Academiejaar Eerste Examenperiode

Transcriptie

1 Academiejaar Eerste Examenperiode Effect van Beloning op het Inhibitieprobleem bij Kinderen met Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit: een Toetsing van het Cognitief-energetisch Model Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Psychologie, Optie Klinische Psychologie Door Tim Verbeke Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Begeleider: Dr. Dieter Baeyens 1

2 DANKWOORD Deze scriptie kon slechts tot stand komen dankzij de hulp en steun van vele mensen Daarom wil ik volgende personen bijzonder bedanken. Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. Herbert Roeyers bedanken om mij de mogelijkheid te geven dit onderzoek uit te voeren en voor het nalezen van deze tekst. Aan Dieter Baeyens ben ik enorm veel dank verschuldigd voor zijn uitmuntende begeleiding, voor de antwoorden op vele vragen en voor de boeiende en leerzame gesprekken. Uiteraard was dit onderzoek nooit mogelijk geweest zonder de proefpersonen, daarom wil ik alle kinderen en hun ouders en leerkrachten bedanken voor hun medewerking. Christophe en Niklaas wil ik bedanken voor hun hulp bij de technische aspecten van deze scriptie en voor hun kritische bemerkingen. Tenslotte gaat een speciaal woord van dank uit naar mijn ouders en naar Sarah voor hun steun op elk moment. 2

3 ABSTRACT AD/HD is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen. Toch blijft het diagnostisch proces in de praktijk erg moeilijk. Dit is deels te wijten aan een gebrek aan eenduidigheid binnen de etiologie en de psychologische theorievorming omtrent AD/HD. Onderzoekers stellen enerzijds dat een inhibitieprobleem aan de basis ligt van de symptomen bij AD/HD terwijl anderzijds motivationele factoren als verklaring worden aangewend. Geen van beide hypotheses slaagt er echter in om de bevindingen uit onderzoek volledig te verklaren. Het cognitief-energetisch model poogt beide hypotheses te combineren en stelt dat de informatieverwerking afhankelijk is van de energetische toestand van het kind en dat de energieregulering bij kinderen met AD/HD niet optimaal is. Het model veronderstelt dat de energieregulering kan beïnvloed worden aan de hand van motivationele aspecten, zoals beloning. In het huidige onderzoek wordt vanuit het cognitief-energetisch model de invloed van beloning op inhibitieproblemen onderzocht. Kinderen met AD/HD van het gecombineerde type, kinderen met AD/HD van het onoplettendheidtype en controlekinderen voerden een go/no-go taak uit onder verschillende condities van beloning. De resultaten wijzen uit dat beloning een positief effect heeft op reactietijd en de primaire taakstimuli bij alle groepen. Daarnaast blijkt dat kinderen minder accuraat en minder snel informatie verwerken in condities waar de energetisch toestand niet optimaal is. Er wordt echter geen positief effect gevonden van beloning op de mogelijkheid tot inhibitie. Bovendien worden geen groepsverschillen bemerkt. Deze resultaten suggereren dat er geen specifiek inhibitieprobleem is bij kinderen met AD/HD en dat het cognitief-energetisch model zijn waarde kent als algemeen model van informatieverwerking maar beperkt is in zijn specificiteit naar AD/HD. De praktische implicatie is dat de invloed van beloning op inhibitieproblemen zowel bij kinderen met AD/HD als bij controlekinderen beperkt is. 3

4 INHOUDSTAFEL INLEIDING... 5 AD/HD: DEFINITIE EN SITUERING... 5 DE ETIOLOGIE VAN AD/HD... 7 PSYCHOLOGISCHE THEORIEVORMING ROND AD/HD... 9 ONDERZOEKSHYPOTHESES METHODE DEELNEMERS MATERIAAL EN METHODEN Screening DISC-IV...18 WISC-III-NL...19 CBCL/ VvGK...20 SDQ...20 Experimentele taak PROCEDURE STATISTISCHE ANALYSE RESULTATEN PRELIMINAIRE ANALYSES REACTIETIJD OP GO-BEURTEN ACCURAATHEID OP GO-BEURTEN ACCURAATHEID OP NO-GO-BEURTEN ACCURAATHEID BIJ NO-GO-BEURTEN BIJ DE HOOGSTE MOEILIJKHEIDSGRAAD DISCUSSIE REFERENTIES

5 INLEIDING Ondanks de hoge prevalentie van de klinische diagnose AD/HD is er tot op heden geen sluitende psychologische theorie die problemen bij kinderen met AD/HD volledig kan verklaren. Barkley (1997) stelt dat een probleem in responsinhibitie het kernprobleem is bij kinderen met AD/HD. Sonuga-Barke (2002) argumenteert echter dat een specifieke motivationele stijl aan de basis ligt van de problemen bij kinderen met AD/HD. Het cognitief-energetisch model van Sergeant (2000) erkent het inhibitieprobleem bij kinderen met AD/HD maar stelt dat dit probleem afhankelijk is van de toestandsregulatie van het kind. Deze toestandregulatie wordt beïnvloed door motivatie en beloning (Sergeant, 2000): Aldus integreert het cognitief-energetisch model elementen uit de theorie van Barkley en uit de theorie van Sonuga-Barke. Deze studie heeft als doel om de invloed van beloning op cognitieve problemen bij kinderen met AD/HD te onderzoeken. Kinderen met AD/HD en controlekinderen voerden een go/no-go taak uit, die toelaat om specifiek de verwachtingen die het cognitief-energetisch model vooropstelt te toetsen. De resultaten op deze taak maken het eveneens mogelijk om de implicaties voor de andere theorieën te bespreken. AD/HD: Definitie en Situering Attention deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) is één van meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten. De voornaamste symptomen zijn aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsief gedrag (American Psychiatric Association, 2000). De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4 e editie (DSM-IV-TR) (2000) stelt drie criteria voorop om de diagnose te kunnen stellen. De symptomen moeten aanwezig zijn voor het zevende levensjaar. Daarnaast wordt er een pervasiviteitscriterium gedefinieerd, dit houdt in dat de symptomen zich moeten manifesteren in tenminste twee settings. De symptomen moeten eveneens zorgen voor een verstoring op schools en sociaal vlak en minstens 6 maanden aanwezig zijn. De DSM-IV (2000) onderscheidt 3 subtypes in AD/HD, overeenstemmend het overheersende symptoom: AD/HD waar vooral de aandachtsstoornissen dominant zijn (het onoplettendsheidstype of AD/HD-IA), AD/HD met als dominante symptoom hyperactiviteit (het hyperatieve/impusieve type of AD/HD-HI) en een subtype waar 5

6 de diagnose zowel aandachtsstoornissen als hyperactiviteit inhoudt (het gecombineerde type of AD/HD-C). Telkens moeten 6 van de voorgeschreven symptomen voor aandachtsstoornissen en/of hyperactiviteit en impulsiviteit aanwezig zijn om tot de diagnose te kunnen besluiten. De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) spreekt van hyperkinetische stoornis en hanteert strengere criteria. Enkel AD/HD van het gecombineerde type voldoet eveneens aan de criteria van de ICD-10. Volgens de DSM-IV (2000) is de prevalentie van AD/HD bij schoolkinderen 3 tot 5%. Van de schoolkinderen zou 1,5 % voldoen aan de criteria van de ICD-10 (Taylor et al., 2004). In een recente review worden prevalentiecijfers van 2,2 tot 17,8% gerapporteerd (Skounti, Philalithis & Galanakis, 2007). Skounti et al. (2007) verklaren deze grote variabiliteit in de cijfers aan de hand van methodologische verschillen en variatie in de criteria die men in de verschillende prevalentiestudies hanteert. Binnen de populatie die reeds de diagnose van AD/HD kreeg, is de prevalentie van het gecombineerde type het grootst namelijk 55%. Het onoplettendheidtype kent een prevalentie van 27%. In de algemene populatie komt AD/HD van het onoplettendheidtype beduidend vaker voor. AD/HD van het hyperactieve/impulsieve type is eerder zeldzaam (Gaub & Carlson, 1997). Jongens worden vooral gediagnosticeerd met AD/HD van het gecombineerde type. De diagnose AD/HD van het onoplettendheidtype komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. (Taylor et al., 2004). De diagnose AD/HD van het onoplettendheidtype wordt door de minder prominent aanwezig symptomen over het algemeen later opgemerkt (Taylor et al., 2004). Het feit dat de symptomen minder prominent aanwezig zijn kan mogelijks ook zorgen voor een onderdiagnose van AD/HD van het onoplettendheidtype (Carlson & Mann, 2000). AD/HD komt gemiddeld vier keer meer voor bij jongens dan bij meisjes. (American Psychiatric Association, 2000). Er is een hoge co-morbiditeit met oppositioneel opstandige gedragsstoornis en gedragsstoornis, 50 tot 60 % van de kinderen met AD/HD voldoet ook aan de criteria voor opstandige gedragsstoornis (Gillberg et al., 2004). Daarnaast is er eveneens een opmerkelijke co-morbiditeit met onder andere: angst- en stemmingsstoornissen, leerstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen, ticstoornissen en spraak- en taalstoornissen (Gillberg et al. 2004). 6

7 De symptomen van AD/HD manifesteren zich reeds vroeg in de kindertijd en blijven relatief persistent in de ontwikkeling naar adolescentie en volwassenheid. Vijftig tot 80% van de kinderen behoudt de diagnose van AD/HD in de adolescentie en 30 tot 50% van deze kinderen vertoont de diagnose ook in de volwassenheid (Barkley, 1997). Er bestaat geen enkelvoudige psychometrische test die de diagnose van AD/HD met betrouwbaarheid kan bevestigen, bijgevolg bestaat het diagnostisch proces uit verschillende aspecten en is een aanpak waar men gebruikt maakt van meerdere methoden en meerdere informanten vereist (Taylor et al., 2004). Dit proces bestaat onder andere uit een klinisch interview met de ouders, teneinde een duidelijk beeld te krijgen op de ontwikkelingsgeschiedenis en specifiek om huidige symptomen van AD/HD te bevragen. Men kan gebruik maken van een gestructureerd interview zoals het Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV: Ferdinand en van der Ende, 1998). Een interview met het kind zelf kan nuttig zijn om het algemene functioneren van het kind en eventuele co-morbiditeit na te gaan. Antrop en Roeyers (2002) stellen tevens dat een gedragsobservatie noodzakelijk is, gezien het feit dat AD/HD een gedragsdiagnose betreft. Aanvullend kan gebruik gemaakt worden van betrouwbare gedragsvragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de De Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK: Oosterlaan et al., 2000) en neuropsychologische testen. Het is duidelijk dat de afwezigheid van eenduidige richtlijnen met betrekking tot het diagnostisch proces het stellen van de diagnose in een klinische context erg moeilijk maakt. Bovendien blijkt de toepassing van de DSM-IV criteria om tot de diagnose van AD/HD te komen in de praktijk niet evident. Kortom de nood aan een eenduidige definitie van AD/HD en aansluitend gestructureerde richtlijnen voor het diagnostisch proces dringt zich op. Het onderzoek naar de etiologie van AD/HD kan hier een belangrijke rol in spelen. De Etiologie van AD/HD Er is een sterke consensus dat AD/HD in belangrijke mate erfelijk bepaald is (o.a. Faraone & Doyle, 2001). Genetische aspecten zouden ongeveer 70% in de variantie van het fenotype van AD/HD verklaren. Twee regio s, namelijk 16p13 en 17p11, blijken een rol te spelen in het risico op AD/HD. In deze regio s vindt men de genen voor de dopamine receptoren D4 (DRD4) en D5 (DRD5) en voor de dopamine 7

8 transporter DAT1 (o.a.; Barkley, Fischer, Smith & Navia, 2006; Ogdie et al., 2003). Hoewel deze genen duidelijk samenhangen met AD/HD, slagen onderzoekers er niet in om de genen eenduidig met de symptomen van AD/HD te linken (Castellanos & Tannock, 2002) en treden er inconsistenties op bij replicatiestudies (Doyle et al., 2005). Bovendien spelen ook omgevingsfactoren en de interactie tussen omgevingsfactoren en genetische factoren een rol. Het feit dat er tot heden geen duidelijke overeenkomst tussen genotype en fenotype is gevonden, motiveerde onderzoekers in de zoektocht naar endofenotypes. Endofenotypes zijn erfelijke kwantitatieve trekken, die bepalen wat de kans is dat een persoon een bepaalde ziekte ontwikkelt (Castellanos & Tannock, 2002). Ze fungeren als schakel tussen genotype en fenotype. Castellanos & Tannock (2002) definiëren drie kandidaat endofenotypes, die samen het fenotype van AD/HD verklaren. Deze endofenotypes hebben hun basis in de neurobiologie en cognitieve wetenschappen. Twee van deze endofenotypes zijn uitgebreid onderzocht. Het eerste endofenotype betreft tekorten in het werkgeheugen en specifiek moeilijkheden met inhibitie. Heel wat onderzoekers stellen inderdaad dat problemen met inhibitie één van de kern moeilijkheden is bij jongeren met AD/HD (o.a. Barkley, 1997). Durston et al. (2006) bemerkten in een fmri studie dat er tijdens een inhibitietaak vooral activatie is in de ventrale prefrontale cortex. Men vond meer specifiek dat er minder activatie is in de inferieure frontale gyrus en de anterieure cingulate gyrus bij kinderen met AD/HD (Durston et al., 2006), bovendien was dit ook het geval bij de niet met AD/HD gediagnosticeerde broers en zussen. Dit levert evidentie voor een genetisch bepaald inhibitieprobleem bij AD/HD. Aron en Poldrack (2005) pleiten in een meta-analyse eveneens voor responsinhibitie als endofenotype. Het tweede endofenotype betreft een specifieke abnormaliteit in beloninggerelateerde circuits. Onderzoek suggereert inderdaad dat kinderen met AD/HD een abnormale gevoeligheid voor beloning vertonen (Scheres, Oosterlaan & Sergeant, 2001; Luman, Oosterlaan & Sergeant, 2005). Beloning zou eveneens in sommige contexten een effect hebben op cognitieve tekortkomingen bij AD/HD (Luman et al., 2005). Scheres, Milham, Knutson en Castellanos (2007) vonden in fmri-onderzoek dat er bij kinderen met AD/HD een ineffeciënt gebruik is van fronto-stratiale netwerken. Sonuga-Barke (2002) stelt dat deze netwerken gerelateerd zijn aan motivatie. Vanuit neurobiologisch onderzoek komen twee bevindingen naar voren: Enerzijds vindt men deficiënties in prefrontale hersenregio s die gerelateerd zijn aan 8

9 executieve functies en specifiek aan problemen met inhibitie (o.a. Barkley, 1997; Rubia et al., 1999 & Durstun et al. 2006). Daarnaast wordt een motivationeel pad gevolgd, gerelateerd aan problemen in fronto-stratiale netwerken (o.a Scheres et al., 2007; Sonuga-Barke, 2002). Deze twee richtingen worden ook duidelijk gevolgd en uitgewerkt in de psychologische theorievorming omtrent AD/HD. Psychologische Theorievorming rond AD/HD Barkley (1997) stelt dat een deficit in gedragsinhibitie het kernprobleem is bij AD/HD. Hij postuleert een uitgebreid model waarin inhibitie als primaire executieve functie wordt gekoppeld aan problemen in vier secundaire executieve neuropsychologische functies, namelijk werkgeheugen, interne spraak, reconstructie en zelfregulatie van affect, motivatie en arousal. Deze secundaire functies bepalen het typische symptoombeeld van AD/HD. Zowel het inhibitiedeficit als de secundaire executieve functies situeren zich vooral ter hoogte van de prefrontale cortex (Barkley, 1997). Moeilijkheden in zelfregulatie van affect, motivatie en arousal impliceren dat er bij doelgericht gedrag, naast beperkte mogelijkheden om motivatie te reguleren, ook een grotere afhankelijkheid is van externe en onmiddellijk aanwezig motivatie (Barkley, 1997). Aan de hand van onder andere het Stop-paradigma en Go/No-go taken werd de inhibitiehypothese veelvoudig getoetst. Bij een stop-taak wordt kinderen een respons aangeleerd op een bepaalde stimulus. Als deze stimulus echter wordt gevolgd door een stopsignaal dan moeten kinderen deze respons inhiberen. Een Go/No-go taak vergt een respons op een merendeel van de cues, de go-beurten, en een gedragsinhibitie op een beperkt aantal cues, de no-go-beurten. De reactietijd en accuraatheid op deze taken gelden als maat voor inhibitie. Durston et al. (2002) vonden dat de kans op responsinhibitie kleiner wordt naarmate er meer go-beurten aan de no-go-beurten vooraf gaan. Tabel 1 heeft een overzicht van recente studies die de inhibitiehypothese toetsten. Deze studies werden geselecteerd via ISI web of knowledge ( Er werd gebruik gemaakt van de zoektermen inhibition, attention deficit hyperactivity disorder en Go/no-go. Enkel studies na 2002, die specifiek de inhibitiehypothese bij kinderen met AD/HD toetsen aan de hand van een go/no-go taak, werden opgenomen. 9

10 Tabel 1. Toetsing van de inhibitiehypothese bij AD/HD Studie Proefpersonen (gemiddelde leeftijd) Geslacht Taak opbouw Resultaten Berwid et al. (2005) 14 ADHD (4.64) Jongens/meisje Ratio: 5:1; 2:1, 1:2, Geen evidentie voor deficit in 31 NC (4.60) s 1:5 responsinhibitie. ISI: 1500 ms Booth et al. (2005) 12 ADHD (10.9) 12 NC (11) Jongens/meisje s Geen informatie Evidentie vanuit fmri onderzoek voor deficit in responsinhibitie. Scheres et al. (2004) 15 ADHD-C (8.7) Jongens Ratio: 4:1 Geen evidentie voor deficit in 8 ADHD-IA (8.7) ISI: 1500 ms responsinhibitie. 22 NC (9.6) Schulz et al. (2004) 10 ADHD (17.9) 10 NC (17.5) Jongens Ratio: 99:21 ISI: 1000 ms Evidentie vanuit fmri onderzoek voor deficit in responsinhibitie. Van der Meere et al. 22 ADHD (10.0) Jongens/meisje Ratio: 60:15 Geen evidentie voor deficit in (2005) 19 ODD (10.0) 20 NC (10.2) s ISI: 1500 ms responsinhibitie. Noot: ADHD-C= AD/HD van het gecombineerde type, ADHD-IA= AD/HD van het onoplettendheids type, fmri= Functional magnetic resonance imaging, ISI= Interstimulus Interval, NC= Normale Controle Groep, ODD= Oppositioneel Opstandige Stoornis. 10

11 Vanuit fmri onderzoek komt er bevestiging voor de inhibitietheorie (Schulz et al., 2004; Booth et al., 2005). In een meta-analyse besloten Oosterlaan et al. (1998) dat er duidelijk evidentie voorhanden is voor een deficit in responsinhibitie bij kinderen met AD/HD, maar dat dit deficit niet exclusief geldt voor kinderen met AD/HD maar ook voor kinderen met gedragsstoornissen. Barkley stelde bovendien dat de inhibitiehypothese vooral opgaat voor kinderen met AD/HD van het gecombineerde type (Barkley, 1997). Het valt op dat er in de studies die de inhibitiehypothese bevestigen, geen onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende subtypes van AD/HD. Daarnaast wordt een korter interstimulus interval en een kleinere ratio van no-go stimulus gehanteerd. Berwid et al. (2005) maakten gebruik van verschillende ratio s en vonden inderdaad dat inhibitieproblemen plausibeler zijn wanneer het aantal no-go stimuli daalt. Beide studies, die het inhibitieprobleem bevestigen, maken gebruik van een klein aantal proefpersonen. De proefpersonen uit de studie van Schulz et al. (2004) zijn bovendien opmerkelijk ouder dan bij andere studies. De overige studies uit de tabel vonden geen evidentie voor een inhibitieprobleem bij kinderen met AD/HD (Berwid et al., 2005; Scheres et al., 2004 ; Van der Meere, Marscocchi & De Meo, 2005). Alderson, Rapport & Kofler (2007) besloten in een recente meta-analyse dat in plaats van een deficit in responsinhibitie een meer gegeneraliseerd probleem in cognitieve verwerking aan de basis van de problemen bij kinderen met AD/HD ligt. Responsinhibitie als primair probleem bij kinderen met AD/HD werd in vraag gesteld. Lijffijt, Kenemans, Verbaten & van Engeland (2005) komen in hun meta-analyse tot dezelfde conclusie en opteren voor een algemeen aandachtsmechanisme in plaats van een inhibitiemechanisme als centraal mechanisme bij AD/HD. Verschillende onderzoekers suggereerden dat moeilijkheden met responsinhibitie geen kernprobleem zou zijn bij AD/HD maar eerder een manifestatie van een onderliggend motivationeel deficit (o.a. Scheres et al., 2001; Nigg, 2001). Deze bevindingen sluiten aan bij het cognitief-energetisch model van Sergeant (2000). Het cognitief-energetisch model voor AD/HD van Sergeant (2000) is gebaseerd op het gelijknamige model van Sanders (1983) voor stress en menselijke prestaties. Het model gaat ervan uit dat informatieverwerking zowel wordt beïnvloed door elementaire procesfactoren als door toestandsfactoren. Het model bestaat uit verschillende dimensies. Het laagste niveau omvat een reeks van elementaire computationele processen die betrokken zijn bij informatieverwerking. De tweede 11

12 dimensie bestaat uit drie mechanismen: effort, arousal en activatie. Sergeant (2000) koppelt arousal en activatie respectievelijk aan het encoderen van een stimulus en aan de responsorganisatie. Arousal wordt voornamelijk beïnvloed door stimulus kenmerken, zoals de intensiteit en de mate waarin een stimulus nieuw is, terwijl specifieke taakkenmerken een invloed uitoefenen op activatie (Sergeant, 2005). Effort wordt gedefinieerd als de benodigde energie voor zowel het arousal- als activatiemechanisme, die dan op hun beurt de bovengenoemde processen op het eerste niveau optimaal laten verlopen. Concreet vertaalt dit zich in de energie die nodig is om een taak tot een goed einde te brengen. Het hoogste niveau van het model is een evaluatiemechanisme dat sterk gerelateerd is aan de executieve functies (Sergeant, 2000). Figuur 1 geeft een vereenvoudigde voorstelling van het cognitief-energetisch model. Het model veronderstelt dat er bij kinderen met AD/HD sprake is van een regulatieprobleem: de kinderen zijn niet in staat om hun hoeveelheid energie aan te passen aan de taakvereisten (Sergeant, 2000). Specifiek stelt Sergeant dat er bij kinderen met AD/HD sprake is van onderactivatie. Dit probleem situeert zich vooral bij het effort-mechanisme (Sergeant, 2000), aangezien deze sterk verwant is aan motivatie kunnen beloningen hier een sterke rol spelen. Beloning activeert het effortmechanisme, dat er op zijn beurt zorgt voor genoeg energie om een bepaalde taak tot een goed einde te brengen. Het model ontkent dus niet het inhibitieprobleem bij kinderen met AD/HD, maar stelt wel dat dit probleem afhankelijk is van toestandregulatie bij het kind. Sergeant (2000) vond evidentie voor het cognitiefenergetisch model in het feit dat kinderen met AD/HD het op inhibitietaken vooral slecht doen bij lange interstimulus- intervallen. Sergeant (2000) verklaart dit door te stellen dat de kinderen slechter presteren doordat ze in de onmogelijkheid zijn om hun energetische toestand aan te passen. Als de energetische toestand van kinderen met ADHD wel optimaal is, bij korte interstimulus intervallen, slagen ze er wel in om adequaat te presteren (Sergeant, 2005). Zoals reeds vermeld, veronderstelt het model eveneens dat de prestatie van kinderen met AD/HD significant zal stijgen als er sprake is van beloning, aangezien deze immers inwerkt op het effort-mechanisme. Er wordt ook verondersteld dat de invloed van beloning verschillend zal zijn bij kinderen met AD/HD als bij controlekinderen: Aangezien beloning de energetische toestand bij kinderen met AD/HD kan optimaliseren, terwijl de energetische toestand bij controlekinderen reeds adequaat is zonder beloning, wordt verwacht dat de prestatiestijging bij kinderen met AD/HD groter zal zijn 12

13 Figuur 1. Het cognitief-energetisch model. Eigen figuur gebaseerd op Sergeant (2005) p. 8. Ook Sonuga-Barke (2002) ging verder op de bevinding dat beloning en motivatie een belangrijke rol spelen bij AD/HD. Hij ontwikkelde het dual-pathway model voor AD/HD waarin twee verschillende trajecten die tot de problemen bij AD/HD leiden worden voorgesteld. Aan de basis van het eerste traject ligt een cognitief deficit namelijk een verminderde mogelijkheid tot inhibitie. Dit traject komt sterk overeen met de inhibitiehypothese van Barkley. Het tweede traject wordt gekarakteriseerd door een specifieke motivationele stijl. In zijn onderzoek stelde Sonuga-Barke (1994) namelijk vast dat kinderen met AD/HD een onmiddellijke kleine beloning verkiezen boven een uitgestelde grotere beloning om op deze manier wachtcondities te verkorten. Deze vaststelling bleef gelden bij controle voor inhibitie en staat dus los van een inhibitieprobleem. Sonuga-Barke (2002) stelt dat deficits in onderliggende beloningcircuits verantwoordelijk zijn voor de aversie voor wachtcondities, dat op zijn beurt leidt tot het typische gedrag bij kinderen met AD/HD. Het model van Sonuga-Barke zou zich vooral situeren in circuits tussen basale ganglia, thalamus en cortex (Sonuga-Barke, 2004). Recent kwam vanuit fmri onderzoek ook evidentie voor de delay-aversion hypothese (Scheres, Milham, Knutson & Castellanos, 2007; Ströhle et al., 2008). Ströhle et al. (2008) vonden abnormaliteiten in het verwerken van beloning op neurologisch niveau bij volwassen mannen met AD/HD. Tripp en Alsop (2001) bevestigen in hun onderzoek dat kinderen met AD/HD in vergelijking 13

14 met controlekinderen een ongewoon sterke voorkeur hebben voor onmiddellijke beloning. Aan de hand van een opzet waarbij kinderen zowel werden geconfronteerd met wachtcondities voor als na de beloning vonden ze echter dat de voorkeur voor onmiddellijke beloning niet afhankelijk is van een meer gegeneraliseerde aversie voor wachtcondities. Het dual-pathway model stelt dus dat cognitieve prestatie bij kinderen met AD/HD afhankelijk is van de specifieke motivationele stijl van deze kinderen. Ook het cognitief-energetisch model onderkent het belang van motivatie en beloning, er wordt immers een direct effect van beloning op de effortpool verondersteld. Heel wat onderzoekers hebben de invloed van beloning op inhibitietaken en algemeen cognitieve taken bij kinderen met AD/HD onderzocht. Tabel 2 bevat een overzicht. De artikels werden geselecteerd via ISI web of knowledge. Als zoektermen werden Inhibition, Reward en Attention Deficit Hyperactivity Disorder gebruikt. Enkel studies vanaf het jaar 2000 werden weerhouden. Over het algemeen wordt gevonden dat beloning een positief effect heeft op de prestaties, zowel bij kinderen met AD/HD als bij controlekinderen (Luman et al., 2005). Deze bevinding is in overeenstemming met zowel het cognitief-energetische model als met het dual-pathway model. De prestatie van kinderen met AD/HD, over verschillende beloningscondities heen, is meestal minder goed in vergelijking met de prestatie van de controlekinderen (Carlson, Mann & Alexander, 2000; Carlson & Tamm, 2000; Huang-Pollock, Mikami, Pfiffner & McBurnett, 2007; Michel, Kerns & Mateer, 2005; Scheres et al., 2001; Van der Meere et al.). Deze bevinding is zowel in overeenstemming met het inhibitiemodel als met het cognitief-energetisch model en het dual-pathway model. Alle vermelde studies komen tot de conclusie dat beloning een positief effect heeft op de prestaties bij zowel kinderen met AD/HD als bij controlekinderen. Deze bevinding kan worden verwacht vanuit het cognitiefenergetische model en vanuit het dual-pathway model. Enkel Konrad, Gauggel, Manz en Scholl (2000) en McInerny en Kerns (2003) vonden dat beloning de prestatie van kinderen met AD/HD kon normaliseren. Andere onderzoekers besloten dat de invloed van beloning op prestatie groter was bij kinderen met AD/HD in vergelijking met controlekinderen (Carlson & Tamm, 2000; McInerny & Kerns. 2003; Konrad et al., 2000; Michel et al.,2005). 14

15 Tabel 2. Studies die de invloed van beloning hebben onderzocht bij kinderen met AD/HD Studie Proefpersone n Subtypes Diagnostisch criteria Geslacht Gemiddelde leeftijd (bereik) Taak Afhankelijke variabel Differentiële groepseffecten Carslon et al. (2000) 40 ADHD Geen Diagnostisch 54 jongens ADHD: 10.0 (8-12) Rekenkundige Accuraatheid Gelijke invloed 40 NC differentiatie interview 26 meisjes NC: 10.0 (8-12) taak van beloning bij ADHD en NC Carlson & Tamm (2000) 22 ADHD ADHD-C Diagnostisch 31 jongens ADHD: 9.7 (8-10) Figuur-vergelijk- Accuraatheid Grotere invloed 22 NC interview 13 meisjes NC: 9.6 (8-10) taak van beloning bij ADHD Konrad et al. (2000) 31 ADHD ADHD-C Diagnostisch 46 jongens ADHD: 10.6 (8-12) Stop-Taak Stop-signaal Grotere invloed 26 NC ADHD-IA interview 11 meisjes NC: 10.2 (8-12) reactietijd van beloning bij ADHD McInerny & Kerns (2003) 30 ADHD ADHD-C Diagnostisch 54 jongens ADHD: 10.1 (6-13) Tijd reproductie Accuraatheid Grotere invloed 30 NC ADHD-IA interview + 6 meisjes NC: 10.1 (6-13) taak van beloning bij vragenlijst ADHD Huang-Pollock et al. 56 ADHD ADHD-C Diagnostisch 59 jongens ADHD: 9.7 (7-12) Stop-Taak Accuraatheid Gelijke invloed (2007) 36 NC ADHD-IA interview 33 meisjes NC: 9.5 (7-12) en reactietijd van beloning bij ADHD en NC Michel et at. (2005) 20 ADHD Geen Diagnostisch 26 jongens ADHD: 10.6 (7-12) Stop-Taak Reactietijd Grotere invloed 20 NC differentiatie interview 14 meisjes NC: 10.5 (7-12) van beloning bij ADHD Scheres et al. (2001) 51 ADHD ADHD-C Vragenlijsten 62 jongens ADHD: 10.5 (7-12) Stop-Taak Accuraatheid Gelijke invloed 41 NC ADHD-IA 10 meisjes NC: 10.2 (7-12) en reactietijd van beloning bij 15

16 ADHD en NC Van der Meere et al ADHD 19 ODD 20 NC Geen differentiatie Vragenlijst 42 jongens 19 meisjes ADHD: 10.0 NC: 10.2 Go/No-go taak Accuraatheid en reactietijd Gelijke invloed van beloning bij ADHD en NC Noot: ADHD-C= AD/HD van het gecombineerde type, ADHD-IA= AD/HD van het onoplettendheidtype, NC= Normale Controle Groep, ODD= Oppositioneel Opstandige Stoornis. 16

17 Deze bevindingen sluiten duidelijk aan bij het cognitief-energetisch model. Andere studies slagen er niet in een verschil in de invloed van beloning bij kinderen met AD/HD en controlekinderen te vinden (Carlson et al., 2000; Huang-Pollock et al., 2007; Scheres et al., 2001; Van der Meere et al., 2005). Van der Meere et al. (2005) hanteerden echter verschillende interstimulus intervallen en vonden dat er geen verschil was in prestatie tussen kinderen met AD/HD en controlekinderen bij korte interstimulus intervallen maar wel bij lange interstimulus intervallen. Deze bevinding levert directe evidentie voor het cognitief-energetisch model. Het model veronderstelt immers dat de energetische toestand van kinderen met AD/HD gelijk zal zijn aan die van controlekinderen bij korte interstimulus intervallen maar dat kinderen met AD/HD er bij lange interstimulus intervallen niet in zullen slagen hun energie aan te passen aan de taakvereisten. Scheres et al. (2001) vonden dat beloning een positieve invloed uitoefende op accuraatheid bij kinderen met AD/HD maar dat tegelijkertijd de reactietijden vertraagden. Dit effect werd niet teruggevonden bij controlekinderen. Het is duidelijk dat deze resultaten niet eenduidig evidentie bieden voor een welbepaalde theorie maar dat de veronderstellingen van de belangrijkste theorieën slechts gedeeltelijk worden bevestigd. Daarnaast is het opmerkelijk dat de meeste studies geen differentiatie maken tussen de verschillende subtypes van AD/HD. Slechts twee studies vergelijken expliciet het verschil in de invloed van beloning bij kinderen met AD/HD van het gecombineerde type en AD/HD van het onoplettendheids type. Beide studies vinden echter geen verschil in de invloed van beloning (Scheres et al., 2001; Konrad et al. 2000). Binnen de psychologische theorievorming wordt vooral gefocust op impulsiviteit en bijgevolg op AD/HD van het gecombineerde type. In de inhibitietheorie wordt AD/HD van het onoplettendheids type uitdrukkelijk uitgesloten (Barkley, 1997). Aangezien in onderzoek omtrent de verschillende modellen geen differentiatie gemaakt wordt in de subtypes of enkel kinderen met AD/HD van het gecombineerde type onderzocht worden, is het onmogelijk om conclusies te trekken over de validiteit van de modellen met betrekking tot AD/HD van het onoplettendheids type. (Luman et al., 2005; Nigg, 2001). In deze studie wordt wel uitdrukkelijk een onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypes van AD/HD. 17

18 Onderzoekshypotheses De onderzoekshypotheses in deze studie worden zo geformuleerd dat ze specifiek de veronderstellingen, die het cognitief-energetisch model maakt, toetst. Eerst en vooral wordt de accuraatheid en de reactietijd per beurt vergeleken tussen kinderen met AD/HD en controlekinderen. Specifiek kan men vanuit de inhibitietheorie van Barkley (1997) verwachten dat de accuraatheid op de no-go-beurten, naar aanleiding van het inhibitieprobleem, minder zal zijn bij kinderen met AD/HD. Dit is eveneens in overeenstemming met het cognitief-energetisch model. Ten tweede wordt de invloed van beloning op de prestatie getoetst. Vanuit het cognitief-energetisch model wordt verwacht dat beloning de prestatie zal verbeteren (Sergeant, 2000) en dat deze verbetering groter zal zijn naarmate de intensiteit van de beloning vergroot. Bovendien wordt een differentieel effect van beloning verwacht bij kinderen met AD/HD en controlekinderen. De hypothese is namelijk dat het effect prominenter aanwezig zal zijn bij kinderen met AD/HD. Het model veronderstelt immers een onderactivatie bij kinderen met AD/HD. Er wordt verondersteld dat beloning deze energetische toestand zal optimaliseren, waardoor de prestatie bij kinderen met AD/HD verbetert. Als derde hypothese wordt gesteld dat de prestatie van kinderen met AD/HD, zoals het model voorspelt (Sergeant, 2000), slechter zal zijn in een conditie met langere interstimulus intervallen. Daarnaast kan eveneens worden onderzocht of er sprake is van een additief effect tussen beloning en stimulusinterval tijd: Is beloning efficiënter bij korte of bij lange interstimulus intervallen? Tenslotte worden op deze hypotheses de verschillen van kinderen met AD/HD van het gecombineerde type en kinderen met AD/HD van het onoplettendheidtype geanalyseerd om zo ook een uitspraak te kunnen maken over de validiteit van het cognitief-energetisch model bij kinderen met AD/HD van het onoplettendheidtype. 18

19 METHODE Deelnemers De klinische groep bestaat uit 39 kinderen tussen 6 en 17 jaar oud met AD/HD. 19 van deze kinderen hebben AD/HD van het onoplettendheids subtype en 20 kinderen hebben AD/HD van het gecombineerde type. De kinderen werden gecontacteerd via een beschikbare lijst met kinderen met AD/HD die reeds voorheen hadden toegestemd om mee te werken aan onderzoek. Aan de hand van verschillende vragenlijsten bij verschillende informanten en een klinisch interview werd de diagnose van AD/HD bevestigd voor dit onderzoek. De kinderen werden ook gescreend op gedragsstoornissen en oppositionele opstandige gedragstoornis om ook eventueel deze variabelen in rekening te brengen bij de analyse. Aan de ouders van de kinderen die aandachtsbevorderende medicatie nemen, werd gevraagd om vanaf 24u voor het onderzoek de kinderen geen medicatie toe te dienen om zo te voorkomen dat de werking van de medicatie de prestaties op de experimentele taak kon beïnvloeden. De controlegroep is samengesteld uit 15 kinderen die werden gerekruteerd uit twee basisscholen en twee middelbare scholen. De kinderen zijn allemaal tussen de 7 en 16 jaar oud. Kinderen met een intelligentiecoëfficiënt lager dan 75, een autisme spectrum stoornis, gedragsstoornis of een andere psychiatrische stoornis werden uit de proefgroep verwijderd. Tabel 3 bevat gegevens over de gemiddelde leeftijd, het gemiddelde IQ en de socio-economische status (SES) van de verschillende groepen. De score op SES wordt verkregen aan de hand van het aantal jaren opleiding van de ouders. Analyses wijzen uit dat de drie groepen niet significant verschillen in leeftijd, SES en IQ (zie Tabel 3). 19

20 Materiaal en Methoden Screening De screening heeft, naast een controle van de exclusiecriteria, als doel om de diagnose van AD/HD aan de hand van verschillende instrumenten bij de klinische groep te bevestigen en uit te sluiten bij de controlegroep.. De instrumenten laten eveneens toe om binnen de klinische groep een onderscheid te maken tussen kinderen met AD/HD van het gecombineerde type en AD/HD van het onoplettendheidtype. DISC-IV. Het Diagnostic Interview Schedule for Children (Schaffer et al., 2000 ; Nederlandse vertaling: Ferdinand en van der Ende, 1998) is een gestructureerd diagnostisch interview dat op basis van de DSM-IV criteria peilt naar meer dan 30 psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten. Er is een versie waarin de kinderen en adolescenten zelf worden geïnterviewd en een versie waarin de ouders worden bevraagd. In deze studie wordt gebruik gemaakt van de ouderversie. Specifiek wordt in dit onderzoek volgende subcategorieën bevraagd: Aandachtstoornissen, Hyperactiviteit, Oppositionele stoornis, gedragsstoornissen en ticstoornissen. Aangezien de DISC-IV heel minutieus alle DSM-IV criteria overloopt voor AD/HD met en zonder hyperactiviteit, gedragsstoornissen en ticstoornissen, kan na afloop van de test een eventuele DSM-IV diagnose gemaakt worden. De testhertest betrouwbaarheid van de DISC-IV is aanvaardbaar (κ = 0.79) (Schaffer et al., 2000). Er zijn geen validiteitcijfers beschikbaar. Deze test werd in het huidige onderzoek gebruikt om de diagnose van AD/HD te bevestigen en het subtype te bepalen bij de klinische groep en om symptomen van AD/HD uit te sluiten bij de controlegroep. WISC-III-NL. De Wechsler Intelligence scale for Children (WISC-III-NL) (Wechsler, 2002) is een algemene intelligentietest voor kinderen van 6 tot 17 jaar. De test bestaat uit 12 subtesten. Zes subtesten beogen de verbale intellegentie te meten, de zes andere meten de performale intellegentie. De scores op alle twaalf subtesten laten toe om het algemeen intelligentieniveau van het kind te bepalen. In het onderzoek werden bij elk kind vier subtesten van de WISC-III afgenomen, namelijk de subtesten overeenkomsten, plaatjes ordenen, blokpatronen en 20

21 woordkennis. Grégoire (2005) stelde dat de subtesten overeenkomsten en woordkennis een accurate schatting geven van het verbale IQ en dat de subtesten plaatjes ordenen en blokpatronen kunnen worden gebruikt als schatting van het performale IQ. De scores op deze vier subtesten laten toe om een algemene schatting van het intelligentieniveau van het kind te maken. Aangezien er een gebrek is aan voldoende onderzoek wordt de betrouwbaarheid en de validiteit van de WISC-III-NL voorlopig nog als onvoldoende beschouwd door de COTAN (2003). In huidig onderzoek wordt de WISC-III-NL gebruikt om aan de hand van de schatting van het IQ kinderen met beperkte intellectuele capaciteiten uit te sluiten. CBCL/TRF De Gedragsvragenlijst voor Kinderen is een Nederlandse vertaling van de Child Behavior Check List (Achenbach, 1991, Nederlandse vertaling: Verhulst en van der Ende). Deze vragenlijst is een zogenaamde brede waaier test, geschikt voor kinderen van 6 tot 18 jaar. De vragenlijst bestaat uit 2 delen. In het eerste deel, het competentiedeel, geven ouders op 20 open vragen informatie over vaardigheden, activiteiten, sociale contacten en schoolwerk van hun kind. Het tweede deel bestaat uit 120 items, die peilen naar problemen. Ouders geven aan hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 6 maanden past bij hun kind met behulp van de volgende antwoordmogelijkheden: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak. De totale vragenlijst telt 3 vaardigheidsschalen: Sociaal, School en Activiteiten en 8 probleemschalen. De vaardigheidsschalen worden aan de hand van het eerste deel bekomen en de probleemschalen aan de hand van het tweede deel. De scores op de probleemschalen maken het mogelijk om eveneens de scores op twee overkoepelende schalen te bekomen. De schalen Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke Klachten en Angstig/Depressief geven samen een beeld van internaliserende problemen. Externaliserende problemen worden geoperationaliseerd door de schalen Normafwijkend Gedrag en Agressief Gedrag. Samen met de drie overige schalen Sociale Problemen, Denkproblemen en Aandachtsproblemen geven al deze schalen een beeld van de totale problemen bij kinderen. Er is een versie voor de leerkracht (Teacher Report Form, TRF) en een versie voor de ouders (CBCL), beide vragenlijsten werden ingevuld. Het Nederlands Instituut voor Psychologen beoordeelt de betrouwbaarheid, de normen en de validiteit van de CBCL/6-18 als goed (Evers, Vliet-Mulder & Groot, 2000). 21

22 In huidig onderzoek waren vooral de schalen externaliserende problemen en aandachtsproblemen van belang door hun verhoogde correlatie met de symptomen van AD/HD. De vragenlijst werd gebruikt om andere problemen uit te sluiten en als deel van de multi-methode/multi informant assesment. VvGK. De Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (Oosterlaan et al., 2000) is een Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior Disorders rating scale (Pelham, Gnagy, Greenslade & Milich, 1992). De vragenlijst meet symptomen van ADHD, Oppositioneel opstandige stoornis en Gedragsstoornis. De vragenlijst gebruikt de DSM-IV als uitgangspunt en bestaat uit 42 gedragsbeschijvingen. Ouders en/of leerkrachten kunnen per item op een 4-punten schaal scoren of de beschrijving voor een kind van toepassing is of niet. Er zijn vier antwoordmogelijkheden, namelijk helemaal niet, een beetje, tamelijk veel en heel veel. Er kan een score worden berekend op volgende vier schalen: ADHD van het type aandachtsproblemen, ADHD van het type hyperactiviteit/impulsiviteit, oppositioneel gedrag en gedragsstoornis. Deze vragenlijst werd zowel ingevuld door de ouders als door de leerkrachten. Het Nederlandse Instituut voor Psychologen stelt dat de kwaliteit van de VvGK goed is en dat de normen en de betrouwbaarheid voldoende zijn (Evers et al., 2000). In huidig onderzoek werd de VvGK gehanteerd in het kader van de multi-methode/multiinformanten assesment. SDQ. De Strengths & Difficulties Questionnaires of sterke kanten en moeilijkheden vragenlijst (Goodman, 1997) is een brede-waaier-vragenlijst geschikt voor kinderen van 4 tot 16 jaar. De vragenlijst telt 25 items waarvan 5 items telkens voor één van de volgende 5 schalen staan: emotionele problemen, gedragsproblemen, aandachts/hyperactiviteits stoornissen, leeftijdgenoten relatieproblemen en prosociaal gedrag. Deze schalen bieden net als de CBCL de mogelijkheid om een zicht te krijgen op de moeilijkheden en sterktes van het kind. De vragenlijst kan worden ingevuld door de ouders of door leerkrachten. Goodman (2001) vond dat de betrouwbaarheid en de validiteit van de SDQ voldoende is. In huidig onderzoek werd de vragenlijst gebruikt als onderdeel van de multi-methode/multi-informanten assesment. 22

23 Experimentele taak Pokenogo. De Pokenogo-taak (Durston, 2001) is een Go/No-Go-taak.. De proefpersonen krijgen op het computerscherm één van een reeks verschillende Gostimuli aangeboden (plaatjes van Pokemons) of één No-Go-stimulus (één specifieke Pokemon). Ze krijgen vooraf de instructie om op een knop te drukken na elke Gostimulus. Bij de No-Go-stimulus mogen de proefpersonen juist niet op de knop drukken, hier wordt dus een gedragsinhibitie van de kinderen verwacht. De verdeling Go/no-Go bedraagt 80:20. De preceding context van de go/no-go stimuli is gecontrabalanceerd. Aan een no-go-stimulus gaat per run 3 maal 1, 3 maal 3 en 3 maal 5 go-stimuli vooraf. Daarnaast zijn er ook nog 2 catch beurten om gokken tegen te gaan namelijk één maal 2 go-stimuli en één maal 4 go-stimuli. De oorspronkelijke taak werd gecombineerd met de Monetary Incentive Delay -taak (Knutson, Westdorp, Kaiser & Hommer, 2000). Concreet houdt dit in dat er voor elke stimulus een cue verschijnt, die aangeeft hoeveel de kinderen kunnen verdienen bij een juiste respons, dit was 0 eurocent, 5 eurocent of 15 eurocent. De verdeling van de beloningen, alsook de interstimulus interval tijd wordt gemanipuleerd over verschillende condities. Er is een mixed en event-related conditie: in de mixed conditie worden de beloningen in blokken gegroepeerd, terwijl in de event-related conditie de beloningen wisselen bij elke stimulus. Deze twee condities zijn perfect gecontrabalanceerd voor de verschillende groepen. Verder is er een conditie waarin elke beurt 4 seconden duurde en een conditie waarin elke beurt 6 seconden duurde. Elke conditie telt 3 runs, in het totaal doorliep elke proefpersoon 12 runs. Ook deze condities werden gecontrabalanceerd. Specifiek ziet een beurt er in de 4 secondenconditie als volgt uit:, 500 milliseconden een beloning cue, 500 milliseconden target, 500 milliseconden zwart scherm, 1000 milliseconden feedback en 1500 milliseconden zwart scherm. Figuur 2 toont een voorbeeld van een beurt in de 4 seconden conditie. Een beurt in de 6 seconden is identiek aan een beurt in de 4 seconden alleen wordt het laatste zwart scherm 3500 milliseconden in plaats van 1500 milliseconden aangeboden. De kinderen krijgen feedback over wat ze verdienden bij elke beurt en hoeveel ze reeds over heel de taak heen verdienden. Bij de go-beurten wordt de reactietijd en de accuraatheid gemeten, bij de no-go-beurten uiteraard enkel de accuraatheid. Deze taak laat toe om de invloed van bekrachtiging op responsinhibitie bij kinderen te observeren. 23

24 Figuur 2: Voorbeeld van een beurt in de 4 seconden conditie met 15 eurocent beloning. Procedure Het specifieke verloop verschilde enigszins voor kinderen in de controle groep en kinderen in de experimentele groep. De kinderen uit de experimentele groep legden enkel de computertaak af aangezien de andere tests en vragenlijst bij hen reeds voorheen werden afgenomen. De procedure van de uiteindelijke experimentele taak was echter gelijk in beide condities. De proefpersonen werden samen met hun ouders uitgenodigd op de faculteit. Eerst en vooral werd de ouders gevraagd een informed consent te tekenen daarna kregen de kinderen de instructies bij de Pokenogo taak. Specifiek hield dat in dat ze werden verteld dat ze Pokémons moesten vangen door op een knop te drukken maar dat ze één Pokemon (namelijk Meowth) juist niet mochten vangen. Ze vernamen eveneens dat er voor elke Pokemon een cirkel op het scherm zou verschijnen, die zou aangeven hoeveel ze konden verdienen. Bij een cirkel met één streep was dit 0 eurocent, bij een cirkel met 1 streep 5 eurocent en bij een cirkel met 3 strepen 15 eurocent. Deze mondelinge instructies werden verduidelijkt aan de hand van een visuele voorstelling van de stimuli en de cues, bovendien werden de instructies eveneens visueel aangeboden op het computerscherm. Vervolgens begonnen de proefpersonen met de conditie met een interstimulus-interval van 4 seconden. De proefpersonen begonnen afwisselend met de mixed of event-related conditie. Na de 4 seconden conditie werd aan de kinderen gevraagd om te proberen hun record te verbreken en vervolgens startte de 6 seconden 24

25 conditie. Na afloop van de taak kregen de kinderen onmiddellijk het bedrag dat ze verdiend hadden. De kinderen in de controlegroep doorliepen eveneens deze procedure met een paar aanvullingen. Terwijl de kinderen de computertaak aflegden, vulden de ouders de VvGK, de CBCL en de SDQ in, de DISC-IV werd eveneens bij één van de ouders, over het algemeen de moeder, afgenomen. Na afloop van de computertaak werden de vier subtaken van de WISC-III afgenomen. Na het volledige onderzoek werd de ouders ook gevraagd om de VvGK en CBCL te overhandigen aan de leerkrachten. De procedure van het onderzoek werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie. Statistische Analyse Aan de hand van enkelvoudige ANOVA s wordt getoetst of de intelligentie, de socioeconomische status, de leeftijd en de verhouding jongens/meisjes tussen de controle groep en de klinische groep niet significant verschillend is. De hypothese dat kinderen met AD/HD het slechter doen dan de controlekinderen wordt getoetst aan de hand van anova s met herhaalde metingen design. De tussen-subjecten factor is telkens de groep met 3 niveaus namelijk AD/HD van het gecombineerde type, AD/HD van het onoplettendheidtype en de controlegroep. Er zijn telkens 2 binnen-subjecten factoren namelijk de beloningsconditie, met 3 niveaus: Geen beloning, 5 cent beloning en 15 cent beloning, en de interstimulusinterval tijd met 2 niveaus: de 6 seconden en 4 seconden conditie. Deze analyse wordt 3 maal herhaald met telkens een andere afhankelijke variabele: De accuraatheid op de no-go-beurten, de accuraatheid op de go-beurten en de reactietijd op de go-beurten. Deze analyse laat eveneens toe om het effect van beloning bij de verschillende groepen en eventuele interactie-effecten te toesten. Als er sprake is van een interactie-effect dan kan gesteld worden dat er een differentieel effect is van beloning bij de verschillende groepen. Met deze analyse kan ook een eventuele invloed van het interstimulus-interval worden getoetst. Een eventueel interactie-effect hier impliceert dat de invloed van het interstimulus interval verschillend is over de drie groepen. Tenslotte wordt de analyse nog eens herhaald voor de accuraatheid op de no-go-beurten maar dan enkel voor de no-go-beurten met de grootste voorafgaande context, namelijk als er 5 go-beurten voorkwamen. Ook bij 25

26 deze analyse kunnen de verschillen tussen de groepen, de invloed van beloning, de invloed van het interstimulus-interval en de interactie-effecten worden getoetst. 26

27 RESULTATEN Preliminaire Analyses Kinderen met AD/HD van het gecombineerde type, kinderen met AD/HD van het onoplettendheidtype en controlekinderen verschillen niet significant wat betreft leeftijd, SES en IQ, F < 1. Ook de verhouding jongens/meisjes is niet significant verschillend. De totaalscore op de CBCL verschilt significant tussen de groepen, F(2,51) = 37.29, p <.001. De score voor externaliserende problemen op de CBCL is significant verschillend tussen de groepen, F(2,51) = 23.73, p <.001. Ook de score voor internaliserende problemen op de CBLC verschilt significant tussen de groepen, F(2, 51) = 15.20, p <.001. Op de TRF behalen de groepen geen significant verschillende totaalscore, F(2,33) = 2.88, p =.07. Ook de score voor internaliserende problemen verschilt niet significant tussen de groepen, F(2,33) = 2.00, p =.15. De score voor externaliserende problemen verschilt wel significant, F(2,33) = 3.52, p <.05. Op VvGK voor ouders worden significante groepsverschillen gevonden op de subschalen aandachtsstoornissen, F(2,50) = 13.94, p <.001, hyperactiviteit, F(2,50) = 33.67, p <.001, oppositioneel opstandige stoornis, F(2,50) = 20.08, p <.001 en gedragsstoornis, F(2,50) = 7.28, p <.05. De scores op de VvGK met de leerkracht als informant zijn niet significant verschillend voor de subschalen aandachtsstoornissen, F(2,34) = 1.53, p =.23, hyperactiviteit, F(2,34) = 1.41, p =.26, oppositioneel opstandige stoornis, F < 1 en gedragsstoornis, F(2,34) = 1.28, p =.30. (zie Tabel 3). 27

28 Tabel 3. Gemiddelde leeftijd, SES, IQ en de scores op de vragenlijsten van de verschillende groepen Variabele Groepen AD/HD-C a AD/HD-IA b Controle c Paarsgewijze M SD M SD M SD vergelijking Leeftijd ns SES ns IQ ns CBCL Totaal a,b > c Internaliserende a,b > c Externaliserende a,b > c TRF Totaal ns Internaliserende ns Externaliserende a > c 28