Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen. Academiejaar

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar Executieve functies bij kinderen met autismespectrumstoornissen en ADHD: Een vergelijking op basis van de Behavior Rating Inventory of Executive Function Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad van Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen, Optie Orthopedagogiek Promotor: Prof. Dr. H. Roeyers Begeleidster: Dr. S. Verté Veerle Van Hauwenhuyse

2 Veerle Van Hauwenhuyse Academiejaar Optie orthopedagogiek Executieve functies bij kinderen met autismespectrumstoornissen en ADHD: Een vergelijking op basis van de Behavior Rating Inventory of Executive Function Promotor: Prof. Dr. H. Roeyers Abstract In deze studie wordt het executief functioneren (EF) gemeten bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS), kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) en normaal ontwikkelende controlekinderen aan de hand van de ouder- en leerkrachtversie van de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Het doel van deze studie is om na te gaan of er specifieke EF-tekorten zijn bij ASS en ADHD waardoor er gedifferentiëerd kan worden tussen ASS en ADHD. Er namen 171 kinderen deel aan het onderzoek, waarvan 61 met ASS, 68 met ADHD en 42 controlekinderen. Alle kinderen hadden een (rand)normale begaafdheid en waren tussen 7 en 18 jaar oud. De resultaten toonden moeilijkheden aan bij beide klinische groepen op bijna alle schalen en indexen in vergelijking met de controlegroep. De ASSgroep en ADHDgroep vertoonden op de meeste schalen en indexen in gelijke mate moeilijkheden. Enkel op Shift en Initiatie vertoonden kinderen met ASS op de ouder- en leerkrachtversie meer problemen dan de kinderen met ADHD. Geslacht werd in rekening gebracht, waarbij de verschillen tussen de drie groepen bleven bestaan. De overeenkomst tussen ouders en leerkrachten werd nagegaan met behulp van dimensionele en categoriale scores. Er werden vooral matige correlaties gevonden en de meeste schalen verschilden significant tussen ouders en leerkrachten. Ouders en leerkrachten verschilden soms van mening over de aan- of afwezigheid van een mogelijke EF-stoornis. Verder onderzoek wordt best gericht op het in kaart brengen van EF-profielen, het bereiken van consistente resultaten en houdt best rekening met comorbiditeit, leeftijd en geslacht.

3 Ondergetekende Veerle Van Hauwenhuyse geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden

4 Voorwoord Deze scriptie vormt het sluitstuk van mijn 5-jarige opleiding tot orthopedagoge. Het uitvoeren van het onderzoek en het schrijven van deze scriptie was een boeiende en leerrijke ervaring. Ik kon hierbij rekenen op de steun en raad van verschillende mensen. Allereerst zou ik mijn promotor prof. H. Roeyers willen bedanken voor het mogelijk maken van deze scriptie en voor zijn wijze raad. Ook ben ik mijn begeleidster Sylvie Verté heel dankbaar voor haar tijd, deskundige begeleiding en aanmoediging. Mijn dank gaat ook uit naar de kinderen, ouders en leerkrachten die deelnamen aan het onderzoek. Zonder hen zou deze scriptie niet mogelijk geweest zijn. Tot slot mogen mijn gezinsleden en vrienden in het rijtje niet ontbreken. Zij bleven me aanmoedigen en steunen wanneer ik het nodig had.

5 Inhoudsopgave Voorwoord Inhoudsopgave 1. Inleiding Autismespectrumstoornis (ASS)... 1 De prevalentie en de geslachtsratio... 1 Verklaringsmodellen... 2 Neurobiologische theorieën... 2 Cognitieve theorieën... 2 Theory of Mind (ToM)... 2 De theorie van de Centrale Coherentie (CC)... 3 De theorie van het Executief Functioneren (EF)... 4 Relatie tussen de cognitieve theorieën Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)... 5 De prevalentie en de geslachtsratio... 6 Verklaringsmodellen... 6 Neurobiologische theorieën... 6 Cognitieve theorieën... 7 De delay aversion theorie... 7 De inhibitie theorie... 8 De behavioural inhibition/activation theorie... 8 Het cognitief-energetisch model... 9 De theorie van het Executief Functioneren Executief functioneren (EF) EF bij kinderen met ASS EF bij kinderen met ADHD Vergelijking tussen ADHD en ASS op vlak van EF BRIEF bij ADHD en ASS Problemen met metingen van EF Doelstellingen van het onderzoek Methode Deelnemers Groepsverschillen qua leeftijd en geslacht Materiaal Procedure Data-analyse Resultaten Interne consistentie van de BRIEF Groepsvergelijking op basis van de ouderversie van de BRIEF Groepsvergelijking op basis van de leerkrachtversie van de BRIEF Hoofdeffect of interactie-effect van geslacht op de scores van de BRIEF (ouderversie)

6 3.5 Hoofdeffect of interactie-effect van geslacht op de scores van de BRIEF (leerkrachtversie) Overeenkomst tussen ouders en leerkrachten op basis van dimensionele scores Overeenkomst tussen ouders en leerkrachten op basis van categoriale scores Discussie Bespreking van de onderzoeksresultaten Bevindingen en interpretaties van de onderzoeksresultaten betreffende de ouder- en leerkrachtversie van de BRIEF Ouderversie van de BRIEF Leerkrachtversie van de BRIEF Interpretatie van de onderzoeksresultaten Bevindingen en interpretaties van de onderzoeksresultaten betreffende de invloed van geslacht Bevindingen en interpretaties van de onderzoeksresultaten betreffende de overeenkomst tussen ouders en leerkrachten op de BRIEF Overeenkomst op basis van dimensionele scores Overeenkomst op basis van categoriale scores Beperkingen en sterktes van het onderzoek Beperkingen van het onderzoek Sterktes van het onderzoek Implicaties voor de klinische praktijk Implicaties voor verder onderzoek Algemene conclusie Bibliografie... 50

7 1. Inleiding In deze studie is het de bedoeling om het executief functioneren bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) en bij kinderen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) nader te bekijken. Hierbij wordt ook ter vergelijking een controlegroep voorzien van kinderen zonder klinische diagnose. Het executief functioneren wordt gemeten aan de hand van de Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF; Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000; Nederlandse vertaling: Smidts & Sergeant, 2004). Hierbij wordt er een vergelijking gemaakt tussen beide stoornissen met de bedoeling te kijken of er aan de hand van het executief functioneren kan gedifferentieerd worden tussen ASS en ADHD. 1.1 Autismespectrumstoornis (ASS) ASS is een ontwikkelingsstoornis die volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR; APA, 2000) wordt ondergebracht onder de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. ASS wordt gekenmerkt door een pervasieve beperking op drie vlakken. Er doet zich een triade van symptomen voor: kwalitatieve tekortkomingen in sociale interacties, kwalitatieve tekortkomingen in communicatie en een beperkt en stereotiep gedragspatroon en interesses. De stoornis begint meestal van bij de geboorte, maar zeker voor de leeftijd van drie jaar. Bij personen met ASS is het adaptief gedrag verstoord. Adaptief gedrag is het uitvoeren van dagelijkse activiteiten die nodig zijn voor persoonlijke en sociale voldoening. Deze adaptieve gedragingen zijn vooral beperkt op het gebied van socialisatie. Op deze manier kunnen mensen met ASS vaak van andere klinische groepen onderscheiden worden (Gilotty, Kenworthy, Sirian, Black, & Wagner, 2002). De prevalentie en de geslachtsratio In de DSM-IV-TR (2000) wordt een gemiddelde prevalentie van 5 op weergegeven in een range van 2 tot 20 per Er wordt ook gesproken van een geslachtsratio van 4 à 5 keer meer mannen dan vrouwen met ASS. Hill (2004) stelt dat deze levenslange stoornis minstens 0.6% van de bevolking treft, waarbij mannen drie keer meer getroffen worden dan vrouwen. Er wordt in recente prevalentieschattingen gesproken van 10 tot 20 per mensen met autisme en een gemiddelde van 52.9 per mensen met een stoornis binnen het autismespectrum. Traditioneel wordt er gesproken van een geslachtsratio bij mannen tot vrouwen van 3:1 tot 4:1(Verté, 2004). 1

8 Verklaringsmodellen Er zijn verschillende theoretische modellen die proberen ASS te verklaren. In deze scriptie zijn vooral de cognitieve theorieën en dan meer bepaald de theorie van het executief functioneren van belang. Er zijn echter ook andere theorieën die hier kort worden aangehaald. Neurobiologische theorieën ASS is een neurobiologische stoornis, maar de exacte etiologie is nog niet bekend. Genetisch onderzoek heeft uitgewezen dat ASS voor meer dan 90% erfelijk is. Het is hierbij duidelijk dat het gaat om een complex erfelijk mechanisme dat diverse genen op verschillende chromosomen bevat (Hill & Frith, 2003; Kenworthy et al., 2005; Verté, 2004). Er worden echter ook niet-genetische factoren genoemd zoals virale ziektes voor de geboorte of in de eerste twee levensjaren (Hill & Frith, 2003). ASS wordt gezien als een stoornis gelinkt aan de werking van de hersenen. Hierbij worden verschillende regionen van de hersenen genoemd, onder andere het cerebellum en de frontale lobben. Deze afwijkingen zijn consistent met een verstoring van de neurale netwerken die verantwoordelijk zijn voor het executief functioneren (Kenworthy et al., 2005). Cognitieve theorieën Er zijn drie grote cognitieve theorieën onderzocht in een poging om de link tussen de hersenen en het gedrag van mensen met ASS te begrijpen (Hill, 2004). Deze cognitieve theorieën zijn: de Theory of Mind (ToM), de theorie van de centrale coherentie (CC) en de theorie van het executief functioneren (EF). Theory of Mind (ToM) ToM verwijst naar de vaardigheid om mentale posities zoals verlangens te kunnen identificeren, toeschrijven aan anderen (en aan zichzelf) en manipuleren (Hala, Rasmussen, & Henderson, 2005; Happé, 1999; Hill, 2004; Hill & Frith, 2003; Rajendran & Mitchell, 2007). Deze vaardigheid ontwikkelt zich snel bij jonge kinderen, maar erg traag bij kinderen met ASS. Een voorbeeld van een wijd verspreide test van ToM is de Sally-Anne test (Hill, 2004). De theorie stelt dat kinderen met ASS de vaardigheid missen om na te denken over gedachten van anderen. Op die manier verklaart de theorie sommige van hun sociale, communicatieve en imaginaire moeilijkheden (Booth, Charlton, Hughes, & Happé, 2003; Happé, 1999; Hill & Frith, 2003). Deze theorie is dus vooral bruikbaar bij het verklaren van sociale beperkingen bij kinderen met ASS. Zonder ToM hebben kinderen moeite met het 2

9 begrijpen van ironie, figuurlijk taalgebruik, misleiding en kunnen ze het gedrag van anderen niet voorspellen of empatisch reageren op anderen (Hill & Frith, 2003; Morgan, Maybery, & Durkin, 2003). Er blijft echter discussie bestaan over de verklaringsmogelijkheid van ToM voor andere symptomen van ASS, zoals repetitieve en stereotiepe gedragingen en voor cognitieve sterktes en zwaktes (Morgan et al., 2003). Bij een normale ontwikkeling wordt ToM duidelijk bij kinderen tussen drie en vijf jaar oud. Dan ontdekken ze dat een persoon een false belief, d.i. een verkeerde opvatting over de realiteit, kan hebben. Kinderen met een vergelijkbare mentale leeftijd met ASS falen typisch bij zo n ToM-taken. Ook kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen vertonen soms tekorten in ToM-taken, maar deze beperkingen zijn niet zo uitgesproken als bij kinderen met ASS. Vele kinderen met ASS ontwikkelen toch enige ToM-vaardigheden, maar deze ontwikkeling is vertraagd in vergelijking met normaal ontwikkelende kinderen. Volwassenen met ASS blijven echter problemen hebben met het begrijpen van gedachten en met sociale gevoeligheid (Morgan et al., 2003). De theorie van de Centrale Coherentie (CC) Op tests die feitenkennis en gefocuste aandacht op details meten, halen kinderen met ASS vaak hoge scores, maar op tests over gezond verstand kunnen ze vaak verbazend laag scoren. Dit wordt deels verklaard door de CC-theorie. Deze theorie verwijst naar een informatieverwerkingsstijl en niet echt naar een tekort zoals men vroeger dacht. Mensen met ASS blijken namelijk een bias te vertonen voor delen versus gehelen en kunnen informatie verwerken op een relatief context-onafhankelijke manier (Happé, 1999; Rajendran & Mitchell, 2007; Russell, Jarrold, & Hood, 1999). Dit is een cognitieve stijl in plaats van een tekort omdat het leidt tot goede prestaties op taken die voordeel halen uit een focus op detail en omdat blijkt dat mensen met ASS wel informatie globaal kunnen verwerken als dit hen expliciet wordt gevraagd (Booth et al., 2003; Happé, 1999; Happé & Frith, 2006). Kinderen met een sterke CC hebben de tendens minder aandacht te besteden aan details en om binnenkomende informatie te verwerken naar betekenis en geheel. Deze tendens wordt door Bartlett drive for meaning genoemd (zoals geciteerd in Happé & Frith, 2006). Kinderen met een zwakke CC, zoals kinderen met ASS, verwerken meer in detail en dit ten koste van de globale betekenis en het bekijken in context (Happé & Frith, 2006; Hill, 2004; Hill & Frith, 2003). 3

10 De term CC werd in 1989 voor het eerst geïntroduceerd door Frith om te verwijzen naar de normale tendens voor globale verwerking, die informatie integreert in de context en er zo betekenis aan verleent (Booth et al., 2003). De theorie van CC doet een poging om zowel de superieure mogelijkheden van mensen met ASS, zoals hun geheugen voor details, als hun beperkingen voor het zien van het geheel te verklaren (Booth et al., 2003; Happé, 1999; Happé & Frith, 2006). De theorie verklaart ook waarom kinderen met ASS problemen hebben met generalisatie van vaardigheden. Dit omdat het moeilijk is om gelijkaardige situaties te herkennen wanneer ervaringen gecodeerd worden in termen van details (Happé & Frith, 2006). Deze theorie spreekt aan omdat hij niet alleen de tekorten verklaart, maar ook de niet aangetaste of zelfs superieure vaardigheden. Er is echter weinig wetenschappelijk onderzoek dat deze hypothese ondersteunt en de inconsistente bevindingen maken duidelijke interpretaties moeilijk (Verté, 2004). Het is dus niet duidelijk of zwakke CC universeel en specifiek is voor ASS. De theorie is niet voldoende om ASS te differentiëren van andere stoornissen. Een zwakke CC als cognitieve stijl blijkt zelfs voor te komen bij goed aangepaste, gezonde en intelligente volwassenen (Happé & Frith, 2006). De theorie van het Executief Functioneren (EF) Volgens deze theorie vertonen kinderen met ASS beperkingen in EF. Ondanks vrij veel en sterk bewijs voor EF-tekorten bij ASS, blijft de exacte aard en belangrijkheid van de tekorten een discussiepunt. Sommige studies vinden tekorten in cognitieve flexibiliteit en een gespaarde inhibitie, terwijl andere studies deze resultaten tegenspreken (Hughes, 2002; Ozonoff & Strayer, 1997; Rajendran & Mitchell, 2007). Het is wel reeds duidelijk dat EFtekorten een rol spelen in de sociale en cognitieve beperkingen die geobserveerd worden in kinderen met ASS (Kenworthy et al., 2005). EF is nodig om flexibel en aangepast gedrag te vertonen om nieuwe doelen te bereiken. Tekorten in EF kunnen dan ook een verklaring bieden voor het kenmerkende rigide en repetitieve gedrag bij mensen met ASS (Happé & Frith, 2006; Morgan et al., 2003). De theorie probeert dus de niet-sociale moeilijkheden in ASS te verklaren in termen van tekorten in frontale functies zoals planning, inhibitie en flexibiliteit (Booth et al., 2003). Op klinisch niveau blijkt deze theorie aannemelijk. Zo zijn rigide en repetitief gedrag en extreme reacties op verandering diagnostische kenmerken van ASS en zijn er parallellen gevonden tussen ASS en verworven prefrontale hersenschade. Er is ook een sterke empirische ondersteuning voor 4

11 de EF-theorie. Verschillende studies hebben kinderen met ASS vergeleken met leeftijd en IQ gematchte controlegroepen, waaruit EF-tekorten bleken bij kinderen met ASS. Er is echter ook kritiek op de theorie door het gebrek aan specificiteit, uniciteit en universaliteit (Happé, Booth, Charlton, & Hughes, 2006; Rajendran & Mitchell, 2007). Op de mogelijke EF-tekorten en de ernst hiervan zoals blijkt uit verschillende onderzoeken wordt later verder ingegaan. Relatie tussen de cognitieve theorieën In verschillende studies heeft men reeds gezocht naar een mogelijk verband tussen de theorie van CC en ToM. Morgan et al. (2003) bespreken in hun studie twee hypotheses, de linked deficit hypothesis en de independent deficit hypothesis, in verband met de relatie tussen CC en ToM. De linked deficit hypothesis stelt dat zwakke CC een primair cognitief tekort in ASS zou zijn, dat zelfs de beperkingen in ToM zou verklaren. De independent deficit hypothesis stelt dat kinderen met ASS twee onderscheiden tekorten hebben, namelijk een zwakke CC en een tekort in ToM. Het onderzoek van Morgan et al. (2003) geeft meer ondersteuning aan de independent deficit hypothese dan aan de linked deficit hypothese. Happé (1999) stelt ook dat bevindingen aantonen dat zwakke CC en ToM onafhankelijk zijn van elkaar, maar dat ze mogelijks wel interageren. Er is reeds gesuggereerd dat er een verband zou kunnen zijn tussen de theorie van CC en EF. Happé en Frith (2006) komen tot de conclusie dat een zwakke CC niet te reduceren is tot een tekort in EF. Ze halen hiervoor drie studies aan die de mogelijke relatie tussen CC en EF hebben onderzocht. De resultaten zijn echter niet eenduidig, al ondersteunen de meeste resultaten de hypothese dat CC een gevolg zou zijn van EF-tekorten niet. Toch is het mogelijk dat beide theorieën een belangrijke gemeenschappelijke theoretische grond delen. 1.2 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ADHD is een stoornis die vroeg begint (meestal voor 7 jaar) en een heterogeen klinisch beeld heeft van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (Faraone & Biederman, 1998; Kirley et al., 2002). De stoornis blijft aanwezig doorheen de kindertijd en blijft aanwezig in de adolescentie bij ongeveer 50% tot 80% van de gevallen. In ongeveer 30% tot 60% blijven problemen ook aanwezig tijdens de volwassenheid (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b; Kirley et al., 2002). De impact op de maatschappij en het gezin is enorm in termen van financiële 5

12 kosten, stress, slechtere academische resultaten en negatieve effecten op het zelfvertrouwen (Barkley, 1997a; Faraone & Biederman, 1998). De symptomen van ADHD worden volgens de DSM-IV-TR (2000) in twee categorieën opgedeeld: aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit. Van één van beide of beide categorieën moeten zes of meer symptomen zijn vastgesteld gedurende ten minste zes maanden. De symptomen moeten al aanwezig zijn van voor het zevende jaar en moeten voorkomen op twee of meer terreinen. Er worden ook drie subtypes beschreven: het gecombineerde type, het inattentieve type en het hyperactief-impulsieve type. De prevalentie en de geslachtsratio In de DSM-IV-TR (2000) wordt de prevalentie van ADHD geschat op 3% - 7% van de kinderen op lagere schoolleeftijd. Er wordt verder een geslachtsratio tussen 2:1 en 9:1 aangehaald. Deze range hangt af van het subtype en de setting. De stoornis komt dus vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Andere studies bevestigen deze schatting, ze schatten de prevalentie van ADHD op 3% 6% van de kinderen op schoolleeftijd wereldwijd, waarbij ADHD bij jongens drie keer meer voorkomt dan bij meisjes (Barkley, 1997b; Kirley et al, 2002; Tannock, 1998). Faraone et al. (2005) geven een prevalentie aan van 8% - 12% wereldwijd. Hierdoor plaatsen ze ADHD bij de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in de kindertijd. Verklaringsmodellen Er zijn verschillende modellen die ADHD proberen te verklaren. Zo zijn er de neurobiologische modellen die vooral de genetische invloeden behandelen en ook de cognitieve theorieën die zich meer concentreren op de informatieverwerking (Tannock, 1998). In deze scriptie zijn, zoals reeds vermeld, vooral de cognitieve theorieën en dan meer bepaald de EF-theorie van belang. Neurobiologische theorieën Genetische studies, zoals gezinsstudies, tweelingstudies en adoptiestudies, tonen de erfelijkheid van ADHD aan en suggereren een genetische basis voor de stoornis (Tannock, 1998). Volgens Faraone en Biederman (1998) ondersteunen gezinsstudies de aanname dat ADHD familiaal bepaald is. Deze studies toonden aan dat ouders met kinderen met ADHD 2 tot 8 keer meer risico lopen op ADHD en dat ook de broers en zussen van kinderen met ADHD een verhoogd risico lopen. Gegevens van tweelingstudies worden vaak gebruikt om de 6

13 erfelijkheidsgraad te schatten. Volgens Faraone en Biederman (1998) wordt de erfelijkheidsgraad geschat op ongeveer.80 en Kirley et al. (2002) schatten de erfelijkheidsgraad op Deze cijfers tonen aan dat de genen een belangrijke rol spelen in de etiologie van ADHD. Omdat de erfelijkheidsgraad lager is dan 1.0 is het duidelijk dat de omgeving ook een invloed heeft op de etiologie van ADHD (Faraone & Biederman, 1998; Kirley et al., 2002). Hierbij hebben studies reeds gewezen op de negatieve invloed van onder andere complicaties bij de zwangerschap en geboorte, huwelijksproblemen, gezinsdisfunctioneren en lage sociale klasse (Kirley et al., 2002). Uit adoptiestudies blijkt dat geadopteerde verwanten van kinderen met ADHD minder risico lopen op het hebben van ADHD dan de biologische verwanten van deze kinderen (Faraone & Biederman, 1998). Welke genen precies verantwoordelijk zijn voor ADHD, is nog niet duidelijk. Er zijn verschillende studies die spreken van een enkel betrokken gen (Faraone & Biederman, 1998). Verschillende andere studies suggereren een betrokkenheid van meerdere genen en neurotransmitters, zoals dopamine, serotonine en noradrenaline in de etiologie van ADHD (Faraone & Biederman, 1998; Faraone et al., 2005; Kirley et al., 2002). Ook Shallice et al. (2002) spreken van een belangrijke organische component, onder andere omdat stimulerende medicatie, zeker op korte termijn, werkzaam blijkt. Cognitieve theorieën Er zijn vijf grote modellen van ADHD: het delay aversion model, het gedragsinhibitie/activatie model, het inhibitie model, het cognitief-energetisch model en het EF-model (Sergeant, Geurts, Huijbregts, Scheres, & Oosterlaan, 2003; Tannock, 1998). De delay aversion theorie Deze theorie stelt dat kinderen met ADHD geen tekort hebben in inhibitie, maar hun nood voor beloning niet willen/kunnen uitstellen (Sergeant et al., 2003). Het centrale concept in de theorie is een aversie voor uitstel. Het impulsieve gedrag wordt gezien als een poging om de subjectieve ervaring van uitstel en wachten te verminderen (Kuntsi, Oosterlaan, & Stevenson, 2001; Tannock, 1998). Er is dus eerder sprake van een afwijking in inhibitie in plaats van een tekort. Uit de studie van Kuntsi et al. (2001) blijkt dat hyperactieve kinderen wel kunnen wachten, maar verkiezen om niet te wachten. Er is hier dus eerder sprake van een motivationeel tekort, een aversie voor uitstel. 7

14 De inhibitie theorie In verschillende studies wordt een zwakke inhibitie genoemd als het centrale tekort bij ADHD. Centraal hierbij staat het model van Barkley (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b). Dit model stelt dat kinderen met ADHD een centraal tekort hebben in inhibitie. Dit tekort leidt tot secundaire beperkingen in vier EF: werkgeheugen, zelf-regulatie van affect, motivatie en arousal, internalisatie van spraak en reconstructie (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b; Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2004a; Schachar, Mota, Logan, Tannock, & Klim, 2000; Tannock, 1998). Het model voorspelt dat het tekort in inhibitie het effectief uitvoeren van deze EF, die zelfcontrole en doelgericht gedrag ondersteunen, verminderd. Deze secundaire beperkingen in EF leiden dan weer tot verminderde controle over motorisch gedrag door innerlijk gerepresenteerde informatie en zelfgerichte actie en tot minder doelgericht en toekomstgericht gedrag (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b; Tannock, 1998). Het gevolg is dat het gedrag van kinderen met ADHD meer gecontroleerd wordt door de directe context en zijn gevolgen in plaats van door gebeurtenissen en gevolgen verder in de tijd (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b). In de literatuur is echter niet iedereen het eens met het model van Barkley. Zo is er nog geen overeenkomst of EF-tekorten in ADHD specifiek gerelateerd zijn aan inhibitie (Scheres et al., 2004). De behavioural inhibition/activation theorie Volgens dit model ontstaat een zwakke inhibitie bij ADHD door onevenwicht tussen twee neuropsychologische systemen die de reacties op signalen van straf en beloning controleren. Kinderen met ADHD zouden een onderactief gedragsinhiberend systeem (BIS; Behavioral Inhibition System) en een overactief gedragsactiverend systeem (BAS; Behavioral Activation System) hebben. BIS wordt geactiveerd door signalen van straf of gebrek aan beloning en zorgt voor de inhibitie van gedrag. BAS wordt geactiveerd door signalen van beloning en zorgt voor de activatie van gedrag. Kinderen met ADHD zullen dus in mindere mate gedrag inhiberen dat geassocieerd is met straf of een gebrek aan beloning (Sergeant et al., 2003; Tannock, 1998). Belangrijk is ook dat deze theorie voorspelt dat ADHD, Oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD) en Conduct Disorder (CD) gemeenschappelijke problemen hebben met inhibitie. Het model verklaart deze stoornissen als één groep in termen van de balans tussen BIS en BAS (Sergeant et al., 2003). 8

15 Het cognitief-energetisch model Dit model stelt dat informatieverwerking bepaald wordt door processen en energetische systemen. Er worden drie energetische systemen voorgesteld: arousal, activatie en effort. Arousal is verantwoordelijk voor de reactie op zintuiglijke activiteit, activatie zorgt voor de motorische organisatie en effort staat in de nodige energie om aan de eisen van een taak te voldoen en wordt beïnvloed door motivatie. Daarnaast bevat dit model ook een derde niveau, namelijk controlesystemen zoals EF (Sergeant, 2000; Sergeant et al., 2003; Tannock, 1998). Volgens dit model worden de inhibitieproblemen bij kinderen met ADHD veroorzaakt door een disfunctie in het effort/activatiesysteem. (Sergeant, 2000; Tannock, 1998). Het gebrek aan inhibitie bij kinderen met ADHD wordt gemoduleerd door hun moeilijkheden met het aanpassen van hun energetische staat (Sergeant, 2000). Het cognitief-energetisch model is volgens Sergeant et al. (2003) momenteel het meest comprehensieve model van ADHD. Kuntsi et al. (2001) stelt dat er mogelijks sprake is van een gebrek aan consistente inzet bij hyperactieve kinderen. Dit ondersteunt de theorie dat er een probleem is in het effort/activatie systeem. De theorie van het Executief Functioneren De meest dominante theorie ziet ADHD als een stoornis met tekorten in EF (Geurts, van der Oord, & Crone, 2006; Shallice, 2002). Dit omdat kinderen met ADHD moeilijkheden zouden hebben met taken die betrekking hebben op inhibitie, werkgeheugen en task-switching (Geurts, van der Oord, & Crone, 2006). Volgens Goldberg et al. (2005) blijkt uit een vergelijking van voorgaande studies dat de inhibitie verstoord is bij kinderen met ADHD. Ze stellen ook dat kinderen met ADHD beperkingen vertonen bij tests van planning en werkgeheugen. Daarnaast blijken personen met ADHD geen moeilijkheden te hebben met flexibiliteit (Ozonoff & Strayer, 2001). Op verder onderzoek met betrekking tot mogelijke EF-tekorten wordt later verder ingegaan. 1.3 Executief functioneren (EF) Er bestaat geen universele definitie van EF, maar er zijn overeenkomsten in de verschillende definities. EF is een parapluterm voor functies zoals planning, werkgeheugen, impulscontrole, inhibitie, mentale flexibiliteit (set-shifting), (verbale) vlotheid, organisatie van gedrag en het beginnen en monitoren van actie (Geurts et al., 2004a; Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2000; Hill, 2004; Ozonoff & Strayer, 1997; Rajendran & Mitchell, 2007; Raymaekers, van der Meere, & Roeyers, 2006; Sergeant et al., 2003; Sullivan & Riccio, 2006; Tannock, 1998). 9

16 EF worden ook vaak omschreven als mentale controleprocessen die zelfcontrole mogelijk maken en nodig zijn om tot een gepaste probleemoplossing te komen voor het bereiken van een toekomstig doel (Geurts et al., 2004a; Geurts et al., 2004b; Liss et al., 2001; Scheres et al., 2004; Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, & Sergeant, 2005; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). EF blijken dus een hele verzameling processen te bevatten die verantwoordelijk zijn voor het leiden, sturen en managen van cognitieve, emotionele en gedragsmatige functies (Gioia et al., 2000). EF zijn essentieel voor de normale verwerking van informatie uit de omgeving. Hierdoor is de impact van beperkingen in EF mogelijks erg groot (Ozonoff & Strayer, 1997). Verschillende netwerken in de hersenen worden geassocieerd met EF, onder andere de thalamus, de basale ganglia en de prefrontale cortex (Geurts et al., 2004a; Willcutt et al., 2005; Sergeant et al., 2003). EF zijn vaak verstoord bij personen met verworven schade aan de frontale lobben en bij personen met een ontwikkelingsstoornis die waarschijnlijk tekorten in de frontale lobben met zich meebrengt. Voorbeelden van deze stoornissen zijn onder andere ADHD, ASS, Obsessief Compulsieve Stoornis (OCD), syndroom van Gilles de la Tourette (TS), schizofrenie, fenylketonurie (Happé et al., 2006; Hill, 2004; Hill & Frith, 2003; Verté et al., 2005). Er zijn echter ook al EF-tekorten vastgesteld bij mensen met verworven schade aan niet-frontale hersengebieden (Hill, 2004). EF ontwikkelen vooral tijdens de lagere schoolleeftijd. De prestaties op EF-taken blijken te verbeteren bij het ouder worden en leeftijd blijkt een belangrijke rol te spelen bij het verdwijnen van significante groepsverschillen (Letho, Juujärvi, Kooistra, & Pulkkinen, 2003; Verté et al., 2005). Daarnaast worden bij kleuters nog weinig tot geen EF-problemen gevonden (Verté et al., 2005). Als EF-tekorten de primaire en enige oorzaak van een stoornis zijn, dan zou dit inhouden dat alle kinderen met die stoornis EF-tekorten hebben, dat deze tekorten specifiek zijn voor die stoornis en dat ze noodzakelijk en voldoende zijn om de kernsymptomen van de stoornis te veroorzaken. Er is dan ook al veel onderzoek gebeurd naar EF bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Zo worden EF-tekorten gezien als de kernoorzaak van zowel ADHD als ASS. Dit geeft een probleem met de discriminerende validiteit. Dit wordt deels opgelost wanneer er verschillende EF-profielen vastgesteld kunnen worden (Geurts et al., 2004a; Rajendran & Mitchell, 2007). Bijkomende kennis over welke specifieke EF beperkt 10

17 zijn bij welke stoornis kan helpen om risicofactoren, oorzaken of markers voor die stoornissen te definiëren (Goldberg et al., 2005). Hieronder bekijken we wat in de literatuur reeds geweten is rond EF bij kinderen met ASS, bij kinderen met ADHD en de mogelijke gelijkenissen en verschillen hiertussen. 1.4 EF bij kinderen met ASS Er werden reeds verschillende onderzoeken uitgevoerd naar EF bij kinderen met ASS, waarbij reeds verschillende tekorten werden aangetoond. Kinderen met ASS blijken lager te scoren op verschillende EF-tests in vergelijking met normale controlekinderen (Ciesielski & Harris, 1997; Liss et al., 2001; Russel et al., 1999; Verté et al., 2005). Zo voorspelden Geurts et al. (2004a) dat kinderen met ASS problemen zouden hebben op alle domeinen van EF. Volgens Liss et al. (2001) hebben sommige studies ook weinig EF-beperkingen gevonden, wat de theorie in vraag stelt. Hieronder worden enkele EF en onderzoeksresultaten hierover aangehaald. Verschillende studies toonden reeds aan dat inhibitie niet verstoord is bij kinderen met ASS. Dit op verschillende tests, onder andere de Stroop taak en in vergelijking met controlekinderen gematched op leeftijd en IQ (Goldberg et al., 2005; Hill, 2004; Kenworthy et al., 2005; Liss et al., 2001; Ozonoff & Strayer, 1997; Raymaekers et al., 2006). Toch blijkt er nog geen consensus te zijn over het al dan niet voorkomen van specifieke tekorten in inhibitie bij ASS. Dit omdat er ook studies zijn waar kinderen met ASS wel een tekort in inhibitie vertonen (Geurts et al., 2004a; Raymaekers et al., 2006; Verté et al., 2005; Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, & Sergeant, 2006). De inconsistente bevindingen met betrekking tot inhibitie kunnen mogelijks veroorzaakt worden door het hoge aantal kinderen met ASS die ook significante niveaus van ADHD-achtige symptomen vertonen (Raymaekers et al., 2006). Hill (2004) onderzocht onder andere flexibiliteit, gemeten met de Wisconsin Card Sorting Task (WCST) bij kinderen met ASS. Hier werden beperkingen vastgesteld, net als bij het onderzoek van Geurts et al. (2004a). Goldberg et al. (2005) vergeleken bevindingen uit voorgaande studies en hieruit blijkt dat er tekorten werden gevonden bij kinderen met ASS met betrekking tot flexibiliteit. Problemen met cognitieve flexibiliteit blijken bij kinderen met ASS vrij consistent voor te komen (Ciesielski & Harris, 1997; Hill & Frith, 2003; Liss et al., 2001; Raymaekers et al., 2006; Verté et al., 2005). 11

18 Planning is ook een EF die in meerdere studies tekorten vertoont bij kinderen met ASS. Dit wordt onder andere gemeten met the Tower of London (ToL) (Hill, 2004; Hill & Frith, 2003; Geurts et al., 2004a; Goldberg et al., 2005; Liss et al., 2001; Rajendran & Mitchell, 2007; Raymaekers et al., 2006; Verté et al., 2005). Ook tekorten in organisatie, meer bepaald verbale organisatie, zijn reeds aangetoond in onderzoek bij kinderen met ASS (Kenworthy et al., 2005). Uit onderzoek blijkt dat organisatorische tekorten en een gebrek aan flexibiliteit deel uit maken van de sociale beperkingen in ASS. EF-tekorten kunnen dus bijdragen tot de problemen met wederkerigheid in sociale interacties bij kinderen met ASS (Gilotty et al., 2002; Kenworthy et al., 2005). Kinderen met ASS blijken meer moeite te hebben met flexibiliteit en planning dan kinderen met andere ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD, CD en TS (Kenworthy et al., 2005). Onderzoek heeft ook reeds aangetoond dat kinderen met ASS moeilijkheden hebben met verbale vlotheid (Geurts et al., 2004a; Verté et al., 2005). Toch zijn ook hier de resultaten niet altijd eenduidig (Rajendran & Mitchell, 2007). Door inconsistente resultaten is er nog geen consensus over tekorten in het werkgeheugen bij ASS (Liss et al., 2001; Verté et al., 2006). Uit het onderzoek van Ozonoff en Strayer (2001) blijkt dat het werkgeheugen niet beperkt is bij kinderen met ASS. Geurts et al. (2004a) vonden, in tegenstelling tot hun verwachtingen, geen problemen in het werkgeheugen van kinderen met ASS. Er zijn ook studies waar het werkgeheugen van kinderen met ASS wel tekorten vertoont (Kenworthy et al., 2005; Raymaekers et al., 2006; Verté et al., 2005). Deze tekorten blijken echter te verschillen afhankelijk van de soort taak en de moeilijkheidsgraad en er blijken meer problemen te zijn met het verbaal werkgeheugen dan met het visuospatiaal werkgeheugen (Kenworthy et al., 2005). Volgens Ozonoff en Strayer (2001) zijn deze studies echter in de minderheid waardoor de hypothese ondersteund wordt dat niet alle componenten van EF beperkt zijn in ASS. Het werkgeheugen wordt vaak getest met tower tasks, zoals ToL. Hier blijken kinderen met ASS slecht op te scoren (Hala et al., 2005; Ozonoff & Strayer, 2001). Volgens Hala et al. (2005) meten deze taken echter eerder planningsvaardigheden dan werkgeheugen. Het is methodologisch moeilijk om taken te ontwerpen die enkel het werkgeheugen meten, omdat 12

19 het werkgeheugen noodzakelijk is voor het vervullen van verschillende executieve taken (Hala et al., 2005; Ozonoff & Strayer, 2001). Studies met andere taken voor werkgeheugen, zoals dice counting, sentence-span task zijn minder eenduidig (Ozonoff & Strayer, 2001). De meeste studies onderzoeken groepsverschillen, maar enkele studies bekeken ook specifiek het percentage van hun ASSgroep met EF-tekorten. Hieruit bleek dat deze tekorten niet universeel zijn in ASS. Het is mogelijk dat er EF-tekorten voorkomen bij sommige personen met ASS, maar niet alle personen met ASS hebben EF-tekorten (Liss et al., 2001). Daarnaast gaat men ook na of EF-tekorten uniek zijn voor ASS. Zoals reeds vermeld komen EF-tekorten voor bij verschillende stoornissen. Om de discriminerende validiteit op te lossen is het nodig aan te tonen dat er een specifiek EF-profiel is dat qua type en ernst uniek is voor ASS (Liss et al., 2001). Dit is uit onderzoek nog niet eenduidig gebleken. Het specificiteit probleem kan deels opgelost worden als er verschillende EF-profielen tussen de stoornissen kunnen gevonden worden. Meerdere vergelijkingen tussen klinische groepen zijn hiervoor nodig (Verté et al, 2005). Volgens Verté et al. (2005) hebben leeftijd of IQ geen invloed op de significante verschillen. De EF-tekorten zijn dus niet te wijten aan verschillen in IQ of leeftijd. De kinderen met ASS blijken ook moeilijkheden te hebben op niet-ef domeinen. Hieruit kunnen we afleiden dat problemen met EF deels te wijten kunnen zijn aan deze niet-ef problemen. 1.5 EF bij kinderen met ADHD Veel auteurs hebben reeds de hypothese onderzocht dat ADHD symptomen zouden ontstaan door een primaire beperking in EF die noodzakelijk en voldoende is om ADHD te veroorzaken. Dit omdat een prefrontaal letsel soms hyperactiviteit, impulsiviteit en beperkingen op EF-taken veroorzaakt. Er zijn vier criteria waaraan voldaan moet zijn vooraleer het gaat om een primaire beperking (Wilcutt et al., 2005). Deze vier zijn: 1 Groepen mensen met ADHD moeten consistent een zwakte op EF-taken vertonen. 2 EF-tekorten moeten een substantiële proportie van de variantie in ADHD symptomen in de populatie verklaren. 3 EF-tekorten moeten aanwezig zijn in de meeste personen met ADHD. 4 EF-tekorten en ADHD symptomen moeten toe te schrijven zijn aan gemeenschappelijke etiologische invloeden. 13

20 De meta-analyse van Wilcutt et al. (2005) toont aan dat ADHD geassocieerd kan worden met tekorten op verschillende domeinen van EF. De sterkste effecten werden bereikt op metingen van responsinhibitie, waakzaamheid, ruimtelijk werkgeheugen en enkele metingen van planning. De tekorten werden zowel gevonden in klinische groepen als community samples en worden niet verklaard door groepsverschillen in intelligentie, schoolse prestaties of symptomen van andere stoornissen. De hypothese dat EF-beperkingen de enige noodzakelijke en voldoende oorzaak van ADHD in alle personen met de stoornis is, werd echter niet ondersteund. Beperkingen in EF blijken wel één van de verschillende belangrijke tekorten te zijn die de etiologie van ADHD vormen. Uit onderzoek blijkt dat er EF-tekorten zijn in ADHD. Het is echter onduidelijk of deze tekorten specifiek genoeg zijn om te differentiëren tussen ADHD en andere stoornissen, zoals ASS (Sergeant et al., 2003). Willcutt et al. (2005) geven aan dat er reeds onderzoek is verricht naar mogelijks verschillende EF-patronen bij kinderen met het inattentieve type of het gecombineerde type, waardoor ze van elkaar onderscheiden zouden kunnen worden. Er wordt gesuggereerd dat ze vooral zouden verschillen op vlak van responsinhibitie. Deze studies vonden echter weinig verschillen tussen het gecombineerde type en het inattentieve type op de EF-metingen (Geurts, Verté, Oosterlaan, Roeyers, & Sergeant, 2005; Willcutt et al., 2005). Enkele studies onderzochten niet alleen het gecombineerde type en het inattentieve type, maar ook het hyperactief-impulsieve type. Hieruit bleken minimale EF-tekorten bij het hyperactiefimpulsieve type. Er wordt dan ook gesuggereerd dat het hyperactief-impulsieve type niet dezelfde etiologische mechanismen heeft als het gecombineerde type. Daarnaast suggereren deze resultaten ook dat EF-tekorten vooral de symptomen van aandachtstekort verklaren in plaats van hyperactiviteit en impulsiviteit (Willcutt et al., 2005). Werkgeheugen en inhibitie zijn twee kerndomeinen van EF. Volgens Verté et al. (2006) zouden tekorten in EF secundair kunnen zijn aan beperkingen in werkgeheugen en inhibitie. Bevindingen in verband met werkgeheugen bij kinderen met ADHD zijn inconsistent. Al blijken er mogelijks tekorten te zijn in het visueel-ruimtelijk werkgeheugen. Problemen met inhibitie blijken echter universeel te zijn bij kinderen met ADHD. In vele theorieën wordt een tekort in inhibitie dan ook gezien als een kernprobleem (Barkley, 1997a; Barkley, 1997b; Verté et al., 2006). Ondanks methodologische verschillen zijn studies redelijk consistent in het aantonen van tekorten in inhibitie bij ADHD (Geurts et al., 2005; Schachar et al., 2000; 14

21 Schallice et al., 2002). Een inhibitietekort wil zeggen dat personen met ADHD vlugger reageren zonder na te denken en zo de voordelen van controlestrategieën missen (Schachar et al., 2000). Onderzoek rond EF-tekorten spreken elkaar wel vaker tegen. Zo is er nog geen eenduidigheid rond tekorten in inhibitie, planning, flexibiliteit, werkgeheugen en verbale vlotheid. Er zijn onderzoeken die hierin tekorten aanduiden en andere die geen verschil vinden met controlekinderen (Scheres et al., 2004). Scheres et al. (2004) onderzochten jongens met ADHD. Ze vonden een tekort in inhibtie, planning en letter vlotheid. Er bleken geen tekorten in semantische vlotheid, werkgeheugen en flexibiliteit. De gevonden tekorten verdwenen echter nadat leeftijd, IQ en niet-ef metingen in rekening werden gebracht. Deze verdwijning van tekorten werd veroorzaakt door leeftijd en niet-ef metingen. De resultaten leveren dus geen ondersteunend bewijs voor de modellen die EF-tekorten zien als het kernprobleem van ADHD. 1.6 Vergelijking tussen ADHD en ASS op vlak van EF Er is reeds veel onderzoek gebeurd naar EF bij kinderen met ADHD en kinderen met ASS. Van die onderzoeken zijn er echter maar weinigen waar kinderen met ADHD en kinderen met ASS rechtstreeks vergeleken worden (Geurts et al., 2004a). Uit het onderzoek van Geurts et al. (2004a) bleek zoals voorspeld, dat kinderen met ADHD en kinderen met ASS EF-tekorten hebben en dat de EF-tekorten robuster zijn bij ASS dan bij ADHD. Het onderscheiden van verschillende EF-profielen blijkt echter minder eenduidig te zijn dan verwacht. Geurts et al. (2004b) stellen dat ADHD en ASS twee ontwikkelingsstoornissen zijn die zowel qua symptomen als theorieën een overlap vertonen. Het is dan ook moeilijk om te differentiëren tussen ADHD en ASS. Zoals blijkt uit het voorgaande is er in de literatuur geen eensgezindheid over de EF-tekorten bij ADHD en ASS. Twee voorgaande studies vergeleken rechtstreeks ADHD en ASS. Deze beide studies bleken echter niet tot dezelfde bevindingen te komen (Geurts et al., 2004a). De eerste studie vond een dubbele dissociatie waarbij kinderen met ASS moeilijkheden in planning en cognitieve flexibiliteit, maar niet in inhibitie vertoonden en kinderen met ADHD het omgekeerde patroon vertoonden. De andere studie kon deze resultaten niet repliceren. Er werd een tekort in inhibitie gevonden bij zowel ADHD als ASS en alleen kinderen met ADHD vertoonden tekorten in flexibiliteit (Geurts et al., 2004a; Sergeant et al., 2003). Geurts 15

22 et al. (2004a) probeerden de eerder gevonden dubbele dissociatie te reproduceren. Het bleek dat kinderen met ASS meer algemene en ernstigere EF-tekorten hadden, maar de dubbele dissociatie werd niet gevonden. Het blijkt dus moeilijk om kinderen met ADHD en kinderen met ASS te differentiëren. Over het algemeen blijkt de relatie tussen werkgeheugen en inhibitie gelijkend te zijn bij kinderen met ADHD, ASS en normaal ontwikkelende kinderen. In de literatuur zijn er echter reeds problemen met werkgeheugen gevonden bij kinderen met ASS, vooral bij het verbaal werkgeheugen. Tekorten in visueel-ruimtelijk werkgeheugen blijken meer gelinkt te zijn aan kinderen met ADHD. Dit contrasteert met de studie van Verté et al. (2006) waar een sterkere relatie tussen visueel-ruimtelijk werkgeheugen en ASS werd gevonden. 1.7 BRIEF bij ADHD en ASS Er zijn reeds enkele studies uitgevoerd bij kinderen met ADHD en ASS met behulp van de BRIEF. Deze studies zijn in de minderheid in vergelijking met studies gebaseerd op EF-taken. Jarratt, Riccio, en Siekierski (2005) vergeleken metingen van de BRIEF met de Behavior Assessment System for Children (Reynolds & Kamphaus, 1992). Het doel was om na te gaan of deze schalen bruikbaar waren bij het identificeren van kinderen met aandachtsproblemen. De beide schalen bleken gelijkende constructen te meten die geassocieerd zijn met belangrijke gedragingen bij ADHD. Gilotty et al. (2002) onderzochten de relatie tussen adaptieve vaardigheden, gemeten met de Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow, Baila, & Cicchetti, 1984), en EF, gemeten met de BRIEF bij kinderen met ASS. Uit dit onderzoek bleek de bruikbaarheid en ecologische validiteit van beide gestandaardiseerde metingen van alledaags functioneren. Uit deze studie bleek dat aspecten van EF gerelateerd zijn aan adaptieve vaardigheden. Gioia, Isquith, Kenworthy en Barton (2002a) vergeleken EF op basis van de BRIEF bij kinderen met ADHD-I, met ADHD-C en met ASS. Zowel kinderen met ADHD als ASS bleken over het algemeen EF-tekorten te vertonen. Er bleken wel enkele verschillen tussen kinderen met ADHD-I en kinderen met ADHD-C. Zo vertoonden kinderen met ADHD-I in vergelijking met kinderen met ADHD-C grotere moeilijkheden met de metacognitieve aspecten van EF en minder problemen met inhibitie, shift en emotionele controle. De kinderen met ADHD-C hadden significante tekorten in inhibitie die groter waren dan de andere klinische groepen, zelfs groter dan bij kinderen met ADHD-I. Kinderen met ADHD-C 16

23 vertoonden het meest moeilijkheden in metacognitie en gedragsregulatie, behalve bij shift. Ze vertoonden wel moeilijkheden met shift, maar niet zo erg als kinderen met ASS. Zij hadden de hoogste score op dit domein in vergelijking met de andere klinische groepen. De kinderen met ASS hadden verhoogde scores op alle domeinen van EF in vergelijking met de controlegroep. 65% van de kinderen met ASS hadden klinische scores op het domein van monitoring en 70% had klinische scores op planning en organisatie. Ongeveer evenveel kinderen met ADHD hadden ook klinische scores op planning en organisatie. Wat erop wijst dat hun tekorten in het dagelijks leven ongeveer even groot zijn. Voor het onderzoek van Kenworthy et al. (2005) bij kinderen met ASS werd naast het uitvoeren van taken ook gebruik gemaakt van de BRIEF. Twee derde van de kinderen viel in de klinische range op alle drie de globale scores van de BRIEF. De kinderen bleken tekorten te vertonen wat betreft aandacht, inhibitie, cognitieve flexibiliteit, werkgeheugen en organisatie. Een tekort in flexibiliteit kwam het vaakst voor. Dit kan de rigiditeit en de vaste routines en gedragingen die nodig zijn voor een diagnose van ASS verklaren. Tevens werden er tekorten gevonden in organisatie. Dit is vooral belangrijk bij het omgaan met complexe informatie. De gevonden tekorten in aandacht, werkgeheugen en impulscontrole waren minder erg en doordringend dan de tekorten in flexibiliteit en organisatie. Deze gevonden moeilijkheden worden normaal vooral geassocieerd met kinderen met ADHD. In de meeste voorgaande studies werden dan ook geen tekorten gevonden op vlak van aandacht, werkgeheugen en impulscontrole bij kinderen met ASS. Deze bevindingen zouden veroorzaakt kunnen worden door de aanwezigheid van comorbide stoornissen. 1.8 Problemen met metingen van EF Uit het voorgaande is gebleken dat er nog veel inconsistente bevindingen zijn met betrekking tot EF-tekorten bij ASS en bij ADHD. Een mogelijke oorzaak hiervoor zijn de moeilijkheden bij het meten van EF. Het meten van EF is complex en het steunen op prestatiegerichte neuropsychologische metingen kan zorgen voor een beperkte en incomplete assessment. Prestatietests proberen expliciet EF aan te spreken, maar toch is hun ecologische validiteit en generaliseerbaarheid beperkt. Deze tests meten individuele componenten van EF over een korte tijdsperiode en niet het geïntegreerde, multidimensionele, op prioriteiten gebaseerde beslissingsproces dat vaak nodig is in het dagelijks leven (Gioia et al., 2002a; Gioia, Isquith, Retzlaff, & Espy, 2002b). Volgens Gilotty et al. (2002) betrouwen de meeste empirische studies op labo-metingen die fracties van EF meten. Verschillende studies meten dus 17

24 mogelijks verschillende aspecten van EF. Dit zou de discrepanties tussen verschillende resultaten van onderzoek kunnen verklaren. Er is dus vraag naar meer contextuele of ecologische validiteit, naar meer metingen van het functioneren in alledaagse settings. Ook Kenworthy et al. (2005) geven aan dat EF moeilijk te vatten zijn buiten realistische settings. Dit probeert men op te vangen door naast labo-metingen ook ouderrapportage van EF in de dagelijkse thuisomgeving te gebruiken. Het is ook erg moeilijk tot bijna onmogelijk om cognitieve taken te ontwerpen die bepaalde componenten van EF isoleren en meten. De EF-taken die ontwikkeld zijn om een specifiek component te meten, zijn dus meestal geen pure metingen van die component. (Ciesielski & Harris, 1997; Geurts et al., 2004a; Kenworthy et al., 2005; Ozonoff & Strayer, 2001; Sergeant, Geurts, & Oosterlaan, 2002). Dit komt omdat deze componenten verbonden met en afhankelijk van elkaar zijn. Er is echter meer onderzoek nodig om deze verbanden duidelijk te maken (Geurts et al., 2004a; Ozonoff & Strayer, 2001). Deze onzuiverheid in metingen kan onder andere opgevangen worden door verschillende taken op te nemen die overlappen qua EF-component die gemeten wordt. Op deze manier is men er zekerder van dat het hele domein genoeg omvat wordt en dat mogelijke tekorten niet afhankelijk zijn van de gekozen taak (Geurts et al., 2004a; Ozonoff & Strayer, 2001; Verté et al., 2005). Prestaties op tests die ontwikkeld zijn om EF te meten zijn vaak ook afhankelijk van cognitieve processen die niet behoren tot EF zoals perceptie, aandacht, sommige aspecten van taal en geheugen. Om te kunnen concluderen dat zwakke prestaties op een EF-taak komen door een EF-tekort is het nodig om deze niet-ef eisen in rekening te brengen. Dit kan door ook controletaken te voorzien (Geurts et al., 2004a; Geurts et al., 2005; Scheres et al., 2004; Sergeant et al., 2002; Verté et al., 2005). Verté et al. (2005) maakten gebruik van niet-ef metingen om te controleren voor een algemene cognitieve beperking. Ze gaven hierbij echter wel de mogelijkheid aan dat deze taken ook EF-processen bevatten. Het is ook belangrijk om bij bijvoorbeeld ADHD comorbide gedragsproblemen of kenmerken van ASS in rekening te brengen, om zeker te zijn dat de EF-tekorten gerelateerd zijn aan symptomen van ADHD. Ook factoren zoals IQ en geslacht worden best in rekening gebracht omdat ze de resultaten kunnen vertekenen (Geurts et al., 2005; Scheres et al., 2004). Metingen van EF kunnen gedaan worden via computertaken of via menselijke afname. Het is mogelijk dat dit ook een invloed heeft op de resultaten. Ozonoff en Strayer (2001) stellen dat het mogelijk is dat kleine cognitieve beperkingen kunnen uitvergroot worden door menselijke 18