Overeenkomst stomazorg AHHA tot en met

Transcriptie

1 stomazorg AHHA Toepassing Hulpmiddel: het door de zorgverlener te leveren hulpmiddel waarop de verzekerde krachtens artikel 2.9 van het Besluit Zorgverzekering aanspraak heeft en zoals deze nader is omschreven in artikel 2.6 van de Regeling Zorgverzekering, zoals deze thans luidt dan wel in de toekomst zal komen te luiden, en zoals vastgelegd in de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar, zijnde: uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie als omschreven in artikel 2.11 van de Regeling; hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming als omschreven in artikel 2.15 van de Regeling. pagina 1 van 8

2 Bijlage 1 Tarief- en doelmatigheidsafspraken Artikel 1 Tarief Stomamaterialen en urineopvangzakken (Z-index groepen ST en UR) De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op ApotheekInkoopPrijs en vast op het niveau van 1 maart Ten opzichte van deze vaste tarieven moet het volgende kortingspercentage in rekening worden gebracht: apotheekinkoopprijs -20% ex btw; Prijsstijgingen gedurende de looptijd worden niet gehonoreerd: Voor nieuwe producten die na de datum van 1 maart 2012 in de Z-index worden opgenomen geldt dat de AIP prijs van de eerste vermelding met het kortingspercentage zoals hierboven vermeld. Als het product opgevoerd is ter vervanging van een ander product met dezelfde eigenschappen kan Zilveren Kruis de prijs gelijk stellen aan het oude product. Producten Systemen ter bevestiging van een stoma voor de opvang van urine of faeces, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten, de daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken; Opvulmaterialen, reinigingsgaasjes (de goedkoopste adequate non woven), wegwerpzakjes; Spoelapparatuur met toebehoren, stomapluggen, stomapleisters en indikmiddelen; De noodzakelijke huidbeschermingsmiddelen die onder de productgroep ST vallen; Reinigingsgaasjes, steriele (non woven) gaasjes worden niet vergoed. Afleveringsvoorwaarden Hoeveelheid per aflevering die voldoende is voor gebruik gedurende ten hoogste twee maanden. Normverbruik voor doelmatige zorg Categorie Norm stomapatiënt 1. Colonstoma 1-delig 4 zakken per dag 2-delig 4 zakken per dag en 4 plakken per week 2. Ileostoma 1-delig 2 zakken per dag 2-delig 2 zakken per dag en 4 plakken per week 3. Urostoma 1-delig 2 zakken per dag 2-delig 2 zakken per dag en 4 plakken per week 4. Continentstoma 2 tot 6 afdekpleisters en catheters, afhankelijk van het advies 5. Stomapluggen 1-delig 4 pluggen per dag 2-delig 4 pluggen per dag en 1 plak per dag Maximaal per jaar (of evenredig deel van het jaar*) 1-delig 1460 zakken per jaar 2-delig 1460 zakken per jaar en 208 plakken per jaar 1-delig 730 zakken per jaar 2-delig 730 zakken per jaar en 208 plakken per jaar 1-delig 730 zakken per dag 2-delig 730 zakken per dag en 208 plakken per jaar 2 tot 6 afdekpleisters en catheters per dag 1-delig 1460 pluggen per jaar 2-delig 1460 pluggen per jaar en 208 plakken per jaar Artikel 2 Tarief Onderleggers (Z-index groep IK): De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op ApotheekInkoopPrijs en vast op het niveau van 1 maart Ten opzichte van deze vaste tarieven moet het volgende kortingspercentage in rekening worden gebracht: apotheekinkoopprijs -20% ex BTW; Prijsstijgingen gedurende de looptijd worden niet gehonoreerd; Voor nieuwe producten die na de datum van 1 maart 2012 in de Z-index groep IK worden opgenomen geldt dat de AIP prijs van de eerste vermelding met het kortingspercentage zoals hierboven vermeld. Als het product opgevoerd is ter vervanging van een ander product met dezelfde eigenschappen kan Zilveren Kruis de prijs gelijk stellen aan het oude product. pagina 2 van 8

3 Het verstrekken van materialen uit de Z-index groep IK is gerelateerd aan stomazorg; de noodzaak tot het gebruik dient apart en expliciet te worden gemotiveerd door de behandelend arts. Voor wasbare onderleggers geldt de AIP-prijs met een maximum tarief van euro 30, - excl. btw. per onderlegger. Onderleggers t.b.v. de reguliere continentiezorg vallen buiten dit contract. Volume onderleggers Wegwerpmateriaal (onderleggers) van deze materialen is de richtlijn maximaal 2 stuks per dag; 3 wasbare onderleggers per jaar; Als er wegwerponderleggers verstrekt worden, bestaat er geen aanspraak op wasbare onderleggers en omgekeerd. Artikel 3 Tarieven Cathetermateriaal (Z-index groepen CA en EC) De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op ApotheekInkoopPrijs en vast op het niveau van 1 maart Ten opzichte van deze vaste tarieven moet het volgende kortingspercentage in rekening worden gebracht: apotheekinkoopprijs -20% ex BTW; Prijsstijgingen gedurende de looptijd worden niet gehonoreerd: Voor nieuwe producten die na de datum van 1 maart 2012 in de Z-index groep IK worden opgenomen geldt dat de AIP prijs van de eerste vermelding met het kortingspercentage zoals hierboven vermeld. Als het product opgevoerd is ter vervanging van een ander product met dezelfde eigenschappen kan Zilveren Kruis de prijs gelijk stellen aan het oude product. Catheter materiaal kan alleen worden geleverd indien deze producten ingezet worden in de stomazorg en kunnen enkel worden afgeleverd in combinatie met andere stomaproducten.. Cathetermateriaal t.b.v. de reguliere continentiezorg valt buiten dit contract. Artikel 4 Tarief spoelapparatuur voor anaalspoelen (Z-indexgroep DI-subcategorie 7) De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op Apotheek Inkoopprijs en vast op het niveau van 1 maart Ten opzichte van deze vaste tarieven moet het volgende kortingspercentage in rekening worden gebracht: apotheekinkoopprijs -20% ex btw; Prijsstijgingen gedurende de looptijd worden niet gehonoreerd: Voor nieuwe producten die na de datum van 1 maart 2012 in de Z-index worden opgenomen geldt dat de AIP prijs van de eerste vermelding met het kortingspercentage zoals hierboven vermeld. Als het product opgevoerd is ter vervanging van een ander product met de zelfde eigenschappen kan Zilveren Kruis de prijs gelijk stellen aan het oude product. Artikel 5 Doelmatige inzet hulpmiddelen In de verstrekking van hulpmiddelen streeft Zilveren Kruis doelmatigheid na. Artikel 5.1 Definitie doelmatige hulpmiddelenzorg Met doelmatige hulpmiddelenzorg wordt bedoeld dat de inzet van het hulpmiddel en de daarbij behorende zorgverleningsactiviteit daadwerkelijk bijdraagt aan het beoogd doel van het hulpmiddel en dat de kosten in verhouding staan tot dit doel. Artikel 5.2 Grondvoorwaarden voor doelmatige hulpmiddelenzorg Doelmatigheid ontstaat als de zorgvraag van de verzekerde enerzijds goed in beeld is gebracht en vertaald is naar expliciete zorgdoelen en uitkomsten van zorg en anderzijds gekoppeld wordt aan de (technische) mogelijkheden van het hulpmiddel. Artikel 5.3 Voordelige keus Indien in de keuze van het in te zetten hulpmiddelen er meer (of: diverse) gelijke mogelijkheden zijn, verwacht Zilveren Kruis van de zorgverlener/leverancier dat de meest voordelige variant wordt ingezet. pagina 3 van 8

4 Artikel 5.4 Meer verbruik dan gemiddeld of verwacht De zorgverlener/leverancier heeft de verantwoordelijkheid om aan te tonen dat het meerverbruik doelmatige zorg betreft. Dit dient worden vastgelegd in het patiënten dossier, zoals in de bijlage kwaliteit van zorg staat beschreven. Indien de zorgverlener/leverancier niet kan onderbouwen dat het meerverbruik doelmatig is kan Zilveren Kruis besluiten het meerverbruik terug te vorderen bij de leverancier. Wat is meerverbruik Het meerverbruik ten opzichte van het gemiddelde is het verschil tussen de gemiddelde zorgkosten per verzekerde en de zorgkosten van de verzekerde waarop de toetsing betrekking heeft. Spiegelinformatie Om de doelmatigheid van de inzet van hulpmiddelen te toetsen maakt Zilveren Kruis onder andere gebruik van spiegelinformatie. In deze informatie worden per productgroep de gemiddelde zorgkosten, het aantal geleverde producten en productprijs van de individuele zorgverlener/leverancier afgezet tegen de gemiddelden van Zilveren Kruis. Een afwijking ten opzichte van dit gemiddelde kan voor Zilveren Kruis aanleiding zijn om aan de zorgverlener/leverancier te vragen om gemotiveerd (medische redenen) het meerverbruik te verklaren of om een formele of materiële controle uit te voeren naar de doelmatigheid van de inzet van hulpmiddelen. Ongeacht bovengenoemde behoudt Zilveren Kruis te allen tijde het recht op controle zoals vastgelegd in de overeenkomst. pagina 4 van 8

5 BIJLAGE 2 Kwaliteitsvoorwaarden Specifieke voorwaarden voor de levering van hulpmiddelenzorg stoma Artikel 1 Algemene bepalingen Productspecificatie stomamaterialen Systemen ter bevestiging van een stoma voor de opvang van urine of faeces, bestaande uit opvangzakjes en kleefplaten en de daarbij benodigde hulp- en verbindingsstukken; Opvulmaterialen, reinigingsgaasjes), wegwerpzakjes; Spoelapparatuur met toebehoren, stomapluggen, stomapleisters en indikmiddelen; De noodzakelijke huidbeschermingsmiddelen die onder de productgroep ST vallen; Schoonmaakmiddelen en/of de combinatie van reinigingsgaasjes en schoonmaakmiddel, steriele (nonwoven) gaasjes en geurmiddelen worden niet vergoed. Beveropmaat Zilveren Kruis gebruikt de informatie uit Beveropmaat voor de beoordeling van de vergoedingsstatus van diabetesmaterialen. Nieuwe producten of producten met een nieuwe omschrijving en daarmee een nieuw ZI nummer waarvan de informatie niet of onvolledig in Beveronline is opgenomen worden door Zilveren Kruis op niet vergoeden gezet totdat de informatie wel beschikbaar is. Protocol Hulpmiddelenzorg voor mensen met een stoma (maart 2014) De zorgverlener is verplicht, zodra dit protocol landelijk ingevoerd wordt, met dit protocol te werken. De zorgverlener is verplicht, zodra het landelijke (aanvraag)portaal beschikbaar is, hiermee te werken. Artikel 2 Voorschrift Een voorschrift van een behandelend arts of stomaverpleegkundige is vereist. De zorgverlener beoordeelt of er een indicatie is volgens het gestelde in de Regeling Hulpmiddelen. Als niet aan de indicatie wordt voldaan wijst de zorgverlener de aanvraag af. Het voorschrift voldoet aan de in wet en regelgeving vastgelegde voorwaarden betreffende functiegerichte aanspraak en functiegericht voorschrijven. Er is geen voorafgaande toestemming (machtiging) van de zorgverzekeraar vereist indien aan de indicatie is voldaan. Artikel 3 Aanvang zorg Tijdens de intake wordt aantoonbaar de vraag van de verzekerde geïdentificeerd volgens procesbeschrijving hulpmiddelenzorg. De zorgverlener neemt de aanvraag in behandeling indien er een indicatie is gesteld en een voorschrift is afgegeven door de daar toe bevoegde voorschrijver. Indicatie en voorschrift zijn vastgelegd op de aanvraag en ondertekent door de bevoegde voorschrijver een behandelend arts, stomaverpleegkundige. Het voorschrift is, anders dan in het algemene deel van de overeenkomst aangegeven, bij aanvang van de stomahulpmiddelenzorg niet ouder dan 3 maanden; voor zorgverleners die direct voorafgaand aan deze overeenkomst al contractant waren voor de op het voorschrift van toepassing zijnde hulpmiddelen, geldt het voorschrift uit de voorafgaande gecontracteerde periode. De zorgverlener toetst het voorschrift aan het Reglement Hulpmiddelen. Het Reglement Hulpmiddelen is te raadplegen via de websites van de Zilveren Kruis en/of haar labels. Het is de zorgverlener niet toegestaan verzekerden om economische redenen door te verwijzen naar een collega-zorgverlener. Voor de levering van de in dit document omschreven hulpmiddelen en toebehoren is geen voorafgaande toestemming van Zilveren Kruis nodig. pagina 5 van 8

6 Indien bij de zorgverlener twijfel rijst ten aanzien van de juistheid of volledigheid van het voorschrift of onderdelen daarvan, zal de zorgverlener zich in verbinding stellen met de voorschrijver/verwijzer om hem/haar te verzoeken een aanvulling op het voorschrift te geven; deze wijziging zal op het voorschrift moeten worden vermeld. De zorgverlener objectiveert, op basis van het functiegerichte voorschrift van de voorschrijver, de functieproblematiek en benoemt op basis hiervan merkonafhankelijke functie-eisen waaraan het hulpmiddel zou moeten voldoen. Op basis hiervan wordt merkonafhankelijk het best passende hulpmiddel geselecteerd. Het recht op declaratie bij Zilveren Kruis eindigt zodra: De verzekerde komt te overlijden; De verzekeringsovereenkomst tussen Zilveren Kruis en de verzekerde wordt beëindigd om welke reden dan ook; Het hulpmiddel niet meer noodzakelijk is. Artikel 4 Registratie van zorg De zorgverlener draagt zorg voor een adequate patiëntenregistratie. De zorgverlener registreert, in de vorm van een persoonlijk verzekerdendossier, de volgende patiënten- en zorgverleningsgegevens: Basisgegevens van de verzekerde: Naam, geboortedatum, woonplaats, telefoonnummer; Verzekerdennummer; Burgerservicenummer. Gegevens van de voorschrijver: Naam voorschrijver; Woonplaats/standplaats in geval van ziekenhuis; Specialisme; Indicatie/verwijzing. Zorgverlening aan de verzekerde: Anamnese; Zorgplan: probleemstelling, doelstelling en actieplan; Gegevens afgeleverd(e) en verbruikt(e) product(en) (omschrijving, merk, type); Service- en evaluatiemomenten; Gegevens therapietrouw; Datum en aard klantcontacten; Klachten/opmerkingen; Eventuele bijzonderheden bij de levering of relevante aanvullende gegevens betreffende het persoonlijke leven van de verzekerde. De zorgverlener registreert, bewaart en beheert op zorgvuldige wijze de gegevens van de verzekerde volgens de daarvoor geldende wet- en regelgeving. De patiëntenregistratie blijft voor controledoeleinden ter inzage beschikbaar voor de medische dienst van de zorgverzekeraar, ook nadat de overeenkomst een einde heeft genomen. Het doorgeven van gegevens aan derden zonder toestemming van de verzekerde is verboden; De zorgverlener beschikt over een protocol waarin is vastgelegd welke medewerkers met welk doel toegang hebben tot de patiëntenregistratie. Ten behoeve van de privacy van de verzekerde is de algemeen geldende wet- en regelgeving van toepassing. De zorgverlener verschaft de verzekerde desgevraagd informatie over de wijze waarop de privacy van de verzekerde wordt beschermd. pagina 6 van 8

7 Artikel 5 Artikel 5.1 Kwaliteitsborging Zorgverlener De zorgverlener is apotheekhoudende. De zorgverlener is bij voorkeur, evenals eventuele onderaannemers, HKZ, SEMH of DEKRA gecertificeerd en in geval van de apotheekhoudend huisarts heeft zorgverlener de NHG-praktijkaccreditatie. Het is de zorgverlener niet toegestaan cadeaubonnen of geld aan te bieden aan verzekerden. Het is de zorgverlener toegestaan verzekerden een aan het geleverde hulpmiddel gerelateerd geschenk aan te bieden met een maximale waarde van 10,00 per kalenderjaar. Op aanvraag van Zilveren Kruis wordt kenbaar gemaakt wie de onder aannemers zijn. Uitsluitend de gecontracteerde zorgverlener (hoofdaannemer) communiceert met Zilveren Kruis over product en/of dienst. Artikel 5.2 Zorgverlening In de apotheek dient minimaal één apothekersassistent aantoonbaar deskundig te zijn in het adviseren en voorlichten (kerntaak 3 uit het beroepsprofiel apothekersassistent) over incontinentiezorg en diabetes. Door middel van aantoonbare, relevante en van een SANA keurmerk voorziene bij- en nascholingscursus. De zorgverlener draagt zorg voor deskundigheidsbevordering die voor een goede zorgverlening noodzakelijk is. De zorgverlener heeft een opleidingsplan voor zijn medewerkers en stelt dit desgewenst beschikbaar aan de zorgverzekeraar. De zorgverlening dient minimaal te voldoen aan de eisen zoals gesteld in de CBO-kwaliteitsrichtlijnen en gangbare vastgestelde protocollen van de beroepsgroep. Alle in de toekomst door de beroepsgroep en patiëntvereniging vastgestelde protocollen en/of richtlijnen betreffende het deskundigheidsgebied vallen automatisch onder de overeenkomst. Artikel 6 Logistieke voorwaarden De levering van hulpmiddelen is in overeenstemming met de aanvraag. Het volume van de leveringen is voor maximaal 3 maanden. Voor een verzekerde die voor de eerste keer stomamateriaal krijgt wordt voor 1 maand geleverd. Zorgverleners beschikken over een 24-uurs bereikbaarheid voor het aannemen van spoedleveringen. Spoedleveringen worden binnen 6 uur afgeleverd op het verblijfadres in Nederland van de verzekerde. Niet gebruikte voorraad van de verzekerde wordt, mits inzetbaar bij nieuwe aanvragen, teruggenomen door de zorgverlener en gecrediteerd. Als de hulpmiddelen worden afgehaald zorgt de zorgverlener ervoor dat de plaats waar de hulpmiddelen worden afgehaald goed bereikbaar is en toegankelijk voor gehandicapten. De zorgverlener geeft desgevraagd door de zorgverzekeraar instructie en voorlichting ten huize van de verzekerde. De zorgverlener zorgt voor een adequate verpakking. Artikel 7 Klachtenprocedure De zorgverlener heeft een klachtenprocedure. Desgevraagd overlegt de zorgverlener de klachtenprocedure aan de zorgverzekeraar. De zorgverlener behandelt iedere uiting van ongenoegen (telefonisch, schriftelijk, mondeling, ) volgens de klachtenprocedure. De zorgverlener rapporteert de geuite klachten en de geboden oplossing in de managementrapportage aan de zorgverzekeraar. Minimaal worden jaarlijks de resultaten van een klachtenanalyse aantoonbaar gebruikt bij het identificeren en doorvoeren van verbeteringen. pagina 7 van 8

8 Artikel 8 Klanttevredenheidsonderzoek Jaarlijks voert de zorgverlener eventueel in samenwerking met de verzekeraar een klanttevredenheidsonderzoek uit. Indien noodzakelijk wordt ingezoomd op specifieke contractueel vastgelegde voorwaarden. Er is een gemiddelde klanttevredenheidsscore van 8 behaald De minimale voorwaarden waaraan het klanttevredenheidsonderzoek moet voldoen zijn te raadplegen op de website van Zilveren Kruis. Artikel 9 Managementrapportage De zorgverlener dient, op verzoek van Zilveren Kruis, binnen een maand na het verstrijken van elk kwartaal managementinformatie digitaal en in MS-Excel aan te leveren. pagina 8 van 8