Beheersmodel Fysiotherapie en Oefentherapie

Transcriptie

1 Artikel 1 Inleiding 1. Inleiding Zilveren Kruis hanteert een Beheersmodel waarbij de richtlijnen van de beroepsgroep uitgangspunt zijn en handelen tevens getoetst worden op transparantie, kwaliteit, doelmatigheid en noodzakelijkheid van de behandeling fysio- en oefentherapie. Het Beheersmodel Fysiotherapie en Oefentherapie maakt integraal onderdeel uit van de Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie van Zilveren Kruis. Bij het uitvoeren van het Beheersmodel maakt Zilveren Kruis gebruik van de auditproducten van de Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg (SKMZ). De auditcriteria kunt u vinden op de website van de SKMZ. Het beheren van de rechten op het in stand houden van en het beschikbaar stellen van de Beheersmodelaudit ligt bij de SKMZ. Deze voorwaarden hebben betrekking op de contractant en alle fysio-/oefentherapeuten die deel uitmaken van de relatie tussen de contractant en Zilveren Kruis. 2. Scope Alle declaraties en dossiers van patiënten onder de labels van Zilveren Kruis verzekerden, m.u.v. het label FBTO en de volmachten van Avéro, vallen binnen de scope van het Beheersmodel Fysiotherapie en Oefentherapie Uitgangspunten Beheersmodel Uitgangspunt van het Beheersmodel is dat Zilveren Kruis alleen kwalitatieve, doelmatige en noodzakelijke fysio-/ oefentherapeutische zorg vergoedt. Partijen komen overeen dat de zorg, die verleend is conform de bepalingen inzake deskundigheid en kwaliteit in de overeenkomst, voldoet aan de eisen ten aanzien van doelmatigheid en noodzakelijkheid. Zilveren Kruis kan (laten) toetsen of aan de overeengekomen kwaliteitseisen wordt voldaan. De toetsingscriteria en de bijbehorende normering vindt u op de website van de SKMZ. 4. Spiegelinformatie Zilveren Kruis verstuurt spiegelinformatie conform de Voorwaarden Doelmatig handelen. Hiermee kan de contractant zijn declaratiegegevens vergelijken met de informatie van Zilveren Kruis. Aan de spiegelinformatie kan de contractant geen rechten ontlenen. Artikel 2 Beheersmodelproces en voorwaarden 1. Beheersmodelproces Bij de uitvoering van het beheersmodel wordt het volgende proces gevolgd: a. De contractant wordt schriftelijk op de hoogte gesteld dat hij is geselecteerd voor het beheersmodel; b. De contractant wordt geauditeerd door een door de contractant gekozen extern auditbureau; c. Bij een positieve audituitslag is de beheersmodelprocedure afgerond; pagina 1 van 6

2 d. Bij een negatieve audit kiest de contractant een verbetertraject van 6 of 12 maanden, ingaande na ontvangst van de officiële brief met de negatieve eerste Beheersmodeluitslag van Zilveren Kruis; e. Gedurende het verbetertraject van 12 maanden ontvangt de contractant 80% van het overeengekomen tarief uit de bijbehorende overeenkomst; f. Gedurende het verbetertraject van 6 maanden ontvangt de contractant het 100% van het overeengekomen tarief uit de overeenkomst. g. Alle fysio- of oefentherapeuten vallend onder de overeenkomst volgen een verplichte scholing; h. Voor het einde van de looptijd van het verbetertraject (6 of 12 maanden) dient de praktijk een positieve tweede beheersmodel audituitslag te behalen; i. Indien de contractant niet tijdig een positieve tweede beheersmodel audituitslag behaalt dan eindigt het contract van rechtswege drie maanden na het schriftelijke besluit van Zilveren Kruis, zie verder artikel 2.8.b. 2. Selectiecriteria Indien de behandelindex op basis van declaratiegegevens uit 2017 of 2018 van de contractant hoger is dan 115 kan Zilveren Kruis op enig moment in het jaar 2017 of 2018 de contractant selecteren voor het beheersmodel. Voor meer informatie over de behandelindex verwijzen we u naar de Voorwaarden Doelmatig handelen welke raadpleegbaar zijn op: 3. Eerste Beheersmodelaudit a. Procedure De contractant wordt schriftelijk op de hoogte gesteld dat hij is geselecteerd voor het beheersmodel door middel van een selectiebrief. In de selectiebrief staan de door SKMZ geselecteerde auditbureaus vermeld waaruit de contractant kan kiezen. Ieder auditbureau hanteert dezelfde set auditinstrumenten welke vanuit de Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg beschikbaar worden gesteld. Deze set bestaat uit een vragenlijst welke voorafgaand aan de audit wordt ingevuld door de contractant, een auditbevindingenformulier waarop per auditcriterium wordt vastgesteld of de contractant voldoet of niet voldoet aan de gestelde norm. De contractant maakt zijn keuze voor het auditbureau kenbaar aan Zilveren Kruis. b. Auditkosten Bij een positieve audituitslag worden auditkosten in rekening gebracht bij Zilveren Kruis en bij een negatieve audituitslag bij de contractant. De kosten van de Beheersmodelaudit zullen afhangen van de omvang van het aantal werkzame fysio-/oefentherapeuten en het aantal te toetsen vestigingen. Informatie over de kosten voor de Beheersmodelaudit 2017 en 2018 zijn te vinden op de websites van de auditbureaus. c. Omvang van de audit De omvang van de Beheersmodelaudit, wordt bepaald aan de hand van het aantal vestigingen en het aantal FTE van de contractant. Bij 2-30 vestigingen wordt het aantal te bezoeken vestigingen bepaald door een zogenaamde wortelformule bepaald: De wortel ( ) van het aantal locaties, met een afrondingsfactor naar boven. Bv: de contractant heeft 10 vestigingen. M.b.v. de wortelformule ( 10 = 3,33 betekent bezoeken van 4 vestigingen). Bij meer dan 30 vestigingen betreft worden individuele afspraken pagina 2 van 6

3 gemaakt over het totaal aantal te toetsen vestigingen. Voor de audit worden de grootste vestigingen geselecteerd en daar zal een locatiebezoek worden uitgevoerd. Bij 0-5 FTE op een praktijklocatie worden altijd 10 dossiers getoetst en bij 6 of meer FTE worden er altijd 15 dossiers getoetst. d. Toetsing Tijdens de audit wordt aan de hand van de vastgestelde beoordelingscriteria en bijbehorende normering getoetst of het methodisch handelen uit de verslaglegging is te herleiden. De auditcriteria, die u kunt vinden op de website van de SKMZ, zijn de meest recente KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging, de Richtlijn Verslaglegging 2014 (van de VvOCM), de zorginhoudelijke richtlijnen en de bepalingen zoals benoemd in het zorginhoudelijk deel van de overeenkomst zijn bepalend voor de Beheersmodelaudit. Tijdens de audit wordt aan de hand van de vastgestelde beoordelingscriteria en bijbehorende normering zoals u kunt vinden op de website van de SKMZ, getoetst of het methodisch handelen uit de verslaglegging is te herleiden. e. Medewerking De contractant is gehouden om alle medewerking aan het auditbureau te verlenen om haar werkzaamheden mogelijk te maken. Tijdens de Beheersmodelaudit kan een (para-)medisch adviseur van Zilveren Kruis aanwezig zijn en/of op verzoek van de contractant een vertegenwoordiger vanuit het KNGF, VvOCM of door de contractant aangewezen persoon bij de Beheersmodelaudit aanwezig zijn. Het auditbureau stuurt van tevoren een toelichting naar de contractant met daarin aanwijzingen hoe de contractant en diens medewerkers zich voor dienen te bereiden teneinde vertraging tijdens de audit te voorkomen. f. Patiëntendossiers De contractant dient tijdens de Beheersmodelaudit alle beschikbare patiëntendossiers van Zilveren Kruis verzekerden aan te leveren aan de auditoren van het door de contractant gekozen auditbureau. De termijn waaruit de patiëntendossiers worden getrokken, wordt aangegeven in de selectiebrief. Alle Zilveren Kruis-dossiers die binnen deze termijn vallen, dienen beschikbaar gemaakt en gesteld te worden door contractant voor de audit. Het verwachte aantal dossiers zal voorafgaand aan de audit door Zilveren Kruis aan het auditbureau kenbaar gemaakt worden. Dossiers die zijn gestart voorafgaand aan het verbetertraject kunnen getrokken worden tijdens de dossiertoets. Het is de verantwoordelijkheid van de contractant dat hij ten aanzien van de Beheersmodelaudit voldoet aan de vereisten van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). De contractant is in dit geval verantwoordelijk voor het informeren van zijn patiënten over het aanleveren van de patiëntendossiers of de patiëntendossiers dienen geanonimiseerd aan de auditoren van het geselecteerde auditbureau beschikbaar gesteld te worden. De wijze waarop dit gebeurt is vormvrij. 4. Beoordeling Beheersmodelaudit Het auditbureau beoordeelt of is voldaan aan de gestelde criteria van de Beheersmodelaudit en deelt dit mee aan de betreffende contractant. De auditcriteria kunt u vinden op de website van de SKMZ. De contractant en Zilveren Kruis ontvangen na afloop van de Beheersmodelaudit het auditrapport van het auditbureau. Op basis van het auditrapport besluit Zilveren Kruis of de pagina 3 van 6

4 uitkomst van de Beheersmodelaudit wordt overgenomen of dat hiervan gemotiveerd wordt afgeweken. Het besluit van Zilveren Kruis is definitief. Aan de contractant wordt, op basis van de tot dan toe beschikbare informatie, binnen vier weken na de uitgevoerde Beheersmodelaudit het definitieve besluit schriftelijk per aangetekende brief medegedeeld door Zilveren Kruis. 5. Uitkomst en consequenties Vanuit de eerste Beheersmodelaudit zijn er twee uitkomsten mogelijk: a. De contractant heeft voldaan aan de gestelde norm behorende bij de voorwaarden Beheersmodel Dit heeft de volgende consequenties: i. De kosten** van de eerste Beheersmodelaudit zijn voor rekening van Zilveren Kruis. ii. Zilveren Kruis bevestigt schriftelijk dat voldaan is aan de voorwaarden Beheersmodel Fysiotherapie en Oefentherapie voor en dat het Beheersmodelproces hiermee beëindigd is. b. De contractant heeft niet voldaan aan de norm behorende bij de voorwaarden Beheermodel Dit heeft de volgende consequenties: i. Binnen 10 werkdagen na ontvangst van het schriftelijke besluit van Zilveren Kruis van de uitslag van de eerste Beheersmodelaudit maakt de contractant kenbaar dat ii. iii. hij kiest voor een verbetertraject van 6 of 12 maanden. Indien de contractant geen keuze maakt zal automatisch het traject van 12 maanden ingaan. Voor het einde van de looptijd van het verbetertraject (6 of 12 maanden) dient de contractant zijn tweede beheersmodelaudit te doorlopen. De tijd tussen de eerste en tweede audit bedraagt minimaal 4 maanden.. Gedurende het verbetertraject van 6 maanden behoudt de contractant de overeengekomen tarieven zoals vermeld in de tarievenlijst genoemd in het persoonlijk deel van de Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie van de contractant. Gedurende het verbetertraject van 12 maanden ontvangt de contractant 80% van het overeengekomen tarief uit de overeenkomst. Dit tarief wordt door Zilveren Kruis gehanteerd tijdens het verbetertraject en uitbetaald voor alle zittingen die plaatsvinden gedurende de periode vanaf de eerste maand na de datum van het schriftelijk besluit van de eerste audit tot en met de datum van het schriftelijk besluit van de tweede audit. Alle fysiotherapeuten vallend onder de Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie van de contractant (praktijkeigenaren en loondienaren) zijn verplicht tijdens het verbetertraject scholing te volgen (zie artikel 2.6.b). De kosten van de te volgen scholing zijn voor rekening van de contractant. 6. Verbetertraject a. Duur verbetertraject Het verbetertraject start vanaf de datum waarop Zilveren Kruis schriftelijk heeft bevestigd dat niet is voldaan aan de norm van de Beheersmodelaudit, De contractant dient direct na dit schriftelijke besluit te starten met het implementeren van de overeengekomen kwaliteitseisen. Het verbetertraject loopt vanaf het moment van het schriftelijke besluit pagina 4 van 6

5 van Zilveren Kruis tot minimaal 4 maanden en maximaal 12 maanden, afhankelijk van de keuze van de contracten tussen de twee verbetertrajecten. b. Scholing De scholing dient te worden gevolgd bij een door Zilveren Kruis geselecteerd opleidingsinstituut. In het schriftelijke besluit van Zilveren Kruis van de uitslag van de eerste Beheersmodelaudit staan deze vermeld. De kosten voor de scholing zijn te vinden op de websites van de scholingsaanbieder(s). De contractant is verantwoordelijk voor de implementatie van de gestelde kwaliteitseisen in de praktijk. 7. Tweede Beheersmodelaudit Voor het einde van de looptijd van het verbetertraject (6 of 12 maanden) dient een tweede Beheersmodelaudit te worden afgenomen. Het initiatief hiervoor ligt bij de contractant, deze dient aan Zilveren Kruis kenbaar te maken dat hij deze wil doorlopen. Bij de tweede Beheersmodelaudit gelden dezelfde voorwaarden, procedure en inhoudelijke criteria zoals beschreven in paragraaf 2.3 t/m 2.4. De kosten** voor de tweede Beheersmodelaudit komen ongeacht de uitslag voor rekening van de contractant. Deze kosten worden rechtstreeks door het auditbureau in rekening gebracht bij de contractant. Indien er voor het einde van de looptijd van het verbetertraject geen tweede beheersaudit is afgenomen en er geen Beheersmodeluitslag is, wordt dit beschouwd als niet voldoen aan de norm en eisen van de Beheersmodelaudit zoals beschreven in artikel 2.8.b. Hiervan stelt Zilveren Kruis de contractant schriftelijk op de hoogte. 8. Uitkomsten en consequenties De tweede Beheersmodelaudit kent twee uitkomsten: a. De contractant heeft voldaan aan de gestelde norm voor een tweede audit behorende bij het Beheersmodel voor Dit heeft de volgende consequentie: i. Met de schriftelijke bevestiging van Zilveren Kruis eindigt het Beheersmodelproces vanaf de datum van het schriftelijke besluit van Zilveren Kruis. Vanaf deze datum ontvangt de contractant weer het in de overeenkomst afgesproken tarief. b. De contractant heeft niet voldaan aan de gestelde norm voor een tweede audit behorende bij de Beheersmodelaudit Dit heeft de volgende consequenties: i. De Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie met Zilveren Kruis eindigt van rechtswege drie maanden na het schriftelijke besluit van Zilveren Kruis, ii. waarin wordt gesteld dat er sprake is van een negatieve uitslag van de tweede Beheersmodelaudit. Gedurende deze drie maanden heeft de contractant de tijd om de lopende behandelingen af te ronden en/of over te dragen aan een collega(praktijk). In deze drie maanden is de contractant verplicht om Zilveren Kruisverzekerden adequaat te informeren over de consequenties behorend bij het niet hebben van een overeenkomst met Zilveren Kruis. Gedurende deze 3 maanden is het Beheersmodeltarief (80% van het contractueel overeengekomen tarief )van toepassing. Na het schriftelijke besluit behoudt Zilveren Kruis het recht om haar verzekerden te informeren over het niet voldoen aan de verplichtingen zoals benoemd in de pagina 5 van 6

6 iii. overeengekomen Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie van de contractant. De contractant en diens praktijkadres(sen) worden vanaf de datum van het schriftelijke besluit niet meer op de websites van Zilveren Kruis vermeld. De contractant, zijn medewerkers en diens praktijken)*** vallend onder de overeenkomst worden na dit schriftelijk besluit voor minimaal twaalf maanden na de datum van beëindiging uitgesloten van een overeenkomst Paramedische zorg met Zilveren Kruis. Met deze handeling eindigt hier de procedure voor de contractant. iv. Indien de contractant na deze twaalf maanden een overeenkomst wil aangaan, zal er eerst een Beheersmodelaudit met een positief resultaat moeten zijn afgerond bij een van de geselecteerde auditbureaus. De kosten** van deze audit zijn te allen tijde voor rekening van de zorgverlener. v. Na het schriftelijke besluit behoudt Zilveren Kruis het recht om verzekerden te informeren via haar websites over het niet voldoen aan de verplichtingen zoals benoemd in de overeengekomen Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie van de contractant. 9. Consequenties bij het niet volledig meewerken aan het Beheersmodelproces a. Op het moment dat een contractant of een van zijn medewerkers vallend onder de overeenkomst, weigert mee te werken aan de Beheersmodelprocedure, en dus geen eerste en tweede audit doorloopt en hierdoor niet voldoet aan de gestelde eisen, is sprake van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst. Door Zilveren Kruis wordt dit tevens beschouwd als niet voldoen aan de norm en eisen van de Beheersmodelaudit zoals hiervoor omschreven in artikel 2.8.b en treden de beschreven consequenties in werking. Van dit besluit zal de contractant schriftelijk op de hoogte worden gesteld. b. Indien Zilveren Kruis onverhoopt schade heeft geleden naar aanleiding van het beëindigen van de Basisovereenkomst Oefen- en Fysiotherapie, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de schade te verhalen op de contractant. 10. Onvoorziene gevallen In onvoorziene gevallen waarin dit document niet voorzit, neemt Zilveren Kruis uiteindelijk de beslissing. * De contractant dient binnen 7 dagen na het schriftelijk besluit van Zilveren Kruis de kosten van de Beheersmodelaudit te hebben voldaan aan het auditbureau. ** Onder de kosten worden verstaan; de kosten die het auditbureau in rekening brengt voor de afgenomen Beheersmodelaudit. De eventuele bijkomende kosten die door de contractant worden gemaakt tijdens of voorafgaand aan de audit kunnen niet in rekening gebracht worden bij Zilveren Kruis. *** Met praktijk wordt bedoeld alle praktijkadressen vallend onder de Basisovereenkomst Oefenen Fysiotherapie Ingevolge de Wbp moge in beginsel geen herleidbare patiëntgegevens aan derden worden verstrekt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de patiënt. pagina 6 van 6