Stappen op weg naar de uitroeiing van malaria

Transcriptie

1 Stand van zaken Stappen op weg naar de uitroeiing van malaria Guido J.H. Bastiaens, Else M. Bijker en Robert W. Sauerwein De nieuwe mondiale strategie om malaria op termijn uit te roeien, richt zich naast snelle behandeling van individuele malariagevallen, op de blokkade van verspreiding van Plasmodium-parasieten in de populatie. In een aantal landen heeft toegenomen financiering in combinatie met effectievere bestrijdingsmaatregelen geleid tot een aanzienlijke daling van de malaria-incidentie en de hieruit voortkomende ziektelast en mortaliteit. Toenemende resistentie van Anopheles-muggen tegen insecticiden (pyrethroïden en dichloor-difenyl-trichloorethaan (DDT)) en verminderde gevoeligheid van de Plasmodium-parasiet voor diverse antimalariamiddelen verhoogt de noodzaak tot de ontwikkeling van nieuwe vectorcontrolestrategieën en medicamenten. De ontwikkeling van een malariavaccin is in een stroomversnelling geraakt en een eerste vaccin wordt binnen 3 jaar verwacht. In 2009 overleden mensen aan de gevolgen van malaria, van wie 90% Afrikaanse kinderen jonger dan 5 jaar betrof. 1 De meest voorkomende doodsoorzaken zijn ernstige anemie, cerebrale malaria, acuut respiratoir distress -syndroom en orgaanfalen. De malariaparasiet Plasmodium falciparum is verantwoordelijk voor het overgrote deel van deze sterfte, die voornamelijk jonge kinderen en zwangere vrouwen treft. Naast P. falciparum kunnen bij de mens Plasmodium vivax, Plasmodium ovale,plasmodium malariae en Plasmodium knowlesi malaria veroorzaken, na besmetting door geïnfecteerde Anopheles-muggen (figuur 1 en uitlegkader). Er is toenemende erkenning voor de grote ziektelast als gevolg van P. vivax: 40% van de wereldbevolking loopt risico op een P. vivax-infectie met jaarlijks 72 tot 390 miljoen klinische gevallen. In Zuidoost-Azië en India wordt 21-27% van de ernstige malariagevallen veroorzaakt door P. vivax. 2 In dit artikel geven wij een overzicht van de huidige mondiale strategie om malaria beter te beheersen en tenslotte te elimineren, door een op maat gemaakte aanpak per endemisch gebied (figuur 2). Op dit moment ligt in 81 van de 106 endemische landen het beleidsfocus op beheersing. In 25 landen wordt een eliminatiestrategie gevolgd. UMC St Radboud, afd. Medische Microbiologie, Nijmegen. Drs. G.J.H. Bastiaens en drs. E.M. Bijker, artsen-onderzoekers; prof.dr. R.W. Sauerwein, arts-microbioloog. Contactpersoon: prof.dr. R.W. Sauerwein (r.sauerwein@mmb.umcn.nl). Beheersing en eradicatie in het verleden In 1955 lanceerde de WHO het Global malaria eradication program, een campagne gebaseerd op het gebruik van het insecticide dichloor-difenyl-trichloorethaan (DDT) voor de bestrijding van malariamuggen en van het antimalariamiddel chloroquine voor behandeling en preventie bij de mens. 4 Langs deze weg verkreeg Nederland in 1970 van de WHO het predicaat malariavrij. In NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095 1

2 Uitleg Stadia van de malariaparasiet Sporozoïet = vorm van de Plasmodium-parasiet die tijdens een bloedmaal vanuit de speekselklieren van de Anopheles-mug in de huid van de mens wordt gebracht; merozoïet = vorm van de Plasmodium-parasiet die erytrocyten binnendringt en klinische symptomen veroorzaakt; gametocyt = geslachtelijke vorm van de Plasmodium-parasiet. subsaharaans Afrika werd deze campagne alleen in de destijds niet-gekoloniseerde landen gelanceerd: Ethiopië, Zuid-Afrika en Zimbabwe. In de landen die vielen onder een koloniaal bewind werd de campagne niet haalbaar geacht. Dit bleek terecht: met name door de zeer hoge infectiedruk en slechte infrastructuur hadden de maatregelen nauwelijks effect. 5 Mondiale malaria-eradicatie werd in 1969 onhaalbaar geacht: de cam- infectie Anopheles pre-erytrocytaire stadia leverschizont vectorcontrole: geïmpregneerde klamboes, binnenshuis insecticides sprayen, geurvallen voor muggen en genetisch gemodificeerde muggen sporozoïeten pre-erytrocytaire medicatie en vaccins sporozoïeten oöcysten merozoïeten speekselklier rode bloedcel transmissieblokkerende medicatie en vaccins erytrocytaire medicatie en vaccins maag seksuele stadia gametocyten bloedschizont erytrocytaire cyclus FIGUUR 1 Levenscyclus van de Plasmodium-parasiet en de aangrijpingspunten van preventieve strategieën. Na steken van geïnfecteerde vrouwelijke Anophelesmuggen komen sporozoïeten via de huid in de lever, waar ze zich in hepatocyten vermenigvuldigen en ontwikkelen tot merozoïeten. De merozoïeten komen vrij in de circulatie en gaan zich in erytrocyten vermenigvuldigen. In dit stadium treden klinische symptomen op. De geïnfecteerde erytrocyten barsten open en nieuwe merozoïeten komen vrij, die vervolgens weer nieuwe erytrocyten binnendringen. Sommige merozoïeten ontwikkelen zich tot gametocyten. Als een Anopheles-mug geïnfecteerd bloed opneemt, worden gametocyten opgezogen. In de mug planten gametocyten zich geslachtelijk voort, waarbij weer nieuwe sporozoïeten ontstaan waarmee de cyclus wordt voltooid (figuur gebaseerd op een eerdere afbeelding). 3 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095

3 pagne werd afgeblazen en men ging zich richten op beheersing van individuele ziektegevallen. 4 In de jaren die volgden, verslechterde de wereldwijde malariasituatie in hoog tempo. Het aantal malariagerelateerde ziekenhuisopnames in Afrika steeg in de periode met een factor 2 tot 3, en infectie met P. falciparum was de doodsoorzaak bij 30% van de overleden kinderen in subsaharaans Afrika. 6 Een belangrijke oorzaak voor deze achteruitgang was de toename en verspreiding van chloroquineresistente parasieten en DDT-resistente muggen. In combinatie met politieke instabiliteit, de hiv-epidemie en mogelijk ook klimaatverandering leidde deze resistentie aan het eind van de jaren 90 van de vorige eeuw tot een dieptepunt in de beheersing van malaria. 7 Enige jaren geleden ontstond echter hernieuwde politieke wil om malaria aan te pakken, hetgeen werd gevoed door het toegenomen besef van de omvangrijke socio-economische effecten. Hierop volgde een sterke internationale financieringsimpuls. Het beschikbare bedrag om malaria met behulp van langdurige interventies te elimineren is in het afgelopen decennium vertienvoudigd naar 1,8 miljard dollar. Dit is een goede stap voorwaarts, maar staat niet in verhouding tot de geschatte 6 miljard dollar die nodig is voor adequate beheersing. 1 De toegenomen financiering heeft in combinatie met de door de WHO aanbevolen bestrijdingsmaatregelen geleid tot een daling van de incidentie, ziektelast en mortaliteit. Zo is het aantal klinische malariagevallen gedaald van 244 miljoen in 2005 naar 225 miljoen in 2009 en is het aantal sterfgevallen gedaald van in 2000 naar in Eveneens heeft er in verscheidene endemische gebieden een daling plaatsgevonden van de transmissie-intensiteit. Hierdoor worden veel voormalige hoog-endemische malariagebieden momenteel gekenmerkt door een lage of dalende malaria-overdracht tussen mens en mug. 1 De vooruitgang is echter kwetsbaar. Zo is in 2009 de malaria-incidentie in enkele landen na jaren van afname weer gestegen. 1 Pijlers van huidige beheersing en preventie Accurate diagnostiek en behandeling Voor adequate malariabeheersing zijn snelle diagnostiek en effectieve behandeling vereist. Overbehandeling blijkt echter een reëel probleem. Koortsepisoden worden behandeld met antimalariamiddelen zonder dat de diagnose malaria door diagnostiek is bevestigd. 7 Dit kan leiden tot resistentie tegen onder andere artemisinine-combinatietherapie (ACT), de door de WHO aanbevolen eerstekeusbehandeling voor ongecompliceerde malaria. 8 Accurate diagnostiek is van wezenlijk beheersing beperken van de morbiditeit tot een laag niveau eliminatie eliminatie van morbiditeit en blokkade van endemische transmissie in een geografisch afgebakend gebied met continue actieve controlemaatregelen FIGUUR 2 Via beheersing en eliminatie naar eradicatie van malaria. eradicatie afwezigheid van endemische malariatransmissie zonder controlemaatregelen belang om overbehandeling en de daaraan gekoppelde resistentieontwikkeling tegen te gaan. Microscopisch onderzoek is in de diagnostiek de gouden standaard, maar voornamelijk in rurale klinieken is toepassing hiervan lastig: microscopen en reagentia zijn vaak van slechte kwaliteit en er bestaat een tekort aan goed opgeleid personeel. Inmiddels zijn er gebruiksvriendelijke, voldoende sensitieve en specifieke sneltesten verkrijgbaar die gebaseerd zijn op de detectie van specifieke P.falciparumantigenen. Bepaling van de hoogte van parasitemie is echter niet mogelijk. Voor de diagnostiek van andere Plasmodium-species blijven de prestaties van sneltesten onder de maat. 9 Het merendeel van deze sneltesten is met name in gebieden met lage transmissie onvoldoende betrouwbaar. Het is vooralsnog controversieel of de sneltesten slechts een aanvulling zijn of dat ze microscopische diagnostiek volledig kunnen gaan vervangen. Preventieve intermitterende therapie in subsaharaans Afrika Ongeveer 28% van de zwangere vrouwen in subsaharaans Afrika is geïnfecteerd met P. falciparum. 1 Vooral primigravidae en secundigravidae in middel- en hoogendemische gebieden lopen een groot risico op ernstige complicaties zoals maternale anemie en een laag geboortegewicht bij de vrucht. 10,11 Wanneer alle zwangere vrouwen in een endemisch gebied gedurende het 2e en 3e trimester preventief worden behandeld met sulfadoxine-pyrimethamine, daalt de kans op infecties en complicaties aanzienlijk. 11 Bij jonge kinderen leidt preventieve behandeling met langwerkende antimalariamiddelen zoals sulfadoxine-pyrimethamine tot een afname in de incidentie van malaria-episodes. 12 Resistentie voor sulfadoxine-pyrimethamine is echter wijdverspreid en de roep om die combinatie niet langer voor dit doel te gebruiken wordt luider. Artemisininecombinatiepreparaten of azitromycine-chloroquine zouden een goed en veilig alternatief kunnen zijn in de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095 3

4 race tegen resistentieontwikkeling. De zoektocht naar andere middelen en combinaties houdt echter prioriteit. 11,13 Preventie De speerpunten van malariapreventie zijn binnenshuis sprayen met insecticiden en het gebruik van klamboes geïmpregneerd met pyrethroïden. Geïmpregneerde klamboes Per 1000 kinderen kunnen jaarlijks 5,5 levens gered worden wanneer klamboes adequaat worden gebruikt. 14 Naar schatting slaapt echter slechts 35% van de kinderen in subsaharaans Afrika daadwerkelijk onder een geïmpregneerde klamboe, terwijl er genoeg zijn geleverd voor 76% van de bevolking. 1 Er is geen eenduidigheid over wat de juiste strategie is om deze dekkingsgraad te verbeteren. Het lijkt erop dat distributieprogramma s waarbij de gebruikers zelf een deel van de prijs betalen, op de lange termijn duurzamer zijn dan gratis verspreiding. Educatieprogramma s gericht op het werkzame effect van klamboes tegen malaria vormen een nuttige toevoeging. 15 Muren bespuiten met insecticiden Binnenshuis bespuiten van muren met insecticiden is een effectieve manier om de Anopheles-mug uit te schakelen. Ondanks negatieve effecten op het milieu is DDT mede door de lange werkingsduur van 6 tot 12 maanden zeer succesvol gebleken door gunstige effecten op de malaria-incidentie. 16 De werkingsduur van overige insecticiden is met 2 tot 6 maanden beduidend korter, waardoor ze meer dan 2 keer per jaar binnenshuis moeten worden aangebracht. Totdat er een alternatief beschikbaar is met dezelfde efficiëntie en kosteneffectiviteit, wordt DDT geaccepteerd door de WHO, ondanks de toxische eigenschappen. 16 De effectiviteit van beide interventies wordt ernstig bedreigd door resistentieontwikkeling van de Anophelesmuggen. 17 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat muggen hun steekgedrag veranderen van binnenshuis naar buitenshuis. 18 Innovatieve vectorcontrolestrategieën zijn nodig om deze problemen het hoofd te bieden. Strategieën voor de toekomst De nieuwe inzichten voor de beheersing en eliminatie van malaria zijn gebaseerd op de aanpak van de complete parasitaire cyclus. Dit in tegenstelling tot het verleden toen de focus lag op de aseksuele bloedstadia, die verantwoordelijk zijn voor morbiditeit en mortaliteit. Naast het lopende beleid van snelle identificatie en behandeling van klinische gevallen, behelst de huidige strategie tevens een blokkade van de Plasmodium-transmissie op populatieniveau door een op maat gemaakte aanpak per endemisch gebied. Betere kennis van de parasitaire reproductie bij de mens en in de mug, en van de malaria transmissie zal enerzijds noodzakelijk zijn voor ontwikkeling van transmissieblokkerende antimalariamiddelen en vaccins en anderzijds voor verbetering van vectorcontrolestrategieën (zie figuur 1). Dynamiek van malariatransmissie De efficiëntie van Plasmodium-overdracht tussen mens en mug wisselt per gebied en is onder andere afhankelijk van bevolkingsdichtheid, klimatologische en geografische factoren, Plasmodium-species en Anopheles-subspecies. Hierdoor is malariatransmissie een dynamisch geheel. Het risico op een malaria-infectie kan binnen een geografisch gebied sterk verschillen en er bestaan aanwijzingen voor concentratie in zogenaamde hot spots van P. falciparum-transmissie. Met de identificatie van deze hot spots kunnen doelgericht asymptomatische dragers van Plasmodium-parasieten worden opgespoord en behandeld om zo de verspreiding te reduceren of zelfs te blokkeren. 19 In het geval van P. vivax zal deze aanpak ontoereikend zijn, aangezien deze Plasmodium-soort zogenaamde hypnozoïeten in de lever vormt die tot 4 jaar later klinische ziekte kunnen veroorzaken. Bovendien is het enige middel dat deze hypnozoïeten kan doden primaquine beperkt inzetbaar vanwege het risico op hemolyse bij personen met glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie. 20 Eradicatie van P.vivax vormt daardoor een verhaal apart. Beïnvloeding van steekgedrag Alternatieve strategieën zijn nodig om de verandering in steekgedrag van de Anopheles-muggen en de resistentieontwikkeling tegen insecticiden het hoofd te kunnen bieden. Methoden die momenteel worden geëvalueerd zijn (a) toepassing van voor de Anopheles-mug dodelijke, maar voor de mens apathogene schimmels, 21 (b) microbiële larviciden in combinatie met bestaande interventies zoals klamboes, 22 en (c) geurvallen. De geurvallen bevatten synthetisch gefabriceerde geurstoffen waardoor vrouwelijke Anopheles-muggen worden aangetrokken. 23 Daarnaast wordt gewerkt aan de ontwikkeling van genetisch gemanipuleerde muggen die de Plasmodium-parasiet niet zullen overdragen naar de mens. Hoewel conceptueel aantrekkelijk is dit een complexe benadering met risico s. Om beter te overleven dan de bestaande malariagevoelige populatie moeten de gemanipuleerde muggen een evolutionair voordeel hebben. Daarnaast zullen de risico s van het vrijlaten van een genetisch veranderd insect met mogelijk andere, wellicht zelfs pathogene, eigenschappen moeten worden bekeken. 24 Plasmodium-resistentie De progressieve ontwikkeling van Plasmodium-resistentie tegen de bestaande medica- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095

5 tie is een groot probleem en wordt geïllustreerd door recente rapportage van klinische artemisinine-resistentie. 8 Met inachtneming van het recente focus op malariatransmissie zullen oude, maar ook nieuwe middelen moeten worden getest op hun transmissieblokkerende capaciteit, en zal de ontwikkeling van nieuwe antimalariamiddelen niet meer uitsluitend gericht zijn op de pathogene aseksuele stadia. Medicines for Malaria Venture is een samenwerkingsverband tussen wetenschappers en de farmaceutische industrie en coördineert de ontwikkeling van nieuwe medicamenten met speciale aandacht voor resistente Plasmodium-parasieten en de effecten op malariatransmissie ( Leerpunten Huidige pijlers voor de bestrijding van malaria zijn: (a) adequate diagnostiek en gerichte behandeling van malariapatiënten met artemisinine-combinatietherapie (b) periodieke preventieve malariabehandeling van zwangere vrouwen en jonge kinderen (c) binnenshuis sprayen van insecticiden en (d) gebruik van met pyrethroïden geïmpregneerde klamboes. Voor eliminatie en uiteindelijk eradicatie van malaria zijn nieuwe bestrijdingsmethodes en -strategieën nodig. Beschikbaarheid van een werkzaam vaccin is hiervan een belangrijk onderdeel. Om eradicatie van malaria te bereiken zijn interventies nodig die op populatieniveau zowel de ziektelast als de transmissie verminderen. Vaccinatie De agenda voor vaccinontwikkeling wordt bepaald door de verschillende stadia van de parasitaire levenscyclus (zie figuur 1). Morfologie, samenstelling, fysiologie en pathofysiologie van elk van deze stadia verschillen dermate dat stadiumspecifieke vaccins verschillende effecten hebben: klinische ziekte kan worden voorkomen door een pre-erytrocytair vaccin of een vaccin dat aangrijpt op het aseksuele stadium van de parasiet, terwijl een transmissieblokkerend vaccin uitsluitend gericht is op de blokkade van de Plasmodium-overdracht van mens naar mug. Vaccinontwikkeling wordt onder andere bemoeilijkt door de genetische variatie en de antigeenvariatie van de parasiet en de complexe interactie tussen de parasiet en het immuunsysteem. 25 Er zijn momenteel 38 kandidaat-vaccins in verschillende stadia van klinische ontwikkeling. Alle zijn gebaseerd op één of enkele Plasmodium-eiwitten. Tot nu toe is slechts één kandidaat-vaccin doorgedrongen tot fase III-studies: dit zogenaamde RTS,S-vaccin is gebaseerd op een oppervlakte-eiwit van de sporozoïet. Het reduceert de incidentie van malaria-infectie na 6 maanden met 45% en vertraagt de ontwikkeling van klinische symptomen met 30-50%. 26 Uit de eerste interimresultaten van de fase III-studies blijkt dat het aantal klinische malariaepisodes in het eerste jaar met de helft wordt gereduceerd. 27 Hoewel de bescherming nog onvolledig is, kan dit toch als een doorbraak worden beschouwd. Een eerste effectief vaccin wordt dan ook binnen 3 jaar verwacht. Een andere benadering van vaccinontwikkeling is gebaseerd op de gehele parasiet. Nadat enkele jaren geleden reeds werd aangetoond dat volledige bescherming tegen malaria mogelijk is door proefpersonen te vaccineren middels blootstelling aan de beten van 1000 bestraalde, met P. falciparum geïnfecteerde muggen, 28 is onlangs gebleken dat volledige bescherming is op te wekken door beten van slechts geïnfecteerde Anopheles-muggen bij gelijktijdige toediening van chloroquineprofylaxe. 29 Deze laatste bescherming is langdurig: 2,5 jaar later zijn 4 van de 6 proefpersonen nog steeds volledig beschermd. 29 In theorie kan toepassing van een dergelijk vaccin ook de transmissie sterk reduceren. Echter, aanzienlijke technologische uitdagingen in productie, formulering en levering van een dergelijk vaccin moeten worden overwonnen, evenals het veiligheidsaspect dat momenteel bij deze methode nog een prominente rol speelt. Dit kan in de toekomst wellicht worden verholpen door gebruik te maken van genetisch gemodificeerde parasieten die in essentie geen pathologische afwijkingen veroorzaken. Conclusie In veel Afrikaanse landen is een daling van de malariaincidentie op gang gekomen door toegenomen financiering en wetenschappelijke kennis, in combinatie met efficiëntere implementatie van bestaande en nieuwe bestrijdingsmethodes. Men probeert om door een op maat gemaakte aanpak per endemisch gebied de incidentie verder te laten dalen en daarmee kan wellicht een traject naar eradicatie (via eliminatie) worden ingezet in daarvoor gekwalificeerde gebieden. Omvangrijkere en blijvende financiële middelen zullen nodig zijn voor (a) betere producten gebaseerd op meer kennis van de complexe interactie tussen gastheer, parasiet en vector (b) versterking van de klinische researchcapaciteit in malaria-endemische gebieden en (c) het verhogen van de publieke bewustwording van dit vooralsnog enorme mondiale gezondheidsprobleem. Belangenconflict: Bastiaens en Bijker ontvingen ondersteuning van TIPharma (grant nr. T4-102). Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Aanvaard op 15 december 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4095 > Meer op NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095 5

6 Literatuur 1 WHO. World Malaria Report Geneva: World Health Organization; Price RN, Douglas NM, Anstey NM. New developments in Plasmodium vivax malaria: severe disease and the rise of chloroquine resistance. Curr Opin Infect Dis. 2009;22: Sauerwein RW. Vaccins tegen malaria: nieuw perspectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, et al. A research agenda to underpin malaria eradication. PLoS Med. 2011;8(1):e Trigg PI, Kondrachine AV. Commentary: malaria control in the 1990s. Bull World Health Organ. 1998;76: Snow RW, Trape JF, Marsh K. The past, present and future of childhood malaria mortality in Africa. Trends Parasitol. 2001;17: Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA. Malaria. Lancet. 2005;365: Dondorp AM, Nosten F, Yi P, et al. Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med. 2009;361: WHO. Malaria rapid diagnostic test performance: results of WHO product testing malaria RDTs: round 2 (2009). Geneva: WHO; Shulman CE, Dorman EK, Cutts F, et al. Intermittent sulphadoxinepyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 1999;353: Ter Kuile FO, Van Eijk AM, Filler SJ. Effect of sulfadoxine-pyrimethamine resistance on the efficacy of intermittent preventive therapy for malaria control during pregnancy: a systematic review. JAMA. 2007;297: Cissé B, Sokhna C, Boulanger D, Milet J, Ba el H, Richardson K, et al. Seasonal intermittent preventive treatment with artesunate and sulfadoxine-pyrimethamine for prevention of malaria in Senegalese children: a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet. 2006;367: McGready R, White NJ, Nosten F. Parasitological efficacy of antimalarials in the treatment and prevention of falciparum malaria in pregnancy 1998 to 2009: a systematic review. BJOG. 2011;118: Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD Sexton AR. Best practices for an insecticide-treated bed net distribution programme in sub-saharan eastern Africa. Malar J. 2011;10: WHO. The use of DDT in malaria vector control, WHO position statement. Geneva: WHO; Djègbè I, Boussari O, Sidick A, et al. Dynamics of insecticide resistance in malaria vectors in Benin: first evidence of the presence of L1014S kdr mutation in Anopheles gambiae from West Africa. Malar J. 2011;10: Pates H, Curtis C. Mosquito behavior and vector control. Annu Rev Entomol. 2005;50: Bousema T, Drakeley C, Gesase S, et al. Identification of hot spots of malaria transmission for targeted malaria control. J Infect Dis. 2010;201: Baird JK, Hoffman SL. Primaquine therapy for malaria. Clin Infect Dis. 2004;39: Scholte EJ, Ng'habi K, Kihonda J, et al. An entomopathogenic fungus for control of adult African malaria mosquitoes. Science. 2005;308: Fillinger U, Ndenga B, Githeko A, Lindsay SW. Integrated malaria vector control with microbial larvicides and insecticide-treated nets in western Kenya: a controlled trial. Bull World Health Organ. 2009;87: Okumu FO, Killeen GF, Ogoma S, et al. Development and field evaluation of a synthetic mosquito lure that is more attractive than humans. PLoS ONE. 2010;5:e Marshall JM, Taylor CE. Malaria control with transgenic mosquitoes. PLoS Med. 2009;6:e Langhorne J, Ndungu FM, Sponaas AM, Marsh K. Immunity to malaria: more questions than answers. Nat Immunol. 2008;9: Crompton PD, Pierce SK, Miller LH. Advances and challenges in malaria vaccine development. J Clin Invest. 2010;120: Agnandji ST, Lell B, Soulanoudjingar SS, et al. First results of phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African children. N Engl J Med. 2011;365: Hoffman SL, Goh LM, Luke TC, et al. Protection of humans against malaria by immunization with radiation-attenuated Plasmodium falciparum sporozoites. J Infect Dis. 2002;185: Roestenberg M, Teirlinck AC, McCall MB, et al. Long-term protection against malaria after experimental sporozoite inoculation: an open-label follow-up study. Lancet. 2011;377: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4095