Waardegedreven zorginkoop

Transcriptie

1 Waardegedreven zorginkoop 1

2 2

3 Inhoudsopgave 1 Inleiding CZ groep streeft naar waardegedreven 4 zorginkoop 1.2 Vier aspecten die waarde voor de patiënt 5 beschrijven 1.3 Omslag naar waardegedreven zorg voor 7 aantal aandoeningen 2 Waardegedreven zorginkoop bij darmkanker Onze visie De waarde van darmkankerzorg vergroten Conclusie 12 3 Waardegedreven zorginkoop bij dementie Onze visie De waarde van dementiezorg vergroten Conclusie 17 5 Waardegedreven zorginkoop bij 25 complexe wonden 5.1 Onze visie De waarde van complexe wonden 26 vergroten 5.3 Conclusie 29 Bijlage 1: Rol en verantwoordelijkheden van de zorgaanbieders in de integrale wondzorgketen Bijlage 2: Klanttevredenheidsonderzoek bij regiefunctie complexe wondzorg Bijlage 3: Eisen gesteld aan de wondregistratie bij de regiefunctie complexe wondzorg 4 Waardegedreven zorginkoop: zorg bij 18 heup- en knieartrose 4.1 Onze visie De waarde van de zorg bij heup- en 20 knieartrose vergroten 4.3 Conclusie 24 3

4 1 Inleiding Inkopen op Waarde 1.1 CZ groep streeft naar waardegedreven inkoop CZ groep wil zorg inkopen die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor de verzekerde. Dit is zorg die aansluit bij de behoefte van de patiënt, op de juiste plek geleverd wordt, van goede kwaliteit is, tegen acceptabele kosten. Visie CZ groep richt zich met zijn inkoop op het realiseren van de beste zorg voor zijn verzekerden. Hierbij zet CZ groep de behoefte van de cliënt centraal waarbij de kwaliteit en toegankelijkheid geborgd zijn, tegen acceptabele kosten. De prijs van een behandeling is nu nog vaak leidend bij de zorginkoop. Wij vinden dat kwaliteit waar mogelijk een meer prominente rol moet gaan spelen in de zorginkoop. Ook de patiënt zelf vraagt steeds meer om inzicht in kwaliteit. CZ groep geeft hier al vanaf 2009, met de start van zijn selectieve inkoopbeleid borstkanker, invulling aan. Via selectieve inkoop trajecten, de ontwikkeling van regiovisies en innovatie trajecten heeft CZ groep de afgelopen jaren een start gemaakt om kwaliteit een steeds grotere rol te laten spelen. Landelijk zijn er ook veel ontwikkelingen geweest om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken. Hierbij zien we een verschuiving van indicatoren die zich richten op faciliteiten en processen naar indicatoren die de uitkomsten van zorg inzichtelijk maken. Ook patiëntervaringen spelen een steeds grotere rol. Deze ontwikkelingen maken het mogelijk om ons beleid om kwaliteit een steeds prominentere rol te geven verder uit te bouwen. Patiëntgericht Patiënten worden betrokken bij de behandeling en de behandelkeuze. Patiëntervaringen met de zorg worden gemeten via de PREM en spelen een rol bij de zorginkoop. Uitkomsten Patiënten hebben een stem in de ontwikkeling en selectie van (uitkomst)indicatoren. Indicatoren focussen zoveel mogelijk op klinische uitkomstmaten en PROM s. Inkoop gebaseerd op beschikbare uitkomstindicatoren. Ketenzorg Zorg geleverd door meerdere zorgverleners, wordt in samenwerking, en waar mogelijk geïntegreerd, geleverd. Zorg wordt waar mogelijk integraal ingekocht. Kosten Kosten worden integraal gemeten en er wordt gestreefd naar zo realistisch mogelijke kosten. 4

5 Om ons beleid hierop verder uit te bouwen sluiten we aan bij het principe van waardegedreven zorginkoop. De patiënt staat hierbij centraal en de focus ligt op specifieke doelgroepen en aandoeningen. Voor elk van deze doelgroepen en aandoeningen maken we inzichtelijk welke knelpunten patiënten ervaren gedurende hun gehele behandeling. De keten van zorg staat hierbij centraal. CZ groep brengt in kaart in welke mate bij elk onderdeel (voortraject, diagnostiek, de interventie zelf en het natraject) de zorg patiëntgericht wordt geleverd. Hierbij wordt in kaart gebracht welke zorgaanbieders betrokken zijn, welke zorgproducten geleverd worden en hoe de patiënt de geleverde zorg ervaart. CZ groep stelt hiervoor 4 specifieke aspecten vanuit waardegedreven zorginkoop centraal, te weten de mate van patiëntgerichtheid, de uitkomsten van de zorg, de mate waarin de keten van zorg functioneert en de kosten van zorg. Via deze pijlers wordt gekeken op welke wijze CZ groep de waarde voor verzekerden kan verhogen. 1.2 Vier aspecten die waarde voor de patiënt beschrijven Waarde is een complex begrip. Essentieel is dat vanuit de gehele zorgketen van de patiënt gekeken wordt hoe de zorg kan worden verbeterd. De patiënt staat hierbij centraal. Om inzichtelijk te maken op welke wijze CZ groep dit opneemt in zijn inkoopbeleid, vertalen we dit naar inkoopactiviteiten op de 4 onderstaande aspecten: de mate van patiëntgerichtheid, uitkomsten van zorg, de mate waarin de zorg in een keten wordt geleverd en kosten van zorg. In de volgende paragrafen lichten we deze aspecten verder toe Zorg is patiëntgericht De eerste pijler van het concept waarde is de patiëntgerichtheid van de zorg. Zorg moet aansluiten bij de behoefte van de patiënt. Zo vinden we het belangrijk dat er binnen het zorgtraject, op de momenten dat er iets te kiezen valt, ruimte is voor samen beslissen. Samen beslissen moet een vanzelfsprekend onderdeel zijn van zorg en behandeling en zo actieve betrokkenheid van patiënten bij besluitvorming rondom behandeling vergroten. Dit betekent dat de arts en patiënt samen bespreken wat de medische mogelijkheden zijn, wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende mogelijkheden, rekening houden met de persoonlijke voorkeur van de patiënt en vervolgens gezamenlijk tot een besluit komen. CZ groep zet zich met het Programma Samen beslissen actief in voor betere besluitvorming en verhoging van de patiënttevredenheid. Door onder meer in gesprek te gaan met patiëntenorganisaties over ons beleid, willen we patiënten betrekken bij de invulling hiervan. Ook onze Ledenraad betrekken we actief bij het zorginkoopbeleid. Om te achterhalen wat patiënten nu écht belangrijk vinden en wat voor hen kwaliteit van zorg is. Dit kan voor verschillende groepen patiënten verschillend uitpakken, een patiënt met een levensbedreigende ziekte die een operatie moet ondergaan zal andere aspecten belangrijk vinden dan een chronische COPD patiënt. Daarom vinden we het tot slot ook zo belangrijk om bij het meten van de uitkomsten van zorg ook te kijken naar patiëntervaringen (PREM/ Zorgkaart Nederland) met de geleverde zorg. De PREM (patient reported experience measures) en Zorgkaart Nederland focussen op de beleving van patiënten met de zorg en gaan in op aspecten zoals de bejegening, de informatievoorziening, de mate waarin er ruimte was voor samen beslissen en het proces van de geleverde zorg. Dit geeft CZ groep waardevolle inzichten in hoe de zorg geleverd wordt en of deze aansluit bij de behoefte van patiënten. Wij streven ernaar om beschikbare informatie over patiëntervaringen steeds meer op te nemen in onze zorginkoop afspraken. Zo maken we bijvoorbeeld binnen ons inkoopbeleid farmacie expliciete afspraken met apothekers over de uitkomsten van metingen van patiëntervaringen. Apothekers die, naast goede kwaliteit en doelmatigheid, de zorg ook patiëntgericht leveren, krijgen van ons een extra vergoeding Uitkomsten meten en transparant maken In de afspraken die wij met zorgaanbieders maken, willen we zoveel mogelijk kijken naar uitkomsten van zorg. Samen met de patiënt willen we definiëren wat de belangrijkste uitkomsten zijn van het zorgproces. Hierbij gaat het zowel om de klinische uitkomsten van de zorg (zoals percentage complicaties, overleving, percentage heroperaties) als de patiënt ervaren uitkomsten van zorg (mate van herstel, mate waarin dagelijkse activiteiten weer kunnen worden uitgevoerd). Deze uitkomsten nemen wij mee in de zorginkoop. Zo willen we ervoor zorgen dat de geleverde zorg van zo hoog mogelijke kwaliteit is en aansluit bij de behoefte van de patiënt. Landelijk zijn steeds meer partijen bezig met het ontwikkelen en transparant maken van uitkomstindicatoren die inzicht geven in de kwaliteit van de geleverde zorg voor een betreffende aandoening. Dit betreft bijvoorbeeld organisaties als DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), het Zorginstituut Nederland en Meetbaar Beter. CZ groep 5

6 streeft ernaar om de landelijk beschikbare informatie actief te gebruiken binnen zijn zorginkoop. Hierbij stimuleren wij zorgaanbieders ook om de resultaten onderling te bespreken en via een kwaliteitsyclus de zorg die zij leveren steeds verder te verbeteren. CZ groep stimuleert dit onder andere door de informatie inzichtelijk te maken voor zorgaanbieders en de verschillen bespreekbaar te maken. Daarnaast maakt CZ groep verschillen ook inzichtelijk voor verzekerden, hetgeen niet alleen keuze-informatie voor de verzekerde biedt, maar zorgaanbieders ook kan stimuleren om de beste zorg te leveren. CZ groep maakt deze informatie op de website (Zorgvinder) inzichtelijk. De verzekerde vindt hier informatie over de kwaliteit van de zorg (gebaseerd op de landelijk openbare kwaliteitsindicatoren), de wachttijden en de patiëntervaringen. Hier presenteert CZ groep ook de criteria die de basis vormen voor zijn inkoopbeleid. Bij onze selectieve inkoop van de aandoeningen borstkanker, bariatrie, schisis en infectieprothesiologie is bijvoorbeeld al op detailniveau terug te vinden hoe ziekenhuizen scoren op de volgens ons belangrijkste indicatoren. CZ groep is voornemens om in 2017 alle beschikbare kwaliteitsinformatie op detailniveau openbaar te maken via Zorgvinder. CZ groep bespreekt deze kwaliteitsinformatie ook met de betreffende zorgaanbieders. Hiervoor heeft CZ groep bench mark rapportages ontwikkeld die inzicht geven op welke aspecten een zorgaanbieder goed of minder goed presteert Zorg in samenhang bezien Als we het hebben over zorg die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor onze verzekerden, dan kijken we bij voorkeur breder naar de hele keten van zorg, in plaats van naar losse onderdelen van de zorg. De juiste zorg op de juiste plek, dat kan alleen door integraal naar de hele keten van zorg te kijken. CZ groep stimuleert hierbij onder andere netwerkvorming tussen zorgaanbieders. Zorgaanbieders stemmen onderling af waar de zorg op dat moment voor een specifieke patiënt het best geleverd kan worden en leggen dit bijvoorbeeld vast in een transmuraal zorgpad. Daarnaast stimuleert CZ groep samenwerking door middel van specifieke contract afspraken die betrekking hebben op de gehele keten. Voor een aantal doelgroepen heeft CZ groep hiervoor inzichtelijk gemaakt met welke zorgverleners een patiënt te maken krijgt gedurende zijn zorgproces. Op basis van deze inzichten wordt gekeken hoe de zorg geoptimaliseerd kan worden door de samenwerking tussen zorgaanbieders te verbeteren en netwerkvorming te stimuleren. Een voorbeeld hiervan is ons beleid op complexe wondzorg waarbij al bij de indicatiestelling gekeken wordt waar in de keten de patiënt het beste geholpen kan worden. Dat kan in sommige gevallen betekenen dat een patiënt met een complexe wond meteen bij een gespecialiseerde zorgaanbieder terecht komt, zodat de patiënt zo snel mogelijk de juiste zorg ontvangt Kostenbewustzijn vergroten De laatste pijler betreft de kosten van de zorg. Bij waardegedreven zorginkoop gaat het zoals gezegd over zorg die zoveel mogelijk waarde toevoegt voor de patiënt. Dit betekent dat er naast het inzichtelijk maken van kwaliteit van zorg ook inzicht moet zijn in de kosten van de zorg. Op het niveau van de afzonderlijke aandoeningen zal een afweging gemaakt moeten worden wat accep tabele kosten zijn, gegeven het kwaliteitsniveau en de impact van de aandoening. CZ groep ziet het als zijn verantwoordelijkheid om vervolgens te kijken hoe hoge kosten, verspilling, inefficiency en kostenverschillen tussen zorgaanbieders bespreekbaar gemaakt en aangepakt kunnen worden Relatie tussen kosten en kwaliteit In onze uiteindelijke inkoop zet CZ groep de kwaliteit, waaronder de aspecten patiëntgerichtheid, ketenbenadering en inzicht in uitkomsten van de zorg vallen, af tegen de kosten van de zorg. De mate waarin kwaliteit dan wel prijs leidend is bij de inkoop hangt af van een aantal factoren. Allereerst is het belangrijk dat er inzicht is in de kwaliteit en kosten van de zorg, patiëntervaringen en eventuele praktijkvariatie tussen zorgaanbieders. Deze informatie is essentieel om daadwerkelijk op waarde te kunnen sturen bij de zorginkoop. Daar waar geen kwaliteitsinformatie beschikbaar is, of de uitkomsten niet onderscheidend zijn, gaan we uit van een voldoende kwaliteit van zorg (zoals onder meer geborgd in opleiding, registratie en getoetst door de IGZ), maar zal prijs nog steeds leidend zijn in de zorginkoop. Bij de weging van prijs en kwaliteit speelt ook de impact van de aandoening op het dagelijks leven van de patiënt mee. Zo zal de weging van kwaliteit ten opzichte van prijs anders zijn bij hoogcomplexe oncologische zorg dan bij een laagcomplexe, routinematige behandeling. Tot slot speelt ook de totale schadelast een rol. Waar de zorg/behandeling een groter beslag legt op de beschikbare middelen, zal prijs naast kwaliteit zwaarder meewegen in de totale zorg inkoop. We hebben immers een grote verantwoordelijkheid om de zorg betaalbaar te houden. 6

7 Kosten Kosten Kwaliteit Kwaliteit Kosten zijn leidend als: Kwaliteit is leidend als: Beperkt inzicht in kwaliteitsgegevens Inzicht in kwaliteitsgegevens, inclusief Weinig variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders uitkomstmaten Kostenverschillen tussen zorgaanbieders Variatie in kwaliteit tussen zorgaanbieders Beperkte impact van de ziekte Kosten verschillen tussen zorgaanbieders Laag complexe zorg Hoge impact van de ziekte Hoge schadelast Hoog complexe zorg Beïnvloedende factoren: 1.3 Omslag naar waardegedreven zorg voor aantal aandoeningen Om deze omslag naar waardegedreven zorg concreet te maken heeft CZ groep een viertal doelgroepen aan ge wezen voor inkoop Dit betreft darmkanker, wondzorg, dementie en heup- en knieartrose. We starten bewust met een beperkt aantal doelgroepen waarin dit concept verder wordt uitgedacht / uitgewerkt om ervaring op te doen en inzicht te krijgen in de mogelijkheden. Dit houdt niet in dat voor andere doelgroepen en sectoren kwaliteit geen rol speelt binnen de inkoop, integendeel. Ook bij andere doelgroepen en sectoren wordt gekeken hoe, op basis van beschikbare kwaliteitsinformatie, kwaliteit een zo groot mogelijke rol kan spelen binnen de zorginkoop. Voor de omslag naar waardegedreven zorg, wordt echter voor alle 4 om schreven aspecten de zorg in kaart gebracht en wordt nagedacht hoe de inkoop zo ingericht kan worden dat ook voor de behaalde waarde betaald wordt. Daarbij wordt voor deze zorg ook naar de totale keten van zorg gekeken en niet naar delen van de zorg binnen de keten. inzicht impact schadelast Voor elk van deze doelgroepen werken we hieronder uit wat ons lange termijn visie is rondom waardegedreven inkoop. Hierbij zoomen we in op alle 4 de afzonderlijke aspecten. 7

8 2 Waardegedreven zorginkoop bij darmkanker Darmkanker komt veel voor in Nederland en heeft een grote impact op het leven van patiënten. In 2015 werden nieuwe gevallen van darmkanker ontdekt. De ziekte treft met name oudere mensen en in bepaalde leeftijdsgroepen neemt het aantal nieuwe gevallen per jaar sterk toe, onder meer door betere opsporing door de invoering van het landelijk programma darmkankerscreening 1. Leeftijd is daarnaast van invloed op de behandeling en de uitkomsten daarvan. De afgelopen jaren zijn de overlevingskansen van darmkankerpatiënten toegenomen. Darmkanker wordt opgesplitst in dikkedarmkanker en endeldarmkanker. De behandeling is afhankelijk van de precieze plaats en het stadium van de ziekte. De resectie van de tumor is vrijwel altijd de meest essentiële stap in de behandeling met kans op genezing. Soms zit de kanker niet alleen in de darm, maar ook in andere organen (stadium IV). Dan kan de behandeling bestaan uit chemotherapie, aangevuld met immunotherapie. Naarmate patiënten ouder worden, krijgen zij minder vaak chemotherapie. Zo n 75% van de jongere patiënten krijgt deze behandeling, tegen 31% in de leeftijdscategorie 80 tot 85 jaar. Boven die leeftijd daalt het aandeel nog verder. Ook worden oudere patiënten minder vaak met immunotherapie behandeld (30% van de jongere patiënten, 9% van de patiënten van 80 tot 85 jaar) 1. De behandeling van darmkanker bestaat uit verschillende fasen: het voortraject met een verwijzing vanuit de huisarts of het bevolkingsonderzoek, de diagnostiek, de behandeling/operatie en het natraject. We zien bij elke fase een aantal punten om de zorg verder te optimaliseren: De behandelcapaciteit sluit niet aan op de verhoogde instroom vanuit het bevolkingsonderzoek. De informatievoorziening is suboptimaal. Patiënten worden onvoldoende betrokken bij de keuze voor een behandeling. Prehabilitatie-interventies die een positief effect hebben op de uitkomst van de behandeling worden nog niet breed toegepast. Er zijn verschillen in de uitkomsten van zorg tussen ziekenhuizen. Het nazorgtraject sluit onvoldoende aan op de behoefte van de patiënt. 2.1 Onze visie CZ groep vindt dat de kwaliteit van darmkankerzorg beter kan en dat de aandachtspunten kunnen worden aangepakt door te sturen op uitkomsten en door de zorg integraal te benaderen. Wij verwachten dat de kwaliteit van de zorg toeneemt door het verbeteren van het voortraject voor de operatie en de samenhang tussen de operatie en onder meer de stomazorg. CZ groep vindt het belangrijk dat zorgaanbieders dezelfde uitkomsten registreren en deze transparant maken voor verzekerden en voor CZ groep. Deze inzichten kunnen onze verzekerden gebruiken bij hun keuze voor een zorgaanbieder. Wij kunnen deze informatie gebruiken bij onze zorginkoop. Daarnaast vinden wij het belangrijk dat er inzicht is in de patiëntervaringen en dat de zorg patiëntgericht geleverd wordt. In de illustratie op de volgende pagina vindt u de belangrijkste zorginkoopactiviteiten per pijler. Deze zijn gericht op de verbeterpunten die wij hebben gesignaleerd. 1 IKNL,

9 Inkopen op Waarde darmkanker 2.2 De waarde van darmkankerzorg vergroten Visie CZ wil dat mensen met darmkanker goede, tijdige zorg krijgen die voor hen de meeste waarde oplevert. Zo is de overleving optimaal en de ziektelast minimaal, tegen acceptabele kosten. Patiëntgericht Samen beslissen implementeren Informatievoorziening verbeteren Inzicht in patiëntervaringen Uitkomsten Ziekenhuizen belonen op basis van overlevingskansen en het aantal complicaties PROM inzichtelijk gaan maken en op gaan belonen Uitkomsten verbeteren door best practices op gebied van prehabilitatie te stimuleren Ketenzorg Samenwerking tussen ziekenhuizen en stomazorg in het natraject verbeteren Ontwikkeling Comprehensive Cancer Networks Nazorg en follow-up beter afgestemd met 1e lijn Betere afstemming tussen screening en start behandeling Kosten Inzicht in kosten van de totale behandeling Inkopen van zinnige en zuinige zorg De darmkankerzorg in Nederland is van goede kwaliteit. Wel zien we vanuit waardegedreven inkoop mogelijkheden om de zorg te verbeteren. Per pijler geven we aan op welke zorginkoopactiviteiten CZ groep gaat inzetten: 1. De uitkomsten van de zorg verbeteren door zorgaanbieders te contracteren op basis van kwaliteit; 2. Het creëren van inzicht in de kosten van de zorg; 3. Het patiëntgerichter maken van de zorg door onder meer in te zetten op samen beslissen en het verbeteren van de informatievoorziening; 4. Het verbeteren van de ketenzorg door de samenwerking tussen de verschillende spelers te stimuleren en de ontwikkeling van comprehensive cancer networks te stimuleren Contracteren op basis van kwaliteit De uitkomsten van darmkankerzorg worden landelijk geregistreerd via de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). De DSCA registreert de resultaten van primaire darmkankeroperaties en bevat meer dan behandelingen voor alle ziekenhuizen in Nederland. Daarmee is de DSCA-set een van de langstlopende kwaliteitsregistraties. Mede dankzij de Dutch Value Based Healthcare Study Group zijn de indicatoren daarnaast wetenschappelijk goed onderbouwd en onderzocht. Binnen de DSCA worden verschillende indicatoren geregistreerd. Deze richten zich op: de beschikbare faciliteiten voor patiënten (bijvoorbeeld: tijd voor consult); 9

10 de processen van de geleverde zorg (bijvoorbeeld: hoeveel patiënten zijn besproken in een multidisciplinair overleg); de geleverde volumes (bijvoorbeeld: het aantal resecties); de uitkomsten van de zorg (bijvoorbeeld: het percentage complicaties). De indicatoren laten zien dat er spreiding is in de uitkomsten van ziekenhuizen. Daarom lijkt er ruimte te bestaan voor verbeteringen. Het percentage complicaties varieert bijvoorbeeld tussen de 0% en 26% voor coloncarcinoom en 0 en 48% voor rectumcarcinoom (zie figuur 1a en 1b). Ook bij de uitkomstindicator failure to rescue (overlijden) na gecompliceerd beloop bij colon zien we variatie tussen de instellingen. Deze varieert tussen de 0% en 40% (zie figuur 2). De spreiding op structuur- en procesindicatoren is beperkt. Het percentage patiënten dat bijvoorbeeld besproken is in een multidisciplinair overleg, ligt bij alle ziekenhuizen boven de 90%. Daarnaast kunnen ziekenhuizen vanuit de patiëntenvereniging een keurmerk krijgen voor darmkankerzorg en stomazorg. Dit keurmerk wordt door respectievelijk 93% en 99% van de ziekenhuizen behaald. De variatie tussen ziekenhuizen op het keurmerk is dus minimaal. CZ groep gebruikt de DSCA-registratie om zorgaanbieders te beoordelen en zet daarbij in op het verbeteren van de uitkomsten van de zorg. Bij deze uitkomsten (zoals overlevingskansen en complicaties) en de toegang tot de zorg zien we de grootste verschillen tussen de zorgaanbieders. Deze gaan we dan ook gebruiken om de zorgaanbieders te beoordelen. CZ groep start in 2018 met het contracteren van zorgaanbieders op basis van de gerealiseerde uitkomsten van de zorg op deze specifieke onderwerpen. Op de lange termijn wil CZ groep zorgaanbieders via de contractering belonen op basis van de geleverde kwaliteit en doelmatigheid. De invulling van waardegedreven zorginkoop bij darmkanker voor medisch specialistiche zorg in 2018 kunt u lezen in ons Zorginkoopbeleid Medisch Specialistische Zorg. Wij vinden een frequente registratie van kwaliteitsgegevens belangrijk, zodat deze door zorgaanbieders kunnen worden gebruikt om de zorg blijvend te verbeteren. De data moeten hiervoor correct en volledig geregistreerd zijn. Om eenheid in de registratie te krijgen, willen we graag dat dit wordt uitgevoerd door IKNL. Figuur 1a: Percentage patiënten met een gecompliceerd beloop bij coloncarcinoom 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figuur 1b: Percentage patiënten met een gecompliceerd beloop bij rectumcarcinoom 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Figuur 2: Percentage patiënten met een failure to rescue bij coloncarcinoom of tijdens de opname is overleden 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bron: Vektis

11 2.2.2 Inzicht in kosten creëren CZ groep heeft op basis van zijn declaratiegegevens een start gemaakt met het inzichtelijk maken van de kosten van darmkankerbehandelingen. Hierbij hebben we gezien dat de kosten verschillen tussen zorgaanbieders. We willen meer inzicht krijgen in deze kostenverschillen en deze relateren aan de kwaliteit van de aangeboden behandeling. CZ groep vindt het van belang om zinnige en zuinige zorg te stimuleren. Daarom willen we zorgaanbieders belonen die deze zorg bieden. In 2017 willen we inzicht krijgen in de oorzaak van de verschillen en de manier waarop efficiëntie kan worden bereikt. We starten door de prijsverschillen met de zorgaanbieders te bespreken en na te gaan welke redenen er zijn voor de variatie Patiëntgerichtheid bevorderen Vanuit het zorgpad dat de darmkankerpatiënt doorloopt, heeft CZ groep inzicht verkregen in de belangrijkste onderdelen van deze zorg. De verbeterpunten uit dit hoofdstuk, zijn vervolgens voorgehouden aan de Stichting Patiënten Kanker Spijsverteringskanaal (SPKS) en de Stomavereniging. Op basis hiervan wil CZ groep een aantal zorginkoopactiviteiten ontwikkelen die de verbeterpunten aanpakken. CZ groep wil zorgaanbieders stimuleren om meer patiëntgericht te werken. Dat doen we door inzicht te geven in patiëntervaringen. We stimuleren zorgaanbieders daarom om patiëntervaringen te meten via PREM en deze inzichtelijk te maken voor zorgverzekeraars en verzekerden. In het hele zorgpad moet de patiënt goede informatie krijgen. Bijvoorbeeld over de (fysieke) gevolgen van de verschillende behandelmethoden. Wanneer patiënten worden betrokken bij de keuze voor de behandeling, ervaren zij een hogere kwaliteit van zorg, een hogere patiënttevredenheid, meer therapietrouw en een betere kwaliteit van leven. De keuze voor de behandeling moet tot stand komen volgens de principes van samen beslissen. Alle opties en hun voor- en nadelen worden toegelicht aan de patiënt. Gezamenlijk wordt bepaald welke behandeling het beste aansluit bij de voorkeuren en wensen van de patiënt. Hiervoor kunnen instrumenten worden gebruikt, zoals de keuzehulp Uitgezaaide darmkanker en de 3 goede vragen: Wat zijn mijn mogelijkheden? Wat zijn de voordelen en nadelen van deze mogelijkheden? Wat betekent dat in mijn situatie? De uitkomsten van darmkankerzorg verbeteren als de patiënt voor de operatie in een goede conditie verkeert. Bijna de helft van de geopereerde patiënten krijgt een bepaalde complicatie, waardoor hij verder verzwakt. Vooral het preoperatieve voedingsbeleid en conditieverbetering zijn van belang en moeten de aandacht krijgen in het zorgpad. Bij oncologische aandoeningen is 3% gewichtsverlies al van invloed op de overlevingskans. Vooral eiwitrijke suppletie kan bijdragen aan betere uitkomsten van de zorg. CZ groep volgt pilots op dit gebied en wil de best practices die hieruit voortkomen breed stimuleren Verbeteren van ketensamenwerking De ketensamenwerking binnen de darmkankerzorg kan beter. De zorgketen laat zien dat vooral de samenwerking met hulpmiddelenleveranciers op het gebied van stomazorg en de nazorg van belang is. CZ groep wil samenwerkingsafspraken tussen ziekenhuizen en hulpmiddelenleveranciers over nazorg en complicaties bij stomazorg bevorderen. Daarnaast maakt darmkankerzorg deel uit van de vorming van Comprehensive Cancer Networks (CCN). Binnen de ontwikkeling van CCN s wordt gekeken op welke manier de darmkankerzorg binnen ziekenhuizen optimaal georganiseerd kan worden door netwerkvorming tussen ziekenhuizen. In zijn beleid richt CZ groep zich ook op verbeterpunten in de overgang van het bevolkingsonderzoek darmkankerscreening en scopiecentra naar het reguliere zorgpad, en de nazorg en follow-up in afstemming met de eerste lijn. Op dit moment vindt de follow-up plaats onder de verantwoordelijkheid van de medisch specialist. In de ontwikkeling dat oncologische aandoeningen steeds meer chronisch worden, is het op de lange termijn wenselijk dat de follow-up meer in de eerste lijn plaatsvindt. Het is op dit moment nog niet duidelijk in welke situatie dit wel en niet wenselijk is. Oncologiebreed hebben patiënten in de nazorg meer behoefte aan inbreng vanuit de eerste lijn, gericht op psychosociale klachten, comorbiditeit en kwaliteit van leven. CZ groep sluit zich aan bij de focuspunten die zijn benoemd door de NFK. Wij richten ons op meer differentiatie op persoonsniveau van nacontroles, revalidatiemogelijkheden en de nazorgfase. Bij voorkeur is er al vanaf het begin van de behandeling aandacht voor het psychosociaal herstel van de patiënt. 11

12 2.3 Conclusie CZ groep vindt dat de zorg voor darmkankerpatiënten in Nederland van hoog niveau is. Toch zijn er nog aanzienlijke verbeteringen mogelijk. Wij geven dit vorm door in te kopen op waarde. In 2018 zetten we de eerste stappen, door ziekenhuizen in te kopen op basis van hun scores op een selectie van kwaliteitsindicatoren. Daarnaast gaan we samenwerkingsverbanden aan op het gebied van prehabilitatie, de doorontwikkeling van patiëntgerichte uitkomstindicatoren en de ontwikkeling van CCN s. In 2019 en verder wil CZ groep een doorontwikkeling van zijn waardemodel maken. Dat doen we door achtereenvolgens in te kopen op basis van kwaliteitsverbetering, in te kopen op waarde in termen van een koppeling van kwaliteit en kosten, en het waardemodel te verbreden naar het volledige zorgpad: vanaf screening en doorverwijzing tot nazorg. 12

13 3 Waardegedreven zorginkoop bij dementie Dementie 1 is een chronische aandoening met grote gevolgen voor patiënten, hun families en de samenleving. Een steeds grotere groep mensen wordt de komende jaren geconfronteerd met dementie, terwijl de druk op de zorgkosten toeneemt. In Nederland hebben ruim mensen dementie. In 2055 bereikt het aantal mensen met dementie een piek van ruim (Alzheimer Nederland, 2015) 2. Zorgen voor iemand met dementie is zwaar. Het is een ingrijpende, niet te genezen ziekte met een progressief verloop. Daardoor heeft het veel impact op iemands leven. Vaak worden de eerste symptomen niet herkend als dementie. Hierdoor houden mensen lang een onaangenaam niet-pluis-gevoel met onzekerheid, angst en zorgen. Later in het ziekteproces verandert vaak het gedrag van de persoon met dementie. Het wordt dan voor vrienden en familie moeilijk om met het onbegrepen gedrag om te gaan en te accepteren dat je soms al afscheid moet nemen van een dierbare terwijl hij nog leeft. Naast de druk op de zorgkosten, neemt ook de druk op het zorgpersoneel en de mantelzorgers toe. Het sterk stijgende aantal ouderen in combinatie met een dalend aantal jongeren leidt tot een tekort aan verzorgend personeel. Daarnaast neemt door het overheidsbeleid zo lang mogelijk thuis blijven wonen de druk op mantelzorgers verder toe, terwijl ruim de helft van hen overbelast is (Alzheimer Nederland, 2015). Door de veelheid aan betrokken zorgprofessionals en financieringsstromen, is er een risico op een reactieve en gefragmenteerde inrichting van de zorg. Dat alles betekent dat er voldoende redenen zijn om kritisch te kijken hoe we de zorg voor mensen met dementie anders kunnen organiseren. Op verschillende onderdelen binnen de keten van dementiezorg zijn verbeteringen mogelijk. Om inzicht in de knelpunten te krijgen vanuit het oogpunt van de patiënt, heeft CZ groep daarom een uitgebreide patiëntreis gemaakt op basis van gesprekken met mantelzorgers, mensen met dementie en zorgprofessionals. We hebben het huidige zorgpad voor mensen met dementie in beeld gebracht. Ook diverse focusgroepen met zorgverleners hebben ons waardevolle inzichten gegeven. Daarnaast hebben we data-analyses uitgevoerd en weten schappelijke literatuur op het gebied van dementie beoordeeld. Dit alles heeft geleid tot de bevinding dat de druk op mantel z orgers toeneemt, dat er sprake is van gefragmenteerde en reactieve zorg, dat het aanbod niet aansluit bij de behoefte en dat er onvoldoende kennis van dementie is. CZ groep richt zich in zijn dementieprogramma via 3 routes op het verbeteren van deze bevindingen: via onze zorginkoop; via diensten voor mensen met dementie en hun mantelzorgers; via experimentregio s. CZ groep wil een bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun mantelzorgers door diensten aan te bieden. Deze worden aangeboden via en andere kanalen, zoals een nieuwsbrief. De diensten zijn ingedeeld in de fasen dementie herkennen, omgaan met dementie en zorg regelen. Als zorgverlener kunt u uw patiënten en mantelzorgers ook verwijzen naar deze diensten. 1 Dementie is een verzamelnaam voor aandoeningen die gekenmerkt worden door combinaties van meervoudige stoornissen in de verstandelijke vermogens (waaronder het geheugen), stemming en gedrag. De specifieke kenmerken van de verschillende combinaties worden bepaald door de aard, lokalisatie en ernst van de afwijkingen in de hersenen (CBO richtlijn; DSMIV; Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders 4th edition, American Psychiatric Association,1994). 2 Alzheimer Nederland. Cijfers en feiten over dementie

14 In 3 experimentregio s is CZ groep actief om te komen tot state-of-the-art dementiezorg (Maastricht, Zeeland en Moerdijk). We zijn gestart met het opstellen van de regionale patiëntreis. Op basis daarvan brengen we verbeterpunten in kaart en voeren we die uit. Op hoofdlijnen richten de activiteiten zich op een beter afgestemde keten van dementiezorg en begeleiding, betere diagnostiek en verwijzing, mantelzorgondersteuning en het vergroten van de kennis over dementie. De leerervaringen in de experimentregio s leiden tot de ontwikkeling van een toolbox om ook andere regio s te ondersteunen bij het optimaliseren van de ketensamenwerking. Ketens die interesse hebben in deze toolbox, kunnen dit aangeven bij hun zorginkoper. Inkopen op Waarde dementie Visie CZ groep wil goede en toegankelijke dementiezorg die zo veel mogelijk waarde oplevert voor de cliënt, tegen acceptabele kosten. In dit hoofdstuk richten we ons alleen op de route via zorginkoop. Specifiek voor de zorginkoop hebben we de bevindingen vertaald naar de doelstelling om de best mogelijke, persoonsgerichte ondersteuning en zorg voor mensen met dementie te bereiken. Dit doen wij vanuit een waardegedreven aanpak waarbij de patiënt centraal staat. 3.1 Onze visie CZ groep is ervan overtuigd dat de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hun mantelzorgers beter kan en moet. Daarvoor willen wij onze verantwoordelijkheid nemen. Met ons programma Dementie willen we de totale keten van dementiezorg verbeteren. Ons uitgangspunt is dat de juiste zorg, door de juiste zorgaanbieder en op het juiste moment wordt verleend. We vinden het belangrijk dat de geboden zorg zo veel mogelijk aansluit op de behoefte van mensen met Patiëntgericht Aanbod creëren dat past bij behoefte van patiënten Ervaringen van patiënten en mantelzorgers centraal zetten om de zorgverlening te verbeteren Kennisdeling over dementie bevorderen Dialooggesprekken met verpleeghuizen voeren om patiëntgerichte zorg te bieden Uitkomsten Zorgstandaard Dementie als solide basis Meten van uitkomsten stimuleren via ICHOM, Vilans en Deltaplan Dementie Ketenzorg Inzicht in succesfactoren van ketensamenwerking genereren Kennisdeling over dementiezorg bevorderen Multidisciplinaire samenwerking op wijk-, lokaal en regionaal niveau stimuleren Stepped care diagnostiek Kosten Goede en tijdige zorg stimuleren waardoor doelmatigheid wordt bereikt en escalatiezorg voorkomen 14

15 dementie en hun mantelzorgers. Samenwerking tussen alle betrokkenen in de verschillende schakels van de keten is essentieel. Zo ervaren mensen met dementie en hun mantelzorgers hier geen hinder van. Een goede organisatie van de dementiezorg leidt daarnaast tot een verlaging van de kosten per patiënt door het voorkómen van dubbele zorg en escalatiezorg. Op de lange termijn wil CZ groep inzicht krijgen in de uitkomsten van dementiezorg voor het hele zorgpad. Zo kunnen we de kwaliteit van de zorg verbeteren, patiënten informeren en beter inkopen. Ook patiëntervaringen worden verzameld. Deze gegevens zijn transparant en worden gebruikt om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De zorg voor mensen met dementie is persoonsgericht. Zorgverleners richten zich op iemands totale welbevinden. Zij kennen iemands achtergrond, leefomstandigheden, hobby s, voorkeuren en zijn sociale netwerk. Al deze aspecten worden meegewogen bij het vormgeven van de zorg en maken deel uit van de overdracht naar andere zorgverleners. 3.2 De waarde van dementiezorg vergroten CZ groep zet per pijler in op een aantal belangrijke zorginkoopactiviteiten. Daarmee willen we de waarde van de dementiezorg vergroten: realiseren van goede ketenzorg door betere afstemming en samenwerking, en het realiseren van stepped care; patiëntgerichtheid verbeteren door het stimuleren van persoonsgerichte zorg en de inzet van casemanagement; belonen op basis van kwaliteit, door inzicht in de uitkomsten van de zorg; afname van de kosten door kwaliteitsverbetering. Deze zorginkoopactiviteiten per pijler werken wij hieronder verder uit Ketenzorg door betere afstemming en stepped care Betere afstemming en samenwerking binnen de keten CZ groep wil dat er in 2020 een goede multidisciplinaire samenwerking en ondersteuning is voor kwetsbare ouderen in het algemeen en mensen met dementie en hun mantelzorger(s) in het bijzonder. Deze is geregeld op wijkniveau, lokaal niveau en regionaal niveau. Er wordt gewerkt volgens het principe van zelfredzaamheid eerst. Pas daarna volgt de inzet van het informele netwerk en wordt er gezocht naar passende maatschappelijke Formele zorg Maatschappelijke ondersteuning Informeel netwerk Zelfredzaamheid ondersteuning vanuit het sociale domein. Als laatste komt de inzet van formele zorg in beeld, bijvoorbeeld uit het medische domein. Hierbij hebben we ook aandacht voor de afstemming van deze zorg met de andere domeinen, zodat de zorg niet gefragmenteerd wordt aangeboden. 3 Lokaal geven zorgverleners op verschillende manieren vorm aan de multidisciplinaire samenwerking. Ongeacht de gekozen samenwerkingsvorm, moet de zorg bijdragen aan het centraal stellen van mensen met dementie en mantelzorgers. De organisatie van de zorg rondom dementie is dus wijkgericht en professioneel (qua organisatie en aansturing). Daardoor is de coördinatie, de continuïteit en de kwaliteit van deze zorg gewaarborgd. Alle betrokken professionals werken naadloos met elkaar samen (de huisarts en de wijkverpleegkundige, de tweede lijn, het gemeentelijk domein, et cetera). CZ groep wil dat de keten van dementiezorg en begeleiding in 2020 beter op elkaar is afgestemd. Daarvoor hebben we een netwerkreviewscan laten ontwikkelen. Deze stellen wij beschikbaar om ketens te helpen om inzicht te krijgen in hun huidige samenwerking en om de verbeterpunten scherp te krijgen. CZ groep neemt daarnaast deel aan Samen op weg. Dat is een samenwerkingsprogramma van de 4 grootste verzekeraars om inzicht te krijgen in de succesfactoren voor goede samenwerking binnen de dementieketen. De bevindingen hiervan gebruiken wij voor het zorginkoopbeleid Wij stellen aan regionale samenwerkingsverbanden voor dementie een format beschikbaar voor de keuzewijzer Dementie, waarmee de keten een vraaggestuurde sociale kaart kan opstellen Bron: ZoWel-model. Oktober 2013

16 Diagnostiek volgens het stepped care-model Als er een vermoeden bestaat van dementie, vindt CZ groep het belangrijk dat de persoon in kwestie en zijn mantelzorger snel weten waar zij aan toe zijn. Zij moeten voldoende begeleiding, ondersteuning en informatie ontvangen. Zo krijgen zij de kans om zich voor te bereiden op een leven met dementie. De periode rondom het stellen van de diagnose is voor mensen met dementie en hun mantelzorgers intensief, onzeker en veelal langdurig. Bij een vermoeden van dementie willen wij dat er zo snel mogelijk een diagnose wordt gesteld. Door de aanloopfase kan het duiden van geheugenproblemen lastig zijn. Het is daarom belangrijk dat de huisarts goed aangeeft wat mensen kunnen verwachten en hoe de begeleiding er na de diagnose uitziet. In de ideale situatie vindt de diagnostiek voor mensen met geheugenproblemen plaats volgens een vorm van stepped care. De invulling daarvan geeft ruimte voor regionale verschillen, maar sluit in ieder geval aan bij de geldende richtlijnen. De diagnostiek bij verdenking van bijzondere vormen van dementie, bij jongere personen en snelle progressie vindt alleen plaats in de tweede of derde lijn. De overige diagnostiek vindt plaats in de eerste lijn. De zorg is zodanig ingericht dat de diagnostiek binnen de tweede of derde lijn plaatsvindt binnen 6 weken na doorverwijzing van de huisarts. Wanneer neurologische diagnostiek noodzakelijk is, vindt deze bij een aanbieder plaats die door CZ groep gecontracteerd is. Daarbij vindt de diagnostiek plaats op 1 dag. Mensen met dementie en hun mantelzorgers worden zó geïnformeerd over het diagnostische traject en de eventuele behandelmogelijkheden, dat zij zelf weloverwogen beslissingen kunnen nemen en realistische verwachtingen hebben van het traject. Deze informatie wordt gegeven door de verantwoordelijke (huis)arts. Huisartsen worden ondersteund op het gebied van diagnostiek door hen actief te wijzen op de beschikbaarheid van de M&I-verrichting MMSE, de prestatie ouderenzorg en de consultmogelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde, neuroloog of geriater. CZ groep bespreekt afwijkende resultaten op de indicatorenset dementie medisch specialistische zorg met de betreffende ziekenhuizen om de kwaliteit van de diagnostiek verder te verbeteren Vergroten van de patiëntgerichtheid Vergroten van de patiëntgerichtheid door persoonsgerichte zorg Wij vinden het belangrijk dat de zorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers persoonsgericht is en uitgaat van hun behoeften. De kwaliteit van leven, eigen regie en beleving staan voorop. Alle betrokken zorg verleners weten wie de persoon met dementie is. Zij kennen zijn geschiedenis, weten wat hij belangrijk vindt en wat zijn normen en waarden zijn. Zorgverleners geven persoonlijke aandacht aan de hele mens, zowel het fysieke, als het emotionele, geestelijke en sociale aspect. Deze persoonsgerichte zorg vereist dat er goede afspraken zijn over de overdracht van ondersteuning en zorg tussen zorgverleners. Aanbod sluit aan bij de behoefte De bespreking van het zorgplan door de wijkverpleegkundige is gericht op de evaluatie en bijsturing van de geboden zorg op de behoefte. Mensen die intramurale zorg ontvangen, hebben langdurig een intensieve zorgvraag en hebben zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig. Een gevarieerd aanbod van intramurale zorg is gewenst. Goede zorg vindt plaats in een woonomgeving die veilig is en die is aangepast aan de wensen van cliënten. Het levensverhaal van de persoon met dementie wordt gebruikt om de uitgangspunten voor de bejegening, zorgverlening en behandeling door zorgverleners vast te stellen. Zorginkopers van CZ groep voeren dialooggesprekken met verpleeghuizen en stimuleren hen de komende periode om de omslag van taak- naar persoonsgerichte zorg verder vorm te geven. Wij willen dat zij hun zorgverlening richten op het totale welbevinden. Dat doen wij door inspiratiebijeenkomsten en de verspreiding van good practices. Daarnaast gaat CZ groep met regionale dementienetwerken in gesprek over hun resultaten en verbeterpunten vanuit de Dementiemonitor Mantelzorg. Verder voeren wij gesprekken met de regionale vertegenwoordigers van Alzheimer Nederland over gewenste wijzigingen in de organisatie van de zorg, zodat deze beter aansluit op de behoeftes van patiënten en mantelzorgers. Herkenbaar en tijdig casemanagement Patiëntgerichte zorg betekent in onze ogen ook het goed inrichten van casemanagement. CZ groep vindt goede begeleiding in de vorm van casemanagement essentieel tijdens het hele traject van niet-pluis tot overlijden. Hierdoor weten mensen met dementie duidelijk op wie zij een beroep kunnen doen. Daarnaast zorgt casemanagement ervoor dat mensen met dementie en hun mantelzorgers zich ondersteund voelen, weten wat hun te wachten staat en kunnen omgaan met de gevolgen van de ziekte. Onder casemanagement verstaan we het systematisch aanbieden van gecoördineerde behandeling, zorg en ondersteuning door een vaste, onafhankelijke, 16

17 deskundige en ervaren professional tijdens het hele traject van niet-pluis tot aan opname in een woonvorm voor mensen met dementie, of overlijden. De professional die het casemanagement uitvoert, is in veel gevallen een generalist. Een praktijkondersteuner huisartsen (POH) bijvoorbeeld, of een ouderenconsulent of een wijkverpleegkundige. Deze professional stelt de persoon met dementie en zijn mantelzorger centraal en heeft kennis van het ziektebeeld en onbegrepen gedrag. Wanneer het ziektebeeld te complex of te specifiek is, of als de bijkomende problemen de competenties van de generalist overstijgen, zorgt hij tijdig voor een opschaling naar een specialist van het regionale netwerk. Deze specialist, bijvoorbeeld een casemanager dementie, kan worden gevraagd om advies, tijdelijke ondersteuning op de achtergrond of het overnemen van het casemanagement. Kortom, de specialist ondersteunt de generalist door mee te denken, mee te werken of mee te doen. De complexiteit is niet afhankelijk van de fase waarin iemand zich bevindt, maar van de organisatie rondom de aandoening, de kennis van de generalist en de mate van zelfmanagement. Daarbij kan de intensiteit van het casemanagement variëren per stadium, tussen personen en hun omstandigheden. CZ groep koopt de specialistische functie voor casemanagement dementie geoormerkt in bij aanbieders van wijkverpleging die voldoen aan de gestelde eisen. dementiezorg te verbeteren voor de volledige keten. Op dit moment zijn er binnen de dementiezorg een aantal uitkomstindicatoren beschikbaar. Deze worden echter niet landelijk gemeten, zijn niet op het niveau van het samenwerkingsverband inzichtelijk voor verzekeraars en richten zich alleen op structuur- en procesindicatoren. Op de landelijke tafels, zoals het Deltaplan Dementie en de stuurgroep uitkomstindicatoren Vilans, spreekt CZ groep zijn voorkeur uit voor een landelijke ketenbrede kwaliteitsmeting. Hierbij denken we aan de ICHOM-set dementie. Bij een positieve ontvangst overweegt CZ groep om de implementatie te bevorderen door ervaring op te doen in zijn experimentregio s. In de tussenliggende periode gebruiken we de bestaande datasets. CZ groep vindt het zinvol dat dementieketens de kwaliteit van leven van mensen met dementie, hun mantelzorgers en hun belasting of volhoudtijd (draagkracht) monitoren en gebruiken om het zorgplan passend te houden. Wij faciliteren zorgaanbieders hierin door de aansluiting op de uitkomstindicatoren dementiezorg van Vilans. CZ groep bespreekt met de ketens in zijn primaire werkgebied welke resultaten zijn behaald op de meting netwerkindicatoren en welke verbeteringen worden uitgevoerd. Daarnaast vragen we inzage in de ervaringen en bevindingen met de uitkomstindicatoren casemanagement van Vilans. opzichte van ongewijzigd beleid. We gaan er daarbij van uit dat de kosten dalen wanneer de kwaliteit toeneemt. Door goede samenwerking, tijdige ondersteuning en doelmatige zorg dalen de kosten per patiënt. 3.3 Conclusie Dementie heeft veel impact op het leven van mensen en hun naasten. Naar verwachting neemt het aantal mensen met dementie de komende jaren flink toe. Daarom wil CZ groep de best mogelijke, persoons gerichte onder steuning en zorg voor mensen met dementie bereiken. Wij geven dit vorm door dementiezorg in te kopen op waarde. Op korte termijn pakken we diverse verbeterpunten aan via verschillende routes, zoals direct via de zorginkoop, maar ook indirect via onze rol op verschillende landelijke overlegtafels. De huidige organisatie van de dementiezorg over verschillende domeinen en met een veelvoud aan betrokken zorgprofessionals maakt dat verbeteringen soms met kleine stappen gaan en veel tijd kosten. Voor de lange termijn dragen we met ons beleid graag bij aan het voorkómen van gefragmenteerde en reactieve zorg. We willen de samenwerkingsverbanden versterken en sturen op kwaliteit voor de hele zorgketen Inzicht in uitkomsten creëren Dementiezorg voldoet minimaal aan de Zorgstandaard dementie 4. De langetermijn ambitie van CZ groep is dat de uitkomsten van deze zorg inzichtelijk zijn voor het hele zorgpad. Deze sectoroverstijgende uitkomsten kunnen dan worden ingezet om de kwaliteit van de Afname van kosten door kwaliteitsverbetering De kosten voor het hele zorgpad zijn niet inzichtelijk, doordat dementiezorg binnen verschillende domeinen (Wmo, Zvw, Wlz) wordt uitgevoerd. CZ groep wil dat de kosten per patiënt (binnen de Zvw) in 2020 afnemen ten 4 Zorgstandaard dementie. Steun en zorg. Juli 2013, Alzheimer Nederland & Vilans. 17

18 4 Waardegedreven zorginkoop: zorg bij heup- en knieartrose Artrose is een veelvoorkomende gewrichtsaandoening die vaak leidt tot pijn en beperkingen bij het bewegen. In 2015 waren er naar schatting 1,2 miljoen Nederlanders met artrose. 1 Het komt het meest voor in heupen en knieën; ruwweg twee derde van de mensen heeft heupartrose, knieartrose of beide. Vrouwen hebben vaker artrose dan mannen en de aandoening komt vaker voor naarmate mensen ouder worden. Naar verwachting stijgt het aantal mensen met artrose in de toekomst. Tot 2040 wordt een stijging van 52% verwacht in vergelijking met Daarbij komt nog het effect van een toekomstige stijging van (ernstig) overgewicht, een van de belangrijkste risicofactoren voor artrose. Door de hoge prevalentie van artrose zijn de zorgkosten die ermee gemoeid zijn hoog. In 2011 waren de totale zorgkosten voor artrose 1,1 miljard euro. 1 Dat staat gelijk aan ongeveer 1,2% van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg. Naar verwachting zal dit bedrag de komende jaren toenemen. Ongeveer 54% van deze zorgkosten werd besteed aan medisch specialistische zorg (MSZ) en 34% aan ouderenzorg. Er zijn verschillen tussen de zorgaanbieders die heup- en knieartrose behandelen. Zo verschilt de proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar na een primaire totale heupprothese opvallend sterk tussen zorgaanbieders, zie figuur 1. Ook zien we bijvoorbeeld dat het percentage patiënten dat operatief wordt behandeld voor knieartrose aanzienlijk verschilt tussen zorgaanbieders, zie figuur 2. De praktijkvariatiescore van Vektis verschilt met ongeveer een factor 2,5 tussen instellingen in 2015 (gebaseerd op de verhouding tussen het 95 e en 5 e percentiel). 1 Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM. 2 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. Figuur 1: Proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar na primaire totale heupprothese ( ) Proportie revisie-ingrepen binnen 1 jaar per zorgaanbieder (%) Zorgaanbieder Gemiddelde 1-jaarsrevisie (%) 95% BI (Betrouwbaarheidsinterval) Aantal ptimaire totale heupprothese-ingrepen per zorgaanbieder in Figuur 2: Praktijkvariatiescore per instelling voor knievervanging vanwege artrose (2015) Gecorrigeerd aantal geopereerden per volwassenen voor knievervanging Instellingen Bron: LROI-rapportage heup 18 Bron: Vektis-rapportage praktijkvariatie electieve zorg

19 Vanwege de hoge en toenemende prevalentie van artrose, de bijbehorende zorgkosten en de verschillen tussen zorgaanbieders, wil CZ groep de waarde van de artrosezorg over de hele zorgketen heen verhogen. Omdat het overgrote deel van de patiënten heup- en/of knieartrose heeft, ligt daar onze focus op. In de volgende paragrafen leggen we onze visie op deze zorg uit. Ook geven we de focus van onze zorginkoop voor de komende jaren weer. Verder leggen we uit wat dit betekent voor de zorgaanbieders die betrokken zijn bij heup- en knieartrose. We sluiten hierbij aan bij de bestaande richtlijnen, zoals die van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Daarnaast houden we rekening met de verschillende instrumenten voor samen beslissen. We nemen ten slotte ook de conclusies uit het rapport Verbetersignalement voor zorg bij artrose van knie en heup van het Zorginstituut Nederland mee. 4.1 Onze visie CZ groep vindt dat mensen met heup- of knieartrose zorg horen te krijgen die past bij hun situatie. Als er klachten ontstaan, ontvangt de patiënt zorg volgens het stepped care-principe, waarbij een huisarts pas doorverwijst als hij de NHG-richtlijn volledig heeft gevolgd. Als een patiënt een heup- of knievervanging heeft gehad, krijgt hij daarna passende revalidatie en ondersteuning. Wij vinden dat de zorg bij heup- en knieartrose op elk moment moet voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. De zorg is dus bewezen effectief, heeft de beste uitkomst en wordt op een doelmatige manier verleend. De zorgaanbieders verzamelen allemaal dezelfde uitkomsten van zorg. Deze zijn transparant voor onze verzekerden en voor CZ groep. Verzekerden gebruiken de resultaten om de juiste zorgaanbieder te kiezen. Wij gebruiken de uitkomsten bij onze zorginkoop. Ook de patiëntervaringen worden verzameld en transparant gemaakt. De zorg is verder overal patiëntgericht. Samen beslissen is bij alle zorgaanbieders een vast onderdeel van de zorg. Onderstaande afbeelding geeft onze visie en de belangrijkste zorginkoopactiviteiten weer, uitgewerkt in 4 pijlers: patiëntgericht, ketenzorg, uitkomsten en kostenbewust. Inkopen op Waarde heup- en knieartrose Visie CZ groep wil dat patiënten met heup- of knieartrose steeds passende zorg krijgen. Ze kunnen kiezen voor de juiste zorgaanbieder en beslissen samen met hem over de behandeling. Zorgaanbieders functioneren als een keten. Ze leveren bewezen effectieve zorg met de beste uitkomsten, op een doelmatige manier. Patiëntgericht Samen beslissen bij huisarts en specialist Zelfmanagement, vooral voor een (eventuele) operatie Patiëntervaringen transparant voor patiënt, zorgaanbieder en zorgverzekeraar Uitkomsten Binnen ziekenhuiszorg belonen voor goede kwaliteit Binnen Geriatrische Revalidatiezorg en fysiotherapie transparantie van kwaliteit realiseren Ketenzorg Stepped care voor een (eventuele) operatie Samenwerking tussen huisarts en orthopeed Uniforme indicatiestelling voor operatie Matched care na een operatie met afgebakende doelgroepen Kosten Onnodige verwijzingen terugdringen Praktijkvariatie inzichtelijk maken en meenemen in zorginkoop Doelmatige zorgaanbieders belonen 19

20 4.2 De waarde van de zorg bij heup- en knieartrose vergroten Per pijler hebben we uitgangspunten voor ons zorginkoopbeleid geformuleerd. In de pijler ketenzorg streven we ernaar dat een patiënt met heup- of knieartrose zorg krijgt die past bij zijn situatie. Dit heeft betrekking op de patiëntenstroom en de samenwerking tussen zorgaanbieders voorafgaand en na een (eventuele) operatie. De pijlers uitkomsten en kostenbewust pakken we samen; CZ groep wil zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid. In de pijler patiëntgericht richten we ons op het stimuleren van zelfmanagement, samen beslissen en patiëntgerichter werken. Bij al deze onderwerpen streven we naar transparantie. In onderstaande paragrafen werken we de uitgangspunten voor onze zorginkoop verder uit: Ketenzorg verbeteren door stepped care en matched care; Zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid; Patiëntgerichte zorg stimuleren Ketenzorg verbeteren door stepped care en matched care In figuur 3 hebben we de zorgketen voor heup- en knieartrose in beeld gebracht. Dit schema is gebaseerd op de NHG-standaard Niet-traumatische knieklachten, het rapport Verbetersignalement voor zorg bij artrose van knie en heup van het Zorginstituut Nederland en de consultkaarten Artrose aan de knie en Artrose aan de heup. We willen de werking van deze keten verbeteren en streven naar een optimale samenwerking tussen alle zorgaanbieders. Patiënten worden pas doorverwezen naar een orthopeed als de NHG-richtlijn volledig gevolgd is. Na een operatie volgt er een naadloze uitstroom naar passende nazorg. Figuur 3: Zorgketen voor heup- en knieartrose Leefstijl veranderen Voeding, actief bewegen. Zo nodig begeleiding door dienst of fysiotherapeut Thuis Zo nodig paramedische zorg gericht op herstel. Geen of lichte ondersteuning (bijv. Wijkverpleegkundige) Thuis Milde tot sterke ondersteuning Pijn aan heup of knie Huisarts Pijnstillers slikken Paracetamol, NSAID of tramadol. Daarnaast verandering leefstijl Huisarts Orthopeed Kunstheup of (bijv. WMO of wijkverpleeg kundige). Zo nodig paramedische zorg gericht op herstel Zelfzorg knie Eerstelijnsverblijf Sterke ondersteuning, verblijfzorg. Alleen bij knieartrose Weinig tot geen paramedische zorg gericht op herstel Injecties in knie Geriatrische revalidatiezorg Corticosteroïd injectie. Daarnaast Sterke ondersteuning, verblijfzorg. verandering leefstijl. Multidisciplinaire paramedisch zorg gericht op herstel 20

21 Stepped care als uitgangspunt in het voortraject Ons eerste uitgangspunt is stepped care in het traject voor een (eventuele) heup- of knievervanging. Volgens dit principe wordt zorg geboden die niet zwaarder is dan nodig en worden complexere interventies pas aangeboden als eenvoudige maatregelen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. 3 Als een patiënt pijnklachten aan zijn heup of knie krijgt en daarvoor naar de huisarts gaat, volgt deze de NHG-richtlijn volledig en zet hij in op een conservatieve behandeling. Dat begint met leefstijladviezen, educatie en lichte pijnstillers (paracetamol). Als dit niet voldoende is, kan worden ingezet op oefenen (eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut), sterkere pijnstillers (NSAID s of tramadol) en een eventuele verwijzing naar een diëtist. Bij knieartrose kunnen ook corticosteroïde injecties worden gegeven. Als deze interventies niet (meer) helpen, vindt pas een verwijzing naar een orthopeed plaats. Om dit voor elkaar te krijgen, zet CZ groep in op 2 onderwerpen: Samenwerking tussen de huisarts en de orthopeed verbeteren CZ groep onderzoekt samen met het veld hoe de samenwerking tussen de huisarts en de orthopeed verbeterd kan worden. We kijken daarbij specifiek naar het moment van doorverwijzing. In 2011 toonde een Nederlandse studie aan dat 81% van de patiënten die zijn doorverwezen naar een orthopeed onvoldoende of geen conservatieve behandel opties hebben gekregen. 4 In 2015 werd ongeveer 73% van de patiënten met knieartrose en ongeveer 48% van de patiënten met heupartrose die doorverwezen werden naar een orthopeed alsnog conservatief behandeld (Vektis, 2017). Wij vinden daarom dat een deel van de patiënten met heup- of knieartrose onnodig snel verwezen wordt, omdat de conservatieve behandeling primair in de eerste lijn plaats kan vinden. We onderzoeken hoe onnodige verwijzingen verminderd kunnen worden. Daarvoor voeren we 2 pilots uit, die starten in 2017, waarin we onderzoeken of de zorg voor heup- en knieartrose in een anderhalvelijnsetting kwaliteits- en doelmatigheidswinst oplevert. Indicatiestelling voor operatie uniformeren CZ groep wil dat huisartsen een patiënt met heup- of knieartrose pas doorverwijzen als de volledige NHG-richtlijn gevolgd is. Als de huisarts een patiënt doorverwijst, voert een orthopeed de uiteindelijke indicatiestelling voor een prothese uit. Bij sommige patiënten met heup- of knieartrose is het duidelijk wanneer een operatie echt niet, of juist wél de juiste behandeling is. Er is echter ook een aanzienlijk grijs gebied waarin de indicatiestelling minder eenduidig is. Hierdoor kunnen patiënten een andere indicatie krijgen, afhankelijk van welke orthopeed de indicatiestelling uitvoert. CZ groep onderzoekt in samenwerking met instellingen in de MSZ hoe deze indicatiestelling te uniformeren is, waarbij naast objectieve criteria ook samen beslissen een grote rol speelt. Matched care als uitgangspunt in het na-traject Revalidatie na een heup- of knieoperatie maakt deel uit van de zorg bij heup- en knieartrose. Patiënten die een knie- of heupvervanging hebben gehad, moeten passende nazorg krijgen. Deze bestaat uit de juiste combinatie van herstelgerichte zorg en ondersteuning. Ons streven is dat zo veel mogelijk mensen direct naar huis gaan, al dan niet licht of sterk ondersteund met wijkverpleging of vanuit de Wmo. Thuis kan de patiënt zo nodig paramedische zorg krijgen, gericht op herstel. Als revalidatie en ondersteuning thuis niet mogelijk is, wordt een patiënt tijdelijk opgevangen in een eerstelijnsverblijf (ELV) of in de geriatrische revalidatiezorg (GRZ), waarna de patiënt alsnog naar huis kan. ELV is aangewezen als er primair een ondersteuningsvraag is en bij minder intensieve (monodisciplinaire) revalidatietrajecten. GRZ is aangewezen bij kwetsbare ouderen met een sterke ondersteuningsvraag en complexe multimorbiditeit, waardoor een intensiever multidisciplinair revalidatietraject nodig is. Om deze passende nazorg voor elkaar te krijgen, zet CZ groep in op 2 elementen: Afbakenen van doelgroepen Op dit moment zijn de doelgroepen voor de verschillende vormen van nazorg na een knie- of heupvervanging niet duidelijk afgebakend. Uit onze data blijkt bijvoorbeeld dat zo n 10% van de patiënten na een operatie uitstroomt naar de GRZ. Hierbij is vooralsnog onduidelijk of al deze mensen kwetsbare ouderen zijn die multidisciplinaire revalidatiezorg nodig hebben en waarbij het behandelen van complicaties en het reguleren van de bijkomende aandoeningen belangrijk is, zoals de bedoeling is van de GRZ. Op basis van de beschikbare data en in samenwerking met zorg - verleners, waaronder specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, medisch specialisten en wijkverpleegkundigen, onderzoeken we in 2017 welke doelgroepen onderscheiden kunnen worden voor de verschillende vormen van nazorg na een heup- of knievervanging. 3 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland, pagina Improving conservative treatment of knee and hip osteoarthritis, Gijs Snijders. 5 NZa. 21

22 Triageprotocol geriatrische revalidatiezorg CZ groep is bij GRZ voorstander van regionale, uniforme en onafhankelijke triage in het ziekenhuis door de specialist ouderengeneeskunde, in overleg met de behandelend medisch specialist. Dit geldt ook bij mogelijke indicatiestelling voor GRZ na een heup- of knievervanging. Wij zien hier steeds meer regionale initiatieven ontstaan, waarbij zorgaanbieders samenwerken om deze manier van triage mogelijk te maken. Wij hopen deze initiatieven in 2018 te vertalen naar landelijk beleid. Periodiek evalueren het ziekenhuis, de huisartsen en de instellingen voor ELV en GRZ in een regio de juistheid van de triage, de kwaliteit van de transfer en trends in de benodigde opnamecapaciteit. Figuur 4: Potentiële indicatoren voor zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid bij MSZ Waarde Doelmatigheid Kwaliteit Alleen bij THP Alleen bij TKP Zowel bij TKP als THP Praktijkvariatie Prijs Medische kwaliteit Patiëntgerichtheid Zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid CZ groep wil zorginkoop op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Dat is onze uitwerking van de pijlers uitkomsten en kosten. Hierbij willen we dat alle schakels binnen de zorgketen, alle zorgaanbieders, bewezen effectieve zorg leveren met de beste uitkomsten en op een doelmatige manier. Zorgaanbieders die dit aantoonbaar doen, willen we belonen en zorgaanbieders die dit aantoonbaar minder goed doen, prikkelen we om zichzelf te verbeteren. Als de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg transparant zijn, zetten we hierop in. Als dat nog niet zo is, richten we ons op het bereiken van die transparantie. Type acetabulumcomponent Verhouding operatief/conservatief Type femurcomponent PROM verschilscore 3 maanden Aantal orthopeden dat <10 THPs/TKPs plaatst % diepe wondinfecties binnen 90 dagen % revisies eigen patiënten binnen 1 jaar Response rate PROM Online facaliteiten Welke soorten pijnstillers/verdoving mogelijk Alle afspraken op één dag Gebruik keuzehulp Medisch specialistische zorg Voor MSZ willen we in de zorginkoop 2018 aantrekkelijkere afspraken maken met instellingen die én kwalitatief beter én doelmatiger zijn. Bijvoorbeeld door ruimte te geven voor volumegroei. Hiervoor willen we de volgende data gebruiken: de analyses van de praktijkvariatie (Vektis); de prijsafspraken die CZ groep met de instellingen heeft gemaakt; de kwaliteitsgegevens die jaarlijks worden aangeleverd bij het Zorginstituut Nederland. De potentiële indicatoren die we hiervoor kunnen gebruiken, staan in figuur 4. Diverse indicatoren zijn aan het begin van het tweede kwartaal van 2017 voor het eerst openbaar. Als dit het geval is, analyseren we of er daadwerkelijk relevante verschillen zijn tussen instellingen. Hierbij gaan we ook nadrukkelijk in gesprek met patiënten(verenigingen). Als die verschillen er zijn, bepalen we op basis van hun input de definitieve indicatoren en hun weging. Zijn die verschillen er niet, dan verbinden we geen consequenties aan de indicatoren. Als er relevante verschillen zijn tussen instellingen, deelt CZ groep hen in 4 kwadranten in op basis van kwaliteit en doelmatigheid. We maken met instellingen die kwalitatief beter én doelmatiger zijn aantrekkelijkere afspraken. Bijvoorbeeld door ruimte te geven voor volumegroei. Voor de zorginkoop 2019 zijn wij van plan een volumekrimp te realiseren bij instellingen die én kwalitatief minder goed én minder doelmatig zijn. Met deze instellingen gaan we de komende maanden in gesprek. We voeren ook gesprekken met de overige instellingen om te kijken hoe ze respectievelijk beter dan wel doelmatiger kunnen worden. 22

23 Geriatrische revalidatiezorg Binnen de GRZ worden kwaliteitsindicatoren 6 gemeten over de zorg die verleend wordt aan patiënten die een electieve heup- of knievervanging hebben gehad. Deze informatie is echter nog niet standaard beschikbaar voor patiënten en zorgverzekeraars. Via een monitor wordt een deel van deze informatie uitgevraagd, maar CZ groep vindt deze informatie nu nog niet voldoende om zorgaanbieders die kwalitatief beter en doelmatiger zijn te belonen. Daarom richten wij ons voor de zorginkoop 2018 op het verder transparant maken en bespreken van kwaliteit en doelmatigheid. Wij maken de beschikbare informatie zichtbaar in specifieke spiegelinformatie op het gebied van electieve orthopedie. Afwijkingen of zaken die opvallen, kunnen aanleiding zijn voor een gesprek en zijn ook input voor ons beleid. In de aanloop naar 2018 willen we duidelijkheid krijgen over de kwaliteitsindicatoren die gemeten moeten worden voor GRZ na een electieve heup- of knievervanging. Wij onderzoeken of we aan kunnen sluiten bij indicatoren die voorafgaand aan het revalidatietraject of na het revalidatietraject elders in de keten worden gemeten. Fysiotherapie CZ groep wil dat alle fysiotherapeutische zorg die geleverd wordt, voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en doelmatig is. Binnen de fysiotherapie is echter nog geen kwaliteitsinformatie beschikbaar voor patiënten met heup- en knieartrose. Daardoor is het niet mogelijk om fysiotherapeuten die betere kwaliteit leveren te belonen. CZ groep wil graag dat deze kwaliteitsinformatie beschikbaar komt. In de aanloop naar het zorginkoopbeleid 2018 willen we duidelijkheid over de kwaliteitsindicatoren die we moeten meten voor heup- en knieartrose. Wij sluiten hiervoor aan bij ontwikkelingen in het veld, vooral bij de ontwikkeling van de KNGF-richtlijn Artrose van heup-knie, met als einddatum 31 maart We willen dat zo veel mogelijk fysiotherapeuten vanaf 2018 de indicatoren gebruiken die in de KNGF-richtlijn worden opgenomen. In 2018 maakt CZ groep voor zijn verzekerden openbaar welke fysiotherapeuten deze indicatoren in hun praktijkvoering hebben geïmplementeerd en transparant zijn over de meetresultaten. Wij zijn van plan om het gebruik van de minimale datasets en transparantie over de meetresultaten verplicht te maken binnen de overeenkomst Om de doelmatigheid van de zorg inzichtelijk te krijgen, maken we de geleverde zorg voor heup- en knieartrose zichtbaar in de spiegelinformatie. Afwijkingen of zaken die opvallen, kunnen aanleiding zijn voor een gesprek Patiëntgerichte zorg stimuleren Ons derde uitgangspunt is patiëntparticipatie in de spreekkamer. Patiënten moeten samen met de arts kunnen beslissen over de zorg en (de uitvoering van) de behandeling (zelfmanagement). Zo krijgt iedere patiënt de zorg die zo veel mogelijk aansluit bij zijn persoonlijke situatie en voorkeuren. 7 Daarnaast is het belangrijk om inzicht te krijgen in patiëntervaringen. Hieronder lichten we deze onderdelen nader toe. Samen beslissen Bij sommige patiënten met heup- of knieartrose is direct duidelijk welke behandeloptie de beste is. Bijvoorbeeld wanneer een operatie echt niet, of juist wél de beste behandeling is. Er is echter ook een aanzienlijk grijs gebied, waarin de indicatiestelling minder eenduidig is. Dan zijn er verschillende behandelopties, elk met zijn eigen voor- en nadelen. De behandelkeuze hangt dan af van de voorkeuren van de behandelaar en de patiënt. Patiënten met heup- of knieartrose gaan er vaak van uit dat een nieuwe heup of een nieuwe knie sowieso helpt. 8 Zij hebben echter niet altijd oog voor de nadelen en mogelijke complicaties van een operatie en de voordelen van alternatieve behandelopties. Een operatie is altijd risicovol, omdat er infecties, bloedingen en andere complicaties kunnen optreden. Ook heeft een kunstheup of knie een beperkte levensduur. Verandering van leefstijl, pijnstilling of injecties kunnen goede alternatieve behandelopties zijn. Daarom moet de behandelaar de patiënt duidelijk vertellen wat de mogelijke behandelingen zijn, inclusief de bijbehorende nadelen en mogelijke complicaties. Ook moeten zij samen bespreken wat de patiënt wil en verwacht van een behandeling. CZ groep vindt het belangrijk dat samen beslissen deel uitmaakt van de zorg bij alle behandelaren die bij heupen knieartrose betrokken zijn. Specifiek vinden wij dat de beschikbare keuzehulpen of consultkaarten gebruikt moeten worden. Dit geldt in ieder geval voor de behandelaren in instellingen voor MSZ. Waar mogelijk nemen wij hierover afspraken op in de overeenkomst voor De consultkaarten kunnen echter ook gebruikt worden in de eerste lijn, in een gesprek tussen huisarts en patiënt. 6 Barthelscore opname/ontslag, ontslagbestemming, Net Promotor Score. 7 De participerende patiënt, Raad van Volksgezondheid en Zorg. 8 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. 23

24 Zelfmanagement Als de behandelkeuze is gemaakt, bepalen de behandelaar en de patiënt idealiter samen welke handelingen de patiënt zelf uitvoert. 9 Bij knie- en heupartrose is dit zeker in het traject voor een (eventuele) operatie zeer relevant. Patiënten kunnen zelf hun pijnklachten verminderen en het fysiek functioneren bij knie- en heupartrose verbeteren, of de verergering ervan verminderen. Bijvoorbeeld door een verandering van voeding, waardoor zij afvallen. Of door een balans te vinden tussen belasting en belastbaarheid, of door meer te bewegen en zo hun fitheid te verbeteren. Dit is zeker bij knieartrose relevant, omdat de klachten bij een derde van de patiënten in de loop der jaren kunnen verbeteren en bij een derde stabiliseren. 10 De overige een derde van de patiënten met knieartrose en de meerderheid van de patiënten met heupartrose hebben uiteindelijk een prothese nodig, maar het moment van de operatie kan wel worden uitgesteld. Patiëntervaringen Patiëntervaringen zijn van groot belang voor onze verzekerden. Deze geven zorgaanbieders ook inzicht in mogelijke verbeteringen van hun zorgaanbod. Daarom willen we dat binnen de hele keten de ervaringen van patiënten worden verzameld en worden gedeeld met ons en onze verzekerden. Voor fysiotherapie verwachten we dat de PREM in 2018 voor 100% van de verzekerden van CZ groep wordt ingezet. Ook voor MSZ streven we ernaar dat de PREM in 2018 wordt gebruikt om patiëntervaringen te meten. Voor de GRZ geldt in 2018 hetzelfde voor de NPS. We verwachten dat alle resultaten worden aangeleverd aan ons en voor landelijke benchmarking. Wij maken de beschikbare patiëntervaringen transparant voor onze verzekerden. 4.3 Conclusie In dit hoofdstuk hebben we onze visie op de zorg voor knie- en heupartrose uiteengezet. Per pijler hebben we uitgangspunten gedefinieerd voor ons zorginkoopbeleid. De komende jaren werken we deze visie verder uit en werken we via onze zorginkoop toe naar de ver wezen lijking daarvan. We werken daarbij samen met patiëntvertegenwoordigers, experts en zorgaanbieders. Concrete zorginkoopacties voor 2018 komen terug in de zorginkoopbeleidsdocumenten van MSZ, GRZ, Eerstelijns paramedische zorg en Huisartsenzorg. Daarin vindt u ook meer informatie over onder meer de planning van de zorginkoop 2018, de minimumeisen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst, onze bereikbaarheid en de ruimte voor innovatief zorgaanbod. In de zorginkoop voor 2019 en volgende jaren bouwen we voort op de acties van Vooral waar we dit jaar zaken onderzoeken of waar kwaliteitsinformatie beschikbaar komt, gaan we met de vergaarde informatie steeds een stap verder. 9 Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup, Zorginstituut Nederland. 10 KNGF-richtlijn artrose heup-knie. 24

25 5 Waardegedreven zorginkoop bij complexe wonden Onder complexe wonden verstaat CZ groep een wond met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische factoren. 1 Deze wonden vereisen naar verwachting meer dan 14 tot 21 dagen wondzorg. Het aantal patiënten in Nederland met complexe of moeilijk helende wonden is groot en neemt de komende jaren verder toe, mede als gevolg van de vergrijzing. Deskundigen schatten dat er jaarlijks zo n patiënten worden behandeld voor complexe wonden. Veelvoorkomende wonden zijn een diabetische voet, beenulcera, decubitus en post-traumatische wonden. 2 Complexe wonden hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van patiënten op de korte en lange termijn. Bijvoorbeeld door pijn, slapeloosheid, beperkingen in mobiliteit en functioneren, emotioneel leed, sociaal isolement en een grotere kans op infecties. Terugkerende wonden en opnames in een ziekenhuis of verpleeghuis kunnen het gevolg zijn. De kosten van de zorg voor deze patiënten zijn hoog. Vaak is een langdurige inzet nodig van zorgverleners, zoals (wond)verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten. Ook worden de nodige geneesmiddelen en verbandmiddelen ingezet. 3 Vanuit Nederland zijn geen specifieke cijfers beschikbaar, maar uit een rapport van Capgemini blijkt op basis van globale benaderingen dat de kosten van deze zorg 2 tot 3% van de totale zorguitgaven in westerse landen bedragen (zoals in het Verenigd Koninkrijk). 4 Wij vinden dat patiënten in Nederland mogen verwachten dat hun wonden worden gedicht in een zo kort mogelijke periode. Zo worden onnodige amputaties en verwijzingen voorkomen, waardoor hun kwaliteit van leven stijgt en de kosten dalen. Dit is momenteel nog niet in heel Nederland het geval. We zien dat behandelaren hun best doen om een wond zo goed mogelijk te behandelen, maar dat zij vaak niet goed weten of zij wel de juiste behandelaar zijn. Het ontbreekt in het veld in veel gevallen aan goede triage en doorverwijsprotocollen (stepped care). Bovendien zijn er geen goede behandelstandaarden, waardoor behandelaren niet altijd weten welke behandeling het beste is, en hoe ze bepaalde wondverbandmiddelen moeten gebruiken. Daardoor blijven verzekerden vaak onnodig lang met een wond zitten, en is er in extreme gevallen soms zelfs een amputatie nodig. Dit heeft een enorm effect op de kwaliteit van leven van deze verzekerden en op de kosten van de zorg. 1 CVZ, Analyse complexe wondzorg, 2013, p 9. 2 Capgemini Consulting, Innovatie van complexe wondzorg. Onderzoek naar potentiële besparingen en prestatieomschrijvingen, 2014, p Capgemini Consulting, Innovatie van complexe wondzorg. Onderzoek naar potentiële besparingen en prestatieomschrijvingen, 2014, p 6. 4 Capgemini Consulting, Innovatie van complexe wondzorg. Onderzoek naar potentiële besparingen en prestatieomschrijvingen, 2014, p