STAAT VAN DE GEZONDHEIDSZORG 2005 De professionele uitvoering van de openbare gezondheidszorg is nog niet goed genoeg

Transcriptie

1 STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID I NSPECTIE VOOR DE G EZONDHEIDSZ ORG STAAT VAN DE GEZONDHEIDSZORG 2005 DEELRAPPORT De professionele uitvoering van de openbare gezondheidszorg is nog niet goed genoeg Resultaten van het toezicht in bij GGD en en het toezicht bij de Jeugdgezondheidszorg 0-4 jarigen 2005 Den Haag, november 2005

2 2 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3 3 RAPPORT Samenvatting Dit rapport is de weergave van het algemeen toezicht bij alle veertig GGD en in Nederland en een thematisch toezicht bij de jeugdgezondheidszorg 0-4. Het doel van dit grote toetsingsonderzoek was om te beoordelen of de GGD en en jeugdgezondheidszorg 0-4 individueel aan de voorschriften voldeden en om te beoordelen of de verzamelde gegevens van alle beoordelingen aanleiding geven tot meer algemene opmerkingen over de uitvoering van de Wet collectieve preventie volksgezondheid in Nederland. In dit toetsingsonderzoek zijn alle veertig GGD en in de loop van 2003 en 2004 bezocht en de jeugdgezondheidszorg is deels bezocht in GGD en vullen rol als gemeentelijk adviseur beter in, maar zijn te weinig betrokken bij facetbeleid Veel van de activiteiten die nodig zijn om gezond gedrag te bevorderen, moeten het openbaar bestuur en instellingen voor openbare gezondheidszorg op lokaal niveau uitvoeren. De GGD draagt hieraan veel meer bij dan bij het onderzoek van de inspectie in Niettemin is het op een aantal terreinen nog te beperkt. De GGD is te weinig betrokken bij het adviseren aan de gemeente over andere belangrijke beleidsterreinen dan de volksgezondheid (facetbeleid) en haar rol bij de evaluatie van beleid is onvoldoende. Gegevensverzameling die nodig is om het beleid te sturen, gebeurt niet voldoende uniform en informatie over kwetsbare groepen ontbreekt. De kwaliteit van de uitvoering van taken door de GGD moet nog verder verbeteren De infectieziektebestrijding functioneert als geheel aanzienlijk beter dan bij het vorige onderzoek naar de GGD en. De uitdagingen waarvoor de infectieziektebestrijding staat, zijn echter ook toegenomen. Deze nieuwe uitdagingen vergen een sterkere en slagvaardiger organisatie dan de huidige stand van zaken laat zien. De uitvoering van de gezondheidsbevordering bij de GGD en is van onvoldoende niveau. Er is te weinig netwerkopbouw en de uitvoering van interventies gericht op het bevorderen van gezond gedrag, zijn te weinig bewezen effectief. De GGD en pakken landelijke volksgezondheidsproblemen niet uniform aan en besteden te weinig aandacht aan specifieke lokale gedragsgerelateerde gezondheidsproblemen. Kwaliteitsmanagement bij GGD en ontwikkelt zich langzaam. Nog maar een klein aantal GGD en is gecertificeerd voor infectieziektebestrijding, terwijl dat al langere tijd mogelijk is. De jeugdgezondheidszorg is wat dat betreft veel verder. Daar zijn verreweg de meeste organisaties gecertificeerd. Ook hebben niet alle GGD en voldoende van de juiste deskundigen in huis. Met name op het gebied van de medische milieukunde is er een tekort aan voldoende opgeleide artsen. Ook nascholing op veel deskundigheidsgebieden schiet nog tekort. De jeugdgezondheidszorg, de medische milieukunde, de technische hygiënezorg en de infectieziektebestrijding werken in het algemeen volgens de stand van de wetenschap, vastgelegd in best practices en richtlijnen. Dat geldt in veel mindere mate voor de openbare geestelijke gezondheidszorg en de gezondheidsbevordering, waar landelijk gedragen uitvoeringsrichtlijnen en best practices ontbreken. Problemen die de GGD lokaal moet aanpakken en waarvoor een aanpak op maat nodig is, krijgen niet altijd voldoende aandacht. Specifieke problemen van achterstands-

4 4 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG groepen, het bereiken van de verkommerden en verloederden en wijkgerichte interventies komen betrekkelijk slecht van de grond. Omdat er landelijke volksgezondheidsproblemen mee worden aangepakt, zouden de programma s die op de aanpak van die problemen zijn gericht overal hetzelfde moeten worden aangeboden. Dat is zeker niet het geval. Ook is de aanpak nog lang niet altijd in voldoende mate wetenschappelijk onderbouwd. De jeugdgezondheidszorg voert in ongeveer 70 procent van de gevallen het wettelijk vastgelegde pakket niet geheel op de afgesproken wijze uit. Ook voor de gezondheidsbevordering die zich met grote volksgezondheidsproblemen moet bezighouden, is er geen uniforme of bewezen werkzame aanpak. De informatie die nodig is om deze landelijke volksgezondheidsproblemen te vervolgen, wordt niet overal op dezelfde manier verzameld.

5 5 RAPPORT Inhoudsopgave 1 Inleiding GGD als centrale instelling in de openbare gezondheidszorg Doel en methode van het deelonderzoek 10 2 Conclusies en maatregelen Algemene conclusies over de instellingen die de WCPV uitvoeren GGD en vullen rol als gemeentelijk adviseur beter in, maar zijn te weinig betrokken bij facetbeleid Evaluatie van activiteiten vindt in te beperkte mate plaats Kwaliteitsmanagement bij GGD en ontwikkelt zich te langzaam, JGZ 0-4 is veel verder Benodigde deskundigen niet altijd beschikbaar of bijgeschoold Conclusies over de afzonderlijke uitvoeringstaken uit de Wet collectieve preventie volksgezondheid Epidemiologie levert beperkte cijfers om beleid te plannen en vervolgen Gezondheidsbevordering pakt de belangrijke gezondheidsproblemen niet goed genoeg aan Medische milieukunde wordt in een aantal gemeentes niet uitgevoerd Openbare geestelijke gezondheidszorg mist een algemeen geaccepteerde werkwijze Analyse van infectieziekte-epidemiologie en voorbereiding op epidemieën schieten tekort Technische hygiënezorg bij te weinig instellingen uitgevoerd Jeugdgezondheidszorg voert het basistakenpakket niet geheel volgens de normen uit en heeft te weinig inzicht in de gezondheidssituatie van de jeugd Te nemen maatregelen Maatregelen ten aanzien van beleid en organisatie van de GGD en de JGZ Maatregelen ten aanzien van de uitvoering Acties van de inspectie Acties tot nu toe Toekomstige acties 26 3 Bevindingen Beoordeling van de individuele instellingen Algemeen beleid en directie De GGD biedt gemeente meer keuzevrijheid en informatie maar adviseert weinig over te ondernemen activiteiten Kwaliteitsbeleid en deskundigheidsbevordering zijn weinig ontwikkeld Epidemiologie De gemeente en GGD maken meer gebruik van de epidemiologische functie De epidemiologie werkt niet uniform en mist zicht op sommige risicogroepen Aantal epidemiologen is afgenomen 40

6 6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3.4 Gezondheidsbevordering De functie gezondheidsbevordering heeft weinig informatie voor een goede uitvoering Uitvoering gezondheidsbevordering gebeurt vaak niet volgens de professionele standaarden Kwaliteitsbeleid en deskundigheidsbevordering zijn beperkt ingevoerd in de gezondheidsbevordering Medische Milieukunde ontbeert deskundige artsen Openbare geestelijke gezondheidszorg De openbare geestelijke gezondheidszorg heeft geen uniforme werkwijze en voldoende inzicht in risicogroepen ontbreekt Beleid, en organisatie en personeel van de openbare geestelijke gezondheidszorg Infectieziektepreventie en -bestrijding Er wordt goed gewerkt volgens richtlijnen maar inzicht in sommige risicogroepen en clusters van infectieziekten ontbreekt De GGD en voeren de technische hygiënezorg in bijna 70 procent van de gevallen goed uit, maar bij een te beperkt aantal instellingen Werkwijze voor grootschalige calamiteiten is te weinig samen met GHOR en te weinig aangepast aan de lokale situatie Beleid en organisatie bij de infectieziektebestrijding zijn op orde Jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar Intake door de jeugdgezondheidszorg 4 19 gebeurt volgens de normen Uitvoering door de jeugdgezondheidszorg 4 19 gebeurt niet volgens de richtlijn en niet op basis van de zorgvraag Klantgerichtheid en evaluatie van het bereik voldoen nog niet Kwaliteitsmanagement ontwikkelt zich langzaam De relatie met de gemeente is aanzienlijk verbeterd, maar de integratie verloopt traag Deskundigheid is niet conform de Wet collectieve preventie volksgezondheid De deskundigheidsbevordering is bij de helft van de jeugdgezondheidszorg 4-19 op orde Jeugdgezondheidszorg De JGZ 0 4 werkt niet overal met de juiste gegevensbestanden van de jeugd, wel gebruikt men meestal het juiste dossier Uitvoering door de jeugdgezondheidszorg 0 4 gebeurt door een minderheid volgens de richtlijnen Evaluatie van de activiteiten en de klanttevredenheid gebeurt beperkt Kwaliteitsbeleid van de jeugdgezondheidszorg 0 4 is in het algemeen op orde Communicatie van de JGZ 0-4 met de gemeente is sterk verbeterd, maar de integratie verloopt traag Deskundigheid van de jeugdgezondheidszorg 0 4 voldoet nog niet geheel aan de normen Vergelijking tussen JGZ 0-4 en JGZ Inleiding Gebruik van informatie van de JGZ 4-19 is beter dan bij de JGZ Kwaliteitsmanagement is vaak beter bij de JGZ Continuïteit onder druk omdat het steeds moeilijker wordt om goed gekwalificeerd personeel te vinden 79

7 7 RAPPORT Klantgerichtheid te weinig ontwikkeld Communicatie intern en met gemeenten in het algemeen voldoende Deskundigheidsbevordering onder de maat 80 Bijlagen 1 Referenties 81 2 Achtergrond en ontwikkelingen 83 3 Tabellen vergelijking GGD'en en instellingen JGZ Voldoet de uitvoering van de openbare gezondheidszorg aan wet- en regelgeving? 91

8 8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 1 Inleiding In dit deel van de Staat van de Gezondheidszorg 2005 wordt omschreven hoe het is met de kwaliteit van de uitvoering van de openbare gezondheidszorg door de GGD en de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg op basis van de resultaten van het toezicht op de openbare gezondheidszorg. Een goede professionele uitvoering van deze taken is van belang voor de gehele bevolking, terwijl individuen soms de noodzaak niet direct voelen. Het gaat om zorg, niet op geleide van een individuele hulpvraag. Omdat dergelijke zorg niet vanzelf totstandkomt, is het de overheid die zelf verantwoordelijk is om die zorg te leveren en wordt dit niet aan de markt overgelaten. Het betekent ook dat goed toezicht extra van belang is omdat de gebruikers van de zorg geen keuze hebben in welke zorg ze af zullen nemen, deze wordt hen opgedrongen. Ze wordt aan de gebruiker als deel van een gemeenschap geleverd, zoals bij collectieve preventie, of ze wordt aan een gebruiker geleverd die de noodzaak ervan niet voelt, zoals bij bemoeizorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in de periode aan de hand van een instrument alle GGD en en in 2005 alle jeugdgezondheidszorginstellingen in Nederland bezocht om te beoordelen of de werkwijze en uitvoering van de taken overeenkomen met de professionele normen die daarvoor gesteld zijn. In dit rapport zijn zowel de gegevens van de GGD en als van de jeugdgezondheidszorg 0 4 jarigen (JGZ 0 4) opgenomen omdat beide een onlosmakelijk geheel vormen met de uitvoering van de openbare gezondheidszorgtaak, die door de Wet collectieve preventie volksgezondheid aan gemeenten is opgedragen. 1.1 GGD als centrale instelling in de openbare gezondheidszorg Gemeenten hebben op grond van de Wet collectieve preventie volksgezondheid de taak de gezondheid van de burgers in hun gebied te beschermen en te bevorderen en ziekten te voorkomen. Deze taken vormen de kern van de openbare gezondheidszorg. De gemeenten moeten die taak realiseren onder meer door de instelling en instandhouding van gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD en) [a]. Voor een uitgebreide beschrijving van de taken die voortvloeien uit de wet en de wijze waarop gemeenten en GGD en daarmee omgaan, wordt verwezen naar de bijlagen. De GGD heeft taken die gericht zijn op de lokale openbare gezondheidszorg, maar daarnaast ook taken die voortvloeien uit een bemoeienis van het rijk met de openbare gezondheidszorg. Er zijn in Nederland 39 GGD en [b]. Gemeenten hebben doorgaans gezamenlijk een GGD ingesteld. Alleen de grote gemeenten hebben een GGD uitsluitend ten behoeve van de eigen gemeente. In figuur 1 is de verdeling van de GGD en over Nederland weergegeven. [a] GGD betekent meestal gemeentelijke gezondheidsdienst of gemeenschappelijke gezondheidsdienst. Soms is de GGD gecombineerd brandweer of GHOR, dan heet ze Hulpverleningsdienst. In het algemeen wordt hier de term GGD gebruikt. [b] Ten tijde van het onderzoek waren er 40 GGD en.

9 9 RAPPORT Figuur 1 GGD locaties 2005 (bron RIVM en GGD Nederland) De taken uit de Wet collectieve preventie volksgezondheid kunnen ingedeeld worden in bevorderingstaken en uitvoeringstaken. Met de bevorderingstaken zorgt de gemeente of de GGD dat andere hulpverleners, maar ook instellingen zoals scholen en gemeentelijke instellingen de feitelijke publieke gezondheidszorgtaak kunnen uitvoeren. Een faciliterende taak dus. Het betreft bijvoorbeeld het verzamelen van gegevens over de gezondheidstoestand van de bevolking en de afstemming van de activiteiten om de gezondheid te bevorderen. Ook het stimuleren van de medische milieukunde, de technische hygiënezorg en de openbare geestelijke gezondheidszorg horen hierbij. De uitvoeringstaken betreffen de jeugdgezondheidszorg en de infectieziektebestrijding. Het gaat hierbij om taken die daadwerkelijk zelf door de GGD en worden uitgevoerd. Een belangrijke taak van de GGD is vervolgens de adviestaak. De GGD moet de gemeente adviseren over de gezondheidseffecten van beleidsmaatregelen die de gemeente neemt. De jeugdgezondheidszorg wordt in Nederland deels uitgevoerd door de GGD en en deels door thuiszorginstellingen. De jeugdgezondheidszorg van 0-4 jarigen wordt met uitzondering van twee GGD en door de thuiszorginstellingen uitgevoerd in consultatiebureaus. Om die reden heeft de inspectie aan deze jeugdgezondheidszorg een apart onderzoek gewijd. De jeugdgezondheidszorg voor 4-19 jarigen wordt wel uitgevoerd door GGD en en behoorde dus al tot de toetsingsonderwerpen bij de GGD en. Over de

10 10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG integratie van de 0-4 en de 4-19 jarigen jeugdgezondheidszorg heeft de inspectie een aparte rapportage. 1.2 Doel en methode van het deelonderzoek De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft haar missie uitgewerkt in op drie manieren uit te voeren toezichtonderzoek. Enerzijds algemeen toezicht, anderzijds thematisch toezicht en interventietoezicht. Bij algemeen toezicht worden de instellingen periodiek en zonder speciale aanleiding vooraf getoetst aan de hand van de wettelijke voorschriften die er ten aanzien van die instelling bestaan. Doel van het algemeen toezicht GGD en in 2003 en 2004 was een toetsing van de GGD en in Nederland op basis van de Wet collectieve preventie volksgezondheid en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Hierbij zijn alle veertig GGD en in de loop van 2003 en 2004 bezocht. Voorafgaand aan het bezoek vulde de GGD een vragenlijst in waarin over alle in de wet genoemde functies vragen gesteld werden. Het betrof vragen over de werkwijze, het kwaliteitssysteem en de resultaten van zorg. Aan de directie zijn aanvullende vragen gesteld over het beheer en beleid van de organisatie. Vragen zijn zoveel mogelijk op vergelijkbare manier gesteld als bij eerder onderzoek. Voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 is een thematisch toezicht uitgevoerd in De vragenlijst voor deze toetsing is gebaseerd op die van het onderdeel jeugdgezondheidszorg 4-19 van het algemeen toezicht in 2003 en Zo nodig zijn de vragen aangepast aan de specifieke, voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 geldende, situatie. Gebruikte normen Kwaliteitswet zorginstellingen [2] en Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg [3]. Wet collectieve preventie volksgezondheid [4] met algemene maatregelen van bestuur [5,6] Kwaliteitsprofiel collectieve preventie (1994) voor epidemiologie, openbare geestelijke gezondheidszorg en gezondheidsbevordering [7]. Protocollen en draaiboeken infectieziekten [8]. Het Kwaliteitsprofiel infectieziekten [9] en het kwaliteitsprofiel technische hygiënezorg [10]. Beroepsprofiel gezondheidsvoorlichting en opvoeding 11]. Convenant openbare geestelijke gezondheidszorg en het basisaanbod van de gemeente [12]. Richtlijn Contactmomenten jeugdgezondheidszorg [13] en basistakenpakket jeugdgezondheidszorg [14]. Oordeel van de inspectie Voor de beschrijving van de beoordeling van de openbare gezondheidszorg is gebruikgemaakt van rubrieken uit de indeling van het certificeringschema van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) [15]. Primair proces: 1) Intake indicatie signalering, 2) Uitvoering, 3) Evaluatie nazorg. Voorwaardenscheppende activiteiten: Beleid en organisatie, Personeel en deskundigheid.

11 11 RAPPORT Benadrukt wordt dat inspectie niet de HKZ-normen zelf gebruikt heeft, maar uitsluitend de indelingssystematiek heeft aangegrepen om de oordelen over de bevindingen in te delen. De bezoekende inspecteurs rapporteerden schriftelijk aan de GGD en het bestuur op basis van de ingevulde vragenlijst en de gevoerde gesprekken met medewerkers en management van de GGD. Deze terugrapportage bevatte de bevindingen, oordelen en verbeterpunten. Per item werd aangegeven of het naleven van de norm op dat terrein afwezig was, aanwezig, operationeel of geborgd. Tabel 1 Toelichting scorekwalificaties Afwezig Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd. Aanwezig Operationeel Geborgd Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Er is sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling. De inspectie vroeg de instelling een plan van aanpak op te stellen om de verbeteringen aan te brengen, ze gaf een oordeel over dit plan en legde zonodig een vervolgbezoek af. Bij de bezochte instellingen met jeugdgezondheidszorg 0-4 wordt een vergelijkbare werkwijze worden gevolgd, zij het dat de bezoeken hier pas medio 2005 zijn afgerond en ten tijde van het opstellen van deze rapportage de verbeterplannen van de organisaties net binnen waren. Zonodig zal hier overigens ook verdere follow-up plaatsvinden. Aggregatie van gegevens De inspectieoordelen zijn voor deze rapportage geaggregeerd en per item van een wegingsfactor (van 0 tot 4) voorzien, afhankelijk van het belang van het onderdeel. De inspectie heeft de weging opgesteld waarbij diverse vertegenwoordigers uit het veld en de koepelorganisatie hebben gereflecteerd op de weging. De weging bepaalt, samen met het oordeel van de inspectie, het uiteindelijk aantal te behalen punten op een item. Op basis hiervan is een tabel samengesteld waarbij met behulp van kleurcoderingen de scores van de GGD en in relatie tot elkaar worden weergegeven (bijlage 3). Vergelijking met eerder onderzoek De inspectie heeft in 2003 een rapport uitgebracht over het algemeen toezicht in 1999 tot [16] Hierin heeft de inspectie de GGD algemeen, de epidemiologie, infectieziektebestrijding, technische hygiënezorg en de jeugdgezondheidszorg 4-19 beoordeeld. In 2001 is een rapport uitgebracht over de jeugdgezondheidszorg als geheel [17] en in 2000 over de gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO). [18] Per functie wordt een vergelijking gemaakt met bevindingen van de inspectie uit het eerdere onderzoek.

12 12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2 Conclusies en maatregelen 2.1 Algemene conclusies over de instellingen die de WCPV uitvoeren Op basis van de Wet collectieve preventie volksgezondheid WCPV) moeten gemeenten over een GGD beschikken voor het uitvoeren van de in de wet genoemde taken. Voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg mag ook een instelling voor de zorg van ouder en kind ingezet worden (artikel 5a). In de praktijk voert de thuiszorg meestal de jeugdgezondheidszorg 0-4 uit en voeren de GGD'en vrijwel altijd de overige collectieve preventietaken uit GGD en vullen rol als gemeentelijk adviseur beter in, maar zijn te weinig betrokken bij facetbeleid De GGD is naast uitvoerder van gemeentelijk gezondheidsbeleid ook adviseur daarover. Beide functies zijn in de Wet collectieve preventie volksgezondheid verankerd. Enerzijds zal de GGD dan ook in moeten spelen op expliciete behoeften van de gemeente, anderzijds moet ze ook oog hebben voor de kansen voor gezondheidsbeleid in de gemeente en deze daarover adviseren. Met name die beleidsadvisering is van belang om professioneel onderbouwd lokaal gezondheidsbeleid op te zetten. Dit kan gebeuren bij het opstellen van de lokale nota gezondheidsbeleid, maar ook als de gemeente beslissingen neemt op andere beleidsterreinen dan de volksgezondheid die wel een effect hebben op de volksgezondheid (facetbeleid). De GGD speelt beter in op de behoefte van de gemeente De meeste GGD en voeren op voldoende wijze behoeftepeilingen uit bij de gemeenten in hun werkgebied en gemeenten kunnen vaker plustaken kiezen. Beleidsadvisering is nu standaarddeel van het GGD-aanbod in tegenstelling tot eerder onderzoek. GGD en zijn zeer betrokken bij de totstandkoming van de nota s lokaal gezondheidsbeleid, maar te weinig bij het voorstellen van activiteiten of evaluatie De inzet van de GGD bij leveren en interpreteren van gegevens voor de nota s lokaal gezondheidsbeleid is goed. De betrokkenheid van de GGD schiet tekort bij het voorstellen doen voor interventies en bij de evaluatie van de nota lokaal gezondheidsbeleid. De GGD heeft een te beperkte rol bij het facetbeleid, dus kan vaak een professioneel onderbouwd lokaal gezondheidsbeleid niet totstandkomen Veel GGD en zijn weliswaar betrokken bij veel gemeentelijke beleidsterreinen die relevant zijn voor de openbare gezondheidszorg, maar op een aantal voor facetbeleid belangrijke terreinen zoals verkeer, vervoer en ruimtelijke ordening is de betrokkenheid te beperkt. Van de GGD en is maar 40 procent betrokken bij het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. Uit het thematisch toezicht bestuurlijke betrokkenheid is bekend dat gemeenten zelf de gezondheidsaspecten in bestuurlijke

13 13 RAPPORT beslissingen op andere beleidsterreinen dan volksgezondheid (facetbeleid) onvoldoende bewaken. De meeste GGD en spelen enige rol bij de afstemming van preventie en cure. De relatie van de JGZ 4-19 met de gemeente is aanzienlijk verbeterd Communicatie van jeugdgezondheidszorg 0-4 met de gemeente is sterk verbeterd ten opzichte van de situatie vóór de start van de integratie. Ook de beleidsadvisering van de jeugdgezondheidszorg 0-4 aan gemeenten is toegenomen Evaluatie van activiteiten vindt in te beperkte mate plaats Bij alle onderdelen van de openbare gezondheidszorg schiet de evaluatie van het beleid tekort. Daardoor blijft onvoldoende duidelijk wat de effecten van interventies zijn en in hoeverre er bijstelling van het beleid nodig is. Minder dan de helft van de GGD en evalueert de eigen programma s. Maar drie GGD en evalueren systematisch alle uitgevoerde gezondheidsbevorderingsprogramma s. De helft van de JGZ 4-19 heeft onvoldoende zicht op het bereik. Het bereik van de jeugdgezondheidszorg 0-4 is onvoldoende bekend Kwaliteitsmanagement bij GGD en ontwikkelt zich te langzaam, JGZ 0-4 is veel verder Doel van een kwaliteitsmanagementsysteem is om de kwaliteit van de uitvoering te borgen en zo nodig te verbeteren. Het legt vast in welke mate de GGD of jeugdgezondheidszorg aan de normen voldoet en borgt de uitvoering volgens die normen. Een transparant systeem van kwaliteitsmanagement via certificering komt slechts langzaam tot stand bij de GGD en. Hierdoor is het onduidelijk voor gemeenten en derden in welke mate de GGD en aan algemeen geaccepteerde kwaliteitseisen voldoen. Nog maar weinig GGD en zijn gecertificeerd, de jeugdgezondheidszorg 0-4 meestal wel Voor de infectieziektebestrijding en de technische hygiënezorg is al sinds 2002 een certificeringschema beschikbaar van de Stichting Harmonisatie Kwaliteit Zorgsector (HKZ). [15] Toch zijn nog maar vijf GGD en hierop gecertificeerd. In waren drie afdelingen jeugdgezondheidszorg van de GGD gecertificeerd volgens ISO-normen. Voor de jeugdgezondheidszorg 4-19 is sinds kort wél een HKZ-certificeringschema beschikbaar. Dat moet een impuls zijn voor de kwaliteitsmanagementontwikkeling bij de jeugdgezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg 0-4 is veel vaker gecertificeerd dan de jeugdgezondheidszorg HKZ-, INK- [c] of ISO-gecertificeerde instellingen scoren wel beter dan een door de Z-org [d] gecertificeerde of niet-gecertificeerde jeugdgezondheidszorg. Voor openbare geestelijke gezondheidszorg, epidemiologie en gezondheidsbevordering is nog geen certificeringschema, voor de medische milieukunde is het in ontwikkeling. [c] Het INK is een stichting met als doelstelling het verhogen van de kwaliteit van de bedrijfsvoering op basis van het INK-managementmodel. Het INK is in 1991 opgericht op initiatief van het ministerie van Economische Zaken onder de naam Instituut Nederlandse Kwaliteit. Sinds 2000 is de formele naam kortweg INK. [d] Voorheen: LVT, Landelijke Vereniging Thuiszorg.

14 14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Kwaliteitsmanagement is onvoldoende op orde bij de helft van de GGD en De cyclus van planning, evaluatie en uitvoering is onvoldoende in de GGD geïnstitutionaliseerd. Het is daardoor mogelijk dat de planning van uitvoering niet goed zal verlopen en dat er te weinig samenhang is tussen de activiteiten. Minder dan de helft van de GGD en heeft een functionerend kwaliteitssysteem. Kwaliteitsmanagementsystemen zijn bij de gezondheidsbevordering, epidemiologie en de openbare geestelijke gezondheidszorg nauwelijks operationeel. Kwaliteitsbeleid van de openbare geestelijke gezondheidszorg is niet op orde, deels omdat er geen landelijke richtlijnen zijn. Vooral het calamiteitenbeleid is voor de GGD als geheel nog niet op orde. Het klachtenbeleid is wel goed geregeld. Er wordt te beperkt rekening gehouden met het perspectief van de individuele cliënten Er wordt op een beperkt aantal terreinen rekening gehouden met het perspectief van de cliënten. Van de GGD en besteedt 15 procent voldoende aandacht aan het cliëntenperspectief doordat ze een cliëntenvertegenwoordiging hebben, klanttevredenheidstoetsen uitvoeren en een interculturalisatiebeleid hebben. De klantgerichtheid van de JGZ 4-19, hoewel in grote lijnen wel verbeterd ten opzichte van het vorige onderzoek, is nog steeds onvoldoende Benodigde deskundigen niet altijd beschikbaar of bijgeschoold De basis van de professionele uitvoering van de openbare gezondheidszorg behoort gevormd te worden door een competente workforce. De Wet collectieve preventie volksgezondheid en de Kwaliteitswet zorginstellingen geven dat dan ook een belangrijke plaats. De Wet collectieve preventie volksgezondheid geeft expliciet aan welke deskundigen beschikbaar moeten zijn en de Kwaliteitswet zorginstellingen bepaalt dat organisaties verantwoordelijk zijn dat deze deskundigheid op peil blijft. Een probleem is de kleine schaal van een aantal GGD en. Hoewel er plannen zijn om tot een totaal van 25 GGD-regio s te komen, congruent met de veiligheidsregio s, is de voortgang van deze fusie van GGD en op een aantal cruciale plaatsen te beperkt. Niet alle benodigde deskundigen zijn beschikbaar waardoor de professionele kwaliteit van de uitvoering in gevaar is Bij de infectieziektebestrijding zijn voldoende deskundigen beschikbaar voor de uitvoering van de huidige taken. Bij minder GGD en is een geregistreerd epidemioloog werkzaam dan in Bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 staat de continuïteit in de dienstverlening onder druk door gebrek aan middelen en een krappe arbeidsmarkt. Hierdoor zijn soms onvoldoende deskundige artsen beschikbaar zodat het jaarprogramma jeugdgezondheidszorg niet volledig kan worden uitgevoerd. Bij twaalf GGD en is geen arts beschikbaar die adequaat is opgeleid in de medische milieukunde. Bij een kleine meerderheid van de jeugdgezondheidszorg 0-4 zijn voldoende gekwalificeerde deskundigen werkzaam. Hierbij is er van uitgegaan dat er een geleidelijke overgang plaatsvindt naar de eisen van de wet doordat de jeugdgezond-

15 15 RAPPORT heidszorg 0-4 pas sinds 2003 aan dezelfde eisen moet voldoen als de jeugdgezondheidszorg Omdat de deskundigheidsbevordering onvoldoende is, zal de professionele uitvoering van de taken op den duur onvoldoende zijn De deskundigheidsbevordering van de in de gezondheidsbevordering werkende professionals is maar bij 18 procent van de GGD en op orde, bij de openbare geestelijke gezondheidszorg is dat bij 28 procent en bij de epidemiologie bij 36 procent het geval. Bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 is het relatief het beste geregeld, de helft van de GGD en heeft een adequate deskundigheidsbevordering. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 voldoet 39 procent van de organisaties aan de gestelde eisen voor deskundigheidsbevordering. GGD en voldoen beter aan de bepalingen van de Wet BIG Delegeren door artsen, van voorbehouden handelingen, aan verpleegkundigen en ander paramedisch personeel, is bij vrijwel alle GGD en geregeld conform de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). In was dat in veel gevallen niet goed geregeld. 2.2 Conclusies over de afzonderlijke uitvoeringstaken uit de Wet collectieve preventie volksgezondheid De uitvoering van de openbare gezondheidszorg heeft een cyclisch karakter. Dit houdt in: het verzamelen van informatie (intake, indicatie, signalering), op basis daarvan activiteiten ontwikkelen en uitvoeren en vervolgens de activiteiten op één of andere wijze evalueren en op basis hiervan zo nodig bijstellen. Dit komt tot uiting in het HKZcertificeringsschema. Het is ook de indeling die gekozen is voor dit rapport. De uitvoering van taken gebeurt niet altijd door de GGD, met name wat de openbare geestelijke gezondheidszorg en de gezondheidsbevordering betreft. De informatieverzameling en het organiseren of aanspreken van een netwerk is meestal wel de taak van de GGD. De jeugdgezondheidszorg 4-19 en infectieziektebestrijding zijn expliciete uitvoeringstaken van de GGD, jeugdgezondheidszorg 0-4 is dat in verreweg de meeste gevallen van de thuiszorg. 2.3 Epidemiologie levert beperkte cijfers om beleid te plannen en vervolgen De Wet collectieve preventie volksgezondheid vereist dat de GGD één keer in de 4 jaar de gezondheidstoestand van de bevolking in kaart brengt en dat dit op landelijk gelijkvormige wijze gebeurt. Voor lokale planning zijn gegevens voor een deel van de risicogroepen voldoende beschikbaar Een recent gezondheidsprofiel is bij de meeste GGD en beschikbaar op gemeentelijk en op wijkniveau. Ook is het effect van de epidemiologie duidelijker waarneembaar, er is namelijk meer gebruikgemaakt van epidemiologisch vastgestelde prioriteiten in lokaal beleid.

16 16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De GGD geeft te beperkt inzicht in de gezondheidstoestand van achterstandsgroepen De doelgroepen van de openbare geestelijke gezondheidszorg en de ouderen zijn maar bij maximaal de helft van de GGD en voldoende in beeld. Dat betekent dat het lastig is om op deze terreinen gericht lokaal beleid te maken en te vervolgen. De gemeente en de minister van VWS krijgen onvoldoende inzicht in de gezondheidstoestand van de bevolking omdat de functie epidemiologie maar gedeeltelijk uniform werkt De gegevensverzameling is onvoldoende uniform. Daardoor kunnen gemeenten niet goed de, in hun gemeente bestaande, gezondheidsrisico s en de effecten van het gevoerde beleid vergelijken met andere (vergelijkbare) gemeenten. Evenmin kunnen ze de effecten van het beleid volgen in de tijd. Ook voor de landelijke beleidsvorming komt onvoldoende informatie beschikbaar. Een aantal standaardvragen wordt door alle GGD en gebruikt, maar nog niet voldoende om te spreken van uniforme gegevensverzameling. De huidige plannen om tot uniforme gegevensverzameling te komen, hebben betrekking op het uniformeren van de inhoud van de te verzamelen gegevens en op de wijze van verzameling ervan. Welke gegevens een GGD moet verzamelen is niet afgesproken. Zolang er geen afspraken komen over een basispakket van te verzamelen gegevens voldoen de GGD en niet aan de eisen van de wet. Ook schieten ze tekort in het voldoen aan de informatiebehoefte van de gemeenten en het rijk. Er is geen landelijke ondersteuningsstructuur die een rol kan spelen bij de uniformering en kwaliteitsverbetering van de functie epidemiologie. De functie epidemiologie is nauwelijks betrokken bij de evaluatie van het lokale gezondheidsbeleid Epidemiologen worden vaak ingezet voor de nota s lokaal gezondheidsbeleid, vooral bij het aanleveren van informatie voor de planning, maar beperkt bij de evaluatie ervan Gezondheidsbevordering pakt de belangrijke gezondheidsproblemen niet goed genoeg aan De belangrijke gezondheidsproblemen die spelen op lokaal en landelijk niveau hebben te maken met leefstijl. De gezondheidsbevordering kan deze leefstijlfactoren proberen te beïnvloeden. De gezondheidsbevordering lijkt echter niet tegen haar taak opgewassen. De benodigde capaciteit en kwaliteit bij de uitvoering van de gezondheidsbevordering is onvoldoende aanwezig. De gezondheidsbevordering is veel minder duidelijk afgebakend binnen de Wet collectieve preventie volksgezondheid dan de meeste andere taken. Daardoor is er per GGD veel vrijheid om de gezondheidsbevordering zelf in te vullen. Dat vergt veel van de professionele vaardigheden. De functie gezondheidsbevordering maakt gebruik van door de epidemiologie verzamelde informatie en moet zelf interventies uitvoeren, en anderen die de interventies uitvoeren ondersteunen en faciliteren. Ook kan de functie via beleidsadvisering of -beïnvloeding proberen de gemeente maatregelen te laten nemen die de gezondheid bevorderen.

17 17 RAPPORT De functie gezondheidsbevordering doet te weinig aan de realisatie van een netwerk Afstemming tussen functie gezondheidsbevordering en rest van de GGD-functies is verbeterd in vergelijking met De gezondheidsbevordering heeft nu meer een beleidsmatige insteek dan in 2000, maar de beleidsadvisering gebeurt te weinig systematisch. Niet alle belangrijke partners zijn structureel in beeld bij de samenwerking tussen de instellingen die preventie bieden. Zo ontbreken in 15 procent van de gevallen de GGZ en de thuiszorg en in 30 procent van de gevallen ontbreken de wijkorganisaties. De functie gezondheidsbevordering brengt de behoefte aan activiteiten in kaart door overleg en behoeftepeiling bij de gemeente en/of afzonderlijke specifieke doelgroepen en op basis van een gezondheidsprofiel. De GGD maakt te weinig gebruik van het signaleren van lacunes in het aanbod via de algemene bevolking of bij intermediaire doelgroepen. Het bereik van programma s is vaak niet bekend. Hierdoor is onduidelijk welke lacunes er zijn in het aanbod en welke gezondheidswinst te verwachten is op basis van de inzet van de verschillende partijen. Uitvoering van gezondheidsbevordering schiet op meerdere terreinen tekort Voor de lokale uitvoering stellen de gemeenten en de GGD zelf de prioriteiten. Dat zou moeten gebeuren op basis van de lokale epidemiologie, op basis van lokale en regionale prioriteiten en op basis van wensen en behoeften van de gemeenten. Een belangrijke rol speelt ook de beschikbaarheid van goede interventies om de gezondheidsproblemen aan te pakken. Prioriteiten worden in tweederde van de gevallen mede gesteld op basis van lokale gegevens, maar bij ruim een kwart van de GGD en gebeuren voldoende interventies gericht op typisch lokale problemen. Bewezen effectieve interventies worden te weinig gebruikt: gemiddeld is 30 procent van de ingezette activiteiten een bewezen effectieve interventie. Systematisch werken, zoals op basis van de theorie over gezondheidsbevordering zou moeten [19], gebeurt vaker dan 4 jaar geleden, maar in de praktijk is het nog steeds te weinig omdat slechts een kwart altijd systematisch werkt. Bestrijding van belangrijke volksgezondheidsproblemen krijgt nog steeds onvoldoende aandacht op lokaal niveau Een belangrijke conclusie in 2000 was dat de bestrijding van belangrijke volksgezondheidsproblemen te weinig aandacht kreeg binnen de gezondheidsbevordering/gezondheidsvoorlichting en -opvoeding. De inspectie vindt dat de belangrijke volksgezondheidsproblemen wel meer aandacht krijgen maar dat de aanpak niet effectief genoeg is. Uitvoering door de GGD en sluit aan bij de landelijke thema s roken en overgewicht. Uitvoering sluit niet aan bij het landelijke thema diabetes en niet bij een relevant deel van het thema psychosociale problemen. Er is een te beperkte aanpak van lokale vraagstukken. Zo speelt slechts 60 procent van de GGD en een rol bij de aanpak van sociaal economische gezondheidsverschillen of bij wijkgerichte gezondheidsinterventies.

18 18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Bestrijding van belangrijke volksgezondheidsproblemen krijgt steeds meer aandacht op landelijk niveau De inspectie constateerde ook een geringe coördinatie van preventieactiviteiten op landelijk niveau. Op dit terrein is het één en ander in gang gezet dat ondersteuning en structuur biedt aan de lokale uitvoering. De belangrijkste ontwikkeling op dat terrein is het uitbrengen van de landelijke nota preventiebeleid. Mogelijk dat een volgende landelijke nota meer richting geeft aan de uitvoering van openbare gezondheidszorg door de GGD en. Het NIGZ (Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie) is verantwoordelijk voor het aanbieden van lokaal te gebruiken interventies. Hierdoor ontstaat naar verwachting meer overeenstemming in de uitvoering tussen de GGD en. De Vakgroep Gezondheidsbevordering van GGD Nederland is nieuw leven ingeblazen en kan een rol spelen bij de afstemming van activiteiten. De Taskforce Gezondheidsbevordering heeft een functiedifferentiatie opgesteld die geïmplementeerd zal gaan worden in GGD en, de thuiszorg en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Gezondheidsbevordering vanuit de GGD bereikt te weinig een mix van interventies Advisering via de jeugdgezondheidszorg zit niet in het uniforme deel van het basistakenpakket maar in het maatwerkdeel. Hierdoor ontbreken op sommige plaatsen belangrijke interventies gericht op de jeugd, zoals preventie van overgewicht. Er is geen dekkend systeem van gezondheidsbevordering, voorlichting op scholen, sportclubs, in wijken, bij ouderen en dergelijke. Hierbij hoeft de GGD niet zelf alle activiteiten uit te voeren. Wel moet het aan de GGD bekend zijn wie welke interventies uitvoert in de GGD-regio en wat de lacunes zijn. Alleen dan kan de gemeente een keuze bepalen over financiering. De GGD speelt te beperkt een rol als pleitbezorger voor de preventie [20]. De dienst kan de gemeente motiveren maatregelen te nemen die positieve effecten hebben op het gezondheidsgedrag van burgers en die daarmee gezondheidswinst opleveren [4]. De GGD is nu te weinig de beleidsadviseur van de gemeente bij facetbeleid. Gezondheidsbevordering nog steeds erg versnipperd In 2000 gaf de inspectie aan dat de gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) doorgaans kleinschalig was georganiseerd en dat aandachtsgebieden versnipperd waren. Ook nu nog is er een sterke mate van versnippering. De gezondheidsbevordering voert vaak een groot scala aan activiteiten uit waarvan gemiddeld 60 procent projectmatig gefinancierd is. De belangrijke continuïteit voor preventie is dan niet gegarandeerd. Per GGD werkt er gemiddeld 5,8 full-time equivalent (range 0,9-16) aan dat grote scala aan activiteiten Medische milieukunde wordt in een aantal gemeentes niet uitgevoerd Niet alle gemeenten maken evenveel gebruik van de medische milieukunde. Een aantal gemeenten voert geen eerstelijns medische milieukunde uit, waardoor de burgers

19 19 RAPPORT risico lopen bij milieuproblemen die invloed hebben op de gezondheid en die mogelijk niet tijdig worden gesignaleerd of adequaat behandeld Openbare geestelijke gezondheidszorg mist een algemeen geaccepteerde werkwijze In veel regio s is een convenant openbare geestelijke gezondheidszorg totstandgekomen om de diverse relevante partijen, waaronder in elk geval gemeente, GGD, GGZ en verslavingszorg bij elkaar te brengen, en om af te spreken hoe de wettelijke taken worden uitgevoerd. In ieder geval moet in een dergelijk convenant geregeld worden dat het basisaanbod in de regio wordt uitgevoerd. Dit basisaanbod sluit in belangrijke mate aan bij de wettelijke taken zoals die omschreven zijn in de Wet collectieve preventie volksgezondheid. Er zijn te weinig landelijk gedragen richtlijnen Er zijn zeer beperkt algemeen geaccepteerde landelijke richtlijnen voor de openbare geestelijke gezondheidszorg. Hierdoor is onduidelijk welke informatie men zou moeten verzamelen en op welke wijze dat moet gebeuren. Ook is het niet voldoende duidelijk wat de rol is van de GGD bij verschillende typen zorgaanbod. Het bereiken en begeleiden van kwetsbare groepen wordt gehinderd door een gebrek aan informatie over de doelgroepen binnen de openbare geestelijke gezondheidszorg De openbare geestelijke gezondheidszorg heeft redelijk inzicht in de gezondheidsproblemen van woningvervuilers, maar mist inzicht in veel andere kwetsbare groepen. Ze mist eveneens overzicht van het zorgaanbod. Iets minder dan 70 procent van de GGD en doet onderzoek naar de lacunes in de zorg of de afstemming van de zorg. De openbare geestelijke gezondheidszorg richt zich meer op reactieve dan op proactieve activiteiten Van de GGD'en voert 20 procent het signaleren en bestrijden van risicofactoren niet uit. Vrijwel alle GGD'en voeren bemoeizorg uit en treffen voorbereiding op psychosociale begeleiding bij rampen. De GGD bestrijdt vooral de risicofactoren op het terrein van de jeugd, maar er is te weinig aandacht voor bijvoorbeeld depressie bij ouderen Analyse van infectieziekte-epidemiologie en voorbereiding op epidemieën schieten tekort Zie voor dit onderwerp ook het aparte deelrapport van de Staat van de Gezondheidszorg 2005 [21] over voorbereidingen op epidemieën. Het reageren op meldingen gaat goed, maar analyse van informatie over de infectieziekten kan beter Infectieziekten worden frequenter en vaker op tijd gemeld, maar melding van clusters is niet geborgd.

20 20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tweederde van de GGD en analyseert meldingen door ze te volgen in de tijd of te vergelijken met andere GGD en. Inzicht in infectieziekterisico s bij ouderen en mensen met principiële bezwaren tegen vaccinatie ontbreekt bij de meerderheid van de GGD en. Duidelijke verbetering in de uitvoering, maar voorbereiding op grootschalige calamiteiten is nog onvoldoende GGD en werken grotendeels volgens de door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) opgestelde kwaliteitscriteria. Deze richtlijnen worden algemeen gebruikt, maar implementatie van afspraken uit het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) dringen niet allemaal door op de werkvloer. De 24-uurs bereikbaarheid van artsen infectieziektebestrijding is goed geregeld. De werkwijze voor grootschalige calamiteiten, zoals epidemieën, op het gebied van infectieziekten, is te weinig afgestemd met Geneeskundige Hulpverlening bij ongevallen en Rampen (GHOR) en te weinig aangepast aan de lokale situatie. 70 procent van de GGD en heeft een draaiboek grootschalige uitbraak van infectieziekten samen met de GHOR opgesteld. Dit percentage is te laag, waarbij de inspectie aantekent dat de GGD en de laatste jaren veel aandacht hebben besteed aan de implementatie van de draaiboeken voor pokken, SARS en (pandemische) influenza. Hierdoor is de aandacht voor de gevolgen van grootschalige uitbraken sterk toegenomen en is ook de samenwerking met de GHOR belangrijk verbeterd Technische hygiënezorg bij te weinig instellingen uitgevoerd. De technische hygiënezorg wordt vooral bij kindercentra uitgevoerd en maar beperkt bij andere instellingen. De kwaliteit van de uitvoering is bij 70 procent als voldoende te beschouwen Jeugdgezondheidszorg voert het basistakenpakket niet geheel volgens de normen uit en heeft te weinig inzicht in de gezondheidssituatie van de jeugd Het voornaamste deel van de informatie over de jeugdgezondheidszorg is opgenomen in een aparte rapportage. In de per gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid wordt het door de jeugdgezondheidszorg uit te voeren basistakenpakket aangegeven. Het uniforme deel hiervan wordt niet geheel volgens de richtlijnen uitgevoerd. Voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 is een relatief nieuwe taak het verkrijgen van inzicht in de gezondheidstoestand van de jeugdigen. De jeugdgezondheidszorg voert niet overal de zorg uit conform de richtlijnen Een deel van de jeugdgezondheidszorg-organisaties heeft te weinig contactmomenten of deels op het verkeerde tijdstip. De jeugdgezondheidszorg 4-19 heeft soms inhoudelijk te magere contactmomenten en voert niet overal de in het basistakenpakket opgenomen verplichte screeningen uit. - Het eerste contact vindt niet overal conform de landelijke richtlijn contactmomenten plaats. - Minder dan een kwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 leeft de richtlijn contactmomenten na. - De zorgverlening door de jeugdgezondheidszorg 0-4, op individueel niveau, is niet overal 30 procent van het zorgaanbod.

21 21 RAPPORT - Driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 biedt in voldoende mate extra individuele zorg. - GGD en handelen niet altijd volgens de standaarden en evalueren deze niet systematisch. Gebrek aan toegang tot gemeentelijke basisadministraties vormt een belemmering voor de JGZ 0-4. Daardoor kan de JGZ 0-4 niet overal over de juiste gegevensbestanden beschikken. Het gebruik van het integraal dossier is vrijwel universeel. Bij één GGD wordt het alleen voor risicokinderen gebruikt. Het bereik van de activiteiten is onvoldoende als uitgegaan wordt van het streven om een bereik van minimaal 95 procent van de doelgroep te halen. Ook de evaluatie van het bereik is onvoldoende. De zorgcoördinatie na verwijzing vanuit de jeugdgezondheidszorg schiet tekort. De jeugdgezondheidszorg 0-4 speelt niet goed in op gezondheidsbedreigingen, de jeugdgezondheidszorg 4-19 wel. Informatie voor beleid en het gebruik ervan schiet tekort bij de hele jeugdgezondheidszorg De jeugdgezondheidszorg als geheel heeft niet voldoende inzicht in de gezondheidssituatie van jeugdigen en de risicogroepen daarbinnen. Nu is dit voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 een relatief nieuwe taak, maar binnen de gehele jeugdgezondheidszorg geldt, dat het inzicht met name berust op de eigen ervaringen en bevindingen en te weinig gestoeld is op epidemiologische gronden. Het op systematische wijze volgen van gezondheidstoestand van de jeugdigen gebeurt bij de jeugdgezondheidszorg niet voldoende. De landelijke afspraken over de jeugdgezondheidsmonitor en de automatisering zullen daar verbetering in brengen indien er afspraken komen over een basispakket van te verzamelen informatie. Binnen de gehele jeugdgezondheidszorg is, mede door het beperkte inzicht, de afstemming van de zorg op de zorgvraag onvoldoende. Klantgerichtheid te weinig ontwikkeld Klantgerichtheid van de jeugdgezondheidszorg 4-19 is niet verbeterd. De klantgerichtheid bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 ten aanzien van de ouders is voldoende, maar als geheel is het onder de maat. Informatievoorziening is beter geregeld bij jeugdgezondheidszorg Niet alle organisaties beschikken over een privacyreglement en een aantal GGD'en verkrijgt het informed consent van ouders niet geheel conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Continuïteit van de activiteiten is goed geregeld De bereikbaarheid en beschikbaarheid en de waarborging van de continuïteit voldoen meestal aan de normen. Bereikbaarheid en beschikbaarheid is beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg 0-4.

22 22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2.4 Te nemen maatregelen Maatregelen ten aanzien van beleid en organisatie van de GGD en de JGZ 0-4 Beleidsadvisering moet beter 1 De inspectie adviseert de koepel van GGD en en de professionele koepels om de beleidsadviseringrol van de GGD nader uit te werken. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn het facetbeleid, aandragen van werkzame interventies en de evaluatie van beleid. 2 De gemeente en de GGD moeten meer samenwerken bij evaluatie van de openbare gezondheidszorg om adequate input te creëren voor beleid van de gemeente en van de GGD. Kwaliteitsmanagement moet beter en certificering moet zo snel als mogelijk plaatsvinden 3 De GGD en moeten zich, zodra de diverse HKZ-certificaten beschikbaar zijn, zo snel mogelijk op dat onderdeel laten certificeren. - Met name infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg moeten op korte termijn bij alle GGD en gecertificeerd zijn. De inspectie toetst of de certificering daadwerkelijk totstandkomt. - De jeugdgezondheidszorg 0-4 én de jeugdgezondheidszorg 4-19 moeten het HKZ-schema voor de jeugdgezondheidszorg snel implementeren. Dit biedt tevens een goede mogelijkheid tot samenwerking. In elk geval gaat de inspectie ervan uit, dat binnen 3 jaar minstens 80 procent van de jeugdgezondheidszorg HKZ-gecertificeerd is. Een aantal kleine GGD en moet omwille van de kwaliteit zo snel mogelijk fuseren 4 Een aantal kleine GGD en kan beter fuseren met de aangrenzende GGD en, dit om redenen van kwaliteit en het kunnen beschikken over voldoende deskundigheid. Het ligt voor de hand dat dit gebeurt op het niveau van de veiligheidsregio. Deze GGD en en hun besturen moeten dan ook de barrières wegnemen die er zijn om tot een adequate GGD-grootte te komen. Het tekort aan voldoende opgeleide professionals moet opgevangen worden 5 Het is noodzakelijk dat er een regionale ondersteuningsstructuur komt voor een aantal functies om voldoende inhoudelijke expertise te kunnen blijven borgen. Dat geldt in ieder geval voor de medische milieukunde, epidemiologie, jeugdgezondheidszorg en de gezondheidsbevordering. De GGD en en koepels zouden hiervoor gezamenlijk kunnen zorgdragen. 6 VWS en de koepel van GGD en worden aangeraden om op korte termijn een planning te maken om het dreigend tekort aan medisch milieukundige expertise op te vangen. 7 De deskundigheidsbevordering van alle binnen de jeugdgezondheidszorg en GGD werkzame beroepsbeoefenaren moet specifiek geregeld worden. Dit kan door deskundigheidsbevorderingeisen te koppelen aan (her)registratie via de beroepsverenigingen. Als dat niet mogelijk is, kunnen de deskundigheidsbevorderingeisen opgenomen worden in het HKZ-certificeringsschema.

23 23 RAPPORT Maatregelen ten aanzien van de uitvoering Maatregelen ten aanzien van de epidemiologie 8 De GGD en en gemeenten moeten afspreken welk pakket gegevens iedere GGD tenminste iedere 4 jaar op uniforme wijze verzamelt. Dit is van belang om aan de wet te voldoen. [4] Het wordt dan ook mogelijk om effecten van gezondheidsbeleid te vergelijken tussen gelijkwaardige regio s, en een vergelijking in de loop van de tijd. 9 Monitors moeten ontwikkeld worden voor groepen die nu onvoldoende in beeld zijn, namelijk de doelgroepen van de openbare geestelijke gezondheidszorg en ouderen. Maatregelen ten aanzien van de gezondheidsbevordering Voor de GGD 10 Omdat er landelijk veel aandacht voor overgewicht en andere leefstijlfactoren is die de gezondheid negatief beïnvloeden, lijkt het tij voor de gezondheidsbevordering te keren. De GGD en kunnen van die positieve aandacht profiteren en zich duidelijker als de centrale partij in het veld van de lokale gezondheidsbevordering profileren. - De gezondheidsbevordering bij de GGD moet voor afstemming met alle relevante partners zorgdragen, met name geldt dat voor de thuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg. - De gezondheidsbevordering moet het bereik van de interventies op leefstijlgebied in de regio kaart brengen. Als dat gebeurt, kan de GGD adequaat op lacunes in de preventieve zorg inspelen en de gemeente of andere partners hierover adviseren. 11 De uitvoering van de gezondheidsbevordering moet voor zover mogelijk bewezen effectief zijn. Indien dat niet kan, moeten interventies op een systematische manier ontwikkeld worden. Dit geldt voor interventies van de GGD zelf (eventueel met anderen) en die van anderen aan wie de GGD advies geeft. 12 Interventies moeten ofwel expliciet aansluiten bij landelijke prioriteiten en dan zoveel mogelijk gebruikmaken van landelijke programma s ofwel ze moeten aansluiten bij expliciet geformuleerde lokale prioriteiten. Dit geldt voor interventies van de GGD zelf (eventueel met anderen) en die van anderen aan wie de GGD advies geeft. 13 Werkzame programma s, zoals die nu door NIGZ worden opgesteld, moeten indien van toepassing ook daadwerkelijk in iedere GGD regiodekkend worden uitgevoerd. Voor de koepels, de landelijke instituten en de centrale overheid 14 Er zijn uitvoeringsrichtlijnen en best practices nodig voor de gezondheidsbevordering. De koepels kunnen, samen met de professionals en ondersteund door universiteiten en onderzoeksinstituten, uitvoeringsrichtlijnen opstellen en best practices identificeren voor de gezondheidsbevordering. Deze moeten de opzet van interventies, beleidsadvisering, pleitbezorging, afstemming in de regio en op de community gerichte interventies omvatten. 15 De beleidsmatige insteek van de gezondheidsbevordering moet verder uitgebouwd en meer systematisch aangepakt worden met ondersteuning door de koepels en gezondheidsbevorderende instituten. De nadruk moet hierbij liggen op pleit-

24 24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG bezorging en beleidsadvisering ten aanzien van facetbeleid, aandragen van werkzame interventies en evaluatie, in samenhang met de functie epidemiologie. 16 Het oprichten van een landelijke structuur, bijvoorbeeld bij het RIVM, is noodzakelijk om de gewenste kwaliteit en afstemming te realiseren. Deze structuur moet ervoor zorgen dat, ten aanzien van de landelijke preventieprioriteiten, de lokale uitvoering van activiteiten voldoende van de doelgroep bereikt en op landelijke uitvoering aansluit. 17 Het ministerie van VWS moet (laten) onderzoeken welke instrumenten ze in kan zetten om lokale uitvoering van gezondheidsbevordering te borgen als die nodig is om landelijke gezondheidsdoelen te halen. Maatregelen ten aanzien van de openbare geestelijke gezondheidszorg 18 De GGD moet alle relevante kwetsbare groepen en hun gezondheidsrisico's in de GGD-regio in kaart hebben. Zij moet inventariseren welke lacunes er zijn in het zorgaanbod en actie ondernemen om deze lacunes op te vullen. 19 De koepels moeten, met de professionals en ondersteund door universiteiten en onderzoeksinstituten, uitvoeringsrichtlijnen opstellen voor de openbare geestelijke gezondheidszorg. Die moeten in ieder geval het basisaanbod bestrijken. Maatregelen ten aanzien de infectieziektebestrijding 20 GGD en moeten de ontwikkelingen in de meldingen analyseren en vergelijken met vergelijkbare GGD en en in de loop van de tijd. Hiervoor is bovenregionale ondersteuning van belang. 21 De melding van clusters door instellingen op grond van artikel 7 van de Infectieziektewet moet beter geborgd worden. De GGD moet hiertoe een actuele lijst van de instellingen die meldingsplichtig zijn op grond van artikel 7 onderhouden. Voorts moet ze de afspraken die er zijn, levend houden. Maatregelen ten aanzien van de technische hygiënezorg 22 De gemeente moet ook bij risicovolle instellingen anders dan de kinderopvang en seksinrichtingen technische hygiënezorg laten aanbieden. Maatregelen ten aanzien van de jeugdgezondheidszorg Voor de maatregelen op het terrein van de jeugdgezondheidszorg wordt tevens verwezen naar het deelrapport over het functioneren van de jeugdgezondheidszorg. Voor de GGD en de jeugdgezondheidszorg De jeugdgezondheidszorg 0-4 en 4-19 moeten het basistakenpakket overal uitvoeren zoals in de Wet collectieve preventie volksgezondheid is vastgelegd. Er is geen reden om bijzondere lokale variaties aan te brengen in de uitvoering van het uniforme deel. Dit betreft tenslotte activiteiten die aan alle kinderen aangeboden moeten worden. Zo wordt ongelijkheid voorkomen en een gedegen aanpak van belangrijke gezondheidsproblemen landelijk gegarandeerd. 24 Het maatwerkdeel moet op de lokale problemen afgestemd zijn en als zodanig worden uitgevoerd. De jeugdgezondheidszorg 0-4 en 4-19 moeten gebruikmaken van lokaal beschikbare informatie om de adviezen aan de gemeente, over de invulling van het maatwerkdeel, op te baseren.

25 25 RAPPORT 25 De krapte in de arbeidsmarkt krijgt al de nodige aandacht vanuit de organisaties. Hier is meer samenwerking tussen jeugdgezondheidszorg 0-4 en 4-19 nodig bijvoorbeeld door het gezamenlijk inzetten van invalkrachten, gezamenlijk werven van nieuwe artsen en verpleegkundigen en gezamenlijk werken aan het imago van het beroep arts jeugdgezondheidszorg en verpleegkundige jeugdgezondheidszorg. 26 Jaarwerkplannen moeten, ook bij uitvallen van medewerkers, afgemaakt kunnen worden; anders zal een deel van de beoogde populatie niet bereikt worden en kan daarmee niet worden voldaan aan de uitgangspunten van het uniforme deel van het basistakenpakket. Bestuur en directie moeten in die gevallen ook altijd zorgen voor voldoende medewerkers. Voor de landelijke organisaties en de rijksoverheid 27 Voor de monitoring voor de jeugdgezondheidszorg moet een landelijk pakket van te registreren parameters worden vastgesteld. Hierbij moet de registratie van relevante verrichtingen meegenomen worden. Op deze wijze kan een landelijk beeld van de gezondheidssituatie van de jeugd verkregen worden en van de inspanningen die verricht worden om de gezondheidssituatie te verbeteren. 28 De minister, de koepelorganisaties, de GGD en en gemeenten zouden zich moeten zich inspannen om de organisatorische integratie van de jeugdgezondheidszorg tot stand te brengen. Dit is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de jeugd en het verhoogt de effectiviteit van de jeugdgezondheidszorg. 29 De doelstellingen van de integrale jeugdgezondheidszorg moeten landelijk vastgesteld worden, evenals de benodigde deskundigen om deze doelen te bereiken. Voor zover dat nog niet is gebeurd moeten de gewenste opleidingen snel ontwikkeld worden, ook voor verpleegkundigen en assistenten. Hierbij zou ook vastgesteld kunnen worden of jeugdgezondheidszorg nog steeds behoefte heeft aan de deskundigheid tandarts of mondhygiënist en zo ja, waarvoor deze dan ingezet worden. 30 Zolang de organisatorische integratie van de jeugdgezondheidszorg niet tot stand is gebracht, moet de jeugdgezondheidszorg 0-4 direct kunnen beschikken over de gegevens van het gemeentelijke basisadministratiesysteem. Het kabinet wordt gevraagd de jeugdgezondheidszorg 0-4 toe te staan directe toegang te hebben tot het gemeentelijke basisadministratiesysteem. 31 Informatievoorziening over de jeugdgezondheidszorg aan ouders en aan andere relevante instellingen en beroepsgroepen zou tenminste grotendeels een gemeenschappelijke zaak moeten worden. De landelijke koepels Z-org (voorheen LVT) en GGD Nederland kunnen dit stimuleren door het gezamenlijk ontwikkelen van modelinformatie over de activiteiten van de jeugdgezondheidszorg. 2.5 Acties van de inspectie Acties tot nu toe 1 De inspectie heeft bij GGD en een tweede toezichtbezoek afgelegd als de kwaliteit naar het oordeel van de inspectie, na een eerste toezichtbezoek, niet op orde was. Hierbij beoordeelde zij of het plan van aanpak tot voldoende verbeteringen leidde. Als dat niet het geval was, werden resultaten van het bezoek met het bestuur van de GGD besproken. 2 De inspectie verricht verdere intensieve follow-up van die GGD en die ook daarna nog niet voldoen aan de eisen van de wet en de gestelde normen.

26 26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3 Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 is ruim 25 procent van de organisaties bezocht. Het betrof de organisaties die onvoldoende scoorden met name op de onderdelen van de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid (integratie, uitvoering basistakenpakket en samenwerking met derden) Toekomstige acties 4 De inspectie gaat in de toekomst meer risicogericht toetsen. Dat wil zeggen dat indicatoren over de zorg van GGD en en in GGD regio s en over de jeugdgezondheidszorg zullen bepalen waar de inspectie de openbare gezondheidszorg nader zal onderzoeken. 5 Het NIGZ ontwikkelt interventies die specifiek voor het gemeentelijk facetbeleid bruikbaar zijn en door GGD en kunnen worden aanbevolen aan gemeenten. De inspectie toetst of gemeentelijke interventies bewezen effectief zijn en of er met voldoende professionele inbreng tot een keuze voor interventies is gekomen. 6 Gezien de discrepantie tussen het belang van de gezondheidsbevordering en de onvoldoende uitvoering houdt de inspectie het komende jaar daar extra toezicht op. Hierbij zal ze het hele spectrum toetsen van gezondheidsbevordering bij de GGD, de gemeente en overige openbare gezondheidszorginstellingen.

27 27 RAPPORT 3 Bevindingen Vrijwel alle WCPV-taken worden door de GGD en de jeugdgezondheidszorg 0-4 uitgevoerd De GGD en, en de jeugdgezondheidszorg 0-4 bij de thuiszorg, voeren meestal de taken uit die op grond van de Wet collectieve preventie volksgezondheid zijn opgedragen aan de gemeenten. In uitzonderlijke gevallen geven de GGD en aan dat zij niet zelf de wettelijke taak voor de gemeente uitvoeren. Hierbij bleek dat als de GGD de taak niet uitvoert meestal een ander die dan ook niet uitvoert. Dat geldt bijvoorbeeld voor de medische milieukunde in Zeeland, waar de eerstelijns zorg niet wordt uitgevoerd, maar alleen de tweedelijns zorg, die regulier is ondergebracht bij (het tweedelijns MMK bureau bij) de GGD West Brabant. In de regio Westfriesland werd een aantal essentiële taken op het terrein van de openbare geestelijke gezondheidszorg niet door de GGD of de gemeente uitgevoerd. Inmiddels is er een convenant afgesloten en zal de GGD wél de taken op dit terrein op zich gaan nemen. De infectieziektebestrijding wordt in de GGD-regio s Westelijke Mijnstreek en Oostelijk Zuid-Limburg geheel gezamenlijk uitgevoerd. Resultaten van de infectieziektebestrijding betreffen dus 39 GGD en en niet 40 zoals dat voor de overige functies geldt. 3.1 Beoordeling van de individuele instellingen In bijlage 3 geeft de inspectie weer hoe de verschillende GGD en en de jeugdgezondheidszorg 0-4 gescoord hebben op alle beoordeelde aspecten. De scores op de diverse onderdelen zijn vermenigvuldigd met een bepaald gewicht, afhankelijk van het belang dat de inspectie aan het onderdeel hecht. Daarbij geeft een kleurcodering aan of de score boven of onder het gemiddelde ligt. GGD en en organisaties met jeugdgezondheidszorg 0-4 met veel groene scores doen het dus beter dan gemiddeld op meerdere gebieden. Vervolgonderzoek van de GGD en en jeugdgezondheidszorg 0-4 Met name bij GGD en die slechter scoren, is meer intensief vervolgonderzoek geweest. Bij 33 GGD en is een vervolgonderzoek geweest met één of enkele vervolgbezoeken waar het plan van aanpak met de directie is besproken. Bij drie GGD en is ook met het bestuur gesproken. Voor een deel hebben de verbeteracties op dit moment al tot een voldoende resultaat geleid. Voor drie GGD en is dat nog niet het geval. De inspectie blijft hier de vorderingen in de kwaliteit van de uitvoering volgen. 3.2 Algemeen beleid en directie Het algemene beleid van de GGD, de directie en de taken die de individuele functies overstijgen zijn door de inspectie apart getoetst. Dat betreft zaken als de evaluatie van de GGD-taken, het kwaliteitsbeleid van de organisatie en de beleidsadvisering aan de gemeenten. In figuur 2 is dit uitgewerkt.

28 28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De GGD biedt gemeente meer keuzevrijheid en informatie maar adviseert weinig over te ondernemen activiteiten Het primair proces van de GGD in algemene zin is vooral de ondersteuning van de beleidsbepalende taak van de gemeente. Figuur 2 Scores voor het naleven van de normen voor directie en GGD algemeen Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% INTAKE - INDICATIE - SIGNALERING - UITVOERING - EVALUATIE Behoeftepeiling Keuzevrijheid gemeente Gemeentelijke betrokkenheid Lokale nota gezondheidsbeleid Systematisch evalueren van lopende programma s Samenwerking met andere GGD en 23% 8% 35% 18% 33% 53% 40% 55% 30% 18% 50% 40% 50% 25% 23% 35% 8% 13% 3% 15% 0% 13% 18% 0% Beleidsplan 30% 20% 25% 25% Werkplan 30% 10% 23% 38% Verantwoordelijkheidstoedeling 25% 50% 20% 5% BELEID EN ORGANISATIE Kwaliteitsmanagementsysteem* 18% Kwaliteitsaudits, Certificering 8% 8% Cliëntenperspectief 0% 15% Privacybeleid Externe communicatie 35% 38% 23% 25% 53% 18% 45% 48% 60% 40% 33% 15% 8% 15% 0% Bereikbaarheid / beschikbaarheid 10% 53% 28% 10% Klachtenbeleid 38% 50% 13% 0% Infectieziekterisico s 43% 43% 8% 5% Veiligheid 18% 33% 35% 13% PERSONEEL Personeelsbeleid Beschikbare deskundigheid Deskundigheidsbevordering 13% 13% 23% 23% 45% 38% 48% 35% 40% 18% 5% 3% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

29 29 RAPPORT De GGD voert behoeftepeilingen uit en biedt de gemeente keuzevrijheid De GGD moet een samenhangend pakket aan maatregelen bieden dat enerzijds afgeleid is van landelijke en professionele prioriteiten en anderzijds van lokale prioriteiten en gezondheidsproblemen. 70 procent van de GGD en heeft het beleidsplan in belangrijke mate gebaseerd op een behoeftepeiling bij de meerderheid van de gemeenten. 60 procent van de GGD en heeft een systeem dat de keuzevrijheid van gemeenten in voldoende mate garandeert, doordat het keuzepakket tenminste 2 keuzeproducten heeft. Het aantal GGD en waar gemeenten plustaken kunnen kiezen, is toegenomen van 67 naar 80 procent. Uit de inspectierapportage over GGD B De GGD is actief in het aanbieden van zorg aan de gemeenten en probeert hierbij maatwerk te leveren. Immers gemeenten die verschillen van omvang en bevolkingssamenstelling, hebben ook verschillende behoeften aan (preventieve) gezondheidszorg. Het systeem van accountmanagers lijkt hierbij een troef te zijn. Beleidsadvisering is nu standaarddeel van het GGD-aanbod In het Algemeen-toezichtrapport [16] gaf de inspectie een oordeel over een aantal kenmerken van de relatie tussen de GGD en de gemeentes. Overleg met wethouders en bestuur vond bij 88 procent van de GGD en minstens vijf keer per jaar plaats; dit is in ongeveer gelijk gebleven. Beleidsadvisering is een veel prominenter deel geworden van het pakket aan diensten dat de GGD aanbiedt. In 2003 werd gerapporteerd dat zes GGD en vaker dan tien keer beleidsadvies gaven aan de gemeente. Nu is bij 90 procent van de GGD en beleidsadvisering een vast deel van het pakket. Bij nog eens 8 procent is beleidsadvisering een deel van het keuzepakket dat door de meerderheid van de gemeenten in de regio wordt afgenomen. De GGD is betrokken bij veel beleidsterreinen binnen de gemeente, maar de rol van de GGD op een aantal voor facetbeleid belangrijke terreinen beperkt Een belangrijke wettelijke taak van de GGD is de adviesfunctie aan de gemeente. Alvorens besluiten te nemen die belangrijke gevolgen kunnen hebben voor de collectieve preventie, vraagt de gemeenteraad onderscheidenlijk burgemeester en wethouders advies aan de gemeentelijke gezondheidsdienst [4]. Minder dan de helft van de GGD en (40%) is bij alle gemeenten betrokken bij het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. Zeven (18%) GGD en zijn bij geen enkele gemeente betrokken bij het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. Per gemeentelijk beleidsterrein is de inbreng van de GGD wisselend. Vooral op terreinen die direct aan de jeugdgezondheidszorg en de openbare geestelijke gezondheidszorg raken, speelt de GGD een rol. Bij terreinen gerelateerd aan gezondheidsbevordering en facetbeleid (bijvoorbeeld recreatie, ruimtelijke ordening en verkeer) is dat minder het geval. Hiermee kan een professionele ondersteuning geboden worden bij het bewaken van de gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen.

30 30 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 2 Beleidsterreinen waarbij de GGD een rol speelt GGD en aantal (%) Jeugdbeleid 39 (98) Openbare orde en veiligheid 37 (93) Zorg voor illegalen 36 (90) Zorg voor zorgmijders 36 (90) Ouderenzorg 34 (85) Seksueel geweld 34 (85) Zorg voor verslaafden 34 (85) Asielzoekerszorg 32 (80) Huisvesting 27 (68) Maatschappelijk werk 26 (65) Recreatie en sport 25 (63) Armoedebestrijding 21 (53) Ruimtelijke ordening 18 (45) Verkeer en vervoer 13 (33) Industriebeleid 10 (25) Afvalverwerking 8 (20) De meeste GGD en spelen een rol bij de afstemming van preventie en curatieve gezondheidszorg De GGD heeft in 57 procent van de gevallen een rol bij het bevorderen van afstemming tussen preventie en curatieve gezondheidszorg bij alle gemeenten in het werkgebied, bij nog eens 18 procent gaat het om de meerderheid van de gemeentes. De wijze van invullen is niet specifiek nagegaan. Uit de inspectierapportage over GGD C Als zodanig is deze GGD volledig ingebed in de gemeentelijke structuur en speelt zij een prominente rol in het gemeentelijk beleid en de gemeentelijke taken op het terrein van de volksgezondheid. De rol van de GGD bij andere gemeentelijke beleidsterreinen is beperkt waardoor er niet echt sprake is van facetbeleid. GGD en zijn meestal in ruime mate betrokken bij het aanleveren van informatie voor de lokale nota, maar niet bij voorstellen van interventies of bij evaluatie van de nota Ruim 80 procent van de GGD en is in ruime mate betrokken bij de lokale nota gezondheidsbeleid. Dat is in vrijwel alle gevallen door in ieder geval cijfers over lokale gezondheidsrisico s aan te dragen en bij een meerderheid ook door de gegevens zodanig te interpreteren dat de gemeente haar beleid erop kan baseren. De helft van de GGD'en is niet of maar bij een deel van de gemeenten betrokken bij het stellen van prioriteiten en het voorstellen van activiteiten. Bij de evaluatie van beleid speelt de GGD slechts in een minderheid van de gevallen een belangrijke rol.

31 31 RAPPORT Figuur 3 Percentage gemeenten waar de GGD een rol speelt in het opstellen van de nota lokaal gezondheidsbeleid rol tav 0% 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Aanleveren van epidemiologische gegevens Interpretatie van gegevens Stellen van prioriteiten Bepalen van interventies Coördinatie Opstellen van een door de gemeente aan te vullen model Plannen van evaluatie van beleid Opstellen van modules Opstellen van de nota zelf Allemaal Meer dan de helft minderdan de helft geen Minder dan de helft van de GGD en evalueert de eigen programma s Minder dan de helft van de GGD en evalueert systematisch alle lopende programma s of doet dat uitsluitend op informele wijze. Dat betekent dat de effecten van de preventie niet goed te bepalen zijn, zeker als er geen gebruikgemaakt wordt van standaarden en best practices Kwaliteitsbeleid en deskundigheidsbevordering zijn weinig ontwikkeld Bij het toetsen van beleid en organisatie heeft de inspectie veel aandacht besteed aan het kwaliteitsbeleid van de GGD, ook de effectiviteit van het personeelsbeleid op het gebied van deskundigheidsbevordering is een belangrijk aandachtspunt. Minder dan de helft van de GGD en heeft een functionerend kwaliteitssysteem HKZ-certificering zal in de komende jaren een belangrijke rol gaan spelen bij het borgen van de kwaliteitssystemen. Dat betekent dan ook dat de kwaliteitssystemen op orde moeten zijn en de uitkomsten en effectiviteit van zorg gemeten en voor vervolgbeleid gebruikt moeten worden. Bij het onderzoek blijkt dat minder dan de helft van de GGD en een kwaliteitssysteem heeft dat al voldoende operationeel of geborgd is. Zeven GGD en hebben al wel een geborgd kwaliteitsmanagementsysteem. Vrijwel alle GGD en (93%) hebben formatie gereserveerd voor kwaliteitsbeleid. 85 procent van de GGD en heeft een specifieke kwaliteitsmedewerker en 53 procent heeft formatie gereserveerd bij afdelingsmedewerkers. Het klachtenbeleid en het beheersen van infectieziekterisico s voor medewerkers zijn over het algemeen goed geregeld.

32 32 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Systematisch plannen van activiteiten gebeurt bij minder dan de helft van de GGD en Het gebruik van beleidsplannen of werkplannen om de visie en strategie van de GGD te verwoorden zijn niet algemeen ingevoerd. De helft van de GGD en heeft een geldend beleidsplan, dat wil zeggen dat het een meerjarenplan is of een beleidsplan specifiek voor het jaar van onderzoek. Slechts 40 procent heeft de strategie verwoord in een formeel werkplan dat afgeleid is van het vigerende beleidsplan en dat ook geëvalueerd wordt. Uit de inspectierapportage over GGD D Bij verschillende GGD-functies is er geen duidelijke cyclus met betrekking tot de werkwijze: de functie epidemiologie, de infectieziektebestrijding en de jeugdgezondheidszorg moeten gegevens aanleveren die, samen met beleidsmatige en politieke afwegingen, moeten leiden tot prioriteitstelling voor de GGD op de verschillende functies. Die prioriteitsstelling moet dan leiden tot acties en uitvoering van beleid. Vervolgens wordt één en ander geëvalueerd hetgeen dan input is voor het vervolg. Deze inhoudelijke cyclus komt volgens de inspectie nog onvoldoende naar voren. Prioriteiten worden te weinig gebaseerd op gegevens en geven vervolgens niet in voldoende mate voeding aan de interventies die ondernomen moeten worden. Vijf GGD en zijn HKZ-gecertificeerd op infectieziektebestrijding, op geen enkele andere collectieve preventietaak is de GGD HKZ-gecertificeerd In het inspectierapport over de toezichtronde uit kwam een aantal conclusies over de GGD en de directie naar voren. Deels waren het conclusies over het kwaliteitsbeleid. Er zijn op dit moment veel ontwikkelingen op dit gebied gaande. De daadwerkelijke certificering van GGD en verloopt echter erg traag, ook op terreinen waar al langere tijd HKZ-schema s beschikbaar zijn. Tot nu toe zijn vijf GGD en gecertificeerd op infectieziektebestrijding, terwijl het schema in 2002 beschikbaar kwam. De helft van de GGD en heeft een cliëntenvertegenwoordiging Niet alle GGD en hebben op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen een cliëntenraad nodig. Dit is bijvoorbeeld wel het geval als er taken worden uitgevoerd zoals ambulancezorg of verslavingszorg. De helft van de GGD en heeft op één of andere wijze de vertegenwoordiging van de cliënten geregeld waarvan twaalf GGD en (30%) de cliëntenvertegenwoordiging geregeld hebben via het regionaal patiënten-/consumentenplatform. Bij 88 procent van de GGD en is een regeling voor cliënten die inzage willen in het eigen dossier.

33 33 RAPPORT Driekwart van de GGD en heeft satisfactieonderzoek gedaan Tabel 3 Functies waarvoor satisfactieonderzoek is verricht onder de cliënten van de GGD GGD-functie aantal GGD en Epidemiologie 4 (10%) Forensische geneeskunde* 1 (3%) Gezondheidsbevordering 7 (18%) Infectieziektebestrijding 7 (18%) Jeugdgezondheidszorg 25 (63%) Medische milieukunde 2 (5%) Openbare geestelijke gezondheidszorg 1 (3%) Reizigersvaccinaties* 21 (53%) Sociaal medische advisering* 10 (25%) Technische hygiënezorg 2 (5%) Andere functie* 9 (23%) Totaal 31 (78%) * niet in de Wet collectieve preventie volksgezondheid opgenomen functies Interculturalisatiebeleid bij driekwart van de GGD en niet algemeen ingevoerd Acht GGD en (20%) hebben een algemeen interculturalisatiebeleid waarbij ze in voldoende mate rekening houden met de culturele achtergrond van personeel of cliënten en de effecten daarvan op de (volks)gezondheid. Meestal betreft dat personeelsbeleid en communicatie. Slechts zelden (2 GGD en) gaat dat om het nascholingsbeleid. Tabel 4 Aantal afdelingen interculturalisatiebeleid alle meerderheid minderheid geen Aantal afdelingen die met cliënten te maken hebben, met een beleid specifiek gericht op minderheden (interculturalisatiebeleid)?

34 34 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 5 Interculturalisatiebeleid: genomen maatregelen Aantal maal dat de GGD onderstaande maatregelen neemt altijd meestal zelden nooit Inschakelen tolkencentra Inschakelen personeelsleden die dezelfde taal spreken Inschakelen familie Inschakelen VETC'ers Niet alle vereiste deskundigheid is beschikbaar binnen de GGD De Wet collectieve preventie volksgezondheid geeft aan welke specifieke professionals in dienst van een GGD behoren te zijn om de werkzaamheden uit te voeren. De inspectie constateert in dat niet alle GGD en beschikken over de wettelijk vereiste deskundigheid. Het blijkt dat de beschikbaarheid van wettelijk vereiste deskundigen ten opzichte van de eerdere toetsing in zelfs is afgenomen. Ook als de minst voorkomende deskundigheden niet meegeteld worden omdat dit soms op andere wijze wordt ingevuld, voldoet maar 40 procent aan de wettelijke eisen. Dit is minder dan in de vorige ronde. Tabel 6 Aanwezigheid vereiste deskundigheid in , vergeleken met GGD en aantal % GGD en aantal % Alle vereiste deskundigheid Deskundigheid behalve gedragswetenschapper, tandarts of mondhygiënist Met name bij de medische milieukundige, deskundigen op het gebied van gedragswetenschappen en de tandheelkundig preventief medewerker voldoen veel GGD en niet aan de wettelijke eisen. In de praktijk wordt in plaats van de tandheelkundig preventief medewerker vaak een medewerker gezondheidsbevordering ingezet.

35 35 RAPPORT Tabel 7 Beschikbare deskundigen aantal GGD'en gemiddeld aantal fte Geregistreerd arts M&G opgeleid in 32 (80%) 1,73 de infectieziektebestrijding (arts infectieziekten) Geregistreerd epidemioloog A of B 37 (93%) 2,05 Geregistreerd arts M&G opgeleid in 40 (100%) 7,99 JGZ (arts JGZ) Geregistreerd arts M&G opgeleid in 27 (68%) 1,16 tbc-bestrijding Verpleegkundige HBO-V 38 (95%) 21,89 Geregistreerd arts M&G opgeleid in 24 (60%) 0,8 de MMK Tandarts of mondhygiënist 19 (48%) 0,9 Deskundigen gezondheidsbevordering 36 (90%) 4,75 Deskundigen de gedragswetenschappen 21 (53%) 1,94 Deskundigen op het terrein van de informatica 35 (88%) 2,9 Deskundigheidsbevordering bij een derde van de GGD en op orde De scores voor deskundigheidsbevordering zijn gemiddeld laag. Slechts ruim eenderde van de GGD en heeft een bij- en nascholingsplan voor alle groepen medewerkers en bij tenminste een aantal disciplines een systeem van intercollegiale toetsing. Wel houden bij 78 procent van de GGD en alle afdelingen systematisch functionerings- en beoordelingsgesprekken. Bij twee GGD en worden bij geen enkele afdeling dergelijke gesprekken gehouden. Delegeren van medisch handelen is geregeld conform de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Bij alle GGD en is het delegeren van medisch handelen op formele wijze geregeld. Dit houdt in dat verantwoordelijkheidstoedeling ten aanzien van voorbehouden handelingen zoals het toedienen van vaccinaties door verpleegkundigen of doktersassistenten, schriftelijk is geregeld. Overigens is dit bij vijf GGD en niet voor alle afdelingen het geval. Een kwart van de GGD'en had het delegeren van medisch handelen op formele wijze bij de vorige ronde niet geregeld. 3.3 Epidemiologie De functie epidemiologie heeft tot taak de gezondheidssituatie van de bevolking in kaart te brengen. Dat gebeurt door monitoring (het cyclisch vervolgen van een aantal parameters van de gezondheidstoestand), door het interpreteren van informatie die op landelijk of regionaal niveau beschikbaar is en door het beschrijven hiervan in een overzicht van de gezondheidssituatie (een gezondheidsprofiel). Daarnaast zijn epidemiologen betrokken bij het in kaart brengen van specifieke gezondheidsproblemen in de

36 36 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG bevolking. Zij ondersteunen ook andere professionals. Zij evalueren de effecten van interventies en van ingezet beleid. Onderzoek en gegevens worden beschikbaar gesteld voor opdrachtgevers en het publiek. Vrijwel elke GGD geeft aan dat ze onderzoeksresultaten altijd door het verspreiden van rapporten openbaar maakt. Voor de uitvoering van de epidemiologie is maar een beperkt aantal richtlijnen beschikbaar. Er is een vakgroep epidemiologie van GGD Nederland, maar die kan onvoldoende daadwerkelijk een landelijke coördinerende en ondersteunende rol spelen voor de uitvoerders. GGD Nederland, het RIVM en TNO spelen verder een belangrijke rol bij het uniformeren van de monitoring bij kinderen en volwassenen. Sinds 2005 zijn er afspraken over de wijze van gegevens verzamelen voor een aantal parameters. Welke gegevens standaard verzameld moeten worden, is echter niet vastgelegd. Hiermee voldoet de functie epidemiologie niet aan de wet (artikel 2a). Daarnaast is de aandacht voor de inhoudelijke kwaliteit en de deskundigheidsbevordering te beperkt. Figuur 4 Scores voor het naleven van de normen voor epidemiologie Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 20% 40% 60% 80% 100% INTAKE - INDICATIE - SIGNALERING - UITVOERING - EVALUATIE Gezondheidsmonitor Gezondheidsprofiel Nota lokaal gezondheidsbeleid Beleidsadvisering Professioneel handelen Publicatie 15% 33% 23% 23% 13% 18% 30% 43% 40% 68% 45% 70% 40% 13% 18% 10% 10% 0% 30% 3% 18% 0% 43% 0% Werkplan en beleidsplan 13% 50% 35% 3% BELEID EN ORGANISATIE Kwaliteitsmanagement 0% 3% Samenwerking Bereikbaarheid / beschikbaarheid Communicatie extern Communicatie intern 15% 8% 20% 33% 45% 38% 48% 53% 45% 53% 48% 0% 33% 13% 25% 3% 23% 0% Middelen 43% 48% 10% 0% PERSONEEL Deskundigheidsbevordering Personeelsbeleid 23% 30% 30% 45% 25% 23% 20% 5% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

37 37 RAPPORT De gemeente en GGD maken meer gebruik van de epidemiologische functie De Wet collectieve preventie volksgezondheid vraagt om op uniforme wijze gegevens te verzamelen [4]. De gegevensverzameling moet eens in de 4 jaar gebeuren voorafgaand aan het opstellen van de nota lokaal gezondheidsbeleid, zodat informatie ter beschikking is om dit beleid vorm te geven of bij te stellen [22]. Professioneel handelen is bij 70 procent van de GGD en voldoende en de epidemiologen hebben vrijwel altijd voldoende middelen tot hun beschikking. Ook de externe communicatie door publicatie van onderzoeksresultaten voor diverse doelgroepen verloopt goed. Een recent gezondheidsprofiel is beschikbaar op gemeentelijk en op wijkniveau Gezondheidsinformatie die de GGD zelf verzamelt, wordt gekoppeld aan overige informatie en leidt tot een gezondheidsprofiel van een regio of gemeente. Een voldoende fijnmazig en recent profiel geeft de mogelijkheid om het beleid toe te spitsen op specifieke risicogroepen en actuele problemen. Het overgrote deel van de GGD en geeft de informatie voldoende fijnmazig weer, gespecificeerd naar gemeente (73%) of wijk (20%). 82 procent van de GGD en met een gezondheidsprofiel had er één dat niet ouder was dan 2 jaar. Epidemiologen worden ingezet voor de nota s lokaal gezondheidsbeleid behalve bij de evaluatie. Een belangrijke functie in de afgelopen jaren is de bijdrage aan de gemeentelijke nota gezondheidsbeleid door het aanleveren van informatie. Dit is bij 90 procent van de GGD en goed gebeurd. Meer gebruik van epidemiologisch vastgestelde prioriteiten in lokaal beleid Doel van de gegevensverzameling is om te komen tot lokale prioriteiten. Er ligt een verantwoordelijkheid bij de GGD om informatie zo aan te leveren dat deze bruikbaar is voor het beleid. Gemiddeld zijn vijf van de zes door de GGD belangrijkste geïdentificeerde gezondheidsrisico s onderdeel van het lokale beleid. Dit is een duidelijke verbetering ten opzichte van de vorige toezichtcyclus. Toen waren bij meer dan de helft van de GGD en slechts één of twee prioriteiten in het lokale beleid overgenomen. In is nog bij drie GGD en geen enkel door de GGD gevonden gezondheidsrisico onderdeel van het lokaal beleid. De rol van de epidemiologie bij de evaluatie van beleid is beperkt Zowel bij de evaluatie van de nota lokaal gezondheidsbeleid als bij de evaluatie van interventies is de inbreng van de GGD beperkt. Bij 22 GGD en is de epidemiologie niet betrokken bij de evaluatie van het lokale gezondheidsbeleid zelf.

38 38 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 8 Betrokkenheid van de functie epidemiologie bij het plannen of uitvoeren van evaluatie van beleid Gemeenten waarbij de GGD betrokken is bij de evaluatie GGD en aantal % Alle gemeenten 9 23 Een meerderheid van gemeenten 0 0 Een minderheid van de gemeenten 6 15 Geen van de gemeenten De epidemiologie werkt niet uniform en mist zicht op sommige risicogroepen Protocollen en standaarden worden meer gebruikt, maar er is geen landelijke ondersteuningsstructuur In werkte minder dan de helft van de GGD en met twee standaarden, nu gebeurt dat bij alle GGD en. In 2002 heeft de inspectie aanbevolen dat er een landelijke inhoudelijke ondersteuningsstructuur zou worden opgebouwd, vergelijkbaar met het bureau van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI). De noodzaak is nog minstens even sterk aanwezig. Monitoring van de gezondheid gebeurt meestal eens in de 4 jaar maar gebeurt niet uniform Door de monitoring kunnen de gemeenten keuzes maken voor het beleid gebaseerd op cijfers over de gezondheid van de populatie. Daarnaast is deze monitoring van belang om op termijn de gevolgen van het gevoerde beleid te kunnen inschatten op basis van veranderingen en trends in de gezondheidstoestand van de bevolking [23]. Het verzamelen van informatie eens in de 4 jaar voorafgaand aan het opstellen van de nota lokaal gezondheidsbeleid in de vorm van een monitor gebeurt in de meerderheid van de gevallen wel. Hierbij voldoet 77 procent van de GGD en aan de wet. Vier GGD en voeren de monitor eens in de 5 jaar uit en één GGD slechts eens in 6 jaar. Vier GGD en geven aan in het geheel geen monitor uit te voeren. De functie epidemiologie verzamelt niet voldoende op uniforme wijze informatie over de gezondheidstoestand van de bevolking. Hierdoor is vergelijken van gezondheidstoestand en beleid tussen de gemeenten in de verschillende GGD-regio s vaak niet goed mogelijk. In een enkele provincie stemmen de GGD en dit overigens wel onderling af. Op het moment van toetsen waren er echter maar op een beperkt aantal terreinen landelijke standaarden voor de verzameling van informatie. In 45 procent van de gevallen is de wijze waarop de monitor wordt uitgevoerd op orde (zie figuur 4).

39 39 RAPPORT Uit de inspectierapportage over GGD E De omvang van de formatie epidemiologie is nog steeds klein en kwetsbaar. De gezondheidsmonitor zoals vereist, ontbreekt. Dit is onveranderd ten opzichte van Capaciteit voor het opstellen van de monitor ontbreekt. De functie epidemiologie kan geen interne managementinformatie aandragen omdat geen registraties bijgehouden worden. Of er in voldoende mate pro-actief genoeg gehandeld wordt naar de gemeenten kan moeilijk beoordeeld worden. Volgens de epidemioloog en de directeur is budgettaire krapte bij de gemeenten de reden om nauwelijks gebruik te maken van het aanbod op het gebied van de epidemiologie. Monitoring dekt niet alle risicogroepen, met name openbare geestelijke gezondheidszorg-groepen en ouderen zijn beperkt in beeld De gezondheidsmonitor van veel GGD en dekt onvoldoende de omvang van het gebied of de gezondheidsproblemen van de doelgroep. Dat betekent dat zowel de GGD als de gemeente onvoldoende zicht heeft op het voorkomen van gezondheidsproblemen bij een aantal groepen. Opvallend is dat met name bij kwetsbare groepen die onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid vallen via de openbare geestelijke gezondheidszorg, weinig bekend is over de gezondheidsproblemen. Minder dan de helft van de GGD en monitort de gezondheidstoestand van groepen zoals dak- en thuislozen, verslaafden, zorgmijders en prostitue(é)s. Tabel 9 De mate waarin de monitor de gezondheidsproblemen van geselecteerde risicogroepen dekt monitor dekt het gehele gezondheidsprobleem voor het gehele gebied monitor dekt niet het gehele gezondheidsprobleem en/of niet het gehele gebied niet opgenomen in monitor Jongeren 24 (60%) 13 (32,5%) 2 (5%) Lage SES-groepen 19 (47,5%) 16 (40%) 3 (7,5%) Allochtonen 8 (20%) 24 (60%) 7 (17,5%) Ouderen 18 (45%) 13 (32,5%) 8 (20%) Alcoholisten 3 (7,5%) 22 (55%) 14 (35%) Gehandicapten 0 (0%) 24 (60%) 15 (37,5%) Verslaafden 2 (5%) 16 (40%) 21 (52,5%) Overlast veroorzakers 1 (2,5%) 13 (32,5%) 24 (60%) (Ex)psychiatrische patiënten 1 (2,5%) 13 (32,5%) 25 (62,5%) Zorgmijders 1 (2,5%) 12 (30%) 26 (65%) Dak- en thuislozen 1 (2,5%) 10 (25%) 29 (72,5%) Prostitu(e)és 1 (2,5%) 8 (20%) 30 (75%)

40 40 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Uit de inspectierapportage over GGD F De epidemiologische functie binnen de GGD is goed ontwikkeld, waardoor er uitgebreide en actuele overzichten zijn van het vóórkomen van de belangrijkste gezondheidsproblemen binnen allerlei geledingen van de bevolking. Daardoor is het mogelijk een goed epidemiologisch onderbouwd gezondheidsbeleid te voeren. Ook is er veel aandacht voor taken die te maken hebben met de problemen van de grote stad, zoals de zorg voor dak- en thuislozen, illegalen en andere zorgmijders en voor risicogroepen onder de jeugd Aantal epidemiologen is afgenomen Kwaliteitsmanagement gebeurt nog beperkt In 2002 werd geconstateerd dat het kwaliteitsbeleid niet op orde was. Dat is nog steeds het geval. Bij- en nascholing werden voor de periode van als onvoldoende beoordeeld. Dit is bij ongeveer de helft van de GGD en nog steeds onvoldoende. Binnen de epidemiologie is het kwaliteitsmanagementsysteem bij de meeste GGD en niet voldoende ontwikkeld, omdat er zes GGD en zijn die interne audits houden waarvan er twee zijn die ook externe audits houden. Elf GGD en hebben plannen om de functie epidemiologie te certificeren. Wel zijn er verbeteringen in vergelijking met 2003 omdat bij ruim de helft het gebruik van beleidsplannen en werkplannen voldoende is ingevoerd. Formatie epidemiologie is afgenomen Over het algemeen is er een beperkte formatie voor epidemiologie aanwezig (gemiddeld 2,33 fte). Hierdoor is het vaak niet eenvoudig naast de uitvoerende taken ook voldoende tijd te besteden aan de voorwaardenscheppende en kwaliteitsbevorderende taken. Zestien GGD en hebben één epidemioloog of minder waarvan er twee geen enkele epidemioloog in dienst hebben en één GGD 0,1 fte epidemioloog heeft. De formatie is bovendien afgenomen ten opzicht van Toen hadden alle GGD en een geregistreerd epidemioloog A of B in dienst. Tabel 10 Formatie epidemiologie Formatie epidemiologie Gemiddeld aantal fte per GGD Grootste aantal fte bij één GGD Epidemioloog A 2,21 16 Epidemioloog B 0,64 4 Totaal epidemiologen 2,33 16 Niet epidemioloog - academisch 1,68 17 geschoold met postdoc cursussen HBO geschoold met post-hbo cursussen 0,32 1,6 Datamanagers 0,36 2

41 41 RAPPORT 3.4 Gezondheidsbevordering Gezondheidsbevordering, ook wel aangeduid als GVO (gezondheidsvoorlichting en opvoeding), houdt zich bezig met de preventie van gedragsgerelateerde gezondheidsproblemen. Hierbij valt te denken aan roken, overgewicht en gebrek aan bewegen. Ook het beter leren omgaan met lichamelijke of psychische beperkingen kan horen bij gezondheidsbevordering. Gezondheidsbevordering voor de geestelijke gezondheidszorg wordt doorgaans uitgevoerd door GGZ-instellingen. Gezondheidsbevordering gericht op kinderen wordt vaak samen met de jeugdgezondheidszorg door scholen uitgevoerd. De inspectie heeft in 2000 een rapport uitgebracht over de gezondheidsbevordering [18] en daarin een aantal conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. Eén van de zaken die werd aangeven is dat de term GVO een te instrumentele connotatie heeft. Inmiddels wordt gezondheidsbevordering als meer algemene term gebruikt. De Taskforce Gezondheidsbevordering die onder meer naar aanleiding van dat inspectierapport is opgezet, heeft een functieprofiel opgesteld dat nu geïmplementeerd moet worden. In 2000 constateerde de inspectie dat er weinig kwaliteitsontwikkeling was. Ook in de huidige rapportage is het kwaliteitsmanagement naar het oordeel van de inspectie nog als onvoldoende te beschouwen. De wet geeft twee typen activiteit aan voor de gezondheidsbevordering, namelijk de afstemming (netwerkvorming) en de uitvoering en evaluatie van de gezondheidsbevordering. In het algemeen ziet de gezondheidsbevordering bij de GGD zich meer als netwerkfunctie dan als uitvoerende functie. Tabel 11 De mate waarin de functie gezondheidsbevordering zichzelf als uitvoerende of als afstemmende organisatie beschouwd Niet of Beperkt Uitvoerend Voornamelijk of geheel Totaal Afstemmend Niet of Beperkt 4 (10%) 3 (8%) 7 (18%) Voornamelijk of geheel 24* (60%) 9 (23%) 33 (83%) Totaal 28 (70%) 12 (30%) 40 (100%) * Waaronder 1 geheel niet uitvoerend Methoden die de gezondheidsbevordering gebruikt om effect te bereiken, zijn voorlichting en het aanleren van vaardigheden. Meer en meer belang wordt gehecht aan het aanpassen van de omgeving om het gezonde gedrag eenvoudiger of aantrekkelijker te maken. Beleidsadvisering en pleitbezorging zijn daarbij belangrijke instrumenten. Inmiddels hebben GGD Nederland, het Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) en de Vereniging Nederlandse Gemeenten een convenant gesloten. Op basis hiervan biedt het NIGZ lokale interventies aan de GGD en aan en ondersteunt de lokale gezondheidsbevordering. Tot nu toe zijn er echter nog maar beperkt evidence based interventies beschikbaar die lokaal gebruikt kunnen worden.

42 42 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG De functie gezondheidsbevordering heeft weinig informatie voor een goede uitvoering Figuur 5 Scores voor het naleven van de normen voor gezondheidsbevordering Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 20% 40% 60% 80% 100% Behoeftepeiling 68% 25% 5% 3% INTAKE - INDICATIE - SIGNALERING - UITVOERING - EVALUATIE Netwerk (afstemming) Gezondheidsprofiel Takenpakket Publieksinformatie Ontwikkelen programma s Implementeren programma s Programma s in de regio 25% 23% 35% 25% 8% 5% 10% 45% 50% 43% 38% 65% 63% 63% Cliëntenperspectief 3% 50% Beleidsadvisering Evalueren 5% 13% 75% 53% 30% 0% 28% 0% 23% 0% 38% 0% 25% 3% 28% 5% 28% 0% 43% 5% 13% 8% 33% 3% Beleidsdocumenten 30% 35% 33% 3% BELEID EN ORGANISATIE Bereikbaarheid / beschikbaarheid Kwaliteitsmanagementsysteem 0% 3% Satisfactieonderzoek Contacten met de gemeente Interne afstemming 23% 18% 25% 33% 43% 20% 55% 65% 25% 38% 65% 20% 3% 38% 20% 0% 10% 0% Middelen 28% 55% 18% 0% PERSONEEL Personeelsbeleid 15% Deskundigheidsbevordering 3% 15% 28% 48% 55% 35% 3% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

43 43 RAPPORT Een kwart van de GGD en voert geen behoeftepeiling uit bij belangrijke partijen De functie gezondheidsbevordering brengt de behoefte aan activiteiten in kaart door overleg en behoeftepeiling bij de gemeente en/of afzonderlijke specifieke doelgroepen en op basis van een gezondheidsprofiel. Minder maakt de GGD gebruik van het signaleren van lacunes in het aanbod bij de algemene bevolking of bij intermediaire doelgroepen. Tabel 12 De wijze waarop de behoefte aan zorg door de gezondheidsbevordering in kaart wordt gebracht Wijze van in kaart brengen GGD en aantal GGD en % Overleg met gemeenten of gemeentelijke instellingen Behoeftepeiling bij afzonderlijke doelgroepen Op basis van een gezondheidsprofiel Overleg met stakeholders Op basis van een sociale kaart Inventarisatie bij intermediaire doelgroepen Behoeftepeilingen onder de algemene bevolking Prioriteiten worden in eenderde van de gevallen niet gesteld op basis van lokale gegevens Gemiddeld neemt de gezondheidsbevordering maar vier van de zes belangrijkste door de epidemiologie geïdentificeerde problemen als eigen prioriteit. Bij één GGD is geen enkele van de door de epidemiologie vastgestelde prioriteiten overgenomen. Door gebruik te maken van meerdere bronnen kan de prioriteitstelling uiteraard beïnvloed worden. Niet alle belangrijke partners zijn structureel in beeld bij het bevorderen van samenwerking tussen de instellingen die taken vervullen bij de preventie Om deze tweede taak (bevordering van de samenwerking) in te vullen moet er een overlegplatform zijn, moet duidelijk zijn welke organisaties in de regio actief zijn, wat de aan te pakken gezondheidsproblemen zijn en welke lacunes er zijn in het aanbod. Dit wordt bij GGD en met name ingevuld door platforms en overleggen te organiseren. Hierbij valt op dat vanuit 15 procent van de GGD en met de thuiszorg en de GGZ geen structurele contacten zijn, terwijl zij voor de gezondheidsbevordering essentiële partners zijn. Hetzelfde geldt voor wijkorganisaties waarmee 30 procent van de GGD en geen structurele contacten heeft.

44 44 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 13 Structureel contact van de gezondheidsbevordering met derden Organisatie waarmee contact is GGD en die structureel contact hebben aantal % Scholen 39 97,5 Verslavingszorgorganisaties 39 97,5 Gemeenten 38 95,0 Regionale organisaties 37 92,5 Thuiszorg 34 85,0 GGZ-organisaties 33 82,5 Provinciale organisaties 30 75,0 Wijkorganisaties 28 70,0 Organisaties voor asielzoekers 25 62,5 Ziekenhuizen 17 42,5 Patiëntenplatforms 16 40,0 Maatschappelijke opvang organisaties 14 35,0 Weinig zicht op het deel van de doelgroep dat bereikt wordt met interventies Om te beoordelen of men doet wat nodig is, is kennis nodig van de bestaande problemen, van effectieve interventies en van het bereik van de interventies die al worden uitgevoerd. Eén probleem bij de uitvoering is, dat onduidelijk blijft in hoeverre de gezondheidsbevordering de groepen en personen bereikt die ze zou moeten bereiken met de juiste interventies. Uit gesprekken met de gezondheidsbevordering blijkt dat men in onvoldoende mate zicht heeft op het bereik van interventies en op de lacunes in het aanbod. Ook bij de door de inspectie bevraagde gemeenten blijkt deze kennis niet aanwezig. Uit de inspectierapportage over GGD G De GVO heeft eveneens een zeer beperkte formatie en daardoor is het niet goed mogelijk om in de regio een dekkend GVO programma te hebben of te sturen dat in voldoende mate aansluit bij landelijke prioriteiten Uitvoering gezondheidsbevordering gebeurt vaak niet volgens de professionele standaarden De gezondheidsbevordering gebruikt nu meer een beleidsmatige insteek en er zijn meer contacten met de gemeente In 2000 had de inspectie verder als conclusie dat medewerkers gezondheidsbevordering te weinig gebruikmaakten van een beleidsmatige insteek. Hierin is duidelijke verbetering te constateren; er is nu meer aandacht voor beleidsadvisering. Bij 78 procent van de GGD en zijn de contacten met de gemeenten beter omdat een meerderheid van de gemeentes gebruikmaakt van de gezondheidsbevordering en omdat

45 45 RAPPORT er structureel overleg is met de meeste gemeenten in de regio over gezondheidsbevordering. Beleidsadvisering vindt weinig gestructureerd plaats Naast het zelf uitvoeren van interventies en het onderhoud van het netwerk geeft de gezondheidsbevordering beleidsadviezen en adviseert over effectieve interventies. Dit is onderdeel van de netwerkfunctie van de gezondheidsbevordering. De GGD en geven aan meer een netwerkorganisatie te zijn dan een uitvoerende organisatie. Niettemin kunnen 21 van de 40 GGD en niet duidelijk maken hoeveel beleidsadviezen ze geven. Twee GGD en geven aan geen beleidsadviezen te hebben gegeven en bij acht GGD en gaat het om maximaal tien adviezen. Eenderde van de gebruikte interventies is bewezen effectief De gezondheidsbevorderingsfunctie moet de uitvoering van de interventies goed doen. Dat betekent dat ze bewezen effectieve interventies zou moeten gebruiken of interventies die landelijk worden aangeboden. Van interventies die de gezondheidsbevordering uitvoert, is 30 procent bewezen effectief en maakt 30 procent deel uit van een landelijk programma. In hoeverre hierbij sprake is van overlap is niet geheel duidelijk. In het algemeen zijn landelijke aangeboden interventies bewezen effectief. Tabel 14 Uitvoering interventies door gezondheidsbevordering Aantal GGD en dat interventies uitvoert Gemiddeld aantal per GGD (max min) Nieuwe gezondheidsbevorderende interventies in 40 (100%) 10,4 (45 4) de afgelopen 3 jaar Door functie gezondheidsbevordering zelf 38 (95%) 4,4 (15 0) ontwikkelde interventies Samen met anderen ontwikkelde experimenten 39 (98%) 3,6 (10 0) Bewezen effectief beschouwde interventies 38 (95%)* 3,3 (12 0) Percentage bewezen effectief 30% (Onderdeel van) een landelijk programma 37 (93%)* 3,0 (20 0) Percentage onderdeel landelijk programma 30% * Eén GGD voert geen bewezen effectieve programma s of landelijke programma s uit. Driekwart van de GGD en werkt niet altijd systematisch Indien de gezondheidsbevordering zelf interventies ontwikkelt, omdat er geen bewezen effectieve programma s zijn of er geen landelijk aanbod is, moet men de interventies op systematische wijze opzetten. Ook de implementatie van elders ontwikkelde interventies moet de gezondheidsbevordering op systematische wijze doen, bijvoorbeeld door het volgen van de PREFFI [k] systematiek. Als de gezondheidsbevordering zelf [k] Preffi staat voor Preventie Effectmanagement Instrument. Het is een kwaliteitsinstrument dat een systematische werkwijze ondersteunt en tot doel heeft de effectiviteit van gezondheidsbevorderende projecten te vergroten. Preffi is door het NIGZ ontwikkeld in samenwerking met GVOpraktijkmedewerkers, GVO- en preventiedeskundigen en wetenschappelijk onderzoekers.

46 46 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG interventies opzet of implementeert is het systematisch werken één van de belangrijke succesfactoren. [19] Dit gebeurt vaker dan in 2000, maar uit de toetsing door de inspectie blijkt dat veel afdelingen gezondheidsbevordering nog steeds te weinig systematisch werken. Met name het betrekken van de doelgroep, structurele inbedding en de evaluatie gebeuren veel te beperkt. Figuur 6 Mate waarin GGD en aangeven systematisch te werken bij de gezondheidsbevordering Systematisch werken in gezondheidsbevordering 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Werken volgens een vaste systematiek (b.v.preffi) Analyseren van het probleem, doelgroep en determinanten Definiëren probleem op micro-, meso- en macroniveau Formuleren doelen voor de GVO interventie Maken plan van aanpak voor de uitvoering Maken plan van aanpak voor de evaluatie Structurele inbedding van het programma in de organisatie Betrekken van de doelgroep bij planning, uitvoering en evaluatie Altijd Meestal Soms Nooit Uit de inspectierapportage over GGD H Bij de ontwikkeling van programma s wordt PREFFI er altijd bijgehouden, maar het onderdeel evaluatie vindt men onvoldoende zodat ook andere technieken gebruikt worden. Men verwacht dat PREFFI 2.0 beter te gebruiken is. Nog niet bij alle genoemde instellingen worden GVO-interventies geïmplementeerd. Ook bijscholing over nieuwe programma s wordt niet structureel gegeven, maar is per project verschillend. Hoewel bij de meerderheid van de genoemde deelterreinen programma s worden uitgevoerd, worden deze programma s overwegend projectmatig gefinancierd. Uitvoering door de GGD sluit aan bij de landelijke thema s roken en overgewicht. Vrijwel alle GGD en voeren activiteiten uit op het gebied van belangrijke thema s uit de landelijke preventie nota, namelijk voeding, roken en overgewicht (zie tabel 15). Daarnaast hebben de meeste GGD en aandacht voor alcohol- en drugsgebruik die onderdeel vormen van het landelijke thema psychosociale problemen.

47 47 RAPPORT Uitvoering sluit niet aan bij het landelijke thema s diabetes en bij een deel van de psychosociale problemen Een minderheid van de GGD en is betrokken bij activiteiten op het terrein van diabetes, depressie en dementie, hoewel deze onderwerpen wel een belangrijke plaats innemen in de landelijke preventienota Langer Gezond Leven. Een kwart van de GGD en voert onvoldoende interventies uit gericht op typisch lokale problemen Gezondheid in de wijken, sociaal economische gezondheidsverschillen zijn typisch problemen die lokaal opgepakt worden. Van de zestien GGD en die geen interventies hebben gericht op sociaal economische gezondheidsverschillen, hebben er twaalf evenmin interventies gericht op gezonde wijken. Tabel 15 Betrokkenheid van de GGD bij gezondheidsbevorderingsinterventies. Meeste interventies door de GGD zelf Meeste interventies door een ander maar de GGD doet mee Geen interventies door de GGD Opvoeding 36 (90%) 4 (10%) 0 (0%) SOA 38 (95%) 1 (2,5%) 1 (2,5%) Mondgezondheid 36 (90%) 2 (5%) 1 (2,5%) Seksualiteit 32 (80%) 6 (15%) 1 (2,5%) Alcohol 18 (45%) 20 (50%) 1 (2,5%) Roken 26 (65%) 11 (27,5%) 2 (5%) Beweging 17 (42,5%) 20 (50%) 2 (5%) Drugsgebruik 14 (35%) 23 (57,5%) 2 (5%) Voeding 28 (70%) 8 (20%) 3 (7,5%) Overgewicht 26 (65%) 7 (17,5%) 4 (10%) Huiselijk geweld 21 (52,5%) 10 (25%) 7 (17,5%) Interculturalisatie 23 (57,5%) 6 (15%) 9 (22,5%) Veiligheid thuis 13 (32,5%) 11 (27,5%) 14 (35%) Gezonde wijken 14 (35%) 9 (22,5%) 15 (37,5%) SEGV 18 (45%) 6 (15%) 16 (40%) Depressie 5 (12,5%) 16 (40%) 17 (42,5%) Diabetes 6 (15%) 10 (25%) 22 (55%) Dementie 4 (10%) 5 (12,5%) 29 (72,5%) N.B. Niet alle GGD en hebben alle vragen beantwoord. Gezondheidsbevordering voert een groot scala aan activiteiten uit waarvan het merendeel projectmatig gefinancierd is De gezondheidsbevordering voert vaak een groot scala aan activiteiten uit op allerlei verschillende terreinen (zie tabel 15). Van deze activiteiten is gemiddeld 60 procent projectmatig gefinancierd.

48 48 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Drie GGD en evalueren altijd systematisch de uitgevoerde gezondheidsbevorderingsprogramma s Evaluatie is van belang om de effecten van de interventies te bepalen en om te weten of men bereikt wat wordt beoogd. Ruim de helft (58%) doet dat bij de meeste programma s, waarbij dan de PREFFI-systematiek door tien GGD en (25%) grotendeels wordt gehanteerd. 35 procent van de GGD en evalueert slechts soms de uitgevoerde programma s. Slechts drie GGD en evalueren altijd de uitgevoerde programma s. Veelal beperkt zich de evaluatie tot een procesevaluatie. GGD en geven aan dat voor verdere evaluatie, ook van de (beoogde) effecten, de menskracht meestal ontbreekt Kwaliteitsbeleid en deskundigheidsbevordering zijn beperkt ingevoerd in de gezondheidsbevordering Kwaliteitssysteem gezondheidsbevordering is niet op orde Vrijwel alle GGD en scoren slecht op het terrein van het kwaliteitsmanagementsysteem voor de gezondheidsbevordering. Ook het rekening houden met het cliëntenperspectief en satisfactieonderzoek gebeuren bij de meerderheid van de GGD en niet of niet systematisch genoeg. Interne afstemming tussen gezondheidsbevordering en rest van de GGD is beter dan in 2000 In 2000 werd geconcludeerd dat de gezondheidsbevordering geen integraal bestanddeel van het GGD-beleid was. Inmiddels is daar wel verbetering in opgetreden en is bij 88 procent van de GGD en de interne afstemming voldoende. Deskundigheid gezondheidsbevordering wordt beperkt onderhouden Deskundigheidsbevordering is bij 82 procent van de GGD en niet op orde doordat er geen adequaat systeem is van intercollegiale toetsing. De helft van de GGD en heeft een beperkte formatie voor de gezondheidsbevordering De functie gezondheidsbevordering heeft in de meeste gevallen een vrij beperkte formatie. Per GGD werkt er gemiddeld 5,8 fte (range 0,9-16) en de helft van de GGD en heeft minder dan 5 fte ter beschikking. 3.5 Medische Milieukunde ontbeert deskundige artsen Niet alle gemeenten maken evenveel gebruik van de medische milieukunde. Vooral het adviseren over risico's, het geven van voorlichting en het doen van onderzoek doen de GGD en voor veel gemeenten niet (zie tabel 16Tabel 16). Eén GGD voert zelfs de eerstelijns medische milieukunde niet uit.

49 49 RAPPORT Figuur 7 Scores voor het naleven van de normen voor medische milieukunde Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 20% 40% 60% 80% 100% Uitvoering van taken 28% 28% 35% 5% Registratie van meldingen 23% 60% 10% 3% Beschikbare deskundigheid 35% 35% 20% 5% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11. Onvoldoende deskundige artsen beschikbaar binnen de medische milieukunde Een belangrijk probleem binnen de medische milieukunde is het tekort aan adequaat opgeleide artsen. Dit heeft consequenties voor de uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden en voor de voorbereidingen en advisering bij rampen. Binnen het versterkingstraject medische milieukunde is een norm opgesteld voor het aantal fte dat nodig is om op minimale wijze de medische milieukunde uit te voeren, het zogenaamde waakvlamniveau [24]. In de meeste regio s is het aantal fte dat inzetbaar is voor de medische milieukunde lager dan dat waakvlamniveau. De inspectie constateert op basis van de toetsing dat er niet alleen kwantitatief tekort is, maar dat het kwalitatief tekort zo mogelijk nog groter is. Bij twaalf van de veertig GGD en is geen arts beschikbaar die voldoende opgeleid is in de medische milieukunde. Tabel 16 Mate waarin GGD en MMK taken uitvoerden in de afgelopen 2 jaar. Aantal GGD en en het deel van de gemeenten in hun regio dat gebruikmaakt van de MMK (vraag niet door alle GGD en bentwoord). Aantal gemeenten allemaal meerderheid minderheid geen Signaleren van ongewenste situaties 22 (55%) 5 (13%) 7 (18%) 3 (8%) Adviseren over risico s bij dreiging van rampen 21 (53%) 2 (5%) 11 (28%) 3 (8%) Beantwoorden van vragen uit de bevolking 31 (78%) 6 (15%) 1 (3%) (0%) Geven van voorlichting 25 (63%) 3 (8%) 8 (20%) 1 (3%) Doen van onderzoek 20 (50%) 5 (13%) 10 (25%) 2 (5%) Adviseren over risico s overig* 10 (42%) 4 (17%) 8 (33%) (0%) Geven van beleidsadviezen* 8 (33%) 3 (13%) 9 (38%) 2 (8%) * Aan 24 GGD en gevraagd 3.6 Openbare geestelijke gezondheidszorg De Wet collectieve preventie volksgezondheid wijst een aantal taken aan de gemeente toe om de openbare geestelijke gezondheidszorg te bevorderen. Deze taken zullen naar verwachting overgaan naar de Wet maatschappelijke ondersteuning [25]. De gemeente krijgt dan meer mogelijkheden om de openbare geestelijke gezondheidszorg af te stemmen op de maatschappelijke opvang en op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).

50 50 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Wel kan er een grote mate van verschil van invulling van de openbare geestelijke gezondheidszorg ontstaan, niet gebaseerd op verschil in lokale epidemiologie of gezondheidsproblemen. De Wet maatschappelijke ondersteuning verwacht tevens inspraak en betrokkenheid van burgers; zij moeten hun wensen kenbaar maken. Een probleem bij de openbare geestelijke gezondheidszorg is dat het om een groep personen gaat, die per definitie niet voor de eigen belangen opkomt. Figuur 8 Scores voor het naleven van de normen voor openbare geestelijke gezondheidszorg Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 20% 40% 60% 80% 100% INTAKE - INDICATIE - SIGNALERING Registratie Inzicht in openbare geestelijke 5% 25% 15% 35% 55% 33% 25% 8% Taken 8% 35% 55% 3% Protocollen 3% 20% 48% 28% UITVOERING - EVALUATIE Sociale kaart Evaluatie Afstemming met gemeenten Platform, coördinatie Convenant 13% 25% 48% 43% 25% 30% 38% 13% 5% 38% 40% 33% 25% 35% 15% 5% 28% 8% 25% 13% Onderzoek 8% 8% 5% 3% (Beleids)advisering 25% 50% 25% 0% Werkplan en beleidsplan 33% 18% 30% 20% BELEID EN ORGANISATIE Kwaliteitsmanagement Interne communicatie Bereikbaarheid / beschikbaarheid Klachtenbeleid 8% 10% 25% 13% 33% 63% 58% 58% 43% 20% 18% 0% 28% 3% 20% 5% Personeelsbeleid 38% 30% 28% 5% PERSONEEL Beschikbare deskundigheid Deskundigheidsbevordering 18% 15% 13% 45% 28% 38% 33% 0% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

51 51 RAPPORT De openbare geestelijke gezondheidszorg heeft geen uniforme werkwijze en voldoende inzicht in risicogroepen ontbreekt De openbare geestelijke gezondheidszorg heeft goed inzicht in de gezondheidsproblemen van woningvervuilers, maar mist inzicht in veel andere kwetsbare groepen en mist overzicht van het zorgaanbod Belangrijk om de openbare geestelijke gezondheidszorg te bevorderen is goed inzicht in de kwetsbare groepen die bereikt moeten worden. Bij de beschrijving van de functie epidemiologie constateerde de inspectie al dat de GGD het zicht op de kwetsbare groepen mist. Bij het toetsten van de openbare geestelijke gezondheidszorg bleek dat er ook bij de openbare geestelijke gezondheidszorgfunctionarissen zelf weinig (goed onderbouwd) inzicht is in kwetsbare groepen. Zo heeft de helft geen risicoprofiel en hebben slechts twee GGD en inzicht in alle risicogroepen voor het gehele gebied. GGD en die over een risicoprofiel beschikken, hebben dat relatief recent opgesteld: ruim 50 procent van deze groep heeft een risicoprofiel van de laatste 3 jaar. Opvallend is dat de GGD het meest weet van de groep woningvervuilers. Groepen als zwerfjongeren en slachtoffers van mensenhandel (slachtoffers van loverboys bijvoorbeeld) zijn veel minder in beeld. GGD en maken het zorgaanbod voor de desbetreffende groepen inzichtelijk met behulp van een sociale kaart. 68 procent van de GGD en heeft een sociale kaart voor de openbare geestelijke gezondheidszorg Figuur 9 Mate waarin de OGGZ inzicht heeft in kwetsbare groepen. percentage van de GGD'en 0% 20% 40% 60% 80% 100% Woningvervuilers Zorgw ekkende zorgmijders Prostitué(e)s Slachtoffers van kindermishandeling Illegalen Grotendeels /geheel Beperkt Niet De GGD en voeren het basisaanbod in de meeste regio s uit, maar niet alle wettelijke taken worden overal uitgevoerd 90 procent van de GGD en begeleidt degenen die zorg nodig hebben naar de juiste hulpverlener, in één of andere vorm, de zogenoemde bemoeizorg. Daarbij is het van belang dat er afspraken gemaakt worden tussen betrokken organisaties en met zorgaanbieders (uitgevoerd door 98 procent van de GGD en), onder andere om de continuïteit in de zorg te bewaken. Een andere taak betreft het voorbereid zijn op het

52 52 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG bieden van psychosociale hulp na rampen (90%). De wettelijke taak, het signaleren en bestrijden van risicofactoren wordt door 20 procent van de GGD en niet uitgevoerd. Overlastbestrijding neemt een belangrijke plaats in bij de uitvoering van de openbare geestelijke gezondheidszorg De GGD moet onder meer psychosociale risicofactoren bestrijden. Veel GGD en concentreren zich echter meer op reactieve taken zoals de bestrijding van overlast, en bemoeizorg dan op de pro-actieve en preventieve taken, zoals preventie van depressie of van suïcide. De jeugd is als doelgroep meer in beeld dan ouderen. De laatste tijd is er meer en meer aandacht voor de gevolgen die de vergrijzing heeft op de psychische volksgezondheid. Toch voert een meerderheid van de GGD en de preventie op dit terrein uitsluitend bij de jeugd uit. Hoewel depressie één van de elementen is in de landelijke nota preventiebeleid is er bij GGD en maar weinig aandacht voor. Figuur 10 Openbare geestelijke gezondheidszorg activiteiten uitgevoerd bij GGD en Woningvervuiling Zorgmijders Seksuele kindermishandeling Kindermishandeling Illegalen Psychosociale problematiek jeugd Verslaving jeugdigen Depressie bij jeugdigen Vertrouwenspersoon scholen Dak-en thuislozenzorg Eerste opvang crisis op scholen Psychosociale hulp bij rampen Drugsverslaafden Kinderen van drugsverslaafde oude Aantal GGD' en Huiselijk geweld Suicide jeugdigen Totaal Meldpunt Coordinatie Hulpverlening Voorlichting Depressie bij ouderen Zwerfjongeren Suicide

53 53 RAPPORT Convenanten openbare geestelijke gezondheidszorg in de meeste regio s afgesloten De Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), GGD Nederland en GGZ Nederland hebben in 1999 een convenant [12] gesloten met het ministerie van VWS over de openbare geestelijke gezondheidszorg. Op basis van het convenant openbare geestelijke gezondheidszorg moeten regionale convenanten gesloten worden waarin de GGD en met de GGZ, de gemeenten, de thuiszorg en het zorgkantoor afspreken dat er een basisaanbod aan openbare geestelijke gezondheidszorg moet zijn. De inhoud van dit basisaanbod bestaat uit de onderdelen: Samenwerkingsverband. Crisisopvang/acute zorg. Bemoeizorg. Dak- en thuislozenzorg. Preventie. Sociale kaart. Psychosociale hulpverlening bij rampen. Signalering en beleidsadvisering. Consultatie tussen openbare geestelijke gezondheidszorg partners onderling. Figuur11 Afgesloten convenanten openbare geestelijke gezondheidszorg In de GGD-regio is een convenant OGGZ afgesloten Aantal gemeenten betrokken bij het convenant OGGZ Nee 10% Ja 77% een minderheid 17% de meeste 11% Wordt binnen 1 jaar getekend 13% Allemaal 72% 36 van de GGD-regio s (90%) hebben een convenant of zouden dit ten tijde van het onderzoek op korte termijn tekenen. In de meerderheid van de gevallen betreft het een convenant waar alle gemeenten in de regio bij betrokken zijn. In vrijwel alle regio s zijn het zorgkantoor, de GGZ, het CAD en de maatschappelijke opvang betrokken. Andere GGD en zijn slechts zelden betrokken. Minder dan 70 procent van de GGD en doet onderzoek naar de lacunes in de zorg of de afstemming van de zorg De openbare geestelijke gezondheidszorg heeft bij ongeveer 65 procent van de GGDregio s in de afgelopen 2 jaar onderzoek gedaan naar de afstemming van de zorg tussen instellingen. Bij 68 procent van de GGD en is onderzoek gedaan naar lacunes in

54 54 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG de zorg. Deze onderzoeken kregen in de overgrote meerderheid een vervolg in de vorm van advisering, overleg of concrete afspraken. Tabel 17 Gevolgen van onderzoek Overleg met betrokken instellingen 33 83% Overleg met gemeente(n) 29 73% Concrete afspraken over (verbetering) samenwerking 28 70% Beleidsaanbevelingen aan de gemeente(n) 24 60% Overleg met zorgverzekeraar(s) 21 53% Concrete afspraken over invulling lacunes in de zorg 21 53% Anders 4 10% Beleid, en organisatie en personeel van de openbare geestelijke gezondheidszorg Kwaliteitsbeleid is niet op orde deels omdat er geen landelijke richtlijnen zijn Net als bij andere GGD functies is het kwaliteitsbeleid bij de openbare geestelijke gezondheidszorg niet op orde. Ook hierbij geldt dat de deskundigheidsbevordering te beperkt gebeurt. Een belangrijk aandachtspunt is het gebrek aan landelijke richtlijnen voor de uitvoering van de openbare geestelijke gezondheidszorg.

55 55 RAPPORT 3.7 Infectieziektepreventie en -bestrijding De GGD en voeren de basisactiviteiten van de infectieziektebestrijding goed uit. Het betreft bijvoorbeeld het afhandelen van aangiften infectieziekten en de bron- en contactopsporing daarbij. Figuur 12 Grafisch uitgezette scores voor het naleven van de normen infectieziektebestrijding 0% 10% Geborgd 20% 30% Operationeel 40% 50% 60% Aanwezig 70% 80% Afwezig 90% 100% -INTAKE INDICATIE UITVOERING -Inzicht in infectieziekte epidemiologie Contact huisartsen Implementatie afspraken in LOI Kwaliteitsprofiel infectieziekten Bereikbaarheid en beschikbaarheid 24uur Bereikbaarheid en beschikbaarheid Meldingen: procedure Afspraken over meldingen Meldingen van clusters door instellingen 5% 10% 30% 23% 25% 33% 38% 35% 28% 43% 13% 40% 35% 33% 53% 55% 43% 45% 43% 28% 5% 30% 43% 8% 20% 0% 8% 3% 18% 0% 45% 3% 13% 5% 13% 15% Technische Hygiënezorg 30% 38% 20% 10% Evaluatie 43% 13% 15% 28% Beleid calamiteiten 28% 38% 25% 8% BELEID EN ORGANISATIE Prioritering infectieziektebestrijding Externe communicatie 3% Afvalverwerking Procedures desinfecteren Beheerssystemen Invoeren nieuwe protocollen 33% 30% 20% 25% 30% 58% 30% 23% 30% 35% 15% 15% 60% 33% 35% 25% 30% 20% 5% 15% 8% 10% 0% Personeelsbeleid 33% 18% 48% 0% PERSONEEL Beschikbare deskundigheid Deskundigheidsbevordering Veiligheid personeel 28% 35% 45% 28% 38% 30% 35% 25% 20% 0% 3% 8% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

56 56 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Er wordt goed gewerkt volgens richtlijnen maar inzicht in sommige risicogroepen en clusters van infectieziekten ontbreekt GGD en werken grotendeels volgens de eigen kwaliteitscriteria De wettelijke taak ligt vast in protocollen en de kwaliteitscriteria infectieziektebestrijding. GGD en voldoen naar eigen inschatting voor meer dan driekwart aan de normen uit de kwaliteitscriteria. In 2002 voldeden nog maar enkele GGD en aan de eisen van het kwaliteitsprofiel infectieziektebestrijding. Inmiddels voldoen vier GGD en naar eigen zeggen geheel aan het profiel (was geen enkele) en 73 procent voldoet grotendeels. Dat was in 2002 slechts 26 procent. Richtlijnen worden algemeen gebruikt, maar implementatie van afspraken uit het LOI dringen niet allemaal door op de werkvloer De procedures voor de introductie van nieuwe protocollen uitgegeven door de landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) zijn in bijna 90 procent van de GGD en voldoende. Daarentegen heeft ongeveer de helft van de GGD en alle zaken die in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI) besloten zijn ook daadwerkelijk geïmplementeerd. De inspectie is nagegaan of de GGD en een aantal meer specifieke afspraken die gemaakt zijn heeft geïmplementeerd: 14 GGD en hebben een overzicht van de studentenverenigingen, waarvan er 5 ruim voor het begin van het jaar contact hebben om het risico van meningitis te bespreken. 32 GGD en hebben afspraken met de keuringsdienst van waren. 16 GGD en melden het starten met post-expositieprofylaxe bij een mogelijke besmetting met hiv bij het Dijkzigt-ziekenhuis. 27 GGD en benaderen jaarlijks de risicokinderen voor Hepatitis A. 35 GGD en registreren het gebruik van immunoglobuline op naam. Infectieziekten worden vaker en meer op tijd gemeld Uit het voorgaande algemeen toezicht van de inspectie bleek dat de GGD en de meldingen door artsen, door laboratoria en artikel 7 meldingen maar beperkt stimuleerden. Inmiddels zijn er vanuit alle GGD en met vrijwel alle laboratoria afspraken over de meldingen. 82 procent van de GGD en heeft de onderrapportage van infectieziekten aanzienlijk beperkt in vergelijking met eerder onderzoek van de inspectie. Ze hebben daartoe afspraken gemaakt met medisch microbiologische laboratoria over de vooraanmelding van aangifteplichtige infectieziekten. Ook geven de GGD en nu de meldingen vaker door naar de inspectie binnen de overeengekomen termijn.

57 57 RAPPORT Tabel 18 Afspraken over de melding van aangifteplichtige ziekten met aantal GGD en dat met minstens 1 lab afspraken heeft aantal GGD en dat met alle labs afspraken heeft gemiddeld aantal labs waarmee afspraken zijn Ziekenhuizen 38 (95%) 34 (85%) 94% Ziekenhuizen: de medisch microbiologen melden Medisch microbiologische laboratoria ( m.b.t. C-ziektes) Laboratoria waarbij alle B-ziektes worden gemeld met de naam van de aanvragend arts Laboratoria waarbij sommige B-ziektes worden gemeld met de naam van de aanvragend arts Laboratoria waarbij alle B-ziektes worden gemeld, gemandateerd door huisartsen Laboratoria waarbij alle B-ziektes worden gemeld, gemandateerd door specialisten? 36 (90%) 29 (73%) 85% 37 (93%) 34 (85%) 94% 35 (88%) 9 (23%) 48% 6 (15%) 1 ( 3%) 6% 21 (53%) 3 ( 8%) 21% 23 (58%) 3 ( 8%) 21% Inzicht in sommige risicogroepen ten aanzien van infectieziekten ontbreekt Het inzicht in risicogroepen is bij 65 procent van de GGD en voldoende, maar het inzicht verschilt per risicogroep. Zo is er relatief vaak geheel of grotendeels inzicht in de infectieziekterisico s bij prostitué(e)s (56%) en druggebruikers (51%). Veel GGD en hebben echter geen inzicht in mensen met principiële bezwaren tegen vaccinatie en ouderen (zie figuur 13). Beide groepen vormen belangrijke risicogroepen. GGD en verwerven inzicht in de verspreiding van infectieziekten onder risicogroepen door gebruik te maken van meldingen (95%), eigen onderzoek (74%) inventarisatie bij risicogroepen (62%) of gegevens van derden of andere GGD en (ieder 53%). Ruim de helft extrapoleert ook landelijke gegevens om het beeld te completeren.

58 58 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 13 Inzicht in verspreiding van infectieziekten in risicogroepen (aantal GGD en) Mensen met w isselende seksuele contacten Allochtonen Jongeren Prostitu(e)és Drugsgebruikers Zw angeren Dak- en thuislozen Ouderen Mensen met principiële bezw aren tegen vaccinatie Geheel Grotendeels Beperkt Niet De analyse van meldingen gebeurt door tweederde van de GGD en GGD en analyseren in tweederde van de gevallen de trend in het aantal meldingen en vergelijken dit in slechts 60 procent met vergelijkbare GGD en. Het zicht op clusters van infectieziekten is niet geborgd De Infectieziektewet voorziet in directe melding (dus nog voordat de diagnose precies bekend is) van clusters van infectieziekten door instellingen waar kwetsbare populaties verblijven, zoals kinderdagverblijven of verpleeghuizen. Deze meldingen zijn van groot belang om in een vroeg stadium uitbreiding van de ziekte tegen te gaan. Gezien het grote aantal instellingen, de diversiteit daarvan en het beperkte aantal meldingen bij dergelijke instellingen is het belangrijk dat de GGD een sluitend registratiesysteem heeft van deze instellingen. Voorts is het belangrijk de afspraken tussen GGD en instellingen levend te houden zodat de meldingsbereidheid geborgd blijft. 90 procent van de GGD en heeft een registratie van instellingen die vallen onder de meldingsplicht voor clusters van infectieziekten en 60 procent van de GGD en actualiseert de registratie tenminste jaarlijks. Bij 36 procent van de GGD en gebeurt dat op basis van een inventarisatie, voor de rest gebeurt het ad hoc of op basis van de mutaties vanuit de instellingen zelf. Tweederde van de GGD en vindt dat ooit in het verleden gemaakte afspraken met de desbetreffende instellingen voldoende zijn om uit te kunnen gaan van een dekkend systeem van melding van clusters. Een aantal GGD en heeft een systeem om de bekendheid met het melden van clusters actueel te houden, bijvoorbeeld door periodiek overleg (2 GGD en) of schriftelijke rapporten.

59 59 RAPPORT De GGD en voeren de technische hygiënezorg in bijna 70 procent van de gevallen goed uit, maar bij een te beperkt aantal instellingen De technische hygiënezorg wordt door de meeste GGD en goed uitgevoerd. Zo prioriteert de technische hygiënezorg haar activiteiten op meerdere manieren, waarbij zaken die te maken hebben met de sturing vanuit het GGD- of gemeentelijk beleid naast de risico-inschatting door de technische hygiënezorg zelf belangrijk zijn. Niettemin vullen de GGD en de taak te beperkt in. Door minder dan de helft van de GGD en wordt technische hygiënezorg geboden bij belangrijke risicovolle instellingen anders dan kindercentra, sekshuizen en relaxbedrijven. Tabel 19 Aantal GGD en dat technische hygiënezorg uitvoert bij onderstaande instellingen Instelling aantal GGD en (%) Kindercentra 33 (83%) Sekshuizen en relaxbedrijven 29 (73%) Scholen 19 (48%) Grote evenementen 18 (45%) Tatoeëer- en piercingstudio's 18 (45%) Centra voor asielzoekers 16 (40%) Medisch Kinderdagverblijven 14 (35%) Non-profit instellingskeukens 12 (30%) Kampeergelegenheden 11 (28%) Verpleeghuizen 8 (20%) Zwemgelegenheden en sauna's 7 (18%) Arrestantenverblijven 5 (13%) Intra- en semi-murale instellingen voor verstandelijk gehandicapten 5 (13%) Extramurale instellingen voor verstandelijk gehandicapten 4 (10%) Profit instellingskeukens 4 (10%) Ambulancediensten 3 ( 8%) Jachthavens 3 ( 8%) Schoonheidsverzorginginstituten 2 ( 5%) Werkwijze voor grootschalige calamiteiten is te weinig samen met GHOR en te weinig aangepast aan de lokale situatie De protocollen die de handelwijze bepalen bij grootschalige calamiteiten moeten tezamen met de GHOR worden aangepast aan de lokale situatie. Tweederde van de GGD en (68%) heeft een draaiboek opgesteld voor grootschalige uitbraken samen met de GHOR.

60 60 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Uit de inspectierapportage over GGD I: staat in schril contrast met de functie infectieziekten. De inspectie heeft geconstateerd dat de meeste normen hier afwezig zijn. Op het moment van toetsing moet gesproken worden van een risicovolle en zorgelijke situatie. Met name de kwaliteit van de calamiteiten regelingen en de bereikbaarheidsregelingen leveren op dit moment een risicovolle situatie op voor de regio. Daarnaast dient er structureel geïnvesteerd te worden in deze functie om de zorgverlening op verantwoord niveau te krijgen. De vele landelijke en internationale problemen met infectieziekten (SARS, legionella, HIV, brioterrorisme enz.) nopen tot een kwalitatief goede en slagvaardige eenheid infectieziekten. Immers ook de regio. kan op onverwachte momenten geconfronteerd worden met calamiteiten op het gebied van infectieziekten. Gelet op de relatief kleine regio kan overwogen worden infectieziekten in gezamenlijkheid met andere GGD-regio s op peil te brengen. Tabel 20 Protocollen voor grootschalige calamiteiten op het terrein van de infectieziektebestrijding Soort protocol voor grootschalige calamiteiten aantal GGD en Protocol op basis LCI-draaiboek aangepast aan de regio 27 (68%) Protocol samen opgesteld door GHOR en afdeling infectieziekten 24 (60%) Protocol opgesteld door GHOR 9 (23%) Ander soort protocol 9 (23%) Uitsluitend draaiboek LCI 4 (10%) Er is geen protocol voor dergelijke calamiteiten 1 ( 3%) De meeste GGD en hadden geen protocollen of draaiboeken voor infectieziektecalamiteiten in het onderzoek uit In het huidige onderzoek ( ) blijkt dat slechts één GGD geen draaiboek heeft en dat vier GGD en uitsluitend het LCIdraaiboek gebruiken Beleid en organisatie bij de infectieziektebestrijding zijn op orde 24-uurs bereikbaarheid is geregeld In 2002 constateerde de inspectie dat de 24-uursbereikbaarheid niet op orde was. Inmiddels is deze bij vrijwel alle GGD en geborgd. Bij twee GGD en is er nog steeds geen arts infectieziektebestrijding 24 uur bereikbaar, hoewel de inspectie hierop intensief toezicht heeft gehouden. Bij de overige GGD en is een arts infectieziektebestrijding altijd direct of via de dienstdoende arts te bereiken. Deskundigheidsbevordering is beter op orde dan bij andere GGD-functies Deskundigheidsbevordering voor infectieziektebestrijding gebeurt bij de meeste GGD en in voldoende mate conform de normering. Van de GGD en beschikt 73 procent in voldoende mate over alle benodigde deskundigen. De meeste GGD en (82%) hebben

61 61 RAPPORT daadwerkelijk een arts infectieziektebestrijding in dienst, gemiddeld bedraagt de formatie hiervan 1,73 fte. 3.8 Jeugdgezondheidszorg 4-19 jaar Bij het algemeen toezicht op de GGD en in de afgelopen 2 jaar is eveneens systematisch aandacht besteed aan de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Alle GGD en hebben de jeugdgezondheidszorg voor 4-19 jarigen (JGZ 4-19) in hun takenpakket. De GGD Amsterdam en de GGD Nijmegen voeren ook de jeugdgezondheidszorg voor 0-4 jarigen (JGZ 0-4) uit. De jeugdgezondheidszorg 0-4 wordt apart in hoofdstuk 3.9 besproken. Een aantal onderwerpen wordt uitgebreider in het deelrapport van de Staat van de Gezondheidszorg 2005 over het functioneren van de jeugdgezondheidszorg besproken, zoals de uitvoering, bereik jeugdgezondheidszorg, integratie jeugdgezondheidszorg en samenwerking in dat kader, samenwerking met externen binnen het jeugdveld en de signalering en aanpak van risicofactoren. [21] Intake door de jeugdgezondheidszorg 4 19 gebeurt volgens de normen Dit onderdeel omvat het opzetten en beheren van het bestand van jeugdigen, het eerste contact, de informatievoorziening over de jeugdgezondheidszorg, het gebruik van het integraal dossier en het verkrijgen van het informed consent van ouders. De intake bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 voldoet over het algemeen ruim voldoende aan de norm. De belangrijkste knelpunten zijn: Het gebruik van het integraal dossier wordt door één GGD alleen voor risicokinderen gebruikt. Nog niet alle organisaties beschikken over een privacyreglement of dit is niet bekend (10%). Het eerste contact vindt niet overal conform de landelijke richtlijn contactmomenten plaats. Een aantal GGD en verkrijgt het informed consent van ouders niet geheel conform de WGBO. Uit de inspectierapportage over GGD J Bij het eerste contact wordt het niet verschijnen na een 2 e oproep als een vroegtijdig signaal van mogelijke problemen opgevat en alvorens een huisbezoek te doen vindt eerst overleg plaats met de school over mogelijke oorzaken en/of signalen. Hierna wordt beslist op welke wijze en door wie het beste contact kan worden gelegd om alsnog de screening te kunnen doen (er bestaat een signaleringsnetwerk en een hulpverleningsnetwerk).

62 62 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Uitvoering door de jeugdgezondheidszorg 4 19 gebeurt niet volgens de richtlijn en niet op basis van de zorgvraag Er is niet altijd een relatie tussen zorgvraag en geleverde zorg De GGD heeft onvoldoende inzicht in de gezondheidssituatie en in risicogroepen. Mede daardoor is er slechts bij iets meer dan een kwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 voldoende relatie tussen de vastgestelde zorgvraag en de geleverde zorg. De zaken waaraan de meeste tijd wordt besteed komen daarbij niet overeen met geïdentificeerde risicogroepen of gezondheidsproblemen. Minder dan een kwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 leeft de richtlijn contactmomenten na De richtlijn contactmomenten van het Platform Jeugdgezondheidszorg wordt door iets minder dan een kwart (23%) van de organisaties volledig gevolgd (inclusief de spraak-/- taalscreening en vaccinatie bij 9-jarigen). De helft voert wel het juiste aantal contactmomenten uit en de inhoud hiervan voldoet aan de richtlijn contactmomenten, maar het contact vindt niet altijd op het juiste moment plaats. Slechts iets meer dan de helft van de jeugdgezondheidszorg 4-19 voert de in het basistakenpakket opgenomen verplichte screeningen uit. Driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 biedt in voldoende mate extra individuele zorg Driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 biedt tenminste 30 procent extra individuele zorg zoals de richtlijn aangeeft. De extra individuele zorg bestaat bij deze GGD en uit tenminste zes verschillende typen zorg zoals extra onderzoeken (controles), extra gesprekken met ouders en/of jeugdige, extra telefonische contacten, aparte spreekuren op scholen voor vragen of problemen, inhaalspreekuren voor vaccinaties, telefonisch spreekuur voor vragen of problemen, huisbezoeken en overleg met derden (school, behandelaars e.d.).

63 63 RAPPORT Figuur 14 Scores voor het naleven van de normen voor jeugdgezondheidszorg 4-19 Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% INTAKE - INDICATIE - SIGNALERING Bestand Eerste contact Informatievoorziening Gebruik integraal dossier Informed consent Contactmomenten (richtlijn) 40% 20% 32,50% 40% 57,50% 22,50% 55% 50% 45% 55% 35% 25% 12,50% 2,50% 22,50% 2,50% 7,50% 5% 15% 2,50% 12,50% 5% 22,50% 5% inzicht gezondheidssituatie 30% 17,50% 37,50% 12,50% Gezondheidsmonitor 20% 22,50% 47,50% 10% inzicht risicogroepen 22,50% 10% 32,50% 35% extra individuele zorg relatie zorgvraag - geleverde zorg 5% 45% 22,50% 37,50% 32,50% 17,50% 35% 5% UITVOERING screening en vaccinaties voorlichting gezondheidsbedreigingen zorgcoördinatie extern 25% 35% 30% 12,50% 10% 27,50% 45% 2,50% 57,50% 55% 35% 7,50% 12,50% 2,50% 32% zorgcoördinatie met JGZ 0-4 betrokkenheid bij gemeentelijk beleid 10% 20% 80% 42,50% 35% 5% 5% 2,50% samenwerking extern 40% 50% 5% 5% EVALUATIE BELEID EN ORGANISATIE PERSONEEL professioneel handelen bereikbaarheid & beschikbaarheid continuïteit klantgerichtheid evaluatie bereik beleidsdocumenten & jaarplannen samenwerking met de JGZ 0-4 betrokkenheid gemeente bij integratie registratie 12,50% 15% 30% 12,50% 12,50% 17,50% 17,50% kwaliteitsmanagement 7,50% communicatie binnen de organisatie communicatie met gemeenten beschikbare deskundigheid deskundigheidsbevordering 5% 5% 30% 20% 25% 47,50% 45% 57,50% 42,50% 47,50% 35% 30% 67,50% 40% 30% 52,50% 45% 50% 45% 25% 35% 30% 40% 27,50% 30% 47,50% 40% 35% 25% 20% 10% 2,50% 25% 10% 17,50% 12,50% 5% 0% 0% 7,50% 12,50% 0% 22,50% 20% 25% 22,50% 7,50% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

64 64 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG GGD en handelen niet altijd volgens de standaarden en evalueren niet systematisch Een kwart van de organisaties gebruikt niet alle voor de jeugdgezondheidszorg ontwikkelde landelijke (wetenschappelijk onderbouwde) standaarden ten behoeve van een aantal screeningen. Eén organisatie evalueert de door hen gebruikte richtlijnen nooit; de rest doet dit wel, maar bij de helft van de jeugdgezondheidszorg wordt het niet systematisch gedaan. Uit de inspectierapportage over GGD K De JGZ gebruikt maar in beperkte mate richtlijnen voor de screening, zo bestaan er voor de psychosociale screening gevalideerde instrumenten en vragenlijsten, maar de GGD gebruikt deze niet systematisch. Men rekent uitsluitend op het klinisch oordeel van de artsen en het is dan ook voorstelbaar dat daardoor een grote mate van interindividuele variatie ontstaat in de oordelen. Continuïteit onder druk door prioritering, gebrek aan middelen en een krappe arbeidsmarkt Voor de kwaliteit van de zorg is het van groot belang dat de continuïteit van de personele inzet in voldoende mate gewaarborgd kan worden. Bij slechts 15 procent is deze continuïteit zodanig gewaarborgd, dat er altijd vervanging mogelijk is, zodat het jaarwerkprogramma niet in de knel komt. Bij 50 procent van de jeugdgezondheidszorg 4-19 voldoet de continuïteit niet aan de normen. In die gevallen zijn er onvoldoende financiën beschikbaar om goede vervanging te regelen of is er aparte besluitvorming in het bestuur nodig voordat men al of niet tot vervanging over mag gaan. De continuïteit beperkt zich dat tot interne waarneming alleen bij geselecteerde, meestal dringende zaken. Nu blijkt dat het in de praktijk niet alleen hieraan ligt dat de continuïteit in gevaar komt. De laatste jaren wordt de jeugdgezondheidszorg steeds vaker geconfronteerd met tekorten op de arbeidsmarkt bij vacatures of voor tijdelijke vervanging. Dit geldt vooral voor artsen. In het bijzonder is er een tekort aan gespecialiseerde jeugdartsen. Bijkomend probleem hierbij is, dat de opleiding tot jeugdarts inmiddels niet meer bestaat en er tot op heden geen adequate vervangende opleiding is. In de nieuwe eenjarige opleiding tot arts jeugdgezondheidszorg krijgen basisartsen snel de kneepjes van het vak en het werken met het basistakenpakket bijgebracht. Het kan alleen niet beschouwd worden als volwaardige vervanger van de oude opleiding tot jeugdarts. Naar verwachting zal verder bij deze beroepsgroep de komende tijd de vergrijzing en daarmee de pensionering toeslaan. Zonder tijdelijke extra én meer structurele maatregelen zullen de problemen alleen maar snel toenemen. Op papier lijkt de vervanging overigens beter geregeld te zijn dan bij het algemeentoezichtonderzoek van Toen was vervanging bij zo n 10 procent niet altijd als regel toegestaan. Nu is dat in principe wel het geval, maar blijkt het in de praktijk niet altijd in voldoende mate ook mogelijk te zijn.

65 65 RAPPORT Klantgerichtheid en evaluatie van het bereik voldoen nog niet In dit onderdeel is gekeken naar de klantgerichtheid van de jeugdgezondheidszorg en naar de mate waarin het bereik van de jeugdgezondheidszorg wordt geëvalueerd. Evaluatie van de uitvoering is niet verbeterd De klantgerichtheid voldoet slechts bij een kwart de jeugdgezondheidszorg 4-19 aan de normen. Ten opzichte van het algemeen toezicht in is dat niet veranderd. Ook toen gaf een kwart aan hieraan in voldoende mate aandacht te besteden. Driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 gaat de klanttevredenheid na, maar slechts bij een kwart van de organisaties is het regel. Formeel klanttevredenheidsonderzoek zien we bij bijna tweederde, waarbij het meestal gaat om de tevredenheid van ouders en/of scholen en minder vaak om die van gemeenten. Bij de helft van de GGD en is het formeel klanttevredenheidsonderzoek van de jeugdgezondheidszorg slechts eenmalig geweest. Soms is het al meer dan 5 jaar geleden verricht en niet altijd zijn er plannen voor een herhaling. Als er dergelijk onderzoek is verricht, trekt men in driekwart van de gevallen daaruit consequenties voor beleid of werkwijze. Het aantal GGD en dat klanttevredenheid onderzoekt is wel iets toegenomen: in de periode werd satisfactieonderzoek bij de helft van de jeugdgezondheidszorg 4-19 niet uitgevoerd. De jeugdgezondheidszorg 4-19 ziet de jeugdgezondheidszorg 0-4 niet altijd als een klant. Eenderde van de jeugdgezondheidszorg 4-19 weet niet wat de jeugdgezondheidszorg 0-4 vindt van de bereikbaarheid van de jeugdgezondheidszorg Iets meer dan de helft meent dat het wel in orde is en 10 procent geeft aan dat dit juist niet het geval is, maar formeel nagevraagd heeft men het nooit. In het kader van de integratie lijkt dit een belangrijk aandachtspunt. Uit de inspectierapportage over GGD L De JGZ van de GGD is zich onvoldoende bewust van de publieke aspecten van haar taak. De JGZ heeft een relatief laag bereik en geen strategie om dat bereik te verhogen. Men legt zeer de nadruk op de eigen keus van de kinderen en hun ouders zonder dat men weet wat de belemmeringen zijn en of men daar als GGD iets aan kan doen. Indien kinderen niet komen opdagen voor PGO s of ander onderzoek wordt in zeer beperkte mate geprobeerd om ze alsnog te laten komen, in ieder geval wordt niet gekeken welke belemmeringen men ervaart en wat men kan doen om belemmeringen weg te nemen om deze kinderen of vergelijkbare groepen alsnog te bereiken. De verwachting is dat binnen de groep niet bereikte kinderen een relatief groot deel risicokinderen zal zitten die dus niet in beeld zijn bij de JGZ. Zeker gezien het lage bereik, ligt het voor de hand dat er een strategie is om niet bereikte kinderen in beeld te brengen. De helft evalueert het bereik in voldoende mate Het bereik dat de jeugdgezondheidszorg met de verschillende in het basistakenpakket opgenomen contactmomenten behaalt, wordt door 47,5 procent voldoende geëvalueerd en de uitkomsten ervan worden gebruikt. Dat wil zeggen dat de jeugdgezondheidszorg 4-19 in deze regio meer dan 90 procent van de doelpopulatie bereikt met alle

66 66 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG periodieke geneeskundige onderzoeken en dat de opkomstpercentages van extra onderzoeken bekend zijn en liggen boven de 60 procent Kwaliteitsmanagement ontwikkelt zich langzaam Op het onderdeel beleid en organisatie wordt door de jeugdgezondheidszorg 4-19 over het algemeen voldoende tot ruim voldoende gescoord. Alleen het kwaliteitsmanagement kan als pover beschouwd worden: slechts drie afdelingen jeugdgezondheidszorg (7,5%) zijn tijdens het onderzoek in 2003 of 2004 ISO-gecertificeerd. Het kwaliteitsmanagement bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 scoort bij iets meer dan een kwart voldoende. Dit is erg matig, zeker als gezien wordt dat in 2003 en 2004 slechts drie jeugdgezondheidszorg afdelingen zijn gecertificeerd. Bij de overige 20 procent worden inmiddels interne audits gehouden. Dit betekent dat er ten opzichte van de situatie tijdens het algemeen toezicht van weinig vooruitgang is geboekt. Toen werd wat certificering betreft bijna dezelfde situatie aangetroffen (twee gecertificeerd en twee met plannen om dat op korte termijn te gaan doen). Interne audits waren er toen nog wel iets minder (bij zo n 15 procent). Van de GGD en beschikt 80 procent over een kwaliteitsfunctionaris die ook voor de jeugdgezondheidszorg wordt ingezet In was dat 64 procent. Ook kwaliteitsdocumenten van de jeugdgezondheidszorg zien bij ruim driekwart tegen ruim 40 procent in Op deze terreinen zien we dus wel enige vooruitgang, maar dit reflecteert zich te weinig in concrete resultaten. Een aantal organisaties maakt geen gebruik van jaarplannen of evalueert deze niet of nauwelijks Voor het gericht stellen van prioriteiten en het gericht uitvoeren van activiteiten en de bewaking hiervan is het opstellen van een beleidsplan en daarvan afgeleide jaarplannen onontbeerlijk. Slechts één jeugdgezondheidszorg beschikt niet over een beleidsplan en heeft ook geen plannen om er een op te stellen. De rest heeft meestal een beleidsplan van de jeugdgezondheidszorg (apart of als onderdeel van het beleidsplan van de organisatie) dat niet ouder is dan 4 jaar en dat formeel door het bestuur is bekrachtigd. Jaarwerkplannen jeugdgezondheidszorg zien we niet bij drie organisaties. Om te bewaken of de uitvoering naar wens verloopt, moet minimaal elk halfjaar de voortgang worden geëvalueerd: zo n driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 doet dat, waarbij bij ruim 60 procent hiervan de evaluatie nog frequenter plaatsvindt (één keer per 3 of 4 maanden) De relatie met de gemeente is aanzienlijk verbeterd, maar de integratie verloopt traag In heeft 80 procent van de jeugdgezondheidszorg 4-19 structurele contacten met gemeenten en de rest (op 1 na zonder contacten) alleen contacten ad hoc; meestal zowel met bestuurders als met ambtenaren. Door driekwart van de jeugdgezondheidszorg 4-19 is een jeugdgezondheidszorgmedewerker als vaste contactpersoon voor de gemeenten aangewezen. In lag dat nog heel anders: bij tweederde van de jeugdgezondheidszorg 4-19 waren structurele contacten met de gemeente(n) geen regel. De samenwerking tussen de gemeente en de jeugdgezondheidszorg 0-4 is over het algemeen goed, maar betreft vrijwel uitsluitend inhoudelijke zaken en dat is als zodanig nauwelijks gewijzigd ten opzichte van de situatie bij eerder inspectieonderzoek. Verder

67 67 RAPPORT zijn er regio s waar de betrokkenheid van de gemeente bij de integratie onvoldoende of zelfs afwezig is. In het deelrapport over het functioneren van de jeugdgezondheidszorg [21] wordt hier dieper op ingegaan Deskundigheid is niet conform de Wet collectieve preventie volksgezondheid Over het algemeen de beschikt de jeugdgezondheidszorg over voldoende jeugdartsen [l] en verpleegkundigen HBO-verpleegkunde of MGZ. Deze disciplines zijn inmiddels overal aanwezig. Bij 70 procent van de organisaties heeft minimaal de helft van de artsen en verpleegkundigen de in de wet voorgeschreven deskundigheid en bij 30 procent daarvan ligt het zelfs boven de 75 procent. Doordat bij tweederde van de jeugdgezondheidszorg 4-19 met name de tandheelkundig preventief medewerker en/of gedragswetenschapper ontbreken en er hier en daar ook te weinig artsen en verpleegkundigen met de juiste deskundigheid zijn, voldoet slechts 30 procent aan de norm voor deskundigheid conform de Wet collectieve preventie volksgezondheid. In de periode ontbraken de tandheelkundig preventief medewerker en/of de gedragswetenschapper bij 77 procent van de GGD en. Er waren toen twee organisaties die over geen enkele of geen juist opgeleide verpleegkundige bij de jeugdgezondheidszorg beschikten. Tandheelkundige GVO is doorgaans onderdeel van de gezondheidsbevordering binnen de GGD. Veel GGD en geven er de voorkeur aan medewerkers gezondheidsbevordering bij te scholen op tandheelkundig gebied, liever dan tandheelkundig preventief medewerkers veel breder te moeten bijscholen op het terrein van de gezondheidsbevordering. Dit verklaart mede het ontbreken van de tandheelkundig preventief medewerker in nogal wat GGD en. Gedragswetenschappelijke kennis werd door de jeugdgezondheidszorg in het verleden nogal eens van elders ingehuurd of geconsulteerd. Nu wordt er de laatste jaren vanuit de jeugdgezondheidszorg in toenemende mate opvoedingsondersteuning geboden [21] gedragswetenschappelijke ondersteuning kan hierbij van belang zijn. Zolang er echter onvoldoende effectief bewezen methodieken zijn voor opvoedingsondersteuning binnen de jeugdgezondheidszorg, is ook niet duidelijk welke discipline het meest geschikt is om deze toe te passen. Ruim 90 procent van de jeugdgezondheidszorg 4-19 beschikt verder over doktersassistenten. Deze functie is niet in Wet collectieve preventie volksgezondheid opgenomen De deskundigheidsbevordering is bij de helft van de jeugdgezondheidszorg 4-19 op orde Om kwaliteit te kunnen blijven leveren moet niet alleen het juiste personeel aangetrokken worden, maar moet dit goed worden ingewerkt en moet er voor gezorgd worden dat de deskundigheid ook daarna wordt onderhouden en waar mogelijk uitgebouwd. Voor artsen maatschappij en gezondheid wordt hierin al voorzien door de in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) vereiste herregistratie; voor andere disciplines is dit niet op een vergelijkbare wijze geformaliseerd. De deskundigheidsbevordering van de jeugdgezondheidszorg 4-19 is bij 47,5 procent op orde doordat er schriftelijke inwerkprogramma s zijn, er functionerings- of [l] Sociaal geneeskundigen opgeleid in de jeugdgezondheidszorg, inmiddels genoemd: artsen maatschappij en gezondheid,opgeleid in de jeugdgezondheidszorg.

68 68 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG beoordelingsgesprekken met een meerderheid van de medewerkers worden gehouden en er een systeem is van intercollegiale toetsing voor artsen. Voorts is er bij deze GGD en een bi-j en nascholingsplan. De helft van de organisaties beschikt over operationele inwerkplannen voor alle nieuwe jeugdgezondheidszorg medewerkers en niet alle organisaties houden jaarlijks functioneringsgesprekken Vooral de aanwezigheid van formele inwerkplannen voor alle nieuwe jeugdgezondheidszorgmedewerkers schiet nogal eens tekort. Krap 50 procent beschikt hierover, bij 18 procent zijn ze in ontwikkeling en bij eenderde zijn ze er wel, maar niet voor alle nieuwe jeugdgezondheidszorgmedewerkers. Veel beter dan in de periode is dat niet: toen beschikte bijna 55 procent over plannen voor alle medewerkers en 12 procent over plannen in ontwikkeling dan wel voor niet alle medewerkers jeugdgezondheidszorg. Een systeem van functionerings- en beoordelingsgesprekken zien we weliswaar bij een grote meerderheid van de jeugdgezondheidszorg 4-19, maar de uitvoering is niet altijd optimaal: bij een kwart is het in het afgelopen jaar niet gelukt het om met minimaal de helft van de medewerkers een functioneringsgesprek te houden en bij een enkeling moet het systeem zelfs weer worden opgestart. Dit is wel een verbetering ten opzichte van : toen beschikte een kwart helemaal niet over een dergelijk systeem. Intercollegiale toetsing is bij de artsen heel gewoon; bij de verpleegkundigen disciplines binnen de jeugdgezondheidszorg zien we het minder Intercollegiale toetsing bij artsen is inmiddels regel: de gehele jeugdgezondheidszorg 4-19 beschikt hier al over. Bij verpleegkundigen is het nog geen regel, maar het begint wel goed op gang te komen. De helft beschikt erover en bij een kwart is het in ontwikkeling. Een enkele maal is er ook een systeem voor andere disciplines zoals doktersassistenten, logopedisten of hoofden jeugdgezondheidszorg. In de periode is alleen de intercollegiale toetsing van artsen nagevraagd. Destijds beschikte iets minder dan 60 procent over intercollegiale toetsing voor artsen en was het bij krap 20 procent in ontwikkeling. De jeugdgezondheidszorg beschikt niet altijd over bij- en nascholingsplannen of over een toereikend budget Bij- en nascholingsplannen zijn er bij de helft van de jeugdgezondheidszorg 4-19; bij 35 procent zijn ze in ontwikkeling. De rest beschikt niet over dergelijke plannen of heeft ze niet voor alle medewerkers jeugdgezondheidszorg. In beschikte 20 procent over schriftelijk vastgelegde bij- en nascholingsplannen voor alle medewerkers. Hier is wel sprake van een duidelijke verbetering, vermoedelijk ook onder invloed van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Verder beschikt in slechts 15 procent van de jeugdgezondheidszorg 4-19 niet over een apart budget voor deskundigheidsbevordering (in was dat met 23 procent iets meer), maar in de praktijk blijkt dit budget een enkele keer niet toereikend te zijn.

69 69 RAPPORT 3.9 Jeugdgezondheidszorg 0-4 De jeugdgezondheidszorg 0-4 is landelijk gezien onderdeel van de thuiszorg en in twee regio s van de GGD, de GGD Amsterdam en de GGD Nijmegen. In 2004 is dit deel van de jeugdgezondheidszorg onderzocht met behulp van een thematisch-toezichtonderzoek. In de periode van het onderzoek zijn de jeugdgezondheidszorg 0-4 en jeugdgezondheidszorg 4-19 landelijk gezien vrijwel overal organisatorisch en inhoudelijk aparte eenheden. Dit heeft een aparte benadering via thuiszorg dan wel GGD noodzakelijk gemaakt. Een aantal onderwerpen wordt evenals dat het geval is bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 uitgebreider in het deelrapport over het functioneren van de jeugdgezondheidszorg anno 2004 besproken. Verder is bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 op onderdelen een vergelijking gemaakt met onderzoek dat de inspectie in 2000 naar het functioneren van de jeugdgezondheidszorg heeft verricht De JGZ 0 4 werkt niet overal met de juiste gegevensbestanden van de jeugd, wel gebruikt men meestal het juiste dossier Dit onderdeel omvat het opzetten en beheren van het bestand van 0-4 jarigen (inclusief de omvang van de populatie), het eerste contact, de informatievoorziening over de jeugdgezondheidszorg aan ouders en anderen, het gebruik van het integraal dossier jeugdgezondheidszorg en het verkrijgen van het informed consent bij ouders. Niet overal wordt gewerkt op basis van het juiste gegevensbestand en niet overal is bekend of er een privacyreglement hiervoor aanwezig is Van de jeugdgezondheidszorg 0-4 beschikt slechts 85 procent over cijfers over de omvang van de populatie 0-4 jarigen in het eigen werkgebied. Vrijwel de hele jeugdgezondheidszorg 0-4 beschikt over NAW-gegevens van de gemeentelijke basisadministratie. In 90 procent van de gevallen zijn deze gegevens via de entadministratie verkregen. Directe toegang tot de gemeentelijke basisadministratie heeft de jeugdgezondheidszorg 0-4 niet; sinds kort is het systeem wel via de GGD toegankelijk. Verder weet 13 procent van de organisaties niet of ze beschikken over een privacyreglement voor het jeugdgezondheidszorg bestand.

70 70 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Figuur 15 Scores voor het naleven van de normen voor jeugdgezondheidszorg 0-4 Geborgd Operationeel Aanwezig Afwezig 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100 % bestand 24% 34% 27% 15% INTAKE - INDICATIE eerste contact informatievoorziening informed consent 61% 51% 41% 7% 31% 27% 45% 8% 0% 15% 7% 7% gebruik integraal dossier 49% 42% 8% 0% contactmomenten (richtlijn) 7% 24% 42% 27% inzicht gezondheidssituatie 3% 17% 27% 53% gezondheidsmonitor 7% 29% 8% 56% inzicht risicogroepen 8% 8% 36% 47% extra individuele zorg relatie zorgvraag - geleverde zorg screening en vaccinaties 2% 25% 15% 22% 17% 69% 56% 61% 20% 2% 2% 8% UITVOERING aard voorlichting onderwerpen voorlichting gezondheidsbedreigingen zorgcoördinatie extern zorgcoördinatie met JGZ 0-4 betrokkenheid bij gemeentelijk beleid samenwerking extern 14% 5% 31% 7% 32% 8% 22% 5% 10% 14% 29% 41% 25% 39% 56% 34% 39% 49% 36% 10% 15% 36% 31% 39% 0% 42% 20% 12% professioneel handelen bereikbaarheid en beschikbaarheid continuïteit 39% 59% 53% 39% 29% 25% 5% 10% 17% 5% 14% 5% EVALUATIE BELEID EN ORGANISATIE PERSONEEL klantgerichtheid evaluatie bereik klachtenbeleid calamiteitenbeleid beleidsdocumenten & jaarplannen samenwerking met de JGZ 4-19 betrokkenheid gemeente bij integratie Registratie Kwaliteitsmanagement communicatie binnen de organisatie communicatie met gemeenten beschikbare deskundigheid stafformatie JGZ 0-4 Deskundigheidsbevordering 19% 19% 47% 15% 5% 17% 59% 15% 20% 44% 39% 32% 25% 7% 8% 49% 20% 44% 78% 16% 68% 58% 61% 8% 51% 61% 8% 31% 24% 17% 8% 19% 32% 19% 19% 20% 25% 3% 58% 10% 37% 5% 27% 8% 8% 12% 2% 37% 16% 0% 25% 0% 12% 8% 19% 2% Voor verklaring van de scores zie tabel 1 op blz. 11.

71 71 RAPPORT Informatievoorziening voor ouders meestal beschikbaar Alle organisaties beschikken over (meestal schriftelijk) informatiemateriaal voor ouders over de jeugdgezondheidszorg. Ongeveer 85 procent van de organisaties beschikt over schriftelijke informatie over de jeugdgezondheidszorg voor derden (anderen dan ouders). Een enkele organisatie handelt niet geheel volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ten aanzien van het informed consent. Gebruik van de integrale dossiers vrijwel universeel Gebruik van het integraal dossier is universeel binnen de jeugdgezondheidszorg 0-4, dat wil zeggen dat het dossier volledig en voor alle kinderen wordt gebruikt. De overdracht gebeurt bij één jeugdgezondheidszorg 0-4 op verzoek van de GGD alleen van de dossiers van risicokinderen Uitvoering door de jeugdgezondheidszorg 0 4 gebeurt door een minderheid volgens de richtlijnen Met name over dit onderdeel is meer informatie te vinden in het deelrapport over het functioneren van de jeugdgezondheidszorg. Inzicht in de gezondheidssituatie is beperkt en de afstemming van de zorg op de zorgvraag gebeurt te weinig Het inzicht in de gezondheidssituatie en risicogroepen is onvoldoende; mede hierdoor is er bij slechts één op de zes instellingen voor jeugdgezondheidszorg een relatie te vinden is tussen de vastgestelde zorgvraag en de geleverde zorg. Voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 gaat het om collectieve vormen van zorg, onderdelen die met de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid zijn geïntroduceerd. Op deze terreinen is er momenteel veel in ontwikkeling, hetgeen de lage score kan verklaren. De zorgverlening op individueel niveau is niet overal 30 procent van het zorgaanbod De richtlijn contactmomenten van het Platform Jeugdgezondheidszorg wordt door een minderheid in voldoende mate gevolgd. De overige organisaties voeren minstens één consult minder uit dan de richtlijn contactmomenten aangeeft of ze voeren minstens één consult niet op de juiste leeftijd (buiten de 10 procent marge [m] ). De jeugdgezondheidszorg 0-4 levert weliswaar meer extra individuele zorg dan in 2000, maar het voldoet in onvoldoende mate aan de 30 procent extra die de richtlijn ervoor aangeeft. De zorgcoördinatie rondom kinderen schiet tekort De zorgcoördinatie bij verwijzing van kinderen naar externen vanuit de jeugdgezondheidszorg 0-4 is onvoldoende, die tussen de jeugdgezondheidszorg 0-4 en 4-19 onderling is wel voldoende. [m] De richtlijn geeft voor de leeftijd waarop een bepaald contactmoment moet worden gehouden een marge van 10 procent behalve voor de leeftijden waarop conform het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd moet worden.

72 72 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Het professioneel handelen, bereikbaarheid en beschikbaarheid en de waarborging van de continuïteit voldoen meestal aan de normen De voornaamste verbeterpunten zijn hier: Een aantal organisaties gebruikt niet alle voor de jeugdgezondheidszorg ontwikkelde standaarden en/of gebruikt niet alle voor het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) vigerende richtlijnen. Een enkele organisatie evalueert de door hen gebruikte richtlijnen nooit en bijna een kwart van de jeugdgezondheidszorg 0-4 doet dit wel, maar niet systematisch. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 is door financiële problemen de continuïteit in zorg een enkele maal niet voldoende gewaarborgd, waardoor jaar(werk)programma s niet altijd afgemaakt kunnen worden Evaluatie van de activiteiten en de klanttevredenheid gebeurt beperkt In dit onderdeel is gekeken naar de klantgerichtheid van de jeugdgezondheidszorg, de mate waarin het bereik van de jeugdgezondheidszorg wordt geëvalueerd, het klachtenbeleid en het beleid bij ernstige incidenten en calamiteiten van de jeugdgezondheidszorg als onderdeel van het totale klachten- en calamiteitenbeleid van de organisatie. De klantgerichtheid bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 ten aanzien van de ouders is voldoende, maar als geheel is het onder de maat De klantgerichtheid van de jeugdgezondheidszorg 0-4 voldoet in 38 procent aan de gestelde eisen. De klantgerichtheid naar ouders toe is daarbij over het algemeen ruim voldoende. Het is met name de klantgerichtheid naar de jeugdgezondheidszorg 4-19 die onder de maat is. Het schriftelijk dan wel mondeling nagaan van de tevredenheid van ouders wordt bij bijna de gehele jeugdgezondheidszorg 0-4 wel eens gedaan en is bij 70 procent van de organisaties regel. Formeel klanttevredenheidsonderzoek zien we bij bijna 85 procent en nog eens 10 procent heeft plannen daartoe. Hierbij gaat het met name om de tevredenheid van ouders. Bij tweederde van de organisaties die dit onderzoek inmiddels hebben verricht heeft dit al meer dan één keer plaatsgevonden. Slechts zelden betreft het onderzoek dat al langer dan 4 jaar geleden is verricht. Als er dergelijk onderzoek wordt verricht trekt men daaruit over het algemeen consequenties voor beleid of werkwijze: 85 procent geeft aan dat te hebben gedaan. Binnen de jeugdgezondheidszorg 0-4 wordt evenals bij de jeugdgezondheidszorg de andere jeugdgezondheidszorg niet altijd als een klant gezien. De helft van de instellingen voor jeugdgezondheidszorg 0-4 geeft aan dat niet bekend is of de jeugdgezondheidszorg 4-19 tevreden is over de bereikbaarheid van de jeugdgezondheidszorg procent meent dat het wel in orde is en 7 procent geeft aan dat dit juist niet het geval is. Ook hier is het nooit formeel nagevraagd. Evaluatie van het bereik van de jeugdgezondheidszorg is onvoldoende Evaluatie van het bereik is onvoldoende. Het bereik van de eigen populatie 0-4 jarigen is ook slecht bekend bij de organisaties. Bovendien wordt niet altijd het aantal in het gebied woonachtige 0-4 jarigen genomen, zodat er ook niet altijd zicht is op de gehele populatie. Het Centraal Bureau voor de Statistiek gaf in 2005 aan dat op basis van

73 73 RAPPORT vragen aan ouders, het gemiddelde bereik van de 0-jarigen boven de 95 procent is, maar dat het bereik van de kinderen van 4 jaar oud slechts 80 procent is. [26] Kwaliteitsbeleid van de jeugdgezondheidszorg 0 4 is in het algemeen op orde Kwaliteitsmanagement is voldoende; HKZ-, INK- of ISO-gecertificeerde instellingen doen het beter Van de jeugdgezondheidszorg 0-4 is 84 procent gecertificeerd, in 41 gevallen betreft dit een certificaat van de LVT [n] (lidmaatschapseis van deze koepel), bij de overige 16 procent gaat het om een HKZ certificaat (7 keer), ISO certificaat (2 keer) of INK certificering (1 keer). Nog eens 16 procent is niet gecertificeerd. De HKZ, ISO- of INK gecertificeerde instellingen scoren significant vaker boven het gemiddelde aantal punten dan LVT of niet gecertificeerde instellingen (Chi kwadraat, P=0,036). Als naar het totaal wordt gekeken is er geen significant verschil tussen gecertificeerde instellingen (met enige vorm van certificering) en niet gecertificeerde instellingen. Figuur 16 Vergelijking score en typecertificering: Certificering Aantal punten NB: 0 = niet gecertificeerd, 1= LVT gecertificeerd, 2= HKZ gecertificeerd, 3= INK gecertificeerd, 4= ISO gecertificeerd [n] De LVT heet inmiddels Z-org.

74 74 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Het klachtenbeleid is niet goed geregeld, maar het calamiteitenbeleid wel Binnen thuiszorgorganisaties is er te weinig aandacht voor het feit, dat de klachtencommissie een onafhankelijk karakter moet hebben conform de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en dat er in elk geval sprake is van een onafhankelijke (niet uit bestuur of organisatie afkomstige) voorzitter. Ook is het de jeugdgezondheidszorg niet overal bekend of de organisatie over het voorgeschreven klachtenreglement beschikt en een enkele keer beschikt men hier inderdaad niet over. Beleidsdocumenten en jaar(werk)plannen worden beperkt gebruikt en geëvalueerd Voor het gericht stellen van prioriteiten en het gericht uitvoeren van activiteiten en de bewaking hiervan is het opstellen van een beleidsplan en daarvan afgeleide jaarplannen onontbeerlijk. Alle organisaties met jeugdgezondheidszorg 0-4 beschikken over een beleidsplan voor de jeugdgezondheidszorg dat meestal niet ouder is dan 4 jaar of hebben plannen om er één op te stellen (15%). Omdat de meeste beleidsplannen niet door het bestuur zijn bekrachtigd, scoort slechts 32 procent voldoende. De inspectie vindt bekrachtiging door het bestuur van groot belang voor het draagvlak en een waarborg voor de beoogde uitvoering door de jeugdgezondheidszorg. Jaarwerkplannen jeugdgezondheidszorg zijn er niet bij zes organisaties (10%). Zo n driekwart van de jeugdgezondheidszorg die beschikt over een werkplan, evalueert het werkplan minstens halfjaarlijks. Interne communicatie is voldoende De communicatie intern is bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 over het algemeen voldoende geregeld. Toch moeten bij een enkele organisatie de artsen buiten de reguliere werktijd werkoverleg houden, terwijl ze hiervoor niet extra uitbetaald worden Communicatie van de JGZ 0-4 met de gemeente is sterk verbeterd, maar de integratie verloopt traag In 2004 heeft 87 procent van de jeugdgezondheidszorg 0-4 structurele contacten met de gemeente(n), over het algemeen zowel met bestuurders als met ambtenaren (ruim driekwart hiervan). De rest heeft alleen contacten op ad hoc basis; één jeugdgezondheidszorg 0-4 heeft geen enkel contact. Door 92 procent is een jeugdgezondheidszorgmedewerker als vaste contactpersoon voor de gemeenten aangewezen en bij één zijn er plannen hiertoe. De samenwerking met de jeugdgezondheidszorg 4-19 en de gemeenten bij de integratie is onvoldoende. De samenwerking met de jeugdgezondheidszorg 4-19 is wel voldoende, maar te veel alleen inhoudelijk gericht. De betrokkenheid van de gemeenten laat in een aantal regio s te wensen over. [21] Deskundigheid van de jeugdgezondheidszorg 0 4 voldoet nog niet geheel aan de normen Evenals bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 wordt de jeugdgezondheidszorg 0-4 de laatste jaren nogal eens geconfronteerd met tekorten op de arbeidsmarkt bij vacatures of ten behoeve van tijdelijke vervanging. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 is het hebben van jeugdartsen minder regel dan bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 en de jeugdgezondheidszorg ervaart de tekorten dan ook vooral bij de artsen in het algemeen.

75 75 RAPPORT Een kleine meerderheid voldoet aan de normen voor deskundigheid Tot de overheveling naar de Wet collectieve preventie volksgezondheid behoefde de jeugdgezondheidszorg 0-4 wettelijk alleen te beschikken over artsen met een applicatiecursus en niet over jeugdartsen. De inspectie heeft het daarom nu als voldoende beschouwd als 10 procent van de formatie bestaat uit jeugdartsen of artsen met de nieuwe TNO-opleiding tot arts jeugdgezondheidszorg (dan wel in opleiding voor één van beiden). Tandheelkundig preventief medewerkers zijn geen regel binnen de jeugdgezondheidszorg 0-4. Deze deskundigheden zijn dan ook verder buiten beschouwing gelaten. Gedragswetenschappers zijn er soms wel, maar ook deze zijn niet in de score meegenomen. Ook als rekening wordt gehouden met het bovenstaande is de deskundigheid van de jeugdgezondheidszorg 0-4 maar bij een kleine meerderheid voldoende. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 blijken de meeste artsen de applicatiecursus gevolgd te hebben. Daarnaast beschikt bijna 60 procent van de organisaties over minimaal één jeugdarts en eenderde over minstens één arts met de nieuwe TNO-opleiding (of in opleiding daarvoor), maar slechts 8 procent haalt het gestelde minimum van 10 procent. Alle organisaties beschikken over verpleegkundigen met HBO-verpleegkunde of MGZ. Ongeveer 40 procent van de jeugdgezondheidszorg 0-4 blijkt eveneens te beschikken over een gedragswetenschapper die met name voor opvoedingsondersteuning wordt ingezet. Consultatiebureauassistentes (zonder speciale opleiding) zien we bij 85 procent van de jeugdgezondheidszorg 0-4 en doktersassistenten bij minder dan één op de zes organisaties. De deskundigheidsbevordering is bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 onvoldoende Slechts 39 procent van de jeugdgezondheidszorg 0-4 voldoet aan de normen voor deskundigheidsbevordering. Inwerkplannen niet voor alle medewerkers of inwerkplannen in ontwikkeling zijn er bij 28 procent van de jeugdgezondheidszorg 0-4. De rest heeft operationele plannen voor alle medewerkers op twee organisaties na. Deze twee beschikken hier helemaal niet over en hebben ook geen plannen om ze te ontwikkelen. Operationele inwerkplannen voor alle nieuwe jeugdgezondheidszorgmedewerkers zijn er bij tweederde van de jeugdgezondheidszorg 0-4. Niet alle organisaties houden jaarlijks functioneringsgesprekken Een meerderheid van de jeugdgezondheidszorg 0-4 (82%) heeft een systeem van functionerings- en beoordelingsgesprekken. Hiervan is de uitvoering niet altijd optimaal, bij 13 procent zijn in het afgelopen jaar met slechts met een minderheid van medewerkers functioneringsgesprekken gehouden. Bij één op de zes moet het systeem weer worden opgestart en bij eveneens één op de zes is het in ontwikkeling. Toetsen van vaardigheden gebeurt regelmatig maar intercollegiale toetsing is geen regel Toetsen van vaardigheden vindt bij een grote meerderheid van de jeugdgezondheidszorg 0-4 plaats (92%), maar bij eenderde daarvan niet met enige regelmaat. In veruit de meeste gevallen gaat het om vaccineren als vaardigheid, wat minder vaak gaat het

76 76 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG om uitvoeren van gestandaardiseerde screeningen (zoals visus, gehoor) of het van Wiechen-schema voor de ontwikkeling van jonge kinderen. Intercollegiale toetsing is bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 geen regel. Intercollegiale toetsing van artsen is er bij tweederde van de organisaties en is bij 18 procent in ontwikkeling. Bij verpleegkundigen is er intercollegiale toetsing bij 38 procent en bij 28 procent is het in ontwikkeling. De rest heeft het niet en maakt ook geen gebruik van intercollegiale toetsing elders. Een heel enkele maal is er ook een systeem voor consultatiebureauassistenten. Niet alle organisaties beschikken over bij- en nascholingsplannen Bij- en nascholingsplannen zijn er bij bijna driekwart van de jeugdgezondheidszorg 0-4, maar in acht gevallen voor alle medewerkers jeugdgezondheidszorg. Evenals bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 beschikt 15 procent de jeugdgezondheidszorg 0-4 niet over een apart budget voor deskundigheidsbevordering. Ook hier is in de praktijk het budget niet altijd toereikend om de beoogde deskundigheidsbevordering te realiseren Vergelijking tussen JGZ 0-4 en JGZ Inleiding De voorwaardenscheppende en kwaliteitsbevorderende activiteiten van de jeugdgezondheidszorg 0-4 en jeugdgezondheidszorg 4-19 zijn in eerdere hoofdstukken apart beschreven, de inspectie maakt ook een vergelijking tussen de jeugdgezondheidszorg 0-4 en de jeugdgezondheidszorg 4-19 op deze gebieden Gebruik van informatie van de JGZ 4-19 is beter dan bij de JGZ 0-4 In tabel 21 worden de aangegeven items vergeleken. Hierbij is voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 en de jeugdgezondheidszorg 4-19 een vergelijkbare normering toegepast.

77 77 RAPPORT Tabel 21 Vergelijking van de percentages operationeel en geborgd bij jeugdgezondheidszorg 0-4 en jeugdgezondheidszorg 4-19 Voldoende bij JGZ 0-4 % Voldoende bij JGZ 4-19 % Bestand Informatievoorziening Professioneel handelen Bereikbaarheid & beschikbaarheid Continuïteit Klantgerichtheid Beleidsdocumenten & jaarplannen Registratie Kwaliteitsmanagement Communicatie intern Communicatie met gemeente(n) Deskundigheidsbevordering Gebrek aan toegang tot gemeentelijke basisadministratie vormt belemmering voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 Het onderdeel bestand is over het algemeen beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg Een grote handicap hierbij voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 werd tot nu toe gevormd door het feit, dat het gemeentelijke basisadministratiesysteem niet direct toegankelijk was voor de jeugdgezondheidszorg 0-4 bij de Thuiszorg als onderdeel van particulier georganiseerde instellingen. Inmiddels is het de jeugdgezondheidszorg 0-4 toegestaan gemeentelijke basisadministratiegegevens te ontvangen via de GGD en. In de praktijk geeft dat niet genoeg verbetering gezien de geconstateerde geografische ongelijkheid tussen GGD- en Thuiszorgregio s. Dat betekent, dat de GGD vaak voor meer thuiszorgorganisaties een machtiging moet aanvragen, soms voor één enkel consultatiebureau of één enkele gemeente. Dat geeft uiteraard ook problemen met het onderhoud van het bestand en het doorgeven van wijzigingen. Elke keer moet met de versnippering rekening worden gehouden. Informatievoorziening beter geregeld bij jeugdgezondheidszorg 4-19 Ook dit onderdeel is beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg Het gaat hierbij niet om de informatievoorziening aan ouders, die bij beide meestal wel in orde is, maar om de informatievoorziening aan derden. Met name de jeugdgezondheidszorg 0-4 heeft er niet voldoende oog voor dat het belangrijk is om goed bekend te zijn in het jeugdveld. Dit is bij uitstek een onderdeel waar jeugdgezondheidszorg 0-4 en jeugdgezondheidszorg 4-19 samen zouden kunnen werken. Eén gemeenschappelijke folder over wat de jeugdgezondheidszorg beoogt, wat ze doet en op welke wijze ze met het veld wil samenwerken, zou een mooie gelegenheid zijn om de integrale jeugdgezondheidszorg 0-19 te presenteren. Ter stimulans zou zelfs het ontwikkelen van een landelijk model denkbaar kunnen zijn.

78 78 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Kwaliteitsmanagement is vaak beter bij de JGZ 0-4 Professioneel handelen over het algemeen goed geregeld Het professioneel handelen is binnen de jeugdgezondheidszorg over het algemeen goed geregeld. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 zien we iets vaker dat bestaande protocollen op gezette tijden worden geëvalueerd en zo nodig aangepast. Dit kan ermee samenhangen dat het kwaliteitsmanagement, waaronder bewaking van richtlijnen en protocollen als vast onderdeel, bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 beter is geregeld,. Beleidsdocumenten en jaarplannen beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 Dit onderdeel is weer wat beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg Bij de onvoldoende beoordeling van de jeugdgezondheidszorg 0-4 heeft vooral meegespeeld dat er wel beleidsplannen zijn, maar dat deze vaak niet formeel zijn bekrachtigd en dus niet ondersteund worden door het bestuur van de organisatie. Verder ontbreken jaar(werk)plannen bij een enkele jeugdgezondheidszorginstelling, relatief is dit iets vaker het geval bij jeugdgezondheidszorg 0-4. Waar deze plannen er wel zijn, worden ze veelal minimaal eens per half jaar geëvalueerd, met name ook weer vaker bij de jeugdgezondheidszorg Registratie gebeurt soms met de hand Registratie van verrichtingen is over het algemeen goed geregeld binnen de jeugdgezondheidszorg. Met name bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 moet dit nogal eens handmatig gebeuren in verband met de vaak gebrekkige automatisering. Verder wordt meestal breed gebruikgemaakt van deze registraties: voor terugkoppeling naar uitvoerders, voor de bedrijfsvoering van het management en om verantwoording richting gemeenten (al dan niet via het jaarverslag) af te kunnen leggen. Kwaliteitsmanagement jeugdgezondheidszorg 0-4 veel vaker gecertificeerd Ten aanzien van de certificering is er een veel positiever beeld bij de jeugdgezondheidszorg 0-4. Nu betreft dit voor een relatief klein deel formele certificeringen (ISO, INK of HKZ. Dat laatste dan wel met het al eerder opgestelde jeugdgezondheidszorg 0-4 schema); in de meeste gevallen gaat het om certificering door Z-org (voorheen Landelijke Vereniging voor Thuiszorg LVT). Dit is voor thuiszorgorganisaties een lidmaatschapseis; het is gebaseerd op het HKZ-systeem, maar het gaat wel om een over het algemeen eenvoudiger certificering. Bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 is overigens slechts een enkele jeugdgezondheidszorg gecertificeerd en wel volgens ISO-normen. De meeste GGD en lijken voor het certificeren van hun jeugdgezondheidszorg te wachten op het HKZ-schema dat recent is ontwikkeld. Wél is bij de meeste organisaties al het nodige voorwerk gedaan, zodat de verwachting bestaat dat het aantal gecertificeerde afdelingen jeugdgezondheidszorg 4-19 de komende tijd snel zal toenemen.

79 79 RAPPORT Continuïteit onder druk omdat het steeds moeilijker wordt om goed gekwalificeerd personeel te vinden Continuïteit in zorg bij (langdurige) afwezigheid van medewerkers is veel beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 omdat ze vaker direct gebruik kan maken van een invalpool of dat andere maatregelen mogelijk zijn zoals tijdelijke uitbreiding van uren van zittend personeel. Hierdoor kan de continuïteit in zorg, in elk geval bij de zuigelingen, in voldoende mate gewaarborgd worden. Bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 is deze inzet voor de individuele zorg vaak wat minder dringend. In de praktijk staat vervanging ook meer onder invloed van bestuurlijke besluitvorming en de financiële situatie dan bij de jeugdgezondheidszorg 0-4, dit zal de continuïteit meer belemmeren. De jeugdgezondheidszorg vindt het steeds moeilijker om goed gekwalificeerd personeel te vinden als invalkracht of bij vervulling van vacatures. Dit is een groot probleem voor de hele jeugdgezondheidszorg. De laatste jaren zijn er met name tekorten van artsen in het algemeen en in het bijzonder is er een toenemend tekort aan jeugdartsen. Dit hangt samen met twee factoren: er is sprake van flinke vergrijzing binnen deze beroepsgroep en de opleiding tot jeugdarts is gestopt, terwijl de vervanger de opleiding tot arts maatschappij en gezondheid - niet goed van de grond is gekomen. Aan een nieuwe vorm van deze opleiding wordt gewerkt. Hopelijk zal deze op korte termijn van start kunnen gaan, zodat de tijdige vervanging van de jeugdartsen die de komende jaren met pensioen zullen gaan is gewaarborgd. Het laatste jaar lijkt zich hier en daar overigens ook krapte voor te doen binnen de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen HBO-V met belangstelling voor de jeugdgezondheidszorg. Onderzoek van Research voor Beleid [27] uit 2003 heeft zich gericht op de mogelijkheid om oudere huisartsen en kinderartsen in te zetten voor de jeugdgezondheidszorg. Uit het oogpunt van kwaliteit is de inzet van deze beroepsgroepen in de negentiger jaren juist afgebouwd omdat ze geen specifiek voor jeugdgezondheidszorg opgeleide artsen zijn en onvoldoende de bijscholing volgen. De inspectie vindt het uit kwalitatief oogpunt geen goede oplossing om deze groepen weer te gaan inzetten. Bereikbaarheid en beschikbaarheid beter geregeld bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 Dit onderdeel is over het algemeen als voldoende te beschouwen; het is wel beter geregeld binnen de jeugdgezondheidszorg 0-4 dan binnen de jeugdgezondheidszorg Dit kan samenhangen met het feit, dat er ouders met jonge kinderen regelmatig vragen kunnen hebben over hun kind en deze eerder bij het consultatiebureau neerleggen dan bijvoorbeeld bij de huisarts doordat ze door de frequente contacten vertrouwd zijn met het consultatiebureau. De jeugdgezondheidszorg 4-19 heeft deze vraagbaakfunctie veel minder en het kan het soms een week duren voor ouders antwoord krijgen van deze organisatie. Dit vindt de inspectie een slechte zaak, ook al is sprake van een niet urgente vraag Klantgerichtheid te weinig ontwikkeld De klantgerichtheid is bij de jeugdgezondheidszorg weinig ontwikkeld. Bij de jeugdgezondheidszorg 0-4, die frequente contacten met ouders heeft, is het iets beter dan bij de jeugdgezondheidszorg Bij beide organisaties is duidelijk verbetering gewenst. Klanttevredenheidsonderzoek is een vast onderdeel van het HKZ-

80 80 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG certificeringsschema; met de invoering van het net gereedgekomen schema voor de jeugdgezondheidszorg 0-19 zal de klantgerichtheid vanzelf meer aandacht moeten gaan krijgen. Opvallend is verder, dat de jeugdgezondheidszorg 0-4 en de jeugdgezondheidszorg 4-19 elkaar onderling niet altijd als klant zien; over het algemeen weet men niet hoe de ander over de eigen (telefonische) bereikbaarheid denkt. Deze bereikbaarheid is zeer van belang voor bijvoorbeeld continuïteit in en overdracht van zorg bij complexe gevallen Communicatie intern en met gemeenten in het algemeen voldoende Dit onderdeel is over het algemeen goed geregeld binnen de jeugdgezondheidszorg. Wel plaatst de inspectie vraagtekens bij het feit dat artsen binnen jeugdgezondheidszorg 0-4 soms werkoverleg buiten reguliere werktijd moeten houden zonder dat hier een vergoeding tegenover staat. Ook de communicatie met de gemeenten kan over het algemeen wel als voldoende beschouwd worden. Door de vorming van de integrale jeugdgezondheidszorg is de communicatie met gemeenten vanuit de jeugdgezondheidszorg de laatste jaren goed op gang gekomen en nogal wat organisaties hebben hiervoor zelfs een aparte contactpersoon aangewezen Deskundigheidsbevordering onder de maat Deskundigheidsbevordering is binnen de hele jeugdgezondheidszorg onvoldoende. Zwakke punten bij de jeugdgezondheidszorg 0-4 zijn: te weinig operationele inwerkplannen voor alle nieuwe medewerkers, het niet jaarlijks houden van functioneringsgesprekken met alle medewerkers, het onvoldoende deelnemen aan intercollegiale toetsing en het niet hebben van bij- en nascholingsplannen voor alle medewerkers. Bij de jeugdgezondheidszorg 4-19 ligt het ongeveer hetzelfde, zij het dat hier al vrijwel overal sprake is van een systeem voor intercollegiale toetsing bij artsen en ook intercollegiale toetsing voor verpleegkundigen bij tweederde van de organisaties gebeurt.

81 81 RAPPORT BIJLAGE 1 Referenties 1 Oers JAM. Gezondheid op Koers? Volksgezondheid toekomstverkenningen. Bilthoven: RIVM, Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Wet collectieve preventie volksgezondheid, Besluit Collectieve Preventie Volksgezondheid, Besluit Jeugdgezondheidszorg, Kwaliteitsprofielen Collectieve Preventie, LCI protocollen: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, Landelijk Centrum Hygïene en Veiligheid: LCHV / GGD Nederland, Van Til-Bonekamp, Fillekes-Brand, Bron, van Dale, van Ewijk, Salden, et al. Beroepsprofiel Preventie en GVO : Nederlandse Vereniging voor Preventie en GVO, Landelijk convenant OGGZ: VWS, VNG, GGZ Nederland, GGD Nederland, FederatieOpvang, Zorgverzekeraars Nederland, Richtlijn contactmomenten Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar: Platform Jeugdgezondheidszorg, Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 Jaar: Ministerie van VWS, Utrecht: Stichting HKZ, Algemeen Toezicht bij GGD'en resultaten uit de periode Den Haag: IGZ, Onderzoek naar uitvoering van de jeugdgezondheidszorg anno Den Haag: IGZ, Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding bij GGD's. Den Haag: IGZ, Saan H, W. de Haes. Gezond Effect Bevorderen, het organiseren van effectieve gezondheidsbevordering. Woerden, Den Haag: NIGZ, ZonMw, Saan H, W. de Haes. Het Referentiekader voor Gezondheidsbevordering. TSG 2004;82(4): Staat van de Gezondheidszorg Deelrapporten en achtergronddocumenten op cd-rom. IGZ, Den Haag, november Wijziging van de Wet collectieve preventie volksgezondheid, memorie van toelichting: Ministerie van VWS, Hermann, Arib, Vliet V, Buijs. Wijziging van de Wet collectieve preventie volksgezondheid Amendement van het lid Hermann c.s., Standpunt formatierichtlijn medisch milieukundige zorg. Utrecht, Den Haag: GGD Nederland, VNG Commissie Volksgezondheid, VNG Commissie Milieubeheer, Wet van...houdende nieuwe regels betreffende maatschappelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning), Frenken F. Waardering voor activiteiten consultatiebureau. CBS: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), Grootscholte M, F. van Vree. Aanpak van het tekort aan consultatiebureau-artsen. Een onderzoek in opdracht van Sectorfondsen Zorg en Welzijn. Leiden: Research voor Beleid, Borst-Eilers E. Infectieziekten, Brief van de Minister van VWS, Hoogervorst JF. Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van VWS (XVI) voor het jaar 2005, 2005.

82 82 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 30 Langer gezond leven. Ook een kwestie van gezond gedrag. In: Sport MvVWe, editor, Subsibeleid VWS Brief van de minister van VWS, 2004.

83 83 RAPPORT BIJLAGE 2 Achtergrond en ontwikkelingen Werkwijze van de openbare gezondheidszorg instellingen De beschrijving van de werkwijze van de jeugdgezondheidszorg is opgenomen in het deelrapport over het functioneren van de Jeugdgezondheidszorg anno [21] Sturing van de GGD GGD en zijn gemeentelijke organisaties met een aantal landelijke, in de Wet collectieve preventie volksgezondheid vastgelegde, uniforme taken en met taken die van gemeente tot gemeente kunnen verschillen. De uitvoering van alle wettelijke taken wordt door de gemeenten in het verzorgingsgebied gefinancierd. De gemeente bepaalt welke lokale taken de GGD uit moet voeren, waarbij doorgaans op regionaal niveau in gemeenschappelijke regelingen afstemming plaatsvindt. Inbedding in gemeentelijk beleid De gemeente moet op grond van de Wet collectieve preventie volksgezondheid een gezondheidsdienst in stand houden. De bijna 500 gemeenten in Nederland hadden ten tijde van het onderzoek veertig GGD en. Deze zijn zeer verschillend georganiseerd. Amsterdam, Den Haag, Eindhoven en Utrecht hebben ieder een eigen GGD. Alle overige GGD en werken voor meerdere gemeenten en zijn meestal onderdeel van een gemeenschappelijke regeling van die gemeenten. Sommige GGD en zijn onderdeel van het gemeentelijke apparaat en de ambtenaren volksgezondheid zijn dan tegelijkertijd GGD-medewerker. In de meeste gevallen is de GGD een afzonderlijke organisatie. In veel gemeenten heeft de GGD op tal van gezondheidsterreinen een coördinerende rol. De gemeente moet op grond van de wet de GGD raadplegen bij beslissingen die belangrijke gevolgen hebben voor de volksgezondheid. De GGD zorgt dus dat gezondheidsgevolgen van beleidsbeslissingen op belangrijke punten professioneel inhoudelijk getoetst kunnen worden. De GGD zorgt daarnaast voor een aantal uitvoerende taken voor de gemeente. De wijze waarop het takenpakket van de GGD totstandkomt, verschilt. Veel GGD en spreken een standaardpakket af met de gemeenten en leveren aanvullende diensten tegen een meerprijs. Landelijke uitvoering De GGD wordt weliswaar formeel door de gemeente aangestuurd, maar veel van de problemen die ze moet aanpakken op het terrein van de volksgezondheid liggen op regionaal of landelijk niveau. Om doelen te kunnen bereiken ten aanzien van de landelijke volksgezondheid beïnvloedt het rijk dan ook op een aantal manieren de uitvoering door de GGD. Dat gebeurt bijvoorbeeld door via de Wet collectieve preventie volksgezondheid de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg te sturen, door financiering van vaccinatiecampagnes (zoals de meningokokkenvaccinatie [28] ) en van landelijke ondersteuningsstructuren [29]. Kwaliteitsbeleid De Wet collectieve preventie volksgezondheid taken vallen onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Dat betekent dat de GGD een kwaliteitssysteem moet onderhouden

84 84 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG waarbij de zorg systematisch gemeten, beheerst en verbeterd wordt. In de Staat van de Gezondheidszorg die de inspectie in 2002 uitbracht, werd beschreven dat bij 37 procent van de GGD en het kwaliteitsbeleid op schrift stond, 30 procent een kwaliteitswerkplan had, 28 procent een kwaliteitshandboek en 87 procent een kwaliteitsjaarverslag. Uit de inspectierapportage over GGD A De GGD kan onvoldoende inzichtelijk maken of haar activiteiten geleid hebben tot het terugdringen van volksgezondheidsproblemen en op het beschermen en bevorderen van de gezondheid. Het kwaliteitsdenken leeft nog niet voldoende in de organisatie. Er is geen gestructureerd kwaliteitsbeleid en er is nog geen bij- en nascholingsbeleid voor alle medewerkers. Veel zaken gebeuren nog steeds volgens mondelinge afspraak en zijn niet schriftelijk geborgd. Professionaliteit Conform de Kwaliteitswet zorginstellingen [2] bepaalt het professionele veld zelf de inhoudelijke kwaliteit van de uitvoering. De GGD voert medische taken uit in de openbare gezondheidszorg en moet daarvoor uitgerust zijn in termen van personeel en materieel. De Wet collectieve preventie volksgezondheid geeft aan welke soorten deskundigen een GGD tenminste moet hebben. Daarnaast werken deze professionals als het goed is zoveel mogelijk volgens de stand van de wetenschap vastgelegd in landelijke richtlijnen en best practice documenten. Lang niet voor alle taken en onderdelen daarvan zijn al richtlijnen en best practice documenten in voldoende mate aanwezig. De professionals behoren ook hun kennis en kunde op peil te houden door na- en bijscholing. Er is een uitgebreid aanbod van bij- en nascholing beschikbaar. Normen Voor veel functies binnen de GGD bestaan normen op basis waarvan de inspectie toetst of verantwoorde zorg wordt geleverd. Deze normen worden opgesteld door professionals in het veld, door het ministerie, door speciale coördinatiestructuren of door wetenschappers (zie hoofdstuk doel en methoden). HKZ certificering GGD en zullen via HKZ-certificering aantoonbaar maken dat het kwaliteitsbeleid van een individuele GGD-functie op orde is. Een externe certificerende instelling kent na toetsing het HKZ-certificaat toe. In 2005 kan de GGD zich laten certificeren op de algemene ondersteuningsfunctie, de infectieziektebestrijding, de jeugdgezondheidszorg, de medische opvang asielzoekers, de GHOR, de ambulancedienst en de centrale post ambulancevervoer.

85 85 RAPPORT De gemeente, het rijk en de GGD: een ingewikkeld samenspel De GGD en, de gemeenten en het rijk spelen ieder een rol bij het tot stand brengen van een goede openbare gezondheidszorg. Het rijk bepaalt de kaders. Het geeft aan wat in ieder geval moet worden uitgevoerd om een adequate openbare gezondheidszorg tot stand te brengen. Ook bepaalt het rijk door middel van een vierjaarlijkse preventienota de prioriteiten voor de aanpak van de volksgezondheidsbedreigingen [30]. De lokale overheid zet de GGD in om lokale volksgezondheidsproblemen te helpen oplossen [4]. Hierbij kan de gemeente eveneens andere instrumenten inzetten om de volksgezondheid te bevorderen. De gemeente legt dit vast in de vierjaarlijkse nota lokaal gezondheidsbeleid. De gemeente financiert de GGD, zowel voor lokale als voor landelijke taken. De GGD is uitvoerder voor de gemeente en het rijk en is adviseur van de gemeente [4]. Zowel de gemeente als de GGD hebben verschillende petten, en verschillende rollen ten opzichte van elkaar. De gemeente is opdrachtgever, afnemer en soms alleen financier van de GGD. De GGD is adviseur en opdrachtnemer. Dit geeft in de praktijk soms problemen omdat de rollen door elkaar lopen. Niettemin lijkt het een goede zaak dat de GGD zowel landelijke als gemeentelijke taken uitvoert en adviseur is. Tenslotte is voor veel van de zaken dezelfde expertise nodig. Bij vrijwel alle wettelijke taken is de GGD zowel uitvoerder van landelijke programma s als uitvoerder van specifiek lokale taken als adviseur van de gemeente. Het is niet goed mogelijk die functies te splitsen. Ontwikkelingen Centralisering en decentralisering complementaire beweging In de uitvoering van de openbare gezondheidszorg zijn twee complementaire bewegingen zichtbaar in de inbedding van de taken. Er is behoefte om een aantal zaken meer centraal te sturen, omdat landelijke gezondheidsbedreigingen nu soms niet goed aangepakt kunnen worden. Een dergelijke ontwikkeling zien we bij de jeugdgezondheidszorg en ook bij de infectieziektebestrijding wordt deze noodzaak ervaren. Het RIVM zet op verzoek van het ministerie een landelijk centrum op en de minister krijgt meer mogelijkheden om de lokale uitvoering direct te sturen [31]. Aan de andere kant zal het ministerie van VWS de openbare geestelijke gezondheidszorg en een deel van de opvoedingsondersteuning van de jeugdgezondheidszorg onder de WMO laten vallen [25]. Dat leidt tot versterking van de beleidsvormende rol van de gemeente. De tegengestelde bewegingen zijn beide logisch vanuit het perspectief van de versterking van de openbare gezondheidszorg. Hierbij is er namelijk niet een verantwoordelijkheid van één overheidslaag maar spelen gezondheidsbedreigingen en de activiteiten die moeten worden uitgevoerd op meerdere niveaus. Overigens blijft de financiering nog wel lopen via de gemeenten. Daarvan heeft de inspectie gezien dat het voor wethouders soms verwarring in de rollen geeft. Enerzijds is de wethouder uitvoerder en betaalkantoor voor een aantal landelijke taken en anderzijds moeten ze voor een deel van diezelfde taken daadwerkelijk beleidsvormend zijn. Het sterkst speelt het in de jeugdgezondheidszorg. De gemeente betaalt nu de hele jeugdgezondheidszorg vanuit een tijdelijke doeluitkering en vanuit het gemeentefonds, maar de beleidsvorming van de gemeente gaat alleen over het maatwerkdeel.

86 86 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Concentratie, congruentie en specialisatie Op dit moment zijn er nog 39 GGD en. Ten tijde van het algemeen toezicht waren het er overigens nog 40. Het ministerie van VWS en de GGD en zelf willen graag komen tot een landelijk dekkend netwerk van 25 grotere GGD en, congruent met veiligheidsregio s (politieregio s). Figuur 17 Vergelijking politieregio s en GGD 2003 Hiermee zijn meerdere doelen gediend; ten eerste ontstaan er zo grotere instellingen met meer mogelijkheden tot professionalisering; ten tweede wordt de afstemming met de GHOR eenduidiger. Het feit dat de gemeente mogelijk minder zeggenschap heeft over de GGD, leidt in de praktijk niet tot problemen. GGD en met minder gemeenten in de regio hebben niet significant een lagere of hogere score voor de betrokkenheid bij de gemeente, voor de keuzevrijheid of voor de inzet bij de lokale nota. Ook uit het onderzoek van de inspectie naar de gemeenten komt dit niet naar voren. Hierbij heeft de inspectie de gemeenten gevraagd of er knelpunten ervaren worden in de relatie tussen de gemeente en de GGD. Het blijkt hierbij niet dat er een verschil zit ten aanzien van GGD en die veel of die weinig gemeenten in hun regio hebben. Zie verder het deelrapport van de Staat van de Gezondheidszorg 2005 over bestuurlijke betrokkenheid. [21] Niettemin blijft in ieder geval in één veiligheidsregio de kwaliteit van meerdere GGD en erg achter. Deze GGD en zouden zeer kunnen profiteren van fusie. In de desbetreffende regio s komt evenmin een zodanige samenwerking tot stand dat een goede kwaliteit op de langere termijn te waarborgen is. Dit probleem is gezamenlijk door het ministerie van VWS, Inspectie voor de Gezondheidszorg en de provincies opgepakt, met tot nu toe

87 87 RAPPORT onvoldoende resultaat. De kwaliteit van de preventieve zorg in de regio blijft dan ook te kwetsbaar. Naast deze concentratie is de planning om bovenregionale centra op te zetten, bijvoorbeeld voor infectieziektebestrijding, waar meer specifieke expertise kan worden geconcentreerd. Daarnaast stimuleert het ministerie van VWS de oprichting van samenwerkingsverbanden tussen GGD en en universiteiten om de wetenschappelijke onderbouwing van activiteiten (evidence base) voor de openbare gezondheidszorg te stimuleren. [30]

88 88 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG BIJLAGE 3 Tabellen vergelijking GGD en en instellingen JGZ 0-4 Onderstaande tabellen geven de scores weer van de GGD en en de jeugdgezondheidszorg 0-4. Het betreft gewogen scores op basis van vragenlijsten en bezoeken die door de inspectie aan de GGD en en jeugdgezondheidszorg s 0-4 zijn gebracht. De score per item is vermenigvuldigd met een wegingsfactor afhankelijk van het belang dat de inspectie aan de score toekent. Scores voor de weging: 3a = Wet en regelgeving 3b = belangrijke professionele norm 3c = essentieel voor beleids- of kwaliteitssysteem van de GGD als geheel 2d = in belangrijke mate ondersteunend voor primair proces 2e = in belangrijke mate ondersteunend voor beleids- of kwaliteitssysteem 1 f= niet zo belangrijk voor primair proces 1g = niet zo belangrijk voor beleids- of kwaliteitssysteem 0h = grote verschillen tussen GGD en door de aard van de GGD en 0i = onbelangrijk of niet door GGD beïnvloedbaar 0j = geen onderwerp van toezicht 0k = nog niet meetbaar / geen goede vraagsteling gebruikt Vervolgens hebben alle scores een kleurcodering gekregen die aangeeft hoe de score is ten opzicht van de andere GGD en of jeugdgezondheidszorg s voor dat item. De score voor primair proces bestaan uit de scores voor Intake, indicatie, uitvoering en evaluatie.

89 89 RAPPORT

90 90 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG