Occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn

Transcriptie

1 Occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn Occipital nerve stimulation in medically intractable chronic cluster headache Mw. I.F. de Coo 1, mw. L.A. Wilbrink 2, dr. J. Haan 3,4 prof. dr. F.J.P.M. Huygen 5, prof. dr. M.D. Ferrari 3 4 Samenvatting Ongeveer 15% van de patiënten met clusterhoofdpijn heeft de chronische vorm van clusterhoofdpijn, gekenmerkt door persisterende aanvallen zonder aanvalsvrije periodes van >1 maand in het laatste jaar. Een klein deel van deze groep patiënten heeft onvoldoende baat bij de beschikbare profylactische therapieën. Occipitalezenuwstimulatie lijkt een veelbelovende behandeling voor deze specifieke groep patiënten. In dit artikel gaan we nader in op de praktische en pathofysiologische aspecten van occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. (Tijdsch Neurol Neurochir 2016;117(4):145-9) Summary The chronic form of cluster headache is reported in 15% of cluster headache patients. A small percentage of which has no benefit from available prophylactic therapies. Occipital nerve stimulation seems a promising prophylactic treatment for this specific group. In this article we will discuss occipital nerve stimulation as prophylactic treatment option of medically intractable chronic cluster headache. Inleiding Clusterhoofdpijn is een vrij zeldzame primaire hoofdpijnaandoening die wordt gekarakteriseerd door kortdurende, zeer pijnlijke unilaterale hoofdpijnaanvallen, meestal temporaal of orbitaal. 1 Er zijn ipsilaterale craniale autonome verschijnselen en meestal ook bewegingsonrust. Clusterhoofdpijn komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. 2,3 De piekleeftijd waarop clusterhoofdpijn start is tussen jaar, maar de klachten kunnen zich op elke leeftijd openbaren. 4-6 Clusterhoofdpijn dankt zijn naam aan het feit dat het meestal in clusters voorkomt. Er wordt gesproken over de episodische vorm en de aanvallen treden enkele weken tot maanden op om vervolgens weer te verdwijnen. Volgens de criteria spreekt men van de episodische vorm als er minstens 1 maand achtereen geen aanvallen zijn in het voorgaande jaar. 1 Ongeveer 15% van de clusterhoofdpijnpatiënten heeft de chronische vorm, waarbij men in 1 arts-onderzoeker, afdeling Neurologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, 2 aios neurologie, afdeling Neurologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, 3 neuroloog-onderzoeker, afdeling Neurologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, 4 neuroloog, afdeling Neurologie, Alrijne ziekenhuis, Leiderdorp, 5 pijnanesthesioloog, Afdeling Anesthesiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Correspondentie graag richten aan: mw. drs. I.F. de Coo, Leids Universitair Medisch Centrum, Afdeling Neurologie, K5-Q-104, Albinusdreef 2, 2333 ZA, Leiden, Nederland, tel.: , adres: i.f.de_coo@lumc.nl Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: I.F. de Coo heeft financiële ondersteuning ontvangen van Electrocore, niet gerelateerd aan dit onderzoek. L.A. Wilbrink heeft consulten/industrie-ondersteuning ontvangen van Medtronic, Menarini, Allergan, Electrocore en onafhankelijke ondersteuning van Fonds Nuts Ohra. J. Haan meldt geen financiële ondersteuning. F.J.P.M. Huygen meldt geen financiële ondersteuning die gerelateerd is aan deze studie. M.D. Ferrari rapporteert subsidies, en consulten/industrie-ondersteuning van Medtronic. M.D. Ferrari heeft onafhankelijke steun ontvangen van NWO, ZonMw, NIH, European Community, en de Nederlandse Hartstichting. Trefwoorden: clusterhoofdpijn, neurostimulatie, occipitale zenuwstimulatie, profylactische behandeling. Keywords: cluster headache, neurostimulation, occipital nerve stimulation, prophylactic treatment. Ontvangen 1 september 2015, geaccepteerd 23 februari Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr. 4 - december

2 het afgelopen jaar geen remissie had of remissies korter dan 1 maand. 1 De kwaliteit van leven van patiënten met chronische clusterhoofdpijn is fors verlaagd op sociaal, fysiek en emotioneel terrein ten opzichte van de gezonde populatie. 7,8 Een klein percentage van de patiënten met chronische clusterhoofdpijn is refractair of intolerant voor de beschikbare medicamenteuze behandelingen. 9 Occipitalezenuwstimulatie bleek in enkele pilotonderzoeken effectief bij deze vorm van clusterhoofdpijn Medicamenteus onbehandelbare clusterhoofdpijn De term medicamenteus onbehandelbare hoofdpijn beschrijft persisterende hoofdpijn, die moeilijk te behandelen is of onvoldoende reageert op reguliere behandelmogelijkheden. Er zijn de afgelopen jaren verschillende definities voorgesteld, maar er zijn nog geen algemeen geaccepteerde criteria voor medicamenteus onbehandelbare hoofdpijn. In 2006 werd een voorstel gedaan medicamenteus onbehandelbare clusterhoofdpijn te definiëren. 9 Er werd gesteld dat clusterhoofdpijnpatiënten verapamil, lithium, methysergide en minimaal één van melatonine, topiramaat of gabapentine geprobeerd moeten hebben om aan de definitie te voldoen. 9 De medicatie moest in adequate dosering geprobeerd zijn met onvoldoende resultaat of te veel bijwerkingen, of er moest een contra-indicatie voor het desbetreffende medicament zijn. Hierbij dient opgemerkt te worden dat methysergide momenteel niet leverbaar is in Europa, en dat zowel melatonine als gabapentine niet beschouwd worden als behandelopties voor clusterhoofdpijn in de multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn. 14 Rationale Wetenschappelijk onderzoek bij dieren en mensen toonde convergentie van cervicale somatische trigeminale en durale trigeminovasculaire afferenten van de tweede-ordernociceptoren in de hersenstam De nervus occipitalis major, die voortkomt uit de C2 spinale wortel, is de belangrijkste innervator van structuren in de occipitale regio. Stimulatie van de nervus occipitalis major zorgt voor een verhoogd metabolisme in zowel de cervicale regio s van het ruggenmerg als in de trigeminale nucleus caudalis in katten. 16 Een verlaagde ipsi- en contralaterale R2-respons van de blinkreflex, een reflex die deels van de nervus trigeminus afhankelijk is, werd gezien bij proefpersonen bij wie een blokkade van de nervus occipitalis major was aangebracht. 18 Dit was een bevestiging van de anatomische en functionele convergentie van afferente cervicale en trigeminale paden. De hypothalamus is betrokken bij de ontwikkeling van een clusterhoofdpijnaanval. Dit wordt ondersteund door de bevinding dat er een verhoogd metabolisme in de hypothalamus is gedurende een clusterhoofdpijnepisode en gedurende een clusterhoofdpijnaanval. 19,20 Buiten clusterhoofdpijnepisodes treedt dit verhoogde metabolisme niet op. 19,20 Occipitalezenuwstimulatie geeft geen verandering van deze bevinding, ook als het aantal aanvallen drastisch afneemt. 21 Dit ondersteunt nogmaals het idee dat occipitalezenuwstimulatie een symptoombehandeling is. Er zijn geen kortetermijneffecten in hersenmetabolisme waargenomen bij het uitzetten van de stimulator, wat de hypothese ondersteunt dat occipitalezenuwstimulatie een langzaam neuromodulerend proces is bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Occipitalezenuwstimulatie bij clusterhoofdpijn Tot op heden is het effect van occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn alleen beschreven in enkele kleine open onderzoeken. Hier bespreken we de prospectieve en retrospectieve onderzoeken die zijn terug te vinden in Pubmed. De gebruikte zoektermen zijn chronic cluster headache (titel/abstract), occipital nerve stimulation (titel/abstract) en human. Er diende een abstract aanwezig te zijn. Zowel het abstract als het bijbehorende artikel diende weergegeven te zijn in het Nederlands, Engels of Duits. Ook de vervolgonderzoeken van deze eerdere onderzoeken worden kort besproken. Burns et al. onderzochten 14 patiënten met chronische clusterhoofdpijn in een open studie, waarin op 2 na, alle patiënten continu gestimuleerd werden. 10 De aanvalsfrequentie daalde met gemiddeld 33% na gemiddeld 17,5 maand. Een vermindering in medicatiegebruik werd gezien bij 6 van de 14 patiënten. Er werd geen vermindering van de pijnintensiteit waargenomen tijdens de resterende clusterhoofdpijnaanvallen. 10 Een langetermijnonderzoek onder een deel van deze patiënten liet verbetering van zowel de frequentie als de pijnintensiteit van de overgebleven aanvallen zien. 22 Ook in 2007 rapporteerden Magis et al. over 7 medicamenteus onbehandelbare patiënten met chronische clusterhoofdpijn in een open onderzoek, die continu werden gestimuleerd. 12 Er trad een aanvalsreductie op van gemiddeld 40% bij 2 patiënten en van 90% bij 3 patiënten. Twee patiënten waren na een gemiddelde follow-up van 15,1 maanden aanvalsvrij na het plaatsen van de occipitalezenuwstimulator ipsilateraal aan de clusterhoofdpijnzijde. Naast een afname van de aanvalsfrequentie werd ook een vermindering van ge- 146 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr. 4 - december 2016

3 4 Tabel 1. Initiële onderzoeken naar occipitalezenuwstimulatie bij clusterhoofdpijn. Auteurs Aantal patiënten Gemiddelde verandering in aanvalsfrequentie Gemiddelde verandering in pijnintensiteit Gemiddelde follow-up (interval) in maanden Burns et al %* + 8% * 17,5 (4-35) Magis et al ,9% - 43,9% 15,1 (3-22) Muller et al ,3% - 28,6% 12 (3-18) Fontaine et al ,2% - 48,9% 14,6 (3-34) Totaal 45-53,1% - 25,8% middeld 44% beschreven van de pijnintensiteit van de overgebleven clusterhoofdpijnaanvallen. Een publicatie over de langetermijneffecten in de behandelde groep patiënten liet zien dat het effect langdurig aanhield. Wel ontstonden er bij bijna de helft van de patiënten clusterhoofdpijnaanvallen of alleen aanvallen van autonome verschijnselen zonder hoofdpijn aan de andere zijde. 23 Dit leidde ertoe dat in latere onderzoeken bilaterale occipitalezenuwstimulatie werd toegepast. In 2010 werd een open onderzoek gepubliceerd over 10 patiënten met chronische clusterhoofdpijn. In dit onderzoek werd een aanvalsreductie waargenomen van gemiddeld 40,3% na een follow-up van gemiddeld 1 jaar. 13 Nadien volgde nog een open onderzoek in 2011 onder 13 patiënten met medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Deze studie rapporteerde een aanvalsreductie van 68,2% en een vermindering van de pijnintensiteit van bijna 50% na een gemiddelde follow-up van 14,6 maanden. 11 Samenvattend beschrijven deze pilotonderzoeken een gemiddelde reductie in het aantal clusterhoofdpijnaanvallen van 53,1% en een vermindering van de pijn van de overgebleven clusterhoofdpijnaanvallen van 25,8% (zie Tabel 1). Dit zijn hoopvolle resultaten. Occipitalezenuwstimulatie lijkt dan ook een veelbelovende preventieve behandeling voor deze specifieke groep ernstig aangedane clusterhoofdpijnpatiënten. Een bijkomende bevinding in ons eigen onderzoek is dat occipitalezenuwstimulatie een veilige en effectieve behandeling lijkt te zijn gedurende zwangerschap. 24 Occipitalezenuwstimulatie is een symptoombehandeling. Als de stimulator wordt uitgezet, keren de clusterhoofdpijnaanvallen binnen enkele dagen terug of wordt de aanvalsfrequentie weer als die van voor de ingreep. 12 Het eventuele effect van de occipitalezenuwstimulator is niet altijd direct merkbaar, maar kan langzaam in de loop van de maanden opbouwen. 22 Patiënten nemen occipitalezenuwstimulatie waar door paresthesieën ter plaatse. 11 Momenteel vindt een Europees, prospectief, dubbelblind gerandomiseerd onderzoek plaats naar het effect van occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn (zie kader op pagina 148). 25 Complicaties De meest gerapporteerde complicatie van zenuwstimulatie is een lege batterij. Voor vervanging dient de patient opnieuw te worden geopereerd. 10,22,23 Ook infecties rondom de neurostimulator, migratie van de elektrode, een defect van een van de elektroden en een schokkende sensatie bij een knik in de elektrode zijn gerapporteerd. Deze complicaties kunnen redenen zijn om de neurostimulator te verwijderen. In het langetermijnonderzoek van Magis et al. lieten 5 van de 14 patiënten de stimulator verwijderen. 23 De reden van beëindiging van de therapie betrof irritatie ten gevolge van de batterij (n=1), het uitblijven van effect op de clusterhoofdpijnaanvallen (n=1) en infecties bij de neurostimulator (n=3). Andere bijwerkingen, zoals verhoogde spiertonus in de nek, irritatie van de huid, oppervlakkige infecties, pijnlijke paresthesieën en pijnlijke overstimulatie zijn ook gerapporteerd. 10 Operatieprocedure De operatie wordt uitgevoerd door neurochirurgen of pijnanesthesiologen die gespecialiseerd zijn in neuromodulatie. De elektroden van de occipitalezenuwstimulator worden beiderzijds ingebracht, vanwege de beschreven switch van de aanvallen naar de andere kant van het hoofd bij het unilateraal plaatsen van de elektroden. 10,23 De gehele procedure vindt plaats onder algehele anesthesie en antibioticaprofylaxe. De batterij wordt abdominaal of laag in de rug ingebracht, afhankelijk van de keuze van de patiënt en de behandelaar. De patiënt wordt gepositioneerd in buikligging met het hoofd omlaag. Onder lokale anesthesie wordt een 3 cm craniocaudale incisie gemaakt ter hoogte van C1. De kabels worden in de laterale richting net onder de huid en buiten de fascie neergelegd en subcutaan Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr. 4 - december

4 Medically Intractable chronic Cluster headache Occipital Nerve stimulation study (ICON-onderzoek) Momenteel is een onderzoek gaande naar het effect van occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Uiteindelijk zullen er maximaal 144 deelnemers deelnemen aan dit onderzoek. Er zijn momenteel 106 deelnemers geïncludeerd. Er zijn meerdere centra in Nederland betrokken bij dit onderzoek. Het onderzoek is goedgekeurd door de Ethische Commissie van het LUMC. Deelnemers dienen: - de chronische vorm van clusterhoofdpijn te hebben volgens de ICHD-II criteria; - minimaal gemiddeld 4 clusterhoofdpijnaanvallen per week te hebben; - geen effect of bijwerkingen* te hebben van verapamil; - geen effect of bijwerkingen* te hebben van lithium**; - geen effect of bijwerkingen* te hebben van topiramaat, deseril of gabapentine; - een MRI van de hersenen te hebben waarop geen onderliggende oorzaak van de clusterhoofdpijn is gevonden; - bereidt te zijn de eerste 9 maanden van het onderzoek hun profylactische medicatie stabiel te houden. Voor meer informatie of verwijzingen kunt u contact opnemen met mw. drs. I.F. de Coo via i.f.de_coo@lumc.nl. * Hiermee wordt bedoeld dat men geen effect heeft van het medicament bij adequate dosering en gebruik, dan wel onverdraagbare bijwerkingen ervaart van het medicament. **Let op: gecombineerd gebruik van lithium en verapamil kan ongewenste interacties geven. getunneld naar de plaats van de batterij. Op een eerder gemarkeerde batterijplaats wordt een incisie gemaakt en wordt een pocket gecreëerd in de subcutane vetlaag over de fascie. 25 Nadien wordt de patiënt ingesteld met continue stimulatie. Conclusie Occipitalezenuwstimulatie lijkt een veelbelovende profylactische behandeling voor patiënten met medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Het gerandomiseerde ICON-onderzoek naar het effect van deze behandeling zal moeten aantonen of dit in de toekomst een standaardbehandeling voor deze fors aangedane groep patiënten wordt. Tot die tijd is occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn een experimentele behandeling, die momenteel in Nederland niet beschikbaar is buiten de onderzoekssetting. Referenties 1. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33: van Vliet JA, Eekers PJ, Haan J, Ferrari MD. Features involved in the diagnostic delay of cluster headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache. A prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology 2002;58: Russell MB. Epidemiology and genetics of cluster headache. Lancet Neurol 2004;3: Ekbom K, Svensson DA, Traff H, et al. Age at onset and sex ratio in cluster headache: observations over three decades. Cephalalgia 2002;22: Fischera M, Marziniak M, Gralow I, Evers S. The incidence and prevalence of cluster headache: a meta-analysis of population-based studies. Cephalalgia 2008;28: D'Amico D, Rigamonti A, Solari A, et al. Health-related quality of life in patients with cluster headache during active periods. Cephalalgia 2002;22: Jurgens TP, Gaul C, Lindwurm A, et al. Impairment in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia 2011;31: Goadsby PJ, Schoenen J, Ferrari MD, et al. Towards a definition of intractable headache for use in clinical practice and trials. Cephalalgia 2006;26: Burns B, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of intractable chronic cluster headache by occipital nerve stimulation in 14 patients. Neurology 2009;72: Fontaine D, Christophe SJ, Raoul S, et al. Treatment of refractory chronic cluster headache by chronic occipital nerve stimulation. Cephalalgia 2011;31: Magis D, Allena M, Bolla M, et al. Occipital nerve stimulation for drug-resistant chronic cluster headache: a prospective pilot study. Lancet Neurol 2007;6: Muller OM, Gaul C, Katsarava Z, et al. [Bilateral occipital nerve stimulation for the treatment of chronic cluster headache: case series and initiation of a prospective study]. Fortschr Neurol Psychiatr 2010;78: Multidisciplinaire richtlijn Chronische aangezichtspijn. Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten; Bartsch T, Goadsby PJ. Stimulation of the greater occipital nerve induces increased central excitability of dural afferent input. Brain 2002;125: Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr. 4 - december 2016

5 4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Een klein deel van de patiënten met de chronische vorm van clusterhoofdpijn heeft onvoldoende baat bij de bestaande profylactische mogelijkheden. 2. Occipitalezenuwstimulatie lijkt een veelbelovende experimentele behandeling bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. 3. Het lopende Europese ICON-onderzoek naar het effect van occipitalezenuwstimulatie bij medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn zal meer duidelijkheid geven over het effect en de veiligheid van deze behandeling. 16. Goadsby PJ, Knight YE, Hoskin KL. Stimulation of the greater occipital nerve increases metabolic activity in the trigeminal nucleus caudalis and cervical dorsal horn of the cat. Pain 1997;73: Kerr FW, Olfanson RA. Trigeminal and cervical volleys. Convergence on single units in the spinal gray at C-1 and C-2. Arch Neurol 1961;5: Busch V, Jakob W, Juergens T, et al. Functional connectivity between trigeminal and occipital nerves revealed by occipital nerve blockade and nociceptive blink reflexes. Cephalalgia 2006;26: May A, Bahra A, Büchel C, et al. Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet 1998;352: May A, Bahra A, Büchel C, et al. PET and MRA findings in cluster headache and MRA in experimental pain. Neurology 2000;55: Magis D, Bruno MA, Fumal A, et al. Central modulation in cluster headache patients treated with occipital nerve stimulation: an FDG-PET study. BMC Neurol 2011;11: Burns B, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of medically intractable cluster headache by occipital nerve stimulation: long-term follow-up of eight patients. Lancet 2007;369: Magis D, Gerardy PY, Remacle JM, et al. Sustained effectiveness of occipital nerve stimulation in drug-resistant chronic cluster headache. Headache 2011;51: de Coo IF, Wilbrink LA, Haan J. Effective occipital nerve stimulation during pregnancy in a cluster headache patient. Cephalalgia 2016;36: Wilbrink LA, Teernstra OP, Haan J, et al. Occipital nerve stimulation in medically intractable, chronic cluster headache. The ICON study: Rationale and protocol of a randomised trial. Cephalalgia 2013;33: Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol nr. 4 - december