Overzicht correspondentie met wetenschappelijke verenigingen. Bijlage bij Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

Transcriptie

1 Overzicht correspondentie met wetenschappelijke verenigingen Bijlage bij Kwaliteitsvisie Spoedeisende zorg

2 Correspondentie met wetenschappelijke verenigingen Op de volgende pagina s treft u de briefwisselingen met de verschillende wetenschappelijke verenigingen aan over de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg. Zoals u kunt zien, staat in de linker kolom van de tabel het citaat van de originele reactie van de wetenschappelijke verenigingen, met in de rechter kolom de reactie van Zorgverzekeraars Nederland. Het is van belang op te merken dat deze briefwisselingen opgesteld zijn na het eerste gesprek met de wetenschappelijke verenigingen en dat er in de meeste gevallen nog twee vervolggesprekken hebben plaatsgevonden, mede op basis van deze briefwisseling. Daarom kan de uiteindelijke tekst in de kwaliteitsvisie (marginaal) afwijken dan hetgeen blijkt uit de bijgevoegde briefwisselingen. Het is van belang op te merken dat er over de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg ook een inhoudelijke reactie is gekomen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), alleen heeft dit plaatsgevonden in een gesprek op 18 september 2012 en heeft de NVOG (ondanks uitnodiging daartoe vanuit Zorgverzekeraars Nederland) geen schriftelijke reactie gegeven op de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg. Daarom treft u geen correspondentie aan met de NVOG in dit bestand. Tot slot is de kwaliteitsvisie spoedeisende zorg ook besproken met de koepelverenigingen van ziekenhuizen (NVZ en NFU) en de orde van medisch specialisten (OMS). Hun mondelinge opmerkingen zijn zo goed mogelijk verwerkt in de uiteindelijke kwaliteitsvisie. Zorgverzekeraars Nederland, Januari 2013.

3 Aan: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie p/a NVVH T.a.v. de heer dr. M.W.J.M. Wouters, Secretaris kwaliteit Postbus LB Utrecht Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Mw. dr. S.E. de Vries Doorkiesnummer (030) Ons kenmerk B lvos1 Uw kenmerk - Datum 2 augustus 2012 Onderwerp Reactie op uw brief d.d. 5 juli 2012 m.b.t. het kwaliteitskader spoedeisende zorg Geachte heer Wouters, Op 5 juli jl. ontvingen wij uw reactie inzake het kwaliteitskader spoedeisende zorg in het algemeen en de aandoeningen AAA-ruptuur, heupfractuur en multitrauma in het bijzonder. Wij danken u voor uw constructieve reactie, waarop wij hieronder graag nader ingaan. Wij beginnen met de meer algemene punten die u noemt in uw brief. In de bijlage gaan we in op de meer gedetailleerde punten. U gaf aan te betreuren dat chirurgen op persoonlijke titel een bijdrage hebben geleverd zonder vermelding van hun naam in het document. Dit begrijpen wij, echter de geconsulteerd experts zijn vrij om hun naam bekend te maken, het is echter niet aan ZN om dit te doen. Verder is het zo dat de verantwoordelijkheid van het document rust bij ZN en niet bij de geconsulteerde experts. Voorts geeft u aan dat u het te prefereren had gevonden om vooraf te worden geconsulteerd over het kwaliteitskader en niet zoals nu in de fase waarin er een concept is opgesteld. Het kwaliteitskader komt voort uit het hoofdlijnenakkoord van juli 2011, waarin verzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van VWS hebben afgesproken een aantal zaken, waaronder dit kwaliteitskader, uit te werken. Het kader dient gezien te worden als een combinatie van reeds bekende randvoorwaarden (minimumnormen), een analyse op basis van literatuur en richtlijnen van de meest optimale situatie, en de meest relevante uitkomstindicatoren. ZN vindt dat het initiatief nemen voor het opstellen van het kwaliteitskader past bij de regierol die verzekeraars wordt toegedicht in het zorgstelsel. Hierbij wordt uitdrukkelijk aangesloten bij richtlijnen, literatuur, expert-opinie van professionals als ook van

4 de input van uw vereniging. We benadrukken dat we uw opbouwende commentaar uiterst serieus nemen en ook zullen betrekken bij de totstandkoming van het definitieve rapport, zoals u ook zult zien in de bijlage van deze brief. Verder schrijft u in uw brief dat het kwaliteitskader niet is opgesteld conform de standaarden zoals de wetenschappelijke vereniging die hanteert bij het opstellen van een richtlijn. Omdat er hier geen sprake is van een richtlijn is er ook geen richtlijn-ontwikkeling proces gevolgd. Dat is correct. De gehanteerde argumenten en gebruikte literatuur is echter transparant en staat open voor commentaar en aanvulling. Daar waar relevante nuanceringen noodzakelijk zijn voor wat betreft extrapolatie naar de Nederlandse situatie geldt hetzelfde. Wij staan open voor aanvullingen langs deze lijnen, maar kunnen niet onderschrijven dat het rapport vervolgens hierdoor niet evidence based zou zijn. Het belangrijkste verschil van inzicht, tenslotte, lijkt te zitten in uw interpretatie van de in het kader gehanteerde optimum normen. U suggereert dat het hier slechts om doelmatigheidsnormen zou gaan. Ons inziens is hier echter sprake van een misverstand. U stelt dat concentratie van zorg dient plaats te vinden op basis van zowel toegankelijkheid van de zorg, minimale volumenormen als uitkomsten van zorg. Wij onderschrijven deze stelling. Daar waar de literatuur duidelijk maakt dat betere uitkomsten te verwachten zijn bij hogere volumes en/of andere structuur- en proceskenmerken vinden wij het dan ook legitiem om die optimale invulling van de zorg als uitgangspunt te nemen voor de inrichting van het acute zorg landschap. De betaalbaarheid van de zorg is vanzelfsprekend een aanleiding voor deze hele discussie (zie het Hoofdlijnenakkoord), maar het kwaliteitskader kiest niet voor een bepaald optimum op basis van doelmatigheid, maar op basis van kwaliteit. Het gaat dan ook niet zozeer om optimumnormen ; het betreft geen harde ondergrens (zoals de minimum volumenorm dat wel is). Het gaat om een onderbouwde, wenselijke invulling van de zorg welke verder op lokaal niveau door betrokken partijen ingevuld dient te worden. We zien uit naar onze afspraak op 27 augustus as. om daarin tot een vergelijk te komen, waarna wij graag daarna uw definitieve reactie op het kwaliteitskader ontvangen. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland Drs. A.J. Lamping, Directeur Zorg Bijlagen: 1. Inhoudelijke reactie op RAAA 2. Inhoudelijke reactie op monoletsel heupfractuur en multitrauma

5 Bijlage 1: Heupfractuur en multitrauma Onderstaand volgt puntsgewijs onze reactie op de door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) aangedragen punten. Heupfractuur Reactie NVT 1) Daar waar in het stuk gesproken wordt over traumatoloog, behoort ons inziens te worden gesproken over traumachirurg. 2) De term heupfractuur(gecompliceerde fractuur aan de extremiteiten) is verwarrend omdat vaak nog (hoewel onterecht) de term gecompliceerd staat voor een open fractuur. 3) KPI 1 beschikbaarheid behandelteam heupfractuur: de NVT is van mening dat heupfracturen moeten worden behandeld door chirurgen met een aanzienlijke ervaring hiermee, dit geldt voor zowel traumachirurgen als orthopedisch chirurgen. Indien een orthopedisch chirurg zich volledig op de voorste kruisband chirurgie heeft toegelegd, is hij of zij daardoor niet automatisch ook bekwaam in het opereren van heupfracturen, voor traumachirurgen geldt hetzelfde. Reactie ZN Hartelijk dank voor het opmerken van dit punt, een soortgelijke reactie ontvingen wij ook van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Het voorstel van de NOV was hier de term heupchirurg te gebruiken, mede ook gelet op wat u hieronder beschrijft bij punt 3: het gaat erom dat er voldoende ervaring wordt opgedaan met de heupchirurgie en dit is inderdaad ook niet automatisch het geval bij iedere orthopeed. Dank hiervoor, dit passen wij aan. Wij zijn het met u eens, zie ook onze reactie bij punt 1, wij zullen dit aanpassen. Overigens moet men zich realiseren dat de term algemeen chirurg langzamerhand verdwijnt nu er na de invoering van SCHERP, het opleidingssysteem van de heelkunde, enkel nog gedifferentieerde chirurgen worden opgeleid. Nogmaals de opmerking op blz

6 over de bekwaamheid van orthopedisch chirurgen: het is onjuist om te veronderstellen dat orthopeden "automatisch" ruime ervaring hebben met het opereren van heupfracturen ongeacht hun subspecialisatie. In Nederland worden globaal gesproken 80 % van de heupfracturen door (trauma)chirurgen en 20 % door orthopedisch chirurgen geopereerd waardoor de exposure aan heupfracturen door de orthopeed relatief gering is(afhankelijk van de lokale situatie). 4) In het behandelteam behoort ook een geriater beschikbaar te zijn (delier preventie etc.) 5) Uitkomsten 6 heroperaties (<30 dagen) na heupfractuur: deze gegevens zijn in principe wel beschikbaar vanuit de traumaregistratie. 6) Mortaliteit na 90 dagen: er bestaat in de tekst verwarring over het tijdstip: 30 dagen, 90 dagen, 1 jaar? Op zich is de parameter mortaliteit 30 dagen en 1 jaar geschikt 7) Functionele gezondheidstoestand 3 maanden: het probleem van deze parameter is dat de lokale beschikbaarheid van mantelzorg, thuiszorg, en verpleegtehuis/revalidatie capaciteit per regio verschilt, waardoor "verkeerde bed problematiek" deze parameter gaat beïnvloeden. Tevens vragen wij ons af hoe en door wie deze gegevens betrouwbaar worden verzameld 8) Zoals ook wordt aangegeven is er geen goed onderzoek dat aantoont bij welke volume een ziekenhuis of een individuele behandelaar voldoende kwaliteit levert. Dit zal toegevoegd worden Dank hiervoor, hier waren wij niet van op de hoogte. Zoals u waarschijnlijk weet heeft ZN recent een verzoek gedaan aan de Landelijke Trauma Registratie om te komen tot een meerjarige samenwerking voor het uitwisselen van gegevens, wij zullen dit hierin betrekken. Dank hiervoor, de mortaliteit na 30 dagen en na 90 dagen wordt gehanteerd door het kader, wij zullen nogmaals kijken of dit eventueel helderder geformuleerd moet worden. Dit klopt inderdaad, de verkeerde bed problematiek kan hier inderdaad een rol spelen, daarom is deze indicator expliciet een proxy uitkomstmaat. Indien verkeerde bedproblematiek een verklaring is bij een bepaald ziekenhuis of in een bepaalde regio bieden deze cijfers goede aanknopingspunten om verbetering in gang te zetten. Deze gegevens zijn betrouwbaar uit de Vektis-database van Zvw- en AWBZgegevens te verkrijgen. Zover wij weten heeft de NVvH op dit moment (nog) geen minimumnormen van 20 of 50 geformuleerd voor de behandeling van de heupfractuur. Kunt u ons vertellen wat de status hiervan is,

7 In dit geval zal dus ook als uitgangspunt kunnen gelden de door de NVVH gehanteerde systematiek dat voor deze hoogvolume ingrepen een aantal van 20 c.q. 50 gebruikt moet worden zodat we dit kunnen opnemen in het kwaliteitskader? Multitrauma Reactie NVT 9) In het algemeen moet worden opgemerkt dat de in de Verenigde Staten gevonden cijfers en verrichte onderzoeken slechts op de Nederlandse situatie toepasbaar zijn. De structuur en de organisatie van de zorg, de epidemiologie van de patiënten en de letsels, de opleiding van de chirurgen en de bemensing van ziekenhuizen verschilt in vele opzichten van die in Nederland. (Denk hierbij alleen al aan het feit dat een trauma chirurg in de USA een volstrekt ander profiel heeft dan de trauma chirurg in Nederland) 10) De kwaliteitsnormen in Nederland zijn vastgesteld aan de hand van de levelindeling van de ziekenhuizen, die onlangs (2011/2012) nogmaals zijn bij- en vastgesteld. De 30 dagen mortaliteit kan dienen als kwaliteits indicator. 11) Ook hier is wetenschappelijk onduidelijk waar de grens ligt, waarbij de zorg kwalitatief te kort gaat schieten. Toch zijn er, ook uit oogpunt van kosteneffectiviteit, wel argumenten om het huidige aantal multitrauma patiënten (2500 per jaar) te concentreren in minder ziekenhuizen. Echter het getal van 480 is onvoldoende onderbouwd. 12) Overigens wordt in de op blz. 29 beschreven berekeningen ook nog voorbij gegaan aan het feit dat een (klein) deel van de 2500 multitrauma patiënten in een Reactie ZN Wij zijn ons bewust van deze verschillen en ons is geen literatuur bekend uit Nederland, dat is de reden dat wij in het kwaliteitskader de wel aanwezige literatuur beschrijven. Mochten wij nog studies uit Nederland gemist hebben, dan horen wij dat graag uiteraard. Dank voor deze opmerking. ZN is het met de NVT eens dat er geen klip en klare grens is t.a.v. het optimumvolume van 480. Dit getal is slechts een weergave van de gevonden studies en heeft niet de status van een norm (N.B. zie ook de opmerkingen in de hoofdtekst van deze brief). We zijn blij dat de NVT de mening van ZN deelt zowel vanuit het oogpunt van kwaliteit als doelmatigheid een concentratiebeweging gewenst is. Graag gaat ZN het gesprek aan met de NVT wat zij een goede weg vindt om dit te concretiseren. Dank voor deze opmerking, we zullen onderzoeken of dit nog effecten heeft op de beschreven berekeningen.

8 level 2 of 1a ziekenhuis (niet zijnde een traumacentrum) wordt behandeld (naar schatting:500 patiënten per jaar).

9 Bijlage 2: Ruptuur AAA Onderstaand volgt puntsgewijs onze reactie op de door het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVvV) aangedragen punten. Reactie NVvV 1) Bij een adequate organisatie van RAAA zorg in Nederland, zoals in de AJAX trialcentra en monocentrum cohortstudies, is een perioperatieve mortaliteit te realiseren van minder dan 25%. Minder dan 10% wordt afgewezen voor operatie. Bij rapportage van resultaten zoel je beide getallen moeten publiceren. Reactie ZN Graag ontvangen wij van u de publicaties met deze recente resultaten, zodat wij deze kunnen verwerken in het kwaliteitskader. Begrijpen we de reactie van de NVvV goed en stelt de NVvV voor om dit als normen (randvoorwaarden) op te nemen in het kwaliteitskader? 2) In het kwaliteitskader worden ziekenhuismortaliteit en perioperatieve sterfte nog steeds door elkaar gehaald en zijn de recentste resultaten van eigen bodem niet verwerkt 3) Het rapport heeft een zeer beperkte invalshoek; volume en gemiddelde reistijd als representanten voor kwaliteit. Andere factoren kunnen een beter beeld geven: 1. longitudinale audits waarbij er een goede casemix correctie is verricht geven veel betere inzicht in uitkomst van zorg. 2. Includeren van patiëntensatisfactie is mede belangrijk voor goede afweging van keuzes in de zorg ZN zal het kwaliteitskader kritisch beschouwen en waar dit verwarring geeft een helder onderscheid maken tussen peri-operatieve en ziekenhuissterfte. Verder ontvangen we graag de meest recente resultaten van eigen bodem, om deze toe te kunnen voegen aan het kwaliteitskader. Kunt u deze aan ons sturen? ZN hanteert meerdere invalshoeken bij het scheppen van keuze informatie. Wij maken gebruik van declaratiedata om echte uitkomsten van zorg te meten. Daarnaast stimuleert ZN het opzetten en publiek maken van klinische registraties, bijvoorbeeld via een recente financiering van 10 registraties via de stichting Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA). We zijn met u eens dat patiëntsatisfactie een belangrijk onderdeel vormt van de kwaliteit in de zorg, maar stellen voor de spoedeisende zorg medische effectiviteit voorop, conform de wensen van onze verzekerden. 4) De methodologische onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen van dit rapport voldoen helaas niet aan de gangbare standaarden die wetenschappelijke verenigingen hanteren: Zie voor de algemene reactie de brief. Voor wat betreft de AAA/RAAA discussie: Er is niet zozeer sprake van extrapolatie van gegevens van AAA naar RAAA, maar van het erkennen van de specifieke

10 a. De wijze van literatuuronderzoek wordt niet beschreven b. Selectie van literatuur voor onderbouwing van argumenten kan niet worden weerlegd c. Electieve AAA gegevens worden geëxtrapoleerd naar RAAA hypotheses d. Zonder enige nuancering worden buitenlandse aanbevelingen geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie. e. De onderbouwing van de aanbevelingen zijn daardoor niet evidence based ervaring noodzakelijk voor deze complexe interventie, in zowel acute als ook niet acute situaties, met erkenning van de verschillen. Er is bewijs dat instellingen met een minimum van 15 RAAA ingrepen per jaar een significant lagere mortaliteit realiseren.(holt et al., Br J Surg, 2007). In het buitenland gelden hogere volumenormen dan de Nederlandse. In het Verenigd Koninkrijk geldt bijvoorbeeld een minimum van 50 AAA ingrepen per jaar.(metcalfe et al., BMJ, 2011) De faciliteiten en expertise (o.a. gecertificeerde vaatchirurg) benodigd voor de behandeling van AAA zijn ook geschikt voor RAAA. Wanneer niet alleen RAAA, maar ook AAA met een voldoende volume wordt behandeld kunnen de gewenste faciliteiten en expertise maximaal aanwezig zijn, om die reden hanteert het kwaliteitskader een optimaal volume van (50+15) 65 ingrepen per jaar. Indien u studies bekend zijn betreffende de relatie tussen volume en kwaliteit voor RAAA, gecombineerd met AAA volumina, dan vernemen we dat graag. 5) Geen transparantie betreffende de kwalificaties van de geraadpleegde experts 6) 2 RAAA indicatoren zijn in dit domein een merkwaardige keuze als kwaliteitsparameter: 1. Wondinfecties na RAAA: hoe belangrijk is dit voor een (per)acute ingreep die het leven van een patiënt redt? De incidentie is zeer laag bij RAAA. 2. % EVAR bij RAAA: De resultaten van EVAR zijn marginaal (4%: niet Zie hiervoor de hoofdtekst van de brief. Het percentage wondinfecties is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (p. 101). U heeft inderdaad gelijk dat de meer recente studies het initiële optimisme lijken te dempen. Wij passen dit aan in het kwaliteitskader conform uw formulering.

11 significant) beter. Met name de conversies drukken de cijfers. Een hoog percentage EVAR als doel op zich is dus niet correct. Het gaat erom dat je dusdanig goed selecteert voor EVAR of OR dat je totaal score goed is, dat betekent expertise en infrastructuur in dit domein 27/7 beschikbaar. 7) Transparante reviews volgens criteria EBM door erkende experts komen tot anderen volume aanbevelingen, deze zijn verwerkt in volumenormen 3.0 NVvH. 1. Alleen bij electieve AAA s is er voldoende evidence dat een volumenorm er toe doet. Wij delen uw mening en hebben daarom ook geen nieuwe normen geïntroduceerd (zie ook de hoofdtekst in de brief). 8) Bij RAAA is wel aangetoond dat een gecertificeerd vaatchirurg significant betere uitkomsten heeft. Dit is verwoord in de richtlijn NVvV 9) Slechts 1 op de 3 aangekondigde RAAA is werkelijke een geruptureerd AAA (level 1 evidence). Alle verdenkingen RAAA centraliseren geeft dus ook grote verschuivingen in andere pathologieën die niet in dit rapport benoemd worden c.q. de organisatorische en financiële consequenties zijn afgewogen. Dit is correct. Wij hebben dit inmiddels als randvoorwaarde opgenomen in het kwaliteitskader. Hiervan zijn wij ons bewust en dat zal worden meegenomen in de regionale uitwerking van het kwaliteitskader bij de selectieve zorginkoop. 10) De opbouw en smalle blikveld van het rapport suggereren sterk dat kostenbesparing het leidende motief is. Dit is in de huidige tijdgeest te begrijpen maar dat moet dan ook helder worden Het kader is opgesteld vanuit de doelstellingen van het hoofdlijnenakkoord dat: 1) zorgverzekeraars hun selectieve zorginkoop sterk zullen uitbreiden 2) dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders concentratie en spreiding van zorg zullen bewerkstelligen wanneer dit vanuit kwaliteit, doelmatigheid en innovatie wenselijk is. Dit staat ook als zodanig verwoord in de inleiding van het kwaliteitskader. Echter, ZN kiest ervoor om langs de route van het verhogen van de kwaliteit, als secundair effect doelmatigheid te realiseren. Daarmee

12 verhogen we de waarde van de zorg voor de Nederlandse burger.

13 Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Prof.dr. M.J. Schalij Postbus DD Utrecht Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Dr. S.E. de Vries Doorkiesnummer (030) Ons kenmerk B lvos1 Uw kenmerk - Datum 21 augustus 2012 Onderwerp N.a.v. uw reactie op kwaliteitskader spoedeisende zorg Geachte heer Schalij, Graag willen wij u hartelijk danken voor uw kritische, doch opbouwende commentaar op het kwaliteitskader Spoedeisende zorg, dat wij op 4 juli jl. met u hebben besproken. Uw feedback is voornamelijk gericht op de inhoud, maar deels ook op het proces. Wij hebben uw punten weergegeven in bijgevoegde tabel, samen met de reactie van Zorgverzekeraars Nederland. Wij zien ernaar uit om met u over deze punten verder van gedachten te wisselen. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland Mw. dr. S.E. de Vries, Bijlage: 1

14 BIJLAGE Brief NVVC U gaf aan dat cardiologen op persoonlijke titel een bijdrage hebben geleverd. Verder dat er nu sprake is van een consultatieronde: de NVVC mag, evenals een aantal andere wetenschappelijke verenigingen, een inhoudelijk reactie op dit kader geven. Zoals ook in ons gesprek aangegeven, betreuren wij het pas in dit stadium te worden betrokken. Wij vertrouwen er echter op dat onze reactie op gepaste wijze in het definitieve document zal worden verwerkt. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie stelt zich op het standpunt dat de zorg voor de patiënt met acute cardiale problemen in Nederland zeer goed geregeld is. Waar in het ZN/KPMG Plexus rapport de nadruk wordt gelegd op de zorg voor patiënten met een acuut coronair syndroom willen wij erop wijzen dat de acute cardiologie veel meer omvat dat alleen acute coronaire syndromen. Zo worden op eerste harthulpen en coronary care units (CCU) veel acute patiënten gezien met ritmestoornissen, hartfalen en andere cardiale problemen. Patiënten met acute coronaire syndromen vormen dus slechts een onderdeel van de acute cardiologie (geschat 25-30% van het totaal aantal acute patiënten). Voor deze groep is feitelijk in Nederland een zeer goed triagesysteem operationeel waarbij patiënten met een indicatie voor een acute interventie Reactie ZN Het kwaliteitskader komt voort uit het hoofdlijnenakkoord van juli 2011, waarin verzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie van VWS hebben afgesproken een aantal zaken, waaronder dit kwaliteitskader, uit te werken. Het kader dient gezien te worden als een combinatie van reeds bekende randvoorwaarden (minimumnormen), een analyse op basis van literatuur en richtlijnen van de meest optimale situatie, en de meest relevante uitkomstindicatoren. ZN vindt dat het initiatief nemen voor het opstellen van het kwaliteitskader past bij de regierol die verzekeraars wordt toegedicht in het zorgstelsel. Hierbij wordt uitdrukkelijk aangesloten bij richtlijnen, literatuur, expert-opinie van professionals als ook bij de input van uw vereniging. We benadrukken dat we uw opbouwende commentaar uiterst serieus nemen en ook zullen betrekken bij de totstandkoming van het definitieve rapport, zoals u ook zult zien in deze brief. We onderschrijven uw reactie op dit punt: - De insteek van het kwaliteitskader is het verder verbeteren van de kwaliteit (en daarmee doelmatigheid) van de cardiale zorg in Nederland. - Verder zijn we het ook met u eens dat de cardiale zorg vele malen breder is dan het acuut coronair syndroom. Uw opmerking t.a.v. de eventuele concentratie van de acute cardiologische zorg behandelen we verderop in deze tabel.

15 onmiddellijk naar een PCI-centrum worden vervoerd. Om dit verder te ondersteunen heeft de NVVC inmiddels het NVVC Connect project opgezet. In de introductie en Figuur 1 wordt gesproken over vijf spoedeisende zorgstromen, waaronder de spoedeisende cardiologische zorg. De beschreven spilfunctie voor de IC, als achtervang voor de behandeling van de spoedeisende zorgstromen geldt echter niet voor de zorgstroom acute cardiologische zorg. Op pagina 95 wordt beschreven dat spoedeisende AMI zorg interactie heeft met de Intensive Care (IC). Ernstig zieke patiënten met een groot myocardinfarct moeten worden opgenomen op de IC, dit geldt zowel voor hemodynamisch instabiele patiënten als voor respiratoir instabiele of comateuze patiënten Dit is echter pertinent onjuist! Ernstig zieke patiënten met een groot myocardinfarct moeten worden opgenomen op de CCU, juist de hemodynamisch instabiele en respiratoir instabiele patiënten, tenzij er een indicatie bestaat voor invasieve beademing. De CCU is al > 30 jaar de plaats waar deze patiënten behandeld worden. Cardiologen zijn hiervoor opgeleid; intensivisten hebben tijdens hun opleiding over het algemeen geen stage cardiologie gelopen en zijn bijvoorbeeld op het gebied van de behandeling van ritmestoornissen niet voldoende opgeleid. Wij zien graag dat deze paragraaf op pagina 95 wordt verwijderd en dat in de introductie en Figuur 1 de CCU een prominente zelfstandige rol krijgt voor de spoedeisende cardiologische zorg. Deze vindt met name niet plaats op de IC /OK. Zoals ook uit de IGZ-data al blijkt is de in ziekenhuis mortaliteit van patiënten met een acuut infarct inmiddels 1 2%. Dit komt dan ook niet overeen met de data in het ZN rapport. Dit is te verklaren door het gebruik Hartelijk dank voor deze opmerking, we hebben inderdaad ten onrechte niet expliciet de belangrijke rol van de CCU besproken, dit zullen we alsnog doen en ook opnemen in Figuur 1. Zoals u zelf ook vaststelt belandt uiteindelijk slechts een klein deel van de patiënten op de IC. ZN hecht er belang aan dat ook deze patiënten (in veel gevallen re-animanten), indien zij IC zorg nodig hebben, adequaat behandeld worden en daarom handhaven we de relatie met de IC, met daarbij wel de opmerking van het relatief grote belang van de CCU. We onderschrijven uw opmerking dat ziekenhuissterfte voor het acuut myocard infarct ten gevolge van re-animanten nauwelijks te gebruiken is als vergelijking van kwaliteit tussen ziekenhuizen.

16 van DBC s als basis van het rapport. Zoals bekend ontstaat hierdoor een enorme vervuiling als gevolg van het gebruik van verschillende definities. Zo worden in veel ziekenhuizen alle out of hospital reanimatie patiënten als acuut infarct ingeboekt terwijl dit onjuist is, tevens worden patiënten ingeboekt als acuut infarct patiënt terwijl achteraf blijkt dat dit niet het geval is. Op het moment dat op deze wijze dus de brondata al volledig onjuist zijn, kan de rest van het rapport dus helaas niet meer betrouwbaar worden gelezen! Selectie proces indicatoren: In Nederland wordt vrijwel elke patiënt met een STEMI behandeld met primaire PCI. Door to balloon tijd is reeds een IGZ indicator. Indicatoren 5 en 7 zijn niet relevant, omdat slechts een kleine minderheid van de patiënten wordt behandeld met thrombolyse. Indicator 8 (risicostratificatie ACS) en 12 (medicatie na het AMI) zijn reeds VMS indicatoren. Zoals u wellicht heeft gelezen in onze brief aan de NVVC/CIDR gaan we graag met u in gesprek over hoe deze re-animanten uit de data gefilterd kunnen worden, zodat beter zicht ontstaat op de kwaliteit, die wij overigens niet beperken tot het ziekenhuis, maar graag over 90 dagen bekijken en op termijn graag over 1 jaar. Graag gaan we in gesprek of deze data uit de CIDR e/o BHN te halen zijn, dan wel als apart veld aan de DOT en/of CIDR-registratie zijn toe te voegen of wel uit ambulancedata zijn op te vragen. Verder zou ZN graag met u in gesprek gaan over welke rol u als NVVC kunt spelen in het uniform laten registreren van de re-animanten bij de DOT/DBC data. Indicator 5 is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (zie de tabel op p. 93). Indicator 7 zullen we verwijderen, dit gaat inderdaad om een kleine groep patiënten die moeilijk vergelijkbaar zijn. Indicator 8 is niet opgenomen in het uiteindelijke kwaliteitskader (zie p. 80 en p.93), aangezien we reeds case mix correctie toepassen op een uitkomst indicator (zie ook het rapport Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis gegevens wat wij u hebben toegestuurd en graag met u nader bespreken). Selectie uitkomst indicatoren: Mortaliteit is reeds en IGZ indicator. PCI reïnterventie % is een slechte uitkomst indicator, omdat dat meestal geen interventie van het infarct gerelateerde bloedvat betreft, maar een andere belangrijke vernauwing. Voor 1 van de 3 grote kransslagvaten is het volgens de guidelines zelfs noodzakelijk dat deze re interventie wordt verricht. Bovendien is Indicator 12 sluit inderdaad goed aan bij het VMS en die is ook opgenomen in het kwaliteitskader (zie p. 93). Dank voor deze opmerkingen, zie voor mortaliteit hierboven. Voor het PCI reïnterventie percentage: wij onderschrijven uw reactie dat op dit moment niet uit de Vektis-data te halen is of het gaat om een gewenste of ongewenste interventie. Zoals u ook kunt zien in het rapport Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct

17 het onmogelijk de relevante gegevens uit de DBC data van Vektis te halen. Het is hierbij overigens interessant om te melden dat rond de 30% van de acuut infarct patiënten meer vats afwijkingen hebben! 24/7 aanwezigheid van een interventie cardioloog (onderbouwing?? de door to balloon tijd zal daar nl. niet korter van worden). Zoals uit onder andere de Leidse Mission data blijkt, bedraagt de gemiddelde transfertijd naar het ziekenhuis 50 minuten. (Atary et al, Netherlands Heart Journal 2010) en de door to balloon time ongeveer 45 minuten ongeacht het tijdstip van de dag. Het lijkt dan ook volstrekt zinloos om te eisen dat er een interventiecardioloog 24 uur per dag in het ziekenhuis moet zijn (vergeten wordt dat er dan ook een verpleegkundige ploeg 24 uur per dag in het ziekenhuis moet zijn. Veel belangrijker is de aandacht die ook door ZN moet worden gegeven aan patiëntenvoorlichting aangezien de grootste delay nog altijd ontstaat doordat de patiënt te laat de hulpdiensten waarschuwt. zorg op basis van Vektis gegevens is deze indicator uiteindelijk niet uitgewerkt om de reden die u hiernaast aangeeft. Zoals u kunt zien in de brief die wij naar de NVVC/CIDR d.d. 2 augustus 2012 hebben gestuurd, zouden we graag de koppeling leggen tussen de CIDR en Vektisdatabase, om te kunnen differentiëren tussen gewenste en ongewenste reïnterventie PCI s. Graag bespreken we of dit mogelijk is. Hartelijk dank voor uw opmerking. We delen uw visie dat voor de out of hospital STEMI patiënten waar er aankondiging is via de ambulance er geen tijdswinst te behalen is door een 24/7 aanwezigheid van een interventiecardioloog. Tevens kan er via betere voorlichting van patiënten ook nog delay worden verminderd. Echter, voor opgenomen patiënten die een infarct ontwikkelen, c.q. patiënten die ten onrechte niet zijn aangekondigd via de ambulance dan wel NSTEMI patiënten die toch in aanmerking komen voor een PCI zijn wel gebaat bij de 24/7 aanwezigheid van een interventiecardioloog. Tevens blijkt uit onderzoek op de IC dat 24/7 aanwezigheid van een intensivist leidt tot een betere kwaliteit van IC zorg (zie verschillende studies van Pronovost et al.). Alhoewel ons geen studies t.a.v. de CCU bekend zijn, is het ons inziens aannemelijk dat hier een soortgelijk effect bestaat en dat de aanwezigheid van de interventiecardioloog mogelijk ook leidt tot een betere kwaliteit op de CCU. Alles afwegende is ons voorstel dit met u te bespreken in ons volgende gesprek. Opvang patiënten met verdenking AMI altijd in een interventie centrum (terecht voor patiënten met een STEMI op het ECG; dit gebeurd nu al). Onterecht voor de overige patiënten die zich dagelijks presenteren met Het gaat hier om de optimumsituatie die we beschrijven; dit heeft dus geen verplichtend karakter. Zoals u kunt zien in het rapport Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis

18 pijn op de borst. De meerderheid van de patiënten die zich presenteren met pijn op de borst heeft geen STEMI, maar een andere diagnose: non STEMI, longembolieën, aortadissectie, pneumonie, buikproblematiek of slechts spannings gerelateerde klachten. Deze triage hoort niet plaats te vinden in slechts de ziekenhuizen met een interventie centrum. Zie ook de algemene opmerkingen. Nogmaals slechts een minderheid van de patiënten betreft patiënten die voor een acute PCI procedure moeten worden ingestuurd! optimum normen wegen in dit kwaliteitskader erg zwaar in het ordenen van het acute zorglandschap. Genoemde getallen voor de optimum normen berusten echter bij uitstek op extrapolatie van getallen (van minimum acute PCI s naar totaal aantal PCI s (?) en buitenlandse onderzoeken (welke niet van toepassing zijn op de Nederlands situatie). De NVVC houdt dus vast aan haar eigen kwaliteitsnormen, welke absoluut niet op een minimum berusten, en kwaliteits visitaties. Optimum normen zijn ingegeven door doelmatigheid, en betekenen niet per se de beste zorg voor de patiënt. Bovendien is er geen/ onvoldoende evidence is dat deze optimum normen leiden tot betere kwaliteit. Uit onder andere de IGZ prestatie-indicatoren blijkt er geen relatie te bestaan tussen mortaliteit en volume (uitgaande van een minimum volume van 600 PCI procedures per jaar). Wij nemen aan dat hier meer wordt gekeken naar de persoonlijke mening van een individuele cardioloog en niet naar de onderliggende getallen. gegevens wordt deze bevinding ook gestaafd: regio s met PCI-centra presteren beter op zowel uitkomst als procesindicatoren, conform de internationale literatuur. Daarom handhaven wij deze beschrijving van de niet verplichtendeoptimum situatie. We onderschrijven uw terughoudendheid van het toepassen van buitenlandse studies op de Nederlandse situatie. Anderzijds, de evidence voor wat goede zorg is, komt nu vaak uit de internationale context en wordt bijvoorbeeld ook gebruikt in de totstandkoming van richtlijnen zowel door de NVVC en andere wetenschappelijke verenigingen. Verder merken we graag op dat u als NVVC in de het rapport van de Gezondheidsraad d.d. 18 januari 2007 op p. 258 aangeeft dat uit de literatuur blijkt dat centra die hogere aantallen PCI s dan 600 per jaar doen betere uitkomsten halen, maar dat het exacte optimum lastig te bepalen is. Het is dan ook daarom dat wij een range hebben geformuleerd als optimum en geen afkappunt. Voorts hebben we recent het rapport Analyse van de waarde van spoedeisende acuut myocard infarct zorg op basis van Vektis gegevens aan u toegestuurd waaruit (op Nederlandse data) blijkt dat er ook in Nederlands een significante volume-kwaliteit relatie is (zie p. 59, P<0.001), die tevens een relevante hellingshoek kent. Indien wij uitgaan van deze data (waarbij op 2000 AMI s het optimum ligt), dan komen we uit op een optimum van 1362 PCI s (68,1% van de patiënten met een AMI die in een PCI-centrum behandeld worden krijgt een PCI tevens binnen de geformuleerde range die we verkregen hebben uit de internationale literatuur).

19 Gegeven de internationale literatuur die verder ook empirisch gesteund worden door Nederlandse data willen wij graag dit optimum handhaven en dit 22 augustus as. nader met u bespreken. Onze voorkeur zou uitgaan naar het nader duiden van de bevindingen uit de rapportage door ZN en de NVVC gezamenlijk, bijvoorbeeld door de koppeling met de CIDR data zoals reeds aangeven in ons schrijven.

20 Nederlandse Orthopaedische Vereniging Prof. dr J.A.N. Verhaar, voorzitter Bruistensingel AC 'S-HERTOGENBOSCH Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Mw. dr. S.E. de Vries Doorkiesnummer (030) Ons kenmerk B lvos1 Uw kenmerk - Datum 2 augustus 2012 Onderwerp N.a.v. reactie op uw mail m.b.t. kwaliteitskader spoedeisende zorg Geachte heer Verhaar, Op 16 juli jl. ontvingen wij uw reactie inzake het kwaliteitskader spoedeisende zorg in het algemeen en de aandoeningen heupfractuur en multitrauma in het bijzonder. Wij danken u voor uw constructieve reactie, waarop wij hieronder graag nader puntsgewijs ingaan. Reactie NOV De rol van de orthopaed zal zowel bij de monoletsels als bij de multi-trauma zorg steeds belangrijker worden. Voor de laatste groep uiteraard alleen waar het de orthopaedische letsels betreft. Het is dan ook vanzelfsprekend om bij het kwaliteitskader deze rol reeds nu te verankeren. Enerzijds door de orthopaed tot verplicht teamlid te maken (want in overleg komen de goede beslissingen) en anderzijds door specifieke letsels met aantoonbaar onderscheidende kennis te benoemen (bv wervelfracturen, prothesiologie van grote gewrichten, intraarticulaire fracturen etc.) en toe te wijzen. Reactie ZN We hanteren in het kwaliteitskader steeds de vigerende richtlijn. Voorzover ons bekend, staat nu in de richtlijn dat zowel een orthopeed als een chirurg dergelijke letsels kan behandelen. Indien de richtlijnen op dit gebied veranderen, dan zal ZN dit overnemen. Daarbij wil ik nog wijzen op het feit dat We delen uw punt dat ervaring in de

21 orthopaedisch chirurgen in de geplande zorg ervaringen opdoen die in de acute zorg hen extra in het voordeel brengen. Ik wijs hierbij naar bv de wervelfracturen en de gewrichtsprothesen. Dit geeft een bijzonder accent aan de "getallendiscussie" die iedere keer weer opduikt. Als het om echte kwaliteit gaat, moeten getallen in dit soort context gezien worden. Overigens geldt voor de orthopaedische traumata, dat de aantallen binnen een ziekenhuis door relatief veel artsen worden gedeeld Voor de orthopaedisch chirurg is functionaliteit op lange termijn ook van groot belang. Wij vinden het te simpel om de kwaliteit te beperken tot een 30-dagen mortaliteit. Uiteraard is dat zeer belangrijk, maar functionele uitkomsten na een jaar of langer zijn essentieel. Dit geldt natuurlijk zeker ook voor de mono-letsels. Een infectie na prothese implantatie is een grote complicatie voor een patiënt en kan zich ook na 1 maand manifesteren. Infecties van arthroplastieken (via Prezies) zouden dan ook een waardevolle parameter zijn. geplande zorg ook voordeel kan brengen in de spoedeisende zorg. Aangezien in de literatuur volume-kwaliteit relaties per specifieke aandoening of zorgstroom worden beschreven hebben we er in het kwaliteitskader voor gekozen om een volume optimum op te nemen met betrekking tot alleen multi-traumata en geen andere orthopedische ingrepen. Uw punt met betrekking tot de aantallen die door relatief veel artsen gedeeld worden delen wij ook. Hierover zullen wij een opmerking opnemen in het kader. Hartelijk dank voor het opmerken van dit punt. Wij zijn het met u eens en hebben daarom onder andere de indicatoren functionele gezondheidstoestand 3 maanden na heupfractuur opgenomen in het kwaliteitskader. Daarnaast nemen wij, conform uw suggestie, ook de diepe wondinfecties op in het kwaliteitskader. Wij staan daarom zeer positief tegen koppeling met PREZIES data en zullen contact met hen opnemen hierover. Nogmaals hartelijk dank voor uw reactie op ons kwaliteitskader. Indien u naar aanleiding van deze brief nog opmerkingen heeft dan vernemen wij dit graag. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland drs. A.J. Lamping directeur Zorg

22 Nederlandse Orthopaedische Vereniging T.a.v. de heer drs. C.R. van der Togt, directeur Bruistensingel AC 'S-HERTOGENBOSCH Sparrenheuvel 16 Postbus AM ZEIST Telefoon (030) Telefax (030) Contactpersoon Mw. dr. S.E. de Vries Doorkiesnummer (030) Ons kenmerk B lvos1 Uw kenmerk - Datum 24 oktober 2012 Onderwerp Reactie op uw d.d. 2 oktober 2012 m.b.t. het kwaliteitskader spoedeisende zorgconcept Geachte heer Van der Togt, Uw reactie op het Kwaliteitskader Spoedeisende Zorg, op het deel over de aandoening heupfractuur, hebben wij in goede orde ontvangen. Wij bedanken u graag voor uw constructieve commentaar. In de bijlage treft u onze reactie aan op uw commentaar. In de rechter kolom kunt u nalezen hoe wij uw commentaar in het uiteindelijke rapport hebben verwerkt. Het uiteindelijke rapport treft u tevens aan. Op advies van een aantal wetenschappelijke verenigingen hebben wij met name het taalgebruik aangepast, waardoor de tekst minder stellig is geformuleerd. Zo spreken wij van een Kwaliteitsvisie in plaats van een Kwaliteitskader. Wij hebben het voornemen om uiterlijk begin december met de Kwaliteitsvisie naar buiten te gaan. We zouden het zeer op prijs stellen om voor die tijd nog een laatste gesprek met u te hebben, over zowel de Kwaliteitsvisie, als over het deelrapport over heupfracturen (praktijkvariatie). Op dit laatste rapport ontvangen wij graag zo snel mogelijk uw commentaar.

23 Wij nemen graag de vrijheid om op redelijk korte termijn een vervolgoverleg met u te plannen. Met vriendelijke groet, Zorgverzekeraars Nederland drs. A.J. Lamping directeur Zorg Bijlage(n): 1

24 Reactie NOV Tevens kan er van een lagere dichtheid van het zorgaanbod van spoed eisende hulp stromen een remmend effect uitgaan op de zorgvraag, aangezien ieder aanbod tot op zekere hoogte zijn eigen vraag creëert opmerking: Dit economisch model werkt voor consumptiegoederen, niet voor acute medische zorg. Zo zal het aantal mensen met een collumfractuur niet afnemen door een vermindering van aanbod van zorg. Bij verminderingen van zorgaanbod bij gelijke vraag zullen wachtlijsten ontstaat. Dit is bij spoedeisende hulp medisch onwenselijk. aanbeveling: Heroverwegen van gesteld mechanisme. Indien evenzogoed gewenst dit gedeelte laten vervallen. Houd bij het berekenen van het gewenst eindvolume rekening met groei van zorgvraag door vergijzing. Neem hierbij een veilige marge. Een tekort aan leverbare zorg zal tot onacceptabele medische situaties leiden. Het beperken van het aanbod door het opleggen van volumenormen zal als neveneffect tot een vermindering tussen zorgaanbieders leiden, met op termijn mogelijk onnodige prijsstijgingen. opmerking: De kans op onnodige prijsstijgingen is het kleinst bij een veelheid van aanbieders. Een oligopolie zal samen met geografische ligging leiden tot monopoli s, welke berucht zijn voor onnodige prijsstijgingen. Reactie ZN Hoewel het inderdaad niet aannemelijk is dat het aantal mensen met een collumfractuur toeneemt door het aanbod van zorg, is in de literatuur het fenomeen van aanbod geïnduceerde vraag ook voor de spoedeisende zorg beschreven. Daarnaast hebben wij de tekst nadrukkelijk zo geformuleerd dat een remmend effect kan optreden, niet dat dit zal optreden. Desalniettemin nemen we deze opmerking ter harte en hebben we deze zin verwijderd uit het document. Hartelijk dank voor uw opmerking. Zoals u beschrijft is het inderdaad mogelijk dat onnodige prijsstijgingen ontstaan wanneer het aantal aanbieders vermindert. Wij hebben om die reden deze tekst opgenomen in de kwaliteitsvisie. aanbeveling: Heroverwegen van gesteld mechanisme. Inidien evenzogoed gewenst dit gedeelte laten vervallen. opmerking: Het stroomdiagram op pagina 8 geeft door het samenvoegen van SEH en HA in het kopje spoedeisende basiszorg niet de realiteit weer. In de kwaliteitsvisie hebben we een hoofdstuk opgenomen waarin we de zorgfunctie spoedeisende medische dienst beschrijven, hetgeen bestaat uit de keten van huisartsenposten en SEH s die samen met de ambulancezorg de triage, diagnostiek en (initiële) behandeling aan de acuut zieke patiënt leveren. In het geval van een basis spoedeisende zorgvraag kan de spoedeisende

25 medische dienst de zorg van begin tot eind leveren. Met deze definitie sluiten we zoveel mogelijk aan bij het rapport RVZ Medisch-specialistische zorg in 20/20. Zij spreken over een medische dienst. De focus van de kwaliteitsvisie ligt echter op de specialistische spoedeisende zorg....hantereren we de volgende definitie van spoedeisende zorg: zorg die dusdanig spoedeisend is, dat de patiënt niet in staat is een weloverwogen keuze te maken tussen de verschillende zorg aanbieders. opmerking: Een definitie is een samenvattende omschrijving van de kenmerken van een begrip zodat het niet met een ander verward kan worden. Hierbij mag men geen gebruik maken van de termen die al in het te omschrijven begrip genoemd zijn. Dat gebeurt in bovenstaande zin tweemaal. Verder is de inhoud van de omschrijving inhoudelijk onjuist; spoedeisende hulp wordt niet minder spoedeisend als de patiënt direct in staat is om een weloverwogen keuze te maken tussen zorg aanbieders. Hartelijk dank voor deze aanscherping van de definitie. Wij zullen de definitie als volgt aanpassen: Spoedeisende zorg: medische diagnostiek en behandeling die, indien deze niet binnen korte termijn wordt uitgevoerd, tot verslechtering van de uiteindelijke prognose leidt. Door deze dynamiek is de patiënt niet in staat is een weloverwogen keuze te maken tussen de verschillende zorgaanbieders. aanbeveling: Een betere definitie zou kunnen zijn: Spoedeisende zorg: medische diagnostiek en behandeling die, indien deze niet binnen een bepaalde termijn wordt uitgevoerd, tot verslechtering van de uiteindelijke prognose leidt. Op basis van het patiënten perspectief definiëren we de gewenst uitkomsten van de behandeling opmerking: Op pagina 10, 1.6 wordt bij de selectie van normen en KPI s volledig voorbijgegaan aan de medische voorgeschiedenis van de patiënt en geografische positie. Zo is de kwaliteit van zorg voor een patiënt met ernstige comorbiditeit beter/veiliger in een ziekenhuis waar al zijn/haar medisch dossiers en andere medisch specialisten beschikbaar zijn. Door voorbij te gaan aan dit concept kunnen levensgevaarlijk situaties voor de patiënt ontstaan. Voorbeeld: patiënt X is bekend met ernstig hartfalen en breekt haar heup. Zij wordt doorgestuurd naar een ziekenhuis welke volgens de beschreven KPI s geschikt is. Een goed cardio-thoracaal centrum ontbreekt echter. Zij Hartelijk dank voor deze opmerking. Het zal u bekend zijn dat zorgverzekeraars een groot voorstander zijn van het beter delen van kennis en informatie tussen zorgprofessionals. Echter, zoals u beschrijft is er op dit moment vaak geen of slechts beperkt toegang tot dossiers uit andere ziekenhuizen. Daarom moeten zorgverzekeraars deze afweging meenemen in hun regionaal inkoopbeleid en ervoor zorgen dat de situatie die u schetst voorkomen wordt. Overigens wijzen wij u er ook graag op, dat juist de literatuur aantoont dat een hoger volume vaak leidt tot een betere kwaliteit van

26 mag niet naar het ziekenhuis waar zij eerder medisch behandeld is, omdat haar zorgverzekeraar daarmee geen contract heeft afgesloten. Zij ontwikkeld per operatief cardiale problemen. Door gebrek aan interventie mogelijkheden en informatie overlijdt patiënte. zorg, ondanks het mechanisme wat u hier beschrijft. aanbeveling: Invoeging van een uitzonderingsregel voor patiënten met een medische voorgeschiedenis betreffende vitale aandoeningen. minimumnormen zijn een essentieel onderdeel van een kwaliteitskader, maar beschrijven alleen de bodem waar de zorg niet onder mag zakken de daadwerkelijke zorg laat zich afbeelden als een Gausse curve. opmerking: Indien men nationaal gebruik maakt van dit model zullen er altijd ziekenhuizen zijn die een onvoldoende scoren terwijl zij uitstekend voldoen ten aanzien van de medisch internationale normen. Verder mag het model van een normaal verdeling volgens een Gausse curve methodologisch niet worden toegepast bij een oligopolie. Het gepresenteerde model dient ter illustratie van de door ons gepresenteerde minimumnormen (zoals deze op dit moment (inter)nationaal zijn gedefinieerd door wetenschappelijke verenigingen) en de optimale situatie en heeft niet de pretentie een daadwerkelijke verdeling van kwaliteit te representeren, zoals dit ook vermeld is in het onderschrift van de figuur. voor verschillende spoedzorgstromen in dit kwaliteitskader zijn klinische registraties aanwezig (de trauma registratie ) die waardevolle informatie bevatten over de geleverde kwaliteit van de zorg opmerking: de Nederlandse trauma registratie systeem levert informatie omtrent kwantiteit. Het bevat geen informatie over de kwaliteit van zorg. De Landelijke Trauma Registratie bevat o.a. gegevens over mortaliteit. Om die reden is hier gekozen voor het woord kwaliteit. aanbeveling: wijziging van het woord kwaliteit in kwantiteit. Traumazorg is zorg aan mensen die het slachtoffer zijn van een ongeval Hartelijk dank voor deze aanvulling. Wij zullen dit aanpassen in de kwaliteitsvisie opmerking: Het kan ook mensen betreffen na bewust toegebracht letsel/geweld aanbeveling: toevoeging..of geweld Het letsel van ongevalsslachtoffers kan variëren van minimaal tot ernstig Wij zullen dit aanpassen in de kwaliteitsvisie opmerking: ongevalsslachtoffers kunnen ook direct

27 overlijden. aanbeveling: wijziging:.. van minimaal tot dodelijk multitrauma patiënten zijn patiënten met meer dan twee verwondingen, waarvan minstens een levensbedreigend is. Wij zullen dit aanpassen conform uw aanbeveling. opmerking: Deze definitie is niet juist. Een patiënt met een niet-direct levensbedreigende longcontusie, femur fractuur, contsio cerebri en brandwonden heeft een ISS van >15. Het is juist de combinatie van letsels die tot slechtere prognose leidt. aanbeveling: wijziging in: De zorgverzekeraars definiëren multi trauma patiënten als personen die direct na een ongeval een Injury Severity Score van meer dan 15 punten hebben. ( verwijzing naar bijlage met tabel AIS en ISS) omdat niet elk ziekenhuis multi-traumata zal opvangen, maar wel specifieke monoletsels,.. opmerking: In het ziekenhuis vangen we geen multitraumata en monotraumata op maar multi trauma patiënten, respectievelijk mensen met mono-letsel. Wij zullen dit aanpassen conform uw aanbeveling. aanbeveling: Wijziging: Omdat niet elk ziekenhuis multitrauma patiënten zal opvangen, maar wel mensen met specifieke mono-letsels,.. zo is de primaire uitkomstmaat voor een heup fractuur opmerking: heupfractuur aan elkaar Wij zullen dit aanpassen conform uw aanbeveling. aanbeveling: wijziging..heupfractuur.. tabel 1 mono letsel: heupfractuur opmerking: De heup is het gedeelte waar acetabulum en femur bijeenkomen. In dit stuk wordt naar wij aannemen, met de heup het proximale femur bedoeld. De behandeling van acetabulumfracturen is in de regel minder frequent en een behoefte andere expertise dan die van proximale femurfracturen. Wij zullen een opmerking toevoegen in de introductie dat overal waar over heupfractuur wordt gesproken, een fractuur van het proximale femur bedoeld wordt. aanbeveling: consequente wijziging van de term heup voor proximale femur, danwel toelichting in de introductie tekst dat daar waar over de heup gesproken wordt, het