Verrassend snelle resultaten bij habituele dysfonie Ademtherapie en stemklachten: een gevalsbeschrijving Jan van Dixhoorn

Transcriptie

1 OmniPageScan uit Logopedie en Foniatrie jaargang 73, nr. 10 oktober 2001 Verrassend snelle resultaten bij habituele dysfonie Ademtherapie en stemklachten: een gevalsbeschrijving Jan van Dixhoorn In hoeverre is een disfunctionele ademhaling van invloed op stemklachten? En op welke manier is de invloed van de ademhaling te differentiëren van andere negatieve factoren? In deze casus wordt een voorbeeld gegeven van een patiënt en haar reactie op adem- en ontspanningstherapie, zonder dat daar stemoefeningen bij worden toegepast. Heesheid en keelpijn die ontstaan in een periode dat hoge eisen aan de stem worden gesteld en vaak onder moeilijke omstandigheden, hangen veelal samen met een verkeerd stemgebruik (Damsté, 1986). Hierbij speelt een aantal factoren in wisselende mate een rol. Er kan een ongewoon hoge stembelasting zijn, die ook voor de getrainde persoon te hoge eisen stelt, waardoor de stem in de rustperiodes onvoldoende herstelt. De belasting kan weliswaar hoog zijn, maar vooral is het gebruik van de stem inefficiënt. Ook kan het zijn dat vooral de ademhaling disfunctioneel en suboptimaal is, waardoor het stemgebruik aan efficiëntie inboet. Er kunnen emotionele factoren zijn, samenhangend met het werk of in het privé-leven, die de stem benauwen en kwetsbaar maken, ook onder een betrekkelijk lage belasting. Er kunnen daarnaast andere belastende factoren zijn, zoals roken, drankgebruik of een beginnende organische afwijking aan de stembanden of keel. De differentiatie tussen deze factoren wordt in de hier beschreven casus gemaakt aan de hand van de respons op adem- en ontspanningstherapie. Hoewel ademregulatie onderdeel is van stemtherapie, is ook ademtherapie mogelijk waarbij geen stemoefeningen gedaan worden. Dit maakt het mogelijk om de rol van een suboptimale ademhaling te onderscheiden van inefficiënte stemgewoontes en van de invloed van hoge externe belasting. Belangrijk hierbij is een model voor een optimale of functionele ademhaling (Van Dixhoorn, 1999). Van dit model zijn criteria af te leiden waaraan de mate van functionaliteit van het ademen vastgesteld kan worden, onafhankelijk van stemgeving (tabel 1). CRITERIA VOOR FUNCTIONEEL ADEMEN Responsiviteit van adem: variabiliteit Passiefwaarneembaar onhoorbare luchtstroom Alzijdig over de gehele romp Vloeiende overgangen na in- en uitademen Coördinatie met wervelkolom: lengte- en breedte- ademhaling Volgens dit model is de primaire taak van de ademhaling zich aan te passen aan wisselende omstandigheden, intern en extern. De responsiviteit en variabiliteit of flexibiliteit is daarom belangrijker dan een bepaalde 'goede' ademvorm. Het individu weet aan de respons van de eigen ademhaling hoe het met zichzelf gesteld is en moet dus in staat zijn tot zelfwaarneming zonder dat dit tot bewuste regeling leidt (passieve waarneming). Kenmerken van een ontspannen adembeweging zijn onder

2 andere: de luchtstroom in rust is in principe geluidloos. De adembeweging is een volumeverandering van de gehele romp, zowel voor, achter als zijwaarts en niet alleen van buik of borst. De ritmische volumeveranderingen vertonen vloeiende overgangen. De bewegingen zijn gecoördineerd met de wervelkolom, waar de ribben aangehecht zijn. De normale inademing is een lichte strekking van de rug (lengte-ademhaling), waarbij de thorax wordt geheven en iets craniaal rolt; daartegenover staat de inademing met gebogen wervelkolom (breedte-ademhaling) waarbij de zijwaartse ribspreiding voorop staat. Beide vormen behoren mogelijk te zijn (fig. 1). De instructies en handgrepen die in ademtherapie benut worden, dienen stuk voor stuk als mini- experimentjes, om te onderzoeken in welke mate de ademhaling functioneler kan worden. Zij zijn ontworpen om een duidelijke, waarneembare verandering in de ademhaling te laten ontstaan, die blijft doorwerken nadat de instructie of handgreep beëindigd is. Wanneer na een aantal bijeenkomsten een blijvende verandering en een betere respons op de instructies zijn ontstaan en wanneer tegelijkertijd de klachten verbeteren, dan kan geconcludeerd worden dat een disfunctionele ademhaling waarschijnlijk een oorzaak voor de klachten was. Wanneer daarentegen de ademhaling functioneler wordt en de klachten reageren niet of nauwelijks, dan moet een andere oorzaak in het spel zijn (Van Dixhoorn, 1998). Ademtherapie volgens deze visie benut daarom een proefbehandeling van 3-4 sessies om de mogelijke rol van een disfunctionele ademhaling te onderzoeken, hetgeen tevens de indicatiestelling is voor al of niet voortzetting van de therapie. De instructies die in deze casus benut werden, zijn in detail beschreven en worden met name genoemd (Van Dixhoorn, 1998). De handgrepen zijn (nog) slechts beperkt beschreven.

3 De primaire taak van de ademhaling is zich aan te passen aan wisselende omstandigheden Gevalsbeschrijving Een 42-jarige vrouw, academisch opgeleid en getrouwd, zonder kinderen, werkt sinds een halfjaar fulltime op proef bij een consultantbureau dat trainingen verzorgt. Ze verkreeg kort geleden een vaste aanstelling. In de proefperiode verzorgde ze veel meerdaagse trainingen en kreeg ze last van haar stem: heesheid, een zachte stem, die sterk reageert op spanningen en daarnaast doorlopend keelpijn, kuchen met lichte slijmproductie. Deze klachten zijn nu ook aanwezig op dagen dat ze geen training verzorgt. Ze had hier nooit last van gehad en het tast haar zelfvertrouwen als trainer aan. Ze raakt zelfs wat in de war over haar ademhaling door het sterke geruis dat ze van zichzelf hoort. Wel had ze altijd al, naar haar gevoel, een te hoge en niet stevige stem, die na ademoefeningen wat lager was geworden. Het afgelopen jaar had ze niet alleen de spanning van de proefperiode ondervonden, maar waren bovendien beide ouders overleden. Ze rookte niet. De huisarts verkoos nader onderzoek naar een organische oorzaak uit te stellen en de uitkomsten van behandeling met adem/stemtherapie af te wachten. Primair werd de rol van een mogelijk disfunctionele ademhaling onderzocht. Proefbehandeling Bij het eerste onderzoek, in zit, viel een rechte, gestrekte houding van de rug op, waardoor de adembeweging in de onderrug minimaal was: een kleine amplitudo, geringe zijwaartse ribspreiding, vooral aan de linker kant en een vrij hoge ademfrequentie. De hoge extensiespanning van de wervelkolom verhinderde de breedte-ademhaling. Met behulp van instructies werd deze ademhaling uitgelokt: naar voor en achter bewegen en de rug achterwaarts rond laten worden; de romp naar links en rechts laten bewegen en in beide posities door laten ademen ('zit, voor/achter' en 'zit, links/rechts'). Hierna zat ze zwaarder en voller op het zitvlak, was de ademhaling trager geworden en met meer zijwaartse spreiding en voelde ze zich ook meer ontspannen. Hoewel de romp ontspande, bleef de nek strak. Haar werd voorgesteld het gevoel van deze zithouding op geschikte momenten tot zich door te laten dringen en tijdens het werk de staande spreekhouding die ze gewend was af te wisselen met deze zithouding. De tweede keer, een maand later, bleek de afwisseling van zitten en staan goed te bevallen. Ook in bed ging ze vaak rond liggen, waardoor het ademen makkelijker werd en een gevoel van rust ontstond. De stem, maar ook de stemming waren iets beter. Wel werd ze bewust meer gespannen te staan dan ze dacht en van de aanwezigheid van spanning in het bovenlichaam: de nek voelde strak en het ademen stokte vaak in de borst, af en toe zuchtte ze diep. Deze sessie werd eerst de goede respons naar een breedte-ademhaling versterkt door de instructie 'zit, benen wrijven'. Dit houdt een herhalende voor-achterwaartse beweging in van de romp, die het wrijven van de handen rondom de knieën volgt, waardoor een afwisseling ontstaat van lichte flexie en extensie van de wervelkolom. Na een ruim aantal (20-25) keren ontstaat onder meer een sterk besef van het lichaamsgewicht dat op het zitvlak rust.

4 Zij reageerde hier positief op: de adembeweging in de onderrug en de onderste ribben was groter geworden. Daarna werd in ruglig (extensie van de wervelkolom) de flexibiliteit van de wervelkolom beproefd, door de thorax via afwisselende druk tegen de laag- en hoog-thoracale wervels te bewegen ('ruglig, wervelkolom schommelen'). Dit lukte matig, de thorax bleef strak en bewoog weinig met ademen. Ze voelde een knoop op de borst. Hierop werden twee instructies toegevoegd: langzaam inademen door de neus, en wat langer doorgaan met inademen waardoor het teugvolume op een relatief ontspannen wijze toeneemt; ten tweede hoorbaar uitademen door licht getuite lippen, waardoor de uitadembeweging van de ribben toeneemt ('hoorbaar uitademen'). Dit laatste werd ondersteund door opwaartse druk tegen de hoog-thoracale wervels. Na enige tijd werd de 'knoop' op de borst minder en was de adembeweging meer gelijkmatig verdeeld over de gehele romp. Blijkens het vragenformulier VOER met ruim tachtig concrete 'ervaringswoorden' waaruit de patiënt de woorden kiest die bij zijn ervaringen passen (Van Dixhoorn, 1998) voelde zij zich na afloop: sterker, ronder, rustiger, frisser, stiller, slomer,lomer, prettiger, echter, vrediger, lichter in het hoofd, behaaglijker, slaperiger en meer mezelf'. De adembeweging voelde 'trager, voller, rustiger en makkelijker' en was voelbaar in 'flanken, onderbuik, onderrug en bovenrug' maar (nog) niet in borst en maag. De derde keer, een maand later, voelde ze meer ruimte in de borst en in het ademen, de stem was steviger; de instructie 'langzaam inademen, hoorbaar uitblazen' gaf een gevoel van meer ruimte; ze nam meer tijd voor zichzelf. In diezelfde periode waren twee dierbare mensen op jonge leeftijd overleden; dit had haar geconfronteerd met haar verwachtingen van haar eigen leven. Toch had zij zich beter gevoeld. In zit bleek de adembeweging vrij beperkt te zijn en de rug strak. Door de voorachterwaartse beweging te herhalen en uit te breiden met handgrepen aan hoofd en bekken werden de rug en de adembeweging vrijer. In ruglig werd de schommeling van de thorax beproefd door op en neer bewegen van de voeten, gekoppeld aan de ademhaling. Dit lukte goed en er was een adequate ademrespons. Ook besefte zij de afhankelijkheid van het ademen van de aandacht: inademen en de aandacht bij de benen houden gaf een langere inademing en grotere vulling, zonder spanning, terwijl inademen en de aandacht bij borst, keel en gezicht houden niet tot verlenging leidde en het inademen vroeg deed stokken. De vierde en laatste keer van de proefbehandeling, twee maanden later, was vlak voor de vakantieperiode. Aan de ene kant ging het goed: ze paste de instructies toe in haar bezigheden, ze nam meer rust in het werk, de stem was beter. Aan de andere kant kwamen op de rustmomenten de vermoeidheid en het rouwproces om haar ouders meer naar voren; dit voelde reëel en goed aan, maar ze had te weinig energie om er wat mee te doen en het op te zoeken. De keelpijn was na een griepperiode onveranderd terug. Door twee instructies werd de koppeling van de wervelkolom aan het ademen verduidelijkt: met 'kortlig, voeten trekken, duwen' werd de lumbale lordose (holle rug maken) versterkt tijdens inademen (dit lukte matig) en verminderd bij uitademen (dit lukte goed), waardoor de rolbeweging van de thorax iets toeneemt. Met 'ruglig, voeten optrekken' werd het uitademen gekoppeld aan het optrekken van de voeten, waardoor de daaropvolgende inademing geassocieerd raakt met ontspannen en de benen bewust ontspannen. Beide instructies zijn geschikt om in rust uit te voeren. Overwegingen

5 De proefbehandeling van vier sessies dient onder andere om de problematiek te verhelderen. Er bleek een gedeeltelijk herstel van een meer functionele ademhaling te ontstaan. De aanvankelijk beperkte en snelle adembeweging is vrijer geworden, vooral door de afname van de 'inadem-strekspanning' en de toename van de breedtebeweging. Het ademen werd rustiger, vloeiender en zij voelde concreet de respons op diverse houdingen en situaties. De inademing naar de borst was ruimer, maar nog onvolledig. Tegelijkertijd verbeterde de stem en nam de heesheid af. Er is dus reden om te denken dat de stemklachten mede gevolg waren van een disfunctionele ademhaling. De keelpijn is niet verbeterd. Hoewel zij haar werk meer ontspannen kan uitvoeren blijft de externe stressor van de zware meerdaagse trainingen aanwezig. Ook is het rouwproces om haar ouders actueel geworden, mede als gevolg van de toegenomen bewustwording door de therapie. De emotionele verwerking en de hoge werkdruk zijn reële psychosociale stressoren. Het kan zijn dat deze stressoren op andere wijzen begeleid moeten worden of dat de competentie tot zelfregulatie in combinatie met ademtherapie voldoende is. Dat laatste leek het geval te zijn. De keelpijn kan door de psychosociale stress in stand worden gehouden, omdat deze de natuurlijke herstelprocessen verhinderen. Op dit moment werd in overleg met mevrouw besloten de behandeling voort te zetten, het effect van de vakantie af te wachten en geen ander onderzoek of therapie te starten. Vervolg therapie De vijfde keer was zes weken later. in de vakantieperiode had zij veel geoefend en daarbij de confrontatie met emoties niet uit de weg gegaan. Zij voelde zich nu echt ontspannen en had het voornemen tijdens het werk bij deze 'kracht in ontspanning' te blijven. Zij voelde zich meer een geheel, dat wil zeggen dat haar lichaamsbeleving en haar emotionele responsen overeenstemden. Hoewel zij dus competent bleek tot emotionele zelfregulatie en daarbij geen verdere begeleiding nodig leek te zijn, was het werk zwaar. De keelklachten die in de vakantie waren verdwenen kwamen weer een beetje terug. Wat betreft ademoefeningen, lette zij vooral op de lichaamsbalans in stand en ademde af en toe bewust in naar beneden en paste hoorbaar uitademen door de lippen toe. Ook zocht ze vaak de ronde houding op. Hierop werd de instructie 'stand, doorzakken' gedaan, waarbij de knieën gebogen worden, de handen over de benen naar de knieën glijden zodat de rug rond wordt. In deze houding doorademen bevordert de breedte-ademhaling in stand. Ook worden de knieën gebogen tijdens inademen en weer gestrekt tijdens uitademen. Omdat dit goed ging werd de instructie uitgebreid waarbij de handen tot aan de enkels naar beneden glijden en ten slotte de handen op de grond staan. Doorademen in deze houding versterkt de breedte-inademing verder en leidt tot een dynamisch, actieve stand wanneer daarna weer overeind is gekomen. Daarna werd in ruglig een instructie voor passieve ontspanning gedaan, 'hoofd rollen', waarbij het ademen ontkoppeld van de hoofdbeweging. Het ademen staat niet op zichzelf maar heeft een belangrijke 'indicator'-rol Daarna kwam zij nog drie keer eens per maand. In deze periode bleef de stem goed, ondanks een toename van de werkdruk. Haar voornemen ontspannen te blijven viel echter tegen. Er ontstond zelfs enige tijd een zekere tegenzin tegen oefenen, ze werd er onrustig van, terwijl ze besefte dat ze het hard nodig had. Desondanks bleef

6 de stem goed, hoorbaar uitademen hielp veel. Dit wijst erop dat de verandering in ademhaling stabiel was geworden en geïntegreerd in haar houding en voelen. Nadat deze respons op de hoge werkdruk besproken was nam ze meer bewust tijd voor oefenen en werd daardoor bewuster van de stressreacties in zichzelf. Ze laat dit meer toe en laat ook emotionele reacties toe, in plaats van altijd trachten ontspannen en gecontroleerd te blijven. De derde keer werd door handgrepen de adembeweging in de thorax bevorderd, waardoor ze een grote en volle adembeweging ervaarde. Hier werd de uitleg aan gekoppeld dat ook het borstbeen mee hoort te doen met ademen. Bij de laatste, negende bijeenkomst na zes weken bleek dat de stem goed was gebleven, maar dat de verkoudheid en keelpijn bleven terugkomen. De huisarts ging hierop door met verdere therapie. (zie follow up) Follow-up na twee jaar De stem was goed gebleven en ze bleef de ademoefeningen met succes gebruiken om de stem goed te houden op momenten van hoge spanning. De werkdruk is zij beter gaan hanteren, ze stelde beter haar grenzen en nam beter afstand. Het bleek echter dat het doen van deze meerdaagse trainingen een werkelijk hoge belasting was, voor iedereen. Er was een groot verloop onder de trainers. Ze had dit mede door de ademtherapie lang kunnen volhouden, maar overwoog nu om meer individuele begeleiding te gaan doen. De keelpijn was gebleven, ze had nogal wat slijm, soms ging de gehoorgang dicht. in overleg met de huisarts was nader KNO-onderzoek hiervoor gedaan, maar dit had geen duidelijke oorzaak of therapie opgeleverd. Conclusie Na negen behandelingen met ademtherapie was de heesheid verdwenen, ondanks een blijvend hoge belasting van de stem. De keelpijn was gebleven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de heesheid in hoge mate gevolg was van een disfunctionele ademhaling, terwijl de keelpijn nog onduidelijke oorzaken heeft, die ook door nader onderzoek niet duidelijker werden. Het kan zijn dat de blijvend, te hoge werkdruk herstel van het stemgebruik onvoldoende mogelijk maakt. Dit lijkt waarschijnlijk, maar kan pas zeker worden wanneer zij de werksituatie heeft veranderd. Nawoord Het concept 'disfunctioneel ademen' stelt de hulpverlener in staat stoornissen als gevolg van een functionele verstoring in het ademen te onderscheiden van bijvoorbeeld habitueel disfunctioneel stemgebruik. Hoewel adembeheersing volgens Damsté (1986) onderdeel is van stemtherapie heeft het onderscheid een toegevoegde waarde. Het is niet gemakkelijk gewoontes te veranderen en oude gewoontes keren vaak terug onder belastende omstandigheden. Zo kunnen disfunctionele ademgewoontes opgeroepen worden door stemgeving, terwijl zij daarmee niet intrinsiek gekoppeld zijn. In dat geval zijn zij beter door ademtherapie zonder sterntherapie te veranderen dan door toegepaste ademregulatie tijdens spreekoefeningen. Dit veronderstelt echter een expliciet model van een functionele

7 ademhaling. De vaststelling dat in rust de buik overwegend actief is en een hoog-thoracale ademhaling een teken van spanning is voldoet niet. In het hier gehanteerde model is het ademen een activiteit van het gehele lichaam waarbij de wervelkolom en de zelfwaarneming intrinsiek betrokken zijn. Het ademen staat voorts niet op zichzelf, maar heeft een -belangrijke 'indicator'-rol (Van Dixhoorn, 1998). Het dient de lichamelijke en mentale toestand adequaat weer te geven. De mogelijkheden voor willekeurige regulatie van het ademen zijn reëel, maar beperkt. De oefeningen zijn pas effectief wanneer zij doorwerken op de spontane ademhaling, zonder bewuste regulatie. De kans hierop is groter wanneer de beïnvloeding door instructies en handgrepen nauw aansluit bij de natuurlijke bouw van het lichaam en een duidelijk beroep doet op de bewuste waarneming van de ervaren verandering. Op die manier kan ademtherapie een behandelwijze op zichzelf zijn. Ademtherapie bestaat niet alleen uit ademinstructies en heeft niet alleen verandering in het ademen tot gevolg. De indicatorrol van het ademen houdt in dat mentale en lichamelijke processen zowel het ademen beïnvloeden als door het ademen beïnvloed worden (figuur 2). Daarom is ademtherapie altijd ook ontspanningstherapie: beïnvloeding van mentale en fysieke spanning. Ik heb in totaal zeven soorten processen onderscheiden, die kunnen optreden in respons op ademen ontspanningstherapie (Van Dixhoorn, 1998). Drie vooral mentale processen (aandachtsverschuiving, lichaamsbewustwording en cognitieve herstructurering) en drie vooral somatische processen (spanningsvermindering, herstel van evenwicht en functioneel bewegen) en het ademen. Gezamenlijk dragen zij bij tot 'interne zelfregulatie': de manier waarop het individu met zichzelf omgaat. Dit verschilt van de externe zelfregulatie: de manier waarop een individu met de omgeving omgaat, het copinggedrag. In deze casus waren nog twee processen van groot belang: aandachtsverschuiving en lichaamsbewustwording. Zij werd bewust dat de aandacht,naar binnen' richten tot veranderingen in haarzelf leidde en zij voelde ook de invloed van het verschuiven van de aandacht naar de achter- en onderkant van het lichaam. De ademhaling en de spanning reageren daarop. Ook werd zij bewuster van de gespannenheid van het lichaam. Zij merkte bijvoorbeeld de spanning in de nek en schouders op, die zij eerst niet zo gevoeld had. Er waren weinig tekenen van spanningsvermindering, zij rapporteerde niet dat zij dingen makkelijker deed, met minder moeite of dat haar lichaam losser voelde. Ook heb ik geen bevindingen gehoord dat het bewegen functioneler werd: dat zij bijvoorbeeld makkelijker rechtop kon staan of het staan langer kon volhouden. Wel werd zij bewuster van haar grenzen, en hield zij deze beter aan, maar dat behoort bij het proces 'lichaamsbewustwording'. De laatste twee processen zijn 'herstel van evenwicht' en 'cognitieve herstructurering'. Het is niet

8 duidelijk of er voldoende herstel van evenwicht optreedt of dat dit toegenomen is, maar het lijkt niet het geval te zijn. Mogelijk dat de keelpijn en de slijmproductie daardoor steeds blijven. Er is onvoldoende rust en ontspanning om echt te herstellen. Ten slotte kan de overweging om van functie te veranderen en meer individuele coaching te gaan doen wijzen op een herzien van gedachten over zichzelf en haar belastbaarheid. Dit is dan na twee jaar opgetreden, en zeker niet in directe respons op de therapie. Eerder heeft zij de therapie gebruikt als middel om haar werk toch te kunnen volhouden. Zo is in dit geval het effect toch beperkt gebleven tot een functioneler ademen, plus toegenomen bewustwording. In andere gevallen kan ademtherapie ook verder reikende effecten hebben, wat betreft andere interne processen en wat betreft de leefstijl. Een vraag voor de toekomst is, bij hoeveel patiënten met habituele dysfonie is ademen ontspanningstherapie een afdoende behandeling? Dit is zeker niet bij alle patiënten het geval, maar vaak is de respons verrassend snel en positief, zoals in deze casus. Logopedisten die zich in adem- en ontspanningstherapie hebben geschoold delen deze ervaring en zij kiezen vaak in eerste instantie voor een proefbehandeling met ademtherapie. Zij kunnen een antwoord gaan geven, door een registratie op te zetten en het korte en lange termijn resultaat van ademtherapie bij te houden.

9 Samenvatting Een 42-jarige vrouw, die meerdaagse trainingen verzorgt, ontwikkelt heesheid en keelpijn, met lichte slijmproductie. In een proefbehandeling met ademtherapie van vier sessies blijkt de heesheid te verbeteren, ondanks de hoge werkdruk en sterke negatieve emoties. Na negen behandelingen en bij follow-up na twee jaar is deze verbetering stabiel. De keelpijn verandert echter niet. Geconcludeerd wordt dat een disfunctionele ademhaling een oorzaak was voor de heesheid, maar niet voor de keelpijn. Summary The treatment of hoarseness and throatache is described in a 42-year old woman who works as a professional trainer, giving intense courses of several days. The response to initial treatment of four sessions of breathing therapy results in a improvement in hoarseness hut no change in the throatache. After nine sessions and at 2-year follow-up the voice is still clear. lt is concluded that the voice trouble was the result of disfunctional breathing, but that the throatache was not. Keywords Ademhaling, ademtherapie, stemstoornis De ontspanningsoefeningen zijn te downloaden van internet. Dat gaat als volgt: ga naar: Kies in 'catalogus' de term 'zoeken' en zoek op dixhoorn, Klik bij het gevonden boek op 'service.htm', laat de bestanden downloaden; er wordt standaard een directory 'ontspanningsoefeningen' gemaakt. Auteur Dr J.J. van Dixhoorn, arts en opleider in adem- en ontspanningstherapie F. van Blankenheymstraat io 3817 AG Amersfoort mailto:dixhoorn@euronet.nl website: Literatuur Damsté, P.H., (1986). Stemstoornissen. Alphen a/d Rijn: Samsom, Stafleu Dixhoorn, J. van, (1998). Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen. Maarssen: Elsevier/Bunge Dixhoorn, J. van, (1999). Functioneel en dysfunctioneel ademen in relatie tot stemvorming. in: Peters, H.F.M., R. Bastiaanse, 1. van Borsel, P.H.O. Dejonckere, K. JansoniusSchultheis, Sj. van der Meuten & B.J.E. Mondelaers redactie, Handboek Stem- SpraakTaalpathologie, afl. 10, A3.1.4: 1-16 Houten: Bohn, Stafieu Van Loghum