AANVRAAG PENSIOENVERZEKERING VOOR CLCS B.V.

Transcriptie

1 AANVRAAG PENSIOENVERZEKERING VOOR CLCS B.V. Uitvoerder van de regeling is REAAL Levensverzekeringen, ( REAAL ), Postbus 274, 1800 BH Alkmaar Uw financieel adviseur is Sporenburg Adviesgroep B.V., Ertskade 121, 1019 ED te Amsterdam Werkgever/premiebetaler: CLCS B.V. Tussenpersoonnummer 2521 Keizersgracht 433 Relatienummer bij REAAL DJ Amsterdam Contractnummer GEGEVENS VAN DE VERZEKERDE Achternaam Geslacht man vrouw Voorletters Geboortedatum - - Adres Burgerservicenr (Sofinr) Postcode Woonplaats BURGERLIJKE STAAT Alleenwonend Gehuwd; huwelijksdatum is Geregistreerd partnerschap; registratiedatum is Duurzaam gezamenlijke huishouding * sinds notarieel vastgelegde samenlevingsovereenkomst ja nee * Volgens de pensioenregeling van uw werkgever kunt u voor uw partner een partnerpensioen verzekeren. Onder partner wordt verstaan: a. degene met wie de (gewezen) deelnemer bij het overlijden is gehuwd. Met huwelijk wordt gelijkgesteld de registratie bij de burgerlijke stand van de door de (gewezen) deelnemer aangegane partnerrelatie; b. degene met wie de ongehuwde (gewezen) deelnemer bij het overlijden een niet geregistreerde partnerrelatie onderhoudt. Een niet geregistreerde partnerrelatie bestaat, indien uw werkgever en REAAL hiervan schriftelijk in kennis zijn gesteld en tevens is voldaan aan één van onderstaande criteria : - de ongehuwde (gewezen) deelnemer en de ongehuwde partner voeren een gezamenlijke huishouding en wonen ten minste zes maanden samen blijkens inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens; - de ongehuwde (gewezen) deelnemer en de ongehuwde partner hebben een notarieel verleden akte laten opmaken inhoudende enige vermogensrechtelijke aangelegenheden betreffende die gezamenlijke huishouding. Als partner wordt niet beschouwd een bloed- of aanverwant in de rechte lijn van de (gewezen) deelnemer. Op enig moment kan er slechts sprake zijn van één partner. GEGEVENS PARTNER Achternaam Geslacht man vrouw Voorletters Geboortedatum GEGEVENS VAN DE KINDEREN Hebt u kinderen * ja nee Voorletters Achternaam Geboortedatum jongen meisje * Volgens uw pensioenregeling kunt u voor uw kinderen een wezenpensioen verzekeren. Onder kinderen wordt verstaan: a. het kind waarmee de (gewezen) deelnemer als ouder in familierechtelijke betrekking staat; b. het pleegkind, voor wie de (gewezen) deelnemer de zorg voor onderhoud en de opvoeding draagt, alsof het een eigen kind is. Het kind moet vóór de beëindiging van het deelnemerschap aan het criterium voldoen en schriftelijk bij de werkgever en REAAL te zijn aangemeld. Bij volle wezen wordt het wezenpensioen verdubbeld.

2 GEGEVENS OVER HET DIENSTVERBAND Datum in dienst (Parttime) pensioengevend jaarsalaris Parttime percentage Beroep Werkzaamheden Verdeling werkzaamheden administratief, / uur (fulltime werkweek is 40 uur) Totaal 100 % toezichthoudend / leidinggevend, in- en verkoop / bemiddeling, handenarbeid, reizen, overig, namelijk DEKKINGEN Volgens de pensioenregeling van uw werkgever voorziet de pensioenverzekering in: een uitkering bij uw in leven zijn op de pensioendatum. Deze uitkering wordt aangewend voor de aankoop van een levenslang ouderdomspensioen en voor zover van toepassing - een partnerpensioen na pensioendatum. het recht van premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (PVA). Bij overlijden van de verzekerde tijdens dienstverband maar vóór de pensioendatum wordt levenslang een partnerpensioen aan de partner uitgekeerd waarvan de hoogte vooraf is gegarandeerd. Het jaarlijks levenslang partnerpensioen bedraagt een percentage van de laatstelijk vastgestelde pensioengrondslag vermenigvuldigd met het aantal te bereiken dienstjaren tot de pensioenrichtdatum. Verdere details over de hoogte van dit partnerpensioen staan in uw pensioenreglement vermeld. Bij overlijden van de verzekerde tijdens dienstverband naar vóór de pensioendatum wordt tot een bepaalde leeftijd van het kind een wezenpensioen uitgekeerd waarvan de hoogte vooraf is gegarandeerd. Het jaarlijks wezenpensioen bedraagt per kind een percentage van de laatstelijk vastgestelde pensioengrondslag. Verdere details over de hoogte en duur van dit wezenpensioen staan in het pensioenreglement vermeld. Bij uw overlijden tijdens dienstverband maar vóór de pensioendatum wordt tot de 65-jarige leeftijd van uw partner een tijdelijk partnerpensioen uitgekeerd. Dit bedrag is gegarandeerd en bedraagt 100% van de Anw -uitkering per jaar voor nabestaanden inclusief vakantie-uitkering. Dit bedrag wordt elk jaar op 1 januari opnieuw vastgesteld en zal na ingang van het tijdelijk partnerpensioen niet stijgen. Voor het jaar 2009 is het bedrag vastgesteld op STIJGING VAN DE PENSIOENEN NA INGANG Na ingang van het meeverzekerde partner- en/of wezenpensioen zullen de uitkeringen jaarlijks met 2% samengesteld worden verhoogd (toeslag). BEGUNSTIGING 1. de verzekerde 2. de partner 3. de kinderen

3 INVESTERING De beschikbare premie zal, na aftrek van kosten, in de gekozen beleggingsfonds(en) worden geïnvesteerd. Uw werkgever heeft er voor gekozen de verantwoordelijkheid voor het beleggen over te laten aan REAAL. REAAL zorgt voor spreiding van de beleggingen met SNS Optimaalfondsen in relatie tot de resterende looptijd van de pensioenverzekering tot de pensioendatum, waarbij het beleggingsrisico afneemt naarmate de pensioendatum nadert. REAAL regelt het afbouwen van het beleggingsrisico door op vaste tijden (de wisseldata) de dan aanwezige waarde in een bepaald beleggingsfonds in zijn geheel te wisselen naar het volgende beleggingsfonds. Daarin wordt vervolgens ook de investeringspremie belegd. De beleggingsfondsen zijn: Tot 15 jaar voor de pensioendatum SNS Optimaal Paars Tot 10 jaar voor de pensioendatum SNS Optimaal Rood Tot 7 jaar voor de pensioendatum SNS Optimaal Oranje Tot 3 jaar voor de pensioendatum SNS Optimaal Geel Tot de pensioendatum SNS Optimaal Blauw HOE REAAL HET OVERLIJDENS- EN/OF HET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSRISICO AANVAARDT U moet als deelnemer tijdig, dat is binnen 2 maanden nadat u pensioenaanspraken aan het pensioenreglement kunt ontlenen, bij REAAL zijn aangemeld. Als u zich tijdig aanmeldt, geldt gedurende één jaar bij overlijden een beperkte dekking (maximaal 110% van de waarde van de verzekering). Ten aanzien van het recht op vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid geldt gedurende het eerste jaar eveneens een beperkte dekking. De beperking van de overlijdensrisicodekking in dat eerste jaar is er niet als: - uw overlijden uitsluitend en rechtstreeks het gevolg is van een ongeval, - de begunstigde kan aantonen dat uw overlijden niet het gevolg is van een bij aanvang van de verzekering bestaande ziekte of gebrek, of - voor u direct voorafgaand aan de ingangsdatum van de overlijdensrisicodekking gedurende minimaal één jaar elders een soortgelijk nabestaandenpensioen was verzekerd. De beperking van het recht op vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid in dat eerste jaar is er niet als: - uw ongeschiktheid tot werken of toename van arbeidsongeschiktheid uitsluitend en rechtstreeks door een ongeval in dat eerste jaar is ontstaan, - u kan aantonen dat uw ongeschiktheid tot werken of toename van arbeidsongeschiktheid niet het gevolg is van een bij aanvang van de verzekering bestaande ziekte of gebrek, of - voor u direct voorafgaande aan de ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheidsrisicodekking gedurende minimaal één jaar elders het recht op vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid was meeverzekerd voor soortgelijke pensioenen. Als uw arbeidsongeschiktheid bij aanvang van de dekking al in een bepaalde mate aanwezig is, of binnen 104 weken na aanvang van de dekking van het recht op vrijstelling van premiebetaling bij arbeidsongeschiktheid in een bepaalde mate is ingetreden blijkens een beschikking volgens de WIA, is die mate van arbeidsongeschiktheid uitgesloten van dekking. Als u zich niet tijdig heeft aangemeld voor een risicodekking, geldt in alle gevallen de beperkte dekking gedurende 3 jaar. Bij wijziging van een eerder door u gemaakte keuze voor een risicodekking kunnen medische waarborgen worden gevraagd. Voor een uitvoeriger uiteenzetting van de dekkingsvoorwaarden en beperkingen daarvan verwijzen wij u naar de Algemene voorwaarden Groeps Individueel Pensioenplan en de bij de dekking behorende Aanvullende voorwaarden.

4 WIJZIGING GEZINSSAMENSTELLING NA AANVANG DEELNEMERSCHAP Uw pensioenregeling voorziet in overlijdensrisicodekkingen vóór de pensioendatum (partner- en wezenpensioen). U dient de keuze voor de desbetreffende overlijdensrisicodekking bekend te maken binnen twee maanden na het moment waarop die overlijdensrisicodekking voor het eerst medeverzekerd kan worden. De keuze moet via het door de werkgever beschikbaar te stellen aanvraagformulier aan REAAL zijn medegedeeld: bij huwelijk, bij aanvang van een (geregistreerd) partnerschap en bij geboorte of adoptie van een kind uiterlijk binnen drie maanden na de desbetreffende gebeurtenis. Het aanvraagformulier dient door u en uw partner te worden ondertekend. WAARDEOVERDRACHT Als u overweegt de waarde die u bij uw vorige pensioenuitvoerder(s) hebt opgebouwd over te dragen naar REAAL, kunt u dit aangeven. Overweegt u de waarde over te dragen: ja, ik wil een offerte nee Naam vorige pensioenuitvoerder Adres Polis-/administratienummer De overdrachtswaarde wordt in de verhoudingen zoals die voortvloeien uit uw pensioenregeling aangewend ter verhoging van uw dekkingen voor ouderdomspensioen en eventueel partnerpensioen. REAAL brengt een offerte uit aan de hand van de informatie die uw vorige pensioenuitvoerder verstrekt. Als u hiermee akkoord gaat, wordt de overdrachtswaarde in uw pensioenverzekering opgenomen. BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS REAAL kan persoonlijke informatie vragen wanneer een financieel product of een financiële dienst wordt aangevraagd of gewijzigd. REAAL vraagt dan bijvoorbeeld om naam, adres en woonplaats. Dit zijn persoonsgegevens. REAAL behoort tot de groep van bedrijven van SNS REAAL N.V. REAAL heeft SNS REAAL aangesteld als verantwoordelijke voor het verwerken van persoonsgegevens van haar klanten. Uw gegevens worden voor de volgende doelen gebruikt: om overeenkomsten te sluiten en uit te voeren; om haar klantenbestand te behouden en te vergroten; om de veiligheid en integriteit van de financiële sector in stand te houden; om fraude te voorkomen en te bestrijden; om statistieken te berekenen en deze te analyseren; om te voldoen aan de wet. Het volledige privacy reglement van REAAL is te lezen op Ook andere bedrijven die behoren tot SNS REAAL N.V. kunnen persoonsgegevens voor deze doelen gebruiken. Daarnaast is op dit gebruik de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Deze Gedragscode is te lezen op: Tot slot kan REAAL in verband met een verantwoord acceptatie- en uitkeringsbeleid informatie inwinnen bij of verstrekken aan de Stichting CIS te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie

5 ONDERTEKENING De ondergetekenden, werkgever en verzekerde, verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en in overeenstemming met de waarheid zijn. Zij zijn er mee bekend dat als één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar het recht heeft om de gevolgen in te roepen die de artikelen en van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek hieraan verbinden, voorzover de Pensioenwet dit mogelijk maakt. De gevolgen zijn het verminderen of vervallen van de uitkering. Als de Pensioenwet vermindering of verval van de uitkering niet toestaat, komt het onjuist of onvolledig geven van informatie voor rekening van de werkgever en heeft de verzekeraar recht van verhaal. De partner verklaart door ondertekening van dit formulier volledig en zonder voorbehoud in te stemmen met de inhoud van de pensioenverzekering. Plaats en datum Handtekening verzekerde Handtekening partner (verplicht) Plaats en datum Handtekening werkgever Hebt u vragen? Sporenburg Adviesgroep B.V., telefoonnummer Voor informatie kijk ook op Hierop staat ook informatie over de andere collectieve verzekeringen