Tweede Kamer der Staten-Generaal

Transcriptie

1 Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar Beroepskrachtenplanning gezondheidszorg 1991 IMr. 7 VERSLAG VAN EEN MONDELING OVERLEG Vastgesteld 13 maart 1992 De vaste Commissie voor de volksgezondheid 1 heeft op 6 februari 1992 mondeling overleg gevoerd met de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur over de nota Beroepskrachtenplanning Gezondheidszorg 1991 en de notitie over de bestuurlijke verantwoor delijkheid voor de beroepskrachtenplanning in de gezondheidszorg (kamerstuk , nrs. 1 t/m 5). De commissie brengt van het gevoerde overleg het volgende verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie 1 Samenstelling: Leden: Dees (VVD), Beckers-de Bruijn (Groen Links), E. G. Terpstra (VVD), Wöltgens (PvdA). Lansink (CDA), ondervoor zitter, Leerling (RPF), De Pree (PvdA), Groenman (D66), Van der Heijden (CDA), Laning-Boersema (CDA), Kamp (VVD), Janmaat-Abee (CDA), Kohnstamm (D66), Swildens-Rozendaal (PvdA), Vriens Auerbach (CDA), Tuinstra (CDA), Van Otterloo (PvdA), Netelenbos (PvdA), voorzitter, Mulder-van Dam (CDA), Achttien ribbe-buijs (PvdA), Ruigrok-Verreijt (PvdA), Hillen (CDA), Witkamp-Ockels (PvdA). Plv. leden: Rempt-Halmmans de Jongh (VVD), Lankhorst (Groen Links), De Korte (VVD), Beijlen-Geerts (PvdA), De Kok (CDA), E. van Middelkoop (GPV), Huys (PvdA), Versnel-Schmitz (D66), Frissen (CDA), Gerritse (CDA), Franssen (VVD), Beinema (CDA), Scheltema-de Nie (D66), Smits (CDA), M. D. T. M. de Jong (CDA). Melkert (PvdA), Schoots (PvdA), G. de Jong (CDA), Vliegenthart (PvdA), Van der Vlies (SGP), Esselink (CDA), Akkerman (PvdA) en vacature PvdA. Mevrouw Kamp (VVD) was sceptisch gestemd over de mogelijkheid van een goede afstemming van vraag en aanbod van beroepskrachten in de gezondheidszorg. Zo heeft het principe van vrijheid van studie en beroepskeuze als consequentie, dat het volgen van een opleiding nog niet direct een baan garandeert. Verder neemt door de ontwikkeling van de medische technologie de behoefte aan technisch en paramedisch personeel in het algemeen toe, terwijl daarentegen de behoefte aan artsen en verpleegkundigen hierdoor misschien afneemt. Daarnaast hebben beleidskeuzen vaak grote invloed op de beroepskrachten planning. Zo kan een beleidsmatige keuze voor substitutie op grote schaal wellicht betekenen dat er veel meer opticiëns nodig zijn in plaats van oogartsen. Anderzijds zijn bij voorbeeld veel meer anesthesisten nodig indien zou worden bepaald dat voortaan bij iedere operatie een anesthesist aanwezig moet zijn. Versterking van de eerste lijn betekent dat meer huisartsen nodig zullen zijn, terwijl datzelfde geldt bij verlenging van de beroepsopleiding tot huisarts van twee naar drie jaar. Ook bij voorbeeld invoering van het werktijdenbesluit voor assistent-geneeskundigen al dan niet in opleiding heeft belangrijke consequenties voor de beroepskrachtenplanning; het zou, zo had mevrouw Kamp begrepen, leiden tot een tekort van 800 artsen. Zij vroeg overigens wanneer dit besluit te verwachten valt. Voorts kunnen nog worden genoemd zaken als flexibele pensionering, meer deeltijdarbeid en verplegings en verzorgingsverlof die van invloed zijn op vraag en aanbod. In dit verband vroeg zij wanneer de notitie over verplegings en F ISSN Sdu Uitgeverij Plantijnstraat 's-gravenhage 1992 Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

2 verzorgingsverlof tegemoet kan worden gezien. Zij had begrepen dat al in 35 cao's een regeling hiervoor is getroffen en als er meer gebruik wordt gemaakt van dit verlof, kan dat leiden tot een minder grote vraag naar professionele hulpverlening. Ter illustratie van een en ander wees zij op een onderzoek uit 1982, waarin werd geconcludeerd dat er in het begin van de jaren negentig een overschot van 100 a 300 psychiaters zou zijn. In de praktijk heeft zich het omgekeerde voorgedaan: er is een tekort aan psychiaters, de RIAGG's hebben een grote vlucht genomen en vooral sinds het opnemen van de psychiatrische zorg in de AWBZ is sprake van een sterk stijgend beroep op deze zorg. Beroepskrachtenplanning is dus zeer moeilijk, zo niet in de praktijk onmogelijk. Met het oog hierop was bij haar de vraag gerezen welke status de nota Beroepskrachtenplanning dan heeft, gezien de bijge voegde beleidsnotitie Is het de bedoeling deze nota toch nog als basis te hanteren voor de machtigingswetten voor het studiejaar 1992/1993? Zij vond het een gemis dat in de nota niets wordt gezegd over in de gezondheidszorg werkzame personen met beleids en beheerstaken en ook niet over het personeel van uitvoeringsorganisaties. Verder had zij nauwelijks iets aangetroffen over specialistische vervolgopleidingen, vooral in de verpleegkundige sector. Wanneer kan in dit verband de regeringsreactie op het rapport van de commissie-werner tegemoet worden gezien? Op zichzelf is in de nota aandacht besteed aan de consequenties van Europa '92 voor de beroepskrachtenplanning, maar de hieraan gewijde paragraaf (blz. 27) is wel bijzonder summier. In dit verband wees mevrouw Kamp op de vele activiteiten van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen, vooral op het vlak van uitwisselingsprogramma's, met als doel internationalisering van het hoger onderwijs, hetgeen overigens ook een expliciete doelstelling van het EG-verdrag is. Op dit moment studeren al ongeveer Nederlanders in het buitenland (waarvan bij voorbeeld 244 medicijnen studeren aan Vlaamse universi teiten, terwijl in Nederland het aantal medicijnen-plaatsen beperkt wordt gehouden), en volgen buitenlandse leerlingen onderwijs in Nederland. Dat kan grote consequenties hebben voor de beroepskrach tenplanning in de gezondheidszorg. Daarbij is ook van belang, welke reikwijdte het register als bedoeld in de Wet BIG zal hebben, gebaseerd op beroepsbescherming, terwijl andere landen de titelbescherming nog hanteren. Hoe gaat dat straks in de praktijk werken? Het leek haar niet goed mogelijk om te stellen, zoals in de notitie over de bestuurlijke verantwoordelijkheid (22 097, nr. 5) is gedaan, dat in het kader van de zorgvernieuwing de verantwoordelijkheid meer komt te liggen bij verzekeraars en zorgaanbieders. Uiteraard hebben verzekeraars en zorgaanbieders een taak in dezen, maar in de praktijk is nooit tot een volledig goede afstemming tussen vraag en aanbod te komen. Bovendien stelt de overheid aard, omvang en verstrekkingenpakket van de basisver zekering vast. Daaruit vloeit dan toch ook een overheidstaak ten aanzien van de beroepskrachtenplanning voort? Zij achtte het overigens terecht dat de staatssecretaris, gezien de op stapel staande veranderingen in het bestuurlijke model van de adviesorganen, het op dit moment niet opportuun acht de aanbeveling van de Nationale Raad over een monitor-functie ten aanzien van de beroepskrachtenplanning over te nemen. Ook haar leek het zinvoller om thema-gerichte deelnota's uit te brengen, die wellicht gekoppeld kunnen worden aan het informatiekader van het FOZ. Mevrouw Netelenbos (PvdA) vond de waarde van de nota Beroeps krachtenplanning zeer twijfelachtig. Een dergelijke nota is al achterhaald op het moment dat ze wordt uitgebracht en de actualiteitswaarde is dus Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 7

3 zeer gering. Daardoor zijn ook de gedane aanbevelingen zeer aanvechtbaar. Zo wordt voorgesteld de toelating tot de studie medicijnen op Nederlandse universiteiten nu verder te beperken, maar anderzijds blijken er ongeveer 250 Nederlanders medicijnen te studeren aan Vlaamse universiteiten die te zijner tijd waarschijnlijk weer in Nederland gaan werken. Naarmate in Nederland de instroom verder wordt beperkt, wijken vooral de mondige en kapitaalkrachtige Nederlanders naar andere landen uit en vindt dus in de praktijk op een zeer ongewenste wijze een selectie plaats. Bovendien zijn er steeds meer berichten over een toenemend tekort aan huisartsen; ook dat leidt bepaald niet tot de conclusie dat de instroom in de medicijnenstudie verder moet worden beperkt. Hetzelfde geldt voor bij voorbeeld logopedisten. Op dat vlak is net een taakverdelingsoperatie achter de rug die tot veel commotie heeft geleid en waarover nog steeds procedures bij de Raad van State lopen. Het leek haar dan uiterst onverstandig om nu alweer tot een verdere beperking van het aantal op te leiden logopedisten te komen. Als ander voorbeeld van de twijfelachtige waarde van een nota Beroepskrachten planning wees zij erop dat in de nota nog staat dat 41% van de medische studenten vrouw is, terwijl dat percentage in de praktijk al op 63 ligt. Zij had overigens de verwachting dat veel vrouwelijke artsen te zijner tijd in veel grotere mate in deeltijd zullen gaan werken dan in de nota nog wordt verondersteld. Daartegenover zijn er evidente tekorten op een aantal punten aan te wijzen, zoals bij vroedvrouwen en mondhygiënisten, maar daar worden in de nota weer géén concrete aanbevelingen voor gedaan. Al met al pleitte mevrouw Netelenbos er dan ook voor dat de nota Beroepskrachtenplanning gezondheidszorg 1991 nu verder ter zijde wordt gelegd en dat de daarin gedane aanbevelingen niet worden uitge voerd. Wel zou dan op korte termijn moeten worden nagegaan wat gedaan kan worden ter oplossing van de nu bestaande knelpunten. Opvallend vond zij de stelling in de notitie over bestuurlijke verant woordelijkheid dat de doelmatigheid wordt bevorderd door te voorkomen dat beroepsbeoefenaren te hoog of te laag worden opgeleid voor de functie die zij gaan uitoefenen. Uit Amerikaanse onderzoeken is bij voorbeeld gebleken dat hoog opgeleide verpleegkundigen efficiënter werken dan lager opgeleide. Het leek haar dan ook van belang om dit punt nader te onderzoeken. In dit verband drong ook zij erop aan dat er snel een reactie van het kabinet komt op het rapport van de commissie-werner. Zij betwijfelde of de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de capaciteit van de inservice-opleidingen volledig bij de instellingen moet blijven liggen (blz. 4 van de notitie), gezien de slechte ervaringen die in het verleden zijn opgedaan Zo zijn nogal eens mensen opgeleid die na voltooiing van de opleiding weer werden ontslagen, terwijl enige tijd later grote arbeidsmarktproblemen in de betreffende sector aan het licht kwamen. Wellicht kan, mede in het kader van het rapport-werner, tot convenanten worden gekomen over de capaciteit van inservice-oplei dingen, waardoor de instellingen worden gecommitteerd en zij niet langer alleen maar beleid op de zeer korte termijn kunnen voeren. Twijfels had zij ook over het streven om verzekeraars en zorgaan bieders meer zeggenschap te geven over de inhoud en de capaciteit van de voortgezette beroepsopleiding. Betrokkenen hebben inderdaad enig eigenbelang bij een goede regeling van de voortgezette beroepsop leiding, maar vooral de zorgaanbieders hebben in het algemeen ook baat bij het kunstmatig laag houden van de instroom in de voortgezette beroepsopleiding, omdat daardoor hun eigen marktwaarde wordt verhoogd en zij dus aantrekkelijker contracten met verzekeraars kunnen afsluiten. Zij was er dan ook niet zeker van dat op dit vlak altijd een objectief verantwoordelijk beleid zal worden gevoerd en meende met het oog hierop dat een sturingsmogelijkheid van de overheid onontbeerlijk is. Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

4 Bovendien vroeg zij op welke wijze de kosten van de voortgezette beroepsopleiding worden gefinancierd: rechtstreeks uit de centrale kas of via een opslag op tarieven? Naar aanleiding van de passage over de monitor-functie vroeg mevrouw Netelenbos hoe deze in de praktijk uitgeoefend zal kunnen worden, met een betrokkenheid van andere ministeries, beroepsbeoefe naren, instellingen e.d. Het aanbod van de Nationale Raad om iedere twee jaar te rapporteren over de stand van zaken en de ontwikkelingen op het terrein van de beroepskrachtenplanning had haar wel aange sproken. Het betekent een ontlasting van de werkdruk op het ministerie, omdat het ministerie zich dan alleen hoeft bezig te houden met een beoordeling van deze rapportage, en de Kamer kan zo'n rapportage gebruiken voor haar controlerende werkzaamheden. Zij begreep niet goed waarom dit aanbod door de staatssecretaris van de hand is gewezen. De stelling op blz. 6 dat de overheid niet de verantwoordelijkheid moet gaan dragen die veeleer een zaak is van intern bedrijfstaksbelang, kon zij op zichzelf onderschrijven, maar zij achtte deze stelling wel te beperkt. Er is immers niet alleen sprake van een intern bedrijfstaksbelang, maar ook van een patiëntenbelang; ook dat zal bewaakt moeten worden. De gedachte van thema-gerichte deelnota's had haar aangesproken, zeker als die de nu bestaande knelpunten zouden betreffen: verpleegkun digen, verloskundigen, psychiatrie, mondhygiënisten e.d. Bovendien kan aan de hand daarvan jaarlijks in het FOZ een voortschrijdend overzicht van de stand van zaken worden opgenomen, mede in internationaal verband. Dan is het ook in het geheel niet meer nodig om nog nota's Beroepskrachtenplanning uit te brengen. Ook voor mevrouw Janmaat-Abee (CDA) was het de vraag of het door de overheid uitbrengen van een taakstellende nota beroepskrach tenplanning nog wel zinvol is, gezien de verschuiving van de verantwoor delijkheid voor deze planning (of voorziening) naar zorgaanbieders en verzekeraars. Wel onderschreef zij dat de overheid voor een en ander in ieder geval gedeeltelijk verantwoordelijk blijft. Met het oog hierop leek het haar nodig dat de monitor-functie door het ministerie zelf uitge oefend blijft worden. Daarbij kan uiteraard gebruik worden gemaakt van adviezen van bij voorbeeld de Nationale Raad, maar de verantwoorde lijkheid voor de monitor-functie, met inbegrip van het verzamelen en rubriceren van gegevens, kan het ministerie niet uit handen geven, zo meende zij. Het doel van beroepskrachtenplanning is het bereiken van een evenwicht in vraag en aanbod van beroepsbeoefenaren in de gehele gezondheidszorg. De huidige wijze van planning is echter te veel gebaseerd op planningsnormen als weerslag van aanbodregulering en budgettering, terwijl de planning juist veel meer gebaseerd zou moeten zijn op behoefteramingen. Een dergelijke planning kan inderdaad belemmerd worden door de bescherming die enkele beroepsgroepen genieten en die soms zo ver gaat dat nieuwe beroepsbeoefenaren vrijwel niet toegelaten worden. In die gevallen liggen de oorzaken voor tekorten bij de beroepsgroepen zelf, want mensen die deze beroepen op zichzelf graag zouden willen uitoefenen, kiezen dan immers al snel voor een ander beroep met meer perspectief op de arbeidsmarkt. Nu de eerste verantwoordelijkheid voor een toereikende personeels voorziening bij het veld wordt gelegd (werkgevers, werknemers, beroeps groepen en verzekeraars), komt de verantwoordelijkheid van de overheid vooral te liggen bij de financiering van opleidingen. In de nota Beroeps krachtenplanning gaat dan ook de aandacht vooral uit naar maatregelen op het vlak van instroom van leerlingen. Een nadeel van dergelijke Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

5 maatregelen is dat ze pas op langere termijn effect hebben en gezien alle berichten over een te grote werkdruk en personeelstekorten in diverse sectoren, zijn dan ook maatregelen gewenst die sneller effect sorteren. Mevrouw Janmaat vroeg welke maatregelen de staatssecretaris op dit punt voor ogen staan. In dit verband drong ook zij erop aan dat nu spoedig een kabinetsstandpunt over het rapport-werner wordt uitge bracht. Een belangrijke factor voor de bepaling van de instroomcijfers wordt gevormd door de gemiddelde duur van de beroepsuitoefening. In de praktijk is bij sommige beroepsgroepen sprake van een groot verloop. Zo verlaten veel OK-assistenten uit onvrede met de arbeidsomstandigheden al snel dit beroep, met als gevolg het tijdelijk moeten sluiten van opera tiekamers en het ontstaan van lange wachtlijsten voor bepaalde behan delingen. Die wachtlijsten worden dus zeker niet alleen veroorzaakt door een tekort aan bepaalde specialisten, zoals orthopeden. Wachtlijsten betekenen ook een groot risico voor betrokkenen, want gedurende de wachttijd kan een verslechtering van de gezondheid optreden. lets dergelijks komt nogal eens voor bij oogziekten. In dit verband vroeg mevrouw Janmaat of de toegezegde acht extra plaatsen voor oogartsen inderdaad niet gerealiseerd zijn en of de hiervoor beschikbare financiële middelen inmiddels zijn toegevoegd aan de algemene middelen voor academische ziekenhuizen. Ter bestrijding van een te hoge werkdruk wordt voor sommige beroepsgroepen personeel uit het buitenland geworven. Zo had zij begrepen dat op dit moment getracht wordt Poolse verpleegsters die in de zwakzinnigenzorg werken, naar Nederland te halen. Werving uit het buitenland noemt de nota Beroepskrachtenplanning zelfs als een goede oplossing voor het tekort aan verloskundigen. Zij was het daar beslist niet mee eens, alleen al omdat buitenlandse verloskundigen een geheel andere opleiding hebben gehad dan de Nederlandse. Bovendien geldt in Nederland het primaat van de verloskundige, terwijl zij in het buitenland in het algemeen alleen de «verlengde arm» van de gynaecoloog is. Het leek mevrouw Janmaat dan ook beter op korte termijn de capaciteit van de drie opleidingen voor verloskundigen in Nederland uit te breiden. Voor verpleegkundigen en verzorgenden geldt dat de tekorten in andere EG-landen vrijwel even groot zijn als in Nederland, terwijl in een land als Polen gediplomeerde verpleegkundigen zeker hard nodig zijn. Zij vond dan ook dat Nederland zoveel mogelijk zèlf behoort te voorzien in tekorten in deze sector, hetgeen mogelijk is door uitbreidmg van de opleidingscapaciteit in Nederland zelf. lets dergelijks doet zich voor in de sector psychiatrie, waar een omvangrijk tekort aan psychiaters is, terwijl veel artsen die graag tot psychiater opgeleid zouden willen worden, daar geen mogelijkheden voor hebben. In verband met een toenemende werkdruk en de trend onder huisartsen om meer in deeltijd te gaan werken pleit de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) voor uitbreiding van de capaciteit van de beroepsopleiding tot huisarts van 280 naar 400. Mevrouw Janmaat had begrepen dat de financiële mogelijkheden daarvoor echter ontbreken, omdat het beschikbare geld ingezet moet worden voor verlenging van de beroepsopleiding, van twee naar drie jaar. Anderzijds is er het risico dat de kwaliteit van de zorgverlening door de huisarts gaat dalen, indien de capaciteit niet wordt uitgebreid. Zij vroeg hoe de staatssecretaris dit punt ziet. Een positief effect van verlenging van de beroepsopleiding naar drie jaar is, dat dan meer aandacht geschonken zal kunnen worden aan het vak geriatrïe. Zij had uit de inmiddels tussen de LHV en de Cosbo gesloten intentieverklaring afgeleid dat die extra aandacht ook in de praktijk aan de geriatrie zal worden gegeven. Overigens zal door de groei van de groep ouderen het tekort aan personeel in deze sector steeds nijpender worden. Bovendien is er een Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

6 toenemende vraag naar anderssoortige hulp voor ouderen. In ieder geval is er een tekort aan gekwalificeerd personeel als geriaters en revalidatie artsen en zeker ook sociaal verpleegkundigen. Zij stelde zich voor hier verder op in te gaan bij de bespreking van het rapport-werner. Een regionale benadering van beroepskrachtenplanning achtte zij van groot belang. Wellicht kan, naast verticale mobiliteit, ook geografische mobiliteit gestimuleerd worden. In de nota worden grote verschillen in de beschikbare beroepsbeoefenaren per bevolkingseenheid tussen diverse provincies gesignaleerd (bij voorbeeld bij mondhygiënisten), maar helaas wordt nagelaten aan te geven in hoeverre een betere afstemming mogelijk is. Mevrouw Janmaat wees in dit verband op het pleidooi voor het opzetten van een extra opleiding voor mondhygiënisten in een tekort gebied, waarmee tegelijkertijd uitbreiding van de opleidingscapaciteit bereikt zou worden. Dit lijkt nodig nu de vraag naar mondhygiënistische behandelingen is toegenomen doordat paradontologische behandelingen inmiddels zijn opgenomen in het ziekenfondsverstrekkingenpakket. Verder vroeg zij wanneer en door wie gekozen zal worden uit de diverse opties voor het hanteren van het stuurinstrument voor de WVC-opleidingen, zoals genoemd op blz. 5 van de notitie bestuurlijke verantwoordelijkheid. Daarnaast vroeg zij nog aandacht voor de positie van diëtisten. Op dit moment is sprake van een overschot, waardoor veel diëtisten worden omgeschoold. Indien echter huisartsen en speciaiisten vaker zouden doorverwijzen naar een diëtist, zou dat veel onnodige medicatie besparen en zou het overschot worden weggenomen. Goede voorlichting hierover is op haar plaats. Ten slotte vond zij de opmerking in de notitie bestuurlijke verantwoor delijkheid dat «de positie van de WVC opleidmgen daarbij nog ter discussie staat», wel bijzonder vaag. Zij herinnerde hierbij aan de gemaakte afspraken over experimenten op regionaal niveau. De heer Kohnstamm (D66) wees erop dat een goede informatievoor ziening cruciaal is voor het nemen van beslissingen over een goede afstemming van vraag en aanbod van beroepskrachten in de gezond heidszorg. Desondanks had hij uit paragraaf 5 van de notitie bestuurlijke verantwoordelijkheid menen te moeten opmaken dat het ministerie niet zèlf tot gegevensverzameling zal overgaan, maar daarbij zal varen op de gegevens die worden aangeleverd door betrokkenen: instellingen, zorgverzekeraars, zorgaanbieders e.d. Dit leek hem niet verstandig. Voor het verkrijgen van volledig objectieve gegevens zal de overheid, die toch in ieder geval mede verantwoordelijk is voor de beroepskrachtenplanning (alleen al vanuit de opdracht in de Grondwet om de volksgezondheid te bevorderen) eigen kanalen moeten openen. In dit verband rijst ook de vraag naar de financiering van de informatieverzameling. Ook vroeg hij in dit kader naar de redenen om de subsidie voor het NIVEL in te trekken. De mededeling in paragraaf 5 van de notitie dat, mocht in de komende jaren door de stelselherziening de beroepskrachtenvoorziening in gevaar komen, het ministerie in overleg zal treden met de bestuurlijk voor de capaciteit verantwoordelijke instanties, vond de heer Kohnstamm nogal mager. Hij veronderstelde dat het ministerie toch wel een grotere verant woordelijkheid heeft bij problemen met de beroepskrachtenvoorziening dan de marginale verantwoordelijkheid die uit deze mededeling zou blijken. Kennelijk is een en ander in de notitie nog vaag geformuleerd, omdat er nog geen duidelijkheid over is. In dit verband wees hij ook op het rapport «Medisch handelen op een tweesprong» van de Gezond heidsraad, waarin deze raad betoogt dat de overheid betrokken moet blijven bij de beroepskrachtenplanning, voor een deel als objectieve derde, maar gedeeltelijk ook als instantie die op grond van bepaalde Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

7 bevoegdheden daadwerkelijk kan ingrijpen in de beroepskrachten planning. De kritische opmerkingen over de inhoud van de nota Beroepskrach tenplanning kon hij onderschrijven. Deze nota was al verouderd op het moment dat ze verscheen, zodat het inderdaad niet verstandig lijkt om de erin opgenomen aanbevelingen te volgen. Verlaging van de numerus fixus zal in ieder geval, gezien de recente gegevens op dit punt, achterwege moeten blijven. Ten slotte had het hem verwonderd dat in de nota Beroepskrachten planning in feite een streep wordt gezet door het primaat van de verlos kundige. Dit geeft grote risico's voor de uitoefening van dit beroep, terwijl de inhoudelijke discussie over de positie van de verloskundige nog lang niet is afgerond. Hij drong erop aan dat de staatssecretaris hierover nader van gedachten wisselt met de Nederlandse Organisatie van Verlos kundigen (NOV). De heer Van Middelkoop (GPV) kon zich, met alle waardering overigens voor het vele werk dat is verzet om de nota Beroepskrachten planning 1991 op te stellen, erin vinden dat voortaan op een andere manier wordt gewerkt, zoals is geschetst in de notitie bestuurlijke verant woordelijkheid. Naar aanleiding van de mededeling in deze notitie dat de positie van de WVC-opleidingen nog ter discussie staat, vroeg hij welke overwe gingen hierbij een rol spelen. Geldt ook hier als principe dat het minis terie van WVC dient terug te treden, maar geeft dat wellicht allerlei praktische problemen? Verder vroeg hij wat het beleid om verzekeraars en zorgaanbieders meer zeggenschap te geven over de inhoud en de capaciteit van de voortgezette beroepsopleiding, in de praktijk globaal zal betekenen. In dit verband verbaasde het hem overigens dat de verzekeraars ook zeggen schap zouden moeten krijgen over de inhoud van de voortgezette beroepsopleiding. Zeggenschap over de capaciteit leek hem logisch, maar zeggenschap van verzekeraars over de inhoud kon hij niet goed plaatsen. De in de notitie geschetste monitor-functie voor de overheid kon zijn instemming hebben; deze past, zo meende hij, bij de overheidsverant woordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg. Wel zal de overheid ook de mogelijkheid moeten hebben om, in het uiterste geval, in te grijpen. Is dit ook bedoeld met de zinsnede op blz. 7 dat de overheid waar mogelijk en wenselijk bijsturing kan laten plaatsvinden? Over welke instrumenten tot bijsturing beschikt de overheid dan? De heer Van Middelkoop vroeg verder met welk recht de overheid straks nog een numerus fixus kan stellen, nu vraag en aanbod op de arbeidsmarkt verder in feite worden vrijgelaten. In ieder geval kunnen dan arbeidsmarktoverwegingen geen rol meer spelen en zouden alleen nog financiële overwegingen gewicht in de schaal kunnen leggen. Voor de gedachte van thema-gerichte deelnota's voelde hij niet zoveel, want in de praktijk betekent dit toch al snel weer een allesomvattende nota beroepskrachtenplanning, zij het dan in de tijd gespreid. Het leek hem verstandiger om zich te beperken tot het signaleren van knelpunten in het FOZ en bij het verzamelen van gegevens dezelfde beperking aan te leggen. Dan rijst overigens wel de vraag (een vraag die de LHV in haar brief ook stelt) waar de beroepsgroepen dan voortaan hun cijfermateriaal vandaan moeten halen. Het ministerie van WVC kan dan moeilijk meer het aanspreekadres hiervoor zijn. Moeten beroepsgroepen en andere betrokkenen zich dan misschien wenden tot het CBS en moeten zij vervolgens de CBS-cijfers zelf gaan be en verwerken? In de nota Beroepskrachtenplanning had hij ten slotte gelezen dat ernaar wordt gestreefd de gehele beroepsbevolking onder bedrijfsge Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7

8 neeskundige zorg te brengen. Leeft dat streven nog steeds en welke instrumenten heeft de staatssecretaris om dit doel te bereiken? Antwoord van de staatssecretaris De staatssecretaris beaamde dat de notitie bestuurlijke verantwoor delijkheid op een aantal punten nog geen duidelijkheid geeft en hier en daar bewust vaag is geformuleerd. Hem stond namelijk nog niet in alle opzichten duidelijk voor ogen hoe in de toekomst tot een behoorlijke afstemming van vraag en aanbod van beroepskrachten in de gezond heidszorg kan worden gekomen. Een dergelijke afstemming is in ieder geval zeer moeilijk te realiseren, omdat hierbij tal van factoren een rol spelen, zoals verschuivingen in preferenties van burgers, technologische ontwikkelingen en sterke verschuivingen tussen de werkvelden van diverse beroepsgroepen, bij voorbeeld tussen huisarts en specialist, tussen tandarts en mondhygiënist en tussen oogarts en opticiën. Bovendien zal Europa '92 een steeds grotere rol gaan spelen. Nu al gaat het hier om een factor van belang, gezien bij voorbeeld de aantallen Nederlanders die in België medicijnen studeren en die na voltooiing van hun opleiding waarschijnlijk grotendeels naar Nederland zullen terug keren. Met het oog hierop leek het de bewindsman niet goed mogelijk dat de overheid precies aangeeft hoeveel beroepsbeoefenaren in de diverse sectoren de komende periode nodig zijn en hoeveel mensen daar dus voor moeten worden opgeleid. Wel zal de overheid de monitor-functie moeten uitoefenen, in het bijzonder gericht op het signaleren van knelpunten en het eventueel bijsturen met het oog op die knelpunten. Daarbij zal de overheid over de nodige informatie moeten beschikken, aan te leveren door betrokkenen zelf. Hij was zich ervan bewust dat het hier veelal om belanghebbenden gaat, zoals verzekeraars en beroeps groepen die hun eigen specifieke deelbelangen hebben, en de overheid zal derhalve de aangeleverde informatie steeds moeten afwegen, waarbij zij ook een beroep kan doen op de expertise van onafhankelijke derden. Voor een aantal opleidingen blijft de overheid zeker de eerste verant woordelijkheid behouden (voor de financiële aspecten, maar ook voor aspecten als inhoud, kwaliteit en capaciteit van de opleiding), hetgeen bij voorbeeld geldt voor de opleiding tot arts, maar ook daarbij zullen de belangengroepen veel meer moeten worden betrokken, zal de overheid haar eigen afwegingen ter tafel moeten brengen (in het bijzonder kwali tatieve overwegingen, die bij voorbeeld een doorslaggevende rol hebben gespeeld bij het besluit om de duur van de beroepsopleiding tot huisarts met een jaar te verlengen) en zal er vaak een «second opinion» moeten worden ingewonnen van onafhankelijke derden. Voor een aantal andere opleidingen geldt dat werkgevers en werknemers een veel grotere verantwoordelijkheid zullen moeten gaan dragen. Dit past geheel in het beleid dat het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen naar aanleiding van het rapport van de commissie-rauwenhoff in gang heeft gezet, en sluit ook aan op de huidige experimenten op het niveau van de regionale arbeidsmarkt. Het gaat hier bij voorbeeld om de inservice-opleidingen voor verplegenden en verzorgenden, opleidingen waarbij sprake is van een duidelijk aanwijsbaar belang van de werkgever. Overigens blijft er ook hier uiteraard een verantwoordelijkheid van de overheid die in de praktijk ook wordt genomen. Zo is verleden jaar in het FOZ extra geld beschikbaar gesteld voor een skills-lab voor opleiding, dan wel omscholing tot radio therapeutisch laborant. De staatssecretaris was voornemens de komende maanden nader overleg te plegen met de groepen die bij de beroepskrachtenvoorziening zijn betrokken, ten einde na te gaan langs welke weg (bij voorbeeld thema-gerichte deelnota's, al dan niet te koppelen aan het informatie Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7 8

9 kader van het FOZ) de knelpunten in de diverse sectoren kunnen worden aangepakt. Overigens vindt ook nu al overleg plaats over knelpunten in allerlei sectoren. Dat is bij voorbeeld het geval met de NOV waar het gaat om verlenging van de beroepsopleiding tot verloskundige, hetgeen om kwalitatieve redenen zeker verantwoord lijkt, maar hetgeen vervolgens ook consequenties heeft voor de capaciteit van de opleiding. Mocht het tot nu toe op ambtelijk niveau met het NOV gevoerde overleg niet tot resultaten leiden, dan kan er desgewenst nog overleg op bestuurlijk niveau volgen. In dit verband wees hij er nog op dat ook hij de rol van de verloskundige in het geheel van de Nederlandse gezond heidszorg essentieel achtte, niet alleen vanuit kwalitatieve overwegingen, maar ook om de sterke (en in het algemeen onnodige) toeneming van het aantal klinische bevallingen terug te dringen, mede uit kostenoverwe gingen. Als hij een andere mening zou zijn toegedaan, zou overleg met de NOV over verlenging van de beroepsopleiding uiteraard geen enkele zin hebben. Hij was dan ook zeker bereid de NOV een steuntje in de rug te geven, uit kwalitatieve, maar ook uit kostenoverwegingen. Overigens wees hij er hierbij wel op dat de toeneming van het aantal klinische bevallingen zich heeft voorgedaan in een periode waarin het primaat van de verloskundige al gold Kennelijk geven veel burgers dus toch de voorkeur aan bevallmg in een ziekenhuis en blijkbaar is de overheid toch niet bij machte op zo'n punt bij te sturen. Samenvattend op dit punt merkte hij op dat de overheid zich de komende jaren vooral dient te richten op kwalitatieve overwegingen en aspecten en dus niet meer zozeer op kwantitatieve elementen. Juist hierdoor kan ook rekening worden gehouden met verschuivingen tussen beroepsgroepen die al optreden of in de toekomst te verwachten zijn. Zo zal het feit dat steeds meer verpleegkundigen die op HBO-niveau zijn opgeleid, in de ziekenhuizen gaan werken, op den duur waarschijnlijk gevolgen hebben voor de omvang van het artsenbestand in de zieken huizen, maar op dit moment is niet concreet aan te geven om welke aantallen het dan zal gaan. Juist vanuit kwalitatieve overwegingen zou dus heel wel voor een grotere overheidsverantwoordelijkheid bij de aanbodplanning van artsen kunnen worden gepleit. De bewindsman wilde niet zijn hand in het vuur steken voor de juistheid van de nu gestelde numerus fixus, maar anderzijds is toch bij vergelijking met andere landen moeilijk vol te houden dat er in Nederland te weinig artsen zouden zijn. Weliswaar is de huisarts (de «family doctor») in andere landen in veel mindere mate aanwezig, maar het aantal specialisten is in Nederland ook bepaald niet lager dan in andere Europese landen, dus kennelijk heeft het vooral in Nederland bestaande instituut van de huisarts niet geleid tot een sterke afname van specialistische hulpver lening. In dit verband wees hij er nog op dat Nederland de hoogste psychiater-dichtheid ter wereld heeft, terwijl er toch nauwelijks verschillen in psychische morbiditeit zijn tussen Nederland en met Nederland vergelijkbare landen. Ter voorkoming van mogelijke misverstanden merkte hij op dat de advisering vanwege het ministerie van WVC aan het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen over de voor het studiejaar 1992/1993 te nemen maatregelen zal worden gebaseerd op geactualiseerde cijfers, dus niet uitsluitend op grond van de in de nota Beroepskrachtenplanning 1991 opgenomen gegevens. Het was ook zijn voornemen binnenkort een nader gesprek met de minister van Onderwijs en Wetenschappen te voeren over het probleem van de numerus fixus, mede aan de hand van de nieuwste inzichten op dit vlak. In antwoord op de vraag over het verplegings en verzorgingsverlof herinnerde hij aan de al door de minister gedane toezegging dat in maart/april de uitwerkingsnotitie over het WVC-emancipatiebeleid zal Tweede Kamer, vergaderjaar , , nr. 7

10 verschijnen. In die uitwerkingsnotitie zal aandacht worden besteed aan het verplegings en verzorgingsverlof. Verder valt te verwachten dat in de loop van de komende dagen het ontwerp-regeringsstandpunt inzake het rapport van de commissie-werner ten departemente kan worden afgerond. Dit ontwerp-standpunt zal dan vervolgens, na bespreking in enige adviesinstanties, in de ministerraad worden gebracht. Het streven is erop gericht een en ander in de loop van maart af te ronden. Aanvullend merkte de bewindsman nog op dat in de reactie op het rapport van de commissie-werner in ieder geval aandacht zal worden besteed aan de weg waarlangs in de komende jaren de professionele inhoud van het vak verpleegkunde kan worden vastgesteld. Op dit moment leven er op dit vlak nog tegengestelde meningen: sommigen pleiten voor een hogere opleiding van verpleegkundigen (zelfs op acade misch niveau), anderen stellen juist dat het vooral moet gaan om wat lager opgeleiden, gezien de aard van de zorg waaraan behoefte bestaat. Hij vond dat de beroepsgroep zelf een belangrijke rol in de verdere discussie daarover zal moeten spelen. Ook zei hij nog aanvullend dat in de regeringsreactie op het rapport van de commissie-werner eveneens aandacht zal worden gegeven aan het grote verloop in bepaalde beroepen. Indertijd was de aandacht vooral gericht op de vraag hoe voldoende geïnteresseerden kunnen worden geworven om de opleidingen in de verplegende en verzorgende sector te gaan volgen, maar steeds meer komt de vraag op hoe kan worden voorkomen dat mensen die jarenlang zijn opgeleid, al snel daarna weer uit dit beroep stappen. In dit kader ging hij eveneens kort in op de opmerkingen over de problematiek van de wachtlijsten. Daarbij wees hij er eerst op dat deze problematiek één van de hoofdpunten van het rapport van de commissie-dunning vormt. Er komt hier dus nog een nadere reactie op in het regeringsstandpunt over dit rapport. Voorts wees hij erop dat de verklaringen voor de wachtlijstproblematiek in de diverse sectoren zeer sterk uiteen lopen. Er wordt nu overigens veel aandacht aan deze proble matiek gegeven ten departemente, o.a. door de afdeling informatie beleid, ten einde tot een scherpe analyse van het geheel te komen. Het was zijn voornemen de huidige dominante rol van de beroeps groepen bij de bepaling van de capaciteit van de medisch-specialistische vervolgopleidingen in de komende jaren enigszins terug te dringen. In ieder geval vond hij dat het streven gericht moet zijn op een onafhanke lijker toetsing van de bepaling van de capaciteit van de diverse vervolg opleidingen. Nu de minister van Onderwijs en Wetenschappen onlangs al een notitie over de gevolgen van Europa '92 op onderwijsgebied heeft uitge bracht, leek het de staatssecretaris niet zo zinvol om ook zijnerzijds nog een nader stuk hierover uit te brengen. Wel zullen de gevolgen van Europa '92 uiteraard steeds een rol spelen bij het uitoefenen van de monitor-functie, en kan ook worden verwacht dat dit element door betrokkenen zelf zal worden ingebracht. Bedacht moet overigens worden dat het kwantificeren van deze gevolgen in de praktijk uiterst moeilijk zal zijn. Hem was niets bekend over concrete wervingsactiviteiten gericht op Poolse verpleegsters die in de zwakzinnigenzorg werken. Uitgangspunt op dit vlak is een restrictief toelatingsbeleid voor werknemers van buiten Nederland. Pas als al het mogelijke is gedaan, o.a. via de RBA, kan een tewerkstellingsvergunning voor werknemers van buiten Nederland worden gegeven. In reactie op opmerkingen ter zake zette de bewindsman nog eens uiteen onderscheid te maken tussen enerzijds de verantwoordelijkheid van de overheid voor de kwaliteit van de uiteindelijke informatiever schaffing en de uit de informatie te trekken conclusies, en anderzijds het Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7 10

11 daadwerkelijke verzamelen van de informatie. Dat laatste kan, zo meende hij, op zichzelf heel wel worden uitbesteed, bij voorbeeld aan de Nationale Raad, het CBA of een extern bureau. Hij stelde zich voor de Kamer te zijner tijd nader te berichten over de tekorten in de sector psychiatrie. Ten departemente wordt hier nu een zorgvuldige analyse van gemaakt. Daaruit is al één belangrijk probleem gebleken: de zeer ongelijke spreiding van psychiaters over Nederland. Het ziet ernaar uit dat dit probleem van meer gewicht is dan een eventueel tekort aan psychiaters. In de loop van dit jaar zal een scenario-rapport «Toekomst tandheel kundige zorg» worden uitgebracht, waarin ook aandacht aan de positie van mondhygiënisten zal worden gegeven. De indertijd toegezegde nota informatievoorziening is enige weken geleden uitvoerig in een onderraad van de ministerraad besproken. Als gevolg hiervan worden nu enige wijzigingen in de nota aangebracht en naar verwachting zal de nota over enige weken door de ministerraad worden vastgesteld. De staatssecretaris was voornemens binnenkort opnieuw met de minister van Onderwijs en Wetenschappen te spreken over de functioneel meest gewenste verdeling van de verantwoordelijkheden voor de diverse opleidingen over de beide betrokken ministeries (WVC en O&W). De bezuiniging op de subsidie voor het NIVEL vloeit voort uit de Tussenbalans. Overigens gaat het hier om een éénmalige bezuiniging en blijft er nog steeds een ruim onderzoeksbudget bij het NIVEL over. De Kamer heeft trouwens al met deze bezuiniging ingestemd. De voorzitter van de Commissie, Netelenbos De griffier van de Commissie, Pauw Tweede Kamer, vergaderjaar , 22097, nr. 7 11