De rol van consultatie bij palliatieve sedatie in de regio Midden-Nederland

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken De rol van consultatie bij palliatieve sedatie in de regio Midden-Nederland A.de Graeff, A.P.Jobse, E.H.Verhagen en A.A.J.Moonen Doel. Verkrijgen van inzicht in de rol van consultatie over palliatieve sedatie. Opzet. Retrospectieve analyse. Methode. Alle consultverslagen van het Palliatieteam Midden-Nederland (PTMN) in de periode 1 november oktober 2006 werden geanalyseerd. Als palliatieve sedatie in het verslag aan de orde kwam, werden de volgende variabelen geïnventariseerd: aard van het consult, gegevens van de consultvrager, patiëntengegevens, consultvraag, indicatie voor palliatieve sedatie en aard van het gegeven advies. Resultaten. Palliatieve sedatie kwam aan de orde bij 206 van de 659 consultverslagen (31%) in de onderzochte periode. Onbehandelbare vormen van delier, pijn, uitputting, dyspneu en misselijkheid of braken waren de belangrijkste redenen om sedatie te geven. In 47 van de 113 consulten over het starten van palliatieve sedatie (41%) werd een negatief advies gegeven, bijna altijd omdat er geen sprake was van een onbehandelbaar lichamelijk symptoom. Existentiële problematiek speelde een belangrijke rol in 14 van deze 113 consulten (12%). In 25 consulten (22%) werd een expliciete afweging gemaakt tussen eutha nasie en palliatieve sedatie. Hierbij was er vrijwel nooit een indicatie voor sedatie. Conclusie. Palliatieve sedatie was een belangrijke reden voor consultatie van het PTMN. Het hoge percentage negatieve adviezen geeft aan dat consultatie bij palliatieve sedatie een meerwaarde heeft. Het stelt de consultvrager in staat om te toetsen of daadwerkelijk alle mogelijkheden tot behandeling zijn uitgeput. Over de vraag of existentiële problematiek een indicatie moet zijn voor sedatie dient zo wel binnen als buiten de medische beroepsgroep discussie gevoerd te worden. Palliatieve sedatie is uiterst zelden een alternatief voor euthanasie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Sinds de oprichting van de centra voor ontwikkeling van palliatieve zorg in Nederland in 1998 is er een toenemende mogelijkheid voor consultatie op het gebied van de palliatieve zorg. 1 Sinds 2004 ligt de verantwoordelijkheid voor deze consultatie in handen van de integrale kankercentra. In de regio van het Integraal Kankercentrum Midden- Nederland (IKMN), een regio met 1,6 miljoen inwoners, func tioneert sinds 1998 het Palliatieteam Midden-Nederland (PTMN). 2 Het PTMN biedt de mogelijkheid voor telefonische consultatie aan artsen, verpleegkundigen en apothekers in de regio. Het team bestaat uit huisartsen, verpleeghuisartsen, een anesthesioloog-pijnbestrijder, een internist-oncoloog en verpleegkundigen, werkzaam in ziekenhuis, hospitium, Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Interne Geneeskunde, Huispost F , Heidelberglaan 100, 3584 CX Utrecht. Hr.dr.A.de Graeff, internist-oncoloog (tevens: consulent Palliatieteam Hr.drs.A.P.Jobse, huisarts te Wageningen (tevens: consulent Palliatieteam Hr.drs.E.H.Verhagen, huisarts te Leusden (tevens: consulent Palliatieteam Integraal Kankercentrum Midden-Nederland, Utrecht. Mw.drs.A.A.J.Moonen, coördinator palliatieve zorg. Correspondentieadres: hr.dr.a.de Graeff (a.degraeff@umcutrecht.nl). thuiszorgtechnologie of de thuiszorg. De dienstdoende consulent is 24 h per dag bereikbaar voor vragen en problemen betreffende palliatieve zorg, ook in de weekenden. In de afgelopen jaren is het aantal consulten geleidelijk toegenomen, van 319 in 2001 naar 750 in Een belangrijk deel van die consulten betreft vragen over palliatieve sedatie. Er zijn in de literatuur vele definities voor palliatieve sedatie, ook wel terminale sedatie genoemd. 3 4 In de KNMGrichtlijn wordt palliatieve sedatie gedefinieerd als het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. 5 6 Het doel is het verlichten van het lijden, en het verlagen van het bewustzijn is een middel om dat te bereiken. Men maakt daarbij onderscheid tussen oppervlakkige en diepe sedatie, en tussen tijdelijke, intermitterende en continue sedatie. Bij een continue diepe sedatie bestaat geen mogelijkheid meer tot communicatie en vochtinname. De indicatie voor palliatieve sedatie is de aanwezigheid van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen) die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is refractair als geen van de conventionele behandelingen voldoende snel effect heeft en/of als deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare 2346 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)

2 bijwerkingen. 3 5 Refractaire pijn, dyspnoe en delier zijn de meest voorkomende symptomen die in de praktijk reden zijn voor het geven van palliatieve sedatie. 3-7 Voor continue diepe sedatie tot aan het overlijden is een levensverwachting van minder dan 1-2 weken een vereiste. 5 In het tijdvak had 45% van alle artsen in Nederland ervaring met diepe sedatie. 7 Voor verpleeghuisartsen was dit 68%, voor huisartsen 39% en voor medisch spe cialisten 53%. Jaarlijks overlijden in Nederland ongeveer mensen. In 2001 had naar schatting 12,2% van hen diepe sedatie gekregen in de periode vóór het overlijden. Gelet op de aan huisartsen geleverde hoeveelheid midazolam, lijkt de toepassing van palliatieve sedatie in de eerste lijn sterk toe te nemen in de afgelopen jaren. 8 De KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie werd in 2005 gepubliceerd. Tevoren waren er 2 regionale richtlijnen uit de regio Midden-Nederland 9 en de regio Nijmegen 10 beschikbaar. Recent is een studie gepubliceerd waaruit bleek dat de mate waarin artsen deze richtlijnen volgden te wensen overliet. 11 De praktijk van de consultatieve teams laat dit ook zien. 12 Discussiepunten die naar voren komen, zijn de toepassing van palliatieve sedatie bij existentiële problematiek en het toepassen van palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie Het doel van onze studie was inzicht te krijgen in de rol van de consultatie bij palliatieve sedatie. patiënten en methoden Wij verrichtten een retrospectieve analyse van de consulten van het PTMN in de periode 1 november oktober 2006 waarin palliatieve sedatie aan de orde kwam. Het PTMN gaf in deze periode uitsluitend telefonische consulten. Alle adviezen over de indicatiestelling en de uitvoering van palliatieve sedatie waren gebaseerd op de KNMG-richtlijn of het concept daarvan. In eerste instantie werd het advies telefonisch gegeven en vervolgens werd een consultverslag per fax of per opgestuurd. Gegevens over de aard van het consult, de consultvrager en de patiënt werden geregistreerd op een standaard registratieformulier. Alle consultverslagen en de bijbehorende standaard registratieformulieren in de genoemde periode werden geanalyseerd. Als in het consultverslag de term palliatieve sedatie werd gebruikt, werden de volgende variabelen geïnventariseerd: aard van het consult (patiëntgebonden of niet-patiëntgebonden; indien patiëntgebonden: eerste consult of vervolgconsult?); discipline van de consultvrager; sociodemografische en medische gegevens van de patiënt (geslacht, leeftijd, verblijfplaats, diagnose, ingeschatte levensverwachting); aard van de consultvraag (algemene vraag over sedatie of een vraag over een individuele patiënt, anticiperend consult over een patiënt of een vraag over de start van sedatie of over reeds ingezette sedatie?); indicatie voor palliatieve sedatie; aard van het advies over palliatieve sedatie (positief of negatief? indien positief, type sedatie: tijdelijk, intermitterend of continu? indien negatief: reden?). Bij de analyse van de consulten werd tevens gelet op existentiële problematiek als indicatie voor palliatieve sedatie en op palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie, maar deze aspecten werden niet gekwantificeerd. resultaten In de onderzoeksperiode van één jaar werden 659 consulten aangevraagd bij het PTMN. Bij 206 consulten (31%) kwam palliatieve sedatie aan de orde, meestal als onderdeel van de primaire consultvraag, maar soms ook pas in tweede instantie. Van deze 206 consulten gingen er 6 niet over een individuele patiënt en 200 wél ( patiëntgebonden ). Daarvan waren 157 eerste consulten en 43 vervolgconsulten. De gegevens van 163 consulten (6 niet-patiëntgebonden consulten en 157 eerste patiëntgebonden consulten) staan vermeld in tabel 1. De meeste van deze consulten werden door huisartsen aangevraagd en betroffen patiënten met kanker; bij twee derde van de patiënten was de ingeschatte levensverwachting korter dan een week. De gegevens over de inhoud van de consulten en het advies over palliatieve sedatie staan in tabel 2. De meeste consulten (69%) betroffen een actuele vraag over het beginnen met palliatieve sedatie. In 58% van de gevallen werd door de consulent een positief advies gegeven. Delier, pijn, lichamelijke of geestelijke uitputting, dyspneu en misselijkheid of braken waren de meest voorkomende indicaties om tot palliatieve sedatie over te gaan. Meestal was het advies te starten met continue sedatie. In 42% van de gevallen werd een negatief advies gegeven. De reden hiervoor was in bijna alle gevallen (96%) het ontbreken van een refractair symptoom. Bij 28% was er tevens sprake van een te lange levensverwachting voor diepe sedatie. Existentiële problematiek. Van de 113 consulten waarin advies werd gevraagd over het beginnen met palliatieve sedatie, was in 14 gevallen (12%) existentiële problematiek bij de patiënt en/of de familie de voornaamste of de enige reden om palliatieve sedatie te overwegen; euthanasie werd in deze gevallen niet overwogen. In de consultverslagen had men verschillende formuleringen voor existentiële problematiek gebruikt: het sterven niet bewust mee willen maken, ervaren uitzichtloosheid, zinloosheid van verder leven dan wel verder lijden, klaar-met-leven -problematiek en geestelijke uitputting. In 7 van deze 14 consulten bedroeg de ingeschatte levensverwachting meer dan een week. Vaak, maar niet altijd, was er ook sprake van lichamelijke problemen, Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43) 2347

3 tabel 1. Gegevens over consulten die betrekking hadden op palliatieve sedatie, gevraagd aan het Palliatieteam Midden-Nederland in de periode 1 november oktober 2006 aard van het consult (n = 163) (%) niet-patiëntgebonden 6 (4) patiëntgebonden 157 (96) consult gevraagd door (n = 163) (%) huisarts 147 (90) verpleeghuisarts 7 (4) verpleegkundige 4 (2) apotheker 4 (2) onbekend 1 (1) patiëntkenmerken (n = 157)* (%) geslacht man; n (%) 87 (55) vrouw; n (%) 69 (44) onbekend; n (%) 1 (1) leeftijd in jaren; mediaan (uitersten) 66 (32-104) diagnose; n (%) kanker 126 (80) chronische obstructieve longziekte (COPD) 8 (5) neurologisch 4 (3) hartfalen 2 (1) anders 5 (3) onbekend 12 (8) verblijfplaats patiënt; n (%) thuis 137 (87) verzorgingshuis/verpleeghuis 9 (6) hospice 8 (5) ziekenhuis 3 (2) ingeschatte levensverwachting; n (%) < 7 dagen 105 (67) 7-27 dagen 33 (21) dagen 8 (5) > 90 dagen 1 (1) onbekend 10 (6) *In totaal werden 163 consulten geanalyseerd, waarvan 157 betrekking hadden op individuele patiënten. die echter niet op de voorgrond stonden en waarbij men niet kon spreken van een refractair somatisch symptoom. In veel gevallen luidde het advies de symptoombestrijding te optimaliseren en/of tijdelijk of intermitterend, vooral s nachts, sedatie te geven. Bij 3 patiënten bleek uit de vervolgconsultverslagen dat de consultvrager toch continue diepe sedatie zou gaan inzetten of al had ingezet. Bij 1 patiënt werd een consult aangevraagd voor medicamenteus advies over een sedatie die al ingezet was wegens existentiële problematiek. Afweging palliatieve sedatie of euthanasie. In 25 van de 113 consulten met een vraag over het beginnen met palliatieve sedatie (22%) maakten de patiënt, de familie, de consultvrager en/of de betrokken SCEN-arts (SCEN staat voor steun en consultatie bij euthanasie in Nederland ) een expliciete afweging tussen palliatieve sedatie en euthanasie (tabel 3). Bij 11 van de betrokken patiënten was de ingeschatte levensverwachting langer dan een week. Bij 5 patiënten oordeelde de consultvrager of de SCEN-arts dat niet werd voldaan aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie. Slechts éénmaal werd bij het eerste consult voldaan aan de voorwaarden voor continue sedatie; bij 3 patiënten veranderde de situatie zodanig dat bij vervolgconsulten alsnog continue sedatie werd geadviseerd. beschouwing In de praktijk van het PTMN bleek palliatieve sedatie een belangrijke aanleiding te zijn voor consultatie door huisartsen. Zij consulteerden het PTMN vooral als de patiënt leed aan onbehandelbaar delier, pijn, uitputting, dyspneu, misselijkheid of braken en sedatie de enige mogelijkheid leek om het lijden te verlichten. In 59% van de consulten werd voldaan aan de voorwaarden voor palliatieve sedatie; meestal werd dan continue sedatie geadviseerd. Als het team een negatief advies gaf, was dat vrijwel altijd omdat de patiënt geen refractaire symptomen had. Bij sommige patiënten speelde bij de besluitvorming mee dat zij een levensverwachting van meer dan 1-2 weken hadden. Continue diepe sedatie werd bij die patiënten afgeraden omdat deze vorm van sedatie indirect kan leiden tot levensverkorting; continu diep gesedeerde patiënten krijgen namelijk vrijwel nooit vocht toegediend. Bovendien kan langdurige sedatie leiden tot complicaties, zoals decubitus, en tot burn-out van de naasten en hulpverleners. Het hoge percentage negatieve adviezen illustreert ons inziens het nut van de mogelijkheid tot consultatie. De meeste consultvragers hebben niet regelmatig met dit soort problematiek te maken en kunnen in het consult toetsen of daadwerkelijk alle mogelijkheden tot behandeling zijn uitgeput en of er al dan niet een reden is om palliatieve sedatie in te zetten. Zowel de nationale en internationale literatuur als de klinische praktijk van de consultatieve teams laten zien dat palliatieve sedatie nog steeds controversieel is. Uit onze analyse bleek dat existentiële problematiek in 12% van de consultaties de enige of belangrijkste reden was om palliatieve sedatie te overwegen. Bij veel patiënten werd geadviseerd om tijdelijke of intermitterende sedatie toe te passen. De overweging hierbij is dat er enerzijds rust wordt gecreëerd voor de patiënt en daarmee ook voor de naasten, maar dat anderzijds de mogelijkheid tot communicatie en vochtinname blijft bestaan. De KNMG-richtlijn geeft expliciet aan dat men continue palliatieve sedatie niet moet toepassen als de voornaamste reden is dat de patiënt het levenseinde niet bewust wil meemaken. 5 Dat impliceert dat er altijd sprake moet zijn van een refractair somatisch symptoom; de richtlijn geeft daarbij wel de nuancering dat er in de praktijk vaak sprake is van 2348 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)

4 tabel 2. De aard van consultvragen aan het Palliatieteam Midden- Nederland en de antwoorden op vragen over palliatieve sedatie voor in dividuele patiënten aard van de consultvraag (n = 163) (%) algemene informatie (niet over individuele patiënten) 6 (4) anticiperende consulten over individuele patiënt 19 (12) vraag over start sedatie 113 (69) vraag over reeds ingezette sedatie 25 (15) antwoord op vraag over start sedatie (n = 113) (%) positief advies 66 (58) met als indicatie voor sedatie (n = 66)* delier 34 (52) pijn 21 (32) lichamelijke of geestelijke uitputting 11 (17) dyspneu 9 (14) misselijkheid en braken 7 (11) jeuk 1 (2) neurologische klachten 1 (2) existentiële problematiek 3 (5) soort sedatie bij de start (n = 66) tijdelijk of intermitterend 18 (27) continu 48 (73) negatief advies 47 (42) met als reden voor een negatief advies (n = 47) ontbreken van refractair symptoom 45 (96) te lange levensverwachting 13 (28) *Meer dan 1 indicatie mogelijk. Meer dan 1 reden mogelijk. tabel 3. Uitkomst van consulten waarin een expliciete afweging werd gemaakt tussen palliatieve sedatie en euthanasie aantal consulten (n = 25) euthanasieprocedure niet haalbaar 4 euthanasieprocedure gestart of voortgezet 4 patiënt zag af van euthanasie 10 euthanasieverzoek afgewezen door consultvrager 6 palliatieve sedatie ingezet ondanks negatief advies 1 een niet-lineaire optelsom van verschillende dimensies van één of meer symptomen, bijvoorbeeld heftige kortademigheid, die leidt tot hevige angst. Ook in de literatuur bestaat er grote terughoudendheid over de toepassing van sedatie bij louter existentiële problematiek In een recente publicatie werd echter gepleit voor het toestaan van palliatieve sedatie bij patiënten die niet meer dan twee dagen te leven hebben en het sterven niet bewust willen meemaken. 13 Sedatie die op grond van de juiste indicatie gegeven wordt en proportioneel wordt uitgevoerd, leidt niet tot levensverkorting. 3 De voorwaarde daarbij is wel dat men voor diepe continue sedatie vasthoudt aan de eis dat de levensverwachting < 1-2 weken moet zijn. Desondanks zien sommigen sedatie als een alternatief of een sluipweg voor euthanasie ( slow euthanasia ) Om dit aan banden te leggen is in sommige regio s in Nederland een consult van het regionale consultatieve team verplicht gesteld voordat technische en verpleegkundige ondersteuning voor sedatie wordt verleend. Onze analyse laat zien dat in 22% van de consulten over het starten met sedatie een expliciete afweging werd gemaakt tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Opvallend daarbij is dat bij het grootste deel van deze consulten niet voldaan werd aan de voorwaarden voor palliatieve sedatie. In die zin leek er nauwelijks sprake te zijn van een dilemma. Ook hier komt de zin van consultatie nadrukkelijk naar voren. Het stelt de consultvrager in staat om zijn of haar mening te toetsen en het beleid al dan niet aan te passen. Bij beslissingen rondom het levenseinde zijn goede voorlichting en communicatie van groot belang. Wij hadden de indruk dat in sommige consulten de artsen die het consult aanvroegen te vroeg toezeggingen hadden gedaan over palliatieve sedatie. Dat wekt onterechte verwachtingen bij patiënten en naasten. Bij de voorlichting moet de behandelaar duidelijk maken dat sedatie niet dient als finale oplossing van het lijden in zijn algemeenheid, maar gezien moet worden als een uiterste vorm van symptoombestrijding. Een kritisch punt hierbij is de continuïteit in de informatie en zorgverlening. Op het gebied van beslissingen rondom het levenseinde is een goede overdracht zo mogelijk nog essentiëler dan op andere gebieden. Het moge duidelijk zijn dat onze analyse alleen een indruk geeft van de praktijk van de consultatie over palliatieve sedatie en niet van de praktijk van de sedatie zelf. Andere beperkingen van onze analyse zijn het retrospectieve karakter en het feit dat wij geen zicht hadden op wat er zich ná de consultatie heeft afgespeeld. Verder hebben de resultaten alleen betrekking op de regio van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland; het is mogelijk dat er verschillen zijn met andere regio s. conclusie Palliatieve sedatie is, zoals alle beslissingen rondom het levenseinde, een controversieel onderwerp. Consultatie kan hierbij een belangrijke rol spelen, in het bijzonder bij de beoordeling of een symptoom refractair is en bij de uitvoering van de sedatie. Bij de vraag of existentiële problematiek een indicatie mag zijn voor sedatie in de laatste dagen van het leven vormen maatschappelijke normen ten aanzien van het sterven een belangrijke overweging. Hierover moet binnen en buiten de medische beroepsgroep discussie gevoerd worden. Palliatieve sedatie is een medische handeling die van een andere orde is dan euthanasie. Slechts bij een zeer beperkt deel van de patiënten overlappen de indicaties beide, namelijk alleen als de patiënt ondraaglijk lijdt op grond van Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43) 2349

5 somatische symptomen en als de levensverwachting < 1-2 weken is. Alleen voor die patiënten kan men sedatie beschouwen als een alternatief voor euthanasie. Toepassing van sedatie als een sluipweg voor euthanasie moet men te allen tijde vermijden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 januari 2008 Literatuur 1 Kuin A, Courtens AM, Deliens L, Vernooij-Dassen MJFJ, Zuylen L van, Linden BA van der, et al. Palliative care consultation in the Netherlands: a nationwide evaluation study. J Pain Symptom Manage. 2004; 27: Teunissen SCCM, Verhagen EH, Brink M, Linden BA van der, Voest EE, Graeff A de. Telephone consultation in palliative care for cancer patients: 5 years of experience in the Netherlands. Suppl Care Cancer. 2007;15: Graeff A de, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007;10: Verhagen EH, Hesselmann GM, Besse C, Graeff A de. Palliatieve sedatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; Verkerk M, Wijlick E van, Legemaate J, Graeff A de. A national guideline for palliative sedation in the Netherlands. J Pain Symptom Manage. 2007;34: Rietjens JA, Heide A van der, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, Maas PJ van der, Wal G van der. De praktijk van de terminale sedatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Palliatieve sedatie groeit. Med Contact. 2007;62: Verhagen EH, Graeff A de, Hesselmann GM. Richtlijn sedatie in de laatste levensfase. In: Graeff A de, Verhagen EH, Eliel MR, Hesselman GM, Kroeze-Hoogendoorn GJ, redacteuren. Richtlijnen palliatieve zorg. Utrecht: Integraal Kankercentrum Midden-Nederland; p Verhagen CAHHV, redacteur. Richtlijn palliatieve sedatie. Nijmegen: Integraal Kankercentrum Oost; Hasselaar JGJ, Reuzel RPB, Verhagen CAHHV, Graeff A de, Vissers KCP, Crul BJP. Improving prescription in palliative sedation: compliance with Dutch guidelines. Arch Intern Med. 2007;167: Klinkenberg M, Zoest H van. Consultatie bij palliatieve sedatie: meerwaarde voor patiënt en behandelaar. Wel of geen overleg? Pallium. 2007;9(4): Hartogh G den. Het recht op inslapen. Med Contact. 2006;61: Verhagen EH. De eerste honderd dagen. KNMG-richtlijn palliatieve sedatie schept duidelijkheid, praktijk blijft weerbarstig. Med Contact. 2006;61: Swart S, Zuylen L van, Lieverse PJ, Rijt K van der, Graeff A de, Verhagen S. Sedatie in de laatste levensfase is geen alternatief voor euthanasie. Med Contact. 2003;58: Schuurmans J. Gevaarlijk terrein. Grijs gebied tussen euthanasie en palliatieve sedatie minimaliseren. Med Contact. 2004;59: Keizer AA, Swart SJ. Palliatieve sedatie, het sympathieke alternatief voor euthanasie? Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Crul BJP. Genade van een zachte dood. Terminale sedatie als alternatief voor euthanasie. Med Contact. 2004;59: Delden JJM van. Terminal sedation: source of a restless ethical debate. Slow euthanasia or good palliative intervention? J Med Ethics. 2007; 33: Morita T. Palliative sedation to relieve psycho-existential suffering of terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28: Núñez Olarte JM, Guillen DG. Cultural issues and ethical dilemmas in palliative and end-of-life care in Spain. Cancer Control. 2001;8: Rousseau P. Existential suffering and palliative sedation in terminal illness. Prog Palliat Care. 2002;10: Mount BM. Morphine drips, terminal sedation, and slow euthanasia: definitions and facts, not anecdotes. J Palliat Care. 1996;12: Blom A, Hermans T, Galesloot C. Altijd contact met palliatief consultteam. Vooraf advies vragen over infusiemedicatie thuis. Med Contact. 2006;61: Rietjens JA, Delden JJ van, Heide A van der, Vrakking AM, Onwuteaka- Philipsen BD, Maas PJ van der, et al. Terminal sedation and euthanasia: a comparison of clinical practices. Arch Intern Med. 2006;166: Abstract The role of consultation in palliative sedation in the central region of the Netherlands Objective. To gain insight into the role of consultation in palliative sedation. Design. Retrospective analysis. Method. All consultation records of the Palliation Team Midden Nederland (PTMN) from 1 November 2005 to 31 October 2006 were analysed. If palliative sedation was mentioned in the record, the following variables were listed: character of the consultation, data of the questioner, patient data, consultation question, indication for palliative sedation, and character of the advice given. Results. Palliative sedation was a topic in 206 of the 659 consultation records investigated (31%). Intractable delirium, pain, exhaustion, dyspnoea and nausea or vomiting were the most important grounds for palliative sedation. In 47 of the 113 consultations (41%) about starting palliative sedation a negative advice was given, and this was nearly always because there were no intractable somatic symptoms. Existential problems played an important role in 14 of these 113 consultations (12%). In 25 consultations (22%) euthanasia versus palliative sedation was considered explicitly. For these cases there was hardly ever an indication for sedation. Conclusion. Palliative sedation was an important reason for consulting the PTMN. The high percentage of negative advice indicates that consultation about palliative sedation has an added value. It gives the questioner the opportunity to check whether all options for treatment have been tried. The question as to whether existential problems are an indication for palliative sedation should be discussed between medical professionals as well as publicly. Palliative sedation rarely is an alternative for euthanasia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;152(43)