Aanvraag veldinitiatief. Blad 1/9

Transcriptie

1 Blad 19 zoals bedoeld in de Regeling van de staatssecretaris van Onderwijs, van 5 april 2008, nr. POZO088544, houdende een Regeling voor het aanvragen van een startsubsidie of een veldinitiatief Deel 1 Algemene gegevens S.v.p. hier datum en kenmerk beschikking vermelden waarbij aan u startsubsidie is toegekend 1 De aanvraag wordt ingediend ten behoeve van Corr. adres Regionaal Netwerk (i.o.) Woonplaats Regionaal Netwerk (i.o.) Naam contactpersoon Telefoon nummer contactpersoon contactpersoon 2 Indien de aanvraag wordt ingediend door een binnen bekende en als bevoegd gezag geregistreerde rechtspersoon, dan hier graag opgeven naam en nummer bevoegd gezag ten behoeve van het overmaken van de subsidie Naam bevoegd gezag Nummer bevoegd gezag 3 Indien de aanvraag wordt ingediend door een niet binnen bekende en als bevoegd gezag geregistreerde rechtspersoon, dan hier graag de volgende gegevens invullen ten behoeve van het overmaken van de subsidie Naam rechtspersoon Corr. adres rechtspersoon Woonplaats rechtspersoon Tenaamstelling rekeninghouder Rekeningnummer rekeninghouder Woonplaats rekeninghouder Bij de stukken dient een gewaarmerkte kopie van de ondertekende oprichtingsakte plus een kopie van een geldig bankafschrift te worden gevoegd. Handtekeningen van twee statutair gemachtigde personen Intentieverklaring mandaatverklaring (zie Toelichting bij artikel 3 van de Regeling) 4a Bij de aanvraag zijn de vereiste intentieverklaringen aanwezig Ja Nee 4b Bij de aanvraag is een mandaatverklaring gevoegd waarin naar voren komt namens welke partijen deze aanvraag wordt ingediend. Ja Nee Ondertekening namens het Regionaal Netwerk (i.o.) Datum Naam Handtekening

2 blad 29 Deel 2 Deelnemers Regionale Netwerk (i.o.) 2.1 De deelnemers in het Regionale Netwerk (i.o.) betreffen Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholenvestigingen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee

3 Blad 39 Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee Participeren alle aan dit deelnemende scholen in het Regionale Netwerk (i.o.) Ja Nee

4 Blad 49 Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer Nummer bevoegd gezagbrinnummer

5 Blad 59 Overzicht Gemeenten Het Regionale Netwerk (i.o.) omvat de volgende gemeenten

6 Blad Opgave namen en brinnummers van de in het Regionale Netwerk (i.o.) participerende scholen Opgave participerende basisscholen en speciale scholen voor basis onderwijs Brinnr school Naam school Schoolsoort BAO of SBAO

7 Blad Opgave participerende scholen voortgezet onderwijs Brinnr schoolvestiging Naam schoolvestiging Schoolsoort

8 Blad Opgave participerende scholen speciaal onderwijs en voortgezet speciaal onderwijs Brinnr school Naam school Schoolsoort

9 Blad Opgave overige deelnemers Regionaal Netwerk i.o. partners buiten het onderwijs Naam Instelling *) Soort instelling *) Gemeente van vestiging *) voor zover bekend en van toepassing. Hier s.v.p. ook het Brinnummer van de instelling vermelden.