2 Gegevens subsidieaanvraag Dag Maand Jaar. Aanvraagformulier subsidie 2019 Regeling palliatieve terminale zorg
|
|
- Raphaël de Vos
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 BIJLAGE I Aanvraagformulier PTZ 2019 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraagformulier t.b.v. een subsidieverstrekking 2019 in het kader van de Regeling palliatieve terminale zorg PTZ2019 Stuur uw aanvraag (evt. met bijlagen) naar: Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen Postbus BA Den Haag Voor vragen over dit formulier of over uw aanvraag kunt u contact opnemen met DUS-I: (keuze VWS) ptz@minvws.nl Aanvraagformulier subsidie 2019 Regeling palliatieve terminale zorg Vrijwillige palliatieve terminale zorg en/of netwerken palliatieve zorg 1.1 Relatienummer DUS-I 1.2 Naam instelling 1.3 Postbus/ postadres 1.4 Postcode en plaats 1.5 Naam contactpersoon 1.6 Telefoonnummer 1 Gegevens aanvrager adres (aanvragende instelling) 1.8 IBAN-nummer * 1.9 Kamer van Koophandel nummer * Stuur in de volgende gevallen een recente kopie van het meest recente bankafschrift 1 van de rekening waar het subsidiebedrag naar toe moet worden overgemaakt mee (ter controle van het IBAN nummer en de tenaamstelling): - U vraagt voor het eerst een subsidie aan; of - U wiltt de subsidie op een andere bankrekening ontvangen dan u eerder bekend heeft gemaakt aan het betreffende ministerie waar u subsidie aanvraagt. 2 Gegevens subsidieaanvraag 2.1 Datum indiening 2.2 Wilt u afwijken van het standaard bevoorschottingsschema? Ja Nee > Als u wilt afwijken van het standaard bevoorschottingsschema (artikel 19 van de Regeling palliatieve terminale zorg) moet u een liquiditeitsprognose en onderbouwing toevoegen. Zie voor meer informatie de FAQ s op de website van DUS-I. 2.3 Heeft u subsidie ontvangen op grond van de Regeling palliatieve terminale zorg over het lopende jaar 2018? Ja Nee 1 De naam van de rekeninghouder, het IBAN en afschriftdatum moeten zichtbaar zijn. De overige gegevens kunt u onleesbaar maken. VWS van 4
2 3 Waarvoor vraagt u subsidie aan? 3.1 Waarvoor vraagt u subsidie aan? (meerdere antwoorden mogelijk) Vrijwillige palliatieve terminale zorg. Coördinatie van een netwerk palliatieve zorg. Geef hieronder aan voor welke netwerken u subsidie aanvraagt. Naam en adres netwerk 1 Naam en adres netwerk 2 Naam en adres netwerk 3 Naam en adres netwerk 4 Naam en adres netwerk 5 Naam en adres netwerk 6 Naam en adres netwerk 7 > Als u alleen een subsidie aanvraagt voor coördinatie van een netwerk palliatieve zorg, kunt u verder gaan naar vraag 7. Let op: vraag 4, 5 en 6 hebben alleen betrekking op aanvragen voor vrijwillige palliatieve terminale zorg. 4.1 Geef hiernaast aan wat voor uw instelling van toepassing is 4 Wet toelating zorginstellingen (WTZi) vrijwillige palliatieve zorg Instelling zonder een toelating als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen. Instelling met een toelating als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen, waar ten hoogste 20 verpleegkundigen, gerekend naar voltijds dienstverband, in vaste dienst zijn en die geen deel uitmaakt van een overkoepelende organisatie. Instelling met een toelating als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen, waar meer dan 20 verpleegkundigen, gerekend naar voltijds dienstverband, in vaste dienst zijn en/of die deel uitmaakt van een overkoepelende organisatie. U kunt geen subsidie aanvragen. VWS van 4
3 5 Subsidieaanvraag vrijwillige palliatieve zorg 2019 Geef aan wat voor uw instelling van toepassing is (meerdere keuzes mogelijk). Per categorie (A t/m F) vult u in aan hoeveel cliënten er jaarlijks door uw instelling in de referentieperiode palliatieve terminale zorg is verleend. Zie bijlage II voor een toelichting op de referentieperiode en de berekening van het aantal cliënten. U geeft alleen het aantal cliënten aan bij de betreffende referentieperiode als u de gehele periode vrijwillige palliatieve terminale zorg (VPTZ) heeft verleend. Uitzondering hierop is het eerste jaar waarin u deze zorg heeft verleend. Hierbij geeft u het aantal cliënten aan dat u in de betreffende periode heeft geholpen, ook wanneer dit slechts een gedeelte van die periode betreft. Om het gemiddelde weer te geven kunt u het cijfer na de komma naar boven afronden. Bijvoorbeeld: 10 cliënten in cliënten in cliënten in 2015 = gemiddeld 11,7. Let op: cliënten tellen jaarlijks slechts één keer mee bij meerdere opnames. Ook als een cliënt in verschillende jaren is geholpen telt deze maar één keer mee. A - Uw instelling is een organisatie in de vrijwillige palliatieve zorg met onbetaalde coördinatie voor de inzet van vrijwilligers in de thuissituatie of in een hospice (High care of Bijna-thuis-huis). Uw instelling is niet zelf de formele zorgverlener op de hierboven genoemde locatie. Uw instelling heeft geen WTZi-toelating. De hierboven genoemde locatie heeft geen WTZi-toelating. B - Uw instelling is een organisatie in de vrijwillige palliatieve zorg met betaalde coördinatie voor de inzet van vrijwilligers in de thuissituatie of in een hospice (High care of Bijna-thuis-huis). Uw instelling is niet zelf de formele zorgverlener op de hierboven genoemde locatie. Uw instelling heeft geen WTZi-toelating. De hierboven genoemde locatie heeft geen WTZi-toelating. Kopie arbeidsovereenkomst van de coördinator voor de vrijwilligers is bij deze aanvraag meegestuurd en heeft betrekking op geheel Kopie arbeidsovereenkomst van de coördinator voor de vrijwilligers is bij deze aanvraag meegestuurd en heeft betrekking op een gedeelte van Uw instelling heeft wel de intentie om een overeenkomst te verlengen na einddatum arbeidsovereenkomst. Einddatum arbeidsovereenkomst: Kopie arbeidsovereenkomst van de coördinator voor de vrijwilligers is is bij deze aanvraag meegestuurd en heeft betrekking op een gedeelte van Uw instelling heeft niet de intentie om een overeenkomst te verlengen na einddatum arbeidsovereenkomst. Einddatum arbeidsovereenkomst: C - Uw instelling is een Bijna-thuis-huis en heeft betaalde of onbetaalde coördinatie voor de zorg in het Bijna-thuis-huis. Uw instelling heeft geen WTZitoelating. D - Uw instelling is een High care hospice en heeft betaalde of onbetaalde coördinatie in het High care hospice. Uw instelling heeft geen WTZi-toelating. Er is minimaal één verpleegkundige in vaste dienst van het High care hospice, niet zijnde de coördinator voor de vrijwilligers. E - Uw instelling is een High care hospice of een Bijna-thuis-huis en heeft betaalde of onbetaalde coördinatie voor de zorg in het High care hospice of Bijna-thuis-huis. Uw instelling heeft een WTZi-toelating. Aantal fte s van de verpleegkundigen in dienst bij uw instelling, niet zijnde de coördinator voor de vrijwilligers: F - Uw instelling is een organisatie in de vrijwillige palliatieve zorg met betaalde of onbetaalde coördinatie voor de inzet van vrijwilligers in een instelling met een WTZi-toelating, bijvoorbeeld in een verpleeghuis of een hospice. Uw instelling is niet zelf de formele zorgverlener op de hierboven genoemde locatie. 6 Verklaring vrijwillige palliatieve zorg U verklaart hierbij dat Cliënten zijn slechts één keer meegeteld in de aantallen van deze aanvraag. VWS van 4
4 7 Ondertekening subsidieaanvraag 2019 Let op: deze subsidieaanvraag moet worden ondertekend door een persoon of personen, die daartoe volgens het uittreksel van de Kamer van Koophandel bevoegd is (zijn). Bij gezamenlijke bevoegdheid moeten tenminste twee bevoegde bestuursleden namens de instelling ondertekenen. Als iemand anders tekent, moet een rechtsgeldige volmacht (conform KvK) worden meegestuurd. De ondertekening moet origineel zijn. Een aanvraag ondertekend bij afwezigheid (b.a.) of in opdracht (i.o.) kan niet worden geaccepteerd. De ondertekenaar verklaart kennis te hebben genomen van de geldende wet- en regelgeving op basis waarvan de subsidie wordt aangevraagd en verklaart deze subsidieaanvraag juist en volledig te hebben ingevuld. 7.1 Naam en voorletters 7.2 Functie 7.3 Handtekening 7.4 Plaats en datum 7.5 Naam en voorletters 7.6 Functie 7.7 Handtekening 7.8 Plaats en datum 7.9 Naam en voorletters 7.10 Functie 7.11 Handtekening 7.12 Plaats en datum VWS van 4
5 Bijlage II Toelichting op vraag 5 van het aanvraagformulier Referentieperiode De referentieperiode beslaat altijd een geheel aantal jaren: 3, 2 of 1 jaar. Om het geheel aantal jaren te bepalen wordt teruggerekend vanaf 31 december van het vorige kalenderjaar. Bekeken wordt hoe lang de instelling tot dat moment aaneengesloten palliatieve terminale zorg heeft verleend. als verleende zorg meer dan 3 jaar is, bedraagt de referentieperiode 3 jaar; als verleende zorg tussen 2 en 3 jaar is, bedraagt de referentieperiode 2 jaar; als verleende zorg tussen 1 en 2 jaar is, bedraagt de referentieperiode 1 jaar; als verleende zorg minder dan 1 jaar is, bedraagt de referentieperiode ook 1 jaar. Vraagt u voor een tweede of een derde keer de subsidie aan, vul dan enkel cliënten in bij het eerste referentiejaar indien gedurende het gehele jaar VPTZ is verleend. De referentieperiodes voor uw subsidieaanvraag PTZ 2019 betreffen de kalenderjaren 2015, 2016 en 2017 (1 januari - 31 december). Aanvullende informatie over de categorieën Categorie C Categorie D Categorie E Bijna-thuis-huizen zijn organisaties voor vrijwillige palliatieve terminale zorg, niet zijnde een verpleeghuis of verzorgingshuis, waar in beginsel geen verpleegkundigen in vaste dienst zijn. High-care hospices zijn organisaties voor vrijwillige palliatieve terminale zorg, niet zijnde een verpleeghuis of verzorgingshuis, waar verpleegkundigen in vaste dienst zijn. Als Bijna-thuis-huizen met een WTZi-toelating gebruik willen maken van deze optie, geldt hiervoor hetzelfde tarief als voor de High-care hospices onder categorie D. Categorie E betreft alleen instellingen met een WTZi-toelating waar ten hoogste 20 fte verpleegkundigen, gerekend naar voltijds dienstverband, in vaste dienst zijn en die geen deel uitmaken van een overkoepelende organisatie.
6 Bijlage III Stroomschema Vrijwillige palliatieve terminale zorg 2019 Aanvragende instelling Uw instelling stelt vrijwilligers beschikbaar in een andere locatie zonder WTZi-toelating, bijvoorbeeld in de thuissituatie of in een hospice - U bent niet de formele zorgverlener in deze locatie Zonder WTZi-toelating Uw instelling stelt vrijwilligers beschikbaar in uw eigen locatie, namelijk in een Bijna-thuis-huis - Geen onderscheid betaalde of onbetaalde coördinatie Met WTZi-toelating C Uw instelling stelt vrijwilligers beschikbaar in uw eigen locatie, namelijk in een High care hospice of Bijnathuis-huis - Ten hoogste 20 fte verpleegkundigen in vaste dienst - Geen onderdeel van een overkoepelende organisatie Ja E Nee Geen recht op subsidie Onbetaalde coördinatie A Betaalde coördinatie B Uw instelling stelt vrijwilligers beschikbaar in uw eigen locatie, namelijk in een High care hospice - Geen onderscheid betaalde of onbetaalde coördinatie Uw instelling stelt vrijwilligers beschikbaar in een andere locatie met WTZi-toelating, bijvoorbeeld in een verpleeghuis of hospice - Geen onderscheid betaalde of onbetaalde coördinatie - U bent niet de formele zorgverlener op deze locatie D F Hospice Verleent soms ook coördinatie voor vrijwilligers in de thuissituatie (Beide-organisatie) High-care Heeft verpleegkundige(n) in dienst OF Bijna-thuis-huis Meestal zonder verpleegkundige(n)
Toelichting bij het aanvraagformulier t.b.v. beleidsregels subsidieverstrekking bijzondere transitiekosten Jeugdwet Deel 1
Deze toelichting neemt stap voor stap alle onderdelen door van deel 1 van het aanvraagformulier t.b.v. een subsidieaanvraag bij het ministerie van VWS onder de Jeugdwet. Heeft u na het lezen van deze toelichting
Nadere informatieOfficiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814.
STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 11870 28 juli 2010 Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 20 juli 2010, nr. DLZ/KZ-U-3013911,
Nadere informatieWijzigingsformulier Instructie wijzigingsformulier: onderdeel 1 onderdeel 2 onderdeel 3 onderdeel 4 onderdeel 5 Onderdelen wijzigingsformulier
1 Middels dit formulier kunt u kenbaar maken aan de Referendumcommissie welke wijzigingen aan de gesubsidieerde activiteiten u wilt doorvoeren. Instructie wijzigingsformulier: Het onderdeel Algemene gegevens
Nadere informatieKoorbegeleiding. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding
Aanvraagformulier Koorbegeleiding Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Koorbegeleiding Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Rechtspersonen
Aanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Rechtspersonen Referentienummer: In te vullen door de Referendumcommissie [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Nadere informatieAanvraag Subsidievaststelling. Instellingssubsidie Abortusklinieken. Jaargang 2016 NAAM SUBSIDIEONTVANGER: RELATIENUMMER/ OBJECTNUMMER:
Aanvraag Subsidievaststelling Instellingssubsidie Abortusklinieken Jaargang 2016 NAAM SUBSIDIEONTVANGER: RELATIENUMMER/ OBJECTNUMMER: SUBSIDIENUMMER : Het volledig ingevulde & origineel getekende formulier
Nadere informatieAanvraagformulier. t.a.v. Procescoördinator Postbus AA OOSTERWOLDE. t Oost LE OOSTERWOLDE
Bijlage 3. Aanvraagformulier Aanvraagformulier Subsidieregeling Fonds Ooststellingwerf, pak je kans! 206 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Gemeente Ooststellingwerf t.a.v. Procescoördinator Postbus
Nadere informatieToelichting bij het aanvraagformulier t.b.v. beleidsregels subsidieverstrekking bijzondere transitiekosten Jeugdwet Deel 2
Deze toelichting neemt stap voor stap alle onderdelen door van deel 2 van het aanvraagformulier t.b.v. een subsidieaanvraag bij het ministerie van VWS onder de Jeugdwet. Heeft u na het lezen van deze toelichting
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Particulieren
Aanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Particulieren Referentienummer: In te vullen door de Referendumcommissie [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Nadere informatieCulturele activiteit voor ouderen
Aanvraagformulier Culturele activiteit voor ouderen Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen Formulier retour sturen naar: Bezoekadres:
Nadere informatie1 Gegevens aanvrager of aanvragende organisatie.
Toelichting op het te gebruiken formulier voor aanvragen op basis van het Beleidskader voor de subsidiëring van projecten en activiteiten ten behoeve van de participatie en emancipatie van de Sinti en
Nadere informatieMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Subsidieregeling Abortusklinieken Aanvraagformulier subsidieverlening 2017
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Subsidieregeling Abortusklinieken Aanvraagformulier subsidieverlening 2017 Naam subsidieontvanger: Objectnummer: Subsidienummer: Uw aanvraag kunt u sturen
Nadere informatieAanvraagformulier Dutch Dairy Centre
Aanvraagformulier Dutch Dairy Centre Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling
Nadere informatieAanvraagformulier subsidieregelingen voor subsidie voor het jaar 2017
Aanvraagformulier subsidieregelingen voor subsidie voor het jaar 2017 Dit formulier kunt u gebruiken voor het aanvragen van subsidie. Alle subsidieaanvragen worden getoetst aan de Algemene subsidieverordening
Nadere informatieAanvraagformulier voor de subsidie Doorrijden op Groen Gas
Aanvraagformulier voor de subsidie Doorrijden op Groen Gas Dit is het aanvraagformulier voor de subsidies in het kader van de subsidieregeling Doorrijden op Groen Gas van de provincie Groningen. Wij vragen
Nadere informatieToetsing BSN gerechtigdheid t.b.v. verstrekking BSN sleutelmateriaal. Versie 1.1. Datum 3 juni 2019 Status Definitief
Toetsing BSN gerechtigdheid t.b.v. verstrekking BSN Versie 1.1 Datum 3 juni 2019 Status Definitief Definitief Toetsing BSN gerechtigdheid t.b.v. verstrekking BSN Toetsing BSN gerechtigdheid t.b.v. verstrekking
Nadere informatieAanvraagformulier Grootschalige sportevenementen
Aanvraagformulier Grootschalige sportevenementen Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.1 Grootschalige sportevenementen Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân
Nadere informatieAanvraagformulier Subsidieregeling veerkrachtig bestuur Noord-Brabant Projectsubsidie
Alle vragen dienen volledig te worden ingevuld voor zover de subsidievereisten op u of uw project van toepassing zijn. Stuur het ingevulde formulier met bijlagen naar: Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant
Nadere informatieFriese sporten. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken Postbus
Nadere informatieInternationale contacten
Aanvraagformulier Internationale contacten Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel Internationale contacten Formulier retour
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie
Aanvraagformulier subsidie Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016, Formulier schriftelijk retour sturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Afdeling
Nadere informatieModel kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en verder)
Bijlage 2 als bedoeld in artikel 10, vierde lid, van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten Particulieren 2007 Model kwartaaldeclaratie (toelichting: zie pagina 4 en
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2020 TOT ,-
Pagina1 NAW-gegevens en overige gegevens van uw organisatie Naam organisatie (statutair) : Postadres : Postcode en plaats : Contactpersoon : naam telefoon e-mailadres Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2020 VANAF ,-
Pagina1 AANVRAAGFORMULIER STRUCTURELE SUBSIDIE 2020 VANAF 10.000,- NAW-gegevens en overige gegevens van uw organisatie Naam organisatie (statutair) : Postadres : Postcode en plaats : Contactpersoon : naam
Nadere informatieSubsidie aanvragen. Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente.
1 Subsidie aanvragen Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor subsidie. Dat hangt bijvoorbeeld af van
Nadere informatieAanvraagformulier Circulaire Economie Subsidieregeling circulaire economie Fryslân
Aanvraagformulier Circulaire Economie Subsidieregeling circulaire economie Fryslân 2017-2018 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v.
Nadere informatieAanvraagformulier. Postbus HM LEEUWARDEN. Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN. Tel. nr.:
Bijlage III: aangepaste aanvraag- en invulformulieren voor kavelinrichtingswerkzaamheden van kavelruilen binnen de zgn. witte gebieden (excl. kavelruilen binnen Provinciale gebiedsontwikkelingsprojecten
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER MEERJARIGE STRUCTURELE SUBSIDIE TOT ,-
Pagina1 NAW-gegevens en overige gegevens van uw organisatie Naam organisatie (statutair) : Postadres : Postcode en plaats : Contactpersoon : naam telefoon e-mailadres Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
Nadere informatieUitkoop theater en muziek
Aanvraagformulier Uitkoop theater en muziek Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Formulier retoursturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling
Nadere informatieHiermee is er structureel 6 miljoen aan de subsidieregeling toegevoegd ten opzichte van voorgaande jaren. De regeling kent een subsidieplafond.
Circulaire aan de instellingen die een instellingsubsidie ontvangen op grond van de Regeling terminale en palliatieve zorg 2007 Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Datum mw. drs. C.E. Keizer 070
Nadere informatieFormulier Nummerbureau: Intrekking nummer(s)
1. Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel
Nadere informatieRegeling Investeringssubsidies breedtesportverenigingen
Regeling Investeringssubsidies breedtesportverenigingen Dit aanvraagformulier dient volledig ingevuld digitaal aangeleverd te worden, samen met de vereiste bijlagen, bij de aanvraag van de subsidie via
Nadere informatieAanvraagformulier sportsubsidies. Gemeente Pekela
Aanvraagformulier sportsubsidies Gemeente Pekela Doel: Dit formulier kunt u gebruiken als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente Van toepassing zijnde wet- en regelgeving: Titel 4.2, Hoofdstuk 4
Nadere informatieAanvraagformulier Internationale Marktverkenningsactiviteiten
Aanvraagformulier Internationale Marktverkenningsactiviteiten Paragraaf 2.1 Internationale Marktverkenningsactiviteiten Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie tot 5.000,-
Subsidieaanvraag subsidie tot 5.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voorbeeld begroting dsp:02160034 Deel A: Algemene informatie 1. Vult
Nadere informatieAanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.1 Friestalige literatuur
Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling
Nadere informatieAanvraagformulier subsidieverstrekking Uitvoeringsverordening Subsidie Agenda Recreatie en Toerisme provincie Utrecht
Aanvraagformulier subsidieverstrekking Uitvoeringsverordening Subsidie Agenda Recreatie en Toerisme 2016-2019 provincie Utrecht Voor het indienen van uw subsidieaanvraag gebruikt u dit formulier. De aanvragen
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot ,-
Subsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voorbeeld begroting dsp:02160035 Deel A: Algemene informatie
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie
1 Aanvraagformulier voor subsidie Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor subsidie. Dat hangt bijvoorbeeld
Nadere informatieDatum: 19 augustus 2016 Betreft: Oproep tot indiening subsidieaanvraag Stagefonds Geacht bestuur,
> Retouradres Postbus 16006 2500 BA Den Haag Secretaris-Generaal Dir. Macro-Eco. Vraagst. en Arbeidsmarkt Beroepen, Opleidingen en Arbeidsmarkt Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340
Nadere informatieAanvraagformulier Fair Fryslân
Aanvraagformulier Fair Fryslân Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân Hoofdstuk 3, paragraaf 7 (Fairtrade-activiteiten) Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieFriese sporten. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier 2016 Friese sporten Hoofdstuk 5, Paragraaf 5.2 Friese sporten Formulier sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie
Aanvraagformulier voor subsidie Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente voor de uitvoering van een activiteit. Het gebruik van het formulier is verplicht. Onvolledige
Nadere informatieAanvraagformulier Stimulering projecten sociale huur Fryslân
Aanvraagformulier Stimulering projecten sociale huur Fryslân Subsidieregeling stimulering projecten sociale huur Fryslân Formulier retoursturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van
Nadere informatieDe Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gelet op artikel 3 van de Kaderwet VWS-subsidies; Besluit: 1. Algemeen
Doorlopende tekst Subsidieregeling zorgopleidingen 2e tranche (na doorvoering van de wijziging die is opgenomen in Staatscourant 2011, nr. 14323 van 5 augustus 2011) De Minister van Volksgezondheid, Welzijn
Nadere informatieAanvraagformulier. Subsidieregeling kultuer en mienskip Fryslân Hoofdstuk 2, Paragraaf 2.2 Vertalen van literatuur
Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER INCIDENTELE SUBSIDIE 2018
Het bestuur van Naam organisatie (statutair) : ( Indien de organisatie voor het eerst subsidie aanvraagt, dan moeten met de aanvraag de volgende stukken meegezonden worden: de oprichting- of stichtingsakte,
Nadere informatieSubsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,-
Subsidieaanvraag subsidie vanaf 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voor*beeld begroting Deel A: Algemene informatie 1. Vult u dit verzoek
Nadere informatieSubsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven
Aanvraagformulier Subsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven Formulier retour sturen naar: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten
Nadere informatieAanvraag Subsidieverlening Initiatievenbudget
Aanvraag Subsidieverlening Initiatievenbudget Voor de subsidieverlening is de regeling Initiatievenbudget Duurzaamheid door Haagse wijken 2015 van toepassing. Lees deze zorgvuldig door. Vul dit formulier
Nadere informatieAanvraagformulier. t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN. Tweebaksmarkt 52 8911 KZ LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Subsidieregeling Iepen Mienskipsfûns Fryslân 06 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 00 8900 HM
Nadere informatie> Retouradres Postbus BA Den Haag Macro Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt (MEVA)
> Retouradres Postbus 16006 2500 BA Den Haag Macro Economische Vraagstukken en Arbeidsmarkt (MEVA) Bezoekadres:: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag www.rijksoverheid.nl Inlichtingen bij DUS-I T 070 340
Nadere informatieAanvraag duurzaamheidslening Vereniging van Eigenaren
Dit formulier graag volledig ingevuld sturen naar info@gemeentehw.nl. U kunt het formulier ook per post sturen naar Gemeente Hoeksche Waard, Postbus 2003, 3290 EA Oud-Beijerland. Voor meer informatie kunt
Nadere informatieAanvraagformulier Productiesubsidie
1/5 Aanvraagformulier Productiesubsidie Deelregeling projectsubsidies 2009-2010 Dit formulier is bestemd voor aanvragen van subsidies voor nieuwe projecten en reprises. Naam aanvragende instantie (zoals
Nadere informatieFestivals in Fryslân
Aanvraagformulier 2018 Festivals in Fryslân Hoofdstuk 3, paragraaf 3.6 Festivals Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Subsidies
Nadere informatieAanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan
Aanvraag subsidie van-werk-naar-werk begeleiding sectorplan 2016-2017 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor begeleidingstrajecten van-werk-naar-werk zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie gemeente Delfzijl
Aanvraagformulier voor subsidie gemeente Delfzijl Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente Delfzijl. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor
Nadere informatiet.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Formulier retoursturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Mw. M. Greydanus Provincie Fryslân, Afdeling
Nadere informatieAanvraagformulier pgb 2019
Aanvraagformulier pgb 2019 Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier. Formulier retour sturen naar het adres van de gemeente waar uw project plaatsvindt:
Aanvraagformulier Subsidieregeling Iepen Mienskipsfûns Fryslân 06 Voor vragen, begeleiding en advies kun u contact opnemen met uw gemeente of met het projectbureau in uw regio. Het provinciale Iepen Mienskipsfûns
Nadere informatieBelangrijk: vóór 01 oktober vóór
Belangrijk: - Bij voorkeur digitaal aanvragen, bij uitzondering schriftelijk aanvragen. - Aanvraag uiterlijk vóór 01 oktober in het jaar voorafgaand aan het subsidiejaar. (ASV 2016 artikel 7) - Alleen
Nadere informatieSubsidie aanvragen bij gemeente De Marne
Subsidie aanvragen bij gemeente De Marne Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente De Marne. Algemeen De gemeente De Marne subsidieert activiteiten van uiteenlopende instellingen,
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE INNOVATIEFONDS SOCIAAL DOMEIN 2017 VOOR ORGANISATIES
Het aanvraagformulier tijdig, volledig ingevuld en ondertekend opsturen naar: Gemeente Westland Cluster Beleid / Innovatiefonds Postbus 150 2670 AD Naaldwijk ACTIVITEIT Naam GEGEVENS AANVRAGER Naam instelling
Nadere informatieAanvraagformulier incidentele subsidie
Aanvraagformulier incidentele subsidie Gemeente Wijdemeren verleent subsidie aan projecten en activiteiten die eenmalig plaatsvinden binnen de gemeente. Het project of de activiteit moet daarvoor voldoen
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieSUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER 2018 Beleidsterrein 5.2: Sport
SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER 2018 Beleidsterrein 5.2: Sport Gegevens aanvrager Naam organisatie: Contactpersoon: Contactadres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Bank-/gironummer: Ten name van: Website: E-mailadres:
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan
1. Aanvrager AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb vv) DEEL 3: Budgetplan Dit budgetplan wordt door de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger ingevuld. Voor wie vraagt
Nadere informatieAanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015
Aanvraag subsidie mobiliteit / duurzame inzetbaarheid sectorplan 2014 2015 Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor trajecten zoals die in het sectorplan Grafimedia zijn opgenomen: begeleidingstrajecten
Nadere informatieAanvraagformulier voor evenementensubsidie
Aanvraagformulier voor evenementensubsidie Dit formulier gebruikt u als u een evenementensubsidie wilt aanvragen bij de gemeente. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor subsidie.
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiet.a.v. Subsidiezaken o.v.v. Talint foar Fryslân II Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN
Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslan Paragraaf 4.1 Talint foar Fryslan (TFF) Formulier retour sturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAanvraagformulier Samenwerking Nederland-Duitsland
Aanvraagformulier Samenwerking Nederland-Duitsland 1. Toelichting en basisvoorwaarden Welkom bij Mijn Fonds. Om een subsidie aan te vragen dient u de onderstaande formulier-onderdelen volledig in te vullen
Nadere informatieAanvraagformulier handelsmissie Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân, Paragraaf 5.1 Internationale Business Fryslân, handelsmissie & beursdeelname
Aanvraagformulier handelsmissie Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Provincie
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie 2019
1 Aanvraagformulier voor subsidie 2019 Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij Dorpsbelang Hijum. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor subsidie. Dat
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb)
Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 68 74 84 op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 19.00 uur, s zaterdags van 9.00 tot 13.00 uur E-mail Internet
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ACTIVITEITENSUBSIDIE SOCIAAL DOMEIN Alphen-Chaam
AANVRAAGFORMULIER ACTIVITEITENSUBSIDIE SOCIAAL DOMEIN Alphen-Chaam 2020 1 Aanvragen activiteitensubsidie Het ingevulde aanvraagformulier kunt u per post of e-mail sturen naar: Gemeente Alphen-Chaam Cluster
Nadere informatieAanvraagformulier Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen
Aanvraagformulier Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen Bijlage als bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie :
AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Paraaf ontvangst: Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLG-betaalorgaan:
Nadere informatieAanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad Oldenzaal
Gegevens gemeente Datum ontvangst versie 27-09-2016 Verzendadres Gemeente Oldenzaal Postbus 354 7570 AJ Oldenzaal Tel. (0541) 58 81 11 info@oldenzaal.nl Aanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad
Nadere informatieAanvraagformulier voor subsidie Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente.
Aanvraagformulier voor subsidie Dit formulier gebruikt u als u een subsidie wilt aanvragen bij de gemeente. Wat verwachten we van u? Ga eerst na of u in aanmerking komt voor subsidie. Dat hangt bijvoorbeeld
Nadere informatieSubsidie voor de verplaatsing van glastuinbouwbedrijven gericht op de verbetering van de landbouwinfrastructuur
Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier geeft u inzicht in de gevraagde gegevens. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat vanaf 1 februari
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER ACTIVITEITENSUBSIDIE 2017 TOT ,-
Pagina1 Het bestuur van Naam organisatie (statutair) : ( Indien de organisatie voor het eerst subsidie aanvraagt, dan moeten met de aanvraag de volgende stukken meegezonden worden: de oprichting- of stichtingsakte,
Nadere informatieNiet-productieve investeringen water KRW/EVZ (Verordening POP3 subsidies provincie Gelderland)
Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier geeft u inzicht in de gevraagde gegevens. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat vanaf 15 augustus
Nadere informatieVerzoek om ontheffing ex artikel 4 van de Wet wapens en munitie
Verzoek om ontheffing ex artikel 4 van de Wet wapens en munitie Ministerie van Justitie Datum aanvraag (dd-mm-jj) Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een verzoek indienen bij de Minister van
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2019
AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE 2019 OP BASIS VAN DE ALGEMENE SUBSIDIEVERORDENING MIDDELBURG Het ingevuld subsidieformulier moet vóór 1 april 2018 worden gezonden aan de Gemeente Middelburg, afdeling Stedelijk
Nadere informatieU dient ervoor zorg te dragen dat deze declaratie tijdig door het Agentschap SZW is ontvangen:
Bijlage 3 als bedoeld in artikel 13 van de Tijdelijke subsidieregeling beëindiging subsidiëring schoonmaakdiensten particulieren 2007 Model einddeclaratie Declaratie voor het aanvragen van de eindbetaling
Nadere informatieAanvraagformulier SUBSIDIEREGELING AGRARISCHE BEDRIJFSVERPLAATSING FRYSLÂN. t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN
Aanvraagformulier SUBSIDIEREGELING AGRARISCHE BEDRIJFSVERPLAATSING FRYSLÂN Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Voor subsidievragen: Voor inhoudelijke vragen: Gedeputeerde Staten van de Provincie
Nadere informatieInformatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv)
Informatie aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) Met dit formulier vraagt u een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv) of een verlenging van uw
Nadere informatie1. Aanvrager. Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer. vestigingsnummer. statutaire naam. handelsnaam.
1. Aanvrager Rechtspersoon (bijvoorbeeld: vereniging of stichting) KvK-nummer vestigingsnummer statutaire naam handelsnaam adres Is de rechtspersoon BTW-plichtig? Ja, het nummer is nee 2. Contactpersoon
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)
Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde
Nadere informatieFormulier Nummerbureau: 088-bedrijfsnummers
1. Uw gegevens 2. (Bedrijfs)naam * Bij aanvraag door een bedrijf: de naam volgens de inschrijving bij de Kamer van Koophandel; bij aanvraag door overige instellingen (zoals overheidsinstanties): de officiële
Nadere informatieAanvraagformulier t.b.v. subsidieverlening o.b.v. de Subsidieregeling mobiliteitsbevordering thuiszorgsector 2009/2010
Bijlage 1 Aanvraagformulier t.b.v. subsidieverlening o.b.v. de Subsidieregeling mobiliteitsbevordering thuiszorgsector 2009/2010 1. Gegevens aanvrager Naam instelling Postadres Postcode Plaats Objectnummer
Nadere informatieSamenwerking voor innovaties op lokaal niveau Korte Voorzieningsketens Verordening POP3 subsidies provincie Gelderland
Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier geeft u inzicht in de gevraagde gegevens. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat vanaf 15 augustus
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)
verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit
Nadere informatieActiviteitenbudget Cultuur Vragen? Invulinstructie
Activiteitenbudget Cultuur 2013-2016 Met het Activiteitenbudget Cultuur geven wij uitvoering aan de Cultuurnota Het Verhaal van Groningen 2013 2016. Met dit budget wil de Provincie Groningen de volgende
Nadere informatie