Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Subsidieregeling Abortusklinieken Aanvraagformulier subsidieverlening 2017

Transcriptie

1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Subsidieregeling Abortusklinieken Aanvraagformulier subsidieverlening 2017 Naam subsidieontvanger: Objectnummer: Subsidienummer: Uw aanvraag kunt u sturen naar: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport T.a.v. de Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen (DUS-I) Postbus BA Den Haag Voor vragen over de procedure inzake de indiening van uw aanvraag danwel ingediende aanvraag kunt u contact opnemen met de Dienst Uitvoering Subsidies aan Instellingen onder telefoonnr (keuze VWS) De meest actuele informatie treft u aan op de website: Abortusklinieken

2 1. GEGEVENS SUBSIDIE-ONTVANGER Naam rechtspersoon Naam kliniek/locatie Postbus/postadres Postcode en vestigingsplaats Telefoonnummer Contactpersoon instelling (naam) Telefoonnummer contactpersoon adres contactpersoon IBAN nummer Tenaamstelling rekeningnummer Nummer Kamer van Koophandel Abortusklinieken 2/18

3 2. AANVRAAG OVERGANGSREGELING Het bestuur van: Verklaart: a) Een beroep te willen doen op artikel 26 - overgangsregeling van de subsidieregeling abortusklinieken luidend voor het jaar 2017; b) Kennis te hebben genomen van de bepalingen en voorwaarden van het onder A genoemde artikel; c) Te voldoen aan de voorwaarden van het onder A genoemde artikel; d) De onderdelen A & B van deze aanvraag tot subsidieverlening overeenkomstig de subsidievoorwaarden, voorschriften, aanwijzingen en verplichtingen is opgesteld. Functie Naam Handtekening Plaats: Datum: Abortusklinieken 3/18

4 3. BESTUURSVERKLARING Het bestuur van: Verklaart: a) Kennis te hebben genomen van de Kaderwet VWS-subsidies op grond waarvan de subsidie wordt aangevraagd voor het jaar 2017; b) De aanvraag tot subsidieverlening juist en volledig te hebben ingevuld. Functie* Naam* Handtekening* & ** Plaats: Datum: * De aanvraag tot subsidieverlening moet: a) ondertekend zijn door een persoon of personen, die namens de stichting daartoe bevoegd is of zijn; b) bij gezamenlijke bevoegdheden van de bestuursleden getekend zijn door ten minsten twee bestuursleden die daartoe bevoegd zijn; c) de bevoegdheid om te kunnen tekenen namens de stichting blijkt uit het register van de Kamer van Koophandel. Het KvK-uittreksel hieromtrent wordt meegestuurd; d) bij ondertekening door een gemachtigde moet de machtiging conform KvK-model worden meegestuurd. ** De ondertekening: a) moet origineel zijn; b) mag niet bij afwezigheid - b.a. - of in opdracht - i.o. - getekend zijn. Abortusklinieken 4/18

5 DEEL A SUBSIDIES INTEGRAAL PRESTATIETARIEF Abortusklinieken 5/18

6 A1. AANTAL BEHANDELINGEN Type behandeling Aantal Consult, geen behandeling 1e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 1e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 1e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 1e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 2e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 2e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 2e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 2e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine Totaal behandelingen 0 Abortusklinieken 6/18

7 A2. SUBSIDIE - INTEGRAAL PRESTATIETARIEF Type behandeling Aantal Consult, geen behandeling 0 1e trimesterbehandeling 0 1e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie 0 1e trimesterbehandeling met prostaglandine 0 1e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine 0 2e trimesterbehandeling 0 2e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie 0 2e trimesterbehandeling met prostaglandine 0 2e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine 0 Totaal behandelingen 0 Type behandeling Tarief Consult, geen behandeling 100,49 1e trimesterbehandeling 450,69 1e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie 569,94 1e trimesterbehandeling met prostaglandine 510,26 1e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine 629,51 2e trimesterbehandeling 678,74 2e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie 797,99 2e trimesterbehandeling met prostaglandine 738,30 2e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine 857,55 Berekening te ontvangen instellingssubsidie Consult, geen behandeling - 1e trimesterbehandeling - 1e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie - 1e trimesterbehandeling met prostaglandine - 1e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine - 2e trimesterbehandeling - 2e trimesterbehandeling met diepe sedatie of algehele anesthesie - 2e trimesterbehandeling met prostaglandine - 2e trimesterbehandeling met zowel diepe sedatie of algehele anesthesie, als prostaglandine - - Subsidie - Integraal prestatietarief (afgerond naar boven) - NB Bij een verlening van de subsidie zullen de bedragen worden gehanteerd zoals deze jaarlijks worden gepubliceerd in de Staatscourant. De in dit formulier gehanteerde bedragen zijn onder voorbehoud van deze nog te publiceren bedragen. Abortusklinieken 7/18

8 Abortusklinieken 7/18

9 DEEL B REGELING SUBSIDIES AWBZ JAARGANG 2013 Abortusklinieken 8/18

10 B1. SUBSIDIE - REGELING SUBSIDIES AWBZ JAARGANG 2013 AWBZ aandeel in AWBZ & Niet-AWBZ abortushulpverlening Totaal AWBZ behandelingen 0 Totaal Niet-AWBZ behandelingen 0 Totaal AWBZ & Niet-AWBZ behandelingen 0 AWBZ aandeel in AWBZ & Niet-AWBZ abortushulpverlening Huisvesting Totale huisvestingskosten AWBZ aandeel totale huisvestingskosten Toeslag onderhoudsvoorziening Toevoeging onderhoudsvoorziening - AWBZ aandeel onderhoudsvoorziening Kapitaalslasten Toeslag Kapitaalslasten AWBZ & Niet-AWBZ ,56 AWBZ aandeel kapitaalslasten Subsidie Te vergoeden huisvestingskosten Te vergoeden toeslag onderhoudsvoorziening Te vergoeden kapitaalslasten Te vergoeden AWBZ prestaties (zie blad AWBZ prestaties) - Totaal Abortusklinieken 9/18

11 B2. AANTAL BEHANDELINGEN Type behandeling AWBZ Niet AWBZ Totaal Consult, geen behandeling 0 0 1e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 0 1e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 0 1e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 0 1e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 0 2e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 0 2e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 0 Totaal behandelingen Abortusklinieken 10/18

12 B3. AWBZ PRESTATIES Type behandeling AWBZ Consult, geen behandeling 0 1e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 1e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 1e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 1e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 2e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 2e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 Totaal behandelingen 0 Berekening te vergoeden AWBZ prestaties Aantal X Bedrag Totaal Eerste behandelingen 0 X 527,47 - Volgende behandelingen 0 X 344,24 - Opslag narcose (1e en 2e trimesterbehandeling) 0 X 119,25 - Opslag 2e trimesterbehandeling 0 X 221,61 - Opslag prostaglandine 0 X 59,56 - Opslag consult, geen behandeling 0 X 100,49 - Totaal te vergoeden AWBZ prestaties - NB Bij verlening van de subsidie zullen de bedragen worden gehanteerd zoals deze jaarlijks worden geindexeerd door ons. De in dit formulier gehanteerde bedragen zijn onder voorbehoud van deze nog te indexeren bedragen. Abortusklinieken 11/18

13 B4. HUISVESTINGSKOSTEN Bruto vierkante meters pand Bruto vierkante meters pand Bruto vierkante meters AWBZ & Niet AWBZ abortushulpverlening Bruto Vierkante meters overige dienstverlening 0,00 Aandeel bruto vierkante meters AWBZ & Niet-AWBZ abortushulpverl. Aandeel bruto vierkante meters overige dienstverlening HUUR Huur pand exclusief servicekosten Huur parkeerplekken exclusief servicekosten Totale huurkosten exclusief servicekosten - Aandeel huurkst. excl. Servicekst. AWBZ & Niet-AWBZ abortushulpverl. Aandeel huurkst. excl. Servicekosten overige dienstverlening EIGENDOM Afschrijvingen - Rentekosten - Totale kosten bij eigendom huisvesting - Aandeel eigendomskst. AWBZ & Niet-AWBZ abortushulpverlening Aandeel eigendomskst. overige dienstverlening HUISVESTINGSKOSTEN Huisvestingskosten AWBZ & Niet-AWBZ - Huur - Eigendom Totaal Huisvestingskosten overige dienstverlening - Huur - Eigendom Totaal Abortusklinieken 12/18

14 B5. ONDERHOUDSVOORZIENING Historische kosten gebouw & vaste installaties 0,00 Historische kosten restauraties 0,00 Historische kosten verbouwingen 0,00 Historische kosten tuinaanleg 0,00 Historische kosten vaste installaties 0,00 Totale stichtingskosten 0,00 Toevoeging onderhoudsvoorziening: 1% van de stichtingskosten 0,00 Abortusklinieken 13/18

15 B6. AFSCHRIJVINGEN HUISVESTING Item Afschr. % Aanschafjaar Aanschafprijs Afschrijving Cum. Afschrijving Boekwaarde 1/1 Boekwaarde 31/12 Afschrijving Cum. Afschrijving Boekwaarde 1/1 Boekwaarde 31/12 Startkosten 2,50% - Startkosten 2,50% - Startkosten 2,50% - Startkosten 2,50% - Startkosten 2,50% - Subtotaal Gebouwen 2,00% - Subtotaal Restauraties Subtotaal Verbouwingen Subtotaal Tuinaanleg Subtotaal Vaste installaties pand - Subtotaal Totaal Abortusklinieken 14/18

16 B7. RENTEKOSTEN HUISVESTING Basisgegevens lening Geldgever Hoofdsom Rente- Looptijd Jaarlijkse Betaalde Saldo 1/1 Saldo 31/12 Betaalde Saldo 1/1 Saldo 31/12 percentage in jaren aflossing rente rente Totaal - Abortusklinieken 15/18

17 B8. KAPITAALSLASTEN AWBZ & Niet-AWBZ behandelingen Aantal 1e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 1e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 1e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 1e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, zonder prostaglandine 0 2e trimesterbeh. met narcose zonder prostaglandine 0 2e trimesterbeh. zonder narcose, met prostaglandine 0 2e trimesterbeh. met narcose en prostaglandine 0 Totaal AWBZ & Niet-AWBZ behandelingen 0 Drempelbedragen toeslag kapitaalslasten AWBZ & Niet-AWBZ Toeslag kapitaallasten bij behandelingen < ,56 Toeslag kapitaallasten bij behandelingen > = ,53 Toeslag Kapitaalslasten AWBZ & Niet-AWBZ ,56 Abortusklinieken 16/18

18 DEEL C SUBSIDIE OVERGANGSREGELING ARTIKEL 26 Abortusklinieken 17/18

19 SUBSIDIE - OVERGANGSREGELING ART. 26 Deel A Subsidie - Integraal presatietarief - Deel B Subsidie - Regeling subsidies AWBZ jaargang 2013 Subsidie - Overgangsregeling artikel 26 70% Deel A - Integraal prestatietarief - 30% Deel B - Regeling subsidies AWBZ jaargang 2013 Totaal Subsidie overgangsregeling art. 26 (afgerond naar boven) Indicatie subsidie overgangsregeling artikel 26 op basis van de aanvraag tot subsidieverelening 2017 (aan deze uitkomsten kunnen geen rechten worden ontleend) Jaargang onafgerond - afgerond Abortusklinieken 18/18