Aanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad Oldenzaal

Transcriptie

1 Gegevens gemeente Datum ontvangst versie Verzendadres Gemeente Oldenzaal Postbus AJ Oldenzaal Tel. (0541) Aanvraagformulier subsidie Actieprogramma Binnenstad Oldenzaal De gemeente Oldenzaal heeft onderstaande gegevens nodig om uw subsidieaanvraag in behandeling te kunnen nemen. Het is de aanvrager niet toegestaan wijzigingen, anders dan het invullen van gegevens en/of het beantwoorden van vragen, in het formulier aan te brengen. De aanvrager dient dit formulier en de bijlagen in enkelvoud in te dienen bij Burgemeester en Wethouders van de gemeente Oldenzaal. Het formulier moet volledig zijn ingevuld. Verder moeten de bijlagen, zoals die staan vermeld op de lijst van toe te voegen bijlagen, zijn toegevoegd. Onvolledige aanvragen zullen niet worden behandeld en kunnen worden teruggestuurd. Het aanvraagformulier dient uiterlijk 8 weken voor aanvang van de werkzaamheden ingediend te worden. 1. Gegevens aanvrager Naam en voorletters aanvrager... Postadres... Postcode en Woonplaats... Telefoonnummer IBAN-nummer... Tenaamstelling bij bank... Soort aanvrager (aankruisen) Particulier Gemeente Vereniging van Eigenaren Naam van de VVE:... Postcode en plaats:... Bedrijf Naam van het bedrijf:...

2 Postcode en plaats:... Corporatie Naam van de corporatie:... Postcode en plaats: Ondertekening De aanvrager verklaart hierbij het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats.. Datum. Namens het bestuur, Naam invuller.. Functie... Handtekening Gegevens van het betreffende pand / straat Adres(sen)... Indien één of meer adressen door u verhuurd wordt: Naam Huurder(s):... Straatnaam / huisnummer:... Postcode en plaats... Indien één of meer panden een monumentale status heeft; welke status is dat? (aankruisen): Rijksmonument Gemeentelijk monument Gelegen in een beschermd stadsbeeld 4. Subsidiekeuze Voor welke subsidie dient u deze aanvraag in? (aankruisen) Subsidie Bestrijding Leegstand Subsidie Ruimtelijke Kwaliteit Subsidie Stimulering Beleving en Levendigheid 2

3 Welke werkzaamheden vallen onder de regeling Bestrijding Leegstand? Welke werkzaamheden vallen onder de regeling Ruimtelijke Kwaliteit? Welke werkzaamheden vallen onder de regeling Stimulering Beleving en Levendigheid? 5. Begroting Wij verzoeken u om bij deze aanvraag een begroting en dekkingsplan van de kosten van de werkzaamheden mee te sturen. Voor meer informatie over de bij een aanvraag in te dienen gegevens verwijzen wij u naar artikel 6 van de Algemene subsidieverordening Oldenzaal Voor welk bedrag wordt subsidie van de regeling Bestrijding Leegstand aangevraagd? Voor welk bedrag wordt subsidie van de regeling Ruimtelijke Kwaliteit aangevraagd? Voor welk bedrag wordt subsidie van de regeling Stimulering Beleving en Levendigheid aangevraagd? Wat is de totale hoogte van de subsidie die u voor de werkzaamheden aan wilt vragen? Heeft u ook bij andere overheden, fondsen of sponsoren een bijdrage aangevraagd voor de werkzaamheden waarvoor u subsidie aanvraagt? Nee Ja Nog niet, maar we zijn wel van plan dat te doen 3

4 Wij hebben een bijdrage/subsidie aangevraagd bij: Organisatie Gevraagd bedrag Status aanvraag 6. Lijst van toe te voegen bijlagen 1. Een werkomschrijving in de vorm van een opsomming van werkzaamheden per woning, gevel, dak en ruimte/vertrek. Deze werkomschrijving kan ook gecombineerd zijn met de begroting van de aannemer. 2. Een gespecificeerde begroting en dekkingsplan waarin duidelijk is aangegeven de hoeveelheden en prijzen van materialen en de daarbij behorende arbeidsuren voor elk onderdeel van het werk. 3. Indien het werk in eigen beheer, dat wil zeggen in zelfwerkzaamheid, wordt uitgevoerd een werkomschrijving met een gespecificeerde opgave van materiaalkosten. Loonkosten van uzelf of niet erkende personen of niet bevoegde bedrijven worden nooit gesubsidieerd. 4. Een planning waarin minimaal aangegeven wordt wanneer er met de activiteit gestart wordt en wanneer deze activiteit verwacht wordt afgerond te zijn. 5. In overleg met de behandelend ambtenaar een tekening en indien van toepassing een bouwvergunning. 6. Een kopie van een bankafschrift met de naam van de onderneming (indien van toepassing) of de naam van de eigenaar, de naam van de bank en het rekeningnummer. 7. Een kopie van de verzekeringsovereenkomst tegen brandschade. 8. Een volledig ingevulde en ondertekende De Minimis-verklaring. 7. Zijn alle gegevens compleet? Checklist voor de subsidie-aanvrager: Aanvraagformulier 1. Is het formulier volledig ingevuld? ja n.v.t. anders, nl: Is het aanvraagformulier ondertekend? ja n.v.t. anders, nl:... Bijlagen 1. Werkomschrijving ja n.v.t. anders, nl: Begroting en dekkingsplan ja n.v.t. anders, nl: Planning ja n.v.t. anders, nl: Kopie van een bankafschrift ja n.v.t. anders, nl:... 4

5 5. Kopie van de verzekeringsovereenkomst ja n.v.t. anders, nl: De Minimis-verklaring ja n.v.t. anders, nl: Overige documenten ja n.v.t. Wanneer u voor de 1 e keer subsidie aanvraagt, of er heeft recent een wijziging in de statuten plaats gevonden, dan verzoeken wij u om een kopie van de (gewijzigde) statuten mee te sturen. Alleen een volledig en tijdig ingediende subsidieaanvraag wordt door ons in behandeling genomen. Stuur uw subsidieaanvraag uiterlijk 8 weken voor aanvang van de werkzaamheden naar: Gemeente Oldenzaal, Postbus 354, 7570 AJ Oldenzaal. 5