Learning Together. Ontwikkelen van leerreviews in de jeugdketen in Nederland. Onderzoeksraad voor de Veiligheid

Transcriptie

1 Zorg voor het leren van voorvallen en incidenten. Gebruik het leren om scherper duidelijk te maken in welke gevallen er sprake is van een bedreiging van de fysieke onveiligheid van een kind en welke onderzoeksactiviteiten en veiligheidsmaatregelen daarbij passend zijn. Learning Together Ontwikkelen van leerreviews in de jeugdketen in Nederland Onderzoeksraad voor de Veiligheid Contact Stichting Learning Together (i.o.) Gerdi Meyknecht / Nederlands Jeugdinstituut René van Vianen r.vanvianen@nji.nl Mogelijk gemaakt door Associatie Jeugdzorg en NJi

2 Initiatief Initiatief In 2009 maakt de Vereniging Associatie Jeugdzorg op een werkbezoek in Engeland kennis met de wijze waarop incidenten en calamiteiten worden onderzocht. Bij terugkomst in Nederland besluit de Associatie Jeugdzorg te verkennen hoe het Engelse model van leerreviews ( Learning Together ) ook in Nederland geïntroduceerd kan worden. In 2013 heeft een bestuurlijke initiatiefgroep - met steun van een groep inhoudelijke experts en van het Nederlands Jeugdinstituut - een ontwikkelprogramma én een business case opgebouwd. Wat bereikt Learning Together? Learning Together ontwikkelt een handelingsgericht model voor het uitvoeren van leerreviews in de jeugdketen (in Gemeenten) in Nederland. Learning Together versterkt de samen leren praktijk. Daarvoor is een businesscase ontwikkeld. Deze folder is daarvan een korte samenvatting. De uitgebreide versie is te vinden op Waarom de keten? Calamiteitenonderzoek, klachtrecht en professionele toetsing richten zich altijd op één hulpverlener of één instelling. Deze vormen hebben naast een correctief doel ook een leerdoel. Dit individualiserende model verdient aanvulling bij een complexe casus of calamiteit waarbij meerdere instellingen betrokken zijn en er dus meer focus komt op het functioneren van de samenwerking. Leerreviews richten zich daarom expliciet op casussen die meerdere instellingen betreffen. Learning Together? Learning Together is een Engelse methode gebaseerd op analyses van ongevallen in andere industrieën dan de jeugdketen. Het gaat bij deze methode om het zoeken naar achterliggende patronen. Het methodologische hart van dit model* kenmerkt zich door: 1. Terugblik: vanuit het perspectief van de betrokken professionals samen met hen terugkijken naar hoe de casus zich ontwikkeld heeft; 2. Selecteren van kritische sleutelmomenten; 3. Het zoeken naar bijdragende of achterliggende factoren. Dit gebeurt in een proces waarin de direct betrokken professionals geïnterviewd worden en daarop met elkaar hun waarnemingen, sleutelmomenten en achterliggende factoren delen. * Grondlegger van het model is Dr. Sheila Fish (SCIE); die als adviseur, trainer en supervisor aan het ontwikkelprogramma is verbonden. Inzet is om Learning Together niet alleen op landelijk maar ook op internationaal niveau vorm te geven. De Stichting Learning Together heeft een Memorandum of Understanding afgesloten met SCIE zodat een internationale leeromgeving rond dit thema opgebouwd kan worden. Initiatiefgroep Coen Dresen Marie José Vollenbergh Annet van Zon Martin Sitalsing Peter Kouwenberg 2 3

3 Nederlands model Naar een Nederlands model Het Engelse model (1) voor Learning Together is gebaseerd op een systeemgerichte benadering (Fish, Munro en Bairstow, 2008). Dit model past veiligheidsmanagement uit andere sectoren (onder andere luchtvaart en gezondheidszorg) toe op veiligheid van kinderen. Learning Together is een systemische benadering voor case reviews: learning together to safeguard children. Theoretische achtergronden zijn nader beschreven in de businesscase ( De kern Essentieel aan de gewenste verandering is dat het leren van voorvallen niet vanuit het afleggen van verantwoording ontstaat, maar vanuit een gedeelde wens om samen te leren. De wijze van onderzoek moet daarbij passen. Het zijn dus niet de externe experts die een oordeel komen vellen, het zijn de ketenpartners samen. Daarbij helpen de reviewbegeleiders., omdat het een specifieke kennis vraagt om tot gedeelde conclusies te komen. De systematiek van eigen conclusies biedt de grootste kans dat het geleerde ook beklijft. Dat vraagt wel dat de systematiek van Learning Together gebouwd is op de principes van voor elkaar en door elkaar. De uitgangspunten Bij de vertaling naar de Nederlandse situatie is uitgegaan van de volgende uitgangspunten: 1. Incidenten in de jeugdketen leiden tot maatschappelijke verontrusting en media aandacht. Van incidenten kan echter ook geleerd worden. Niet alleen door personen en de instellingen die het betreft, maar ook door ketenpartners in het algemeen; 2. Onrust en media aandacht zijn relatief groter, wanneer de bestaande correctieve en leergerichte interventies niet toereikend zijn. Dat is vooral wanneer bij incidenten meerdere instellingen betrokken zijn; 3. Gedeelde incidenten vragen om een gedeeld onderzoek naar het incident. De ketenpartners nemen samen verantwoordelijkheid; 4. Dat vraagt ook om gedeeld of collectief ontwikkelen van de benodigde kennis. Door het delen van kennis en praktijkervaringen kan er een Nederlandse methode voor het houden van leerreviews ontwikkeld worden: voor elkaar en door elkaar; 5. De opzet en het ontwikkelen van de werkwijze is dus gebaseerd op: voor elkaar en door elkaar. Ondersteuning is nodig maar wel op basis van een structuur met daarbinnen een heldere bedrijfsvoering: periodiek af te spreken taakstellingen, een bescheiden, maar reële aansluitingsbijdrage en externe doelsubsidies. Op casus- en systeemniveau Wanneer ketenpartners besluiten om een casus te onderzoeken met behulp van een leerreview, vormen zij samen ook het hoogste gezag van dat leerreview. Op systeemniveau zorgt de Nederlandse organisatie Learning Together voor het beschikbaar stellen van de expertise, die ketenpartners samen kunnen inhuren. Voor elkaar en door elkaar betekent: Nederland leert van Engeland, maar is zelf verantwoordelijk. Er is geen sprake van licentie, maar van een Memorandum of Understanding en het streven naar internationale kennisdeling; Er is sprake van een landelijke organisatie (Stichting Learning Together), waardoor regie door vertegenwoordigers van ketenpartners is geborgd; Stichting Learning Together ontwikkelt een kwaliteitssysteem voor de uitvoering van reviewbegeleiding en een business case; De reviewbegeleiding gebeurt door experts uit de kring van de betrokken instellingen, mits die voldoen aan het kwaliteitssysteem. Opbouw door praktijkervaring en evaluatie Een belangrijke vraag is hoe de methode Learning Together bruikbaar te maken is voor de Nederlandse situatie. In een professionele leeromgeving worden reviews uitgevoerd, gemonitord en geëvalueerd. (1) 4 5

4 Learning together Hoe werkt Learning Together? Learning Together werkt met leerreviews, die bestaan uit de volgende fasen en stappen: Fase 1. Voorbereiding Stap 1: een casus voor het review selecteren Stap 2: een reviewteam samenstellen Stap 3: selecteren wie aan de review moet deelnemen Stap 4: de deelnemers op de review voorbereiden Voorbereiden van de review Fase 2. Gegevensverzameling Stap 5: dossierinformatie van een casus selecteren Stap 6: één-op-één-gesprekken voeren met de deelnemers Fase 3. Gegevens ordenen en analyseren Stap 7: met de deelnemers een rond verhaal maken Stap 8: selectie en verslaglegging van de belangrijkste gebeurtenissen en bijdragen-de factoren Stap 9: de verzamelde gegevens en de gegevensanalyse in dialoog met de deelnemers nakijken en volledig maken Stap 10: algemene patronen uit het verhaal selecteren en prioriteren Stap 11: aanbevelingen doen De leerreviews worden begeleid door reviewbegeleiders. Dit zijn experts, die moderator zijn van het reviewproces. In het model van Learning Together bestaat de eerste fase uit het samenstellen van het review team. Daaraan voorafgaand hebbende betrokken organisaties zich bestuurlijk gecommitteerd aan de werkwijze en zijn budget afspraken gemaakt voor de inzet van de reviewbegeleiders. Per review worden twee begeleiders ingezet; zij maken deel uit van het reviewteam. De reviewbegeleiders verzorgen een introductie met het reviewteam over de werkwijze van deze methode Het reviewteam regelt: de uitvoering van de review; wie de interviews gaan doen; hoe de rapportage tot stand komt. Interviewfase De betrokken professionals worden geïnterviewd. Gemiddeld gaat het om ongeveer 8 tot 10 interviews. Deze interviews worden uitgewerkt en de betrokken professionals krijgen het verslag. Zij kunnen hier correcties op aanbrengen. Na instemming van de geïnterviewden worden de interviews opgenomen in het verslag. Eventuele opnames worden direct na het accorderen van het verslag vernietigd. Na afloop van de interviews checken de reviewbegeleiders het dossier (logboek, brieven en andere relevante documenten). Dit kan leiden tot aanvullende vragen voor de geïnterviewde. Leerbijeenkomsten en aanbevelingen Onder leiding van de reviewbegeleiders worden de bevindingen uit de interviews met alle professionals van de casus (de casegroep) besproken tijdens een leerbijeenkomst van ongeveer twee uur. In deze bijeenkomst wordt: de reconstructie aangescherpt; worden kritische momenten besproken; wordt bekeken wat oorzaken zijn die bijdragen aan de handelswijze tijdens deze kritische momenten; worden algemene patronen uit het verhaal gehaald. Doel is om het verhaal volledig te maken en lessen te leren. Daarom wordt er een reviewverslag opgemaakt. Dit reviewverslag komt in een tweede bijeenkomst aan de orde waarin alle betrokkenen hun reactie kunnen geven. Deze bijeenkomst wordt verder benut om aanbevelingen op te stellen. Daarmee wordt het reviewverslag aangevuld. Veiligheid Veiligheid is een voorwaarde voor een goede uitvoering van de review. Alleen wanneer de deelnemers zich veilig genoeg voelen om informatie te delen, zal meer inzicht ontstaan in kritische momenten en oorzaken die ten grondslag hebben gelegen aan de wijze van handelen. De houding van de interviewers en reviewbegeleiders is open en niet gericht op verantwoording door de betrokken medewerkers. Inzet organisaties Voor de organisaties die aan de slag willen met deze nieuwe leermethode betekent dit: Maximaal zeven bijeenkomsten met het reviewteam (betrokken managers / sleutelfiguren instellingen); Interviews met de betrokken professionals (waaronder de ouders); Maximaal drie bijeenkomsten met de casegroep (professionals); Maximaal drie bijeenkomsten waarin het reviewteam en de casegroep samen de resultaten bespreken en interpreteren. 6 7

5 aanmelden reviews Aanmelden reviews Nederlands Jeugdinstituut René van Vianen Wie? In 2013 kunnen organisaties betrokken bij het ontwikkelprogramma Learning Together een casus aandragen. Eind 2013 wordt, op basis van de ontwikkelde expertise bij de reviewbegeleiders, besloten of ook andere organisaties waaronder Gemeenten - reviews kunnen aanvragen. Criteria 1. Er zijn meerdere instellingen, ook actief binnen de betrokken Gemeente, bij de casus betrokken waaronder ten minste één jeugdzorginstelling. 2. De bestuurders van de betrokken instellingen committeren zich vooraf aan het houden van een review, inclusief de leerdoelstelling en stellen uren beschikbaar. 3. Het gaat om incidenten of complexe casus waarvan de betrokken instellingen willen leren. 4. In geval van een calamiteit wordt zorgvuldig onderzocht (samen met de Inspectie Jeugdzorg) welke meerwaarde een review heeft voor betrokken ketenpartners. Calamiteiten volgens de definitie van de Inspectie zijn: elk overlijden van een jeugdige, dus natuurlijke dood en niet natuurlijke dood, waaronder suïcide; elk overlijden van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; ernstig en/of blijvend lichamelijk letsel van een jeugdige of van een ander als gevolg van het handelen van een jeugdige; ernstig (fysiek, psychisch of seksueel) grensoverschrijdend gedrag door jeugdigen, hulpverleners, ouders of verzorgers. Wanneer de inspectie besluit tot een onderzoek, kan er niet gelijktijdig een leerreview plaatsvinden. 5. Het incident / calamiteit is niet langer dan één jaar geleden (een incident moet relatief recent zijn, hoe recent is nog nader vast te stellen) Casussen die niet in aanmerking komen: 6. Als er een strafrechtelijk onderzoek plaatsvindt door het Openbaar Ministerie of gaat plaatsvinden (naar aanleiding van een aangifte) en de Inspectie Jeugdzorg (STJ) / Openbaar Ministerie acht het uitvoeren van een review niet opportuun op dat moment. 7. Als er geen commitment is van alle ketenpartners betrokken bij de casus om een review uit te voeren met het doel ervan te leren. 8 9

6 structuur Structuur, fasering en kosten De Stichting Learning Together werkt met een Raad van Aangeslotenen, bestaande uit organisaties uit de jeugdketen die een bijdrage willen leveren aan de ontwikkeling van Learning Together en daarvoor kennis willen inzetten. Tevens leveren zij een jaarlijkse aansluitbijdrage. Uit het collectief en van buiten worden experts gevraagd voor de ontwikkelgroep. In de ontwikkelgroep zitten medewerkers vanuit de stakeholders met inhoudelijke en procesmatige expertise op het terrein van complexe ketenproblemen. De taak van deze groep is het ontwikkelen van een Nederlandse variant van Learning Together. De groep werkt binnen de kaders van het bestuur. Ondersteuning Er zijn drie typen ondersteuning: Experts uit Engeland, zoals Sheila Fish, verbonden aan het Engelse kennisinstituut SCIE, die training, supervisie en advies leveren; Nederlands kennisinstituut; er wordt en coördinerend projectleider voor de ondersteuning aangewezen en een adviseur voor het bestuur. Zelfstandige experts uit Nederland. Bekostiging De bekostiging van de Stichting Learning Together is als volgt opgebouwd: Middelen voor het uitvoeren van reviews worden geleverd door de betrokken ketenpartners. Dit is op basis van prijsafspraken die vooraf gemaakt worden; Middelen voor de landelijke organisatie, training en supervisie review begeleiders, supervisoren en communicatie worden geleverd door vaste bijdragen van de aangesloten leden; Middelen voor onderzoek en evaluatie worden extern geworven. Kostenindicatie per review Het inzetten van twee reviewbegeleiders wordt geraamd op een uren inzet tussen de 100 en 120 uur. Uitgaande van tarief van 100,= per uur worden de kosten per review dus geraamd op ,= en ,=. Het is de bedoeling dat de aan de review deelnemende instellingen samen die kosten opbrengen. Indicatie bij 2 instellingen: circa 6.000,= per instelling. Indicatie bij 3 instellingen: circa 4.000,= per instelling. Indicatie bij 4 instellingen: circa 3.000,= per instelling Geïnteresseerden in de opbouw van die berekeningen kunnen de uitgebreide businesscase opvragen bij de contactadressen. Programma, planning en fasering Fase Stappen Totaal Inkomsten 1. Voorbereiding (2012 1e kwartaal 2013) Introductie van Learning Together in Nederland Opzetten van een Nederlandse organisatie Businesscase en bekostigingsmodel Opzetten programma Werven en trainen van reviewbegeleiders Bekendheid geven aan de start van Learning Together 2. Houden van reviews (april oktober 2014) Verdere ontwikkeling/organisatie Intake voor review aangemelde incidenten incl. afspraken Het houden van de reviews Rapport per casus aan de opdrachtgevers daarvan Supervisie van de reviewbegeleiders Evaluatie per casus 3. Geleerde lessen (4e kwartaal 2014) Verzamelen van resultaten van de casus Desk analyse en interviews Ronde tafels met betrokkenen Rapport op- en vaststellen Bekendmaking van resultaten Plan voor de toekomst Voorbereiding Opzetten programma Training Sheila Fish Communicatie Houden van reviews Ontwikkeling/organisatie Selectie casus SupervisieCommunicatie Totaal Geleerde lessen Organisatie van de evaluatie Evaluatieteam Communicatie aangesloten organisaties x = Externe fondsen: Totaal