Bestaat er een theorie van de institutie?

Transcriptie

1 Bestaat er een theorie van de institutie? Jean Oury Om beter het psychiatrisch werk te begrenzen, wil ik het over het beslissingsproces hebben. Er zijn een aantal termen die men onophoudelijk moet herbevragen, zoals daar zijn : de beslissing, het institutionele, overdracht, interpretatie en het psychiatrisch veld. Eerst en vooral zou men de terminologie rond het veld van het psychiatrisch werk moeten omschrijven. Dr. Laudet heeft een algemeen overzicht gegeven van de verschillende betekenissen van het woord institutie. Samen met F. Tosquelles hadden we reeds in in het boek van Gurvitch --La vocation actuelle de la sociologie -- een dertigtal definities van het woord overboord institutie heeft gevonden. Geconfronteerd met de onduidelijkheid van deze terminologie zoals b.v.. bij Basaglia die dit woord overboord gooit -en misschien terecht, gezien de miserie van de instellingen in Italië- heeft Tosquelles voorgesteld om het onderscheid te maken tussen établissement (instelling) en Institutie: De instelling is wat een contract of conventie sluit met de Staat omwille van een specifieke sociale reden en een economische opdracht met al onze onzekerheden vandien. De instelling is een instantie in het ziekenhuis die een bepaalde plaats, een bepaalde sektor organiseert, maar zelf niet noodzakelijk iets omlijnd is in de ruimte. Deze instelling heeft zijn reglementen, zijn statuten die in het westen een bepaalde hiërarchie in de rollen, salarissen en andere vastleggen. Op basis hiervan moeten we proberen een bepaald veld te scheppen dat specifiek beantwoordt aan wat in de psychiatrie bevraagd wordt. En dan pas komt de moeilijke term institutionalisering naar boven in zijn tegenstelling met het woord instelling. Binnenin de instelling zelf zullen we op een hele reeks instituties stoten. Het eenvoudige feit b.v.. hier aan te komen is reeds een kleine institutie ; een bibliotheek opzetten in een ziekenhuis of een club is een andere institutie uit de grond stampen. Dit institutionele werk heeft als bedoeling het niveau van de uitwisselingspatronen te regelen. M. Mauss heeft in zijn boek Essai sur le don aangetoond dat een netwerk van uitwisselingen een bepaald evenwicht aan een sociaal systeem biedt. We moeten deze idee niet alleen in een Marxistisch economisch perspectief, maar ook in de betekenis van M. Mauss hernemen. Om een collectiviteit te laten leven, moet er een bepaald dynamisch evenwicht bestaan tussen de dingen die geschapen worden en de dingen die afsterven; maar het is even noodzakelijk dat er invariabelen zijn en dat laatste impliceert een structuur. 37

2 Dit werkveld eist dus het behoud van een structuur : geen dode, vastgelegde structuur of zoals Sartre zou zeggen, geen practico-inerte structuur, maar een struktuur waarin er zich een voortdurend proces van dialectisering afspeelt. Een meer actueel beeld om dit evenwicht van structuur te beschrijven lijkt men te vinden bij Prigogine, wanneer hij voor de fysica en de biologie de dissipatieve structuren in de theorie van de schommelingen uitwerkt. Het gaat om structuren die voor de traditionele logika zeer stabiel zullen lijken en die ook ver verwijderd zijn van het thema-dynamisch evenwichtspunt van Boltzman, m.a.w. van de dood: deze structuren hebben hun houvast dankzij de specifieke logica van de open systemen. De analogie is en blijft geldig wanneer er op het niveau van de institutie een permanente kritische arbeid plaatsgrijpt om het milieu te laten overeenkomen met wat Prigogine een open systeem noemt. Op die manier omlijnt dergelijke structuur een bepaald veld dat we nu moeten benaderen. In de psychiatrie is het essentieel te vertrekken van het apriori dat er een specificiteit is in de patiënten. Wanneer men groepstherapieën of institutionele systemen installeert mag men nooit vergeten dat het fundamenteel om de singulariteit van elke persoon gaat : zelfs de meest ontredderde mens blijft een Andere. Hoe deze ogenschijnlijk tegengestelde dimensies vormgeven? Hoe het collectief evenwicht en het respect voor de andere in zijn singulariteit samendenken? Dit is enkel mogelijk wanneer we elke term herdefiniëren: Andere, ethiek en singulariteit. Het lijkt me belangrijk de verhoudingen te definiëren tussen de dimensies van de staat en deze van elk individu binnenin één struktuur. Wat aan de Staat toebehoort, noemt men sinds heel lang de sektor van de goederen die noodzakelijk is : de gezondheid, de Sociale Zekerheid enz... Maar binnenin dit algemene kader moet men met de singulariteit van elkeen rekening houden. Maar wat betekent dat laatste? Dit begrip is correlatief aan wat Lacan de begeerte noemt. Hoe de begeerte respecteren op het niveau van psychotische structuren? Reeds die vraag stellen eist andere concepten naast die van de institutie en de instelling. We kunnen niet meer voorbijgaan aan de fundamentele concepten van de psycho-analyse, die zowel voor de epistemologie als voor de psychiatrie vernieuwend zijn geworden. Die concepten, die telkens opnieuw door Lacan zijn bewerkt, heten het onbewuste, de herhaling, de drift en de overdracht. De overdracht is een werktuig om iets te ontwikkelen voor datgene wat altijd kan ineenstorten of uiteenvallen. We kunnen geen toegang tot de andere hebben zonder dit concept. De overdracht kan zich vormen in de problematiek van de ontmoeting, getekend door het reële en die iets zal wijzigen in de existentiële weg van het subject. Na een ontmoeting zal het leven niet meer hetzelfde zijn: een dergelijke ontmoeting stelt alle lagen van de persoonlijkheid in vraag en in het bijzonder de begeerte. Maar we weten duidelijk dat een ware ontmoeting het feit van het toeval is. 38

3 Vroeger sprak men van tuch, tugkanon, geluk (goed of slecht). Het toeval, soms de verrassing, maakte haar daadwerkelijk. Men zou -meer algemeenkunnen zeggen dat de overdracht in de nabijheid van de ontmoeting komt, op voorwaarde overdracht te onderscheiden van de herhaling en de nadruk te leggen op deze wezenlijke dimensie van de overdracht, nl. een schepping vanuit het niets. Alleen vanuit deze ontmoetingen kan men werken om iets aan de persoonlijkheid te wijzigen. Tussen behandelen en verzorgen zie ik dan geen verschil meer. Er is enkel sprake van behandeling wanneer men zelf de verantwoordelijkheid draagt voor de verantwoordelijkheid van de andere. We moeten dikwijls die positie opnemen op het niveau van de meest zware psychotische structuren, door een bepaalde plaats in te nemen, die als baken functioneert. En een dergelijk baken noemt Lacan evenzeer een baken in de interpretatie van de overdracht. Naast de dimensie van de singulariteit is er ook het feit dat alles wat men doet, overgedetermineerd is, vooral door de dimensie van de instelling omdat zij zich in de globale samenleving inschrijft. We vinden hierin terug wat Marx omschreef als de verschillende vormen van sociale vervreemding. Deze massale sociale vervreemding speelt een bijzonder belangrijke rol, zelfs zo belangrijk dat zij ons onbewust haar denken oplegt in de theoretisering. Dikwijls zeg ik dat elkeen zijn theorie heeft. Zelfs de schoonmaakster in het ziekenhuis heeft haar theorie en ze is dikwijls minder debiel dan die van de geneesheer; een theorie die een vertaling is van wat er rondom ons gebeurt... Elkeen zal zijn mening hebben, min of meer uitgedrukt. Deze theorie is inherent aan het eenvoudige feit deelgenoot te zijn aan een heel systeem van uitwisseling, van prestaties en tegenprestaties. Ons handelen is door deze vervreemding getekend. Denk maar bijvoorbeeld aan alle mogelijke conflicten binnen een Instelling: de evaluaties van de verpleging; de leerkrachten die schrik hebben van de inspectie op school. Het is alsof we in t leger zijn: het leger deelt graden uit: bewaker, afdelingshoofd, personeelschef.... De instelling ontwikkelt een rigide hiërarchie. En zij weegt zwaar door op wat men doet. Een schizofreen kiest de mensen waarmee hij wil spreken zonder teveel te weten of hij een diploma heeft of niet. Kan een verpleger nog initiatieven nemen, wanneer hij in een systeem van vrees en beven is opgenomen? Een van de eerste werkobjecten in de IP bestaat erin een kritische en functionele positie te hebben t.a.v. die massale vervreemding die in de hiërarchie, de statuten, de rollen en de functies opgesloten ligt. Het ziekenhuis heeft dus zijn ziekten en is er ziek van. En alvorens de patiënten één voor één te verzorgen, moet men eerst en vooral het zieke ziekenhuis verzorgen; niet alleen de problemen van hysterisering en massale identificaties, maar ook van de pathoplastische coëfficiënt in de instelling. Pathoplastie betekent dat er symptomen geproduceerd worden die hun bron in het milieu hebben en er reactie op zijn. De eerste vooruitgang van de IP bestaat erin een institutionele analyse van de pathoplastie te maken en er de eerste kunstmatige producten van opheffen, zoals bijvoorbeeld de paviljoenen voor 39

4 geagiteerden en uitgedoofden. Wanneer men mij bijvoorbeeld vraagt de IP te definiëren, dan antwoord ik dikwijls dat ze een middel is om die paviljoenen op te heffen. Alleen dat reeds rechtvaardigt haar bestaan, want noch de individuele analyse, noch een politieke verandering in de samenleving zullen die paviljoenen opheffen. En zeker nu niet wanneer we juist getuige zijn van het omgekeerde. Vroeger slaagde men er wel in: ik geef u twee bewijzen. In het ziekenhuis van Sotteville waar L. Bonnafé werkte nadat hij uit St-Alban vertrokken was. Het ziekenhuis werd tijdens de oorlog gebombardeerd. Een buitengewone gelegenheid. Daar was er tenminste een zeker dynamisme om iets te herconstrueren. Maar men kan toch niet elke dag die methode gebruiken. Statistisch heeft Bonnafé kunnen vaststellen dat 85 % van de patiënten die als chronisch gecatalogeerd werden er in feite geen waren!! Het was voldoende hen in een andere context te plaatsen, ze een beetje verantwoordelijkheid te geven en rekening te houden met hun meest verborgen begeerten om weer iets op gang te brengen. Dezelfde bewijsvoering geldt voor de geagiteerde mensen. Paumelle heeft in zijn thesis van 1952 de paviljoenen voor geagiteerde patiënten uit verschillende ziekenhuizen (St-Alban, Maison Blanche) vergeleken en er de institutionele technieken aan getoetst. Wanneer hij in het 13e arrondissement in Parijs is beginnen werken heeft hij een reeks instanties binnengebracht om zoveel mogelijk pathoplastische gevolgen te vermijden. IPv. een gewapende groep van verplegers te sturen naar een therapeutisch appartement hield hij rekening met de buurt, de familie, de politie en deed op allen beroep in geval van een crisis van razernij. Elke dag zie ik een professionele schizofreen, reeds 25 jaar lang, dikwijls vertelt hij me dat hij in Parijs op een bepaalde dag bewapende verplegers zijn kamer zag binnenvallen en hem een spuit gaven. Sindsdien vertelt hij altijd hetzelfde. Er zijn methoden die iemand brandmerken. Dat was geen geluk hebben in de ontmoeting. Men mag nooit de eerste ontmoeting missen. Lange tijd heeft men geprobeerd opname en ontvangst te onderscheiden. Ontvangst impliceert helemaal geen ontvangstcentrum of specialisten van ontvangst. Nog niet zo lang geleden in sommige Parijse ziekenhuizen ging de opname gepaard met een heel ritueel van ondervragingen en onderzoekingen. Ik kom terug op de psychose. Wat sommigen er ook mogen over denken, het concept van de overdracht geldt ook voor de psychoticus. Lange tijd zei men dat men zich niet analytisch met de psychoticus kan bezighouden omdat ze niet toegankelijk zijn voor de overdracht en als rechtvaardiging citeerde men een zin uit Freud. En nochtans is er overdracht, maar hij zal zich anders manifesteren dan bij de neuroticus of de genormaliseerde. De overdracht in de schizofrenie bijvoorbeeld wordt gekenmerkt door de splitsing, de dissociatie. Maar hoe wordt de dissociatie in de ontmoeting met een schizofreen duidelijk? Door zijn uiteenspatting. En om toegang te krijgen tot die uiteenspatting moet men een plaats en een klimaat kunnen scheppen waarin veelvuldige referenties 40

5 voorkomen of meerdere overdrachtelijke factoren. Eén van de basistechnieken in elke psychose-therapie bestaat uit het bestuderen van wat men de constellatie noemt, d.w.z. wie of wat ontmoet de schizofreen. Hij ontmoet zelfs heel vluchtig verschillende mensen wanneer hij kan circuleren. En die elementen vormen zijn persoonlijke ambiance of bakens, die zelf gedissocieerd zijn. Tijdens het Congres van Zürich in 1957 herneemt Racamier dit idee door te steunen op een aantal ervaringen van Stanton en Schwartz in Amerika. Wanneer men de elementen van een constellatie vergadert en hen laat spreken over wat er gebeurt, rechtstreeks of onrechtstreeks, dan kan er dikwijls een snelle verandering in het bestaan van de patiënt plaatsgrijpen. Het is alsof men op een infra-bewuste manier de alledaagse gebeurtenissen in het leven van de schizofreen behandelde. Vanuit deze gedachte kan men stellen dat de meest belangrijke pathoplastische index bestaat uit de kwaliteit van het dagelijkse leven. Het gaat niet om het dagelijkse leven in de gewone zin van het woord maar om het dagelijkse leven dat de rode draad vormt voor ruimte en tijd en waarin juist overdracht en interpretatie deel van uitmaken. Maar we moeten nog verder gaan, want wat juist kenmerkend is voor zware psychose-stoornissen is juist dat die mensen nergens zijn. De schizofrenen zelf spreken het best over al die zaken. Ik herinner me bijvoorbeeld een chronische schizofreen, paranoïde, polygehallucineerd, achtervolgt en terzelfdertijd a-pragmatisch, maar ook op bepaalde ogenblikken sthenisch en geweldig. Hij kon aan geen enkele groep deelnemen. hij interpreteerde alles: op de televisie vertelden de omroepsters de meest weerzinwekkende dingen over hem en dat bracht hem in alle toestanden. Maar die mens werd onder handen genomen zonder dat er sprake was van psychotherapie. Bonjour, bonsoir, enkele seconden. Maar achteraf bleek dat het voor hem een werkelijke psychotherapie was. Hoe heeft hij dat laten merken? Zijn psychotherapeute die op een bepaald moment nogal vermoeid was zei na 3, 4 minuten: We zien elkaar dan terug binnen 3 dagen. Daarop antwoordde hij: Geen sprake van. Ik heb 10 minuten nodig, elke dag om te kunnen functioneren. ik moet 10 minuten spreken opdat hun woorden hun zin zouden kunnen behouden. Dat laat me dan toe nadien aan tafel te kunnen gaan en met de anderen te spreken. dat was een les! Dat is te weerhouden als een mogelijke formule van de overdracht. Er was geen sprake van een interpretatie als verbale uitleg, maar de interpretatie van de overdracht is juist daar te zijn, elke 3 of 4 dagen en niets te zeggen, om te laten aanvoelen dat men het echt begrepen heeft. Ik denk ook nog aan een andere schizofreen, ook een zeer moeilijk en geweldig die reeds sinds jaren zowel institutioneel als individueel in behandeling is. M.b.v. de klei-techniek in de zin van G. Pankow, komt zij ertoe om aan haar therapeute te zeggen dat zij de millimeter waarborgt die het denken scheidt van het handelen. Buitengewone definitie. Maar nog geen maand voordien heeft 41

6 zij zich op diezelfde psychotherapeute gegooid om haar te wurgen. Men kan stellen dat zij een plaats omlijnt waar er iets kan plaatsgrijpen dat onmiddellijk met haar te maken heeft. Deze plaats is nog maar eens in de topologie van de overdracht in te schrijven als de positie die men in een bepaald veld in te nemen heeft. En die positie is des te noodzakelijker omdat de schizofreen nergens is. Voor nog een andere schizofreen, katatoon, a-pragmatisch en op zichzelf teruggeplooid had men packing georganiseerd, d.w.z. een techniek die door een Amerikaanse psychiater in Europa is binnengebracht. Men kleedt de patiënt uit en men wikkelt hem met koude vochtige lakens in: de lakens verwarmen zich, en door het feit van die lichaamsbegrenzing, aanvullende zorg en een waakzame aanwezigheid kunnen er op den duur zaken veranderen. Maar die schizofreen heeft in zijn packing van gisteren zijn kleren uitgedaan en zich naakt op bed gegooid met zijn benen in de lucht. De jonge vrouw die daarbij aanwezig was, was een beetje onthutst. Ze dacht dat hij in een foetus-houding lag omdat hij haar toonde wat een foetus kan tonen op een bed. Men wikkelt hem in en op zijn bed roept hij: Merde, merde, merde en niets anders. Daarop zegt die jonge vrouw heel lief: Alors ça va bien? en hij antwoordt: Vous m emmerdez. Maar na een kwartier was hij kalm. En wanneer hij vertrok, heeft hij mij gezegd: A bientôt. Dat kan een beetje buitensporig klinken om op dit niveau van een analyse te spreken. Maar wat bij een interpretatie fundamenteel is en hier kunnen we van een waarachtige interpretatie spreken zonder het te weten, is dat de interpretatie zich niet richt op de andere die daar is. Het gaat niet om een interpretatie van iets. Het is een interpretatie zoals een pianist interpreteert. We zouden heel de kritiek op de hermeneutiek moeten hernemen om te kunnen omschrijven wat de interpretatie is. de verpleegster had niets te zeggen en vooral daar de patiënt niet in staat was nog iets meer te horen. Haar interpretatie was t.a.v. zichzelf. Tenslotte is de interpretatie de interpretatie van de analyst; zoals de overdracht de begeerte van de analyst is. Het is tenslotte in het opheffen van de hindernissen die er bestaan tussen die gevoelsgeladen reactie en de eigen onbewuste begeerte dat een analytisch proces kan beginnen. 42