eindbeschouwing duikongeval concept, juni 2010

Transcriptie

1 eindbeschouwing duikongeval concept, juni 2010

2 1. Inleiding Op 12 maart 2008 overleed brandweerduiker Wim Matthijssen. Hij maakte deel uit van het duikteam dat die dag was gevraagd een auto in het Kanaal van Gent naar Terneuzen te identificeren. Wim Matthijssen kwam hierbij in moeilijkheden en is s avonds in een ziekenhuis in Gent overleden. Naar aanleiding van het ongeval heeft een groot aantal onderzoeken plaatsgevonden door verschillende organisaties waaronder de Arbeidsinspectie en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (Onderzoeksraad). Daarnaast heeft het College van Burgemeester en Wethouders een interne evaluatie laten uitvoeren naar het duikongeval. In afwachting van alle onderzoeksresultaten heeft het College van Burgemeester en Wethouders direct na het ongeval besloten het duikteam op non-actief te zetten. 1.1 Aanleiding voor deze notitie Inmiddels zijn alle onderzoeksresultaten bekend en is ook, mede naar aanleiding van alle bevindingen en conclusies, een aanzienlijk aantal stappen genomen. Deze notitie is opgesteld op verzoek van het College van Burgemeester en Wethouders. Enerzijds om een beeld te kunnen vormen van alle ontwikkelingen tot nu toe; anderzijds om besluitvorming over het wel of niet opnieuw inzetten van het duikteam in de toekomst op te kunnen baseren. Deze notitie dient tevens als afsluiting van de periode na het duikongeval. Deze periode wordt gekenmerkt door emotie, bestuurlijke draagkracht, ambtelijke veerkracht en saamhorigheid. Een gezamenlijk streven naar zorg voor het brandweerkorps, de juiste invulling van verantwoordelijkheden en het maximaal (lokaal en landelijk) lering trekken uit aanbevelingen, conclusies en beoordelingen. 1.2 Centrale vraagstelling Zoals hiervoor is aangegeven is het doel van deze notitie tweeledig. Enerzijds wordt teruggekeken op de periode na 12 maart 2008 en alle ontwikkelingen die zich sindsdien hebben voorgedaan. Anderzijds wordt vooruitgeblikt op de toekomst. Dit leidt tot een tweetal centrale vragen waarop in deze notitie wordt ingegaan. 1. Welke stappen zijn, zowel lokaal als landelijk, de afgelopen periode genomen naar aanleiding van de bevindingen en conclusies die uit de diverse onderzoeken naar voren komen? 2. Wordt het duikteam van de Terneuzense brandweer opnieuw ingezet bij waterongevallen? eindbeschouwing duikongeval, concept juni

3 1.3 Opbouw van de notitie De eerste vraag wordt in het volgende hoofdstuk beantwoord. Hierin wordt tevens een algemeen beeld van de conclusies een aanbevelingen geschetst die uit de diverse onderzoeken naar voren komen. Hierna wordt in het derde hoofdstuk stilgestaan bij de tweede vraag naar de toekomst van het duikteam van de brandweer Terneuzen. eindbeschouwing duikongeval, concept juni

4 2. Conclusies en ontwikkelingen tot nu toe Welke stappen zijn, zowel lokaal als landelijk, de afgelopen periode genomen naar aanleiding van de bevindingen en conclusies die uit de diverse onderzoeken naar voren komen? Afbakening van deze notitie Om deze vraag te kunnen beantwoorden wordt in dit hoofdstuk op de eerste plaats ingegaan op de aanbevelingen en conclusies die zijn geformuleerd in de diverse onderzoeksrapporten. Het aantal in de diverse rapporten genoemde punten is zeer groot en varieert van aanbevelingen over zeer specifieke en concrete onderwerpen tot aanbevelingen over abstractere onderwerpen die een afweging op strategisch niveau vragen. Daarnaast richten de aanbevelingen en conclusies zich niet alleen op de gemeente Terneuzen, maar ook op bijvoorbeeld het ministerie van BZK, de VNG of het Veiligheidsberaad. Voor de leesbaarheid van deze notitie en om onnodige overlap met andere documenten te voorkomen, is er daarom voor gekozen in deze notitie een aantal hoofdvragen aan de orde te stellen dat zich (met name) op onze organisatie richt. Niet alle afzonderlijke punten worden dus opgesomd. Het in deze notitie opgenomen overzicht van aanbevelingen en conclusies is dus nadrukkelijk niet uitputtend, maar geeft een algemeen beeld van de belangrijkste bevindingen. In de bijlagen zijn alle beschikbare rapporten opgenomen en is dus een totaaloverzicht van alle aanbevelingen en conclusies terug te vinden. Daarnaast zijn in de bijlagen ook de reacties van diverse organisaties (waaronder die van de gemeente) op de onderzoeksrapporten opgenomen. Opbouw van dit hoofdstuk In dit hoofdstuk wordt aan de hand van een indeling in een drietal categorieën een overzicht gegeven. De eerste categorie is wet- en regelgeving (2.1) de tweede categorie is organisatie (2.2) en de derde is materiaal (2.3). Per aanbeveling of conclusie wordt vervolgens beschreven welke stappen genomen zijn of welke ontwikkelingen hebben plaatsgevonden. Hierbij wordt zowel aandacht geschonken aan lokale als landelijke ontwikkelingen. eindbeschouwing duikongeval, concept juni

5 Het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid 1, de brieven van de arbeidsinspectie 2 en het interne evaluatierapport 3 zijn opgenomen in de bijlagen. Hier is ook de beschouwing terug te vinden die de Inspectie openbare orde en Veiligheid (IOOV) en de Nederlandse vereniging van brandweer en rampenbestrijding (NVBR) 4 gezamenlijk hebben gepubliceerd, inclusief de wijze waarop de brandweer Terneuzen daarop heeft ingespeeld. 2.1 Wet en regelgeving Kenmerkend voor het brandweerduiken is het ontbreken van een duidelijk en wettelijk kader. Dit is door onze organisatie ook nadrukkelijk als te verbeteren punt gesignaleerd. Vaak is de status van een leidraad, voorschrift, regel, etc. onduidelijk: is er sprake van een dwingend voorschrift of is het een min of meer vrijblijvend kader? In het rapport van de Onderzoeksraad wordt hierover onder andere het volgende geconcludeerd: Het brandweerduiken kenmerkt zich door zelfregulering. ( ) Informele en open invulling van de normering van het brandweerduiken wordt door korpsen niet als gezaghebbend noch als bindend ervaren. Het onderscheid tussen beleid, normen adviezen en toezicht is voor de duikende korpsen diffuus 5. In haar aanbevelingen adviseert de Onderzoeksraad de minister van BZK dan ook om er voor te zorgen dat de gemeenten en veiligheidsregio s met een brandweerduikteam één kader ter beschikking staat voor de wettelijke en organisatorische aspecten evenals de veiligheidsaspecten 6. In haar brief van 8 april aan de Onderzoeksraad heeft de staatssecretaris van BZK gereageerd op onder andere deze aanbeveling (4 aanbevelingen uit het rapport zijn gericht aan het ministerie). De reactie van BZK in deze brief op de aanbeveling over de wet- en regelgeving is echter zeer beperkt. In de laatste alinea van de brief wordt het onderwerp genoemd, maar vervolgens wordt alleen nog aandacht geschonken aan een ander onderwerp (verhoging van het kennisniveau en aanpassingen op het gebied van opleidingen en examinering). Wel heeft de aanbeveling van de Onderzoeksraad er toe geleid dat door de VNG en het Nederlands Genootschap voor Burgemeesters (NGB) een bijeenkomst hebben georganiseerd over de wettelijke, organisatorische en veiligheidsaspecten die met het duiken gemoeid zijn. Dit leidt er mede toe dat er een bestuurlijk afwegingskader in ontwikkeling is dat gemeenten en veiligheidsregio s meer inzicht moet geven in de benodigde middelen voor en veilige inzet van mensen bij de bestrijding van waterongevallen. 1 bijlage 1, rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid, duikongeval Terneuzen, 12 maart 2008, oktober bijlage 2, brieven Arbeidsinspectie van 4 april 2008, 29 april 2008 en 18 februari bijlage 3, intern evaluatierapport gemeente Terneuzen, evaluatie van het duikongeval in het kanaal van Gent naar Terneuzen op 12 maart 2008, 31 maart bijlage 4, beschouwing NVBR en IOOV, Veiligheid brandweerduiken beschouwd, oktober rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 82 6 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 85 7 brief ministerie van BZK aan Onderzoeksraad van 8 april 2010 (bijlage 1b), pagina 4 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

6 2.2 Organisatie In deze paragraaf worden de punten weergegeven die uit de diverse onderzoeken naar voren zijn gekomen en betrekking hebben op de organisatie van en rondom het brandweerduiken. Hierbij wordt ingegaan op het inzicht in de consequenties van besluitvorming (2.2.1), op de organisatiestructuur (2.2.2) en het opleiden en oefenen van het duikteam (2.2.3) Geen integraal inzicht in consequenties van besluitvorming Door de onderzoeksraad is in algemene zin een tweetal conclusies getrokken met betrekking tot de wijze waarop in Terneuzen een start is gemaakt met het duikteam en de bijbehorende inschatting van risico s. Bij de besluitvorming over het instellen van het duikteam bestond geen integraal zicht op alle beheersmatige en financiële consequenties die met het oprichten en instandhouden van een duikteam gemoeid zijn. In het door de gemeente Terneuzen in 2003 vastgestelde beleidsplan is de ambitie geformuleerd om de voor de brandweer specialistische taak duiken vorm te geven. Wat betreft het opstarten van het duikteam is gekozen voor een werkendeweg benadering. Organisatorisch en financieel is wat betreft de oefenorganisatie en de risicobeheersing geen prioriteit bij de uitvoering gelegd. 8 Op geen van de organisatieniveaus (strategisch, tactisch, operationeel) van de gemeente en brandweer vond een bewuste en gestructureerde risico-afweging plaats 9. De onderzoeksraad concludeert vervolgens in haar rapport echter ook dat deze werkwijze niet uniek is voor Terneuzen: De problemen rond de organisatie van het brandweerduiken beperken zich niet tot de gemeente Terneuzen. Uit een vergelijkende analyse blijkt dat bij meerdere korpsen zich problemen hebben voorgedaan met (I) het systeem van van risico-inschatting en - beheersing, (II) het systeem van oefenen, (III) het systeem van leren van voorvallen en het verbeteren van de duikveiligheid en vanwege (IV) een informele manier van werken. 10 De onderzoeksraad is van oordeel dat brandweerkorpsen niet voldoende kunnen steunen op een landelijke (kennis)infrastructuur voor het brandweerduiken. 11 Huidige stand van zaken Achteraf bezien kan inderdaad geconcludeerd worden dat bij de opstart van het duikteam een aantal zaken op een andere wijze ingevuld had kunnen en (wellicht) moeten worden. Maar dit is nadrukkelijk achteraf. Op het moment dat gekozen werd voor het inzetten van een duikteam waren, zoals ook door de Onderzoeksraad wordt geconcludeerd, geen duidelijke voorbeelden of handleidingen voorhanden voor het 8 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 71, punt 1 9 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 71, punt 5 10 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 82, punt 1 11 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 82 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

7 opzetten van een duikteam. Met de kennis van toen is het duikteam op zo veilig mogelijke wijze opgezet Organisatiestructuur In zowel het rapport van de Onderzoeksraad als in de eigen interne evaluatie zijn conclusies getrokken die betrekking hebben op de organisatiestructuur. Deze hebben enerzijds betrekking op de beheersorganisatie binnen de brandweer Terneuzen en anderzijds op de organisatie binnen de Veiligheidsregio Zeeland Gemeentelijke beheersorganisatie De Onderzoeksraad stelt dat de beheersorganisatie rondom het duikteam ontoereikend was. In de gemeente en het korps Terneuzen is niet eenduidig vastgelegd wie welke verantwoordelijkheden draagt en taken uitvoert voor de organisatie van het duikteam 12. In de interne evaluatie is geconcludeerd dat verantwoordelijkheden (inclusief bijbehorende taken en bevoegdheden) niet altijd schriftelijk zijn vastgelegd en dat dit ook geldt voor de organisatie van de duiktaak. Als aanbeveling is daarom opgenomen dat voor de aansturing van het duikteam een duikcoördinator met bijbehorende taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden moet worden aangesteld 13. Huidige stand van zaken Aan deze aandachtspunten is tegemoetgekomen door de aanstelling van een duik- en bootcoördinator. In zijn functieomschrijving is opgenomen dat hij onder verantwoordelijkheid van de brandweercommandant functioneert en belast is met de leiding over de duikploeg en het bootteam. Naast de functieomschrijving van de duik- en bootcoördinator zijn ook de functieomschrijvingen van de duiker, duikploegleider, assistent duikploeg, schipper en opstapper vastgesteld Organisatie binnen de Veiligheidsregio Zeeland Zeeland kent een viertal brandweerkorpsen met een duikteam: Tholen, Goes, Stadsgewest Middelburg-Vlissingen en Terneuzen. In de interne evaluatie is gesteld dat samenwerking tussen deze teams nog beperkt is geweest maar dat het gezien, onder andere de noodzakelijke specifieke kennis, zeer gewenst is dat de samenwerking intensiever wordt. Aanbevolen wordt: Voer onderzoek uit naar de mogelijkheden voor het realiseren van een meer intensieve samenwerking tussen de Zeeuwse duikteams. Neem hierbij het aanstellen van een regionaal duikcoördinator of het onderbrengen van (het beheer van) de duiktaak bij de Veiligheidsregio Zeeland in overweging rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 71, punt 2 13 intern evaluatierapport gemeente Terneuzen (bijlage 3), pagina intern evaluatierapport gemeente Terneuzen (bijlage 3), pagina 19 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

8 Huidige stand van zaken Inmiddels heeft besluitvorming over de regionalisering van de brandweer in Zeeland plaatsgevonden. Volgens planning zal deze regionalisering per 1 juli 2011 een feit zijn. Hieruit vloeit voort dat vanaf die datum het bestrijden van waterongevallen ook in regionale handen is. Vooruitlopend hierop zijn stappen genomen om de samenwerking tussen de duikende korpsen in Zeeland te intensiveren. Er is een gezamenlijk kwaliteitsplan gemaakt en materialen en werkwijzen zijn zoveel als mogelijk op elkaar afgestemd. Daarnaast wordt ook voorgesteld een regionale taakgroep duiken in te stellen (notitie van april 2010). Algemeen doel van de taakgroep is het bevorderen van eenduidigheid en afstemming tussen de vier duikteams binnen Zeeland. Specifiek wordt de taakgroep gevraagd te werken aan de realisatie van één duikteam waarbij geopereerd wordt vanuit verschillende lokaties. De taakgroep wordt voorgezeten door de commandant van Tholen en functioneert onder verantwoordelijkheid van de door de Veiligheidsregio aangewezen commandant Arbobeleid Zowel de Onderzoeksraad als de Arbeidsinspectie is in haar reactie op het arbobeleid en de risico-inventarisatie en- evaluatie (RIE) ingegaan. De Onderzoeksraad concludeert: De gemeente Terneuzen heeft in maart 2008 een start gemaakt met het arbobeleid voor het brandweerpersoneel. Bij de oprichting in 2005 en het beheer van het duikteam heeft de gemeente Terneuzen geen rekening gehouden met de bijzondere arbeidsrisico s van dit specialisme 15. De Arbeidsinspectie 16 stelt dat in de opgemaakte schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie en het daarbij behorende plan van aanpak de risico s die kunnen optreden bij het repressief duiken en het oefenduiken, en met name het werken onder overdruk, niet geïnventariseerd en/of geëvalueerd waren dan wel als zodanig herkend. Ook is door de Arbeidsinspectie geconcludeerd dat de opgedane ervaringen met (bijna)duikongevallen met brandweerduikers elders in het land niet waren verwerkt in het eigen te voeren arbeidsomstandighedenbeleid. Deze conclusie wordt gedeeld door de Onderzoeksraad. De brandweerkorpsen worden te beperkt in staat gesteld om effectief te leren ven eerdere duikongevallen, bijna-ongevallen en van de duik(oefen)praktijk. De Onderzoeksraad beveelt de minister van BZK aan te zorgen voor een systematische, centrale registratie en evaluatie van ongevallen en de daaruit voortkomende leerpunten onder andere te verspreiden onder alle brandweerduikers 17. Huidige stand van zaken Op basis van de Arbeidsomstandighedenwet is in 2007 door de Arbodienst Commit in opdracht van de gemeente Terneuzen een risico-inventarisatie en- evaluatie (RIE) voor de brandweer opgesteld. Hierin is ook het duiken meegenomen. De brandweerorganisatie heeft zelf het bijbehorend plan van aanpak opgesteld. 15 rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina brief Arbeidsinspectie (bijlage 2), 4 april rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 85 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

9 Commit heeft dit plan op 10 maart 2008 getoetst en geconcludeerd dat het betrouwbaar en volledig was. In 2008 was er, achteraf beoordeeld, lokaal maar ook landelijk onvoldoende kennis aanwezig om een RIE waarbij specifiek rekening werd gehouden met de risico s die brandweerduiken met zich brengt, op te stellen. Inmiddels is op dit terrein een uitgebreide verbeterslag gemaakt en is een zogenaamde natte RIE, specifiek gericht op de risico s die duiken met zich brengt, opgesteld. Voorbeeld van een doorgevoerde verbetering is dat, gezien de aanzienlijke duikdieptes binnen onze gemeente, er is gekozen voor een grotere ademluchtvoorraad. Naar aanleiding van een controlebezoek waarbij ook documenten zijn beoordeeld, heeft de arbeidsinspectie de in 2008 geconstateerde overtreding opgeheven en haar waardering uitgesproken voor de wijze waarop is tegemoetgekomen aan de eis 18. De Onderzoeksraad heeft de minister van BZK aanbevolen te zorgen voor enerzijds een centrale registratie en evaluatie van ongevallen en anderzijds voor het verspreiden van de daaruit voortkomende leerpunten onder alle brandweerduikers 19. Binnen de Zeeuwse Veiligheidsregio is met betrekking tot dit onderwerp inmiddels ook actie ondernomen en is een leeragent aangesteld die leerpunten actief voor moet leggen aan de betrokken korpsen Opleiden en oefenen Het oefenen en opleiden van het duikteam is een onderwerp dat in zowel het rapport van de Onderzoeksraad als in de brieven van de Arbeidsinspectie en de interne evaluatie naar voren komt. De Onderzoeksraad trekt de volgende conclusie: De gemeente Terneuzen is niet in staat geweest om de geoefendheid van de duikteamleden adequaat te organiseren en te waarborgen 20. In een brief van de Arbeidsinspectie wordt over oefenen en opleiden gezegd dat oefeningen in Terneuzen er op gericht zijn om realistisch een repressieve inzet te beoefenen. Doel is zo snel als mogelijk het slachtoffer te redden. Het is niet gebleken dat de oefeningen er op gericht zijn om de arbeidsrisico s die verbonden zijn aan de werkzaamheden te herkennen, evenals de maatregelen die er op gericht zijn deze risico s te voorkomen of te beperken, te instrueren en aan te leren. Uit het oefenprogramma blijkt niet dat er gestructureerd voorlichting plaatsvindt om het kennis- en duikvaardigheidsniveau van de brandweerduikers te verhogen. Tevens worden die vaardigheden niet gemonitord en schriftelijk bijgehouden. De Arbeidsinspectie eist daarom ondermeer dat er een schriftelijk oefenprogramma voor de individuele brandweerduiker wordt opgesteld dat jaarlijks wordt afgewerkt. Het doel van het programma dient er op gericht te zijn dat de brandweerduikers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico s, evenals over de maatregelen die er op gericht zijn deze risico s te voorkomen of te beperken. De brandweerduikers moeten adequaat kunnen inspelen op een te verwachten incident of situatie in het verzorgingsgebied. Verder dient het 18 brief Arbeidsinspectie (bijlage 2), 18 februari rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina rapport Onderzoeksraad (bijlage 1a), pagina 83 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

10 oefenprogramma afgestemd te zijn op het kennis- en duikvaardighedenniveau van de individuele brandweerduiker. In de interne evaluatie wordt aanbevolen te onderzoeken in hoeverre huidige noodprocedure, noodmaatregelen en oefeningen effectief zijn in relatie tot (het voorkomen van) paniek. Tevens wordt gesteld dat onderzoek naar een onafhankelijke ademluchtvoorziening wenselijk is 21. Huidige stand van zaken Ook op het gebied van oefenen en opleiden is de afgelopen twee jaar veel geïnvesteerd. De duikers hebben aantoonbaar intensieve trainingen gevolgd, zowel kwalitatief als kwantitatief, en bijbehorende examens gedaan. Ze zijn meer dan de normen voorschrijven getraind en geoefend. Deze examens waren gebaseerd op de inmiddels aanzienlijk verscherpte exameneisen. Ook zijn in het zwembad gecontroleerde oefeningen ingepland waarbij ademnood gecreëerd wordt, zodat duikers hun eigen (paniek)reactie daarop kunnen ervaren en daar zo goed mogelijk mee leren omgaan. Het door de Arbeidsinspectie gevraagde oefenprogramma is inmiddels opgesteld, door de inspectie gecontroleerd en akkoord bevonden. Er zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop duikminuten (uit de duikcomputer) geregistreerd worden. Alle verplichte oefeningen worden precies vermeld op het oefenschema. 2.3 Materiaal Door de Arbeidsinspectie 22 is aangegeven dat het duikteam niet over de juiste of meest geschikte materialen beschikte. Ook in de interne evaluatie 23 is op dit vlak een aantal punten genoemd. Samengevat kan worden geconcludeerd dat de genoemde verbeteringen die mogelijk zijn op het gebied van materialen, inmiddels zijn doorgevoerd. De hoeveelheid beschikbare ademlucht is een onderwerp dat in beide rapporten is genoemd. Zoals ook eerder is aangegeven, is de hoeveelheid ademlucht vergroot. Ook de seinlijn is, op basis van een aanbeveling in beide rapporten, vervangen. Het duikteam beschikt nu over drijvende seinlijnen in plaats van een zwevende lijn. Inmiddels zijn voor de duikers ook ergonomische loodgordels aangeschaft waardoor het oppervlakteredvest alleen nog voor de beoogde doeleinden wordt gebruikt. 21 intern evaluatierapport gemeente Terneuzen (bijlage 3), pagina brief Arbeidsinspectie (bijlage 2), 4 april intern evaluatierapport gemeente Terneuzen (bijlage 3), pagina 27 en 28 eindbeschouwing duikongeval, concept juni

11 3. Toekomstige inzet van het duikteam van de brandweer Terneuzen Zoals ook in het eerste hoofdstuk is aangegeven, is het duikteam na het ongeval door het college van Burgemeester en Wethouders op non-actief gezet. Wanneer zich op Terneuzens grondgebied een waterongeval voordoet, wordt een ander duikteam (Stadsgewest, Goes of Tholen) ingezet. Uiteraard is deze werkwijze slechts tijdelijk. Eén van de collega-duikteams heeft inmiddels ook laten weten binnen afzienbare tijd hier mee te willen stoppen. De tweede centrale vraag, die in dit hoofdstuk centraal staat, van deze notitie luidt: Wordt het duikteam van de Terneuzense brandweer opnieuw ingezet bij waterongevallen? 3.1 Ontwikkelingen op verschillende niveaus De onderzoeken die hebben plaatsgevonden na 12 maart 2008 hebben geleid tot veel discussie en aanpassingen, zowel lokaal als landelijk. Hieronder wordt hier kort bij stilgestaan Lokale ontwikkelingen Het aantal conclusies en aanbevelingen waar we als organisatie mee geconfronteerd zijn na het duikongeval, is enorm. Een groot aantal hiervan had betrekking op de wijze waarop we als gemeentelijke organisatie zijn omgegaan met het invullen van het brandweerduiken. Aan alle onderzoeken is meegewerkt en op alle punten is door onze organisatie uiterst serieus ingegaan. Dit heeft geresulteerd in aanpassingen en verbeteringen in de organisatie, het opleiden en oefenen, het materiaal, de arbeidsomstandigheden en de registratie van het brandweerduiken. Een specialisme als het brandweerduiken zal altijd onderhevig blijven aan ontwikkelingen. Deze zullen ook weer blijven leiden tot noodzakelijke aanpassingen. Uiteraard zal onze organisatie dit blijven volgen en hierop blijven inspelen, maar op dit moment zijn er geen maatregelen meer die redelijkerwijs door onze organisatie genomen kunnen worden Regionale ontwikkelingen In december 2009 is besloten dat de brandweer in Zeeland zal worden geregionaliseerd. Volgens de huidige stand van zaken vindt deze regionalisering per 1 juli 2011 plaats. Per die datum treden alle brandweermedewerkers, beroeps en vrijwilligers, in dienst van de Veiligheidsregio Zeeland. Dit betekent dat ook het duikteam en de verantwoordelijkheid voor (de organisatie van) de vier duikende korpsen overgedragen worden aan de veiligheidsregio. eindbeschouwing duikongeval, concept juni

12 Tot die tijd wordt door de regionale taakgroep duiken onderzocht op welke wijze eenduidigheid en afstemming binnen Zeeland vergroot kan worden (zie ook ). Na de regionalisering zal op Zeeuws niveau een afweging moeten worden gemaakt. Is de bestrijding van waterongevallen (waaronder het duiken) een taak van de Zeeuwse de brandweer? En zo ja: op welke wijze wordt deze taak vormgegeven en ingevuld? Landelijke ontwikkelingen Ook landelijk is een groot aantal organisaties betrokken bij het brandweerduiken. Gedacht kan worden aan het ministerie van BZK, de NVBR, de IOOV en de Arbeidsinspectie. Het duikongeval en de conclusies die hierna getrokken zijn, hebben ook gevolgen voor deze organisaties. Belangrijke strategische vraagstukken spelen op landelijk niveau. De resultaten van de landelijke discussies zijn van belang voor de lokale afweging om wel of niet opnieuw te duiken. Door de NVBR, VNG en het Veiligheidsberaad is een project geïnitieerd met als doel de veiligheid rondom het brandweerduiken op een hoger niveau te brengen. Financiering van het project vindt plaats door het ministerie van BZK. Eerste doel van het project is de ontwikkeling van een bestuurlijk afwegingskader. Het resultaat van het bestuurlijk afwegingskader moet zijn dat gemeenten en veiligheidsregio s op de hoogte zijn van: bestuurlijke verantwoordelijkheid als het gaat om de bestrijding van waterongevallen inclusief de risico-afweging die hierbij gemaakt kan worden; de middelen die hen ter beschikking staan om die verantwoordelijkheid vorm te geven, waarbij een eigen duikteam een van de middelen is; de maatschappelijke, beleidsmatige, organisatorische, personele en de financiële consequenties van de inzet van die middelen; de beoogde resultaten van de inzet van de middelen 24. Daarnaast werken NVBR, Veiligheidsberaad en VNG nauw samen in de ondersteuning van korpsen om de veiligheid voor brandweerduikers te verbeteren. Veel aandacht gaat daarbij uit naar het verbeteren van de organisatie en veiligheidscultuur. Wanneer er nog voldoende financiële ruimte is, zijn hiervoor op termijn operationele audits voorzien. In deze audits kijken korpsen in elkaars keuken als het gaat om veiligheid, organisatie en cultuur. Op landelijk niveau wordt dus op uiteenlopende manieren aandacht geschonken aan de diverse aspecten met betrekking tot het brandweerduiken. Dit neemt echter niet weg dat het uiteindelijk altijd de gemeente (of straks de veiligheidsregio) zelf is, die beslist of de gemeente een duikteam kent. De minister benadrukt dit nogmaals in haar reactie op het rapport van de Onderzoeksraad: Ik hecht er aan om hier nog eens duidelijk aan te geven dat, ook in de nieuwe Wet veiligheidsregio s, de veiligheidsregio s en/of gemeenten niet verplicht worden om te beschikken over een (eigen) duikteam. Het is de beslissing van de regionale/lokale bestuurlijk verantwoordelijken om wel of niet over duikteams te kunnen beschikken reactie VNG en Veiligheidsberaad op rapport onderzoeksraad (bijlage 1b) 25 reactie BZK op rapport Onderzoeksraad (bijlage 1b) eindbeschouwing duikongeval, concept juni

13 3.2 Afweging Ook wanneer alle maatregelen die mogelijkerwijs denkbaar zijn worden getroffen, zal brandweerduiken altijd risico s met zich brengen. Dit is inherent aan het werk van de brandweer in het algemeen: ook aan bijvoorbeeld een inzet bij brand kleven gevaren. Uitsluiten van risico s is onmogelijk: wel zijn werkgever en werknemer zichzelf en elkaar verplicht al het mogelijke te doen om risico s maximaal te voorkomen. Op landelijk niveau wordt gewerkt aan een bestuurlijk afwegingskader dat het bestuur een handvat moet geven bij het nemen van een besluit over het brandweerduiken. Het is nog niet bekend wanneer dit kader beschikbaar zal zijn. Het afwegingskader zal zeker een belangrijk instrument zijn dat invloed heeft op de afweging over het wel of niet meer duiken door de brandweer. Het blijven echter de gemeenten (of de veiligheidsregio s) die uiteindelijk beslissen of de brandweer moet beschikken over brandweerduikers en waar die dan gestationeerd worden. Binnen afzienbare tijd zal door het bestuur van de Veiligheidsregio een standpunt moeten worden ingenomen over de toekomst van de bestrijding van waterongevallen in Zeeland. Mede aan de hand van het bestuurlijk afwegingskader zal de vraag moeten worden beantwoord of dit een taak zal zijn van de brandweer en zo ja, op welke wijze dit georganiseerd moet worden. Wanneer gekeken wordt naar alle stappen die binnen de brandweer Terneuzen zijn gezet naar aanleiding van de aanbevelingen die door diverse organisaties zijn gedaan, kan geconcludeerd worden dat binnen de eigen organisatie en binnen de grenzen van de mogelijkheden van een lokale organisatie, geen beperkingen meer zijn die het opnieuw operationeel gaan van het duikteam in de weg kunnen staan. Richting de bevolking, richting collega-duikteams en met name richting de leden van het eigen duikteam is het zeer gewenst dat binnen afzienbare tijd een besluit wordt genomen over het wel of niet meer operationeel gaan van het Terneuzense duikteam. Het is niet wenselijk en waarschijnlijk ook niet mogelijk te wachten op een moment waarop op alle vragen een duidelijk antwoord zal zijn. Er zullen immers altijd nieuwe ontwikkelingen blijven spelen die opnieuw vragen om oplossingen en aanpassingen van kaders, normeringen, etc. 3.3 Standpunt In de huidige situatie zijn binnen Zeeland drie duikteams operationeel ten noorden van de Westerschelde. Deze teams worden tot op heden ook ingezet bij waterongevallen in Zeeuws Vlaanderen, maar deze werkwijze zal niet nog een jaar worden gehandhaafd. Wanneer besloten wordt het Terneuzense duikteam nu niet meer operationeel in te zetten, zal dit leiden tot een verschil in hulpverlening binnen Zeeland: er is geen eenduidigheid meer op het gebied van bestrijding van waterongevallen. Dit is een ongewenste situatie. eindbeschouwing duikongeval, concept juni

14 Daarnaast zal het, mocht de Veiligheidsregio in 2011 alsnog besluiten het duikteam in Terneuzen weer in te zetten, niet eenvoudig zijn opnieuw een groep mensen bereid te vinden die alle noodzakelijke opleidingen, trainingen en oefeningen te volgen. Op het gebied van organisatie, wet- en regelgeving, opleiden, trainen en oefenen en beschikbare materialen zijn geen belemmeringen om het duikteam opnieuw in te zetten. De beantwoording van de vraag of het duikteam opnieuw operationeel wordt, wordt daarom met name bepaald door het resultaat van een bestuurlijke, strategische afweging over nut en noodzaak van het duiken door de brandweer. Dit is, zeker gezien de regionalisering van de brandweer in de nabije toekomst, een afweging die gemaakt moet worden op regionaal niveau. De veiligheidsregio wordt daarom, vooruitlopend op de regionalisering, gevraagd besluitvorming over de toekomst van de duikteams binnen de regio Zeeland voor te bereiden. Gevraagd wordt binnen dit proces een belangrijke rol toe te kennen aan het bestuurlijk afwegingskader en terdege rekening te houden met de eisen en randvoorwaarden die het instandhouden van dit specialisme met zich brengt. Geadviseerd wordt, tot het moment dat de regionalisering een feit is en er regionale besluitvorming heeft plaatsgevonden over waterongevallenbestrijding in Zeeland, het duikteam van de Terneuzense brandweer opnieuw operationeel in te zetten. Dit kan worden gezien als een overbruggingsperiode tot het moment dat het bestuur van de Veiligheidsregio een standpunt inneemt over het brandweerduiken in Zeeland. eindbeschouwing duikongeval, concept juni