Effecten van leefstijlinterventies tijdens de zwangerschap bij obese vrouwen

Transcriptie

1 Effecten van leefstijlinterventies tijdens de zwangerschap bij obese vrouwen Bogaerts, A.F 1,2*, Devlieger, R. 3, Nuyts, E. 4, Witters, I. 5,6, Gyselaers, W 6,7. & Van den Bergh BRH 8 1 UC Leuven-Limburg, departement Gezondheidszorg, expertisecel Moeder en Kind, Hasselt, [B] 2 CRIC, Center for Research and Innovation in Care, departement verpleeg- en vroedkunde Universiteit van Antwerpen, [B] 3 UZ Gasthuisberg/ KU Leuven, Departement verloskunde en gynaecologie [B] 4 PXL, departement healthcare research, Hasselt [B] 5 Universitair ziekenhuis Maastricht [NL] 6 Ziekenhuis Oost-Limburg Genk [B] 7 Universiteit van Hasselt, departement fysiologie [B] 8 Universiteit van Tilburg, departement psychologie [NL] * Correspondentie: ; annick.bogaerts@ucll.be 5 trefwoorden: Obesitas, zwangerschap, leefstijlinterventies, uitkomsten, psychisch welbevinden. Inleiding Maternale obesitas is één van de belangrijkste risico factoren tijdens een zwangerschap en kan leiden tot verhoogde complicaties bij de moeder en haar nakomeling [1;2]. Obese zwangeren hebben een verhoogd risico op het hebben van hypertensie en diabetes. Ze hebben ook meer risico op het krijgen van een keizersnede en een macrosome baby. Tijdens de kraamperiode hebben ze meer problemen met de borstvoeding en meer kans op gewichtsretentie, waardoor het risico bij een volgende zwangerschap toeneemt [3-5]. Als obese zwangeren een hogere gewichtstoename hebben dan aanbevolen zijn de risico s op het krijgen van een keizersnede en macrosome baby nog meer verhoogd [4]. Om de meest optimale perinatale uitkomsten te hebben wordt aan obese zwangeren aanbevolen om een gewichtstoename te hebben tussen de 5 en 9 kg. Hierdoor hebben deze zwangeren het meeste kans om een baby te hebben met een normaal geboortegewicht ( g), is postpartale gewichtsretentie minimaal en zouden er later minder chronische aandoeningen optreden bij deze vrouwen [6]. In Vlaanderen heeft momenteel meer dan één op drie zwangeren overgewicht. Uit een analyse van alle a terme éénling zwangeren van 2009 (N=54 022) zien we dat de gemiddelde BMI van Vlaamse zwangeren 24kg/m² (SD 4.5) is. De gemiddelde gewichtstoename tijdens de zwangerschap is 13.2kg (SD 5.4); en bij slechts 28% van de obese zwangeren wordt een gewichtstoename (GWT) gerapporteerd zoals aanbevolen door het IOM (5-9 kg). Risicogroepen voor een overdreven GWT tijdens de zwangerschap zijn vooral de zwangeren 1

2 met overgewicht en obesitas van Turkse afkomst, jongeren en alleenstaande eerstbarenden [7]. Bestaande interventiestudies die focussen op reductie van GWT tijdens zwangerschap vertonen inconsistente en contradictorische resultaten[8]. De meeste trials tonen echter kleine en diverse resultaten en zijn uitgevoerd in verschillende groepen van pregestationele BMI. Gebrek aan consistente resultaten werd o.a. toegeschreven aan te weinig aandacht aan het psychisch welbevinden, vooral bij de hoog risico groepen[8]. Doel Voor deze interventiestudie werd een specifiek leefstijl programma ontwikkeld dat rekening hield met socio-demografische [7] en psycho-sociale kenmerken van obese zwangeren[9]. Het doel van deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie was om na te gaan wat het effect was van dit specifieke leefstijlprogramma voor obese zwangeren op hun gewichtstoename en psychisch welbevinden, gemeten via angst en depressieve gevoelens. Methoden Obese zwangeren werden geïncludeerd voor de 15 de zwangerschapsweek. Zwangeren met pre-existente diabetes, een meerlingenzwangerschap, met onvoldoende kennis van de Nederlandse taal en reeds opgestart dieetadvies werden geëxcludeerd. Niemand van de zwangeren nam anti-depressiva. Socio-demografische en leefstijl data, medische, obstetrische en psychologische voorgeschiedens en psychologisch welbevinden (angst en depressiemetingen) werden bevraagd bij inclusie, voor 15 weken, bij alle respondenten (baseline meting in trimester 1). Psychisch welbevinden werd verder gemeten in het tweede (18-22 weken) en het derde (30-34 weken) trimester van de zwangerschap. Om het effect van een prenataal levensstijl programma bij obese zwangeren na te gaan, werden de obese zwangeren at random ingedeeld in 3 groepen. In deze gerandomiseerde en gecontroleerde studie kreeg één groep de standaard prenatale zorg, een tweede groep kreeg hier bovenop een specifieke infobrochure omtrent voedings- en bewegingsadvies tijdens de zwangerschap en een laatste groep kreeg boven op de standard prenatale zorg en brochure ook nog een intensief leefstijl programma van een bijkomend opgeleide vroedvrouw. Voor dit programma werd gebruik gemaakt van de principes van motiverende gespreksvoering en het gedragsveranderingsmodel van Prochaska & DiClemente. Alle zwangeren kregen een eigen gewichtskaart die ze meebrachten tijdens alle prenatale contacten. Angst werd gemeten met een gevalideerde meetschaal, de State and Trait Anxiety Inventory scale van Spielberger [10;11]. Deze schaal meet twee dimensies van angst. Karakterangst wordt gemeten via uitspraken omtrent algemene gevoelens van angst in termen van frequentie. Toestandsangst wordt gemeten aan de hand van uitspraken omtrent angst op een bepaald moment in termen in intensiteit. Deze twee dimensies van angst, karakter- en toestandsangst, omvatten telkens 20 uitspraken met 4 antwoordmogelijkheden. De range van de antwoorden ligt tussen 20 en 80. Hoe hoger de score, hoe hoger de angst. Uit eerder validatieonderzoek wordt een waarde van 40 of meer gezien als hoge angst. Depressieve gevoelens werden in deze studie gemeten met de Edinburgh Postnatal Depression Scale 2

3 [12;13]. Deze gevalideerde schaal bevat 10 vragen met 4 antwoordcategorieën gaande van 0 tot 3. Hoe hoger de score, hoe meer kans op depressie. Uit eerder onderzoek wordt aangenomen dat een waarde van 13 of meer duidt op majeure depressieve gevoelens [14]. GWT tijdens de zwangerschap werd gemeten door het verschil van gewogen gewicht bij bevalling en het zelf gerapporteerde pregestationale gewicht te berekenen. Voor de beschrijvende statistische analyses werd voor de categorische variabelen gebruik gemaakt van de chi-kwadraattest (of Fisher exact bij te kleine aantallen). Voor continue variabelen werd de ANOVA test gebruikt. In de multivariate modellen voor gewichtstoename werd gecontroleerd voor: leeftijd en opleiding van de moeder, huwelijksstatus, beroep en tewerkstelling, etniciteit, pariteit, zwangerschapsduur, voorgeschiedenis van miskramen of psychologische stress, pariteit, manier van bevruchting, roken en alcoholgebruik, diabetes en hypertensie in huidige zwangerschap. Voor de voorspelling van angst en depressieve gevoelens tijdens de 3 zwangerschapstrimesters werd gebruik gemaakt van multivariate lineaire mixed effects modellen. Dit om de mogelijke invloed van de tijd (zwangerschapsduur) mee in rekening te nemen. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van de statistische software van SAS, Enterprise, Guide, 4.2, by Cary, NC: SAS Institute Inc. Resultaten In deze studie werden 205 obese zwangeren (gemiddelde leeftijd (j): 29+/-4.5; body mass index (BMI, kg/m²): 34.7+/-4.6) at random ingedeeld in een controle groep, een brochure groep die geschreven informatie omtrent een gezonde levensstijl ontvangt en een experimentele groep die bovenop de brochure nog 4 antenatale leefstijlbegeleidingssessies krijgt van een vroedvrouw, getraind in principes van motiverende gespreksvoering. In totaal werden 8 vrouwen geëxcludeerd omwille van meerlingen zwangerschap, miskraam of preexistente diabetes. Gevoelens van angst en depressie worden gemeten tijdens het eerste, tweede en derde zwangerschapstrimester. Socio-demografische, gedragsmatige, psychologische en medische variabelen worden gebruikt om te controleren en te corrigeren voor de uitkomstparameters (gewicht en psychisch welbevinden). We vonden een significante daling van gewichtstoename tijdens de zwangerschap in de brochure groep (9.5kg) en de leefstijl interventie groep (10.6kg) in vergelijking met de controle groep (normale zorg, 13.5kg) (p=0.007). Significant meer vrouwen in beide interventiegroepen (brochure en levensstijl interventie groep) hadden een GWT lager dan 5 kg. In deze RCT zagen we bijkomend een significante afname van gevoelens van angst, en dit enkel in de levensstijl interventie groep. In de groep met de standaard prenatale zorg werd een significante toename van angst waargenomen tijdens de 3 zwangerschapstrimesters (p=0.02); er wordt geen verschil in gevoelens van angst aangetoond tijdens de zwangerschap in de brochure groep (figuur 1). Figuur 1: Gemiddelde waardes van toestandsangst per zwangerschapstrimester in de 3 groepen van obese zwangeren. 3

4 41,0 40,0 normal care group brochure group lifestyle intervention group 39,0 38,0 37,0 36,0 35,0 34,0 33,0 32, Error bars zijn gebaseerd op de SEM [standaard error of the mean] Obese zwangeren die recent stopten met roken tonen een significant hogere gewichtstoename tijdens de zwangerschap (β=3.04;p=0.01); vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben (β=3.54; p=0.03) en die regelmatig alcohol drinken (β=3.69; p=0.04) hebben significant hogere gevoelens van angst. Er worden geen verschillen aangetoond ten aanzien van depressieve gevoelens en obstetrische en neonatale uitkomsten tussen de 3 studiegroepen. Discussie Recente studies geven aan dat de richtlijnen voor aanbevolen GWT bij obese zwangeren (5-9kg) wellicht nog te hoog zijn, gezien de lage impact op obstetrische en neonatale uitkomsten bij interventiestudies. We zagen in deze gerandomiseerde gecontroleerde studie geen verschillen in obstetrische en neonatale uitkomsten tussen de drie groepen van obese zwangeren. Deze studie was initieel enkel gepowerd op verschillen in GWT tijdens de zwangerschap en niet op de eerder kleine verschillen in perinatale uitkomsten tussen de verschillende studiegroepen. Recente meta-analyses geven echter wel significant betere perinatale uitkomsten weer na leefstijlinterventies bij obese zwangeren [15;16]. Meer gespecialiseerde meta-analyses waarbij de impact van leefstijlinterventies op de individuele zwangere zelf wordt meegenomen in deze analyses (in plaats van gemiddelde effecten van studies) zullen wellicht een beter inzicht geven op de werkelijke impact van intensieve coaching en counseling bij obese zwangeren op de perinatale uitkomsten. Conclusie In deze RCT werd aangetoond dat intensieve coaching en counseling door een bijkomend opgeleide vroedvrouw resulteert in een verbetering van het psychisch welbevinden bij obese zwangeren. Bijkomend zien we ook een significante daling van de GWT tijdens de zwangerschap. Een mogelijke interactie tussen gedragsverandering (verminderde GWT) en psychologische factoren (angstgevoelens bij de moeder) kan hierbij een rol spelen. Een 4

5 combinatie van gezondheidseducatie met psychologische ondersteuning en interventies geeft echter meer effecten [17]. De meeste interventiestudies houden vaak niet of onvoldoende rekening met specifieke psychologische kenmerken van zwangeren [8]. Gezien het psychosociale risicoprofiel van obese zwangeren is hier zeker een begeleidingstaak weggelegd voor de vroedvrouw, die samen met de gynaecoloog de zorg voor deze zwangeren ter harte neemt. Referentielijst [1] Guelinckx I, Devlieger R, Beckers K, Vansant G. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obes Rev 2008 Mar;9[2]: [2] Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, Rankin J, Wilkinson J, Lang R, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008 Nov;9[6]: [3] Guelinckx I, Devlieger R, Bogaerts A, Pauwels S, Vansant G. The effect of pre-pregnancy BMI on intention, initiation and duration of breast-feeding. Public Health Nutr 2012 May;15[5]: [4] Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008 Jun;87[6]: [5] Bogaerts A, Van den Bergh BR, Ameye L, Witters I, Martens E, Timmerman D, et al. Interpregnancy weight change and risk for adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 2013 Nov;122[5]: [6] Institute of Medicine. Weight Gain during Pregnancy: Re-examining the Guidelines. Washington [DC]: National Academy Press; [7] Bogaerts A. Socio-demographic correlates of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain in the region of Flanders, Northern Belgium. Clinical Obesity 2012;2: [8] Skouteris H, Hartley-Clark L, McCabe M, Milgrom J, Kent B, Herring SJ, et al. Preventing excessive gestational weight gain: a systematic review of interventions. Obes Rev 2010 Nov;11[11]: [9] Bogaerts A, Devlieger R, Nuyts E, Witters I, Gyselaers W, Guelinckx I, et al. Anxiety and depressed mood in obese pregnany women: a prospective controlled cohort study. Obesity Facts 2013; / [10] Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI manual for the State-Trait Anxiety Inventory. California: Consulting Psychologists Press, Palo Alto; [11] Tilton SR. Review of the State-Trait Anxiety Inventory [STAI]. Newsnotes 2008;48[2]:1-3. [12] Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10- item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987 Jun;150: [13] Pop VJ, Komproe IH, van Son MJ. Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in The Netherlands. J Affect Disord 1992 Oct;26[2]:

6 [14] Murray D, Cox JL. Screening for depression during pregnancy with the edinburgh depression scale [EDDS]. Journal of Reproductive and Infant Psychology 1990 Apr 1;8[2]: [15] Tanentsapf I, Heitmann BL, Adegboye AR. Systematic review of clinical trials on dietary interventions to prevent excessive weight gain during pregnancy among normal weight, overweight and obese women. BMC Pregnancy Childbirth 2011;11:81. [16] Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: metaanalysis of randomised evidence. BMJ 2012;344:e2088. [17] World Health Organisation. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action WHO: Geneva. 6