Vroege lichamelijke neurologische diagnostiek

Transcriptie

1 Vroege lichamelijke neurologische diagnostiek

2 Opname Stroke Care Unit (SCU) Lager risico op overlijden. Vermindering van ADL afhankelijkheid. Verkorte opnameduur. KNGF richtlijn beroerte (2014), CBO richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (2009), Kennisnetwerk CVA Nederland, zorgstandaard CVA/TIA (2012).

3 Belangrijke therapeutisch gerelateerde aspecten Vroegtijdig mobiliseren van patiënt binnen 24 uur na ontstaan van CVA. Gemeenschappelijke interdisciplinaire doelstelling binnen het team. Bijscholing teamleden. Systematisch screenen en monitoren van patiënt met CVA. Intensief, taak- en contextspecifiek trainen.

4 Taken van de fysiotherapeut op SCU Objectiveren van functioneren patiënt in maat en getal. Observerende en signalerende functie bij problemen of zorgbehoeften. Vastleggen van zorginhoudelijke gegevens en functionele doelen. Rapporteren van gegevens naar CVA team en verwijzend arts. Interdisciplinair afstemmen revalidatiebeleid.

5 Methodisch handelen op de SCU 1. Verwijzing/aanmelding en oriëntatie hulpvraag. 2. Afname anamnese/intakeformulier. 3. Uitvoering lichamelijk onderzoek/basismeetinstrumenten. Objectiveren van gevolgen van het CVA middels afname van geselecteerde meetinstrumenten. 4. Analyse van de bevindingen, formuleren ft diagnose/indicatie. 5. Behandelplan. 6. Uitvoeren behandeling. 7. Evaluatie en monitoring. 8. Verslaglegging en afsluiting.

6 Proef van Barré Sneltest voor het vaststellen van een zeer milde parese van de arm. Patiënt strekt beide armen naar voren met handpalmen omhoog en de ogen dicht. Indien één van de armen langzaam uitzakt en/of proneert is proef van Barré positief. Wanneer de vingers (mn de pink) spreiden is proef van Barré ook positief.

7 Proef van Mingazinni Sneltest voor het vaststellen van een zeer milde parese van het been. Patiënt trekt beide benen op vanuit ruglig en houdt heupen en knieën gebogen met voeten van de ondergrond en ogen dicht. Indien één van de benen langzaam uitzakt is proef van Mingazinni positief.

8 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale Bewustzijn Oogbewegingen Gezichtsvelden Aangezichtsverlamming Motorische functie armen Motorische functie benen Ataxie Sensibiliteit Taal Spraak Hemi-inattentie Brott ea 89

9 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale: Bestaat uit 11 onderdelen. Totaal score ligt tussen 0 42 punten. Scoor wat patiënt daadwerkelijk doet. Niet aanmoedigen/coachen. Benodigdheden; teksten, afbeeldingen. en scherp voorwerp.

10 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale 1.a Bewustzijn 0 = Alert 1 = Niet alert, maar wekbaar met een geringe stimulus. 2 = Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden. 3 = Coma (niet wekbaar) 1.b Vraag naar maand en 0 = Beantwoordt beide correct leeftijd 1 = Beantwoordt één van beide correct 2 = Beantwoordt niet of beide incorrect 1.c Vraag de ogen te sluiten 0 = Voert beide opdrachten correct uit en vuist te maken 1 = Voert één van beide opdrachten correct uit 2 = Voert geen van beide correct uit 2. Blikrichting/Oogbewegingen 0 = Normaal 1 = Kijkt bij voorkeur naar één kant 2 = Dwangstand

11 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale 3. Gezichtsvelden 0 = Lijken intact 1 = Gedeeltelijke gezichtsveld uitval/extinctie 2 = Complete gezichtsveld uitval. 3 = Blind (corticale blindheid). 4. Aangezichtsverlamming (vraag wenkbrauwen op te trekken, ogen te sluiten en tanden te laten zien) 0 = Normaal/symmetrisch. 1 = Lichte asymmetrie, verstreken nasolabiaal-plooi 2 = Gedeeltelijke verlamming. 3 = Complete verlamming.

12 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale 5 Motorische functie armen 0 = Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec). 1 = Arm zakt uit ( drift ). 2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht. 3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren). 4 = Geen beweging. X = Niet te testen, reden vermelden (bv. amputatie). L R 6 Motorische functie benen 0 = Kan normaal been optillen (30 gedurende 5 sec) 1 = Been zakt uit ( drift ) 2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht 3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning spieren) 4 = Geen beweging X = Niet te testen, reden vermelden (bv. amputatie) L R

13 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale 7. Ataxie 0 = Niet aanwezig. 1 = Aanwezig in één arm of één been. 2 = Aanwezig in twee of meer ledematen. X = Niet te testen, reden vermelden (bv. amputatie). 8. Sensibiliteit (pijnzin links en rechts vergelijken) 0 = Normaal 1 = Verminderd 2 = Afwezig 9. Taal (laat een plaatje beschrijven en een voorwerp benoemen, zinnen voorlezen) 0 = Geen afasie 1 = Lichte afasie 2 = Ernstige afasie 3 = Mutistisch of globale afasie

14 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale 10. Spraakstoornis/Dysarthrie (woorden laten oplezen of nazeggen) 0 = Normale articulatie. 1 = Onduidelijke spraak. 2 = Ernstige dysarthrie/anarthrie. X = Niet te testen (reden vermelden, bv. tube). 11. Extinctie en Inattentie (visuele en tactiele prikkels tegelijk links en rechts aanbieden) 0 = Normaal (niet aanwezig) 1 = Inattentie of extinctie voor één soort prikkel 2 = Ernstige hemi-inattentie voor beide prikkels

15 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS Predictie - Op herstel: - score 16 grotere kans op ernstige beperkingen of overlijden. - score 6 grotere kans op goed herstel. - Op ontslagbestemming: - score 14 verpleeghuis. - score tussen 6-13 revalidatiecentrum. - score 5 huis. Rundek et al 00, Schlegel et al 04, Kwakkel G et al 10

16 Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS National Institute Health Stroke Scale Gratis trainings- en certificeringsprogramma voor de NIHSS via onderstaande link! Na instructievideo, mogelijkheden om te oefenen en tenslotte toets te doen. Certificaat is 2 jaar geldig.

17 Meetinstrumenten KNGF richtlijn beroerte 2014 Stroke unit: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) Basis (ft): Motricity Index (MI) Trunk Control Test (TCT) Berg Balance Scale (BBS) Functional Ambulation Categories (FAC) Tien Meter Looptest, comfortabele loopsnelheid (10MLT) Frenchay Arm Test (FAT) Barthel Index (BI) Aanvullend (ft): 21 meetinstrumenten

18 Systematisch monitoren in (hyper)acute fase Afname basismeetinstrumenten: In het diagnostisch proces op dag 1 van CVA Aan het eind van de eerste week Bij ontslag in overdracht aan collega

19 Premobilisatiefase Aan bed gebonden periode (zo kort mogelijk houden). Beleid is binnen 24 uur uit bed! Uitzonderingen op snelle/vroegtijdige mobilisatie bij; - Sterk verminderd bewustzijn. - Instabiele intracerebrale bloeding. - Instabiele subarachnoïdale bloeding. - Cardiale instabiliteit met gevaar ventrikelfibrilleren.

20 Fysiotherapie in premobilisatiefase Advisering m.b.t. optimale lighouding. Opzetten en monitoren van een adequaat wisselliggingsschema. Veranderingen in gewrichtsmobiliteit (tijdig signaleren van contractuurvorming). Bevorderen van bewegingsgevoel. Schoudercontrole. Monitoren op aanwezige functiestoornissen. Optimaliseren pulmonale ventilatie en sputumdrainage.

21 Duur van premobilisatiefase Zo kort mogelijk! Varieert in praktijk van enkele uren tot enkele weken. Vroegtijdig starten revalidatie (<24uur): Verlaagd risico op extracerebrale complicaties. Verkleint de kans op overlijden. Versnelt en verbetert het functioneel herstel en ADL zelfstandigheid. Positieve werking op patiënt en partner. Vervroegd de mogelijkheid tot ontslag. Frequentie (korter/vaker) lijkt gunstiger dan duur op uitkomst mrs na 3 maanden (AVERT studie). (Bernhardt J et al 2016, Kwakkel G et al 2011, Govan L et al 2007, Kennisnetwerk CVA Nederland Zorgstandaard CVA/TIA 2012, CBO richtlijn beroerte 2009, Stroke Unit Trialists Collaboration, 2007).

22 Secundaire complicaties in acute fase Koorts Luchtweg- en urineweginfecties Decubitus Pijn Diepe veneuze trombose Epilepsie Handoedeem Cardiale complicaties Gastro-intestinale complicaties Depressie

23 Lighouding in bed Comfortabel! Wisselliggingsschema. Kans op puntbelasting voorkomen (decubitus). Signaleren/monitoren DVT (diepe veneuze trombose). Signaleren/monitoren pulmonale complicaties (pneumonie). Signaleren/monitoren onwillekeurige trekkingen (epileptische activiteit). Signaleren/monitoren van lichamelijke en cognitieve veranderingen.

24 Advisering m.b.t. optimale lighouding

25 Lighouding Lig op niet hemiplegische zijde Lig op hemiplegische zijde Lig op hemiplegische zijde Lig op niet hemiplegische zijde

26 Zithouding

27 Pulmonale ventilatie en sputumlozing Bij 8 22% van de patiënten met een CVA ontwikkelt zich in eerste weken een pneumonie. (Vermeij FH et al 2009, Aslanyan S et al 2004). Cave; aspiratiepneumonie bij dysfagie. Alert zijn op frequent hoesten, sputumretentie, dyspneu en koorts. Toepassen van houdingsdrianage, cave; intracraniële drukverhoging (Kelly RE et al 1987).

28 Pulmonale ventilatie en sputumlozing Er kunnen veranderingen optreden in bewegingsexcursies van het diafragma en de longfunctie (Voyvoda N et al 2012, Almeida IC de et al 2011). Optimaliseren van pulmonale ventilatie (ACBT, manuele compressie, ondersteunen van actief/geleid actief hoesten, inspiratoire spierkrachttraining etc.)

29 Pijnklachten tijdens premobilisatiefase Ongeveer 8% van patiënten met CVA heeft centrale, thalamische, pijn (Jensen TS et al 1995). Bij 4 40 % komt hemiplegische schouderpijn voor (Langhorne P et al 2000, Davenport et al 1996). Pijnklachten a.g.v. pre-existente aandoeningen aan het bewegingsapparaat.

30 Pijnklachten tijdens premobilisatiefase Fysiotherapeut speelt belangrijke rol in signaleren en adviseren bij hemiplegische schouderpijn (HSP) en glenohumerale subluxatie (GHS). Adviserend in lig- en zithouding, tiltechnieken, transfers, mobiliseren hemiplegische arm, schoudercontrole. Preventieve effect van slings, strappingtechnieken en armorthesen op HSP en GHS is vooralsnog onduidelijk (Hanger HC et al 2000, Griffin A et al 2006).

31 Controle hemiplegische schouder

32 Mobiliseren hemiplegische schouder

33 Diepe veneuze trombose Verschijnselen DVT: Pitting oedeem voet/onderbeen, pijn kuit (toenemend bij rek m. soleus, Homans sign), roodheid, subfebriele koorts. Piekincidentie in eerste week na CVA (met name in de premobilisatiefase). Diagnose vaststellen met (bij voorkeur): venografie of duplexdoppleronderzoek. DVT Homans sign

34 Kern van succes op SCU: Samenwerken en afstemmen!

35