Huidaandoeningen bij de fret: Hyperadrenocorticisme

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Huidaandoeningen bij de fret: Hyperadrenocorticisme door Liesbeth GHYS Promotor: Drs. S. Herbelet Copromotor: Prof. Dr. K. Hermans Casus in het kader van de masterproef

2 Inhoudsopgave Samenvatting... p. 1 I. INLEIDING... p. 2 A. VOORKOMEN EN PATHOGENESE... p. 2 B. SYMPTOMEN... p. 2 II. CASE BESPREKING... p. 4 A. ANAMNESE, ALGEMEEN EN DERMATOLOGISCH ONDERZOEK... p Anamnese... p Algemeen onderzoek... p Dermatologisch onderzoek... p. 4 B. CASE 1... p Vermoedelijke diagnose.... p Bijkomende onderzoeken... p Bloedonderzoek... p Beeldvorming... p Opmerking... p Behandeling... p Prognose... p. 8 C. CASE 2...p Vermoedelijke diagnose.... p Bijkomende onderzoeken... p Bloedonderzoek... p Beeldvorming... p Behandeling... p Prognose... p. 12 III. DISCUSSIE... p. 13 IV. LITERATUURIJST... p. 15 De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 Samenvatting Hyperadrenocorticisme is een vaak voorkomende aandoening bij fretten van middelbare leeftijd. De oorzaak is een neoplasie van de bijniercortex. Bij de hond en kat wordt hyperadrenocorticisme veroorzaakt door een tumor van de hypofyse of van de bijnier en is de concentratie cortisol gestegen. Hyperadrenocorticisme bij de fret is onafhankelijk van ACTH (Adrenocorticotroop hormoon). Bij fretten kunnen zowel de mineralocorticoïden, glucocorticoïden als geslachtssteroïden gestegen zijn, hoewel hyperandrogenisme de meest voorkomende vorm is. Als predisponerende factoren worden vervroegd spenen, een verlengde blootstelling aan licht en castratie genoemd. Progressieve alopecie is het meest voorkomende symptoom, al of niet met pruritus en comedones. Bij moertjes is ten gevolge van oestrogeen een zwelling van de vulva aanwezig, al dan niet met muceuze uitvloei. Bij rammen kunnen cellen in de buurt van de prostaat hyperplastich worden, met obstructie van de urethra tot gevolg. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de symptomen en abdominale palpatie. De vergrote bijnier kan gevoeld worden, al dan niet met opgezette lymfeknopen en/of milt. Een opgezette milt is niet pathognomonisch, want splenomegalie wordt geregeld opgemerkt bij oudere fretten. Bijkomend kan bloed onderzocht worden. Op hematologie kan anemie of pancytopenie aanwezig zijn, door de hoge concentratie oestradiol. Ook de concentraties hormonen worden gemeten. Echografie van het abdomen om vergrote bijnieren vast te stellen is essentieel om een vermoeden te bevestigen. De bijniertumor kan chirurgisch worden verwijderd, met meestal goede resultaten. De laatste jaren worden GnRH-agonisten gebruikt om de hormoonproductie af te remmen. In deze casebespreking worden 2 gevallen van hyperadrenocorticisme besproken: een eerste patiënt werd chirurgisch behandeld en de tweede met een deslorelin-implantaat. De pathogenese, symptomen en diagnose zullen behandeld worden, met vervolgens de 2 verschillende therapieën. Daarna volgt een vergelijking tussen beide.

4 I. INLEIDING A. VOORKOMEN EN PATHOGENESE Hyperadrenocorticisme komt vooral voor bij fretten van middelbare leeftijd (2 tot 8j) en de oorzaak is een adenoma, adenocarcinoma of een nodulaire hyperplasie van de bijniercortex (Rosenthal, 1993; Wagner et al., 2005; Paterson, 2006). De incidentie is even groot bij mannetjes als vrouwtjes, maar toch worden er meer vrouwelijke dieren aangeboden, vanwege vulvaire zwelling als voornaamste symptoom (Oglesbee, 2006). Deze tumoren kunnen grote hoeveelheden corticoïden produceren: zowel mineralocorticoïden, glucocorticoïden als geslachts-steroïden, wat bij mannelijke fretten vervrouwelijking veroorzaakt (Rosenthal et al., 1993). Bij de hond en de mens wordt bij hyperadrenocorticisme, die dan de ziekte van Cushing wordt genoemd, steeds een hoge concentratie cortisol gevonden, wat niet het geval is bij de fret (Rosenthal et al., 1993). Hyperandrogenisme is de meest voorkomende vorm (Shoemaker et al., 2002). Oestradiol, 17- hydroxyprogesteron en androsteendion zijn dan gestegen (Simone-Freilicher, 2008). In sommige gevallen kan ook het dehydro-epiandrosteendion gestegen zijn (Simone-Freilicher, 2008). Een meer geschikte naam zou bijnier-geassocieerde endocrinopathie zijn (Wheler en Kamieniecki, 1998). Iatrogeen hyperadrenocorticisme wordt niet beschreven bij de fret (Oglesbee, 2006). Men vermoedt dat vervoegd spenen predisponeert voor hyperadrenocorticisme (Paterson, 2006). Er zou een genetische predispositie bestaan (Oglesbee, 2006). Ook zou meer dan 8u blootstelling aan licht een stijging veroorzaken van GnRh en LH, en een daling van melatonine, dat een antigonadotroop hormoon is (Wagner et al., 2005). Hyperadrenocorticisme is onafhankelijk van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en alfa-melanocyt stimulerend hormoon (MSH), maar zou ontstaan door de expressie van receptoren van luteïniserende hormonen op de cellen van de bijniercortex die instaan voor de productie van steroïden (Schoemaker et al., 2002). Thecale cellen van de ovaria en Leydigcellen van de testes bezitten LH-receptoren. In de zona glomerulosa en de zona fasciculata (deze twee vormen de cortex) van de bijnieren bij gezonde fretten konden deze receptoren ook worden aangetoond (Schoemaker et al., 2002). De ovaria en de bijnieren ontstaan in nauw contact uit de urogenitale kam. Tijdens de migratie kunnen de bijnieren kleine hoeveelheden gonadale cellen met zich meedragen (Arey, 1965). Castratie zou ervoor zorgen dat er geen hypofysaire inhibitie meer plaatsvindt door de geslachtshormonen, waardoor een continue blootstelling aan stimulerende hormonen ongedifferentieerde cellen in de bijnierschors aanzet tot hormoonproductie en tumorgroei (Lumeij, 1997). B. SYMPTOMEN Progressieve alopecie is het meest voorkomende symptoom (Paterson, 2006; Simone-Freilicher, 2008). Het haarverlies begint meestal tijdens de late winter of vroege lente en gaat verder tot de fret bijna volledig kaal is (Rosenthal, 1997). De alopecie is symmetrisch, begint op de romp, staart of de flank en verspreidt zich verder over de beide flanken, rug en buik (Rosenthal, 1997; Paterson, 2006). Bij ongeveer een derde van de patiënten wordt pruritus vastgesteld, vooral ter hoogte van de rug en schouderbladen, die bovendien ongevoelig is aan antihistaminica of steroïden 2

5 (Rosenthal, 1997; Simone-Freilicher, 2008). Comedones kunnen ook worden aangetroffen (Paterson, 2006). Symmetrische alopecie wordt veroorzaakt door een hoge concentratie cortisol of oestrogeen (Lawrence et al., 1993). Door een verhoogde secretie van de talgklieren kunnen er kleine bruine vlekjes worden waargenomen ter hoogte van de rug (Moorman-Roest, 2009). Bij een gesteriliseerd moertje zien we een zwelling van de vulva met of zonder muceuze uitvloeiing (Rosenthal, 1997). Dit wordt verklaard door de hoge concentraties oestrogeen (Lawrence et al., 1993). Bij rammen kan dysurie met of zonder urinaire obstructie voorkomen (Rosenthal, 1997). Dit kan verklaard worden door de aanwezigheid van hormoongevoelige cellen in de buurt van de prostaat, die hyperplastisch worden en een vernauwing van de urethra veroorzaken (Rosenthal, 1997; Paterson, 2006). Bij mannelijke dieren kan hyperadrenocorticisme zich ook uiten onder de vorm van prostatitis of prostaatcysten (Wagner et al., 2005). Ook kunnen gecastreerde mannetjes opnieuw seksuele activiteit of agressie vertonen (Paterson, 2006). Op abdominale palpatie kunnen vergrote bijnieren gevoeld worden met eventueel vergrote lymfeknopen (Rosenthal, 1997). De linker bijnier is het meeste aangetast en bijgevolg ook het beste te voelen (Simone-Freilicher, 2008). Een vergrote milt kan ook gepalpeerd worden, maar er zou geen verband zijn met hyperadrenocorticisme, want splenomegalie komt ook voor bij gezonde fretten van middelbare leeftijd (Rosenthal, 1997). Soms is er sprake van polyurie, polydipsie of anemie (Rosenthal, 1993). Door de verhoogde concentratie van oestrogeen ontstaat beenmergsuppressie wat leidt tot een normocytaire, normochrome anemie, leukopenie of trombocytopenie (Wheler en Kamieniecki, 1998). Bij chronische gevallen kan spieratrofie, een gezwollen abdomen en een verdunde huid waargenomen worden (Oglesbee, 2006). Soms kan de tumor erg groot worden, lokaal weefsel invaderen en soms zelfs ruptureren, wat de dood tot gevolg heeft (Wagner et al., 2005). Fig. 1 Alopecie van de rug bij een fret met hyperadrenocorticisme (bron: Prof. Dr. Katleen Hermans) 3

6 II. CASE BESPREKING A. ANAMNESE, ALGEMEEN EN DERMATOLOGISCH ONDERZOEK 1. Anamnese De eerste fret, mannelijk gecastreerd, 4j, 0.95kg, werd de eerste keer op consultatie aangeboden in februari Hij had al een maand gezwollen oogleden, was minder actief en ging niet meer op de kattenbak. Het was niet duidelijk of het fretje al dan niet vermagerd was of blind. Alopecie was een tijd ervoor waargenomen, maar dat was volgens de eigenaar verbeterd. De tweede fret, mannelijk gecastreerd, 4.5j, gewicht niet gekend, werd aangeboden op de dienst Pluimvee en bijzondere gezelschapsdieren in mei Het dier had 2 weken ervoor koorts gehad en hoestte. De eigenares was naar de dierenarts geweest waar een antibioticakuur werd voorgeschreven. De symptomen verbeterden, af en toe hoestte hij nog eens. Sedert enige tijd vertoonde de staart alopecie, en had de patiënt pruritus. Twee jaar ervoor was hij gevaccineerd tegen hondenziekte. 2. Algemeen onderzoek Bij beide fretten waren de pols, ademhaling, temperatuur en mucosae normaal. Zowel bij fret 1 als fret 2 kon een vergrote milt vastgesteld worden, en bij de eerste fret kon ook een opzetting van de darmlymfeknopen en de bijnier gepalpeerd worden. Bijkomend had de eerste fret diepliggende ogen, en de tweede krabletsels en een klein eczemateus vlekje op de kin en onderlip. 3. Dermatologisch onderzoek Omdat alopecie aanwezig was, werden eerst dermatologische testen uitgevoerd om een huidprobleem uit te sluiten of te bevestigen. Om vlooienuitwerpselen en Cheyletiella te diagnosticeren kan een stofmonster genomen worden. Hiervoor wordt een wit blad onder het dier geschoven en vervolgens wordt over de vacht van het dier gestreken. Wat er op het blad ligt wordt op een draagglaasje gebracht en bekeken onder de microscoop. Er werd niets aangetroffen, noch bij de eerste, noch bij de tweede fret. Sarcoptes, Notoëdres, Cheyletiella en Demodex gatoi worden gediagnosticeerd met een oppervlakkig huidafkrabsel. Een scalpelmesje wordt in een rechte hoek geplaatst ten opzichte van de huid. Met een lichte druk wordt in de richting van de haren gewreven en het mesje wordt daarna op een draagglaasje gestreken. Soms is het makkelijker om eerst minerale olie op de huid aan te brengen. Bij beide fretten was het negatief. Een derde test die gedaan werd, is de acetaat-tapestrip, om mijten zoals Cheyletiella of gisten zoals Malassezia te diagnosticeren, of om haar te onderzoeken (trichogram). Tape wordt op de huid gebracht, eraf getrokken, op een draagglaasje gebracht, gekleurd en onder de microscoop bekeken. Om haar te onderzoeken kan het ook geëpileerd worden. Vervolgens wordt gekeken naar de haarpunten om na te gaan of de oorzaak van het haarverlies al dan niet traumatisch is. Om een telogene defluxie vast te stellen kijkt men naar de haarwortels. Haren in de telogene fase hebben een ruwe, speervormige haarbulbus, die vrij is van pigment. Dit was niet het geval. Bij trichografie wordt vervolgens de haarschacht bekeken en de haarpunt, wat allemaal normaal was. 4

7 B. CASE 1 1. Vermoedelijke diagnose Aangezien er op dermatologisch onderzoek geen afwijkingen werden vastgesteld, wordt er gezocht naar andere oorzaken van alopecie bij deze fret. Als eerste wordt gedacht aan hyperadrenocorticisme, want er waren op palpatie vergrote bijnieren aangetroffen. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat elke orgaanziekte een slechte vacht kan veroorzaken (Moorman-Roest, 2009). 2. Bijkomende onderzoeken 2.1 Bloedonderzoek Bloedname bij de fret gebeurt uit de vena cava cranialis. Bij deze fret was de hematologie normaal, wat vaak gezien wordt (Rosenthal, 1997). In sommige gevallen kan anemie of pancytopenie aanwezig zijn (Rosenthal, 1997). Dit kan verklaard worden door hoge concentraties oestradiol (Oglesbee, 2006). Als het PCV (Packed Red Blood Cell Volume) lager is dan 15%, is de prognose slecht (Rosenthal, 1997). Er werden ook trombocytenaggregaten gevonden. Er was geen trombocytopenie aanwezig en dus kunnen deze aggregaten beschouwd worden als niet pathologisch. De lever- en nierwaarden waren normaal, wat te verwachten is (Rosenthal, 1997). Soms kunnen andere afwijkingen gezien worden zoals hypoglycemie, want insulinoma s kunnen bijkomend aanwezig zijn (Rosenthal, 1997). De oestradiolconcentratie was erg gestegen (263 pg/ml = 965 pmol/l), wat wijst op een oestrogeenproducerende tumor. Andere hormonen (androsteendion, dehydro-epiandrosteendion en 17-hydroxyprogesteron) werden niet onderzocht, aangezien stijging van één van de vier hormonen reeds significant is (Paterson, 2006). 2.2 Beeldvorming Radiografie kan zelden helpen in de diagnose. Een vergroting in die mate dat de ingewanden verplaatst zijn, komt zelden voor (Rosenthal, 1997). Toch kan RX diagnostisch zijn bij prostatomegalie of urogenitale cysten (Oglesbee, 2006). Aan de hand van echografie kunnen de vorm, de grootte en de architectuur van de bijnieren geëvalueerd worden (Rosenthal, 1997). De linker bijnier bevindt zich mediaal van de craniale pool van de nier, lateroventraal van de aorta en is normaal 6 tot 8mm lang. De rechter bijnier ligt craniaal van de craniale pool van de nier, is bedekt door de caudale leverlob en bevindt zich dicht bij de vena cava. De lengte is 8 tot 11mm (Neuwirth et al., 1997). Er kan zich accessoir bijnierweefsel bevinden in het periadrenaal vet (Neuwirt et al., 1997). Bij deze fret werd een neoplasie gevonden ter hoogte van de linker bijnier. De linker bijnier was vergroot en afgerond. Dit is opvallend: er kan niet altijd een significant verschil in grootte worden gevonden tussen een neoplastische bijnier en een normale (Neuwirth et al., 1997). Wel kunnen er verschillen worden vastgesteld tussen mannelijke en vrouwelijke fretten. De rechter bijnier heeft een lengte van 7.5 ± 1.2mm, een breedte van 3.7 ± 0.6mm en een dikte van 2.8 ± 0.4 mm bij vrouwelijke fretten. Bij de mannetjes zijn de afmetingen van de rechter bijnier: 8.9 ± 1.6mm; 3.8 ± 0.6 mm en 3.0 ± 0.8mm. De afmetingen van de linker zijn: 7.4 ± 1.0mm; 3;7 ± 0.4 mm en 2.8 ± 0.4mm bij vrouwtjes en 8.6 ± 1.2mm; 4.2 ± 0.6mm en 3.0 ± 0.6mm bij mannetjes (Neuwirth et al., 1997). Er kunnen drie lagen 5

8 vastgesteld worden: een buitenste hypo-echogene laag, een middelste hyperechogene laag en een binnenste hypo-echogene (Neuwirth et al., 1997). Een neoplasie kan gedetecteerd worden door een verschil in de vorm. De dikte en de breedte zijn vaker toegenomen dan de lengte, waardoor ze een meer ronde vorm krijgen of een vergroting aan één pool (Neuwirth et al., 1997). Soms is de volledige bijnier aangetast en is de inwendige architectuur vernietigd (Neuwirth et al., 1997). Ook kan echografie bijkomende ziektes zoals lever- of nieraandoeningen, metastasen van een insulinoma of een vergroting van de lymfeknopen vaststellen (Rosenthal, 1997). Samengevat kan geconcludeerd worden dat als de breedte of de dikte groter is dan 5,5mm, er een sterk vermoeden is van een adenoma of adrenocarcinoma, dat kan bevestigd worden door de aanwezigheid van kenmerkende symptomen (Neuwirth et al., 1997). Er kan dus een excessieve secretie van geslachtshormonen aanwezig zijn zonder een toename in omvang en omgekeerd (Moorman-Roest, 2009). Een CT-scan kan diagnostisch zijn, maar omwille van de kostprijs wordt ze zelden uitgevoerd (Rosenthal, 1997). Fig. 2 Echobeeld van de linkernier, met vergrote bijnier (0.64 cm) (bron: Dienst Medische Beeldvorming van de huisdieren 2.3 Opmerking Een ACTH-stimulatietest die diagnostisch is bij hond en kat, kan niet gebruikt worden bij de fret. Na toediening van synthetisch ACTH zoals Synacthen wordt de cortisol ratio gemeten. Deze is normaal zowel bij fretten met hyperadrenocorticisme als normale fretten (Rosenthal et al., 1993). Plasma cortisol ratio s hebben net als bij de hond geen diagnostische waarde. Om hyperadrenocorticisme te diagnosticeren bij de hond, wordt de UCCR (urinary cortisol creatinine ratio) bepaald. Om na te gaan of hyperadrenocorticisme een bijnier- of hypofyseprobleem is, wordt na de UCCR een HDDST (High Dose Dexamethason Suppression Test) gedaan. Bij de fret is de UCCR verhoogd en de HDDST toont aan dat het een bijnierprobleem is. Dit is logisch, maar de UCCR heeft geen diagnostische waarde, want deze waarde is ook gestegen bij fretten in het paarseizoen en bij fretten met het ovarieel restsyndroom (Schoemaker, 2008). 6

9 3. Behandeling Bij deze fret werd besloten tot het uitvoeren van een adrenalectomie. De anesthesie gebeurde met midazolam (Dormicum, La Roche, België)-ketamine (Anesketin, Eurovet, België) en isofluraan (Isoflo, Ecuphar, België). De fret werd gepositioneerd op de rug. Na een standaard ventrale celiotomie werd het abdomen geïnspecteerd. Hierbij was een duidelijk vergrote linker bijnier aanwezig (1.2 cm x 1.3 cm) die overvloedig bedekt was met vetweefsel. Ter hoogte van de andere abdominale organen waren er geen noemenswaardigheden. De bijnier werd vervolgens vrijgeprepareerd met ligatie van de a. en v. phrenicoabdominalis, met behulp van hemoclips. Verdere hemostase werd bekomen via bipolaire electrocoagulatie. De fascia werd doorlopend gesloten met een pds II 4-0. De subcutis werd doorlopend gesloten met monocryl 4-0 (Johnsson en Johnsson, België). De huid werd intradermaal gehecht met monocryl 4-0 (Johnsson en Johnsson, België). Postoperatief werd ¼ tablet Clavubactin 250 mg (20mg/kg) (Ecuphar, België), toegediend opgelost in 1 ml NaCl. Ook werd 0.03 ml Temgesic (0.01 mg/kg) (Shering-Plough, België) subcutaan toegediend. Fig. 3 Foto van het abdomen, met de linker bijnier (bron: Prof. Dr. Katleen Hermans) Fig. 4 Detail van de linker bijnier, met de tumor (bron: Prof. Dr. Katleen Hermans) Er zijn twee manieren om de bijnieren te benaderen. Naast de hierboven beschreven ventrale middenlijn celiotomie is er ook een paracostale (retroperitoneale) benadering (Lawrence et al., 1993). Voordelen van de paracostale benadering zijn: minimale incisie, goede expositie van de bijnier, de ipsilaterale nier en de retroperitoneale ruimte. Het nadeel is dat de rest van het abdomen moeilijk bekeken kan worden. Voordelen van de ventrale benadering zijn dat de beide bijnieren bekeken kunnen worden en tevens de rest van het abdomen (Lawrence et al., 1993). Dit kan nuttig zijn om ook de retroperitoneale ruimte te bekijken, en de contralaterale bijnier en het abdomen te controleren op metastasen (Lawrence et al., 1993). Er kan ook bijkomend een insulinoma, lymfoma of andere neoplasie aanwezig zijn (Lawrence et al., 1993; Oglesbee, 2006). Wegneming van de rechter bijnier is moeilijker dan de linker omwille van de v. cava caudalis. De rechter bijnier ligt dicht tegen de v. cava caudalis en bovendien is het mogelijk dat de tumor 7

10 invadeert in de vene. In deze gevallen is debulking een betere optie dan volledige verwijdering. Bijkomende medicamenteuze therapie is dan wel vereist (Oglesbee, 2006). Of beide bijnieren moeten verwijderd worden hangt af van de graad van maligniteit. Omwille van de moeilijkheid wordt de linker bijnier volledig verwijderd en de rechter slechts gedeeltelijk (Rosenthal, 1997). Naast volledige of partiële verwijdering van de tumor, kan ook cryochirurgie worden toegepast (Swiderski et al., 2008). Als de tumoren geen cortisol produceren is er geen onderdrukking van de contralaterale bijnier voor de productie van cortisol en dus is er geen supplementatie nodig (Lawrence et al., 1993). 4. Prognose De fret werd op 11/05/2009 opnieuw aangeboden. Hij was erg vermagerd en had op 2 weken tijd een sterk opgezwollen buik gekregen. Hij was veel minder actief, liep weinig rond en ging niet meer op de trap. Hij at zeer veel. Ter hoogte van de staart was opnieuw haargroei zichtbaar. Op algemeen onderzoek kon men een paddenbuik zien, algemene spieratrofie en hij was erg rustig, maar toch niet lusteloos. Bij palpatie van het abdomen werd een lichte opzetting van de milt en darmlymfeknopen gevoeld, de rest was normaal. Op RX abdomen leken de trachearingen prominent aanwezig, hoewel de betekenis hiervan onduidelijk was. Er waren verschillende luchtbronchogrammen zichtbaar. Het linker craniale longveld was verdicht, en ventraal was een weke delen massa zichtbaar. In het gastro-intestinaal stelsel was er weinig inhoud. Ter hoogte van de lever waren er rechts enkele gemineraliseerde zones zichtbaar. Dorsaal in het abdomen, links van L2, waren 3 kleine, lineaire metaalstructuurtjes zichtbaar: de clips die werden gebruikt voor de chirurgie. Op de echo van het abdomen was een slecht afgelijnde heterogene massa zichtbaar die de ganse linkerzijde van de lever uitmaakte. Ter hoogte van de milt of galblaas waren er geen afwijkingen. De maag was leeg en had de normale lagen. De rest van het gastro-intestinaal stelsel was normaal. De nieren hadden een normale vorm en grootte, maar op beide nieren was een anechogene cyste zichtbaar (R: 0.46 cm, L: 0.31 cm) op de overgang cortex-medulla. De linker bijnier was verwijderd en enkel de metalen clips van de operatie konden gevisualiseerd worden. De rechter bijnier kon niet gevisualiseerd worden. Tot voor kort was de prognose met chirurgische behandeling goed, hoewel in de meeste gevallen de ziekte terugkomt door aantasting van de andere bijnier (Rosenthal, 1997; Moorman-Roest, 2009). De histopathologische kenmerken van de tumor hebben geen effect op de overlevingsduur (Swiderski et al., 2008). De symptomen verdwijnen als de aangetaste bijnier verwijderd wordt (Rosenthal, 1997). Bij een unilaterale tumor zien we een verbetering optreden binnen 2 à 8 weken, waarbij de dieren volledig symptoomloos zijn na 5 tot 8 maanden (Lawrence et al., 1993; Paterson, 2006). Bij vrouwelijke dieren neemt de zwelling van de vulva af na 2 weken tot 2 maanden. De vacht krijgt opnieuw zijn oorspronkelijk uitzicht na 2 tot 4 maanden en para-urethrale cysten lossen op na 1 of 2 dagen (Oglesbee, 2006). Complicaties die kunnen optreden bij het chirurgisch verwijderen van de tumor zijn: metastasen ten gevolge van onvolledige verwijdering, of een tumor in de contralaterale bijnier (Rosenthal, 1997). In het geval er zich opnieuw een tumor ontwikkelt, 8

11 treden symptomen op na een jaar of meer (Oglesbee, 2006). Als de tumor invadeert in de v. cava caudalis, is het onmogelijk om de tumor volledig te verwijderen. In zo n geval blijft de oestradiolconcentratie hoog en zien we spieratrofie en beenmergsuppressie (Wagner en Dorn, 1994). Ook is het belangrijk om na de operatie bloedglucose te meten, want veel fretten hebben bijkomend een insulinoma en ontwikkelen na de operatie hypoglycemie (Oglesbee, 2006). Net als bij deze fret is er ook een geval beschreven die 3 maanden na de operatie een progressieve abdominale distentie vertoonde. Op echografie was een pleurale en peritoneale effusie te zien met een vergroting van het rechter atrium en ventrikel en tricuspidalisinsufficiëntie. De effusie was een gemodificeerd transsudaat, en er werden geen neoplastische cellen teruggevonden (Lawrence et al., 1993). Men had een vermoeden van rechterhartfalen ten gevolge van een gemetastaseerd carcinoma, hoewel op autopsie geen tekenen waren van een nieuwe bijniertumor (Lawrence et al., 1993). Over de prognose na cryochirurgie is nog niet veel bekend, maar het wordt niet aanbevolen om cryochirurgie toe te passen in combinatie met partiële verwijdering (Swiderski et al., 2008). Een bilaterale excisie is zeer invasief en kan bijkomend hypoadrenocorticisme veroorzaken (Moorman- Roest, 2009). C. CASE 2 1. Vermoedelijke diagnose Net zoals bij de eerste fret wordt hyperadrenocorticisme op de eerste plaats gezet. In tegenstelling tot de eerste fret is er hier jeuk aanwezig. Jeuk wordt veroorzaakt door een parasitaire infectie, andere infecties, een allergie, een neurologisch probleem of een psychogeen probleem (Declercq, 2008). Het dermatologisch onderzoek was negatief en dus kunnen we een infectie al uitsluiten. Ook een neurologisch probleem lijkt onwaarschijnlijk, want er zijn geen andere neurologische symptomen vastgesteld. Een psychogeen probleem en een allergie worden gediagnosticeerd door uitsluiting van andere oorzaken. Jeuk ontstaat door zowel centrale en perifere mechanisme, als door mediatoren (Lidstone en Thorns, 2001). Deze mediatoren zijn histamine, serotonine en opioïd receptoren. Jeuk kan ontstaan door zowel endogene als exogene stimuli. Een tumor is een belangrijke maar niet zo frequente oorzaak van pruritus. Bij hematologische neoplasieën komt veralgemeende pruritus voor. Pruritus kan ook deel uitmaken van solide tumoren en dan is de jeuk veralgemeend of lokaal (Lidstone en Thorns, 2001). Hoe jeuk ontstaat bij neoplasieën is onduidelijk. Mogelijke mechanismen zijn: het vrijkomen van toxische producten uit necrotische tumorcellen of een lokale ontstekingsreactie in respons op microscopische tumorinvasies in de huid (Etter en Myers., 2002). 2. Bijkomende onderzoeken 2.1 Bloedonderzoek Op het bloedonderzoek kon een verhoogde concentratie oestradiol worden vastgesteld (1580 pmol/l met normaalwaarden: pmol/l). Progesteron- en testosteronconcentraties waren normaal (0,48 nmol/l en < 0,17 nmol/l). Ook hier gaat het om een oestrogeenproducerende tumor. 9

12 2.2 Beeldvorming Op RX konden geen duidelijke afwijkingen gezien worden, wat te verwachten is. Wel was er een toename van de hartgrootte. De VHS (Vertebral Heart Size) was ongeveer 5,5 (normaal 5,2). De betekenis hiervan is onduidelijk en kan niet onmiddellijk in verband worden gebracht met de pathologie. Waarschijnlijk gaat het hier om een toevalsbevinding. In het gastro-intestinaal stelsel was gas en inhoud aanwezig en er was ook veel vet te zien, want het is een dik dier. Op echografie hadden de lever en de galblaas een normale vorm en grootte. De milt vertoonde een gemotteld patroon, en er werd een echobegeleid fijne naald aspiraat genomen van de milt voor cytologie. Hierbij was er een typisch beeld van extramedullaire hematopoëse. De bloedcellen worden normaal aangemaakt in het beenmerg, maar indien het beenmerg onderdrukt wordt, staan lever en milt in voor de aanmaak (Stevens en Lowe, 1997; Henry en Longo, 2005). Door een te hoge productie van oestrogeen wordt het beenmerg onderdrukt, wat we dus in verband kunnen brengen met de oestrogeenproducerende tumor van de bijnier. De nieren waren normaal. De rechter bijnier had normale afmetingen, maar de linker was licht vergroot (3,3 mm). De mesenteriale lymfeknopen waren vergroot, afgerond en het parenchym was hypo-echogeen en heterogeen. Fig. 5 Echobeeld van de linker bijnier; ze is Fig. 6 Echobeeld van de milt; de milt is vergroot en heeft een gemotteld patroon normaal gevormd, maar licht vergroot (3.3 mm) (bron: Dienst Medische Beeldvorming van de huisdieren 3. Behandeling De tweede fret werd behandeld met een Suprelorin implantaat (Peptech Animal Health, Australia). Het actieve bestanddeel is deslorelin, een GnRH-agonist. Hyperandrogenisme is de meest voorkomende vorm van hyperadrenocorticisme. De LHreceptoren die gevonden werden bij gezonde fretten in de zona glomerulosa en fasciculata, zijn enkel functioneel bij fretten met hyperadrenocorticisme. Dit volgt uit het feit dat na intraveneuze toediening van een GnRH-agonist de androgeenconcentraties in het plasma enkel gestegen waren bij fretten met hyperadrenocorticisme en niet bij gezonde fretten (Schoemaker et al., 2008). 10

13 Door de neoplasie zou de receptor geactiveerd worden, maar het is niet duidelijk of deze activering een voorwaarde is voor hyperplasie of neoplasie, of dat het een gevolg is van de neoplastische celtransformatie (Schoemaker, 2002). In tegenstelling tot de hond gebeurt castratie bij fretten niet noodzakelijk om medische redenen. Eigenaars laten hun dier vaak castreren om reproductie te voorkomen, agressie tegen te gaan of hun typische geur te verminderen (Schoemaker et al., 2008). Bij normale niet gecastreerde fretten stimuleert GnRH (Gonadotropin releasing hormone) de hypothalamus met productie van de gonadotropines LH (luteotroop hormoon) en FSH (follikel stimulerend hormoon). Deze zetten de gonaden aan tot productie van oestradiol of testosteron. Deze laatste hormonen veroorzaken een negatieve feedback op de hypofyse en hypothalamus waardoor de secretie van GnRH, FSH en LH geremd wordt (Schoemaker, 2002). Door castratie valt de negatieve feedback van de geslachtshormonen weg, waardoor de bijniercortex steeds opnieuw gestimuleerd wordt, wat leidt tot een neoplasie van de bijnier (Schoemaker, 2008: Figuur 1). Men verwacht niet dat een GnRH-agonist gebruikt wordt voor de behandeling, als de continue stimulatie door GnRH de oorzaak is van de ziekte. De hormonen die geproduceerd worden door de hypothalamus (GnRH) en hypofyse (FSH en LH) worden vrijgesteld in pulsaties. Gonadotropines zullen enkel vrijgesteld worden als GnRH in pulsaties wordt gesecreteerd. Echter, depot GnRHagonisten zullen die pulsaties overstijgen, met een blokkering van de vrijstelling van gonadotropines als gevolg (Schoemaker, 2008). Eerst gaat de concentratie van FSH en LH stijgen, gevolgd door een desensitisatie van de gonadotrope receptoren. Hierdoor daalt de concentratie van FSH en LH in het plasma, en is er dus geen verdere productie meer van oestradiol en testosteron. Het exacte mechanisme van deze desensitisatie is nog niet gekend (Schoemaker et al., 2008). Lupron Depot (TAP Pharmaceutical Products, North America) bevat leuprolide acetaat, een GnRH-agonist en kan oraal worden toegediend ( mg/kg per maand). Indien het een maand wordt toegediend, is er een suppressie van oestradiol, dehydro-epiandrosteendion en 17- hydroxy-progesteron gedurende 1 tot 3 maanden (Simone-Freilicher, 2008). Als neveneffecten worden genoemd: dyspnee, lethargie en irritatie op de injectieplaats (Oglesebee, 2006). Deslorelin acetaat is een synthetisch nonapeptide analoog van GnRH. De aminozuursequentie verschilt van GnRH op positie 6 en 9. Op de zesde positie staat D-Trp in plaats van Gly en op de negende plaats staat pro-ethylamide in plaats van Gly-NH 2 (Wagner et al., 2005). Toediening van een 9.4 mg deslorelin implantaat doet de plasma testosteron concentratie dalen, het testisvolume afnemen, inhibeert de spermatogenese en reduceert de geur van een niet gecastreerde fret (Schoemaker et al., 2008). 11

14 Fig. 7 Moleculaire structuur van deslorelin acetaat (bron: Virbac) HYPOTHALAMUS PULSATIEL GnRH HYPOFYSE - FB FSH LH - FB Sleutelrol Sertolicellen Leydigcellen Continue dosis (slow release implant) - Oestradiol - Inhibin Testosteron - korte stimulatie - desensitisatie - langdurige suppressie van hormoonsecretie Spermatogenese Testis Libido Fig. 8 Overzicht van de werking van Suprelorin (bron: Van Soom, 2009). Door castratie stopt de negatieve feedback, met als gevolg stimulatie van de hypothalamus met secretie van GnRH, FSH en LH. Hierdoor is er een stijging van de geslachtssteroïden met eventueel een neoplastische transformatie. Suprelorin is een GnRH-agonist. Eerst zal er een boost ontstaan van hormonen, gevolgd door ongevoeligheid van de receptoren met een langdurige onderdrukking van de hormoonsecretie tot gevolg. (-FB = negatieve feedback) 4. Prognose Twee maanden na het plaatsen van het implantaat bemerkte de eigenaar nog steeds geen verbetering. Volgens de eigenaar krabde de fret zich minder, maar de alopecie bleef gelijk. Een half jaar later was de pruritus erg hevig, en de alopecie ter hoogte van de staart was niet verbeterd. De plasmaconcentraties van oestradiol, androsteendion en 17-hydroxyprogesteron nemen af, hoewel dit een tijdelijk effect is. Het seksuele gedrag, de pruritus en de vulvazwelling verdwijnen 12

15 binnen de 2 weken en de vacht herstelt zich na 4 tot 6 weken behandeling (Moorman-Roest, 2009). De klinische symptomen blijven afwezig gedurende 8 tot 20 maanden (Wagner et al., 2002). Het wordt aanbevolen om een nieuw implantaat te plaatsen vóór er opnieuw symptomen optreden. Het beste moment om het implantaat te vervangen wordt nog onderzocht (Moorman-Roest, 2009). Er zijn gevallen beschreven waarbij er zich opnieuw tumoren ontwikkelden, 2 maanden na het verdwijnen van de symptomen. Dit bewijst dat deslorelin geen invloed heeft op de tumorgroei, of dat het effect na enige tijd verdwijnt bij sommige fretten (Wagner et al., 2002). Meer onderzoek hieromtrent is nodig (Schoemaker, 2008). Andere neveneffecten zijn nog niet beschreven. Het voordeel van het implantaat is dat het niet telkens opnieuw moet worden toegediend en dat het veel langer effect heeft dan de depotinjecties. Het is enkel geregistreerd als chemische castratie bij honden en is erg duur (Schoemaker, 2008). Fig. 9 Verpakking van een Suprelorin implantaat (bron: Virbac) Fig. 10 Beeld van een fret voor en na behandeling met Suprelorin (bron: Virbac) 13

16 III. DISCUSSIE Hyperadrenocorticisme bij de fret wordt veroorzaakt door toename van de concentratie androgenen in het plasma, in tegenstelling tot de hond, waar de oorzaak een gestegen cortisolconcentratie is (Rosenthal, 1997). Er worden verschillende behandelingsmethoden beschreven, maar de meest gebruikte zijn chirurgische verwijdering van de tumor, of het gebruik van GnRH-agonisten. In meerdere artikels wordt gemeld dat de prognose met chirurgische behandeling goed is (Lawrence et al., 1993; Rosenthal et al., 1993; Rosenthal, 1997; Wheler en Kamieniecki,1998). De complicaties die beschreven worden zijn: metastasen of het opnieuw ontstaan van een tumor, al dan niet ter hoogte van dezelfde bijnier (Rosenthal, 1997). Metastasen naar de regionale lymfeknopen komen het meest voor. Vergrote lymfeknopen kunnen makkelijk abdominaal gepalpeerd worden (Rosenthal, 1997). Metastasen kunnen ook voorkomen ter hoogte van de lever (Wagner et al., 2005). Metastasen worden gezien bij carcinoma s, zelden bij adenoma s of hyperplasie (Oglesbee, 2006). Bij een studie met 14 fretten deden 11 het goed na de operatie, met opnieuw een volgroeide vacht na 10 tot 14 maanden. Drie andere fretten stierven: 2 ten gevolge van een nieuwe bijniertumor en de derde ten gevolge van congestief hartfalen, hoewel op pathologisch onderzoek een bijniertumor gevonden werd. Bij de fretten met een nieuwe tumor, stierf er 1 ten gevolge van beenmergsuppressie en 1 door een onvolledige verwijdering van de eerste tumor. De tumor was geïnvadeerd in de v. cava caudalis, waardoor volledige excisie onmogelijk was. Hierdoor bleef de oestrogeenconcentratie hoog en werd de fret steeds zwakker met spieratrofie (Wagner en Dorn, 1994). Dit toont aan dat een chirurgische behandeling niet steeds 100% succesvol is. Het overlevingspercentage 1 jaar na chirurgische behandeling is 98% en na 5 jaar 70% (Swiderski et al., 2008). Fret 1 deed het niet goed 1 jaar na de operatie. Op een echo van het abdomen werd een tumor gezien van de lever. Het wordt aanbevolen om tijdens de chirurgie een biopt te nemen van de lever en de lymfeknopen, om metastasen op te sporen (Oglesbee, 2006). Metastasen ter hoogte van de lever zijn in dit geval minder waarschijnlijk, want het was een solitaire massa, die erg groot was. Bij metastasen verwachten we meerdere kleine letsels. Waarschijnlijk was de levertumor op het moment van diagnose van de bijniertumor al aanwezig, maar microscopisch klein. De laatste jaren werd veel onderzoek verricht rond het gebruik van de GnRH-agonisten. Naast leuprolide acetaat, wordt sinds kort ook gebruik gemaakt van deslorelin. Vooral dat laatste wint aan belang, want deslorelin moet niet geïnjecteerd worden elke 3 tot 8 weken, in tegenstelling tot Lupron Depot. De symptomen verdwijnen binnen de 14 dagen na de implantatie. De alopecie verdwijnt na 4 tot 6 weken. De plasmaconcentraties van androgenen bereiken opnieuw de normale concentratie na 1 maand. Klinische tekenen zijn zichtbaar na 13.7 ± 3.5 maanden (8.5 tot 20.5 maanden) (Wagner et al., 2005). In een studie ontwikkelden 5 van de 15 fretten opnieuw bijniertumoren (Wagner et al., 2005). Het wordt dus aanbevolen om het implantaat na 20 maanden te vervangen (Wagner et al., 2005). De dosis in het implantaat is 9.4 mg deslorelin (Schoemaker et al., 2008). Er zijn nog geen neveneffecten beschreven (Schoemaker et al., 2008). Onderzoeken tonen aan dat adenocarcinoma s minder goed reageren op leuprolide acetaat, maar het is niet gekend of dit ook het geval is voor deslorelin (Oglesbee, 2006). 14

17 Bij fret 2 was er drie maanden na het plaatsen van het implantaat nog geen verbetering zichtbaar. Een mogelijke verklaring voor het falen van de therapie bij fret 2 is dat de diagnose al in een laat stadium is gesteld. Na een tijd zal de tumor autonoom hormonen secreteren onafhankelijk van stimulatie van gonadotrope hormonen en is een implantaat dus niet meer werkzaam (Moorman- Roest, 2009). Een deslorelin implantaat is een veelbelovend alternatief voor de behandeling van hyperadrenocorticisme. Er is echter nog onderzoek vereist. Er ontbreekt essentiële informatie rond het moment waarop de tumoren ongevoelig zouden zijn voor het implantaat en wanneer het implantaat vervangen moet worden, vooraleer we kunnen besluiten dat Suprelorin de beste keuze is voor de behandeling van hyperadrenocorticisme. Preventief kunnen we het gebruiken als alternatief voor castratie, aangezien dit de oorzaak is van de ziekte (Schoemaker et al., 2008). Het wordt ook aangeraden om bij een fret ouder dan 4 jaar een implantaat te plaatsen (Moorman-Roest, 2009). Een bijkomende hypothese is om het implantaat te plaatsen onmiddellijk na de castratie (Dr. Anna Meredith, personal communication). 15

18 IV. LITERATUURLIJST 1. Arey L.B. (1965). Development Anatomy. 7th edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p Declercq J. (2008). Dermatologie bij de kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p Etter L., Myers S. A. (2002). Pruritus in systemic disease: mechanisms and management. Dermatology Clinic 20, Henry P.H. en Longo D.L. (2005). Enlargement of Lymph Nodes and Spleen. In: Harrison T.R., Kasper D.L., Fauci A.S., Longo D.L., Braunwald E., Hauser S.L., Jameson J.L. (Editors) Harrison s Principles of Internal Medicine, 16th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York, p Lawrence H.J., Gould W.J., Flanders J.A., Rowland P.H., Yeager A.E. (1993). Unilateral adrenalectomy as a treatment for adrenocortical tumors in ferrets: Five cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 203, Lidstone V., Thorns A. (2001). Pruritus in cancer patients. Cancer Treatment Reviews , Lumeij J.T. (1997). Hyperadrenocorticisme bij het fret. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 122, Moorman-Roest J. (2009). Bijnierproblemen bij fretten. DierenartsenWereld Uw voortgezette opleiding 99, Neuwirth L., Collins B., Calderwood-Mays M., Tran T. (1997). Adrenal Ultrasonography Correlated with Histopathology in Ferrets. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, Oglesbee B.L. (2006). Ferret and Rabbit. In: The 5-Minute Veterinary Consult, 1th edition, Blackwell Publishing, Iowa, Oxford, Victoria, p Paterson S. (2006). Skin Diseases of Exotic Pets, 1th edition, Blackwell Publishing, Iowa, Oxford, Victoria, p Rosenthal K.L. (1997). Adrenal Gland Disease. In: Hillyer E.V., Quesenberry K.E. Ferrets, Rabbits, and Rodents Clinical Medicine and Surgery, 1th edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p Rosenthal K.L., Peterson M.E., Quesenberry K.E., Hillyer E.V., Beeber N.L., Moroff S.D., Lothrop C.D. (1993). Hyperadrenocorticism associated with adrenocortical tumor of nodular hyperplasia of the adrenal gland in ferrets: 50 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 203, Schoemaker N.J. (2008). Everything you wanted to know about adrenal disease in ferrets. 25 th Congress of the NAVC, Orlando (Florida), USA. 15. Schoemaker N.J., Kuijten A.M., Galac S. (2008). Luteinizing hormone-dependent Cushing s syndrome in a pet ferret (Mustela putorius furo). Domestic Animal Endocrinology 34, Schoemaker N.J., Lumeij J.T., Rijnberk A. (2008). Current and Future Options for Non- Surgical Neutering of Ferrets (Mustela putorius furo). In: Schoemaker N.J. (2003) 16

19 Hyperadrenocorticism in ferrets. Doctoraatsthesis Faculteit Diergeneeskunde, Utrecht, p Schoemaker N.J., Teerds K.J., Mol J.A., Thijssen J.H.H., Rijnberk A. (2002). The role of luteinizing hormone in the pathogenesis of hyperadrenocorticism in neutered ferrets. Molecular and Cellular Endocrinology 197, Schoemaker N.J., van Deijk R., Kik M.J.L., Kuijten A.M., de Jong F.H., Trigg T.E., Kruitwagen C.L.J.J., Mol J.A. (2008). Use of gonadotropin releasing hormone agonist implant as an alternative for surgical castration in male ferrets (Mustela putorius furo). Theriogenology 70, Simone-Freilicher E. (2008). Adrenal Gland Disease in Ferrets. Veterinary Clinic of Exotic Animals 11, Stevens A., Lowe J. (1997). Human Histology. 2nd edition, Mosby, London, p Swiderski J.K., Seim H.B., MacPhail C.M., Campbell T.W., Johnstone M.S., Monnet E. (2008). Long-term outcome of domestic ferrets treated surgically for hyperadrenocorticism: 130 cases ( ). Journal of the American Veterinary Medical Association 232, Van Soom A. (2009). Voortplanting en verloskunde bij de kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, powerpointpresentatie contraceptie bij de reu, slide Wagner R.A., Dorn D.P. (1994). Evaluation of serum estradiol concentrations in alopecic ferrets with adrenal gland tumors. Journal of the American Veterinary Medical Association 205, Wagner R.A., Piché C.A., Jöchie W., Oliver J.W. (2005). Clinical and endocrine responses to treatment with deslorelin acetate implants in ferrets with adrenocortical disease. American Journal of Veterinary Research 66, Wheler C.L., Kamieniecki C.L. (1998). Ferret adrenal-associated endocrinopathy. Canadian Veterinary Journal 39,

20 DANKWOORD Via deze weg wil ik de mensen bedanken bij het tot stand komen van dit artikel. In eerste plaats wil ik Drs. Sandrine Herbelet bedanken. Zij bracht me op weg, gaf advies en hielp me om inzicht te krijgen in een aantal zaken. Ook Prof. Dr. Katleen Hermans wil ik bedanken voor de illustraties en de informatie van de fretten. De behandelende dierenarts Dr. Lieve Meulemans en de eigenares Dr. Isabelle Kalmar, ben ik dankbaar voor het ter beschikking stellen van de informatie. Voor de interpretatie van de echobeelden wil ik Dr. Annemie Van Caelenbergh en Dr. Elke Van der Vekens bedanken. Prof. Dr. Daminet hielp me met de hematologie en Prof. Dr. Declercq stuurde me enkele artikels op om de pruritus te verklaren. Speciale dank gaat uit naar Dr. Marc Borremans van het farmaceutisch bedrijf Virbac. Ik wil hem bedanken voor de powerpointpresentaties van Suprelorin en verschillende artikels. Ook Dr. Bart Van Goethem dank ik voor de duidelijke uitleg over de operatie. Als laatste wil ik mijn vriend, Olivier Antonis bedanken, voor de hulp bij enkele computerproblemen en het nalezen van de tekst. 18

21 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Huidaandoeningen bij de kat: Feliene atopische dermatitis door Liesbeth GHYS Promotor: Dr. S. Vandenabeele Casus in het kader van de masterproef

22 Inhoudsopgave Samenvatting... p. 1 I. INLEIDING... p. 2 A. PATHOGENESE... p Etiologie... p Immunopathologie... p. 3 B. SYMPTOMEN... p Inleiding... p Traumatische alopecie... p Miliaire dermatitis... p Eosinofiel granuloom complex... p. 6 II. CASE... p. 8 A. ANAMNESE... p. 8 B. ALGEMEEN ONDERZOEK... p. 8 C. DERMATOLOGISCH ONDERZOEK... p. 8 D. DIFFERENTIAALDIAGNOSE... p. 9 E. TESTEN... p Uitsluiten van parasitaire infecties... p Histopathologisch onderzoek... p Voedseltest... p IgE serologie... p Intradermale test... p Andere testen... p. 17 F. BEHANDELING... p Allergeen vermijden.... p Anti-inflammatoire medicatie... p Antibiotica... p Immunomodulatoren... p Immunotherapie... p. 21 G. VERDER VERLOOP... p. 22 III. DISCUSSIE... p. 23 IV. LITERATUURIJST... p. 24 V. DANKWOORD... p. 27

23 De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

24 Samenvatting Atopische dermatitis is een type-i overgevoeligheid waarbij antigenen, T-cellen, IgE, mastcellen en eosinofielen een rol spelen. Atopische dermatitis is de meest voorkomende huidziekte bij de kat na vlooienallergiedermatitis. Vooral jonge katten zijn gepredisponeerd en de meerderheid ontwikkelt symptomen tussen 6 en 24 maanden. De meest voorkomende allergenen zijn aeroallergenen. Het zijn voornamelijk de huisstofmijt Dermatophagoides pteronyssus en Dermatophagoides farinae en in minder mate humane huidschilfers, pollen en schimmels. De aeroallergenen zouden via percutane weg het lichaam bereiken. Het hoofdsymptoom van atopische dermatitis is jeuk, en er zijn 3 verschillende entiteiten mogelijk: traumatische alopecie, miliaire dermatitis en eosinofiel granuloom complex. Dit eosinofiel granuloom compex bestaat ook uit 3 verschillende entiteiten: eosinofiele plaque, indolent ulcer en eosinofiel granuloom. De diagnose van atopische dermatitis is een diagnose door uitsluiting. Eerst moet een parasitair probleem uitgesloten worden door behandeling, want het is niet omdat dermatologische testen voor parasieten negatief zijn, dat een parasitose uitgesloten kan worden. Vandaar dat altijd een parasitaire behandeling ingesteld wordt. Vervolgens wordt een histopathologisch onderzoek ingesteld en erna een voedseltest om een mogelijke voedselallergie uit te sluiten. Om het causale allergeen op te sporen kan gebruik worden gemaakt van IgE serologie of van een intradermale test. Voor de behandeling zijn er twee grote mogelijkheden: een antigenspecifieke immunotherapie, ofwel een symptomatische behandeling. Hieronder vallen de glucocorticoïden, antihistaminica, essentiële vetzuren, antibiotica en immunomodulatoren (chlorambucil of cyclosporine). In deze casebespreking wordt een geval besproken van atopische dermatitis die geuit wordt door een eosinofiel granuloom complex. Naast de pathogenese, immunopathologie en symptomen wordt een overzicht gegeven van de verschillende diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

25 I. INLEIDING A. PATHOGENESE 1. Etiologie Allergische huidziekten bij de kat werden voor het eerst beschreven in het begin van de jaren '80 (Roosje et al., 2000). Van alle allergische huidziekten is 12 tot 15% atopische dermatitis (Roosje et al., 2000). Atopische dermatitis wordt beschouwd als de meest voorkomende huidziekte bij katten na vlooienallergiedermatitis (Marsella en Olivry, 2003). Bij de mens wordt atopie gedefinieerd als enerzijds een meer dan normale neiging om IgE- (immunoglobuline E) antilichamen te ontwikkelen tegenover omgevingsallergenen, in combinatie met anderzijds een passende huidkliniek (Roosje et al., 2000). Bij katten kunnen er veel gelijkenissen worden teruggevonden met de mens en dit is al vele jaren bekend (Taglinger et al., 2007). Vooral jonge katten zijn gepredisponeerd voor atopische dermatitis en de meerderheid (>75%) ontwikkelt symptomen tussen 6 en 24 maanden (Marsella en Olivry, 2003). De etiologie is multifactorieel: genetische factoren, bacteriële infecties, aeroallergenen, voedselallergenen en psychologische factoren kunnen een rol spelen (Roosje et al., 2000; Marsella en Olivry, 2003). Bij honden is het bekend dat er een erfelijke predispositie is voor het ontwikkelen van atopie. Bij katten is er een vermoeden, maar het is nog niet echt aangetoond. Vooral Abyssijnen zouden gepredisponeerd zijn (Foster, 2002). Er is een case beschreven waarbij 3 nestgenoten werden gediagnosticeerd met atopische dermatitis, en het vermoeden van een genetische en erfelijke factor wordt hierdoor bevestigd (Moriello, 2000). In tegenstelling tot de mens, komen atopie en astma zelden samen voor bij de kat (Roosje et al., 2000), hoewel er toch gevallen beschreven zijn waarbij een chronische bronchitis en astma samen voorkomen met atopie (Medleau en Hnilica, 2006). Aeroallergenen spelen een belangrijke rol bij de mens, want bij 80% van de mensen treden onmiddellijke huidreacties op na contact met de allergenen via inhalatie of direct contact met de huid (Roosje et al., 2000). Ook bij de kat spelen deze een belangrijke rol, want er wordt vaak een positieve intradermale test gezien in respons op vaak voorkomende aeroallergenen (Roosje et al., 2000). Een positieve reactie op de huisstofmijt Dermatophagoides pteronyssinus en Dermatophagoides farinae, wordt het meest gezien. Dit komt doordat meer en meer katten hoofdzakelijk binnenshuis leven (Roosje et al., 2000). Humane huidschilfers, pollen en schimmels zijn minder frequent voorkomende allergenen (Prélaud en Gilbert, 1999). Kruisreacties tussen nietpathogene mijten en parasitaire zoals Otodectes cynotis kunnen de verhoogde gevoeligheid aan huisstofmijten verklaren (Prélaud en Gilbert, 1999). Ook voedselallergenen zijn van belang. Rundsvlees, lamsvlees, kip, vis, zuivelproducten, eieren, soja, granen, gluten en bepaalde additieven zijn de meest voorkomende (Prélaud en Gilbert, 1999). Hoe de allergenen nu precies het lichaam binnendringen is niet zo bekend. De eerste hypothese is dat de allergenen ingeademd worden, het ademhalingsstelsel penetreren en via de circulatie de huid bereiken, waar dermale mastcellen getriggerd worden (Olivry en Hill, 2001). De laatste jaren wordt van dit idee afgestapt. Op het moment dat klinische gevallen beschreven werden die zowel repiratoire symptomen als 2