Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid

Transcriptie

1 1 WHITEPAPER Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid Waardegedreven zorg verbetert de gezondheid WAARDE IS DE CRUCIALE FACTOR IN DE RELATIE ZORGVERLENER PATIËNT

2 2 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid Waar zit de doorbraak? Hoe krijgen we VBHC voorbij het niveau van succesvolle experimenten? MANAGEMENT SAMENVATTING De zorg wil waarde creëren voor de belanghebbenden, in de eerste plaats de patiënt. Value Based Health Care (VBHC) is een waardegedreven zorgconcept. Waarde kun je zien als de verhouding tussen kwaliteit en kosten. Ofwel als de verbetering van de gezondheid en/of kwaliteit van leven van de patiënt per geïnvesteerde euro. Het draait dus om de relatieve winst voor patiënt en samenleving in plaats van de absolute winst in medische zin. Het idee achter VBHC gaat verder dan het repareren van de patiënt tegen de laagste kosten; het doel is de patiënt en zijn of haar situatie/ambitie/vermogen en andere kenmerken meer betrekken bij zijn of haar eigen zorgproces. Door het scherp in dialoog formuleren van de zorgvraag en het meten van de resultaten van zorgprocessen, worden uitkomsten voor vergelijkbare patiëntgroepen met vergelijkbare problemen vergelijkbaar. Dit leidt tot ontwikkeling (leren van best practices) en het vergroten van waarde voor de patiënt. Er zijn veel succesvolle experimenten op het gebied van VBHC in Nederland, zowel in de cure als in de care. Daaruit meten we af dat VBHC een goede ontwikkeling is, want alleen op kosten en efficiëntie de zorg beter maken is een doodlopende weg. VBHC is niet nieuw, er zijn meer waardegedreven initiatieven in de zorg. VBHC geeft het onderwerp een stevig elan. Maar er zijn ook beperkingen; het hele zorgstelsel is groot en complex, de financiering is niet zomaar op een andere leest geschoeid. En protocollen en mindsets verander je niet van de ene op de andere dag. Dus waar zit de doorbraak? Hoe krijgen we VBHC voorbij het niveau van succesvolle experimenten? Daarvoor moeten we niet kijken naar wat er is, maar naar wat er (nog) ontbreekt. Dat zijn drie zaken: 1) Ga meer uit van de kern; de relatie zorgverlener patiënt; 2) Focus op de totale keten(regie); 3) Verander in de zorg in plaats van ernaast. Ad 1) VBHC-initiatieven en experimenten ( *1 ) kennen momenteel voornamelijk harde zaken als meten = weten, key performance indicators, structuur, outcome management, structuren (autonome experimenten en pilots, los van reguliere processen met aparte potjes). Allemaal activitei-

3 3 ten in de context van de as van de waarheid ; de relatie zorgverlener patiënt. Terwijl juist ín die relatie veel te winnen is. Ook dáár moet iets gebeuren: evenwicht, communicatie, adoptie van e-health, multichannel. Anders gezegd, de grote stap voorwaarts naar volwaardig VBHC kent zowel de harde als de zachte kant, op weg naar een optimale kwaliteit-kosten verhouding. Aan de harde kant gaat het om outcome management (gebaseerd op processen, definities, triple aim enzovoort). Voor verantwoording van waarde is het van belang dat het resultaat van zowel (technische) zorghandelingen als de interactie tussen patiënt en zorgverlener kwantitatief meetbaar wordt gemaakt. Aan de meer zachte kant van zorgvernieuwing gaat het om het equiperen van de medicus in de verdere professionalisering van de communicatie met de patiënt in zowel (gezondheids)technische als sociale zin. ( *1 ) hierbij is het interessant de verschillen tussen care en cure te bezien. In de cure zijn vooral de harde en contextuele zaken van belang; de inrichting om het initiatief te laten slagen en de uitkomstenvergelijking om te kunnen leren. De dialoog tussen medicus en patiënt is minder onderwerp van ontwikkeling. In de care ligt de focus voornamelijk op de relatie tussen patiënt en zorgverlener, maar is er beperkt sprake van een eenduidige en gestructureerde aanpak van VBHC met een focus op objectieve uitkomsten. Er valt dus al veel winst te behalen door te leren van elkaar. Ad 2) Zowel in de cure als care krijgen integrale zorg en ketenregie vanuit de VBHC activiteiten nog te weinig vorm. Terwijl de uiteindelijke waarde voor een patiënt een resultante is van alle afzonderlijke zorgactiviteiten. Muurtjes maken niemand beter. VBHC vraagt dan ook om medische leiders met ruimte voor ondernemerschap en mogelijkheden om te opereren buiten de gevestigde structuren en systemen. Ook bij de zorgverzekeraar: begrens, zonder op de stoel van de arts of de patiënt te gaan zitten. VBHC, samengebundeld in de dialoog tussen patiënt en zorgverlener. Want daar ligt het mandaat, de afspraak en dus ook de (keten)regie. In die relatie integreren vakgebieden en disciplines, vanuit die vraag coördineert de arts de zorg. Daar is de toepassing van zorgvernieuwing als e-health, vraaggedreven, niet vanuit de technologie gepusht. Ad 3) VBHC is neergezet door enthousiaste bestuurders. Met de beste bedoelingen overigens. Sterker, zonder hun doorzettingsvermogen was zorg nog steeds een kostenvraagstuk. De experimenten zijn succesvol, maar het nieuwe wordt vaak naast het bestaande geplaatst, grotendeels vanwege de benodigde manoeuvreerruimte in het complexe zorgstelsel. Door ingezette initiatieven in de lijn op te schalen, zoveel mogelijk ín het primaire proces, leggen we de verantwoordelijkheid daar waar die hoort. We zullen in de kern van het zorgproces verder moeten bouwen aan VBHC. Zo kan motivatie en enthousiasme besmettelijk worden en kan stap voor stap het gehele zorggebouw mee kantelen. Kortom; VBHC vergt niet alleen veel van de zorgverlener en van de patiënt. Het betekent veel voor standaardprocessen, voor samenwerken met behoud van verantwoordelijkheid, voor het doorbreken van de hokjesgeest, voor het ontwikkelen van de zienswijze van zorgverzekeraars. Maar het houdt vooral in dat de handrem eraf moet. Dat we moeten zeggen; tot hier en dan nog verder! Experiment geslaagd, en nu door. VBHC, en andere waardegedreven equivalenten, mogen met nog meer elan uit de verf komen. Het stelsel kan alleen (door)kantelen als de relatie tussen zorgverlener en patiënt dominant wordt vernieuwd. De zorgverlener heeft daarin het voortouw, wetende dat hij/zij óók het onderwerp van de vernieuwing is. Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid.

4 4 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid 0 INLEIDING Waarde als verbindende factor tussen kwaliteit en kosten De afgelopen decennia zijn kwaliteit en efficiëntie in de bestuurskamer twee gescheiden werelden gebleven. Waar kwaliteit synoniem is geworden aan afvinklijstjes en het voldoen aan een onbegonnen hoeveelheid indicatoren, wordt efficiëntie vooral geassocieerd met kostenbeheersing. Best logisch, zou je kunnen zeggen, in een tijdgeest waarin de behoefte aan transparantie is gegroeid en economie en maatschappij op alle vlakken een stap terug moest doen. Maar met alleen sturen op losse indicatoren en kosten is de zorg niet duurzaam meer. Zeker niet als deze twee werelden elkaar niet weten te vinden. Er is een derde dimensie nodig: waarde. Alleen met deze wegingsfactor krijgen kosten en kwaliteit betekenis. Maar over waardecreatie gaat het niet snel. De focus in de gezondheidszorg ligt momenteel op productie. Intrinsiek gemotiveerde artsen worden beloond voor het behandelen van een ziekte. Hoe meer ziekte, hoe meer werk. Niet verkeerd, maar eenzijdig. De tijd is rijp voor verandering. De roep om minder bedrijfsvoering en meer waarde klinkt steeds sterker in de zorg. En enthousiaste experimenten bewijzen dat gelijk, zowel qua (technische) uitkomsten als klantwaardering. (De behoefte aan) Waardegedreven zorg is niet nieuw. Echter, populaire methodieken als LEAN en Theory of Constraints hebben de belofte niet ingelost. Hoewel zorgprocessen zijn geoptimaliseerd en financiële winsten (op papier) zijn gerealiseerd, is de patiënt er niet beter van geworden, letterlijk noch qua beleving. Veel structuuroplossingen, zoals concentratie van zorg rondom aandoeningen of diagnose behandel combinaties (dbc s, bijvoorbeeld een mama-poli), suggereren ketenintegratie, ketenregie en/of zorgvernieuwing. Maar ze blijken in de praktijk alleen een manier om kostenverlaging te bereiken door reductie van coördinatielast en verbeterde patiëntenlogistiek). Doelmatige zorg is echter nog geen doeltreffende zorg. Efficiëntie is iets anders dan effectiviteit. Een doeltreffend en doelmatig systeem gaat uit van de individuele afweging van zorgverlener en patiënt. De fundamentele vraag is daar: welke zorg heeft deze patiënt daadwerkelijk nodig voor het verbeteren van zijn gezondheid en kwaliteit van leven? Sinds enkele jaren wordt er in Nederland geëxperimenteerd met het in het buitenland populaire Value Based Health Care (VBHC). Synoniemen zijn de cliënt centraal, positieve gezondheid en Triple Aim. Het zijn allemaal concepten en methodieken om de kwaliteit van leven van onze inwoners te vergroten, en de kosten van de zorg beheersbaar te houden. Waardegedreven zorg zou hiermee wél waarheid kunnen worden. Maar: dat is het in theorie. Niemand bestrijdt nut en noodzaak. Maar hoe krijgen we het van papier naar praktijk? En hoe krijgen we een gestage en duurzame beweging op gang waarbij VBHC het verschil gaat maken? Turner heeft in 2016 een kwalitatief onderzoek gedaan naar de status en de succesfactoren van VBHC in Nederland. Mede gebaseerd op (internationaal) literatuuronderzoek en een stevige duik in de praktijk van zorginstellingen die ervaringen hebben opgedaan, hebben we de succesfactoren gevonden die een snellere en betere executie van dit zorgconcept mogelijk moeten maken. In dit paper vindt u een weerslag van onze belangrijkste bevindingen. Met daarin aandacht voor: Definitie van waarde en waardegedreven zorg. Huidige initiatieven: deze zijn er volop. Succesfactoren: waardoor lukt het? Belemmeringen: wat zit ons in de weg? Vooruitkijken: wat is de volgende stap en welke route leggen we daarbij af?

5 5 ZORG: DENKEN EN DOEN IN KWALITEIT ÉN KOSTEN WELKE ZORG HEEFT IEMAND WERKELIJK NODIG OM WEER GEZOND TE WORDEN? Gezondheid is een primaire levensbehoefte en misschien wel de allerbelangrijkste waarde en geluksfactor voor een mens. Gezondheid van jezelf en die van je dierbaren. Gezondheid is een individueel en relatief begrip. Terwijl de een met een aandoening, variërend van een onschuldige verkoudheid tot kanker, nog fluitend naar zijn of haar werk gaat, is dat voor de ander disfunctioneel en een reden thuis in bed te blijven. De individuele benadering van zorg vraagt daarom om patiëntgericht diagnosticeren. De begroting van de bv Nederland stelt grenzen aan de uitgaven die met de zorg gemoeid zijn; grofweg gaat het om 90 miljard euro. De echte politieke discussie over wat zorg mag kosten is nooit goed gevoerd, noch abstract als % van het bnp, noch in concrete termen als de kosten van een levensjaar. Toch is er sinds enkele decennia een duidelijke tucht naar kostenbeheersing en kostenvermindering. Het zorgsysteem heeft, met de zorgverzekeraar als politieagent, een primair op kosten(beheersing) gerichte incentive en werkwijze. Met hun ingrijpen zijn de jaarlijkse kostenstijgingen van de nog steeds groeiende sector de zorg is de grootste werkgever van alle sectoren in Nederland omgezet in een gestage daling. Die kostendaling is gerealiseerd door de combinatie van het vergroten van de efficiëntie (door bestaande zorg efficiënter te organiseren) en budgettering (het begrenzen van het aanbod cq lump sum financiering). Daarmee is een andere belangrijke kostenbeperkende maatregel onderbelicht: die van de effectiviteit van de zorg, ofwel door nieuwe zorg te bieden voor bestaande behoeftes. Anders gezegd: welke zorg heeft iemand werkelijk nodig om weer gezond te worden? Er zijn vaak verschillende behandelingsalternatieven voor een geïdentificeerd probleem; de kosten-batenafweging hoeft dus niet alleen gericht te zijn op kostenbeheersing maar ook op kwaliteitsverhoging. Voeg daarbij de (technologisch gedreven) verbeteringen in behandelingen, hulpmiddelen, enzovoort, of het door betere protocollen beter uitwisselbaar maken van patiëntgegevens en de conclusie is helder: alleen op kosten sturen is een gemiste kans.

6 6 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid 1 DEFINITIE VBHC Relatieve (gezondheids)winst, bepaald door arts & patiënt Value Based Healthcare (VBHC) betekent letterlijk op waarde gebaseerde zorg en is in 2006 ontwikkeld door Harvard-professoren Michael Porter en Elizabeth Teisberg. In Nederlandse context is de betekenis waardegedreven zorg, waarmee wordt aangegeven dat het doel van zorgprocessen is waarde te creëren voor de belanghebbenden, in de eerste plaats de patiënt. Daarvoor moet ten eerste de zorgvraag scherp gearticuleerd worden en moeten de resultaten (uitkomsten) van zorgprocessen gemeten worden. Uitkomsten voor vergelijkbare patiëntengroepen met vergelijkbare problemen worden meetbaar gemaakt en zijn daarmee vergelijkbaar. Niet primair om vanuit de vergelijking de kosten te managen, maar om de waarde te verhogen. Leren van best practices is een betere manier om te vernieuwen dan onder druk kosten reduceren. De waarde die wordt toegevoegd is bepalend voor het ontwikkelen van de beste (de optimale) kwaliteit-kosten verhouding. Value is gedefinieerd als patient health outcomes per dollar spent. De zorguitkomst is weliswaar individueel gedreven (patiënt centraal), maar door aggregatie kunnen lessen worden getrokken die voor hele populaties respectievelijk aandoeningen gelden. Het idee achter VBHC gaat verder dan het repareren van de patiënt; het doel is de patiënt meer betrekken bij zijn of haar eigen zorgproces. kosten voor elke patiënt en maak die informatie publiek. Outcome-financiering: betaal de zorgverleners samen voor het totaalproduct (resultaat), niet voor elke afzonderlijke verrichting (input). Organisatie in massaspecialisatie: organiseer de zorg in zogenaamde integrated practice units, teams die zich richten op één probleem. Het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) onder leiding van Porter rapporteert over internationaal behaalde resultaten met VBHC, waaronder bij het Karolinska University Hospital in Stockholm. In het veld hebben wij tijdens verschillende interviews ontdekt dat waarde vooral gezien wordt als het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt en het leveren van passende zorg op het juiste moment op de juiste manier. Dit kan verschillen per individuele patiënt. Daarbij wordt regelmatig gerefereerd aan het concept van positieve gezondheid (Huber, 2014), namelijk gezondheid als het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. Het idee achter VBHC gaat verder dan het repareren van de patiënt; het doel is de patiënt meer betrekken bij zijn of haar eigen zorgproces. Zet de patiënt aan het stuur in zijn eigen zorgtraject. Naast het meten van zorguitkomsten bevat het VBHC-concept zoals door Porter c.s. uitgewerkt ook structuuroplossingen voor de realisatie ervan. Er is niet alleen het wat maar ook aan (een deel van) het hoe gewerkt. Samengevat richt VBHC zich op drie pijlers: Meten is weten: meet de resultaten en de Tijdens de interviews werd duidelijk dat er accentverschillen binnen de zorg zijn in de definitie van waarde. In de care ligt bij waarde de focus op zelfredzaamheid, participatie en deelname aan maatschappij. Immers, genezen is in de meeste gevallen niet aan de orde. Zoals een bestuurder van een instelling het verwoordde:

7 7 Mensen die het door hun psychische en of verstandelijke beperking niet zelf kunnen een zo volwaardig mogelijke plek in de samenleving geven. Door ze te ondersteunen met wonen, met werken en met vrije tijd. Resultaten worden met name kwalitatief gemonitord. Binnen de cure wordt waarde door de geïnterviewden veelal gedefinieerd als het leveren van de zorg die de patiënt wenst. Daarbij is het luisteren naar de wensen van de patiënt leidend voor de te kiezen behandelmethode (shared decision making). Luisteren is hierbij een equivalent van consultative selling : vanuit expertise stelt de arts vragen en deelt diagnose plus behandelingsalternatieven. Anders dan in de care zijn objectieve uitkomstmaten per curatief zorgpad vaak wel te definiëren. Waarbij kwalitatieve input van de patiënt een belangrijk criterium is bij het selecteren van deze uitkomstmaten. Reflecterend op de interviews blijkt waarde een multidimensionaal begrip. Er is niet één getal of één waarde; het is een systeem van zorg-technische, situationele en patiëntafhankelijke ingrediënten. Waarde kan daarmee door de patiënt vooraf niet goed en zeker niet alleen beoordeeld worden; dat kan alleen samen met de behandelend zorgverlener. Omgekeerd, gegeven de minimaal drie ingrediënten die samen waarde bepalen, kan ook de zorgverlener dit niet alleen bepalen. Noch de zorgverzekeraar. Kortom: waardegedreven zorg draait om een integrale benadering waarbij we kijken naar de relatieve winst in plaats van de absolute winst voor patiënt en samenleving. Waarde is de realisatie van de geprognotiseerde winst in gezondheid of kwaliteit van leven die zorgverlener en patiënt overeenkwamen. Waarbij waarde de resultante is van de afzonderlijke zorgactiviteiten in het behandeltraject van een patiënt. De meetlat van waarde start bij de entree van de patiënt. Vanaf de diagnose. Als er meerdere behandelalternatieven zijn, moeten die allen meegewogen worden. Waarde gaat dus over integrale zorg, geregisseerd door de zorgprofessional. Deze waarde, langs welke formule dan ook maar berekend, moet afgezet worden tegen de kosten en resultaten van vergelijkbare zorg. De relatie zorgverlener-patiënt is daarbij cruciaal. Daarin vindt de dialoog plaats die de zorgverlening maakt of kraakt. Op zich niets nieuws, maar in z n uitwerking kent dit veel consequenties. Consequenties die we in de volgende paragrafen zullen uitlichten. 2 HUIDIGE INITIATIEVEN Ze zijn er volop Het zou leuk zijn om geld te verdienen aan gezondheid, niet zoals nu iedereen verdient aan ziekte. In de praktijk is Value Based Healthcare nog niet heel ver. Maar het is er! En dat is goed. Procentueel gezien stelt het misschien niet veel voor, maar de beweging is niet te negeren en lijkt onomkeerbaar. Binnen het hele zorglandschap zijn er initiatieven gericht op waardegedreven zorg. Sterker, we ontmoeten weerstand bij het idee dat het ook maar enigszins nieuw kan zijn: we zijn niet anders gewend. Vaak komt het initiatief vanuit de (intrinsiek gemotiveerde) zorgverleners zelf. Soms uit nood geboren (om een vergunning te handhaven), veelal vanuit frustratie om de single-focus op productie in de zorg te doorbreken. Zoals een geïnterviewde verwoordde: Het zou leuk zijn om geld te verdienen aan gezondheid, niet zoals nu iedereen verdient aan ziekte. VBHC krijgt in de care vorm in het behandelplan waarin samen met de patiënt wordt vastgelegd wat zijn of haar ambities zijn voor wonen, werken en vrije tijd. Het resultaat van

8 8 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid de zorg, vaak uitgedrukt in vergrote zelfredzaamheid, wordt achteraf kwalitatief gemeten, door middel van observaties en vragenlijsten die samen met de patiënt worden ingevuld. De dialoog tussen patiënt en zorgverlener staat centraal. Hoewel gewenst zijn ketenpartners vaak (nog) geen integraal onderdeel van de VBHC-aanpak. Ook geven geïnterviewden aan dat er nog ruimte is voor betere benutting en effectmeting van bestaande wetenschappelijke kennis, bijvoorbeeld door methodisch werken toe te passen waarvan bekend is dat het een positief effect heeft op patiënten. Binnen cure start VBHC veelal vanuit een visie, een stip aan de horizon waar naartoe gewerkt wordt. Multidisciplinaire teams, gekoppeld aan een zorgpad, bepalen (al dan niet bestaande) uitkomstmaten en initiële condities, waarna het zorgpad wordt geoptimaliseerd. Tijdens het traject worden patiënten betrokken; zij kunnen meedenken over en bepalen mede het verbeterde zorgpad. Patiëntengroepen voor de gekozen zorgpaden zijn relatief goed te onderscheiden (laag multimorbiditeit) en hebben volume. VBHC-initiatieven met echt complexe zorg zijn nog weinig aanwezig. De scope van het zorgpad beperkt zich veelal tot het ziekenhuis en zelfs tot een afdeling of divisie. Initiatieven waarbij de gehele keten (intramuraal en extramuraal) verantwoordelijkheid neemt en er sprake is van stevige ketenregie zijn schaars, zo niet afwezig. En hoewel patiënten worden betrokken, moeten zij zich schikken naar de vastgestelde strategie, structuur en opzet van het VBHC-perspectief. Binnen de private zorg zijn er voorbeelden van VBHC waar nieuwe samenwerkingsvormen zijn ontstaan tussen nulde, eerste en tweede lijn, en samen met partners uit andere domeinen. Een voorbeeld is een aanpassing VBHC-initiatieven met echt complexe zorg zijn nog weinig aanwezig. De scope van het zorgpad beperkt zich veelal tot het ziekenhuis en zelfs tot een afdeling of divisie. van een regionaal longzorgsysteem, waarbij huisartsen, longartsen en gezondheidscentra gezamenlijk een nieuwe vorm van zorg hebben ontwikkeld, waarin eerste- en tweedelijnszorg zijn samengevoegd. Ook rondom wondzorg hebben VBHC-initiatieven geleid tot overheveling van zorg door huisartsen of thuiszorg naar verpleegkundig specialisten, ondersteund door een set van eigen uitkomstindicatoren en een transmuraal elektronisch patiëntendossier. De koplopers in VBHC in Nederland zijn zeer positief over hun resultaten. Wanneer de nieuwe aanpak aanslaat groeit de patiënttevredenheid en vrijwel altijd ook de werknemerstevredenheid. De patiënten/klanten worden vaak met langduriger effect geholpen. Hun kwaliteit van leven verbetert, omdat er beter wordt geluisterd naar hun individuele zorgvraag en hier zoveel mogelijk op wordt ingespeeld. Bestaande VBHC-initiatieven zijn veelbelovend en het enthousiasme is er. Een belangrijk begin is gemaakt. Op kleine schaal en met een flinke dosis ondernemerschap en durf krijgen VBHC-initiatieven vorm. Hulde! Maar hoewel het een sympathieke gedachte is dat een succesvolle lokale pilot leidt tot brede omarming en toepassing van het gedachtengoed, is het de vraag of dat voldoende lukt. Of waardegedreven zorg voldoende ruimte krijgt. Want VBHC in Nederland is ook beperkt. Beperkt in aantal en scope van de initiatieven, in gebruik en beschikbaarheid van objectieve uitkomstmaten, in de toepassing voor complexere zorg, in het écht aan het roer zetten van de patiënt en beperkt binnen de keten. De veranderstrategie is verder te bepalen. Welke locomotief trekt de kar over de heuvel? Wat zijn ingrediënten voor succes en welke belemmeringen moeten we zien te overkomen?

9 9 3 INGREDIËNTEN Voor succes en randvoorwaarden Uit de interviews, literatuurstudie en onze eigen expertise / ervaring komen zeven succesfactoren naar voren, namelijk: 1. een kleinschalige multidisciplinaire aanpak; 2. vertrouwen; 3. transparantie over gemeten waarden; 4. nieuwe vormen van samenwerking; 5. e-health / technologische ontwikkelingen (vraaggestuurde toepassing); 6. dominant(er) maken de relatie arts-patiënt met de arts als regisseur van de keten; 7. doorbraak in veranderstrategie van binnenuit. Wij realiseren ons hierbij dat het succesfactoren zijn die te maken hebben met de huidige ontwikkelfase van VBHC. Niet noodzakelijkerwijs is hoe je bent gegroeid, ook de manier om door te groeien. In de interviews met bestuurders en VB- HC-(programma)-managers kwam regelmatig naar voren dat het starten op kleinschalig (1) niveau makkelijker is, omdat je vanuit een nieuwe oriëntatie werkt: waarde(n). Je redeneert dus niet vanuit kosten, niet vanuit kwaliteit (technisch resultaat van een ingreep of behandeling) maar vanuit waarde. Er is daarvoor zeker in het begin veel overleg nodig tussen verschillende disciplines: je moet mensen actief in kleine groepen aan tafel krijgen met elkaar. Een andere randvoorwaarde voor een succesvol VBHC-initiatief is vertrouwen (2). Onderling vertrouwen is misschien wel het belangrijkste sleutelwoord. Vertrouwen in elkaar, in de patiënt en in jezelf als professioneel zorgverlener dan wel bestuurder. Daarnaast moet je transparant (3) durven zijn, en kritisch naar jezelf kunnen en willen kijken. Er moet goede communicatie zijn, goede data- en analysemanagement. Daarbij is het belangrijk je te realiseren dat het veranderen van het bestaande systeem een langdurig proces is, waarvoor je veel geduld moet hebben. Je moet praktische keuzes maken en niet naar een 100% score willen. Het perfect maken is onmogelijk, maar het willen verbeteren is goed. VBHC-initiatieven leiden tot nieuwe vormen van samenwerking (4): over disciplines en organisaties heen, tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn, en samen met partners uit andere domeinen. Door bestaande structuren en afspraken los te laten, ontstaat er ruimte om de zorg in te richten vanuit waarde. E-health en technologische ontwikkelingen (5) kunnen waardegedreven zorg versterken. Denk bijvoorbeeld aan apparaten die de zorgbehoefte van patiënten verminderen en hen minder afhankelijk maken van zorgverleners. Ook technologie die ziekenhuisverplaatste zorg mogelijk maakt, zorgt voor het vergroten van de regie van patiënten in hun behandeltraject. Specifiek voor de care geldt ook het integreren van de ondersteuning aan de patiënt in zijn of haar eigen netwerk als succesfactor. Het vergroten van het lokale netwerk, bijvoorbeeld door het uitvoeren van werk, is daar een belangrijk onderdeel van. De invoering van de WMO draagt hieraan bij, zo stelt een geïnterviewde, omdat het de patiënt dichterbij de maatschappij brengt. Binnen de cure kan het specialiseren in bepaalde behandelingen en het uitbesteden van andere behandelingen een ingrediënt voor succes zijn. Een belangrijke uitdaging is het bereid zijn om bepaalde behandelingen uit handen te geven. Het specialiseren en verbeteren van bepaalde behandelingen, heeft als neveneffect dat je minder energie kunt stoppen in het verbeteren van andere behandelingen. Daarom is het nodig om bereid te zijn voor bepaalde behandelingen de patiënt ook door te verwijzen naar een andere zorgverlener. Ze moeten keuzes durven te maken voor bepaalde domeinen en ook bereid zijn tot ruilverkaveling met andere instellingen.

10 10 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid Overkoepelend aan bovenstaande succesfactoren is er één cruciale factor die elk VBHC-initiatief maakt of kraakt zowel voor cure als care, namelijk medisch leiderschap. Immers, in de interactie (6) tussen zorgverlener-patiënt wordt de waarde echt bepaald. Daar vinden de afwegingen plaats, daar is het contact tussen vraag en aanbod, tussen probleem en oplossing, maar ook het contract tussen klant en professionele dienstverlener in het daadwerkelijk genezen, dan wel helpen van de patiënt. De gedragsverandering (7) zit bij de zorgverlener en de patiënt. Zelfs als alle andere stakeholders meebewegen is de dialoog / interactie tussen deze twee maatgevend. Naast succesfactoren, is het ook goed om bewust te zijn van bestaande belemmeringen en beperkingen voor de invoering van VBHC. En met elkaar vast te stellen hoe we deze belemmeringen kunnen overkomen. 4 OBSTAKELS Voor VBHC en tegenwerpingen Als vanzelfsprekend zijn er ook een aantal obstakels bij VBHC. Hier moet je een antwoord op hebben of mee om leren gaan. Belemmeringen voor zowel cure als care zijn: 1. huidige financiering van zorg; 2. beperkte uitwisseling van informatie (ICT), en 3. de beschikbaarheid en betrouwbaarheid van uitkomstmaten. Belemmering van VBHC is het beschikbaar krijgen van resultaten, dit wordt vaak als eng ervaren. De meeste geïnterviewden gaven aan dat de huidige financiering (1) van zorg VBHC in de weg zit. Het zorgsysteem heeft, met de zorgverzekeraar als politieagent, een primair op kosten(beheersing) gerichte incentive en werkwijze. Waarbij vergoedingen zijn gerelateerd aan ziekte, niet aan gezondheid en aan zorgproducten, niet aan zorgketens. Ook willen verzekeraars eerder proeftuinen en experimenten afbouwen dan opschalen omdat de beheersbaarheid aan de inkoop kant van verzekeraars knelt vanwege afnemende capaciteit door reorganisaties. Om echt een zorgketen te maken moet er een goede samenwerking en informatie-uitwisseling (2) zijn. Dit helpt de patiënt, zodat hij of zij niet telkens opnieuw het verhaal moet vertellen en zorgt voor een goede doorstroom binnen de keten. Wat hierbij komt kijken is een hoge administratieve last en ICT-uitdagingen. Zo is de ICT voor integrale inkoop dermate ingewikkeld dat de huidige afrekensystemen hier niet voor werken. Bijvoorbeeld: Iemand komt met een chronische wond bij de huisarts, de huisarts verwijst door naar de wijkverpleegkundige (meer dan werkzaam in Nederland), de registratie van de wijkverpleegkundige is beperkt waardoor uitkomsten in relatie tot de integrale vergoeding niet verantwoord kunnen worden. Het obstakel hier is om dit zoveel mogelijk te minimaliseren, zodat de primaire focus blijft liggen op het zorgproces tussen patiënt en zorgverlener. Een andere belemmering van VBHC is het beschikbaar krijgen van resultaten (3), dit wordt vaak als eng ervaren. Daarnaast blijkt het lastig te zijn om betrouwbare uitkomstmaten te definiëren die vergelijkbaar zijn tussen instellingen. Enerzijds zijn patiëntgroepen met veel variatie nu eenmaal lastig vergelijkbaar. Bijvoorbeeld patiënten met multimorbiditeit die niet van één zorgpad maar meerdere zorgpaden tegelijktijdig onderdeel zijn. En de lastig te definiëren doorlooptijd van behandelingen in de langdurige zorg. Anderzijds wil niemand bij transparantie eruit komen als slechtste zorgverlener of instelling. Wat dit enigszins tegengaat is dat men vaak naar boven kijkt in een rijtje waarin zorgverleners of instellingen op

11 11 kwaliteit staan gerangschikt. Vergeleken wordt wat degene die boven jou staat anders heeft en hoe jij die weer voorbij zou kunnen gaan. Omlaag kijken gebeurt vrijwel niet. Daarnaast is er ook sprake van een verborgen verlangen naar transparantie. Men wil ergens toch graag delen en ontdekken hoever anderen zijn; zo hopen ze van elkaar te kunnen leren. Daarbij is het van belang de balans te vinden tussen kleinschalig beginnen en uitwisselbaarheid van resultaten hebben. Het kleinschalige begin is namelijk een randvoorwaarde voor succes bij VBHC-initiatieven, maar de grootschaligheid is nodig om informatie uitwisselbaar te maken tussen verschillende zorgverleners/ instellingen. Nu we deze belemmeringen kennen, kunnen we vaststellen hoe het verder moet. Of en hoe we huidige beperkingen kunnen oplossen en welke veranderstrategie daarbij benodigd is. 5 DE VOLGENDE STAP Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid de waarheid ; de relatie zorgverlener patiënt. Deze aanpak leidt tot nieuwe vormen van samenwerking dichtbij de patiënt, waarbij informatie-uitwisseling ingeregeld is en e-health als katalysator van deze ambitie kan optreden. Het vraagt om medische leiders met durf en innovatiekracht. Als we deze veranderstrategie leggen naast het beeld dat uit de interviews naar voren is gekomen, bevatten de huidige VBHC-initiatieven (paragraaf 2) goedbedoelde onderdelen van bovenstaande veranderstrategie. Waarbij de care sterk is in het bepalen van waarde in dialoog met de patiënt en de cure in een gestructureerde aanpak van VBHC met een focus op objectieve uitkomsten. De succesvolle voorbeelden uit de private zorg bevatten de meeste facetten van bovenstaande veranderstrategie. Daar heeft men gedurfd te investeren, met het vertrouwen dat een stijging van de kwaliteit van leven en een daling van ziekte in de toekomst leidt tot het terugverdienen van deze investering. Nota bene: Er valt alleen al veel winst te behalen door van elkaar te leren over VBHC. Maar we zijn op zoek naar de echte doorbraak. Experiment geslaagd, en nu door. Blijkbaar is de zorg weerbarstig. Nu VBHC nog klein is, is een experiment snel geboren. Dit is geen kritiek aan de (zelf)starters; het is echter een groot verschil tussen starten en doorzetten. Wie voorziet hoe het verder moet? We onderschrijven de veranderstrategie die naar voren is gekomen uit het onderzoek. We hoeven niet groots te beginnen om de zorg te veranderen. Maar wel met drie belangrijke aanvullingen: De beschreven succesfactoren en belemmeringen geven goede input voor het bepalen van de veranderstrategie. Ondanks de verschillen tussen care en cure, lijkt de route voor VBHC vergelijkbaar: Voor succesvol VBHC moeten we inzetten op een multidisciplinaire aanpak waarin actief wordt gewerkt aan vertrouwen. En een aanpak waarin gewerkt wordt aan transparantie van betrouwbare uitkomstmaten voor patiëntengroepen met bij voorkeur goed afgebakende indicaties. Met als as van 1. Zet de relatie zorgverlener patiënt centraal: dit vraagt om een harde én zachte benadering 2. Focus op de totale keten(regie): waarde is een resultante van alle afzonderlijke zorgactiviteiten 3. Verander in de zorg in plaats van naast de zorg: geen apart gezet experiment, maar VBHC als de kern van het primaire proces

12 12 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid 1. Zet de relatie zorgverlener patiënt centraal. Er is nog werk aan de winkel aan zowel de harde kant als de zachte kant van VBHC. Voor zowel cure als care zijn dit de twee pijlers onder de optimale zorgketen, op weg naar een optimale kwaliteit-kosten verhouding. Waarbij het accent in de care ligt op outcome management en in cure op de relatie arts-patiënt. Aan de harde kant gaat het om outcome management (gebaseerd op processen, definities, triple aim enzovoort). Voor verantwoording van waarde is het van belang dat het resultaat van zowel (technische) zorghandelingen als de interactie tussen patiënt en zorgverlener kwantitatief meetbaar wordt gemaakt. Niet alleen tussen dezelfde behandelingen op andere plekken in het land, maar ook tussen verschillende behandelingen in dezelfde instelling. Maten als PROM s (Patient reported outcome measurement) en PREM s (Patient reported experience measurement) kunnen bijdragen aan meer transparantie over waarde. De patiënt, eventueel ondersteund door de zorgverlener, beoordeelt daarin zelf zijn of haar gezondheid en de beleving van zorg. Met PROM s en PREM s is het mogelijk de effectiviteit van de behandeling te meten vanuit het perspectief van de patiënt. Een van de grote voordelen van deze maat is dat hij, net als VBHC zelf, de mening van de patiënt als waarheid ziet en centraal zet. Aan de meer zachte kant van zorgvernieuwing gaat het om het equiperen van de medicus in de verdere professionalisering van de communicatie met de patiënt in zowel (gezondheids)technische als sociale zin. Als basis van de veranderstrategie voor VBHC geldt dat de zorgprofessional De patiënt krijgt niet alleen een afsprakenkaart met de plaats en tijd van de eerstvolgende activiteit, maar ook een zorgafspraak met uitleg van de afgewogen behandelkeuze, de verwachte uitkomst, enzovoort. de transitie moet maken van het punt: Ik weet wat het beste is voor de patiënt en help hem op deze manier naar Ik ga de optimale opties aanbieden aan de patiënt, en ik help hem tijdens en na zijn keuze. Daar leg ik dan naderhand verantwoording over af. De arts / zorgverlener kan dit, is hiervoor opgeleid. Maar zal zich aan de communicatieve kant wellicht verder moeten bekwamen. Zaken die bijvoorbeeld verder ontwikkeld mogen worden: diagnose in dialoog, afweging van behandelingsalternatieven, adoptie van e-health en goede afspraken maken over de uitkomsten van de behandeling. 2. Focus op de totale keten(regie). VBHC initiatieven blijven veelal beperkt tot een afdeling of organisatie. Maar waarde is een resultante van alle afzonderlijke zorgactiviteiten. Waardegedreven zorg vraagt dan ook om herontwerp van de zorg (geen optimalisatie) vanuit de behoefte van de patiënt waarbij de zorg rondom de patiënt geïntegreerd wordt en er regie is over deze zorg. Het gaat om het doorbreken van de hokjesgeest en de zienswijze van zorgverzekeraars, om samenwerken met behoud van verantwoordelijkheden. Momenteel heeft het systeem de medicus in zijn greep; we moeten toe naar de situatie dat de arts het systeem weer heeft. Noem het maatwerk of de uitzonderingen die de regels kunnen bevestigen, zonder wanorde. Misschien dat juist daarom de private zorg zulke mooie resultaten heeft behaald in Nederland met VBHC. Vanwege de ondernemingsgeest, het denken buiten gebaande paden. We zetten in op zorgverleners met ondernemerschap die buiten de bestaande structuren denken en doen. Zorgverleners met daadkracht om met

13 13 respect voor de protocollen en verantwoordelijkheden per patiënt een optimaal zorgpad te realiseren. En regie nemen voor de keten. Om integrale zorg mogelijk te maken. 3. Verander in de zorg in plaats van naast de zorg. Het is belangrijk dat de omslag naar waardegedreven zorg van binnenuit komt. Geïnitieerd en geleid door de zorgprofessional, aangejaagd en beoordeeld door de patiënt en zoveel mogelijk gefaciliteerd vanuit de zorg zelf. Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid! VBHC is nog teveel volgens de regels der professionele change-management -kunst vakkundig vorm gegeven: aparte speelruimte, aparte funding, veiligheid voor betrokkenen: zo doe je dat. Dat is geen blijvende oplossing. We zullen in de kern van het zorgproces moeten gaan bouwen aan VBHC. Al het denken over LEAN, DBC/DOT s en zorgpaden is daar van nut. Wat we daar de voorbije jaren ontwikkeld en geleerd hebben is erg bruikbaar. Door ingezette initiatieven op te schalen, zoveel mogelijk ín het primaire proces, leggen we de verantwoordelijkheid daar waar die hoort. Zo kan motivatie en enthousiasme besmettelijk worden en kan stap voor stap het gehele zorggebouw mee kantelen. Maar dat is niet iets wat bestuurders en zorgverzekeraars zomaar toelaten. De oproep aan hen is dan ook: geef zorgprofessionals ruimte om te experimenteren. Ruimte voor ondernemerschap, mogelijkheden om te opereren buiten de gevestigde structuren en systemen. Vanuit hun professionele autonomie en verantwoordelijkheid mag en kun je erop vertrouwen dat dit goed zal gaan. En aan de zorgverzekeraar: begrens, zonder op de stoel van de arts of de patiënt te gaan zitten. Prikkel en maak experimenten mogelijk. Het is aannemelijk dat doordat patiënt en zorgverlener op waarde sturen, de kwaliteit van de zorg toeneemt en de kosten afnemen. Maar in basis gaat het hierom. Patiënt: eis uw recht op goede zorg (VBHC). En speel op die manier een aanjagende rol in het realiseren van waardegedreven zorg.

14 14 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid DE ROL EN DE POSITIE VAN ZORG- VERZEKERAARS DE VERZEKE- RAAR PLUKT VAAK WEL DE VRUCHTEN VAN HET INVESTEREN IN DE GEZOND- HEID VAN HUN EIGEN VERZEKERDEN De zorgmarkt wijkt af van veel andere markten doordat de financieringsstromen anders lopen dan de voortbrenging van product of dienst. De zorgverzekeraar is een elementaire schakel in de relatie zorgverlener-patiënt. Een schakel op afstand ; er is sprake van een driehoeksverhouding waarbij de oriëntatie van de zorgverzekeraar dominant is. Die oriëntatie was in de voorbije jaren gekoppeld aan de rol van regisseur met een kostenbesparingstarget. Onder het motto wie betaalt, bepaalt zijn de machtige afdelingen zorginkoop gaan werken aan vele vormen van kostenreductie. We kennen ze allemaal. Zeker niet onnuttig, maar net als in de hele zorgketen is ook bij zorgverzekeraars het besef doorgedrongen dat enkel sturen op kosten destructief is. Daarbij, zorgverzekeraars concurreren nu op kosten, in een markt met geringe prijselasticiteit. Concurreren op waarde genereert een breder en beter spectrum voor premiedifferentiatie en dus continuïteit (als voorbode voor ontwikkeling). We zijn op zoek naar de spiraal omhoog in plaats van de spiraal naar beneden. Zorgverzekeraars zijn betrokken bij verschillende VBHC experimenten en ontdekken daar dat waarde-vermeerdering en kostenreductie vaak samen gaan. Die experimenten geschieden onder een speciaal regime, los van de reguliere verhoudingen wordt dispensatie verleend voor bepaalde scope en duur. De experimenten slagen, zo hebben we in het onderzoek gezien. Het opschalen is aan de orde. De rol van de zorgverzekeraar zal mee moeten verschuiven om dit mogelijk te maken. De grootste paradigmashift ligt in het mogelijk maken van terug naar de zorg. De relatie tussen zorgverlener en patiënt is leidend, vermits de uitkomsten van hun communicatie en handelen transparant en dus vergelijkbaar zijn. De professionele trots van de zorgverlener is een beter motief om te komen tot vernieuwing dan de kostendruk van hogerhand. Big data helpt zorgvernieuwing meer dan op de stoel van de zorgverlener tegaan zitten. VBHC mogelijk maken betekent dat zorgverzekeraars medisch leiderschap moeten stimuleren en aan-wakkeren. Dat betekent zorguitkomsten vergelijkbaar maken (platformfunctie). Patiënten adviseren door te sturen

15 15 naar zorgverleners met de beste track-record, niet naar de goedkoopste. Het betekent verdere experimenten mogelijk maken, maar ook voorkomen dat VBHC er alleen maar naast kan bestaan. VBHC ontwikkeling van binnenuit kan door de zorgverzekeraar mogelijk worden gemaakt door lange termijn afspraken met het bestuur en de professionals van instellingen. Natuurlijk is er de angst van hobbyisme van medisch specialisme. Dat is niet de bedoeling, kosten zijn een elementair deel van de zorg. Met lumpsum financiering en outcome management kan vrijpostigheid grotendeels voorkomen worden. Het gaat om de combinatie van kosten en kwaliteit. ER IS NIET ÉÉN SUCCESRECEPT VOOR VBHC: IN ELKE INSTELLING IS DIT RECEPT EEN BEETJE ANDERS. Terug naar de zorg is geen affiche tegen zorgverzekeraars. Het is een poging waarde belangrijk te maken in het denken. Zorgverzekeraars geven aan dit ook willen en met deze ontwikkeling bezig te zijn. Om zorgverzekeraars op gepaste afstand te houden zullen zorgverleners, als ondernemers, het heft in eigen hand moeten durven nemen. Waarbij de zorgverzekeraar, als toezichthouder, overtuigd moet worden van de optimale afwegingen tussen kwaliteit en kosten per patiënt. Pro-activiteit en een open houding zijn daarbij sleutelwoorden. Vertrouwen van de toezichthouder laat de zorgverlener doen wat hem/haar drijft: terug naar de zorg. DÉ DOORBRAAK IN VALUE BASED HEALTHCARE: terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid! Zet de relatie zorgverlener patiënt centraal: Focus op de totale keten(regie): Verander in de zorg in plaats van naast de zorg: dit vraagt om een harde én zachte benadering waarde is een resultante van alle afzonderlijke zorgactiviteiten geen apart gezet experiment, maar VBHC als de kern van het primaire proces

16 16 Terug naar de zorg is vooruit naar gezondheid BRONNEN WHITEPAPER Interviews Het onderzoek is tot stand gekomen in samenwerking met de Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. Voor het onderzoek naar VBHC zijn interviews gehouden met onderstaande bestuurders, programmamanagers, medici en stafleden van zorginstellingen en zorgverzekeraars. NAAM Ruud Klarenbeek Jeroen Kemperman Robbert Meerwaldt Kok van der Meij Lukas Dekker & Dennis van Veghel Carl Verheijen Bart Bemelmans Leonique Niessen Lieke Boonen & Anja Lenssen Dianda Veldman Julianne Meijers Diana Monissen Arie Franx Mieke Hollander Hans Feenstra Ria Stegehuis Lonneke van Reeuwijk INSTELLING Jp van den Bent Achmea zilveren kruis Medisch Spectrum Twente en SKB Wondbehandeling Excen, quality zorg Catharina Hart- en vaatcentrum Eindhoven Gezondheidscentrum de Nije Veste Canisius Wilhelmina ziekenhuis in Nijmegen Santeon CZ Patiëntenfederatie NPCF SiZa Prinses Maxima Centrum UMC Utrecht ROC Midden Nederland Martini ziekenhuis Cosis (gehandicaptenzorg) Radboud UMC Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Peter de Bruin (pdebruin@turner.nl) of Relinde Koeijer (rdekoeijer@turner.nl) of ga naar