Preventie, diagnostiek en behandeling van toegang-gerelateerde infecties bij hemodialyse

Transcriptie

1 5 Preventie, diagnostiek en behandeling van toegang-gerelateerde infecties bij hemodialyse 10 Nederlandse federatie voor Nefrologie Auteurs: S.C.A. Meijvis M.J. Krol- van Straaten M.B. Ekkelenkamp A.C. Abrahams Verantwoordelijk lid van de NfN richtlijncommissie: Mw. MJ Krol-van Straaten, Geen belangenverstrengeling De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken. 1

2 Inhoudsopgave Algemene inleiding 3 - Samenvatting van de richtlijn 6 - Inleiding 9 - Deel 1. Preventie van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten Geeft een CVC-zorgprotocol een afname in de incidentie van CVC-gerelateerde infecties? Welk type CVC dient te worden gebruikt (i.e niet-getunneld vs getunneld, recht vs voorgevormd)? Wat is de beste insertieplaats voor een CVC? Moet het lumen van een CVC worden opgevuld met een katheterslotoplossing? Waarmee dient de huid rondom de CVC te worden gedesinfecteerd? Is er bewijs voor het nut van applicatie van antimicrobiële middelen op de huidpoort? Moeten er CVC s met antimicrobiële coating worden gebruikt? Moet rondom een CVC-plaatsing een antibioticum worden toegediend? Is er bewijs dat eradicatie van Staphylococcus aureus neusdragerschap zinvol is? 18 - Deel 2. Diagnostiek en behandeling van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten Wat is de diagnostiek en behandeling van een huidpoortinfectie zonder koorts? Wat is de behandeling van een huidpoortinfectie met systemische verschijnselen? Wat is de diagnostiek en behandeling van tunnelinfecties en CVC-gerelateerde bacteriëmie? Welke systemische antibiotica dienen gegeven te worden bij een tunnelinfectie of een CVC-gerelateerde bacteriëmie? Wat is het beleid ten aanzien van de CVC in geval van een tunnelinfectie of CVCgerelateerde bacteriëmie? Dient er een antibiotische katheterslotoplossing voor een getunnelde CVC infectie gegeven te worden? 24 - Deel 3. Preventie van infecties van hemodialyseshunts Wat is de verpleegkundige zorg rondom het aanprikken van een shunt? Gaat de buttonhole techniek gepaard met een verhoogde kans op infecties vergeleken met de rope ladder techniek Voorkomt mupirocine buttonhole-gerelateerde infecties? Bijlagen: - 1. Flow chart behandeling CVC-gerelateerde infecties en behoud van de CVC Katheterslotoplossingen bij CVC infectie Literatuursearch Afkortingen 35 - Referenties 36 2

3 Preventie, diagnostiek en behandeling van toegang-gerelateerde infecties bij hemodialyse Algemene inleiding Aanleiding De richtlijn Preventie van katheter-gerelateerde infecties uit 2009 had de validiteitstermijn van 5 jaar bereikt. Deze richtlijn, zoals de titel aangeeft, was beperkt tot preventie van katheterinfecties. Er was behoefte een nieuwe richtlijn te ontwikkelen die ook de diagnostiek en behandeling van katheter-gerelateerde infecties zou omvatten. 2. Doel van de richtlijn Een evidence based richtlijn over preventie, diagnostiek en behandeling van kathetergerelateerde infecties. Er is in de praktijk veel variatie in het gebruik van centraal veneuze katheters voor hemodialyse: getunnelde of niet-getunnelde katheters, kortdurend gebruik of voor langere periode, een per centrum wisselend percentage hemodialysepatiënten dat via een katheter dialyseert. De richtlijn beoogt meer duidelijkheid te bieden waarnaar de voorkeur uit moet gaan. 3. Afbakening en uitgangsvragen De werkgroep heeft besloten het onderwerp van de richtlijn wat ruimer te nemen. Niet alleen katheterinfecties te behandelen, maar ook een hoofdstuk over preventie, diagnostiek en behandeling van shuntinfecties op te nemen. Er is in dezelfde periode echter ook een ERBP(European Renal Best Practice) werkgroep gestart met het opstellen van een richtlijn Vascular access. Om overlap en discrepanties met deze nog te verschijnen richtlijn te voorkomen is besloten om diagnostiek en behandeling van shuntinfecties voorlopig nog niet op te nemen. Alleen het hoofdstuk preventie van shuntinfecties is uitgewerkt, met het oog op de voor de praktijk belangrijke vraag over voor- en nadelen van de buttonhole techniek. De uitgangsvragen zijn in de inhoudsopgave aangegeven. 4. Beoogde gebruikers van de richtlijn Internist-nefrologen, medisch-microbiologen, internist-infectiologen en antibiotica teams van ziekenhuizen. 5. Samenstelling van de werkgroep Het initiatief voor de richtlijnherziening is genomen door de richtlijncommissie van de NfN. Naast een verantwoordelijk lid van de NfN richtlijncommissie zijn 2 leden van de NfN betrokken met specifieke interesse in het onderwerp. De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) is gevraagd mee te werken aan de richtlijn. Dr. MB Ekkelenkamp vertegenwoordigt de NVMM in de werkgroep. Leden van de werkgroep: Mw. dr. SCA Meijvis, internist-nefroloog-in-opleiding, UMC Utrecht Mw. drs. MJ Krol- van Straaten, internist-nefroloog Haga ziekenhuis, Den Haag Drs. AC Abrahams, internist-nefroloog, UMC Utrecht Dr. MB Ekkelenkamp, medisch microbioloog, UMC Utrecht Ondersteuning door de NfN richtlijncommissie: Mw. ATM Jorna, internist n.p. 3

4 6. Verantwoording en werkwijze De werkgroep heeft de uitgangsvragen van de richtlijn opgesteld. Aan de hand van de uitgangsvragen en gerelateerde zoektermen zijn literatuur searches gedaan in de Cochrane en Pubmed databases. Er is literatuur gezocht vanaf januari 1990 tot oktober Voor de uitgangsvragen waarvoor een grote literatuuropbrengst werd gevonden zijn de literatuurselecties die in de richtlijn zijn betrokken beperkt tot meta-analyses en systematische reviews. Er zijn enkele internationale richtlijnen van belang. Voor het hoofdstuk behandeling van katheter-gerelateerde infecties verwijst de werkgroep veelal naar een van deze richtlijnen. De ERBP heeft een beoordeling van de IDSA guidelines gepubliceerd, waaraan geen evidence niveaus zijn meegegeven. Ondanks dat, maar vanwege de grote praktische waarde wordt in voorliggende conceptrichtlijn vaak verwezen naar dit Position Statement van de ERBP. Op basis van de geselecteerde literatuur zijn de conceptteksten opgesteld, die in de werkgroep in verschillende sessies zijn besproken. Van de meest relevante literatuur is een evidence tabel bij elke uitgangsvraag bijgevoegd bij de richtlijn. Voor de beoordeling van de literatuur is gebruik gemaakt van de evidence indeling die in tabel 1 wordt gegeven. Het concept is voor commentaar aan de klinische leden van de Nederlandse federatie voor Nefrologie en aan de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie aangeboden. De ontvangen commentaren zijn door de werkgroep beoordeeld en waar nodig verwerkt in de definitieve richtlijn. Tevens zal de richtlijn voor instemming worden aangeboden aan de Kamer van internist-infectiologen van de Nederlandse Internisten Vereniging. Tabel 1 Beoordeling literatuur Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies 30 Bewijs niveau A1 A2 B C D Interventie onderzoek Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau Gerandomiseerd Onderzoek t.o.v. een referentietest Prospectief cohort onderzoek dubbelblind ( gouden standaard ) met tevoren van voldoende omvang en vergelijkend klinisch gedefinieerde afkapwaarden en follow-up, onderzoek van goede onafhankelijke beoordeling van waarbij adequaat gecontroleerd kwaliteit van resultaten, met voldoende grote serie is voor confounding en voldoende omvang van opeenvolgende patiënten die selectieve follow-up voldoende allen de index- en referentietest is uitgesloten. Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek hebben gehad Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiënt-controle onderzoek 35 4

5 Niveaus van bewijs van de literatuur Niveau Conclusie gebaseerd op: 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat ) 2 1 Onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat.) 3 1 Onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat ) 4 Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat ) Implementatie en indicatorontwikkeling De NfN heeft in de Klinische parameters een indicator voor CVC gerelateerde infecties opgenomen: Het aantal infecties per 1000 katheterdagen: kathetergerelateerde bacteriëmieën, exit-site infecties en tunnelinfecties. 8. Juridische betekenis 15 De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken. 9. Procedure herziening 20 De richtlijn zal worden herzien op het moment dat er belangrijke nieuwe gegevens beschikbaar komen die herziening noodzakelijk maken. In elk geval zal de richtlijn vijf jaar na verschijnen worden herzien. 25 5

6 Samenvatting richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van toegang-gerelateerde infecties bij hemodialyse 5 Deel 1. Preventie van CVC-gerelateerde infecties CVC zorgprotocol Ieder dialysecentrum dient een CVC zorgprotocol te hebben Getunnelde/niet-getunnelde/voorgevormde CVC s De werkgroep onthoudt zich van een uitspraak over voorkeur voor een getunnelde of niet-getunnelde katheter. Zijn er redenen om geen getunnelde CVC te plaatsen dan kan een voorgevormde niet-getunnelde CVC overwogen worden Insertieplaats CVC Een CVC wordt bij voorkeur geplaatst in de vena jugularis interna. Venafemoraliskatheters hebben een hoog risico van infectie en zijn daarom alleen geschikt voor kortdurend gebruik. Plaatsing in de vena subclavia wordt ontraden in verband met kans op stenosen. Desinfectie van de insertieplaats van de CVC Desinfectie van de huidpoort/insteek van de CVC met applicatie van chloorhexidine iedere uur wordt aanbevolen als onderdeel van de CVC-zorg. Applicatie van antimicrobiële middelen op de insertieplaats van de CVC Het aanbrengen van een antimicrobieel middel (mupirocine of povidonjodium zalf) tijdens verzorging van de CVC (na elke dialyse) wordt aanbevolen. Er is mogelijk wel een kans op het ontstaan van resistentie bij mupirocine applicatie. Katheterslotoplossing De werkgroep kan geen aanbeveling geven t.a.v. het gebruik van een specifieke katheterslotoplossing. Bij gebruik van katheterslotoplossingen met hoge concentratie citraat moet worden gewaakt voor spill-over in de circulatie, gezien het risico van ernstige symptomatische hypocalciëmie. CVC met antimicrobiële coating Voor CVC s ten behoeve van hemodialyse zijn geen gegevens die het nut van antimicrobiële coating aantonen. Antibiotica rondom CVC-plaatsing Het geven van antibiotica rondom CVC-plaatsing wordt niet geadviseerd. Het valt te overwegen om bij een katheterwissel in verband met dysfunctie 1 gift vancomycine of cefazoline te geven indien de procedure niet heeft plaats gevonden onder de maximale steriele omstandigheden. 6

7 Eradicatie S. aureus dragerschap Het valt te overwegen om S. aureus dragerschap te eradiceren om S. aureus infecties in het algemeen te voorkomen Deel 2. Diagnostiek en behandeling van CVC-gerelateerde infecties Behandeling huidpoortinfectie Bij alleen een lokale huidpoortinfectie kan getracht worden te behandelen met extra hygiënemaatregelen en topicale antibiotica. Zodra er ook systemische verschijnselen zijn zoals koorts of meer dan 2 andere SIRS criteria dient er te worden gestart met systemische antibiotica. Behandeling tunnel- of katheterinfectie Start bij verdenking op een tunnel- of katheterinfectie met systemische antibiotica en maak beleid omtrent verwijdering van de CVC. Antibiotisch beleid tunnel- of katheterinfectie Bij de keuze van systemische antibiotische therapie dient rekening te worden gehouden met de meest voorkomende verwekkers en hun resistentiepatroon. Cefazoline, flucloxacilline en vancomycine zijn als empirische therapie een goede keus. Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotische beleid aangepast te worden. Beleid omtrent verwijderen CVC In principe moet bij verdenking op een katheterinfectie de CVC worden verwijderd. Bij dialysepatiënten kunnen er echter meerdere redenen zijn om daar van af te wijken. Er is een aantal situaties waarbij geprobeerd kan worden de CVC te behouden. Indien uur na start van gerichte antibiotische behandeling nog steeds klinische tekenen van infectie en bacteriëmie zijn dan dient de CVC alsnog verwijderd te worden. Gebruik antibiotisch slot in CVC Het gebruik van een antibiotisch slot in een getunnelde CVC bij een katheterinfectie wordt aangeraden. Het alternatief is wisselen over een voerdraad. Echter, bij infecties met S. aureus, P. aeruginosa, andere Gramnegatieve bacteriën, multiresistente micro-organismen of een gist wordt aangeraden de CVC altijd te verwijderen. Deel 3. Shunts Preventie infecties shunt Ieder dialysecentrum dient een shuntzorgprotocol te hebben waarin de in de tekst genoemde aanbevelingen zijn verwerkt. Infectierisico bij buttonholes Indien een buttonhole wordt overwogen dient men zich ervan bewust te zijn dat het aannemelijk is dat dit gepaard gaat met een verhoogd risico op shuntinfecties. Gebruik mupirocine bij buttonholes Er is te weinig evidence om standaard mupirocine crème te adviseren bij buttonholes. 7

8 5 NB. In de te registreren Klinische parameters van de NfN, is de volgende parameter opgenomen voor centraal veneuze dialysekatheters: 1 x per 12 maanden: Aantal kathetergerelateerde infecties per 1000 katheterdagen. (Klinische tekenen van een infectie en een positieve bloedkweek, waarbij geen andere verklaring bestaat voor de infectie dan de katheter)

9 Inleiding Achtergrond: Hemodialyse is wereldwijd de meest gebruikte dialysemodaliteit. Om te kunnen dialyseren is een toegang tot de bloedbaan nodig. Hiervoor kan men kiezen uit een arterioveneuze (AV) fistel, een AV graft/prothese of een centraal veneuze katheter (central venous catheter, in de rest van deze richtlijn afgekort als CVC). Infectie is één van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij hemodialysepatiënten. Een CVC als vaattoegang is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een bacteriëmie of sepsis (Ravani, 2013). Het gebruik van een CVC neemt toe doordat vaker oudere patiënten en patiënten met meer comorbiditeit dialyseren. Hoewel sterk wordt aangeraden om tijdig een fistel of graft aan te leggen (Ethier, 2008), is dit niet bij iedere patiënt en in iedere situatie mogelijk. Het terugdringen van het aantal CVC-gerelateerde infecties is van belang. Hiervoor is een aantal strategieën mogelijk waarvan de effectiviteit in verschillende mate bewezen is door middel van adequaat uitgevoerd onderzoek. In voorliggende richtlijn zullen de volgende drie onderwerpen worden behandeld: Deel 1. Preventie van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten Deel 2. Diagnostiek en behandeling van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten Deel 3. Preventie, diagnostiek en behandeling van infecties van hemodialyseshunts Gebruikte definities (ref: IDSA Mermel 2009) Onder CVC-gerelateerde infecties vallen: Huidpoortinfecties: erytheem, induratie en/of pijn binnen 2 cm van de plaats waar de CVC door de huid gaat. Dit kan gepaard gaan met andere symptomen van infectie zoals koorts, purulente uitvloed of positieve bloedkweken. Tunnelinfecties: gevoeligheid, erytheem en/of induratie van de huid en het subcutane weefsel met uitbreiding van meer dan 2 cm vanaf de plaats waar de CVC door de huid gaat (huidpoort) richting het getunnelde traject van de CVC. CVC-gerelateerde bacteriëmie of fungemie: een bacteriëmie of fungemie bij een patiënt met een CVC en klinische symptomen van infectie bij afwezigheid van een duidelijke andere focus voor de infectie. Overige definities: Shuntinfectie: septische flebitis en/of geïnfecteerde trombus S. aureus dragerschap: Een individu waarbij op de huid, op de slijmvliezen of op/in lichaamsvreemde materialen, S. aureus wordt aangetroffen is een drager. Dit is onafhankelijk van de lokalisatie op het lichaam, of van de hoeveelheid S aureus die aanwezig is. 9

10 Deel 1 Preventie van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten Preventie Er is van meerdere maatregelen onderzocht of ze kunnen bijdragen aan een afname van CVC-gerelateerde infecties (tabel 1). We zullen van elk item de wetenschappelijke bewijsvoering bespreken. Tabel 1 Preventieve maatregelen 1 Gebruik van een CVC zorgprotocol 2 Keuze van type CVC 3 Keuze van de insertieplaats voor een CVC 4 Gebruik van een katheterslotoplossing 5 Desinfectie van de insertieplaats van de CVC 6 Applicatie van antimicrobiële middelen op de insertieplaats van de CVC 7 Gebruik van een CVC met antimicrobiële coating 8 Peri-procedurele toediening van antibiotica bij het plaatsen van een CVC 9 Eradicatie van S.aureus dragerschap 1. Geeft een CVC zorgprotocol een afname in de incidentie van CVC-gerelateerde infecties? De incidentie van CVC-gerelateerde infecties wisselt sterk tussen verschillende dialysecentra waarbij een factor 10 verschil in CVC-gerelateerde sepsisincidentie wordt gemeld (0,7 tot 6,5 episodes/1000 katheterdagen) (Nassar 2001). Verschillende niet-gerandomiseerde studies hebben laten zien dat implementatie van een CVC zorgprotocol een belangrijke afname kan geven van het aantal CVC-gerelateerde infecties. De meeste studies zijn echter uitgevoerd op een intensive care (Burrell 2011, Allen 2014, Pronovost 2006); slechts enkele studies zijn bij hemodialysepatiënten gedaan (Beathard 2003, Rosenblum 2014). De conclusies zijn echter gelijk: een adequate aseptische omgang met de CVC kan tot een zeer substantiële afname leiden van het aantal CVC-gerelateerde infecties. Een incidentie van CVCgerelateerde bacteriëmieën kleiner dan 1/1000 katheterdagen moet haalbaar zijn. In tabel 2 staan de aanbevelingen zoals die ook door het CDC (Centers for Disease Control and Prevention) zijn geformuleerd (Rosenblum 2014, O Grady 2011) #. 10

11 Tabel 2 Onderdelen van een CVC zorgprotocol 1 Zorg ervoor dat patiënten zo kort mogelijk over een CVC dialyseren en zo snel mogelijk een permanente toegang krijgen. 2 Zorg voor een surveillanceprogramma waarin wordt bijgehouden hoeveel CVCgerelateerde infecties optreden en deel deze gegevens met de verpleegkundigen en artsen. 3 Zorg dat de patiënt voorlichting krijgt over infectiepreventie. 4 Zorg voor een goed trainingsprogramma voor personeel dat de CVC verzorgt of inbrengt. (O Grady 1A) 5 Zorg voor een maximaal steriele werkomgeving bij het plaatsen van een CVC: gebruik een muts, mondkapje, steriele handschoenen en steriele lichaamsbedekking. (O Grady 1B) 6 Desinfecteer de huid voor het plaatsen van een CVC met een antisepticum dat minstens 0,5% chloorhexidine met ethanol bevat. 7 Zorg bij de verzorging van een CVC voor een goede handhygiëne en desinfecteer de uiteinden van een CVC met een chloorhexidine-ethanol oplossing voorafgaand aan manipulatie. 8 Bedek de huidpoort/insteek van de CVC met een steriele pleister en vervang deze zodra hij los zit of vies is (O Grady 1B) maar ten minste 3x per week. (opinie) 9 Verzorg de huidpoort/insteek van de CVC met een topicaal antibioticum bij iedere pleisterwissel (bijvoorbeeld mupirocine). (opinie) 10 Douchen kan worden toegestaan, indien de CVC en huidpoort beschermd worden met een niet-doorlaatbare cover.* (O Grady 1B) # Noot: de O Grady guideline heeft een iets afwijkende indeling van evidence niveaus: 1A. sterke aanbeveling; sterk gesteund door goede experimentele, klinische of epidemiologische studies. 1B. sterke aanbeveling: gesteund door enig experimenteel, klinisch of epidemiologisch onderzoek en een sterke theoretische rationale of geaccepteerd gebruik. * Toevoeging: Recent is een kleine studie verschenen, die suggereert dat douchen met een getunnelde CVC zonder het bedekken van de huidpoort veilig kan zijn. De patiëntaantallen zijn echter te klein om hier nu al een algemeen advies van te maken (Lawrence 2014, Evans 2014). Conclusie: Niveau 2 Het is aannemelijk dat een zorgprotocol voor CVC s ten behoeve van hemodialyse een afname in de incidentie van CVC-gerelateerde infecties kan bewerkstelligen. Rosenblum 2014 (C), Beathard 2003 (B), Allen 2014 (B), Burrell 2011 (C) 11

12 Advies NfN: Ieder dialysecentrum dient een CVC zorgprotocol te hebben waarin bovenstaande aanbevelingen zijn verwerkt. 2. Welk type CVC dient te worden gebruikt (i.e niet-getunneld vs getunneld, recht vs voorgevormd)? In de meest recente ERBP richtlijn wordt geadviseerd het gebruik van niet-getunnelde CVC s zoveel mogelijk te beperken. Alleen in het geval van acute nierinsufficiëntie kan het gebruik van een niet-getunnelde CVC overwogen worden omdat het plaatsen van een getunnelde CVC meer tijd kost en het inbrengen niet altijd in de ICU setting kan plaatsvinden (vanholder 2010). De richtlijnen van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseren een getunnelde CVC te gebruiken als verwacht wordt dat hemodialyse langer dan 3 weken noodzakelijk zal zijn (O Grady, 2011). Dit advies is echter gebaseerd op de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative guideline (KDOQI) Vascular Access richtlijn uit Een update van deze richtlijn uit 2006 adviseert een niet-getunnelde CVC niet langer dan 1 week te gebruiken. (ref: ) Een studie van Thomson et al (NDT, 2010) bij dialysepatiënten maakt aannemelijk dat nietgetunnelde CVC s geassocieerd zijn met een verhoogde kans op CVC-gerelateerde bacteriëmie in vergelijking met getunnelde CVC s (hazard ratio variërend van 2.9 tot 9.8, afhankelijk van de insertieplaats). In een onderzoek van Weijmer et al uit 2004 werd het gebruik van getunnelde CVC s vergeleken met niet-getunnelde CVC s bij 149 hemodialysepatiënten. De incidentie van CVC-gerelateerde infecties (zowel CVCgerelateerde bacteriëmieën als huidpoortinfecties) varieerde van 2,9/1000 katheterdagen voor getunnelde CVCs, 15,6/1000 voor niet-getunnelde CVCs in de vena jugularis tot 20,1/1000 voor niet-getunnelde CVCs in de vena femoralis. Dit verschil werd al gezien na gebruik van minder dan 2 weken van de CVC. In 2008 hebben Weijmer et al 65 voorgevormde ( precurved ) niet-getunnelde CVC s vergeleken met 104 rechte ( straight ) niet-getunnelde CVC s. In de groep patiënten met een voorgevormde niet-getunnelde CVC traden geen CVC-infecties op, mogelijk doordat er ook geen huidpoortinfecties optraden in deze groep. De voorgevormde CVC s zaten echter gemiddeld maar 32 dagen in situ (uitersten dagen). Slechts drie procent van de patiënten had de voorgevormde CVC langer dan 3 maanden. Er is echter geen ander onderzoek waarbij de voorgevormde en rechte niet-getunnelde CVC s met elkaar zijn vergeleken. Conclusie: Niveau 2 Niveau 3 Het gebruik van getunnelde CVC s is geassocieerd met een lagere incidentie van CVC-gerelateerde infecties in vergelijking met nietgetunnelde rechte CVC s. Thomson 2010 (B), Weijmer 2004 (B) Er is een aanwijzing dat het gebruik van een voorgevormde nietgetunnelde CVC minder CVC-gerelateerde bacteriëmie zou geven in vergelijking met een rechte niet-getunnelde CVC bij een gemiddelde gebruiksduur van 1 maand. Over het gebruik langer dan een maand is weinig bekend. Weijmer 2008 (B) 12

13 Overwegingen: Sinds de onderzoeken van Thomson en Weijmer (uitgevoerd in de periode respectievelijk ) zijn de preventieve maatregelen verder verbeterd en is het verschil in incidentie van CVC-gerelateerde infecties tussen getunnelde en niet-getunnelde CVC s mogelijk kleiner geworden. Dit is van belang omdat er verschillende redenen kunnen zijn om toch te kiezen voor een niet-getunnelde CVC: - De procedure van inbrengen en verwijderen van een getunnelde CVC is ingrijpender en het creëren van een correcte tunnel en het goed positioneren van de CVC vereist specifieke ervaring en expertise. - In een acute setting is het inbrengen van een niet-getunnelde CVC sneller te realiseren. Daarnaast kan het inbrengen van een getunnelde CVC moeilijk zijn door bijvoorbeeld orthopnoe. - Plaatsing van een getunnelde CVC heeft mogelijk een grotere kans op bloedingscomplicaties. - Soms moet de patiënt onder narcose worden gebracht voor het inbrengen van een getunnelde CVC (hoewel niet per se noodzakelijk). - Het wisselen van een niet-getunnelde CVC (bijvoorbeeld bij disfunctie of infectie) is eenvoudiger dan het wisselen van een getunnelde CVC. - Niet-getunnelde CVC s zijn cm korter waardoor de flow bij dezelfde diameter beter is. - Niet-getunnelde CVC s zijn goedkoper. De internationale literatuur spreekt een voorkeur uit voor getunnelde katheters, op basis van een vergelijking met rechte niet-getunnelde katheters. Er is onvoldoende onderzoek om een uitspraak te kunnen doen of dit ook geldt voor de precurved katheters die in veel centra in Nederland gebruikt worden. Derhalve zijn de adviezen van de NfN: De werkgroep onthoudt zich van een uitspraak over voorkeur voor een getunnelde of niet-getunnelde katheter. Zijn er redenen om geen getunnelde CVC te plaatsen dan kan een voorgevormde niet-getunnelde CVC overwogen worden. Over het gebruik van voorgevormde nietgetunnelde CVC s langer dan een maand is weinig literatuur. 3. Wat is de beste insertieplaats voor een CVC? Een CVC kan in verschillende venen worden geplaatst. De insertieplaats heeft echter mogelijk invloed op het infectierisico. Er zijn maar weinig gerandomiseerde studies verricht die de verschillende insertieplaatsen met elkaar hebben vergeleken en geen van deze studies is uitgevoerd bij chronische ambulante dialysepatiënten. Een Cochrane review (Ge, 2012) gebaseerd op 4 studies heeft de invloed van de insertieplaats van een CVC op het optreden van trombose, stenose en infectie onderzocht. Slechts één van deze vier studies is gedaan bij (IC-)patiënten die acute nierfunctievervangende therapie nodig hadden. In deze studie werd het gebruik van een CVC in de vena femoralis vergeleken met een CVC in de vena jugularis interna (Parienti, 2008). Er werd geen verschil gevonden in kolonisatie van de CVC tussen de femoralis- en de jugularispositie. In deze studie was de mediane verblijfsduur van de CVC slechts 5 dagen (IQR 2-9 dagen). Bij patiënten met een BMI > 28,4 en een CVC in de vena jugularis interna werd minder vaak kolonisatie van de tip gevonden (HR 0.40; 95%CI ). Het aantal CVC-gerelateerde bacteriëmieën was voor beide posities gelijk. Een meta-analyse uit 2012 (Marik, 2012) liet een lagere incidentie zien van CVCgerelateerde bacteriëmieën bij CVC s in de vena jugularis interna ten opzichte van CVC s in 13

14 de vena femoralis. De enige RCT (naast 8 cohortstudies) in deze meta-analyse was de studie van Parienti et al. In een observationele studie (Oliver, 2000) bij hemodialysepatiënten was een CVC in de vena femoralis geassocieerd met een verhoogde kans op bacteriëmie in vergelijking met een CVC in de vena jugularis. Daarnaast is een CVC in de vena femoralis geassocieerd met trombose en stenose (Fry, NDT 2008). De vena subclavia wordt ontraden om een CVC in te plaatsen in verband met frequent stenoseren van de vene (VanHolder, 2010). Er is geen studie bekend die bij dialysepatiënten het infectierisico heeft vergeleken tussen een CVC in de vena jugularis interna en de vena subclavia. Conclusie: Niveau 2 Niveau 2 Niveau 3 Het is aannemelijk dat een CVC in de vena femoralis een verhoogde kans heeft op infectie in vergelijking met een CVC in de vena jugularis interna. Marik A2 Het is aannemelijk dat het infectierisico van een CVC in de vena femoralis bij kortdurend gebruik (IC patiënten voor acute nierfunctievervangende behandeling) niet hoger is dan van een CVC in de vena jugularis interna. Parienti (A2) Er zijn aanwijzingen bij dialysepatiënten dat het infectierisico toeneemt bij een CVC in de vena femoralis t.o.v. een CVC in de vena jugularis interna, wanneer de verblijfsduur langer wordt. Oliver 2000 (C) Advies NfN: Een CVC wordt bij voorkeur geplaatst in de vena jugularis interna. CVC s in de vena femoralis hebben een hoger infectierisico en zijn daarom alleen geschikt voor kortdurend gebruik. Plaatsing in de vena subclavia wordt ontraden in verband met kans op stenoses. 4. Is er voorkeur voor het gebruik van een specifieke katheterslotoplossing ter preventie van CVC gerelateerde infecties? Het lumen van een CVC moet worden opgevuld met een anticoagulans om stolling te voorkomen. Het meest gebruikt zijn heparine en natriumcitraat in wisselende concentraties al dan niet met toevoeging van antibiotica. De European Renal Association (Vanholder, 2010) adviseert natriumcitraat in lage concentratie (4%). Later gepubliceerde meta-analyses over dit onderwerp (Zhao 2014, Zacharioudakis 2014) laten zien dat toevoegen van een antimicrobieel middel de kans op CVC geassocieerde bacteriëmie reduceert. De analyse van Zacharioudakis (2014) betreft echter een heterogene groep, waarbij slechts 16 van de 23 studies betrekking hadden op hemodialysekatheters. In de meta-analyse van Zhao (2014) werden studies geïncludeerd bij hemodialysepatiënten waarbij heparine werd vergeleken met citraatbevattende katheterslotoplossingen. Op grond van deze meta-analyse is het aannemelijk dat katheterslotoplossingen die alleen citraat bevatten niet minder CVC-gerelateerde bacteriëmieën geven dan heparine. Maar combinatie 14

15 van citraat met een antimicrobieel middel was uit het oogpunt van infectiepreventie beter dan alleen heparine. Grote, goed uitgevoerde, gerandomiseerde studies die specifiek kijken naar de nadelen van antibiotica-bevattende katheterslotoplossingen zoals mogelijke resistentievorming, en studies naar kosteneffectiviteit ontbreken. Er is geen direct vergelijkend onderzoek tussen verschillende concentraties citraat en er is geen vergelijkend onderzoek tussen een hoge concentratie citraat en een lage concentratie citraat gecombineerd met een antimicrobieel middel. In veel Nederlandse centra worden citraatoplossingen van 30-46% gebruikt, en lijken de ervaringen daarmee goed. Dit beleid is gebaseerd op het Nederlandse onderzoek van Weijmer et al (2005), waarbij citraat 30% ten opzichte van een heparineslot een betere doorgankelijkheid van de katheter gaf en minder infecties. Dit onderzoek is geïncludeerd in de meta-analyse van Zhao. Vermeld moet worden dat hoge concentratie citraat bij spill in de systemische circulatie kan leiden tot ernstige hypocalciëmie. In de USA is hiervoor een black box warning gegeven. Conclusie: Niveau 2 Het is aannemelijk dat het gebruik van een katheterslotoplossing die alleen citraat bevat niet effectiever is in het voorkomen van CVC-gerelateerde bacteriëmieën ten opzichte van heparine als katheterslotoplossing. Zhao 2014 (A2) Overwegingen: De werkgroep acht het aannemelijk dat de meerwaarde van een katheterslotoplossing met toevoeging van antibotica afhangt van de infectie-incidentie en dat de toegevoegde waarde van antibiotica beperkter is bij lage infectiekans door goede katheterzorg. Zij onthoudt zich voorlopig van een aanbeveling. Een Canadese publicatie uit 2016 (Lata et al) concludeert dat een antimicrobiële slotoplossing de incidentie van CVC-gerelateerde infecties lijkt te verminderen met 60-70%, maar dat deze uitkomst wordt beperkt door de heterogeniteit van de onderzoeken, weinig grote trials, publicatiebias en in de meeste onderzoeken een hoger dan verwachte infectieincidentie. In 2016 is een nieuwe meta-analyse in bewerking door Zhang et al. Advies NfN: De werkgroep kan geen aanbeveling geven t.a.v. het gebruik van een specifieke katheterslotoplossing. Bij gebruik van katheterslotoplossingen met hoge concentratie citraat moet gewaakt worden voor spill-over in de circulatie, gezien het risico van ernstige symptomatische hypocalciemie. 5. Waarmee dient de huid rondom de CVC te worden gedesinfecteerd? Er zijn verschillende studies gepubliceerd die het effect van desinfectie van de huid en huidpoort hebben onderzocht bij patiënten met een CVC (Chaiyakunapruk 2002, Yamamoto 2014, Paglialonga 2014). In een meta-analyse uit 2002 blijkt het gebruik van chloorhexidinedigluconaat in ethanol ten opzichte van povidon-jodium voor het schoonmaken van de huidpoort, het risico van CVC-gerelateerde bacteriëmie met 49% te kunnen reduceren (Chaiyakunapruk 2002). De patiënten in de studies in deze meta-analyse betreffen echter klinische patiënten die niet dialyseren. Het effect van chloorhexidine-digluconaat in ethanol 15

16 ten opzichte van povidon-jodium op de incidentie van CVC-gerelateerde bacteriëmieën bij gebruik van getunnelde lijnen is onderzocht in 1 studie bij kinderen (mediane leeftijd 10 jaar) waarbij een afname werd gezien van 1,7/1000 katheterdagen naar 0,36/1000 katheterdagen (Paglialonga, 2014). Conclusie: Niveau 2 Het is aannemelijk dat gebruik van chloorhexidine-digluconaat 0.5% in 70% ethanol voor het desinfecteren van de huidpoort effectiever is dan povidon-jodium ter preventie van CVC-gerelateerde bacteriëmie. Dit is echter niet specifiek onderzocht bij dialysepatiënten. Chaiyakunapruk 2002 (B) Advies NfN: Desinfectie van de CVC-huidpoort met chloorhexidine-digluconaat 0.5% in 70% ethanol iedere uur wordt aanbevolen als onderdeel van de CVC-zorg. 6. Is er bewijs voor het nut van applicatie van antimicrobiële middelen op de huidpoort? Applicatie van antimicrobiële middelen op de huidpoort vermindert significant de incidentie van CVC-gerelateerde bacteriëmie en huidpoortinfecties bij dialysepatiënten (McCann, 2010, Rabindranath 2009, James 2008). Dit is onderzocht voor mupirocine, medicinale honing, povidon-jodium en polysporine. Vergelijking van antimicrobiële middelen onderling toonde dat het risico op CVC-gerelateerde bacteriëmie verlaagd wordt door mupirocine (RR 0.17, 95%CI ) (Mc Cann), polysporine (RR 0.40, 95%CI ) (Mc Cann) en povidon-jodium (RR 0.10, 95%CI ) (Mc Cann). Infectie-gerelateerde mortalilteit werd niet verlaagd door deze middelen, maar polysporine gaf wel een significante reductie van de all-cause mortaliteit (RR 0.22, 95% CI ). Medicinale honing verlaagde het risico op huidpoortinfectie of CVC-gerelateerde bacteriëmie niet (McCann, Cochrane review, 2010). Dagelijks gebruik van mupirocine kan leiden tot mupirocine resistentie (Hetem, 2014). De ERBP richtlijn uit 2010 (VanHolder) adviseert daarom alleen antimicrobiële zalf te gebruiken na het plaatsen van de CVC totdat de huidpoort geheeld is. In een studie van Johnson uit 2002 naar het effect van mupirocine op de huidpoort bij hemodialysepatiënten werden tijdens follow-up van zo n 100 dagen geen mupirocine-resistente stafylokokken gevonden. Het gebruik van chloorhexidine-geïmpregneerde pleisters op de huidpoort vermindert de kans op CVC-gerelateerde infecties (meta-analyse Safdar, 2014). Dit is echter niet onderzocht bij hemodialysepatiënten. In een van de studies uit deze meta-analyse (bij neonaten) (Garland, 2001) bleek het gebruik van chloorhexidine-geïmpregneerde pleisters vooral effectief bij CVCs die minder dan 14 dagen in situ waren, waarschijnlijk omdat na 2 weken de kans op een infectie via de intraluminale route toeneemt t.o.v. de extraluminale route. Conclusie: Niveau 2 Het is aangetoond dat applicatie van mupirocine op de huidpoort de incidentie van CVC-gerelateerde infecties vermindert. Mc Cann 2010 en Rabindranath

17 Niveau 2 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat applicatie van andere antimicrobiële middelen op de huidpoort (polysporine en povidon-jodium) de incidentie van CVC-gerelateerde infecties vermindert. Mc Cann 2010 (B) Er is mogelijk wel een kans op het ontstaan van resistentie bij mupirocine applicatie, maar dit is niet expliciet aangetoond voor HD patiënten. Hetem, 2014 (C) Het gebruik van chloorhexidine-geïmpregneerde pleisters is niet onderzocht bij dialysepatiënten. Advies NfN/NVMM: Applicatie van een antimicrobieel middel (mupirocine of povidon-jodium) tijdens verzorging van een CVC (na elke dialyse) wordt aanbevolen. Er is mogelijk wel een kans op het ontstaan van resistentie bij mupirocine applicatie. 7. Moeten er CVC s met antimicrobiële coating worden gebruikt? Een CVC kan worden gecoat met antimicrobiële middelen zoals zilver of minocyclinerifampicine om infecties te voorkomen. Een recente Cochrane meta-analyse toonde aan dat antimicrobieel-gecoate CVC s het risico op CVC-gerelateerde bacteriëmieën (positieve bloedkweken) verminderen (RR 0,61 95%CI ), maar niet het risico op klinisch gediagnostiseerde sepsis of all-cause mortaliteit. (Lai, 2013) In een subgroep analyse bleek dat het effect wel gezien werd bij IC patiënten, maar niet bij oncologische of hematologische patiënten of bij patiënten die een CVC kregen voor totale parenterale voeding. Hemodialysepatiënten werden geëxcludeerd voor de meta-analyse. Het effect van zilver of minocycline-rifampicine-gecoate CVC s bij dialysepatiënten is onderzocht in een drietal RCT s. Zilver-gecoate CVC s geven geen significante vermindering van de incidentie van CVC-gerelateerde infecties in dialysepatiënten (Dahlberg 1995, Trerotola 1998). CVC s die gecoat zijn met minocycline-rifampicine verlaagden het risico op CVC-gerelateerde infecties bij oncologische patiënten met acute nierinsufficiëntie die op een IC lagen.(chatzinikolaou, 2003) Conclusie: Niveau 2 Het is aannemelijk dat een CVC gecoat met antimicrobiële middelen een afname geeft van de incidentie van CVC-gerelateerde bacteriëmieën bij IC patiënten. Lai 2013 Dit is echter niet onderzocht voor dialysepatiënten. Niveau 2 Lai 2013 Het is aannemelijk dat een zilver gecoate CVC geen invloed heeft op de incidentie van CVC-gerelateerde infecties bij dialysepatiënten. Dahlberg 1995 (B), Trerotola 1998 (B) 17

18 Advies NfN: Voor CVC s ten behoeve van hemodialyse zijn geen gegevens die het nut van antimicrobiële coating aantonen. 8. Moet rondom een CVC-plaatsing een antibioticum worden toegediend? Er is 1 RCT (Huddam, 2012) waarin werd onderzocht of het geven van cefazoline 1 uur voor plaatsing van een getunnelde CVC ten behoeve van dialyse voorkomt dat deze verwijderd moet worden in verband met infectie. Deze (kleine) studie waarbij het eindpunt onvoldoende duidelijk is omschreven) suggereert dat het geven van profylactisch cefazoline verlies van de CVC door infectie zou kunnen voorkomen. Een Cochrane review uit 2014 (van de Wetering, 2014) vond bij oncologische patiënten die langdurig een CVC nodig hadden (zowel niet-getunneld als getunneld) geen voordeel van profylactische antibioticatoediening ter voorkoming van infecties met Gram-positieve microorganismen. Conclusie: Niveau 3 Het is niet overtuigend aangetoond dat het geven van antibiotica rondom de plaatsing van een CVC ten behoeve van dialyse, verlies van de CVC ten gevolge van CVC-gerelateerde infecties voorkomt. Huddam 2012 (B) Advies NfN/NVMM: Het geven van antibiotica rondom CVC-plaatsing wordt niet geadviseerd. Het valt te overwegen om bij een katheterwissel in verband met disfunctie 1 gift vancomycine of cefazoline te geven indien de procedure niet heeft plaats gevonden onder de maximale steriele omstandigheden (expert opinion). 9. Is er bewijs dat eradicatie van Staphylococcus aureus dragerschap zinvol is? Uit een Cochrane meta-analyse uit 2008 (9 RCT s) (van Rijen, 2008) blijkt dat het geven van mupirocine aan S. aureus dragers een significante reductie geeft van diverse S. aureus infecties (bacteriëmie, huidpoortinfectie, peritonitis, luchtweginfectie, huidinfectie, chirurgische infectie en urineweginfectie) (RR 0.55, 95% CI ). In deze meta-analyse zit 1 studie die bij hemodialysepatiënten is uitgevoerd (Boelaert 1989). Ook in deze studie werd een afname gezien van S. aureus dragerschap en S. aureus infecties door het gebruik van mupirocine neuszalf. Een meta-analyse uit 2003 (4 studies) (Tacconelli) laat hetzelfde effect zien van mupirocineprofylaxe op S. aureus infecties bij hemodialyse- en peritoneale dialyse patiënten. In deze 4 studies werd echter niet specifiek gekeken naar CVC-gerelateerde infecties. Momenteel is er geen onderzoek bekend dat het effect van eradicatie van S. aureus op CVC-gerelateerde infecties heeft onderzocht. Conclusie: Er zijn geen studies die het effect van eradicatie van S. aureus neusdragerschap op CVC-gerelateerde infecties hebben onderzocht. Niveau 2 Het eradiceren van S. aureus dragerschap laat wel een afname zien van S. aureus infecties in het algemeen. 18

19 Advies NfN/NVMM: Het valt te overwegen om S. aureus dragerschap te eradiceren om S. aureus infecties in het algemeen te voorkomen. Er bestaat geen eenduidig eradicatie schema voor S Aureusdragerschap. Overwogen kan worden om eenzelfde schema te hanteren dat gebruikt wordt om PD-gerelateerde infecties te voorkomen (PD-gerelateerde infecties, preventie, diagnostiek en behandeling, 2012): Mupirocine intranasaal gedurende 5-7 dagen iedere maand bij dragers van S. aureus (vergt neuskweken), of Mupirocine dagelijks intranasaal bij alle patienten met een CVC, zonder controlekweken. 19

20 Deel 2 Diagnostiek en behandeling van CVC-gerelateerde infecties bij hemodialysepatiënten De adviezen in het volgende gedeelte zijn gebaseerd op de meest recente richtlijnen van de European Renal Best Practice (ERBP) (Vanholder, 2010), van de Infectious Diseases Society of America (IDSA) (Mermel, 2009) en adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). 1. Wat is de diagnostiek en behandeling van een huidpoortinfectie zonder koorts? Bij een patiënt met een verdenking op een huidpoortinfectie zonder koorts dient eerst een kweek van de huidpoort te worden afgenomen voordat met behandeling wordt gestart. Intensiveer in eerste instantie de verzorging van de huidpoort, bijvoorbeeld door deze 1-2x daags schoon te maken met hypertoon natriumchloride. Breng daarnaast dagelijks mupirocine aan op de huidpoort. Indien dit niet voldoende werkt kan op basis van de kweek gentamicinecrème (lastig te verkrijgen) of tobramycine-oogcrème (mogelijk minder effectief voor Gram-positieve infecties, even goed voor Gram-negatieve verwekkers) geprobeerd worden of worden gestart met systemische antibiotica. Start bij een hoge klinische verdenking op een huidpoortinfectie direct empirisch met een antibioticum op basis van eerdere kweekuitslagen. De meest voorkomende verwekker van een huidpoortinfectie is een S. aureus; dus indien geen eerdere kweken bekend zijn, kan gestart worden met flucloxacilline 3dd1000 mg oraal, cefalexine 3dd500 mg oraal of bij allergieën clindamycine 4dd300 mg oraal. Pas het antibioticum aan op basis van de uitslag van de huidpoortkweek. 2. Wat is de behandeling van een huidpoortinfectie met systemische verschijnselen? Indien er ook sprake is van koorts of meer dan 2 andere SIRS criteria moet rekening worden gehouden met een tunnelinfectie of een CVC-gerelateerde bacteriëmie of fungemie. Zie hiervoor de volgende paragraaf. Conclusie en advies NfN/NVMM: Bij een huidpoortinfectie met alleen lokale verschijnselen kan getracht worden te behandelen met intensievere verzorging en topicale antibiotica. Zodra er ook systemische verschijnselen zijn zoals koorts of meer dan 2 andere SIRS criteria dient er gestart te worden met systemische antibiotica. 3. Wat is de diagnostiek en behandeling van tunnelinfecties en CVC-gerelateerde bacteriëmie? Diagnostiek Bij patiënten met een verdenking op een tunnelinfectie of een CVC-gerelateerde bacteriëmie of fungemie dienen 2 sets bloedkweken afgenomen te worden uit de CVC (uiteinden van de CVC goed desinfecteren voor kweekafname). De IDSA (Infectious Disease Society of America) adviseert in de laatste richtlijn (Mermel, 2009) om 2 sets bloedkweken af te nemen uit de CVC en één perifere vene. Bij dialysepatiënten zijn er echter meerdere redenen om alleen kweken uit de CVC af te nemen. Ten eerste kan afname van bloed lastig zijn. Daarnaast dient venepreservatie te worden toegepast, ook als een patiënt reeds een shunt heeft. Tenslotte treden veel van de koortsepisodes op tijdens dialyse. Kweken afgenomen uit een CVC waar de flow hoog is, zullen vaak dezelfde resultaten geven als perifere kweken (Allon, 2009 en ERBP). Uiteraard dienen andere foci voor infectie (urineweginfectie, luchtweginfectie) uitgesloten te worden. 20

21 Behandeling (zie ook flow chart, bijlage 1) Bij een verdenking op een CVC-gerelateerde bacteriëmie dient te allen tijde na afname van kweken gestart te worden met systemische antibiotica (zie hoofdstuk Systemische antibiotica ). Daarnaast dient beleid gemaakt te worden ten aanzien van de CVC. In het algemeen geldt dat bij een bewezen CVC-gerelateerde bacteriëmie de CVC zo snel mogelijk verwijderd dient te worden. Bij dialysepatiënten kunnen er echter meerdere redenen zijn om daar van af te wijken: 1. Een veneuze toegang is van vitaal belang voor patiënten die niet lang zonder dialyse kunnen. 2. Het plaatsen van een nieuwe CVC brengt risico s met zich mee (pneumothorax, bloeding, trombose, stenosering van het bloedvat) (Oguzkurt, 2004). 3. CVC-sparende strategieën blijken in sommige gevallen ook effectief. Derhalve kan overwogen worden om initieel bij een verdenking op een CVC-gerelateerde bacteriëmie de CVC te behouden mits de klinische toestand van patiënt dit toelaat (zie hoofdstuk CVC management ) Conclusie en advies NfN/NVMM: Start bij verdenking op een tunnelinfectie of een CVC-gerelateerde bacteriëmie met systemische antibiotica en maak beleid omtrent verwijdering van de CVC. 4. Welke systemische antibiotica dienen gegeven te worden bij een tunnelinfectie of een CVC-gerelateerde bacteriëmie? Empirische systemische antibiotische therapie voor een tunnelinfectie of een CVCgerelateerde bacteriëmie Het verdient de voorkeur om een lokaal antibioticumbeleid te hebben op basis van de meest voorkomende verwekkers en hun resistentiepatroon. Tevens dient rekening gehouden te worden met eerdere kweekuitslagen van de patiënt. De meest voorkomende verwekkers zijn (op volgorde) Coagulase negatieve stafylococcen, S. aureus, Enterococcen, Candida species en Gram-negatieve verwekkers. Algemene adviezen: - Er moet onderscheid gemaakt worden tussen zieke patiënten en niet ernstig-zieke patiënten. Bij septische /ernstig-zieke patiënten dient de CVC verwijderd te worden, dient de behandeling in een klinische situatie plaats te vinden en kan overwogen worden Gram-negatieve verwekkers mee te dekken. - Bij niet-zieke patiënten kan overwogen worden de behandeling ambulant via de dialyse te laten plaatsvinden met toediening van een systemisch antibioticum 3 maal per week na de dialyse (zie tabel 3) - Houd bij het geven van systemische antibiotica rekening met de dialysetechniek (conventionele HD, HDF) en het soort filter (high- of low-flux). Antibiotische adviezen indien geen richtinggevende kweken bekend zijn en bij een lage prevalentie van MRSA: 21

22 Tabel 3. Empirische systemische antibiotische therapie voor een tunnelinfectie of CVCgerelateerde bacteriëmie Antibioticum Dosering Wanneer Opmerkingen Cefazoline 20 mg/kg iv (afronden op 500 mg) max. 2 gram per dag. 3x/wk na iedere dialysesessie Wordt gedialyseerd Spiegels meten niet mogelijk Goede S. aureus dekking en redelijke CNS dekking, beperkte Gram-neg. dekking Flucloxacilline 1000mg iv Vier maal daags (dus opname nodig) of via pomp. Wordt niet gedialyseerd (ook niet door HDF) Gebruikelijke dosering bij dialyse is 4 gram per dag. (vlgs G-standaard KNMP en Renal drug Handbook) Doseren op geleide van spiegels is een alternatief Goede S. aureus dekking, redelijke CNS dekking, beperkte Gram-neg. dekking Vancomycine Opladen met mg/kg (Brown 2011), hierna op geleide van spiegels mg per dialyse In het laatste uur van iedere dialysesessie indien lowflux nier. Na de dialyse indien highflux nier. Controleer dalspiegels net voor de dialyse Streef dalspiegels µg/ml Dialyseerbaarheid afhankelijk van kunstnier Goede S. aureus (ook MRSA), CNS en enterokokken dekking. (Echter minder effectief dan flucloxacilline en cefazoline voor S. aureus) Specifieke verwekkers Afhankelijk van het resistentiepatroon van de gevonden verwekker dient het antibiotische beleid te worden aangepast. 22

23 Algemene opmerkingen ten aanzien van verwekkers en behandelduur Tabel 4. Verwekkers en behandelduur Verwekker Behandelduur S. aureus Bij een bewezen S. aureus infectie is flucloxacilline de eerste keus Bij ambulante behandeling heeft cefazoline de voorkeur boven vancomycine CVC verwijderen en 2 weken behandelen (Aslam, 2014) Bloedkweken elke uur herhalen tot deze negatief blijven. Indien deze 48 uur na start van de antibiotica nog steeds positief zijn: cardioloog in consult vragen om endocarditis uit te sluiten, en nadere diagnostiek doen naar een persisterend focus CNS/enterococ Twee weken behandelen met behoud van de CVC of alleen de CVC verwijderen (en niet nabehandelen) Gramnegatieve verwekker Pseudomonas aeruginosa Candida species CVC verwijderen en 1-2 weken behandelen (afhankelijk van de ernst) CVC verwijderen en 2 weken behandelen CVC verwijderen en 2 weken behandelen gerekend vanaf de eerste negatieve bloedkweek Bloedkweken elke uur herhalen tot deze negatief blijven Altijd oogarts in consult vragen om chorioretinitis te beoordelen (Camins 2014) Conclusie en advies NfN/NVMM: Bij de keuze voor systemische antibiotische therapie dient rekening gehouden te worden met de meest voorkomende verwekkers en hun resistentiepatroon. Cefazoline, flucloxacilline en vancomycine zijn als empirische therapie een goede keus. Afhankelijk van de gevonden verwekker dient het antibiotische beleid aangepast te worden. 5. Wat is het beleid ten aanzien van de CVC in geval van een tunnelinfectie of CVCgerelateerde bacteriëmie? Beleid behoud CVC bij CVC-gerelateerde infecties Gezien eerder genoemde argumenten kan, onder bepaalde voorwaarden, in eerste instantie een behandeling worden ingesteld met behoud van de CVC. Er is echter een aantal situaties waarin de CVC verwijderd moet worden: - Ernstige complicaties (ernstige sepsis, metastatische infecties) - Persisterende bacteriëmie of tekenen van infectie ondanks uur adequate antibiotische therapie - Tunnelinfectie /purulente huidpoort met koorts - Infectie met S. aureus, P. aeruginosa, andere Gram-negatieve bacteriën, multiresistente organismen of candida species 23