ONDERZOEK DOEL OPZET METHODE RESULTATEN CONCLUSIE

Transcriptie

1 Betere overleving van patiënten met ovariumcarcinoom na primaire chirurgie door een dan na operatie door een Ate G.J. van der Zee, Mirjam J.A. Engelen, Michael Schaapveld, Henrike E. Karim-Kos, Elisabeth G.E. de Vries, Pax H.B. Willemse en Renée Otter Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153: B3 en B4 DOEL OPZET METHODE RESULTATEN CONCLUSIE Evaluatie van de kwaliteit van operaties van een en die van een, ook voor wat betreft het effect op de overleving van patiënten met ovariumcarcinoom. Retrospectief cohortonderzoek. Datamanagers van het Integraal Kankercentrum Noord (IKN) verzamelden aan de hand van een speciaal ontworpen dataformulier gegevens van alle 680 patiënten die in de periode in de regio van het IKN de diagnose 'ovariumcarcinoom' kregen. Gedocumenteerd werden gegevens over voorgeschiedenis, diagnostiek, operatie, adjuvante therapie en follow-up. De kwaliteit van de data werd gecontroleerd door een gynaecoloog-onderzoeker. De behandelresultaten werden geanalyseerd naargelang het specialisme van de chirurg met behulp van overlevingscurven en univariate en multivariate cox-regressieanalysen. Bij in totaal 512 patiënten werd de primaire operatie door een gynaecoloog verricht: bij 184 door een gynaecologisch oncoloog en bij 328 patiënten door een. De 184 patiënten die door een gynaecologisch oncoloog werden behandeld, werden voor het merendeel (120/184) buiten het centrum geopereerd en in alle stadia gebeurde dat bij hen vaker volgens de landelijke richtlijnen. De 5-jaarsoverleving van patiënten die geopereerd waren door gynaecologisch oncologen was beter zowel voor hen in vroege als voor hen in gevorderde ziektestadia (stadium III van de International Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO). In de multivariate analyse bleek het relatieve risico op overlijden door de aanwezigheid van een met 20% af te nemen, gecorrigeerd voor leeftijd, ziektestadium, ziekenhuis en adjuvante chemotherapie. Wanneer men de patiënten ouder dan 75 jaar excludeerde, was deze reductie zelfs bijna 30% (hazardratio 0,71; 95%-BI: 0,54-0,94). Primair opereren van patiënten met een ovariumcarcinoom door een in plaats van een algemeen gynaecoloog verbetert de overleving. De zorg voor patiënten met ovariumcarcinoom in Nederland kan worden verbeterd door een hierbij vroegtijdig in te schakelen. Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Cancer (2006;106:589-98) met als titel 'Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma.' Afgedrukt met toestemming. Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: prof.dr. A.G.J. van der Zee, gynaecoloog. Afd. Medische Oncologie: prof.dr. E.G.E. de Vries en prof.dr. P.H.B. Willemse, medisch oncologen. Atrium Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Heerlen. Dr. M.J.A. Engelen, gynaecoloog. Integraal Kanker Centrum-Noord-Oost-Nederland, Groningen. Dr. M. Schaapveld, epidemioloog; dr. R. Otter, internist. Erasmus MC-Centrum, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Ing. H.E. Karim-Kos, epidemioloog. Contactpersoon: prof.dr. A.G.J. van der Zee Het lijkt voor de hand te liggen om de zorg voor patiënten met een ovariumcarcinoom in een beperkt aantal ziekenhuizen te concentreren, gezien de relatief lage incidentie van de aandoening en de vaak complexe, multidisciplinaire zorg. Of alle chirurgische zorg gegeven dient te worden door gespecialiseerde gynaecologisch oncologen of dat ook algemeen gynaecologen dat kunnen doen, is een punt van internationale discussie. 1-4 Gynaecologisch oncologen zijn gynaecologen die na hun opleiding tot nog een subspecialisatie gevolgd hebben. Het subspecialisme Gynaecologische Oncologie is sinds 2006 in Nederland officieel erkend. Sinds 1990 zijn verschillende studies gepubliceerd over de invloed van het opereren door een gynaecologisch oncoloog op de prognose van patiënten met een ovariumcarcinoom. 5 Veel van deze studies hebben echter be - langrijke methodologische tekortkomingen, zoals kleine NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B10 1

2 aantallen geïncludeerde patiënten en een onduidelijke selectie van patiënten. De organisatie van de gynaecologisch oncologische zorg in Noord-Nederland is uniek, omdat al sinds 1980 gynaecologisch oncologen uit het Universitair Medisch Centrum Groningen, een centrumziekenhuis, assistentie verlenen aan de algemeen gynaecologen bij operaties in hun eigen niet-centraal ziekenhuis. Deze situatie maakte het mogelijk om retrospectief onderzoek te doen naar de waarde van de operaties door een voor de kwaliteit van de ingreep alsook het effect daarvan op de overleving van de patiënten. In dit artikel doen wij verslag van dit onderzoek. Tevens bespreken wij de mogelijke implicaties van onze resultaten voor de zorg voor Nederlandse patiënten bij wie men een ovariumcarcinoom vermoedt. Meer details vindt men in de eerste publicatie van ons onderzoek. 6 PATIËNTEN EN METHODEN Voor onze studie verzamelden datamanagers van het Integraal Kankercentrum Noord (IKN) aan de hand van een speciaal ontworpen dataformulier de gegevens van alle 680 patiënten die in de periode in de regio van het IKN de diagnose 'ovariumcarcinoom' kregen. Gedocumenteerd werden gegevens over: de voorgeschiedenis van de patiënte (onder andere ten aanzien van comorbiditeit en eerdere operaties), de uitgevoerde diagnostiek (onder andere naar de serumconcentratie CA125, en met behulp van thoraxröntgenfoto s, echografie, CT en MRI), de operatie (onder andere in relatie tot de betrokken operateurs, het ziekenhuis, de bevindingen bij de operatie, het stadium van de ziekte, de verrichte ingrepen, de mate van verwijdering van de tumor en eventuele complicaties), de adjuvante therapie (onder andere ten aanzien van de chemotherapie die werd gegeven en de hoeveelheid kuren) en de follow-up (ten aanzien van de datum van een recidief, de wijze waarop dat recidief werd vastgesteld en, indien de patiënt was overleden, de oorzaak van overlijden en de laatste datum van follow-up). De kwaliteit van de data werd gecontroleerd door een gynaecoloog-onderzoeker. De follow-up werd gecompleteerd met behulp van de regionale database van het IKN, de overlijdensgegevens van het bevolkingsregister van de gemeenten en gegevens via de huisarts. RESULTATEN Van de oorspronkelijke 680 patiënten werden 48 niet in de studie opgenomen, bijvoorbeeld omdat de diagnose pas bij autopsie was gesteld of omdat er onvoldoende data beschikbaar waren. De studiepopulatie bestond dus uit 632 patiënten. In totaal 25 patiënten werden primair door een algemeen chirurg geopereerd; bij deze patiënten was de preoperatieve werkdiagnose veelal 'coloncarcinoom'. Zij waren gemiddeld ouder en hadden een hoger ziektestadium dan patiënten geopereerd door gynaecologen. Bij univariate analyse bleek de hazardratio om te overlijden voor deze patiënten ten opzichte van de patiënten die primair waren geopereerd door gynaecologen 3,70 (95%-BI: 2,33-5,89). Omdat zij vanwege prognostische factoren, zoals leeftijd en ziektestadium, niet vergelijkbaar waren met de patiënten die primair door gynaecologen waren geopereerd, werden zij niet verder meegenomen in de studie. Bij 93 patiënten vond geen primaire ingreep plaats. Bij 6 van hen werd later een interventie-ingreep gedaan en de overige 87 patiënten werden in het geheel niet geopereerd. Bij in totaal 512 patiënten werd uiteindelijk de primaire ingreep door een gynaecoloog verricht: bij 184 door een en bij 328 door een algemeen gynaecoloog. De eerste groep was gemiddeld jonger (60 versus 65 jaar) en kreeg vaker chemotherapie met platinabevattende preparaten. Het merendeel (120/184) werd buiten het centrum geopereerd. Gynaecologisch oncologen die patiënten opereerden, deden dat in alle stadia vaker volgens de landelijke richtlijnen dan algemeen gynaecologen. Zo verrichtten zij in een vroeg ziektestadium vaker een omentectomie en een retroperitoneale lymfeklierresectie. Bij patiënten in een vergevorderd stadium (stadium III volgens de International Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO) bereikten zij na de operatie vaker een complete verwijdering van de tumor (24 versus 12%) of van kleine tumorresten (< 2 cm in diameter: 62 versus 45%). De aanwezigheid van resterend tumorweefsel na de eerste operatie bleek van grote invloed op de overleving: de 5-jaarsoverleving voor patiënten in een vergevorderd ziektestadium was 54% voor patiënten zonder resttumor, 15% voor patiënten met kleine resten (< 2 cm diameter) en 6% voor patiënten met méér resterend tumorweefsel. Wanneer patiënten niet volgens de landelijke richtlijnen werden behandeld, was de kans op overlijden bijna 2 keer zo groot. De 5-jaarsoverleving van patiënten geopereerd door gynaecologisch oncologen was zowel voor hen in vroege als voor hen in vergevorderde ziektestadia beter (figuur). In de multivariate analyse bleek het relatieve risico op overlijden door de aanwezigheid van een gynaecologisch oncoloog met 20% af te nemen (tabel). Wanneer de patiënten ouder dan 75 jaar werden geëxcludeerd, was deze reductie zelfs bijna 30% (hazardratio: 0,71; zie de tabel). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B10

3 100 overleving (in %) A B maanden a aantal patiënten at risk (A) (B) overleving (in %) A B maanden b aantal patiënten at risk (A) (B) FIGUUR Ziektevrije overleving voor patiënten met ovariumcarcinoom (a) in een vroeg stadium (logranktoets; p = 0,03) en (b) in een vergevorderd stadium (logranktoets; p = 0,02). BESCHOUWING Ons onderzoek liet zien dat de overleving van patiënten met een ovariumcarcinoom beter was als de operatie door een was verricht, in plaats van door een. Deze observatie werd onlangs bevestigd door de resultaten van een groot retrospectief onderzoek naar de uitkomst van behandeling van alle patiënten met ovariumcarcinoom in Nederland, bij wie de diagnose was gesteld in de periode De resultaten van ons onderzoek zijn dus in overeenstemming met gegevens van vergelijkbare studies uit andere landen en ons eigen land. Er dient echter een aantal relativerende opmerkingen te worden gemaakt. Het door ons waargenomen effect kan deels berusten op migratie van het tumorstadium en wellicht op patiëntenselectie. Ons onderzoek was geen prospectieve, laat staan een gerandomiseerde studie, maar een beschrijvende retrospectieve studie. Echter, een recent verschenen prospectieve Noorse studie toonde een vergelijkbare impact op de overleving wanneer de operatie wordt verricht door een. 8 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B10 3

4 TABEL Multivariate analyse van de waarde van een operatie door een voor de overleving proportional hazards -analyse volgens Cox univariate multivariate, gecorrigeerd voor leeftijd, ziektestadium en type ziekenhuis multivariate, gecorrigeerd voor leeftijd, ziektestadium en type ziekenhuis en wel/geen chemotherapie multivariate, gecorrigeerd voor leeftijd, ziektestadium, type ziekenhuis, wel/geen chemotherapie en leeftijd < 76 jaar hazardratio (95%-BI) 0,82 (0,64-1,05) 0,77 (0,60-) 0,79 (0,61-1,03) 0,71 (0,54-0,94) p* 0,11 0,05 0,08 0,02 *Waarde van p bij vergelijking van de uitkomsten voor algemeen gynaecologen versus gynaecologisch oncologen. Op basis van onze eigen data en die uit de literatuur kan dus de conclusie worden getrokken dat de betrokkenheid van een van voordeel is bij de zorg voor alle patiënten bij wie een ovariumcarcinoom wordt vermoed. De vraag is hoe deze uitkomst praktisch is te vertalen in Nederland. De diagnose 'ovariumcarcinoom' is preoperatief lang niet altijd duidelijk. In een patiëntenpopulatie met uiteindelijk 26% ovariumcarcinomen vonden wij een positief voorspellende waarde van de routinematig toegepaste preoperatieve diagnostiek van slechts 58%. Dat wil zeggen dat 58% van de patiënten met een positieve uitslag van het preoperatief onderzoek ook daadwerkelijk een ovariumcarcinoom had. 9 Wanneer men vindt dat alle ovariumcarcinoompatiënten door een gynaecologisch oncoloog geopereerd dienen te worden, betekent dit jaarlijks in Nederland niet 1100, maar circa 2000 operaties door een, hetgeen uiteraard belangrijke implicaties heeft voor de logistiek van de zorg en voor het aantal op te leiden gynaecologisch oncologen. LEERPUNTEN De overleving van patiënten met een ovariumcarcinoom verbetert als de primaire operatie wordt verricht door een gynaecologisch oncoloog in plaats van door een. Behandeling van patiënten door een gebeurde vaker volgens de landelijke richtlijnen dan behandeling door een. In verschillende regio s van de integrale kankercentra in Nederland hebben inmiddels algemeen gynaecologen die werkzaam zijn in grotere en kleinere ziekenhuizen samen met gynaecologisch oncologen uit het centrum van de desbetreffende regio bindende afspraken gemaakt. Deze verschillen per regio, maar het uitgangspunt is overal dat de aanwezigheid van een bij een operatie van een patiënt met een gereed vermoeden van een ovariumcarcinoom gewaarborgd moet zijn. Dit uitgangspunt is onlangs ook door de leden van de werkgroep Oncologische Gynaecologie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie overgenomen. Dergelijke afspraken gelden op dit moment nog niet voor alle delen van Nederland, maar toch is hiermee op dit terrein belangrijke vooruitgang geboekt. Uit ons eigen onderzoek en uit de eerdergenoemde, recentere, retrospectieve studie naar de uitkomsten van de behandeling van alle patiënten met ovariumcarcinoom in Nederland, komt naar voren dat voor patiënten met ovariumcarcinoom de behandelresultaten in Nederland, zelfs in de gespecialiseerde centra, slechter lijken te zijn dan in vele andere Europese landen. 7 Heintz et al. noemden onlangs een aantal mogelijke oorzaken hiervoor, zoals onvoldoende chirurgische expertise en daaraan gekoppeld de praktische opleiding van de Nederlandse gynaecologisch oncologen. 10 In hun artikel pleiten zij ervoor in die opleiding meer tijd aan abdominale chirurgie te besteden. Voor het op peil houden van deze expertise na de opleiding is het echter vervolgens ook noodzakelijk dat de gynaecologisch oncologen vaker in aanraking komen met patiënten met potentieel een ovariumcarcinoom, bij wie darmchirurgie geïndiceerd is. Bij een relatief zeldzame tumor, zoals het ovariumcarci- 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B10

5 noom, is dit des temeer reden om een ervaren gynaecologisch oncoloog bij de behandeling van deze patiënten te betrekken. Zoals wij in de inleiding reeds schreven, is de zorg voor patiënten met ovariumcarcinoom bij uitstek multidisciplinair, waarbij vooral gynaecologen en internisten of medisch oncologen betrokken zijn, maar waarbij ook andere specialisten zoals intensivisten, pathologen en radiologen een belangrijke rol kunnen spelen. Ook hier geldt dat de uiteindelijke kwaliteit van het gehele zorgpad meer is dan de optelsom van de verschillende onderdelen. Onderzoek, opnieuw uit ons eigen land, laat zien dat de uitkomsten voor de patiënten met een ovariumcarcinoom ook afhankelijk zijn van de grootte van het behandelend ziekenhuis en dus gerelateerd is aan het volume van de zorg Dit pleit voor het waarborgen van de betrokkenheid van een bij de behandeling, maar ook voor het optimaliseren van de kwaliteit van de andere betrokken behandelaars. CONCLUSIE De overleving van patiënten met een ovariumcarcinoom verbetert als de primaire operatie wordt verricht door een in plaats van door een algemeen gynaecoloog. Het verbeteren van de zorg voor patiënten met een ovariumcarcinoom in Nederland begint daarom met het betrekken van een gynaecologisch oncoloog bij de behandeling van alle patiënten met een ovariumcarcinoom. In overleg kan dan een behandelplan gemaakt worden, met onder andere aard en plaats van de eerste operatie en de gewenste samenstelling van het operatieteam. Implementatie van deze voorstellen en tegelijkertijd het verhogen van de expertise van de Nederlandse gynaecologisch oncologen dienen ertoe te leiden dat de overlevingscijfers van patiënten met een ovariumcarcinoom in ons land weer tot de top 5 van Europa gaan behoren. 12 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 19 mei 2008 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B10 > Meer op LITERATUUR 1 Hunter RW, Alexander ND, Soutter WP. Meta-analysis of surgery in advanced ovarian carcinoma: is maximum cytoreductive surgery an independent determinant of prognosis? Am J Obstet Gynecol. 1992;166: Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol. 2002;20: Giede KC, Kieser K, Dodge J, Rosen B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol. 2005;99: Bristow RE, Berek JS. Surgery for ovarian cancer: how to improve survival. Lancet. 2006;367: Vernooij F, Heintz P, Witteveen E, van der Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatment are better when provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: a systematic review. Gynecol Oncol. 2007;105: Engelen MJ, Kos HE, Willemse PH, Aalders JG, de Vries EG, Schaapveld M, et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer. 2006;106: Vernooij F, Heintz AP, Witteveen PO, van der Heiden-van der Loo M, Coebergh JW, van der Graaf Y. Specialized care and survival of ovarian cancer patients in The Netherlands: nationwide cohort study. J Natl Cancer Inst. 2008;100: Paulsen T, Kjaerheim K, Kaern J, Tretli S, Tropé C. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 1): Engelen MJ, Bongaerts AH, Sluiter WJ, de Haan HH, Bogchelman DH, TenVergert EM, et al. Distinguishing benign and malignant pelvic masses: The value of different diagnostic methods in every day clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;136: Heintz P, Vernooij F, Witteveen E, van der Graaf Y. Concentratie loont. Med Contact. 2008;63: Schrag D, Earle C, Xu F, Panageas KS, Yabroff KR, Bristow RE, et al. Associations between hospital and surgeon procedure volumes and patient outcomes after ovarian cancer resection. J Natl Cancer Inst. 2006;98: Berrino F, De Angelis R, Sant M, Rosso S, Bielska-Lasota M, Coebergh JW, et al.; EUROCARE Working group. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in : results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol. 2007;8: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B10 5