Een patiënt met angst gebaseerd op seksueel misbruik door de eigen tandarts

Transcriptie

1 Een patiënt met angst gebaseerd op seksueel misbruik door de eigen tandarts A. de Jongh, tandarts-psycholoog, bijzonder hoogleraar angst- en gedragsstoornissen in de tandheelkundige praktijk, sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde, acta; Stichting Bijzondere Tandheelkunde (sbt), Amsterdam S. Abkhezr, student tandheelkunde D.L.M. Broers, coördinerend tandarts afdeling Angstbegeleiding & Gehandicaptenzorg, Stichting Bijzondere Tandheelkunde (sbt), Amsterdam Leerdoelen Na het lezen van dit artikel weet u: hoe psychische problemen tandheelkundige behandeling in de weg kunnen staan; hoe op basis van een als-dan-strategie een angstprobleem in de praktijk kan worden geconceptualiseerd; hoe een posttraumatische stressstoornis kan worden herkend; in welke gevallen een op traumatische herinneringen gerichte behandelaanpak nodig zal zijn. Trefwoorden angst, angstanamnese, posttraumatische stressstoornis (ptss), psycho pathologie Samenvatting In deze gevalsbeschrijving staat een patiënte centraal met extreme angst voor tandheelkundige behandelingen. De angst voor tandheelkundige instrumenten en andere stimuli lijkt te zijn gerelateerd aan een jarenlange periode van seksueel misbruik door haar tandarts. Dit is de reden dat naast een systematische blootstelling aan de angstwekkende objecten in een veilige context een behandelplan wordt opgesteld waarin het bewerken van de emotioneel beladen herinneringen aan het misbruik centraal moet komen te staan. De casus maakt echter duidelijk dat de complexiteit van de problemen en de invloed van symptomen van psychische aandoeningen die het gevolg zijn van deze traumatische gebeurtenissen, de uitvoering van een adequaat behandelplan in de weg kunnen staan. Inleiding Tandarts en mondhygiënist kunnen tijdens hun beroepsuitoefening worden geconfronteerd met patiënten met psychologische problemen die een zodanig negatieve invloed hebben, dat tandheelkundige behandeling onmogelijk is. De hier gepresenteerde casus is daar een duidelijk voorbeeld van. Niet onbelangrijk is dat de traumatische 22 QP Mondhygiëne jaargang 2 aflevering 4 mei 2010

2 geschiedenis van jarenlang seksueel misbruik in dit geval ook nog eens direct is gerelateerd aan de persoon van de tandarts. Aanmeldingsklachten Joanne, een 50-jarige Surinaamse vrouw, meldt zich aan op de afdeling Angstbegeleiding en Gehandicaptenzorg van de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (sbt) in Amsterdam, met het verzoek de huidige volledige bovenprothese te vervangen door een nieuwe, waarmee ze goed zal kunnen kauwen. Verder uit ze de wens dat enkele pijnlijke elementen in de onderkaak gerestaureerd worden. Anamnese Medische anamnese Uit de medische anamnese blijkt dat Joanne is gediagnosticeerd met hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus type 2 en depressieve klachten. Ze gebruikt zes verschillende medicijnen, waaronder twee benzodiazepinen (temazepam, 20 mg, 1 dd; oxazepam, 10 mg, 1 dd), een antidepressivum (citalopram, 20 mg, 1 dd) en een antipsychoticum (Seroquel, 20 mg, 1 dd). Psychosociale anamnese Uit de psychosociale anamnese blijkt dat patiënte een aantal traumatische ervaringen heeft meegemaakt. Zo is ze op 14-jarige leeftijd verkracht. Bovendien zou ze na de dood van haar moeder, vanaf haar 17e tot 24e levensjaar, door haar tandarts seksueel zijn misbruikt. Patiënte geeft aan hierover nooit met iemand te hebben gesproken, omdat ze zich hiervoor schaamde en het idee had dat toch niemand haar zou geloven. Volgens Joanne is ze jarenlang in staat geweest haar gevoelens met betrekking tot de traumatische ervaringen weg te stoppen. Pas twee jaar geleden zou een hulpverlener haar hebben geadviseerd contact met een psycholoog op te nemen. Ze heeft zich door haar huisarts naar een ggz-instelling laten verwijzen, waar ze nog steeds onder behandeling is. Ofschoon ze in een periode van twee en een half jaar maar enkele gesprekken met haar psycholoog en psychiater heeft gehad, heeft ze vrijwel wekelijks contact met een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige (spv-er). Tijdens die gesprekken zou ze zich weer bewust zijn geworden van de traumatische gebeurtenissen in haar jeugd. Ze heeft momenteel veel last van herbelevingen, Kader 1 Dental Anxiety Scale (das) Hieronder treft u vier vragen aan. Ze hebben allemaal betrekking op de wijze waarop u een tandheelkundige behandeling ervaart, zowel voorafgaand aan als tijdens de behandeling. Iedere vraag heeft vijf antwoordmogelijkheden. Wilt u per vraag één antwoord geven, namelijk dat antwoord dat het meest op u van toepassing is? Uw antwoord geeft u aan door het cirkeltje dat ervoor staat aan te kruisen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Probeer steeds een antwoord te kiezen. Denk niet te lang na. 1 Als u morgen naar de tandarts zou moeten, wat zou u daar dan van vinden? 0 Ik zou ernaar uitkijken als een tamelijk prettige ervaring. 0 Het zou me niet veel kunnen schelen. 0 Ik zou me niet helemaal op mijn gemak voelen. 0 Ik zou bang zijn dat het vervelend en pijnlijk zou zijn. 0 Ik zou verschrikkelijk bang zijn voor wat de tandarts zou kunnen gaan doen. 2 Als u in de wachtkamer bij de tandarts op uw beurt wacht, hoe voelt zich dan? 3 Als u in de tandartsstoel zit te wachten terwijl de tandarts zijn boor gereedmaakt, hoe voelt u zich dan? 4 U zit in de tandartsstoel om uw gebit te laten schoonmaken. Terwijl u wacht en de tandarts de instrumenten pakt die hij nodig heeft om het tandsteen van uw tanden en kiezen te verwijderen, hoe voelt u zich dan? QP Mondhygiëne jaargang 2 aflevering 4 mei

3 slaapproblemen, vermijdingsgedrag en schrikachtigheid. Hierdoor is ze in een depressie beland en voelt ze zich niet meer in staat om te werken. Angstanamnese Al direct bij het eerste contact met Joanne wordt duidelijk dat ze lijdt aan een ernstige vorm van angst voor tandheelkundige behandelingen. Ze heeft daardoor al ruim twintig jaar geen tandarts meer bezocht. De meest eenvoudige vragenlijst, die vrij algemeen wordt gebruikt om de ernst van de angst voor de tandheelkundige setting te meten, is de Dental Anxiety Scale (das; zie kader 1). De score op deze vragenlijst is bij deze patiënte 18 (min. 4, max. 20). Er wordt een algemene werkwijze toegepast om de gegevens te achterhalen die nodig zijn om tot een behandelplan te komen, de als-dan-strategie (zie kader 2). De volgende angstopwekkende aspecten konden bij Joanna worden geïnventariseerd: het boorgeluid; de tandartsstoel; de injectienaald. In dit geval blijkt er niet alleen sprake te zijn van een angstige verwachtingsrelatie, maar ook van een situatie waarbij Joanna wanneer ze geconfronteerd wordt met de ge noemde angstwekkende stimuli direct flashbacks krijgt van de traumatische ervaringen bij de tandarts in Suriname. Ze verwoordt haar rampgedachten als volgt: Als ik die stoel zie, dan denk ik aan die vreselijke man die me verkrachtte voor 10 gulden. Het boorgeluid asso cieert ze met de gedachte: Hoe hij weer bovenop me klom. als ik word geboord ik in de stoel plaatsneem ik een injectie krijg dan word ik verkracht Klinisch/röntgenologisch onderzoek Uit het klinische onderzoek blijkt dat Joanne een volledige bovenprothese heeft. In de onderkaak zijn alle elementen Kader 2 De als-dan-strategie De als-dan-strategie is een essentieel onderdeel van de diagnostische standaardprocedure die als basis dient voor een op uitdoving van angst gericht behandelplan. 1 Het is een gerichte methode om het logische verband vast te stellen tussen de angstwekkende aspecten van de tandheelkundige setting en de achterliggende vrees voor mogelijke gebeurtenissen waarop men op angstige wijze anticipeert. als (confrontatie met angstwekkende stimulus), dan (ramp). Om een patiënt met een angstprobleem optimaal te kunnen helpen, is het belangrijk de patiënt nieuwe, positieve ervaringen ( meevallers ) aan te bieden. 1 De achterliggende gedachte is namelijk dat als een patiënt wordt geconfronteerd met zijn angstwekkende stimulus (bijv. er wordt geboord) en daarbij ondervindt dat de verwachte ramp (bijv. pijn) zich niet voordoet, hierna de angst afneemt. Met andere woorden: omdat de patiënt merkt dat het niet zo erg is als hij verwachtte, worden de angstige verwachtingen ontkracht en zal de patiënt de volgende confrontatie met de angstwekkende stimulus gemakkelijker aandurven, waardoor het bestaande vermijdingsgedrag wordt doorbroken. 1 Daarvoor is het essentieel eerst beide grootheden (als en dan) te inventariseren. De angstwekkende stimuli worden geïnventariseerd door te vragen: Waar bent u precies bang voor? of: Waar ziet u precies tegenop? De ramp die de patiënt vreest, wordt op de volgende wijze geïdentificeerd: Wat verwacht u dat er gebeurt als u het geluid van de boor hoort? aanwezig behalve de 48, 46, 36 en 38. Er zijn amalgaamvullingen aanwezig in de 45 en 44. Verder zijn de 47 en 37 carieus en is er sprake van tandsteen (vooral in het onderfront) en gegeneraliseerde gingivitis. Diagnose en probleemstelling In plaats van een specifieke fobie voor de tandheelkundige behandeling een gebruikelijke diagnose voor iemand die vanwege angst jarenlang de tandarts heeft vermeden stelt een psycholoog van de sbt op basis van de aanwezige symptomen de dsm-iv-tr-diagnose posttraumatische 24 QP Mondhygiëne jaargang 2 aflevering 4 mei 2010

4 Kader 3 Posttraumatische stressstoornis (ptss) De belangrijkste diagnostische kenmerken van een ptss zijn: er is een schokkende gebeurtenis geweest; patiënt heeft herbelevingen (intrusies, flashbacks, nachtmerries); patiënt vertoont vermijdingsgedrag, vooral in situaties die de herbelevingen kunnen activeren; schrikachtigheid, prikkelbaarheid, slaapproblemen en/ of concentratieproblemen; de symptomen bestaan langer dan een maand. de start van de emdr-behandeling. Geprobeerd zal worden om, via zogenoemde exposure in vivo ofwel wensessies, de patiënte (aan den lijve) te laten ervaren dat confrontaties met de eerder genoemde stimuli in de huidige context van de behandeling niet (meer) automatisch tot een negatieve seksuele ervaring leiden. stressstoornis (ptss). Zie kader 3 voor het overzicht van de belangrijkste symptomen van deze psychiatrische stoornis. als dan Het traumatische verleden heeft een grote impact op Joanna s leven. Te denken valt hierbij aan problemen met seksualiteit en een gebrek aan zelfvertrouwen dat aanleiding geeft tot gevoelens van depressie. Deze klachten maken het voor haar moeilijk om goed te functioneren op bijna alle gebieden van het dagelijks leven. Het is overduidelijk dat het belangrijk is dat ze geholpen wordt dit trauma te verwerken. Het schema in kader 4 geeft de hypothetische relatie tussen de verschillende problemen weer. Duidelijk is dat de angst voor het boorgeluid, de aanblik van de tandartsstoel en de injectienaald maar een beperkt deel van haar werkelijke problemen uitmaken. Toch zijn het dezelfde onverwerkte trauma s uit het verleden die ook gerelateerd zijn aan de tandheelkundige setting. Bij elke confrontatie met een angstwekkende stimulus (geluid tandartsboor, stoel en injectie) wordt Joanna aan het seksueel misbruik door de tandarts herinnerd, waardoor er een angstreactie optreedt. Mogelijke oplossingen Voor de behandeling van traumatische ervaringen en ptss is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr) qua behandelaanpak de eerste keuze. 2 Met behulp van deze evidence-based traumabehandelingsmethode is het mogelijk die akelige herinneringen te desensitiseren die een belangrijk deel van Joanna s psychische problemen in stand houden en een tandheelkundige behandeling in de weg staan. Omgekeerd is het aannemelijk dat, als de traumatische herinneringen aan het seksueel misbruik tijdens een bezoek aan de tandarts niet meer worden geactiveerd, tandheelkundige behandeling beter mogelijk zal zijn (zie kader 4). Het tandheelkundige behandelplan bestaat uit mondhygiëne-instructies, gebitsreiniging, het restaureren van de 37 en 47 en het rebasen van de bovenprothese. Het behandelplan ten aanzien van de angstproblemen loopt tot aan ik in de stoel plaatsneem ik een injectie krijg ik word geboord gebeurt er niets Therapie Tijdens de tweede afspraak met Joanne wordt besloten tot geleidelijke exposure in vivo. Er wordt begonnen met het oefenen in de behandelstoel plaats te nemen. Dit kost Joanne in het begin veel moeite. Aan het eind van deze zitting heeft ze echter een aantal malen in de stoel plaatsgenomen en zelfs haar mond geopend. Bovendien durft ze het boorgeluid aan te horen. Vervolgens worden de onderfrontelementen gepolijst. Joanne is erg blij, trots op zichzelf en vooral erg opgelucht dat het haar is gelukt dit te doorstaan. Er is besloten om in het vervolg met de eenvoudigste handelingen te beginnen en rustig op te bouwen, met als einddoel het restaureren van enkele elementen. Daarnaast wordt een verwijzing voorbereid voor behandeling van de traumatische ervaringen met emdr. Resultaat Joanne kreeg aan het eind van de eerste wenzitting een aantal afspraken om verder te wennen aan de tandheelkundige situatie. Deze afspraken worden echter niet nagekomen. Ze belt ze huilend af. Besloten wordt om haar af en toe op te bellen, om haar zo toch voor behandeling te motiveren. Vier maanden later heeft dit nog niet geleid tot een concrete behandelafspraak, noch tot een verwijzing voor emdr. Evaluatie De hier gepresenteerde casus is een duidelijk voorbeeld van een patiënt met psychologische problemen, waarmee QP Mondhygiëne jaargang 2 aflevering 4 mei

5 Kader 4 Hypothetisch schema hoe de traumatische gebeurtenis leidt tot klachten en hoe de herinneringen hieraan worden geactiveerd tijdens behandeling traumatische gebeurtenis posttraumatische stressklachten depressieve klachten persoonlijkheidspathologie aanblik van de behandelstoel boorgeluid injectie akelige herinneringen angstreacties een tandarts tijdens zijn beroepsuitoefening kan worden geconfronteerd. Meestal kan bij een angstbehandeling worden volstaan met het samen met de patiënt ontkrachten van cruciale als-dan-relaties en het aanbieden van een of meer positief verlopende behandelingen. In feite is deze aanpak ook bij deze patiënte goed verlopen, zeker in aanmerking genomen dat ze de tandheelkundige behandeling ruim twintig jaar lang had vermeden. De psychische problemen die het dagelijks leven van de patiënte verstoren, zijn echter zo ernstig, dat deze positieve ervaringen onvoldoende gewicht in de schaal leggen om de spiraal van angst en vermijding te doorbreken. Daarbij speelt in dit geval ook nog eens dat de traumatische geschiedenis van jarenlang seksueel misbruik oorzakelijk is gerelateerd aan de persoon van de tandarts zelf. Omdat, wanneer ze aan de tandheelkundige behandeling wordt herinnerd, in haar geheugen de angstige ervaringen van vroeger weer worden geactiveerd en deze haar ervan weerhouden de tandarts te bezoeken, is het essentieel dat de traumatische belevingen eerst worden behandeld met een op de traumatische ervaring gerichte aanpak (bijv. emdr). Behandeling van de traumatische ervaringen had in deze casus echter al eerder kunnen plaatsvinden en niet alleen in het kader van haar angst voor de tandheelkundige behandeling. Onduidelijk is waarom Joanne geen evidence-based behandeling heeft gekregen voor haar ptss, haar depressie en de aan haar tandartsangst ten grondslag liggende traumatische ervaringen, maar gekozen is voor een behandelaanpak met gesprekken met een spv-er. Mogelijk zal hierbij een rol hebben gespeeld dat ze pas later het seksueel misbruik heeft toegegeven. De huidige aanpak heeft in ieder geval niet kunnen voorkomen dat Joanne inmiddels verschillende typen psychofarmaca heeft voorgeschreven gekregen, waaronder temazepam en oxazepam, die een verslavend effect hebben bij langdurig gebruik, maar de oorzaak van de klachten niet wegnemen. Conclusie Een kwart van de Nederlandse bevolking kampt met psychische problemen. De hier besproken gevalsbeschrijving laat zien dat, om voor deze patiënten met ernstige problemen een behandelplan te kunnen opstellen, de behandelaar dient te beschikken over basale kennis van de psychopathologie. Overigens maakt deze casus tegelijkertijd duidelijk dat dit geen garantie is dat een tandheelkundig behandelplan daadwerkelijk kan worden uitgevoerd. Literatuur 1 Jongh A de. Angst voor de tandheelkundige behandeling. Assen: Van Gorcum, Jongh A de, Broeke E ten. Handboek emdr: een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Amsterdam: Harcourt publishers, Jongh A de. Lastige patiënten in de tandartspraktijk: over psychische problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, QP Mondhygiëne jaargang 2 aflevering 4 mei 2010