Stotteren: van theorie naar therapie

Transcriptie

1 Stotteren: van theorie naar therapie Vragenlijsten, bijlagen bij hoofdstuk 4 Mies Bezemer Jan Bouwen Coen Winkelman m.m.v. Mariëtte Embrehts o u t i n h o bussum 2006

2 Deze bijlagen horen bij Stotteren: van theorie naar therapie van Mies Bezemer, Jan Bouwen en Coen Winkelman. Bijlage 4.1 Vragenlijst voor ouders van een stotterend kind 3 Bijlage 4.2 Vragenlijst basisonderwijs 18 Bijlage 4.3 Stotteranamneselijst voor jongeren van twaalf tot en met zeventien jaar 22 Bijlage 4.4 Stotteranamneselijst volwassenen Uitgeverij Coutinho b.v. Alle rehten voorbehouden. Behoudens de in of krahtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronish, mehanish, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande shriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografishe verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk vershuldigde vergoedingen te voldoen aan Stihting Reproreht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere ompilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zih wenden tot Stihting PRO (Stihting Publiatie- en Reprodutierehten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, Uitgeverij Coutinho Postbus AH Bussum info@outinho.nl Noot van de uitgever Wij hebben alle moeite gedaan om rehthebbenden van opyright te ahterhalen. Personen of instanties die aanspraak maken op bepaalde rehten, wordt vriendelijk verzoht ontat op te nemen met de uitgever. ISBN-10: ISBN-13: NUR: 896 o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 2/45

3 Bijlage 4.1 Vragenlijst voor ouders van een stotterend kind Naar vragenlijsten van het UMC St. Radboud / UMC Utreht / Erasmus MC Rotterdam Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar therapie beshreven theorie en daaruit voortvloeiende therapie als uitgangspunt hanteert. Om de behandeling goed te kunnen afstemmen op uw kind is het belangrijk meer informatie te verzamelen over zijn algemene ontwikkeling en spraak- en taalontwikkeling. Hoe is het spreken tot nu toe verlopen en hoe spreekt uw kind nu? Daarom verzoeken wij u deze lijst in te vullen. Het is soms moeilijk om terug te kijken op de ontwikkeling van uw kind. Wanneer u geen antwoord weet op de vraag, vul dan niets in. Tijdens een eerste bezoek kan toelihting gegeven worden. Vanzelfsprekend worden de gegevens die u ons meedeelt vertrouwelijk behandeld. Datum van invullen: Ingevuld door: vader moeder anders, nl: Door wie bent u verwezen naar deze praktijk? I II Personalia Naam en voornaam van uw kind: Geboortedatum: Adres: Postode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Familie Naam en voorletters vader: Geboortedatum: Shoolopleiding vader: Beroep: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 3/45

4 Naam en voorletters moeder: Geboortedatum: Shoolopleiding moeder: Beroep: Eventuele bijzondere gezinsomstandigheden (ouders gesheiden, een van de ouders overleden, enzovoort): 1 Hoeveel kinderen heeft u? (s.v.p. naam, leeftijd en geslaht vermelden) 2 Hoe is de gezondheid van de ouders? 3 Hoe is de gezondheid van uw andere kinderen? 4 Zijn gezinsleden ernstig of langdurig ziek geweest in het verleden? 5 Komt er stotteren voor in de familie? ja nee Zo ja: bij wie aan vaders kant? Bij wie aan moeders kant? Bij wie in het gezin? 6 Komen er andere spraak- en taalproblemen in de familie voor? ja nee Zo ja: welke? Zijn er speiale moeilijkheden in de gezinssituatie? 7 Hoe bent u behuisd? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 4/45

5 III Reden van het onderzoek 1 Wat zijn de klahten? 2 Wanneer werden deze voor het eerst opgemerkt? Door wie? 3 Is uw kind hiervoor eerder onderzoht of behandeld? ja nee Zo ja: door wie? (naam en jaar van behandeling) 4 Is uw kind wel eens voor andere klahten onderzoht? ja nee Zo ja: waarvoor? Door wie? Wanneer? 5 Is uw kind wel eens in het ziekenhuis opgenomen? ja nee Zo ja: waarvoor? Waar? Wanneer? Welke operatie(s) heeft uw kind ondergaan? Wanneer? 6 Heeft uw kind bijzondere ziekten of ongevallen gehad? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 5/45

6 7 Heeft uw kind of een van uw familieleden een of meerdere van de hieronder beshreven aandoeningen/ziekten? Geef aan wíe van de familieleden (broers, zussen, ooms, tantes, neven, of nihten) van vaders of moeders kant hieraan lijden of geleden hebben: uw kind: familieleden: A epilepsie B allergieën/hooikoorts C astma D nervositeit E stotteren F spraak/taalstoornissen G bedplassen, duimzuigen, nahtmerries, kinderangsten H anders, namelijk: 8 Is uw kind in zijn/haar eerste levensjaar wel eens tijdelijk uit huis geweest? ja nee Zo ja: hoe lang en hoe verliep dat? 9 Is uw kind gezond? ja nee Zo nee: kunt hier iets over zeggen? 10 Staat uw kind op dit moment onder ontrole van een arts? ja nee Zo ja: waarvoor? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 6/45

7 11 Is uw kind wel eens psyhologish onderzoht? ja nee Zo ja: waarom? Waar? Wanneer? Wat was de uitkomst? 12 Heeft uw kind al eerder logopedishe therapie, psyhotherapie, fysiotherapie of iets dergelijks gehad? ja nee Zo ja: waarvoor? Waar? Wanneer? Door wie? Hoe lang? Wat waren de resultaten hiervan? IV Ontwikkeling in de eerste kinderjaren 1 Waren er ziekten of andere bijzonderheden tijdens de zwangershap (bijvoorbeeld rode hond, mazelen, vloeiingen of dieet)? ja nee Zo ja: kunt u daar iets over zeggen? 2 Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (bijvoorbeeld te vroeg/te laat geboren of zuurstoftekort? ja nee Zo ja: kunt u daar iets over zeggen? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 7/45

8 3 Hoe werd u kind na de geboorte gevoed? 4 Waren er problemen met slikken of zuigen? 5 Hoe oud was uw kind toen het ging zitten? 6 Hoe oud was uw kind toen het ging kruipen? 7 Hoe oud was uw kind toen het ging staan? 8 Hoe oud was uw kind toen het ging lopen? 9 Hoe oud was uw kind toen het zindelijk werd? overdag: s nahts: 10 Kan uw kind zihzelf aan- en uitkleden? 11 Is uw kind rehts- of linkshandig? 12 Uw kind ontwikkelt zih op vershillende gebieden, zoals staan en lopen, onentreren, spelen, begrijpen, enzovoort. Wat is uw indruk van de totale ontwikkeling van uw kind? opvallend snel snel normaal traag opvallend traag 13 Op welke punten verliep de ontwikkeling van uw kind (opvallend) snel/traag? 14 Wanneer er nog andere informatie is over de gezondheidstoestand en lihamelijke ontwikkeling van uw kind, wilt u die dan hieronder vermelden? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 8/45

9 V Gehoor Horen en praten hebben veel met elkaar te maken. Daarom wij willen wij u nog wat vragen stellen over het gehoor van uw kind. 1 Is het gehoor van uw kind wel eens geontroleerd door een arts? ja nee Zo ja: wat was de uitslag van het onderzoek? 2 Heeft uw kind last gehad van oorontstekingen, oorpijn of andere problemen met zijn/haar oren? geen last nogal wat last veel last 3 Is uw kind medish behandeld voor oorproblemen (buisjes, operaties)? ja nee Zo ja: waarvoor? 4 Vindt u dat uw kind nu voldoende hoort? ja nee Zo nee, kunt u daar iets over zeggen? 5 Is uw kind vaak verkouden? ja nee Zo ja: hoe vaak? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 9/45

10 VI Taal- en spraakontwikkeling 1 Wordt er thuis naast Nederlands een andere taal of dialet gesproken? ja nee Zo ja: welke taal/ welk dialet? 2 Wat is uw indruk van de spraak- en taalontwikkeling van uw kind? snel normaal traag 3 Hoeveel keuvel- of brabbelgeluidjes heeft uw kind als baby gemaakt? veel niet veel en niet weinig weinig 4 Op welke leeftijd sprak uw kind de eerste woordjes (anders dan papa en mama)? maanden. 5 Op welke leeftijd sprak uw kind de eerste twee zinnetjes van twee of drie woorden? maanden. 6 Sommige kinderen hebben meer moeite dan andere met het leren uitspreken van (bepaalde) spraakklanken. Het lijkt of ze moeilijk op gang komen met het spreken; hun mond (tong) beweegt onhandig. Hoe was dat bij uw kind? Was/is het volgende op uw kind van toepassing? moeite met het orret/preies uitspreken van bepaalde spraakklanken (letters) voor anderen moeilijk verstaanbaar het lijkt of het spreken moeilijk op gang komt; de mond (tong) beweegt onhandig geen moeite met het uitspreken van de spraakklanken 7 Heeft uw kind veel last gehad van kwijlen? Kwijlt uw kind nog? geen last ja af en toe beetje veel o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 10/45

11 8 Kan uw kind zijn gedahten makkelijk verwoorden? ja nee Zo nee: wat valt er op? 9 Maakt uw kind veel gebaren? ja nee 10 Begrijpt u wat uw kind zegt? Begrijpt uw kind wat u zegt? ja nee ja nee VII Speifieke informatie met betrekking tot de spraak 1 Hoe zou u de spreekmoeilijkheden van uw kind benoemen? moeilijk uit de woorden komen stotteren haperen anders, namelijk: 2 Wanneer werden deze voor het eerst opgemerkt? Door wie? 3 Ontstonden deze eerste moeilijkheden langzaam of plotseling? 4 Onder welke omstandigheden kwamen deze eerste moeilijkheden naar boven? 5 Wanneer begon u zih zorgen te maken over uw kind? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 11/45

12 6 Hoe hebben de spreekmoeilijkheden van uw kind zih ontwikkeld? werden geleidelijk erger veranderden niet afwisselende perioden waarin er wel en geen spreekmoeilijkheden waren anders, namelijk: 7 Heeft u een idee over de oorzaak of aanleiding van de spreekmoeilijkheden van uw kind? ja nee Zo ja: waar denkt u aan? 8 Heeft uw kind in bepaalde situaties of bij bepaalde mensen meer problemen met spreken/stotteren? ja nee Zo ja: in wat voor situaties en/of met wie? 9 Zijn er situaties waarin het praten beter gaat? ja nee Zo ja: in welke situaties? 10 Wanneer werd uw kind zih voor het eerst bewust van zijn/haar stotteren? 11 Hoe ervaart uw kind zijn/haar spreken? 12 Heeft u een idee dat u zelf iets kunt doen om uw kind makkelijker te laten spreken? ja nee Zo ja: wat doet u om kind makkelijker te laten spreken? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 12/45

13 Met de volgende vragen willen we informatie verzamelen over wat u de afgelopen twee maanden opmerkte in het praten van uw kind. 14 Herhaalt uw kind wel eens stukjes van een zin (bijvoorbeeld: en dan moet en dan moet je komen)? vaak soms nooit 15 Herhaalt uw kind wel eens woordje uit een zin (bijvoorbeeld: Ik ik ga naar shool)? vaak soms nooit 16 Herhaalt uw kind wel eens een klank uit een woord zin (bijvoorbeeld: Ko ko kom jij ook)? vaak soms nooit 17 Maakt u kind wel eens een klank langer (bijvoorbeeld: Saaaaam moet gaan ssssslapen)? vaak soms nooit 18 Stokt uw kind wel eens aan het begin van een woord? Dat wil zeggen: u hoort spanning aan het begin van het woord en/of u hoort juist even niets en uw kind lijkt wel te beginnen met het woord. vaak soms nooit 19 Welke klanken/letters vindt uw kind erg moeilijk? 20 Merkt u nog andere problemen op bij het praten van uw kind, zoals arm- of voetbewegingen, grimassen, oogknipperen, wegkijken, enzovoort? ja nee Zo ja: welke? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 13/45

14 VIII Shool 1 Zit uw kind op een peuterspeelzaal, kinderdagverblijf of op shool? Naam shool: Naam leerkraht/leider/ster: Groep: 2 Indien uw kind op shool zit, hoe zijn de leerprestaties? ondergemiddeld normaal bovengemiddeld 3 Kunt u rapportijfers geven van: taal: rekenen: lezen: shrijven: gedrag: 4 Is uw kind wel eens blijven zitten? ja nee Zo ja: in welke groep? groep 5 Wat vindt u van de shool van uw kind? Zijn er problemen (verhouding met leerkraht, bepaalde vakken die uw kind niet prettig vindt, enzovoort)? 6 Hoe staat de leerkraht tegenover de spreekmoeilijkheden? 7 Is uw kind bang voor mondelinge beurten? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 14/45

15 IX Vrije tijd 1 Welke hobby s heeft uw kind? 2 Welke sport/(en) beoefent uw kind? 3 Is uw kind lid van een vereniging? ja nee Zo ja: welke? 4 Heeft uw kind veel vriendjes of vriendinnetjes? 5 Hoe reageren die op het spreken van uw kind? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 15/45

16 X Gedrag 1 Hoe zou u het gedrag van uw kind kenmerken? eenzelvig geriht op ontat en samenspel verlegen, geremd vrij, ongedwongen, spontaan gesloten, terughoudend open, openhartig volgzaam laat zih gelden stoort zih niet aan regels luistert goed overgevoelig, gauw van streek kan een stootje hebben gejaagd, gespannen rustig, ontspannen huilt gauw flink geeft gauw op bij moeilijkheden zet door, volhardend onverdraagzaam verdraagzaam slordig netjes snel moe veel energie druk, bewegelijk kalm, rustig reageert impulsief gaat met overleg te werk Andere opvallende kenmerken: 2 Heeft uw kind (gedrags)problemen en kunt u die toelihten? overbewegelijk slehte onentratie driftbuien jaloersheid slapeloosheid eetproblemen zindelijkheidsproblemen angstig zijn andere gedragsproblemen, namelijk: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 16/45

17 3 Heeft u nog opmerkingen? 4 Vindt u het goed als wij, indien nodig, gegevens opvragen bij diegenen die uw kind eerder onderzoht/behandeld hebben? ja nee Datum: Handtekening: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 17/45

18 Bijlage 4.2 Vragenlijst basisonderwijs Naar vragenlijsten van het UMC St. Radboud / UMC Utreht / Erasmus MC Rotterdam Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar therapie beshreven theorie en daaruit voortvloeiende therapie als uitgangspunt hanteert. Naam leerkraht: Naam shool: Adres shool: Telefoonnummer: Datum invullen deze lijst: Groep: Naam leerling: Geboortedatum: Zit op shool sinds: Shoolverloop: Omirkel de antwoorden die het meest van toepassing zijn en geef waar mogelijk een toelihting. 1 Indruk van de algemeen lihamelijke toestand: a ziet er altijd goed uit ziet er vaak sleht uit b ziet er meestal goed uit d ziet er meestal sleht uit 2 Stemming: a is altijd vrolijk is nogal eens somber of verdrietig b is meestal vrolijk d is vaak somber en verdrietig 3 Contat met de leerkraht: goed matig weinig tot geen Contat met de medeleerlingen: goed matig weinig tot geen In de groep: opgenomen geïsoleerd wordt geweerd Vriendjes en/of vriendinnetjes: veel weinig geen o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 18/45

19 4 Waarin wijkt het spreken af van dat van andere leerlingen? Wat valt op in: a de uitspraak de zinsvorming b verbuiging en vervoeging d het woordgebruik 5 In hoeverre wordt de leerling gehinderd door zijn spraakproblemen? a wordt niet gehinderd d wordt geplaagd b wordt geremd e wordt door anderen uitgesloten kan zih onvoldoende uiten f heeft een minderwaardigheidsgevoel 6 Durft de leerling zih in de groep verbaal uit te drukken? a heeft het hoogste woord zegt weinig uit zihzelf b praat vrijuit als het nodig is d praat zelden 7 Kan de leerling een korte tekst (verhaaltje, versje) onthouden en later de inhoud enigszins in eigen woorden weergeven? a voldoende onvoldoende b twijfelahtig 8 Kan de leerling vershillen in klanken in woorden horen zoals bij klankrijm oefeningen? a voldoende onvoldoende b twijfelahtig 9 Hoe volgt de leerling kringgesprekken of verhalen? a volgt deze zonder problemen heeft soms moeite het onderwerp te volgen b is er atief bij betrokken d is er niet bij betrokken 10 Hoe beoordeelt u de motoriek? Grove motoriek: a lopen, springen, hard lopen, enzovoort: voldoende twijfelahtig onvoldoende b gooien, vangen, enzovoort: voldoende twijfelahtig onvoldoende Fijne motoriek: a knippen, vouwen, prikken: voldoende twijfelahtig onvoldoende b tekenen: voldoende twijfelahtig onvoldoende trekken van lijnen binnen begrenzingen: voldoende twijfelahtig onvoldoende o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 19/45

20 11 Hoe karakteriseert u de motoriek? goed behendig stijf slap vloeiend normaal onbeholpen sleht soepel stuntelig houterig 12 Kunt u aangeven in welke mate onderstaande eigenshappen van toepassing zijn op het gedrag in de groep? Zet een kruisje op de plaats die het kind op een bepaalde eigenshap inneemt. Hoe meer het kruisje naar rehts staat, hoe sterker de rehts genoemde eigenshap volgens u is; hoe meer het kruisje naar links staat, hoe sterker de links genoemde eigenshap volgens u is. a open/spontaan geremd/gesloten b zelfstandig/onafhankelijk onzelfstandig/afhankelijk levendig apathish d rustig overbeweeglijk e bedahtzaam impulsief f pienter niet slim g vlot traag h handig onhandig i ijverig lui j onopvallend trekt aandaht k geriht op ontat eenzelvig 13 Vindt u dat deze leerling zonder al te grote problemen in de groep gehandhaafd kan worden? ja nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 20/45

21 14 Bestaan er op uw shool mogelijkheden voor extra hulp? ja nee Zo ja: welke? 15 Bestaat er op uw shool gelegenheid voor logopedishe therapie? ja nee 16 Bent u vertrouwd met de ambulante begeleiding vanuit het speiaal onderwijs? ja nee Datum: Naam en handtekening: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 21/45

22 Bijlage 4.3 Stotteranamneselijst voor jongeren van twaalf tot en met zeventien jaar Naar vragenlijsten van het UMC St. Radboud / UMC Utreht / Erasmus MC Rotterdam Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar therapie beshreven theorie en daaruit voortvloeiende therapie als uitgangspunt hanteert. Met dit formulier worden inlihtingen gevraagd over een aantal fatoren die verband kunnen houden met stotteren. Het is hierbij de bedoeling om een duidelijk beeld te krijgen van de situatie nu en de situatie vroeger. De lijst bestaat uit twee delen. Het eerste deel kun je zelf invullen en het tweede deel kun je door je ouders of verzorgers laten invullen. Naam: Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postode en woonplaats: Telefoonnummer: adres: Opleiding/shool: Beroep: Verwezen door: Datum: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 22/45

23 DEEL I A Leefsituatie 1 Hoe is je leefsituatie nu? bij ouder(s) wonend alleenwonend samenwonend pleeggezin instituut/gezinsvervangend tehuis 2a Heb je broers en/of zussen? ja nee Zo ja: hoe heten ze en hoe oud zijn ze? naam leeftijd jaar jaar jaar jaar 2b Met wie woon je samen? broer ja nee aantal zus ja nee aantal vader ja nee moeder ja nee anderen ja nee aantal 3 Zijn er problemen of speiale omstandigheden in je leefsituatie? ja nee Zo ja: kun je aangeven welke? o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 23/45

24 4 Leven je ouders nog? ja leeftijd vader jaar leeftijd moeder jaar moeder niet vader niet 5 Wat is hun beroep (geweest)? vader moeder 6 Zit je nog op shool? ja nee Zo ja: hoeveel uur? 7 Heb je een beroep? ja nee Zo ja: hoeveel uur? 8 Wat vind je van je beroep/shool? plezierig normaal vervelend 9 Zijn er problemen op shool? met leraren: ja nee met de studie: ja nee met medeleerlingen: ja nee 10 Zijn er problemen op je werk? met ollega s ja nee met de werksituatie ja nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 24/45

25 B Gezondheid 1 Hoor je goed? ja nee graag bijzonderheden 2 Zie je goed? ja nee graag bijzonderheden 3 Ben je: rehtshandig linkshandig even handig 4 Lijd je aan bepaalde ziekten? ja welke? nee 5 Gebruik je mediijnen? ja welke? nee 6 Heb je een aangeboren afwijking? ja welke? nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 25/45

26 C Karakter/temperament Dit onderdeel kan belangrijk zijn voor de therapie. Geef aan in welke mate je de volgende eigenshappen bezit: totaal niet af en toe regelmatig vaak heel erg vaak koppig spontaan opvliegend verlegen, teruggetrokken zelfverzekerd kwetsbaar, gevoelig veeleisend voor jezelf veeleisend voor anderen behulpzaam D Spreken 1 Heb je vroeger met de volgende punten moeilijkheden gehad (graag omirkelen)? En wil je aangeven of je er ook logopedie voor hebt gekregen? klanken en/letters verkeerd: ja nee logopedie gehad: ja nee stemproblemen: ja nee logopedie gehad: ja nee spreken door de neus: ja nee logopedie gehad: ja nee onverstaanbaarheid: ja nee logopedie gehad: ja nee overige: ja nee logopedie gehad: ja nee 2 Heb je moeilijkheden (gehad) met taal? ja nee 3 Heb je moeilijkheden (gehad) met de volgende vakken? lezen ja nee shrijven ja nee rekenen ja nee gymnastiek ja nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 26/45

27 4 Heb je speiaal onderwijs gehad? ja nee Zo ja: op welke soort shool (bijvoorbeeld LOM, MOK, enzovoort) Welke leerjaren? Welke datum? 5 Op welke leeftijd ben je begonnen met stotteren? 6 Wat is de aanleiding tot het stotteren geweest of wat is er ooit als verklaring genoemd? verkeerde of te veel aandaht voor het eerste stotteren erfelijkheid negatieve reaties van anderen nadoen van anderen emotionele gebeurtenis, bijvoorbeeld: overlijden van een geliefd persoon ziekenhuisopname van (één van) de ouders ehtsheiding van de ouders eigen ziekenhuisopname verhuizing een ongeluk tijdelijke opname in een pleeggezin shoolproblemen overgevoeligheid/nervositeit onbekende oorzaak andere oorzaken: 7 Ontstond dit stotteren: plotseling langzaam verergerend met perioden van vloeiend en stotterend spreken o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 27/45

28 8 Geef aan hoe vaak je de laatste tijd stottert: nauwelijks af en toe regelmatig vaak heel erg vaak 9 Geef aan hoe erg je de laatste tijd stottert: niet heel liht tamelijk liht ernstig heel erg ernstig 10 Geef aan hoe angstig je tijdens het stotteren bent: niet een beetje tamelijk erg heel erg 11 Wat maakt je angstig? klanken situaties mensen telefoneren anders: 12 Vermijd je: letters woorden situaties personen o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 28/45

29 13 Hoe is het tempo van je spreken? snel normaal langzaam onregelmatig 14 Heb je lihamelijke reaties voor, tijdens of na het stotteren? zweten trillen hartkloppingen rood worden verstarren anders, namelijk: E Spraakproblemen in de familie 1 Kun je bij direte familieleden de aard van de eventuele spraakproblemen aangeven? stotteren andere spraakproblemen + beshrijving vader moeder broers zussen Kun je bij overige familieleden eventuele spraakproblemen aangeven? Als het een familielid is aan vaders zijde, kruis dan de V aan; aan moeders zijde de M. grootvader V M toelihting: grootmoeder V M toelihting: ooms V M toelihting: tantes V M toelihting: neven V M toelihting: nihten V M toelihting: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 29/45

30 F Eerdere behandelingen 1 Ben je eerder behandeld voor stotteren? ja nee Zo ja: bij wie, wanneer en met welk resultaat? 2 Heb je eerder therapie gehad voor iets anders dan het stotteren? ja nee Zo ja: waarvoor, bij wie en wanneer? Voor vragen of opmerkingen kun je de overgebleven ruimte van dit blad gebruiken. o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 30/45

31 DEEL II Wil je de volgende vragen door je ouders/verzorgers in laten vullen? A Gezondheid 1 Heeft of had uw kind moeilijkheden met: lopen ja nee eten ja nee slapen ja nee zindelijk worden ja nee gedrag thuis ja nee shool ja nee 2 Lijdt uw kind of een ander familielid aan: kind familielid toelihting: epilepsie allergieën astma ezeem maagzweer nervositeit angstvoorstellingen geestelijke stoornis o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 31/45

32 B Karakter/temperament 1 Wilt u, in het belang van de therapie, aangeven in welke mate uw kind de volgende eigenshappen bezit? totaal niet af en toe regelmatig vaak heel erg vaak koppig spontaan opvliegend verlegen, teruggetrokken zelfverzekerd kwetsbaar, gevoelig veeleisend voor zihzelf veeleisend voor anderen behulpzaam C Het spreken 1 Op welke leeftijd begon uw kind te spreken? eerste woord: eerste zin: 2 Viel zijn/haar spraak op door onverstaanbaarheid? ja nee 3 Was er sprake van een verlaat spraakbegin? ja nee 4 Op welke leeftijd is uw kind begonnen met stotteren? Leeftijd: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 32/45

33 5 Wat is naar uw mening de aanleiding tot het stotteren geweest? verkeerde of te veel aandaht voor het eerste stotteren erfelijkheid negatieve reaties van anderen nadoen van anderen overlijden van een geliefd persoon ziekenhuisopname van (één van) de ouders ehtsheiding van de ouders eigen ziekenhuisopname verhuizing een ongeluk tijdelijke opname in een pleeggezin shoolproblemen overgevoeligheid/nervositeit onbekende oorzaak andere oorzaken, namelijk: 6 Ontstond dit stotteren: plotseling langzaam verergerend met perioden van vloeiend en stotterend spreken 7 Geef aan hoe vaak uw kind de laatste tijd stottert: nooit af en toe regelmatig vaak heel erg vaak 8 Geef aan hoe erg uw kind de laatste tijd stottert: niet heel liht tamelijk liht ernstig heel erg ernstig o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 33/45

34 9 Geef aan hoe angstig uw kind tijdens het stotteren is: niet een beetje tamelijk erg heel erg 10 Wat maakt uw kind angstig? klanken ja nee situaties ja nee mensen ja nee telefoneren ja nee anders, namelijk: D Spraakproblemen in de familie 1 Kunt u bij de direte gezinsleden van uw kind eventuele spraakproblemen en de aard ervan aangeven? stotteren andere spraakproblemen aard vader (uzelf) moeder (uzelf) uw (andere) zoon(s) uw (andere) dohter(s) o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 34/45

35 2 Kunt u bij uw overige familieleden van uw kind eventuele spraakproblemen en de aard ervan aangeven? Als het een familielid is aan vaders zijde, kruis dan de V aan; aan moeders zijde de M. grootvader V M aard: grootmoeder V M aard: ooms V M aard: tantes V M aard: neven V M aard: nihten V M aard: Voor vragen of opmerkingen kunt u de overgebleven ruimte van dit blad gebruiken. Datum: Naam en handtekening: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 35/45

36 Bijlage 4.4 Stotteramneselijst voor volwassen Naar vragenlijsten van het UMC St. Radboud / UMC Utreht / Erasmus MC Rotterdam Wij wijzen erop dat het gebruik van de bijlagen bedoeld is voor de praktijk van de therapeut die de in het boek Stotteren: van theorie naar therapie beshreven theorie en daaruit voortvloeiende therapie als uitgangspunt hanteert. Met dit formulier worden inlihtingen over een aantal fatoren gevraagd die verband kunnen houden met stotteren. De bedoeling hiervan is een duidelijk beeld te krijgen van de situatie nu en de situatie vroeger. Bij vragen over uw kindertijd kunt u misshien zelf niet altijd antwoord geven. U kunt dan, indien mogelijk, te rade gaan bij uw ouders/verzorgers. Naam: Roepnaam: Geboortedatum: Adres: Postode en woonplaats: Telefoonnummer: adres: Opleiding: Beroep/werk: Verwezen door: Datum: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 36/45

37 I Leefsituatie 1 Hoe is momenteel uw leefsituatie? bij ouder(s) wonend alleenwonend samenwonend 2 Bent u: ongehuwd gehuwd/samenwonend gesheiden 3 Indien u gehuwd bent of samenwoont: naam ehtgeno(o)te/partner: 4 Heeft u kinderen? ja nee Zo ja: hoeveel en van welke leeftijd? 5 Hoe voert u uw beroep uit/volgt u uw opleiding? met veel plezier normaal met tegenzin 6 Zijn er problemen of speiale omstandigheden in uw leefsituatie? ja nee Zo ja: kun u aangeven welke? 7 Leven uw ouders nog? ja, leeftijd vader jaar leeftijd moeder jaar moeder niet vader niet o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 37/45

38 8 Wat is hun beroep (geweest)? vader: moeder: 9 Heeft u broers en/of zussen? ja nee Zo ja: noem ze in volgorde met leeftijd: II Gezondheid 1 Hoort u goed? ja nee graag bijzonderheden: 2 Ziet u goed? ja nee graag bijzonderheden: 3 Lijdt u aan een ziekte? ja, welke? nee 4 Gebruikt u mediijnen? ja, welke? nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 38/45

39 5 Lijdt u of een familielid aan: uzelf familieleden welk familielid epilepsie ja nee ja nee allergieën ja nee ja nee astma ja nee ja nee ezeem ja nee ja nee maagzweer ja nee ja nee nervositeit ja nee ja nee angstvoorstellingen ja nee ja nee geestelijke stoornis ja nee ja nee anders, namelijk: ja nee ja nee III Ontwikkeling Voor het beantwoorden van de volgende vraag heeft u welliht informatie nodig van uw ouders of verzorgers. 1 Had u in de kindertijd moeilijkheden met: leren lopen ja nee eten ja nee slapen ja nee zindelijk worden ja nee gedrag thuis ja nee gedrag op shool ja nee 2 Had u moeilijkheden met leren? ja nee 3 Heeft u op shool moeilijkheden gehad met de volgende vakken? taal ja nee lezen ja nee shrijven ja nee rekenen ja nee gymnastiek ja nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 39/45

40 4 Bent u: rehtshandig linkshandig even -handig 5 Geef met een ijfer aan in welke mate u de volgende eigenshappen bezit: 1 = totaal niet, 2 = af en toe, 3 = regelmatig, 4 = vaak, 5 = heel erg vaak gesloten koppig spontaan opvliegend verlegen/teruggetrokken zelfverzekerd kwetsbaar/gevoelig veeleisend voor uzelf veeleisend voor anderen behulpzaam IV Spreken Ook voor de volgende drie vragen heeft u welliht informatie nodig van uw ouders of verzorgers. 1 Op welke leeftijd begon u te praten? eerste woord: eerste zin: 2 Viel uw spraak op door onverstaanbaarheid? ja nee o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 40/45

41 3 Heeft u vroeger moeilijkheden met spreken gehad? Was daarvoor logopedie noodzakelijk? ja nee logopedie letters verkeerd uitspreken verlaat spreekbegin stemproblemen door de neus spreken overige: In het onderdeel dat nu volgt, is het belangrijk dat u uw eigen mening geeft en de mening van uw ouders/ verzorgers 4 Op welke leeftijd bent u begonnen met stotteren? volgens u: volgens uw ouders/verzorgers: 5 Wat is de aanleiding tot het stotteren geweest (één of meerdere mogelijkheden)? uzelf ouders/verzorgers te veel aandaht voor de eerste stottervershijnselen erfelijkheid negatieve reaties van anderen nadoen van anderen die stotteren overlijden van een geliefd persoon ziekenhuisopname van ouders ehtsheiding van de ouders eigen ziekenhuisopname verhuizing tijdelijke opname in pleeggezin shoolproblemen overgevoeligheid/nervositeit oorzaak onbekend andere oorzaken, namelijk: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 41/45

42 6 Ontstond het stotteren: uzelf ouders/verzorgers plotseling langzaam verergerend met perioden van afwisselend vloeiend en stotterend spreken Ten slotte volgt hier een aantal vragen over de situatie nu, door uzelf in te vullen en door iemand uit uw direte omgeving (ouders of ehtge(o)te/partner). 7 Geef aan hoe vaak u de laatste tijd stottert: uzelf omgeving nooit af en toe regelmatig vaak heel erg vaak 8 Geef aan hoe erg u de laatste tijd stottert: uzelf omgeving niet liht matig ernstig heel erg ernstig 9 Geef aan hoe angstig u bent tijdens het stotteren: uzelf omgeving niet een beetje tamelijk erg heel erg o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 42/45

43 10 Wat maakt u angstig? uzelf omgeving klanken situaties personen telefoneren anders: 11 Vermijdt u: uzelf omgeving letters woorden situaties personen 12 Hoe is het tempo van uw spreken? uzelf omgeving snel normaal langzaam onregelmatig o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 43/45

44 V Spraakproblemen in de familie 1 Kunt u bij uw direte familieleden het voorkomen en de aard van eventuele spraakproblemen aangeven? stotteren andere spraakproblemen + aard: vader ja nee ja nee moeder ja nee ja nee broers ja nee ja nee Zo ja: welke? Zo ja: welke? zussen ja nee ja nee Zo ja: welke? Zo ja: welke? eigen kinderen ja nee ja nee Zo ja: welke? Zo ja: welke? 2 Wilt u dezelfde vraag beantwoorden voor de overige familieleden. Als het een familielid aan vaderszijde is, streep dan de V aan; als het een familielid is aan moederszijde, streep dan de M aan. stotteren andere spraakproblemen + aard: grootvader V M V M grootmoeder V M V M oom V M V M tante V M V M neef V M V M niht V M V M o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 44/45

45 VI Eerdere behandelingen 1 Bent u eerder onderzoht en/of behandeld voor uw stotteren? ja nee Zo ja: wilt u aangeven bij wie, wanneer en met welk resultaat? 2 Heeft u eerder therapie gehad voor iets anders dan het stotteren? ja nee Zo ja: wilt u aangeven welke, bij wie, wanneer en met welk resultaat? 3 Wat is de (direte) aanleiding dat u op dit moment iets aan uw stotteren wilt doen? 4 Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor het onderzoek? Ondergetekende geeft toestemming om over eerdere onderzoeken/behandeling gegevens op te vragen bij betrokkenen: ja nee Datum: Handtekening: o u t i n h o Bijlage hoofdstuk 4 bij Stotteren: van theorie naar therapie 45/45