Opvarende raakt ernstig bekneld door een luikenwagen. Velsen, 30 september 2010

Transcriptie

1 Opvarende raakt ernstig bekneld door een luikenwagen Velsen, 30 september 2010

2 Opvarende raakt ernstig bekneld door een luikenwagen Velsen, 30 september 2010 Datum 10 december 2010 Status Definitief

3 Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Informatie Evert van Leeuwen Telefoon Fax Uitgevoerd door Evert van Leeuwen Opmaak Datum 10 december 2010 Status Definitief Versienummer 2 Pagina 2 van 23

4 Inhoud 1 Samenvatting 5 2 Inleiding Doel van het onderzoek Het Onderzoek Schip en bemanning 6 3 Bevindingen Voorafgaand aan het ongeval Het ongeval Procedures/instructies van de luikenwagen Uitvoering luikenwagen Risico inventarisatie en evaluatie (Ri&e) Bevindingen aan boord Werkwijze in de praktijk Looproute Rusturenlijsten Relevante wetgeving Arbeidsomstandighedenwet, Artikel 3 Arbobeleid Artikel 5 Inventarisatie en evaluatie van risico's (RIE) International Safety Management Code, 1.2 Objectives Na het ongeval Actie door de leverancier na het ongeval Voorgaande vergelijkbare ongevallen 12 4 Analyse Voorafgaand aan het ongeval Het ongeval De route Akoestisch alarm Procedures / instructies en gebruik van de luikenwagen Procedures producent / leverancier Gebruik luikenwagen Assistentie door de matroos/kok Uitvoering luikenwagen Relevante wetgeving Ri&e Voorgaande vergelijkbare ongevallen 17 5 Conclusies, leringen, aanbevelingen en actie inspectie Conclusies Leringen 19 Aanbevelingen aan de scheepsbeheerder Aanbevelingen aan de leverancier / producent Actie door de inspectie 20 Bijlage 21 A.1 Relevante artikelen uit Arbeidsomstandighedenwet en ISM code 21 Pagina 3 van 23

5 A.2 Aanbevelingen door de Raad voor de Scheepvaart 22 Pagina 4 van 23

6 1 Samenvatting Op 30 september raakte een opvarende van de Frisian Summer ernstig gewond aan zijn heup door een beklemming tussen de luikenwagen en een luik. De inspectie Verkeer en Waterstaat doet heeft naar dit ongeval een onderzoek ingesteld. Resultaten uit eerdere onderzoeken naar ongevallen met luikenwagens zijn daarbij meegenomen. Uit het onderzoek bleek dat het slachtoffer op eigen initiatief onzorgvuldig handelde en vlak voor de luikenwagen op de rijbaan van de wagen klom. De luikenwagen werd op dat moment gebruikt om het ruim te openen. Een andere opvarende assisteerde daarbij en stond er bij toen zijn collega klem werd gereden. Doordat hij daarbij stond kon hij de bestuurder van de wagen waarschuwen om te stoppen. Naast de geconcludeerde onzorgvuldigheid van het slachtoffer kwamen andere verbeterpunten aan het licht. Zo was onder andere de procedure op het gebied van communicatie niet goed. Ook werd geconstateerd dat eerdere aanbevelingen uit onderzoeken nog niet waren geïmplementeerd door de fabrikant en de reder. Het ongeval had voorkomen kunnen worden als het slachtoffer beter had opgelet. Het verplaatsen van de akoestische alarmering naar de plek van het gevaar, namelijk de wielen, had een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Voorgaande vergelijkbare onderzoeken in ogenschouw nemend hadden deze ongevallen ook voorkomen kunnen worden als de wagen voorzien was van bediening aan twee kanten. De inspectie doet overeenkomstige aanbevelingen en neemt de bevindingen mee in het pakket eisen dat wordt gesteld in de huidige thema-actie luikenwagens. Pagina 5 van 23

7 2 Inleiding 2.1 Doel van het onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat / Scheepvaart (de inspectie) doet onderzoek naar ongevallen en incidenten in de zeevaart. Het doel van het onderzoek is om ongevallen en incidenten te voorkomen. Het is daarvoor nodig de directe oorzaken en zoveel mogelijk de achterliggende factoren te bepalen die geleid hebben tot of een rol hebben gespeeld bij het ongeval of incident. De conclusies, leringen en aanbevelingen die volgen uit een onderzoek worden gebruikt voor verbetering van het toezicht en het veiliger maken van de zeevaart waar mogelijk. 2.2 Het Onderzoek Voor het onderzoek heeft een inspecteur van de inspectie aan boord onderzoek gedaan en het slachtoffer en andere bemanningsleden gesproken. Verder is gebruik gemaakt van materiaal van de scheepsbeheerder en van eerdere onderzoeken door de inspectie en de Raad voor de Scheepvaart. De onderzoeksrapportage is besproken met de scheepsbeheerder en de leverancier van de luikenwagen en waar nodig is het commentaar verwerkt in het rapport. 2.3 Schip en bemanning Scheepsnaam Frisian Summer Roepletters PHNB Scheepstype General Cargo IMO nummer Bouwjaar 2008 Lengte over alles Gross tonnage 4087 Scheepsbeheerder Boomsma Shipping BV Klassenbureau Lloyds Register De Frisian Summer is een droge lading schip die de maanden voorafgaand aan het ongeval reizen maakte tussen Noorwegen, Riga en Velsen. Ten tijde van het ongeval was het schip bemand met zeven opvarenden. Een Russische kapitein en hoofdwerktuigkundige, een Nederlandse eerste en tweede stuurman, twee Filipijnse matrozen en een Filipijnse leerling. Het schip was geladen met Hot Bricket Iron (HBI) uit Riga. Het schip is voorzien van een luikenwagen geleverd door Rodenstaal B.V. en geproduceerd door Coops & Nieborg. De handleidng en het instructieboek was van Rodenstaal B.V.. Pagina 6 van 23

8 3 Bevindingen 3.1 Voorafgaand aan het ongeval De Frisian Summer lag op 30 september 2010 gemeerd aan een wachtkade bij Tata Steel (voorheen Corus) te Velsen. Eind van de ochtend was het schip vanaf de ankerplaats naar binnen gevaren. Elk moment kon er verhaald gaan worden naar de losplaats en de bemanning was stand-by aan dek. De ploeg om de trossen los te gooien stond klaar en de hoofdmotor draaide al. Tijdens het wachten werd de 2 e stuurman en een matroos op het voorschip opgedragen de voormast te smeren. Deze kon 360 graden draaien maar volgens het slachtoffer werd deze aan de kant van de luiken gekanteld om te smeren. De eerste stuurman zou de luiken alvast openen met de luikenwagen. Dan kon na het verhalen direct begonnen worden met lossen. De matroos/kok hielp de stuurman door aan bakboord mee te lopen met de luikenwagen en de plaatsing van de luiken te controleren. Als de voormast snel gesmeerd kon worden, kon die weer omhoog en konden daar ook de luiken worden geopend. Door deze planning was het dus zinvol om snel te werken zodat nergens vertraging optrad. De luikenwagen was al een aantal heen en weer gereden naar achteren. De luiken 9 en 11 waren al op de pilaren gestapeld achter het ruim. Het slachtoffer sprak van een goede sfeer aan boord waarbij ook hard werd gewerkt. In ieder geval in zijn beleving was het belangrijk hard en waar mogelijk snel te werken. Daaraan ten grondslag lag, eveneens in zijn beleving, de noodzaak voor het behoud van zijn baan en daarvoor vervolgcontracten aangeboden te krijgen. Bemanningsleden kregen familiarisatie bij en kort na het aanmonsteren. Het slachtoffer had een ruime ervaring opgedaan met luikenwagens op dit schip maar ook op voorgaande schepen. 3.2 Het ongeval De matroos had voor het smeren vet gehaald op het achterschip. Hij liep met de bus vet door de achterkuil (ruimte tussen accommodatie en ruim), onder gestapelde luiken door naar voren. De luikenwagen stond op dat moment boven de gestapelde luiken en had juist een luik geplaatst. Dan brengt de bestuurder, aan stuurboord, het hijsjuk naar beneden en gaat een stukje naar achteren om de haken vrij te krijgen. De matroos/kok die erbij stond zag hem langslopen. De matroos nam de bakboord route waarbij hij over de baan van de luikenwagen moest klimmen om in het gangboord te komen. Juist toen hij daarop was geklommen begon de wagen naar voren te rijden en kwam hij klem te zitten tussen het wiel en het achterste luik. De alarmbel van de wagen, die luidt bij het rijden, had hij niet gehoord. De matroos/kok schreeuwde naar de stuurman, die achter de bediening aan stuurboord stond, om te stoppen. Die stopte maar de matroos zat toen al klem. Later bleek hij een gebroken heup te hebben. Zoals het er naar uitziet zal hij na herstel weer goedgekeurd worden voor de zeevaart. Pagina 7 van 23

9 Plaats ongeval Voorste wiel Figuur 1: Ongevalslocatie (rechts de plaats van het ongeval, links het wiel van de luikenwagen) 3.3 Procedures/instructies van de luikenwagen In het instructieboek van de luikenwagen die aan boord voorhanden was (van de leverancier), stond omschreven hoe te werken met de luikenwagen. Dit instructieboek was nagenoeg identiek aan instructieboeken van de producent. De informatie stond verspreid over drie pagina s. De meest relevante instructies met betrekking tot dit ongeval staan hieronder. Aan boord was een instructiefilm voorhanden welke bij voorgaande onderzoeken niet eerder was aangetroffen door de inspectie. Deze film bevatte voornamelijk werkinstructies om goed te werken met de luikenwagen. De veiligheidsaspecten en de risico s kwamen niet aan bod of waren onderbelicht 1. Van de scheepsbeheerder zelf waren geen aanvullende instructies aan boord. Gezegd is dat het onderwerp veiligheid luikenwagens diverse keren een onderwerp van gesprek is geweest in de Veiligheidscommissie aan boord. Figuur 2: Veiligheidsinstructies uit manual van leverancier 1 Dit is naar de mening van de onderzoeker met de wetenschap dat er al een veelvoud aan ongelukken hebben plaatsgevonden met luikenwagens. Pagina 8 van 23

10 3.4 Uitvoering luikenwagen De luikenwagen was voorzien van punthaken en puntig gevormde hijspunten op de luiken. Bovenop de wagen zat een alarmbel en een zwaailicht. Aan elke zijkant van de wagen zat een noodstop. De wielen waren niet voorzien van zogenaamde aanbevolen baanvegers die er voor dienen dat objecten op de rijbaan worden weggeveegd tijdens het rijden in plaats van dat ze onder het wiel komen. Het bedieningsplatform was aan stuurboord. Vanaf daar was geen overzicht aan bakboord. 3.5 Risico inventarisatie en evaluatie (Ri&e) De scheepsgebonden Ri&e geeft een inventarisatie van geconstateerde risicogebieden en/of knelpunten. De luikenwagen is daarin meegenomen en specifiek wordt daarbij genoemd dat de bediening minimaal door 2 personen dient te geschieden. Omdat de bestuurder geen goed overzicht heeft op alle aangrijpingspunten van de luikenwagen. De bediening door 1 persoon wordt als risico aangemerkt. Samen met andere arbeidsmiddelen werd de risicoklasse midden hieraan toegekend. Midden hield in, binnen een jaar verhelpen. In het bijbehorende plan van aanpak is opgenomen: Verplicht stellen dat gebruik luikenwagen altijd door twee personen geschied. De Ri&e is sinds 2007 niet meer aangepast. 3.6 Bevindingen aan boord Verklaard is dat alarmbel en zwaailamp werkten ten tijde van het ongeval. Tijdens het onderzoek, na het ongeval, werkten deze inderdaad. De coaming waarover de luikenwagen reed was veel lager dan op veel andere schepen met luikenwagens. Die kwam hier tot ongeveer buikhoogte. Hierdoor kon de noodstop makkelijk bediend worden door iemand die in het gangboord staat, in tegenstelling tot schepen waarbij de coaming hoger is dan iemand kan reiken. De ruimen hebben 13 luiken. De luiken worden opgestapeld achter het ruim op pilaren. De pilaren staan in de kuil. De stapel luiken komt dus boven de kuil en de hoogte eronder is hoog genoeg om onderdoor te kunnen lopen. Door de luiken op deze plek op te stapelen kan het ruim geheel worden geopend Werkwijze in de praktijk In de praktijk werd gewerkt met iemand die de wagen bediende aan stuurboord en iemand die aan bakboord meeliep. De taak van de persoon aan bakboord was om te kijken of de luiken goed werden geplaatst bij het opstapelen of dichtleggen. Daarbij hield die persoon in de gaten of de rijbaan vrij was. Meestal bediende een stuurman de wagen en liep een matroos mee aan de zijkant. Om de bestuurder te waarschuwen kon de persoon die meeliep enige meters naar voren lopen totdat de bestuurder in zicht kwam. Hoe hoger de stapel luiken was hoe groter de dode hoek en die persoon moet dan verder naar voren lopen om contact te maken. Het contact maken gebeurde door te roepen en met gebaren de aandacht te trekken. Radio s werden niet gebruikt. In dit geval liep de matroos/kok mee met de luikenwagen. Dat was uitzonderlijk, meestal liep een ervaren matroos mee. De matroos/kok had in enkele maanden slechts twee of drie keer geassisteerd bij de luikenwagen. Pagina 9 van 23

11 3.6.2 Looproute Kijkend naar de looproute van het slachtoffer, was deze het meest uitnodigend om te gebruiken op dat moment. Met de luikenwagen in de achterste positie is de route door het gangboord zeer beperkt door de wielkasten van de luikenwagen en de geringe ruimte die dan over blijft om er langs te lopen. Aan boord werd bevestigd dat de route die het slachtoffer nam veel werd gebruikt om naar voren te gaan. Dan met name als de luiken dicht lagen zodat je op de luiken kon klimmen om naar voren te lopen. Looproute, via het luik voor de wagen langs Figuur 3: Route die het slachtoffer liep met assisterende man naast de wagen 3.7 Rusturenlijsten De geregistreerde werk- en rusturen en het vaarschema, in combinatie met de hoeveelheid bemanning, gaven geen aanleiding om verder onderzoek te verrichten naar mogelijke oververmoeidheid. Pagina 10 van 23

12 3.8 Relevante wetgeving 2 Voor de luikenwagen in zijn geheel, en het gebruik daarvan is geen specifieke voorschrijvende wetgeving. Een aantal elementen vallen wel onder bestaande regelgeving waaronder het hijsgedeelte en de bescherming van draaiende delen. Voor de veiligheid en veilige werkomgeving van opvarenden in het algemeen, is de Arbeidsomstandighedenwet van toepassing Arbeidsomstandighedenwet, Artikel 3 Arbobeleid Hierin wordt de werkgever verplicht te zorgen voor de veiligheid van werknemers en daarin een beleid te voeren dat gericht is op zo goed mogelijke arbeidsomstandighedenomstandigheden, gelet op de stand van de wetenschap. Gevaren moeten zoveel mogelijk (redelijkerwijs) bij de bron worden voorkomen of beperkt Artikel 5 Inventarisatie en evaluatie van risico's (RIE) De werkgever is verplicht de risico s te bepalen en vast te leggen voor de werknemers. In een bijbehorend plan van aanpak moet de werkgever aangeven welke maatregelen die neemt om de risico s weg te nemen of te beperken. De Ri&e moet aangepast worden na voortschrijdend inzicht door bijvoorbeeld ervaring of de stand van de wetenschap International Safety Management Code, 1.2 Objectives Hierin wordt gesteld (vrij vertaald) dat de reder ervoor moet zorgdragen dat er veilig wordt gewerkt, risico s worden geïdentificeerd en weggenomen, en dat continu aandacht besteed moet worden aan de vaardigheden van het personeel met betrekking tot de veiligheid aan boord. 3.9 Na het ongeval Het ongeval is aan boord besproken in de Veiligheidscommissie. Naar aanleiding van dit ongeval zijn de veiligheidsinstructies met iedereen doorgesproken en is een instructiefilm van luikenwagens bekeken. De bemanning kwam tot een extra veiligheidsinstructie: Figuur 4: Extract uit het rapport van de veiligheidscommissie 2 Zie bijlage voor relevante wetsteksten. Pagina 11 van 23

13 De rederij had ten tijde van het onderzoek aan boord nog geen corrigerende maatregelen voorgesteld maar heeft wel nieuwe instructies aan boord gelegd en nog de intentie om maatregelen te nemen. De reder gaf eveneens aan al geruime tijd te onderzoeken of er fundamentele wijzigingen in het luikenpatent mogelijk zijn, waardoor het veiligheidsniveau aanmerkelijk kan worden verhoogd Actie door de leverancier na het ongeval De leverancier, Rodenstaal B.V. is in 2009 overgenomen door SMST. SMST produceert en levert nog steeds luikenwagens. Ingegeven door de bedrijfsfilosofie van SMST zijn de afgelopen periode verschillende veiligheidsverhogende maatregelen ontwikkeld die als opties worden aangeboden aan hun klanten. De praktijk leert echter dat door veel klanten de voorkeur wordt gegeven aan de goedkopere standaard luikenwagen boven de veiligheidsverhogende aanpassingen op de luikenwagen. Naar aanleiding van de conceptrapportage van dit onderzoek is SMST voortvarend aan de slag gegaan met de betreffende aanbevelingen. Op het gebied van de instructies en procedures is iemand aangesteld om een inventarisatie te maken van de geleverde luikenwagens en waar nodig de instructies aan te passen aan de huidige inzichten Voorgaande vergelijkbare ongevallen Dit type ongeval, beklemming op de rijbaan van de luikenwagen, heeft vaker plaatsgevonden. Ook voorgaande keren heeft de inspectie en de Raad voor de Scheepvaart hiernaar onderzoek gedaan. Internationaal is eveneens aandacht gekomen voor de incidenten met luikenwagens. In Finland is een Safety Study uitgevoerd. Uit deze onderzoeken zijn diverse aanbevelingen voortgekomen 3 : Aan de fabrikant: Aanbrengen van baanvegers bij de wielen; Limitswitches aanbrengen bij de wielen die bij aanraking de luikenwagen stoppen; In manuals duidelijk aangeven welke zichtbeperkingen de operator heeft; Alarmering verplaatsen naar de plaats van het gevaar, de wielen. Aan scheepsbeheerders en gebruikers: Aanbrengen van baanvegers bij de wielen; Alarmering naar de plaats van het gevaar, de wielen, verplaatsen; Limitswitches bij de wielkappen die bij aanraking de luikenwagen stoppen; Betrokken partijen worden aanbevolen om op elk niveau een learning culture in te stellen om veiligheid aan boord te bevorderen 4. Altijd werken met toezicht aan beide kanten; Aan de bevoegde autoriteit De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan te onderzoeken in welk wettelijk kader de luikenwagens ondergebracht kunnen worden; 3 Alleen de aanbevelingen naar aanleiding van soortgelijke ongevallen zijn vermeld en de exacte tekst van de aanbevelingen is terug te lezen in de Uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart. 4 Voor de originele Engelse tekst zie bijlage. Pagina 12 van 23

14 De bevoegde autoriteit wordt aanbevolen de genoemde aanpassingen die de fabrikant in de loop der tijd heeft ontworpen te testen en verplicht te stellen zodra hiervoor wettelijke gronden voorhanden zijn; The maritime inspectorates are recommended to use the ISM code as reference and tool in order to criticize safety where it is at stake; Focus bij een inspectie niet enkel op de techniek maar verleg de aandacht naar de human factor. Overreden vingers / ledematen / personen en beklemmingen Jaar Schip Gevolg 2005 Varnebank Dodelijk 2006 Egbert Wagenborg Gewond 2006 Medemborg Gewond 2007 OSC Vlistdiep Gewond 2009 Dagna Gewond 2009 Flinterduin Gewond Tabel 1: Eerdere onderzoeken naar vergelijkbare incidenten Pagina 13 van 23

15 4 Analyse 4.1 Voorafgaand aan het ongeval De geregistreerde uren, het vaarschema (schip kwam uit Riga) en de bemanning zelf gaven geen indicatie van vermoeidheid. Het schip had s nachts ten anker gelegen en kwam s morgens bij daglicht naar binnen in Velsen. Wel ontstond er enige druk op de werkzaamheden, door tijdens het stand-by zijn om te verhalen, nog werkzaamheden te verrichten en tegelijkertijd de luiken te openen. In ieder geval voelde dat zo voor het slachtoffer. In zijn drang om een goede bijdrage te leveren wilde hij snel handelen. Dat was voor hem de reden om over de baan te klimmen, wetende dat de luikenwagen werd gebruikt. Het zou dus beter zijn geweest als in de planning van werkzaamheden rekening werd gehouden met de druk die dat kan leggen op de betrokken medewerkers. Een andere bijkomstigheid van deze planning van werkzaamheden was, dat in plaats van de ervaren matroos nu de veel minder ervaren matroos/kok assisteerde bij de luikenwagen. De eerste stuurman bediende de wagen. 4.2 Het ongeval Zonder meer staat vast dat het slachtoffer zelf zeer onveilig handelde bij het, vlak voor de wielen, over de baan van de luikenwagen klimmen. Hij wist dat er gereden werd met de luikenwagen. Hij liep ook nog langs de matroos/kok die daarbij assisteerde en zag van onder de stapel luiken waar hij onderdoor liep, de luikenwagen naast de stapel staan. Ingegeven door zijn motivatie om zijn werk goed te doen, nam hij een ondoordacht risico, in plaats van een paar seconden te wachten tot de wagen weg was gereden De route Dat hij koos voor deze route was begrijpelijk. Was het normaliter al lastig om door het gangboord langs de positie van de luikenwagen te komen, nu met een pot vet was dat nog lastiger. Bovendien stond daar ook iemand die de stuurman assisteerde bij de luikenwagen. Dat een alternatieve route gekozen werd omdat de veronderstelde route niet functioneel was zegt natuurlijk wel iets over de ergonomie van het schip en de loopruimte in het gangboord in relatie tot een veilige werkomgeving. Het gaat te ver om naar aanleiding van dit ongeval aanpassingen te adviseren. Pagina 14 van 23

16 Figuur 5: Foto van geringe loopruimte om het wiel te passeren Akoestisch alarm Stilstaand is er geen geluid van de bel. Op twee momenten heeft de bel geklonken. Bij het naar achteren rijden om de haken vrij te maken en bij het naar voren rijden met een tussenpose om het hijsjuk een halve meter omhoog te hijsen. De afstand tussen het voorste wiel en het slachtoffer op de baan was erg kort, mogelijk 1 tot maximaal 2 meter (niet vastgesteld is of het slachtoffer nog voortgeduwd is door de wagen of meteen klem kwam te zitten). Het slachtoffer verklaarde de bel niet te hebben opgemerkt. De bel (maar ook het zwaailicht) zat bovenop in het midden van de wagen. Voor iemand die onder de stapel luiken loopt zit die stapel er nog tussen. Het kan dus heel goed dat de bel niet voldoende te horen is geweest voor het slachtoffer. In ieder geval heeft de bel niet waarschuwend gewerkt en hem weerhouden om voor het wiel langs te klimmen. Aangezien dat nu juist de intentie is van een akoestisch alarmsignaal heeft dat hier gefaald. Bovenstaande was reeds gebleken uit eerdere onderzoeken. Daaruit is de aanbeveling voortgekomen om het akoestisch signaal te verplaatsen naar de plaats waar het gevaar is, namelijk de wielen. Dit ongeval zet deze aanbeveling kracht bij en de aanbeveling zal worden herhaald. 4.3 Procedures / instructies en gebruik van de luikenwagen Procedures producent / leverancier De instructies van de luikenwagen producent / leverancier met betrekking tot de veiligheid waren hooguit zeer summier te noemen. Met de hoeveelheid ongelukken (vanaf 1992) en onderzoeken (vanaf 1997) die plaatsvinden, waarmee een reeks aanbevelingen zijn gedaan aan gebruikers en fabrikanten had men meer mogen verwachten van een producent / leverancier. De instructies waren verspreid over drie pagina s in de handleiding. De relevantie van de instructie die een controle van de coaming betreft is ook niet duidelijk. Die schrijft voor om de stuurboord coaming te laten controleren door een tweede persoon of dat de operator heen en weer loopt van stuur- naar bakboord om de coaming te controleren. Terwijl op deze luikenwagen juist het bedieningsconsole aan stuurboord zit. Het lijkt daarom of deze Pagina 15 van 23

17 procedure gekopieerd is uit de handleiding van een andere luikenwagen, waar de bediening aan bakboord zat. Er is geen opvolging gezien van de gedane aanbevelingen door de Raad voor de Scheepvaart aan de fabrikanten van luikenwagens Gebruik luikenwagen De luikenwagen werd altijd met een tweede man gebruikt zoals omschreven in het plan van aanpak uit de Ri&e. De tweede man liep aan bakboord. In de meeste gevallen bediende een stuurman de wagen en assisteerde een matroos. Zelden assisteerde de matroos/kok. Als er bijzonderheden waren werd verbaal of met signalen contact gemaakt met de bestuurder. Dit ongeval geeft aan dat wanneer er geen signalen waren de weg vrij was om te gaan rijden. De matroos/kok had namelijk geen signaal gegeven en de stuurman ging rijden. Een procedure die voorschrijft dat pas gereden kan worden na een ok signaal had de kans op dit ongeval aanzienlijk kunnen verkleinen. Met deze werkwijze kan pas gewaarschuwd worden als de 2 e persoon in zicht is van de bestuurder, en alleen bijzonderheden vragen om waarschuwingen. Het meelopen van een 2 e man is dus geen garantie dat er niets gebeurt. Voordat hij kan waarschuwen zal het in veel gevallen al te laat zijn. Hij moet daarvoor eerst naar voren lopen en dan maar hopen dat de stuurman hem ziet en/of hoort. Schreeuwen vanachter een stapel luiken van bakboord naar stuurboord is ook niet handig. De bestuurder staat ook vlak bij de draaiende hydrauliek motor en in de buurt van de bel. Dit geeft een grote kans dat het schreeuwen niet op tijd wordt opgemerkt. De beste manier om contact te maken met iemand die niet in zicht is, is met draagbare radio s Assistentie door de matroos/kok De matroos/kok had niet veel ervaring met assisteren bij de luikenwagen. Nota bene stond hij vlakbij het slachtoffer toen die over de baan klom. Het is wel aan de matroos/kok te danken dat de stuurman gewaarschuwd werd en vermoedelijk is daardoor erger letsel voorkomen. Ook stond hij vlakbij de noodstop en die was eenvoudig bereikbaar. Het ging waarschijnlijk te snel om die te gebruiken. Je verwacht natuurlijk ook niet dat iemand nog voor een rijdende luikenwagen over de baan gaat klimmen. Afgezien dat de noodstop zo dichtbij hem was, blijkt vanuit de praktijk vaak, en zeker bij matrozen waarvan dergelijke werkzaamheden niet tot hun vaste taak behoren, enige huiver om noodstoppen te gebruiken. Het helpt dan niet als je normaliter eigenlijk andere taken hebt. Onbekendheid maar ook schroom om een noodstop te gebruiken ligt dan voor de hand. Een ander aspect wat mee kan tellen is de hiërarchie. Hier moest een, in de hiërarchische positie, laagste (Filipijnse matroos) tegen een hoogste (Nederlandse stuurman) zeggen of hij kon gaan rijden. Andersom zou veel makkelijker zijn. De matroos die de wagen bediend en de stuurman die aangeeft of het veilig is om te rijden. 4.4 Uitvoering luikenwagen De wagen miste een aantal aanpassingen die naar aanleiding van aanbevelingen zijn gedaan in het verleden. Er waren onder andere geen baanvegers en het akoestisch Pagina 16 van 23

18 alarm was niet naar de plaats van het gevaar gebracht. Gezien het bouwjaar van het schip valt dat onder de verantwoording van zowel de producent (de baanvegers) als de scheepsbeheerder (de alarmering naar de wielen 5 ). Vooropgesteld dat dit ongeval voor het grootste deel te wijten is aan het slachtoffer zelf is het wel zaak om werken met het object bij de bron zo veilig mogelijk te maken. Een manier kan zijn om de bediening zo in te richten dat aan beide zijden akkoord moet worden gegeven voordat de wagen kan rijden. Dat kan op dit schip voor een deel in de procedure worden verwerkt door daarvoor de noodstop te gebruiken. In plaats van verbaal of visueel contact te zoeken, zoals de procedure nu is, kan dan de noodstop worden geactiveerd als er iets niet in orde is en weer ontgrendeld als alles in orde is. Beter is om de bediening aan te passen met bijvoorbeeld bedieningsknoppen voor de persoon die meeloopt aan de andere kant. Dit maakt eveneens communicatie overbodig. Als er dan iets niet goed is, aan welke zijde ook, is er geen akkoord om te rijden. Wat geen enkele luikenwagen op Nederlandse schepen heeft, maar wat wel in andere industrieën of bij andere type kranen wordt gebruikt, zijn botsbeveiligingen, die ervoor zorgen dat een rijdend object stopt bij detectie van een object op de rijbaan. Eerder is al aanbevolen om limitswitches te plaatsen bij de wielen die de wagen stoppen als ze worden geactiveerd. Dit zal dan wel gecombineerd moeten worden met een snelheidsafname bij afnemende naderingsafstand tot het object. Een overeenkomstige aanbeveling zal volgen. 4.5 Relevante wetgeving Ri&e De Ri&e en het bijbehorende plan van aanpak schonk aandacht aan de luikenwagen. Een Ri&e moet aangepast worden als daar aanleiding toe is. Aanleiding is bijvoorbeeld vernieuwd inzicht omtrent risico s van een arbeidsmiddel. De uitkomsten en bijbehorende aanbevelingen van de Raad voor de Scheepvaart geven daar voldoende aanleiding voor. De scheepsbeheerder had dus, indien hij bekend was met deze ontwikkelingen, daarmee zijn inventarisatie aan moeten passen. Het nieuwe plan van aanpak moet dan voorzien in oplossingen die de risico s wegnemen 6. Een overeenkomstige aanbeveling zal volgen uit dit onderzoek. Voor wat betreft de ISM code is er op dit punt overlap met de Nederlandse arbowetgeving. Nu het risico bekend is en een onvolkomenheid is ontstaan is de reder verplicht maatregelen te nemen om de risico s weg te nemen. 4.6 Voorgaande vergelijkbare ongevallen Zoals ook al bij alle eerdere ongevallen met luikenwagens bleek, blijkt ook nu weer dat niet alle eerdere aanbevelingen waren opgevolgd. De inspectie heeft dit gegeven al eerder onderkend. Naar aanleiding daarvan is een thema-actie opgestart die uiteindelijk als resultaat moet hebben dat gehoor wordt gegeven aan de bestaande aanbevelingen 7. Daarmee geeft de inspectie tevens invulling aan de aanbevelingen gericht aan de betreffende autoriteit. 5 Deze aanbeveling van de Raad voor de Scheepvaart dateert uit In verband met hetgeen voorgeschreven in de Nederlandse arbowetgeving is een grote overlap met de internationaal verplichte International Safety Management Code die eveneens voorschrijft om risico s te analyseren en te verminderen. 7 Thema-actie luikenwagens zie Pagina 17 van 23

19 De hoeveelheid ongevallen geeft steeds meer te denken over de veiligheid bij het werken met luikenwagens. In alle soortgelijke ongevallen als deze is geconstateerd dat onoplettendheid van het slachtoffer een belangrijke aanleiding was tot het ongeval. Blijkbaar is de ergonomie aan boord van schepen in combinatie met de luikenwagen een bron van vergroot risico, waarbij mogelijk een (te)grote last wordt gelegd bij de oplettendheid van opvarenden dan bij andere systemen. Hier was de van oorsprong bedoelde looproute erg onaantrekkelijk door de geringe doorgang met de luikenwagen in die positie. Bij andere onderzoeken bleek weer dat de rijbaan een aantrekkingskracht had op vingers van opvarenden om zich aan vast te houden om in het ruim te kijken of bij werkzaamheden in het gangboord 8 Bovenstaande geeft reden te meer om meer aandacht te geven aan bronbestrijding, dus het veiliger maken van het object. Maar voorlichting en instructies aan opvarenden blijven onverminderd belangrijk om ongevallen te voorkomen. 8 Onderzoeken: Varnebank, Egbert Wagenborg, OSC Vlistdiep, Dagna Pagina 18 van 23

20 5 Conclusies, leringen, aanbevelingen en actie inspectie 5.1 Conclusies De belangrijkste oorzaak die ten grondslag ligt aan dit ongeval is de onzorgvuldigheid van het slachtoffer zelf. Uit eigen initiatief koos hij ervoor om vlak voor het wiel van de luikenwagen de baan over te klimmen terwijl hij wist dat de wagen in gebruik was. Ten grondslag aan zijn onzorgvuldigheid lag zijn motivatie om snel te werken bij een krappe werkplanning. Iedereen was stand-by en eventuele vertraging door hem veroorzaakt zou voor hem zeer onwenselijk zijn geweest. Diezelfde werkplanning zorgde ervoor dat een onervaren persoon nu assisteerde bij werk wat niet bij zijn vaste taken hoorde. Verschillende bevindingen geven mogelijkheden om de veiligheid bij werken met de luikenwagen te verbeteren aan boord. De persoon die assisteerde bij de luikenwagen had normaliter andere taken en de procedure om te waarschuwen bij bijzonderheden was niet waterdicht. Ook is geconstateerd dat aanbevelingen uit onderzoeken uit het verleden niet waren opgevolgd door de producent van de luikenwagen en scheepsbeheerder en dat de leverancier / producent zeer summiere instructies heeft verstrekt omtrent het veilig werken met de luikenwagen. Het ongeval had voorkomen kunnen worden als het slachtoffer voorzichtiger was geweest. Maar het ongeval had ook voorkomen kunnen worden als de assisterende persoon die vlakbij hem stond de wagen mee had kunnen bedienen. Akoestische signalering bij de wielen had een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het voorkomen van dit ongeval. Goede voorlichting en instructies blijven een noodzaak voor bemanningen die werken met luikenwagens. De inspectie concludeert nogmaals de noodzaak van de recent begonnen themaactie luikenwagens met als doel de aanbevelingen geïmplementeerd te krijgen op de Nederlandse vloot. 5.2 Leringen Bij de planning van werkzaamheden als tijdsdruk aanwezig is, rekening houden met de druk die dat legt op de betrokken medewerkers en de gevolgen die dat kan hebben om veilig te werken. De hiërarchische barrière heeft invloed op opvarenden en op de uitvoering van werkzaamheden bij een bepaalde taakverdeling. In dit geval wordt geadviseerd om te overwegen, dat een stuurman meeloopt en een matroos (indien opgeleid daartoe) de luikenwagen bedient. 5.3 Aanbevelingen aan de scheepsbeheerder De signaleringen verplaatsen naar de plaats waar het gevaar is en waar gewaarschuwd moet worden, namelijk de wielen. De luikenwagens voorzien van zogenaamde baanvegers bij voorkeur voorzien van detectie beveiliging met automatische stopfunctie. Pagina 19 van 23

21 De procedure in de handleiding aanpassen op het gebied van communicatie tussen de bestuurder en de persoon die meeloopt, scheepsspecifiek maken en aanpassen met de huidige kennis van de risico s. De Risico- inventarisatie en evaluatie aanpassen met de nu bekende nieuwe risico s. Onderzoeken of, specifiek op dit schip, de noodstop gebruikt kan worden in de vorm van een bedieningsknop voor de persoon die meeloopt aan bakboord. 5.4 Aanbevelingen aan de leverancier / producent Bestaande aanbevelingen toepassen op de luikenwagens en in de bijbehorende instructieboeken. Instructies voor de gebruiker verbeteren en daarin de risico s meenemen. Nieuw te bouwen luikenwagens voorzien van bediening aan beide zijden of voorzien van middelen die een gelijkwaardig veiligheidsniveau waarborgen bij de bron. Onderzoek doen naar automatische stopvoorzieningen en nieuwe luikenwagens daarvan voorzien en een overeenkomstige aanpassing ontwerpen en aanbieden voor bestaande luikenwagens. 5.5 Actie door de inspectie De inspectie neemt de bevindingen mee in het pakket eisen wat volgt in de thema-actie luikenwagens. Pagina 20 van 23

22 Bijlage A.1 Relevante artikelen uit Arbeidsomstandighedenwet en ISM code Art. 3 Arbobeleid 1.De werkgever zorgt voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden, waarbij hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, het volgende in acht neemt: a. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd organiseert de werkgever de arbeid zodanig dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemer; b. tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden gevergd worden de gevaren en risico's voor de veiligheid of de gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk in eerste aanleg bij de bron daarvan voorkomen of beperkt; naar de mate waarin dergelijke gevaren en risico's niet bij de bron kunnen worden voorkomen of beperkt, worden daartoe andere doeltreffende maatregelen getroffen waarbij maatregelen gericht op collectieve bescherming voorrang hebben boven maatregelen gericht op individuele bescherming; slechts indien redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat maatregelen worden getroffen die zijn gericht op individuele bescherming, worden doeltreffende en passende persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemer ter beschikking gesteld; Art. 5 RIE 1. Bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid legt de werkgever in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast welke risico's de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen en de risico's voor bijzondere categorieën van werknemers. 2. In de risico-inventarisatie en -evaluatie wordt aandacht besteed aan de toegang van werknemers tot een deskundige werknemer of persoon, bedoeld in de artikelen 13 en 14, of de arbodienst. 3. Een plan van aanpak, waarin is aangegeven welke maatregelen zullen worden genomen in verband met de bedoelde risico's en de samenhang daartussen, een en ander overeenkomstig artikel 3, maakt deel uit van de risico-inventarisatie en -evaluatie. In het plan van aanpak wordt tevens aangegeven binnen welke termijn deze maatregelen zullen worden genomen. 4. De risico-inventarisatie en -evaluatie wordt aangepast zo dikwijls als de daarmee opgedane ervaring, gewijzigde werkmethoden of werkomstandigheden of de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening daartoe aanleiding geven. 5. Indien de werkgever arbeid doet verrichten door een werknemer die hem ter beschikking wordt gesteld, verstrekt hij tijdig voor de aanvang van de werkzaamheden aan degene, die de werknemer ter beschikking stelt, de beschrijving uit de risico-inventarisatie en -evaluatie van de gevaren en risicobeperkende maatregelen en van de risico's voor de werknemer op de in te nemen arbeidsplaats, opdat diegene deze beschrijving verstrekt aan de betrokken werknemer. ISM code 2010: 1.2 Objectives The objectives of the Code are to ensure safety at sea, prevention of human injury or loss of life, and avoidance of damage to the environment, in particular, to the marine environment, and to property Safety management objectives of the Company should, inter alia: Pagina 21 van 23

23 .1 provide for safe practices in ship operation and a safe working environment;.2 assess all identified risks to its ships, personnel and the environment and establish appropriate safeguards; and..3 continuously improve safety management skills of personnel ashore and aboard ships, including preparing for emergencies related both to safety and environmental protection. A.2 Aanbevelingen door de Raad voor de Scheepvaart Varnebank Lering De les die uit dit tragische ongeval wordt getrokken is helaas een wrange. Bleef het bij de vier voorgaande ongevallen bij verwondingen, nu is een dodelijk slachtoffer te betreuren. De Raad kan er niet genoeg op wijzen dat de luikenwagen, zoals aangebracht op de Varnebank en op vele andere schepen, niet door één persoon bediend mogen worden. Er dient vanaf dek altijd extra toezicht op de werkzaamheden te zijn om calamiteiten te voorkomen of bij een dreigende calamiteit onmiddellijk te kunnen ingrijpen door bijvoorbeeld de noodstop te activeren. Ook dienen de alarminstallaties tijdens het rijden met de kraan naar behoren te werken. Aanbevelingen De aanbevelingen die de Raad in het verleden gedaan heeft bij eerdere ongevallen met luikenkranen blijven onverlet van kracht. Rederijen die schepen met luikenwagens onder hun beheer hebben, dienen hun kapiteins met klem op hun verantwoordelijkheid bij deze materie te wijzen. De voorschriften hieromtrent dienen nog eens duidelijk onder hun aandacht gebracht te worden door bijvoorbeeld een algemeen rondschijven aan de vloot. Egbert Wagenborg Lering De Raad kan er niet genoeg op wijzen dat werken en rijden met luikenwagens, met of zonder luiken, niet door één man gedaan mag worden. Toezicht van ten minste een extra man, en op bepaalde schepen waarbij men vanaf het bedieningspaneel geen enkel gangboord kan zien zelfs twee extra mensen, is onontbeerlijk voor het veilig werken met de kraan. Tevens dienen de alarminstallaties van de luikenwagen naar behoren te werken. Aanbeveling De Raad beveelt de fabrikant van de luikenwagens en de rederijen die schepen met luikenwagens onder hun beheer hebben aan, in hun manuals duidelijk aan te geven welke zichtbeperkingen de operator van de luikenwagen heeft en derhalve extra toezicht onder alle omstandigheden noodzakelijk is. Ook tijdens het rijden met de luikenwagen zonder luiken is het zicht van de operator beperkt en dient er dus extra toezicht aanwezig te zijn. Tenminste één alarmbel, aan beide zijden, aan de onderkant van de luikenwagen zodat het signaal in het gangboord goed te horen is. Het bedieningspaneel plaatsen ter hoogte van de rail zodat de operator vanuit die positie een goed overzicht heeft op ten minste één zijde van het schip. De andere kant moet dan door een tweede man in de gaten gehouden worden. De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan te onderzoeken in welk wettelijk kader de luikenwagens ondergebracht kunnen worden. De bevoegde autoriteit wordt aanbevolen de genoemde aanpassingen die de fabrikant in de loop der tijd heeft ontworpen te testen en verplicht te stellen zodra hiervoor wettelijke gronden voorhanden zijn. OSC Vlistdiep Pagina 22 van 23

24 Leringen 1. Altijd de nabij de bedieningsplaats aangebrachte instructies nauwgezet opvolgen, dus ook controleren of de rails overal, ook op de niet direct zichtbare plaatsen, vrij is. 2. Indien het vermoeden bestaat dat de operator van de luikenwagen oververmoeid is, zonder dat hij dat mogelijk zelf weet, deze vervangen of de werkzaamheden tijdelijk stil leggen. Aanbevelingen 1. Lijsten met rust- en werkuren niet zonder meer ondertekenen, maar nagaan of deze formulieren naar waarheid worden ingevuld. 2. De leden van de veiligheidscommissie voortdurend wijzen op het belang van hun taak in deze en hen stimuleren hun werk in de commissie zo goed mogelijk te doen. 3. Indien mogelijk bij de luikenwagen borstels of een andere voorziening aanbrengen net boven de rails voor en achter de wielen zodat men eerder gewaarschuwd wordt dat de wagen nadert. 4. Limitswitches aanbrengen op de wielkappen van de luikenwagen die bij aanraking de luikemwagen onmiddellijk tot stilstand brengen. Dagna Leringen 1. Bij werkzaamheden aan dek moet bij alle aanwezigen duidelijkheid bestaan over de opgedragen taken. Zonder die duidelijkheid kunnen wederzijdse risico s niet voldoende worden onderkend. Het aanbrengen van speedlocks vlak bij een rijdende kraan mag niet worden toegestaan. 2. Er dient strikt de hand gehouden te worden aan veiligheidsprocedures. Ongemak en tijdrovendheid zijn onaanvaardbaar als excuus. Aanbeveling In werkinstructies voor het bedienen van luikenwagens expliciet vermelden dat pas gereden mag worden als zeker is gesteld dat zich geen personen nabij de baan van de luikenwagen aan dek bevinden. Flinterduin Conclusie Flinter heeft naar aanleiding van het ongeval een hoeveelheid maatregelen genomen. Een aantal hiervan stond reeds geruime tijd in het rijtje met aanbevelingen die de Raad in het verleden al had gedaan. Het is spijtig te moeten constateren dat er eerst een ernstig ongeval met blijvend persoonlijk letsel moest gebeuren alvorens een aantal van deze aanbevelingen werden geïmplementeerd. De Raad heeft waardering voor de voortvarendheid die de rederij heeft betracht bij het opstellen van het ongevallenrapport. De Raad kan zich ook vinden in de stelling van de Inspecteur dat het gevaar dat het werken met luikenwagens met zich brengt bij de bron, i.c. bij de wielen, moet worden bestreden. Aanbeveling De Raad beveelt de reders die dit aangaat aan gevolg te geven aan de dringende oproep van de Inspecteur. Aanbevelingen door de Accident Investigation Board Finland The parties concerned are recommended to establish a thorough learning culture at all levels in order to enhance safety on board. Inspections should not be focussed on techniques. The Human Factor is the ultimate factor to recognise in the prevention of accidents. It is recommended to the maritime inspectorate to extend the focus on this part of safety. Pagina 23 van 23

25 Dit is een uitgave van de Inspectie Verkeer en Waterstaat Postbus LR Den Haag December 2010