Gezondheidsonderzoek op school
|
|
- Floris Verbeke
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 5/6 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 5/6 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd door GGD IJsselland in opdracht van uw gemeente. De vragen gaan over de psychische en de lichamelijke gezondheid van uw kind. Op bijgevoegde flyer vindt u informatie over dit onderzoek. Wij verzoeken u deze vragenlijst volledig in te vullen. Het invullen duurt ongeveer 10 tot 15 minuten. Wilt u deze vragenlijst binnen één week na ontvangst (buiten schoolvakanties om) in bijgaande envelop, voorzien van voor- en achternaam van uw kind, inleveren bij de leerkracht van uw kind? Dank u wel. Deel I: Algemene gegevens Naam van uw kind Geboortedatum Adres Postcode en plaats Uw relatie tot het kind Moeder Vader Anders Telefoon Overdag bereikbaar op/tijdstip: (door de week s.v.p.) Mobiel 06 - Overdag bereikbaar op/tijdstip: (door de week s.v.p.) Huisarts Geboorteland moeder Geboorteland vader Wie heeft het gezag over het kind? Beide ouders Moeder Vader Voogd, naam:... Anders, namelijk...
2 Toestemmingsverklaring gezondheidsonderzoek door GGD bij uw kind op school Hierbij vragen wij uw toestemming om uw kind te mogen onderzoeken. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Indien nee, wat is hiervoor de reden?... Op verzoek kan een ouder/verzorger aanwezig zijn bij het gezondheidsonderzoek. U ontvangt dan een uitnodiging bij de jeugd- verpleegkundige. Wilt u dit? Ja Het is de bedoeling dat de gegevens, die van belang zijn voor de ontwikkeling en het leerproces van uw kind, zo nodig worden uitgewisseld met de leerkracht(en) van uw kind. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Het is gebruikelijk dat, in geval van verhuizing, de ons bekende gezondheidsgegevens worden doorgestuurd naar de desbetreffende GGD, jeugdgezondheidszorg. Geeft u hiervoor uw toestemming? Ja Datum:... Naam ouder/verzorger/voogd:... GGD IJsselland gaat, volgens de wettelijke privacy bepalingen, zorgvuldig om met uw gegevens. Vragen over achtergrond en gezinssamenstelling 1. Zijn er nog andere kinderen in het gezin? Ja Zo ja, welke kinderen: Naam Jongen/ meisje Achternaam Geboortedatum Bijzonderheden (bijv. ziekte, uit huis, etc.) 2. Bij wie woont het kind de meeste dagen van de week? Er is maar 1 antwoord mogelijk: Bij de vader en de moeder samen Bij vader Bij moeder Ongeveer de helft van de tijd bij de moeder en de helft van de tijd bij de vader Bij de moeder en haar vriend(in) Bij de vader en zijn vriend(in) Anders, namelijk... 3a. Heeft uw kind en/of iemand uit uw gezin in de afgelopen 2 jaar een ingrijpende gebeurtenis meegemaakt? (Bijvoorbeeld geboorte, scheiding, overlijden, ernstige ziekte, geweld, werkloosheid, verslaving) Ja, welke gebeurtenis?... 3b. Heeft uw kind hier nog last van? Ja, namelijk... Wilt u over vraag 1 tot en met 3b contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? 2
3 Vragen over gezondheid 4. Hoe ervaart u de gezondheid van uw kind? Heel goed Goed Gaat wel Matig Slecht 5. Blijft uw kind regelmatig thuis van school door (lichamelijke) klachten? Ja, namelijk Is uw kind in de laatste 3 jaar onder behandeling/controle geweest bij een huisarts of specialist*? Ja, voor... * KNO-arts, oogarts, fysiotherapeut, logopedist, psycholoog, kinderarts, orthopedagoog, kinderpsychiater, diëtiste. 7. Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Zo ja, welke en waarvoor? Is uw kind in de afgelopen 5 jaar opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja Zo ja, waarom? Heeft uw kind in de afgelopen 5 jaar een ongeval, vergiftiging of verwonding gehad waarvoor behandeling nodig was? Ja, één keer Ja, twee keer of vaker Zo ja, wat is er gebeurd? Wilt u over vraag 4 tot en met 9 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 10. Mijn kind slaapt goed 11. Mijn kind is s ochtends uitgerust 12. Mijn kind eet goed 13. Mijn kind is s nachts zindelijk (droog, geen luierbroekje) 14a. Mijn kind is overdag zindelijk van urine 14b. Mijn kind is overdag zindelijk van ontlasting Toelichting bij vraag 10 tot en met 14b: Wilt u over vraag 10 tot en met 14 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken over de motoriek van uw kind. Wilt u aankruisen welk antwoord het beste past bij uw kind? Goed Niet goed 15. Mijn kind knipt, plakt en prikt 16. Mijn kind hinkelt, loopt en springt 17. Mijn kind kan het evenwicht bewaren Wilt u over vraag 15 tot en met 17 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? 3
4 18. Hoe vaak gaat uw kind voor controle naar de tandarts of mondhygiënist? (niet orthodontist of beugeltandarts) Twee keer per jaar of vaker Eén keer per jaar Niet elk jaar Nooit 2x per dag 1x per dag Niet elke dag Nooit 19. Hoe vaak poetst uw kind zijn/haar tanden? 20. Heeft u zelf (of school) vragen en/of zorgen over het praten Ja, namelijk... van uw kind? (Bijvoorbeeld stotteren, woordenschat, slissen, taalgebruik, heesheid) Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij Twijfelt u (of de leerkracht) langer dan 2 tot 3 maanden aan het gehoor van uw kind? Ja Is uw kind hiervoor onder behandeling? Ja, bij... Vragen over activiteiten en overige vragen Ja Nee Zo ja, welke? 22. Mijn kind gaat naar een (sport)club/activiteit... (bijvoorbeeld voetbal, scouting, knutselen, bso, etc.) 23. Heeft uw kind zwemdiploma A? Ja Zit op zwemles 24. Wordt er bij u in huis wel eens gerookt? Ja 25. Komt het wel eens voor dat u door geldgebrek moet bezuinigen op gezonde voeding, zwemles, sport, schoeisel/kleding en/of medische zorg? Ja Wilt u over vraag 18 tot en met 25 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Hieronder staat een aantal uitspraken. Kunt u aangeven welk antwoord het beste past bij uw kind? Altijd Vaak Soms Nooit 26. Mijn kind gaat met plezier naar school 27. Mijn kind kan goed voor zichzelf opkomen 28. Het opvoeden van mijn kind gaat goed 29. Ons gezin heeft voldoende kennissen/vrienden/familie die eventueel kunnen helpen. Wilt u over vraag 26 tot en met 29 contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Of heeft u vragen over onderwerpen die in dit deel van de vragenlijst niet aan bod zijn gekomen? Ja, namelijk
5 Deel II: Gedrag en ontwikkeling Wilt u alstublieft bij iedere vraag een kruisje zetten in het vierkantje voor niet waar, een beetje waar of zeker waar. Het is belangrijk dat u alle vragen zo goed mogelijk beantwoordt, ook als u niet helemaal zeker bent of als u de vraag raar vindt. De antwoorden alstublieft baseren op het gedrag van uw kind in de laatste zes maanden. Denk niet te lang na, maar geef a.u.b. het antwoord dat het eerst in u opkomt. Geef bij elke vraag maar één antwoord. Mijn kind: Een Niet beetje Zeker waar waar waar 1. Houdt rekening met gevoelens van anderen 2. Is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten 3. Klaagt vaak over hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid 4. Deelt makkelijk met andere kinderen 5. Heeft vaak driftbuien of woede-uitbarstingen 6. Is nogal op zichzelf, neigt er toe alleen te spelen 7. Is doorgaans gehoorzaam, doet gewoonlijk wat volwassenen vragen 8. Heeft veel zorgen, lijkt vaak over dingen in te zitten 9. Is behulpzaam 10. Is constant aan het wiebelen of wriemelen 11. Heeft minstens één goede vriend of vriendin 12. Vecht vaak met andere kinderen of pest ze 13. Is vaak ongelukkig, in de put of in tranen 14. Wordt over het algemeen aardig gevonden door andere kinderen 15. Is gemakkelijk afgeleid, heeft moeite om zich te concentreren 16. Is zenuwachtig, verliest makkelijk zelfvertrouwen 17. Is aardig tegen jongere kinderen 18. Liegt of bedriegt vaak 19. Wordt getreiterd of gepest door andere kinderen 20. Biedt vaak vrijwillig hulp aan anderen 21. Denkt na voor iets te doen 22. Pikt 1 dingen thuis, op school of op andere plaatsen 23. Kan beter opschieten met volwassenen dan met andere kinderen 24. Is voor heel veel bang, is snel angstig 25. Maakt opdrachten af, kan de aandacht goed vasthouden Heeft u naar aanleiding van de vragen op deze pagina behoefte aan contact met een jeugdverpleegkundige of jeugdarts van GGD IJsselland? Ja, namelijk... 1 Neemt dingen weg zonder toestemming (koekjes, snoepjes, speelgoed, potloden enz.) 5
6 Heeft uw kind in het algemeen moeilijkheden op één of meer van de volgende gebieden: emoties, concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten? Nee Ja Ja Ja kleine duidelijke ernstige moeilijkheden moeilijkheden moeilijkheden Als u Ja heeft geantwoord, wilt u dan alstublieft de volgende vragen over deze moeilijkheden beantwoorden? Hoe lang bestaan deze moeilijkheden? Korter dan Meer dan een maand maanden maanden een jaar Maken de moeilijkheden uw kind overstuur? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Belemmeren de moeilijkheden het dagelijks leven van uw kind op de volgende gebieden? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Thuis Vriendschappen Leren in de klas Activiteiten in de vrije tijd Belasten de moeilijkheden u of het gezin als geheel? Helemaal Een beetje Tamelijk Heel erg niet maar Bedankt voor het invullen van deze vragenlijst. Afdeling Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland GGD IJsselland verzorgt de jeugdgezondheidszorg voor kinderen en jeugd van 0 tot 19 jaar. Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek. De lijst wordt voorgelegd aan ouders/verzorgers in de periode dat het kind 5 of 6 jaar oud is. De Jeugdgezondheidszorg is een onderdeel van GGD IJsselland. De GGD zet zich in voor de publieke gezondheid van mensen van alle leeftijden. GGD IJsselland Postbus 1453, 8001 BL Zwolle Jeugdgezondheidszorg GGD IJsselland Telefoon (op werkdagen van 8.00 tot en van tot uur) jeugdgezondheidszorg@ggdijsselland.nl Website 6 GGDIJ-tr5/6-dec2014
Gezondheidsonderzoek op school
Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd
Nadere informatieBeste ouder(s) / verzorger(s),
Beste ouder(s) / verzorger(s), De jeugdgezondheidszorg van GGD Gelderland-Midden biedt alle 10/11 jarige kinderen een gezondheidsonderzoek aan. Dit onderzoek is een vervolg op de onderzoeken die uw kind
Nadere informatieVragenlijst BaO2. voor ouders/verzorgers
Vragenlijst BaO2 voor ouders/verzorgers 2013 2 Inleiding Deze vragenlijst gaat over de gezondheid en het welzijn van uw kind. Het invullen duurt ongeveer 15 minuten. Het is belangrijk dat u bij alle vragen
Nadere informatieHet adres is: Vinkeweg 70, 2223 JR Katwijk aan den Rijn Een routebeschrijving is bijgevoegd
Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Beste Je bent door je huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Met deze brief willen we je graag uitleggen wat je van haar
Nadere informatieDe praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen kunt u de voice- mail inspreken.
Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Geachte heer/mevrouw, U bent samen met uw zoon of dochter door uw huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Wij willen u
Nadere informatieU ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.
Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft
Nadere informatieJeugdgezondheidszorg
Jeugdgezondheidszorg Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer
Nadere informatieJeugdgezondheidszorg
Jeugdgezondheidszorg Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer (vast) Telefoonnummer
Nadere informatieJeugdgezondheidszorg
Jeugdgezondheidszorg PGO BaO Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode Woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieJeugdgezondheidszorg
Jeugdgezondheidszorg PGO BaO Vragenlijst voor ouder(s) / verzorger(s) van kinderen in het basisonderwijs Invuldatum I Gegevens van uw zoon/dochter Achternaam Roepnaam Huisadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Nadere informatieEerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?
Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd
Nadere informatie5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen
Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke
Nadere informatieHandleiding bij de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Nederlandstalige versie Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden
Handleiding bij de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Nederlandstalige versie Vragenlijst Sterke Kanten en Moeilijkheden Oorsprong De SDQ is van oorsprong een Engelse vragenlijst die in 1997
Nadere informatieAnamneseformulier versie Archipel Scholen
ANAMNESEFORMULIER ARCHIPEL SCHOLEN Anamneseformulier versie 2018.06 - Archipel Scholen ANAMNESEFORMULIER ingevuld door datum - -20 AANVULLENDE GEGEVENS BIJ INSCHRIJFFORMULIER VAN Naam Geboortedatum Het
Nadere informatieRoepnaam kind:. Achternaam kind: Geboorte datum:. Nationaliteit: Woonadres + postcode: Achternaam:. Hoogst genoten opleiding: Telefoon vast/mobiel:..
Intakeformulier Voor ouder(s)/verzorger(s) Om het gesprek meer kans op succes te geven, is het handig om enig idee te hebben van waaruit de hulpvraag is ontstaan. Daarom zou het fijn zijn als u deze vragenlijst
Nadere informatieVragenlijst gezondheidscheck
Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt
Nadere informatieVragenlijst screening VO2. Schooljaar 2015-2016
Vragenlijst screening VO2 Schooljaar 2015-2016 Versie 07-12-2015 Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat soms misschien moeilijk. Kruis het antwoord
Nadere informatieAanmelding zij-instroom
Uw kind aanmelden op de Parkschool Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. Dit formulier is bedoeld voor leerlingen, die hiervoor al op een andere school hebben gezeten. Het
Nadere informatieVragenlijst Kindermonitor Algemeen. Gezondheid. 1a. Hoeveel kinderen tussen de 0 en 12 jaar heeft u?
Vragenlijst Kindermonitor 2017 1a. Hoeveel kinderen tussen de 0 en 12 jaar heeft u? 1b. Hoe oud zijn deze kinderen?/ Hoe oud is uw kind? jaar en maanden [alleen laten verschijnen wanneer ouders een leeftijd
Nadere informatieIntakevragenlijst. Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden (zoals bijv. co-ouderschap, gezag)
Intakevragenlijst Gegevens van uw kind: Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-mail: BSN-nummer: Verzekerd bij: Verzekerdennummer: (SVP KOPIE VERZEKERINGSPAS
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind
Nadere informatieRoepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres
Vragenlijst voor ouders/verzorgers U heeft uw kind aangemeld voor een psychodiagnostisch e/o een pedagogisch-didactisch onderzoek. Om een zo volledig mogelijk beeld van uw kind te krijgen, wordt u verzocht
Nadere informatieAanmeldformulier ouders/verzorgers
Aanmeldformulier ouders/verzorgers voor onderzoek van ernstige enkelvoudige dyslexie Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden. Uiteraard zullen de door u verstrekte gegevens onder
Nadere informatieIntakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen
Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen Datum: Intakeformulier voor kinderen (in te vullen door de ouders/verzorgers) Wilt u onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens
Nadere informatieBeschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden zoals scheiding, combinatiegezin, adoptie, pleegkind enz.
PRAKTIJK VOOR KINDERTHERAPIE, KIND OP KOERS Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Emailadres: Gegevens betreffende het gezin
Nadere informatieHandycard Zorgmonitor 1 SDQ en KIDSCREEN-27
Handycard Zorgmonitor 1 SDQ en KIDSCREEN-27 SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire) Meet de psychosociale aanpassing van de jeugdige. De SDQ wordt ingevuld door jeugdigen zelf (11-17 jaar) en ouders
Nadere informatieBDS-protocol JGZ-richtlijn Psychosociale ontwikkeling bij kinderen
BDS-protocol JGZ-richtlijn Psychosociale ontwikkeling bij kinderen Versie BDS: 3.2.3 Versie protocol: 1.0 Status: DEFINITIEF Dit BDS-protocol geeft aan hoe handelingsaanbevelingen ten behoeve van de zorg
Nadere informatieVragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen
Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Nijmegen Vul de onderstaande gegevens in: Naam meisje jongen Klas Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je
Nadere informatieKindercoachpraktijk TALENT
Intakeformulier Gegevens met betrekking tot het kind: Roepnaam kind: Achternaam: Nationaliteit: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Gegevens met betrekking tot de ouders/verzorgers: Burgerlijke
Nadere informatie(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL
(VOOR)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL Let op: dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving). Vooraanmelden kan vanaf driejarige leeftijd. Gegevens Kind Achternaam Roepnaam Voornamen
Nadere informatieVragenlijst Voortgezet Onderwijs
Regio Rivierenland Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas meisje jongen Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat
Nadere informatiePeuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door adres Aanwezig op de volgende dagdelen
Gegevens peuterspeelzaal Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door E-mailadres Aanwezig op de volgende dagdelen Kindgegevens Voornaam + achternaam Roepnaam Geslacht : jongen / meisje * Geboortedatum
Nadere informatiePersoonlijke gegevens van uw kind:
Praktijk voor Integratieve Kinder- en Jeugdtherapie Mieke Elberts typischjij@gmail.com 06-15531012 Persoonlijke gegevens van uw kind: Achternaam van uw kind : Naam voluit: Roepnaam : Geboortedatum : Geslacht:
Nadere informatieHeeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder bezocht? ja / nee Telefoon:
Inschrijfformulier voor de basisschool Dit formulier kan ingevuld en ingeleverd worden als het kind 3 jaar en 9 maanden is. Ondergetekenden melden hun kind aan bij o.d.s. de Markesteen Respecteert u de
Nadere informatieU kunt u kind aanmelden door een aanmeldformulier met uitgebreide informatie in te vullen en vervolgens een inschrijfformulier.
Uw kind aanmelden op de Parkschool. Als ouder kiest u zelf een school voor uw kind, ook als uw kind extra ondersteuning nodig heeft. Na aanmelding beoordeelt de Parkschool of zij aan de ondersteuningsvraag
Nadere informatieInschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).
Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien
Nadere informatieWelke scholen heeft/ hebben uw kind(eren) hiervoor bezocht? (peuterspeelzaal / basisscholen)
Aanmeldformulier voor de basisschool ZIJ-INSTROOM Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: OBS Nieuwebrug in Ommen Respecteert u de grondslag van deze school? Ja / nee Gegevens kind Achternaam
Nadere informatieDe (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.
Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren
Nadere informatieVragenlijst voor de ouders bij rekenproblemen en/of dyscalculieonderzoek
Vragenlijst voor de ouders bij rekenproblemen en/of dyscalculieonderzoek Algemeen Uw kind is aangemeld bij het HCO voor onderzoek door een onderwijsadviseur in verband met rekenproblemen. Het doel hiervan
Nadere informatieBasisschool de Polderhof Daltononderwijs
Kersenlaan 1 5345 JK OSS Tel: 0412-690353 e-mail: administratiedepolderhof@skbo.nl www.depolderhof.nl Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullenen ondertekenen. * doorhalen
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Praktijk Dekker & Dooyeweerd Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers (Met dank voor het invullen) 1. Informatie over uw kind en gezin Graag aankruisen wat van toepassing is 0. Indien een vraag niet van
Nadere informatieHeeft uw kind een peuterspeelzaal / kinderopvang / gastouder/ DJK bezocht?
1. Aanmeldformulier Ondergetekenden melden hun kind aan bij basisschool: (naam / school) Respecteert u de grondslag van onze school? Gegevens kind Achternaam : Roepnaam: Geboortedatum : Nationaliteit:
Nadere informatieJeugdgezondheidszorg 0-18 jaar
Jeugdgezondheidszorg 0-18 jaar U wilt als ouder dat uw kind gezond en veilig opgroeit. Onze jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en assistentes kijken samen met u naar de groei en ontwikkeling. We geven
Nadere informatieAanmeldformulier OBS Nieuwebrug Ommen
Aanmeldformulier OBS Nieuwebrug Ommen Uw kind aanmelden op OBS Nieuwebrug Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. De schoolkeuze is voor u natuurlijk een spannend proces. Mochten
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind
Nadere informatieAanmeldformulier Parkschool Zwolle
Aanmeldformulier Parkschool Zwolle Uw kind aanmelden op de Parkschool Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse in onze school. De schoolkeuze is voor u natuurlijk een spannend proces. Mochten
Nadere informatieO2 for Kids Willem Roelofsstraat GG Deventer t : e : i :
Intake formulier Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: BSN: E-mailadres: Gegevens betreffende het gezin en de gezinssamenstelling Moeder: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum:
Nadere informatieFormulier aanmelding leerling
1. Algemene gegevens leerling Familienaam: (voorvoegsels voluit) Voornaam/voornamen: Roepnaam: Geslacht: O meisje O jongen Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Nationaliteit: 2. Gegevens gezin
Nadere informatieGegevens van het kind. Roepnaam Voornamen (voluit) Achternaam. Geboortedatum Burgerservicenummer. Postcode en plaats Geheim: Ja / Nee*
adres Kleuvenstee 1, 9403 LT Assen telefoon 0592 820580 e-mail directie@demarskramer.nl website www.demarskramer.nl Aanmeldingsformulier Met dit formulier meldt u uw kind aan bij één van de scholen van
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V
Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* bij wie het kind verzekerd is Achternaam Voorletters Telefoonnummer
Nadere informatieAlgemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:... Relatienr:...
Oudervragenlijst Ingevuld op datum:. Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:...... Relatienr:... Gegevens ouders: Moeder
Nadere informatieDarshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55
Intake vragenlijst voor ouders / verzorgers: Darshana Ganatra Psycholoog MSc darshanaganatra@icloud.com ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon 06 36 55 79 55 Gegevens betreffende het kind: Voornaam- namen geslacht:
Nadere informatieAanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam.
Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek Datum invullen Ingevuld door Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam Voorletters Telefoonnummer Mobiele nummer E-mail adres Gegevens kind
Nadere informatieHoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.
Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en
Nadere informatieGeboortedatum: BSN-nummer: Roepnaam en achternaam vader:.
1. Kind gegevens Roepnaam en achternaam: Geboortedatum: BSN-nummer: jongen/meisje 2. Gezins gegevens Roepnaam en achternaam moeder: Hoogst genoten opleiding moeder: Beroep moeder: Telefoonnummer mobiel
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER PEUTERPLUSGROEP
INSCHRIJFFORMULIER PEUTERPLUSGROEP Deventer In te vullen door ouders/verzorgers Datum van invullen door ouders/verzorgers: 1. Gegevens van het kind Achternaam Voorvoegsel Geslacht Roepnaam Geboortedatum
Nadere informatieBasisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl
Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN
Nadere informatieIngevuld op: Algemene informatie. Naam. Roepnaam. Geboortedatum. Adres. Postcode en woonplaats. Telefoon. . Belangrijke informatie
Ingevuld op: Algemene informatie Naam Roepnaam Geslacht O man O vrouw Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Belangrijke informatie Mijn kind gebruikt de volgende medicatie (indien
Nadere informatieInkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 schooljaar , GGD Regio Utrecht
Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 schooljaar 2018-2019, GGD Regio Utrecht LET OP! Dit is een papieren versie van de digitale vragenlijst die jongeren invullen. In de digitale vragenlijst
Nadere informatieDeel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin
Intakevragenlijst voor ouders / verzorgers particulier Pagina 1 / 8 Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek of behandeling. We hechten
Nadere informatieGeachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij
Nadere informatieLastmeter Radboud universitair medisch centrum
Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.
Nadere informatieGegevens van uw kind Roepnaam.. Achternaam... Leeftijd... Geboortedatum... Adres... Postcode... Plaats... Telefoon
Intakeformulier Datum. Beste ouders/verzorgers, In ons gesprek hebben wij afgesproken dat u en/of uw kind eventueel door mij wordt gezien voor coaching, (ambulante) begeleiding of leer- en opvoedondersteuning.
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER. Sofinummer ( kopie document bijvoegen!) Geslacht M / V Geboortedatum. Postcode Woonplaats. Nationaliteit Geboorteplaats
Interconfessionele basisschool Prof. ten Doesschatestraat 119a 1963 AS Heemskerk Tel.: 0251-232688 Website: www.otterkolken-tabijn.nl E-mail adres: otterkolken@tabijn.nl GEGEVENS LEERLING INSCHRIJFFORMULIER
Nadere informatie1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent
1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen
Nadere informatieDe Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie
00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke
Nadere informatieOntwikkel jezelf, groei samen. Een sterke basis voor de toekomst. Geachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Fijn dat u uw kind wilt aanmelden op onze school. In deze brief leest u hoe de aanmelding in z n werk gaat. Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen
Nadere informatieVragenlijst voor ouders/verzorgers
1. Personengegevens Vragenlijst voor ouders/verzorgers Het aangemelde kind: Voornaam Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer Ziektenkostenverzekering Naam en tel.nr.
Nadere informatieAchternaam Voornaam Geboortedatum Burgerservicenummer Woont uw kind bij 2 ouders of verzorgers dan moet u allebei de vragenlijst invullen.
Checklist leerlingweging = Ouderverklaring Bij niet volledig invullen, is inschrijving niet mogelijk! Weginggegevens categorie: 1 (1.2) (wordt ingevuld door school) 2 (0.3) 3 (0.0) Gegevens van uw kind
Nadere informatieIntakevragenlijst ouders
Intakevragenlijst ouders LET OP: voor het digitaal invullen van dit formulier heeft u de meest recente versie van Adobe Acrobat Reader nodig. Download dit formulier eerst naar uw computer en open het daarna
Nadere informatieAanmelding van leerlingen op een basisschool
Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 gaat Passend Onderwijs van start. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden. Voor
Nadere informatieAanmelding van leerlingen op een basisschool
Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden.
Nadere informatieAdres 1 Adres 2 (als afwijkend/toekomstig)
Inschrijf / Aanmeldformulier Wilt u het formulier zo volledig mogelijk invullen. * doorhalen wat niet van toepassing is Gegevens Ouders / Verzorgers Ouder/Verzorger 1 Ouder/Verzorger 2 Geslacht : Geslacht
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe leerlingen
Intakeformulier nieuwe leerlingen Alphen aan den Rijn, Aan de ouder(s)/verzorger(s) van. Zoals u hebt kunnen lezen, is invullen van het intakeformulier onderdeel van de toelatingsprocedure op de scholen
Nadere informatieK I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R
PSYCHOSOCIALE GEZONDHEID Jeugd 2010 4 K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R Kinderenonderzoek 2010 Om inzicht te krijgen in de gezondheid van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD Zuid-Holland
Nadere informatieIntakeformulier. Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :...
Intakeformulier Gegevens van het kind: Voornaam :... Achternaam :... Geboortedatum :... Nationaliteit :... Adres en Postcode :... Woonplaats :... Telefoonnummer :... Gegevens van ouders/verzorgers: Burgelijke
Nadere informatieInschrijfformulier Kidion
Inschrijfformulier Kidion Gegevens kind 1: Gegevens kind 2: Achternaam: Achternaam: Voorvoegsels: Voorvoegsels: Voorna(a)m(en): Voorna(a)m(en): Roepnaam: Roepnaam: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats:
Nadere informatieGezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht
Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht Beste , Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op basis van jouw antwoorden krijg je via internet
Nadere informatieintake vragenlijst kind/jongere
1 intake vragenlijst kind/jongere Welkom bij meedenken.biz! Wilt u deze vragenlijst invullen? Als het kan samen met uw kind. Hiermee kan de psycholoog sneller tot de kern van uw hulpvraag komen. Uw antwoorden
Nadere informatieWoonadres :. E-mail:.
Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: Woonadres :. Postcode :.. Woonplaats :.. Tel.nr(s).:...... E-mail:. Naam vader:. Naam moeder:. Geboortedatum:../../..
Nadere informatieBijlage 4.1 Vragenlijst stotteren bij jonge kinderen
Bijlage 4.1 Vragenlijst stotteren bij jonge kinderen bussum 2010 Biografische gegevens: Naam: Man /Vrouw: Geb.datum: - - Leeftijd op moment van het interview: Adres: Postcode: Tel.: Woonplaats: Mobiel:
Nadere informatieIntakeformulier Specifiek VMBO Breda
Intakeformulier Specifiek VMBO Breda Deel 1. Informatie over het aangemelde kind en het gezin Graag invullen/aankruisen wat van toepassing is. Indien een vraag niet van toepassing is, kunt u n.v.t. opschrijven.
Nadere informatieGezond opgroeien. Jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0-18 jaar. IJsselland
IJsselland Gezond opgroeien Jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0-18 jaar Als ouder of verzorger wilt u dat uw kind gezond en veilig opgroeit. Wij staan voor u klaar om met u mee te denken en we zorgen
Nadere informatieKennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind
Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind BSN-nummer:.. Achternaam:. Plaats in het gezin: Oudste / Middelste / Jongste
Nadere informatieInschrijfformulier. Geachte ouder(s) / verzorger(s)
Geachte ouder(s) / verzorger(s) We zijn blij dat u besloten hebt uw kind(eren) bij ons op school in te schrijven. In deze brief krijgt u de nodige uitleg bij het inschrijfformulier. Voor de goede orde
Nadere informatieIntakeformulier Kanjerkids Coaching
Intakeformulier Kanjerkids Coaching.nl Intakeformulier Kanjerkids Coaching Intakeformulier NuJij! Kindercoaching Voor ouders/verzorgenden, Om de gesprekken meer kans op succes te geven, is het handig om
Nadere informatieVEERKRACHT. Gegevens betreffende het kind: Roepnaam:... Voornamen:... Achternaam:... Geboortedatum:... jongen / meisje
VEERKRACHT Praktijk voor Integratieve Kindertherapie Gegevens betreffende het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geboortedatum:..... jongen / meisje Adres:..... Woonplaats (PC):..... Telefoon:.. /06
Nadere informatie1. Wat is de gezinssamenstelling:
Vragenlijst voor ouders Naam van het kind: BSN nummer kind: Adres: Woonplaats: Telefoon thuis: Telefoon mobiel vader Telefoon mobiel moeder E-mailadres ouders: Beantwoord alstublieft de volgende vragen:
Nadere informatieleeskliniek schoolbreed
leeskliniek schoolbreed Dyslexie onderzoek Leeskliniek Schoolbreed naar ernstige enkelvoudige dyslexie Vragenlijst ouders/verzorgers Wilt u de onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoorden? Uiteraard
Nadere informatieLandelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015
Landelijke Basisvragenlijst Gezondheidsmonitor Jeugd GGD ZW 2015 Conceptversie 12 augustus 2015 Beste leerling, Belangrijke tips voordat je de vragenlijst invult: Er zijn geen goede of foute antwoorden.
Nadere informatieOpvoeden in Nederland
Opvoeden in Nederland Belangrijke informatie Deze vragenlijst is bestemd voor . Het is de bedoeling dat deze persoon zelf de vragenlijst invult, en niet iemand
Nadere informatieGezond opgroeien. Jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0-18 jaar. IJsselland
IJsselland Gezond opgroeien Jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0-18 jaar Als ouder of verzorger wilt u dat uw kind gezond en veilig opgroeit. Wij staan voor u klaar om met u mee te denken en we zorgen
Nadere informatieLIJST AANVULLENDE GEGEVENS
LIJST AANVULLENDE GEGEVENS Gezin/ouders: (gegevens van ouder(s)/verzorger(s) van de leerling) Samenstelling van het gezin: Plaats van de leerling in de kinderrij (oudste, tweede, etc.): Namen en leeftijd
Nadere informatieAanmelding van leerlingen op een basisschool
Aanmelding van leerlingen op een basisschool Per 1 augustus 2014 gaat Passend Onderwijs van start. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden. Voor
Nadere informatieVragenlijst voor ouders / verzorgers:
Galamagracht 48, 8651 EC, IJlst tel: (0515) -531586 e-mail : info@itkeatling.nl Rabo Bank : NL82 RABO 0141 5679 45 ING bank : NL21INGB000 3.09.64.64 Lies Meijer- Vonkeman, Integratief kindertherapeute,
Nadere informatieAanmelding van leerling op een basisschool
Aanmelding van leerling op een basisschool Per 1 augustus 2014 is Passend Onderwijs van start gegaan. Schoolbesturen hebben dan de zorgplicht en moeten iedere leerling een passend arrangement aanbieden.
Nadere informatiePostadres voor het aanmeldingsformulier: obs Kloosterveen, de Boomgaard 5, 9408 JA Assen Telefoon: ,
Aanmeldingsformulier Met dit formulier meldt u uw kind aan bij één van de scholen van Plateau Openbaar Onderwijs Assen. Procedure: 1. U vult het aanmeldingsformulier volledig in en stuurt dit naar de betreffende
Nadere informatieProcedure aanmelding leerling
Procedure aanmelding leerling Beste ouder(s)/ verzorger(s), Per 1 augustus 2014 treedt de Wet Passend Onderwijs in werking. Dit houdt o.a. in dat ouders hun kind aanmelden bij de basisschool van hun keuze
Nadere informatieLegenda achtergronddocument Kindmonitor 2016
Legenda achtergronddocument Kindmonitor ** *** @ = gaat over alle 8- tot 12-jarigen **** = betreft kinderen die online of achter de computer actief zijn ***** = beide eigen ouders: vader en + co-ouderschap
Nadere informatiePraktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding. B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. . Voor- en achternaam moeder:...
Praktijk voor kindertherapie en ouderbegeleiding Gegevens van (aangemeld) kind en ouder(s)/verzorger(s) Naam kind :. Geslacht: M / V Geboortedatum: B(urger)S(ervice)N(ummer):.. Woonadres :. Postcode :..
Nadere informatie