Vragenlijst Voortgezet Onderwijs

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst Voortgezet Onderwijs"

Transcriptie

1 Regio Rivierenland Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Vul de onderstaande gegevens in: Naam Klas meisje jongen Geboortedatum

2 Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je bij alle vragen het antwoord aankruist dat het meest op jou van toepassing is. Het gaat om jouw ervaringen. Hoe je jouw antwoord formuleert maakt niet uit. Als het nodig is, vraagt onze jeugdverpleegkundige je apart nog om een toelichting. Algemeen Voel je je gezond? ja nee Heeft de huisarts/specialist/fysiotherapeut je het laatste jaar behandeld/ben je opgenomen geweest in een ziekenhuis? ja nee Gebruik je medicijnen? ja nee Heb je begeleiding (gehad) van een psycholoog, maatschappelijk werker of medewerker van jeugdzorg (of anderen) het afgelopen jaar? ja nee Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Zien (lenzen, bril), gehoor, spraak, bepaalde ziekten, hoofdpijn, buikpijn, bedplassen, knieklachten, flauwvallen, benauwdheid, hartklachten, suikerziekte, allergie en andere klachten. Slapen, voeding en beweging Ben je vaak hangerig, lusteloos of moe? ja nee Slaap je in het algemeen goed? ja nee Heb je weleens moeite met inslapen, slaapwandel je, heb je last van nachtmerries? ja nee Ontbijt je elke dag? ja nee Eet je elke dag fruit/groente? ja nee Wat vind je van je gewicht? te zwaar goed te licht Beweeg je minimaal een uur per dag? (fietsen, wandelen etc.) ja nee Sport je minimaal 2x per week? ja nee Zo ja, welke sport? Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Dieet, gewicht, (speciale) eetgewoonten, slaapgewoonten. 2

3 Internet Hoeveel uur gemiddeld per dag zit je achter een beeldscherm (computer/laptop, tablet, tv, smartphone)? Gemiddeld per dag: door de week in het weekend Hoe vaak zeggen anderen dat je minder zou moeten internetten (gamen, sms en, etc.) en tv kijken? nooit soms vaak Houd je naast gamen en social media (WhatsApp, YouTube e.d.) genoeg tijd ja meestal wel over voor andere dingen, zoals afspreken soms vrijwel nooit met vrienden, huiswerk, sporten? nooit Vrije tijd Welke hobby s heb je? Werk je buiten schooltijd? ja nee Zo ja, hoeveel uur per week? Alcohol en andere gewoonten Drink je alcohol? ja soms nee Rook je? ja soms nee Gebruik je drugs? (hasj, weed, XTC, etc.) ja soms nee Onderstreep het onderwerp dat bij jou voor vragen en/of problemen zorgt: Genotsmiddelen, drugs, andere gewoonten. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee Lichamelijke ontwikkeling Ben je tevreden over je uiterlijk? ja nee Ben je al ongesteld geweest?* ja nee Heb je klachten over je ongesteldheid?* ja nee Rug Komen er rugklachten/afwijkingen aan de rug in de familie voor? ja nee Heb je vaak last van je rug? nooit soms vaak Worden er opmerkingen over je rug gemaakt? nooit soms vaak *alleen voor meisjes 3

4 Onderstreep het onderwerp waar je nog iets over wilt vragen Je lichamelijke ontwikkeling, hygiëne, menstruatie/tampons/afscheiding, zaadlozing, (veilig) vrijen, voorbehoedsmiddelen, HPV-vaccinatie, iets anders. In het gesprek met de jeugdverpleegkundige van de GGD kun je ook aangeven dat je het wilt hebben over bijvoorbeeld: verliefdheid, grenzen aangeven bij seks, homoseksuele, lesbische of biseksuele gevoelens. Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee School Hoe vind je het op school? Geef een cijfer van 0-10 (0 = slecht, 10 = heel goed) Heb je problemen met huiswerk maken/leren? ja nee Hoe zijn je leerprestaties? goed matig slecht Heb je vrienden in de klas? ja nee Hoe is je omgang met leerkrachten en mentor? goed matig slecht Hoeveel dagen kon je wegens ziekte de laatste 12 maanden niet naar school? Kom je weleens te laat op school? nooit soms vaak Thuis Hoe gaat het thuis? goed matig slecht Hoe is je omgang met je ouders, broers, zussen? goed matig slecht Heb je te maken met echtscheiding van je ouders? ja nee Heb je momenteel nog moeite met de scheiding van je ouders? (indien van toepassing) ja nee Zijn er op dit moment zorgen bij jullie thuis, zoals ziekten, financiële problemen, etc.? ja nee Zijn er veranderingen in de thuissituatie, overlijden, etc.? ja nee Is er op dit moment in jullie gezin iemand die extra zorg of aandacht nodig heeft? ja nee Zo ja, heb jij hierdoor extra taken gekregen? (bijvoorbeeld boodschappen doen of oppassen) ja nee 4

5 Psychisch/sociaal welbevinden Gebeuren er weleens dingen met je die je niet prettig vindt en waar je je niet tegen kunt verzetten? (bijvoorbeeld pesten, ongewenst aanraken, geweld) nooit soms vaak Ken je je eigen grenzen en durf je deze aan te geven? ja soms nee Durf je nee te zeggen als je iets niet wilt? ja soms nee Heb je weleens sombere gedachten of depressieve gevoelens? (gevoelens van eenzaamheid, ongeluk of verdriet) ja soms nee Zie je vaak tegen dingen op? ja soms nee Heb je jezelf weleens opzettelijk verwond? (krassen, snijden, etc.) ja soms nee Kun je thuis of met iemand anders goed over dit soort dingen praten? ja nee Welk cijfer geef je aan je leven? (0 = slecht, 10 = heel goed) Zijn er nog andere onderwerpen die niet in de lijst staan en waarover je toch nog iets zou willen weten? ja nee Bedankt voor het invullen! Bij registratie en verwerking van persoonsgegevens handelen wij volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De gegevens die uit de vragenlijsten naar voren komen, kunnen ook geanonimiseerd worden gebruikt voor landelijk en regionaal onderzoek naar de lichamelijke en geestelijke gezondheid van jongeren in Nederland. De taak van de jeugdgezondheidszorg omvat immers naast de individuele zorg voor jongeren ook de collectieve zorg voor de jeugd als geheel. In verband met landelijke registratie wordt daarom in onze vragenlijst ook geïnformeerd naar enkele algemene kenmerken. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld, overeenkomstig de voorschriften van de wet bescherming persoonsgegevens. Het is de bedoeling dat de gegevens die van belang zijn voor jouw leerproces (bv. over je ogen of je oren of beperkingen bij gymnastiek) met de leerkrachten worden besproken. Als je hier bezwaar tegen hebt, meld dat dan tijdens het onderzoek. 5

6 Jeugdgezondheidszorg Regio Rivierenland Postbus 1120, 6501 BC Nijmegen T E info@ggdgelderlandzuid.nl I JGZ

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen

Vragenlijst Voortgezet Onderwijs. Regio Nijmegen Vragenlijst Voortgezet Onderwijs Regio Nijmegen Vul de onderstaande gegevens in: Naam meisje jongen Klas Geboortedatum Vragenlijst Kruis het vakje voor het juiste antwoord aan. Het is belangrijk dat je

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Vragenlijst Gezondheidscheck

Vragenlijst Gezondheidscheck Vragenlijst Gezondheidscheck Vraag Welk soort onderwijs volg je? In welke klas zit je? Hoe gaat het met je gezondheid? Kun je alles doen zonder lichamelijk klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn, buikpijn, rugpijn)?

Nadere informatie

Vragenlijst Gezond leven? Check het even! onderbouw schooljaar

Vragenlijst Gezond leven? Check het even! onderbouw schooljaar Vragenlijst Gezond leven? Check het even! onderbouw schooljaar 2019-2020 Beste , Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. De JGZmedewerker

Nadere informatie

Vragenlijst gezondheidscheck

Vragenlijst gezondheidscheck Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt

Nadere informatie

Vragenlijst Gezond leven? Check het even! bovenbouw VMBO/PRO schooljaar

Vragenlijst Gezond leven? Check het even! bovenbouw VMBO/PRO schooljaar Vragenlijst Gezond leven? Check het even! bovenbouw VMBO/PRO schooljaar 2019-2020 Beste , Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op

Nadere informatie

5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen

5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke

Nadere informatie

Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen

Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen Hoe gaat het met uw kind? Op deze vragenlijst kunt u aangeven wat goed gaat en waar u vragen of zorgen over heeft. Het laatste deel

Nadere informatie

Gezondheidscheck klas 3&4 schooljaar GGD Hollands Midden

Gezondheidscheck klas 3&4 schooljaar GGD Hollands Midden Gezondheidscheck klas 3&4 schooljaar 2018-2019 GGD Hollands Midden Beste leerling, Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op basis van jouw antwoorden

Nadere informatie

4. Kun je goed zien? (Als je een bril/lenzen draagt, met bril op / lenzen in alles goed zien?) Ja (door naar vraag 6) Nee

4. Kun je goed zien? (Als je een bril/lenzen draagt, met bril op / lenzen in alles goed zien?) Ja (door naar vraag 6) Nee Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 en 4 schooljaar 2017-2018, GGD Regio Utrecht LET OP! Dit is een papieren versie van de digitale vragenlijst die jongeren invullen. In de digitale vragenlijst

Nadere informatie

Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 schooljaar , GGD Regio Utrecht

Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 schooljaar , GGD Regio Utrecht Inkijk exemplaar Jouw GGD Check vragenlijst, klas 2 schooljaar 2018-2019, GGD Regio Utrecht LET OP! Dit is een papieren versie van de digitale vragenlijst die jongeren invullen. In de digitale vragenlijst

Nadere informatie

Gezondheidscheck Driestarcollege klas 3&4 schooljaar GGD Hollands Midden

Gezondheidscheck Driestarcollege klas 3&4 schooljaar GGD Hollands Midden Gezondheidscheck Driestarcollege klas 3&4 schooljaar 2017-2018 GGD Hollands Midden Beste leerling, Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op basis

Nadere informatie

Vragenlijst Leerlingen

Vragenlijst Leerlingen Vragenlijst Leerlingen Algemene vragen 1. Ben je een jongen of een meisje? Jongen Meisje 2. In welke schoolgroep zit je? Groep 6 Groep 7 Groep 8 3. In welk land ben je geboren? Nederland Suriname Turkije

Nadere informatie

Alvast bedankt voor het invullen!

Alvast bedankt voor het invullen! Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is

Nadere informatie

CF Groei-wijzer jaar: Goed bezig

CF Groei-wijzer jaar: Goed bezig CF Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen taken.

Nadere informatie

Epilepsie Groei-wijzer jaar: Goed bezig

Epilepsie Groei-wijzer jaar: Goed bezig Epilepsie Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen

Nadere informatie

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je?

Eerst wat algemene gegevens. Vragen over je lichaam. 1. In welke klas zit je? Eerst wat algemene gegevens. 1. In welke klas zit je? 2. Bij wie woon je de meeste dagen van de week? Je mag één antwoord geven. Ik woon: Bij mijn vader en moeder (samen) Ongeveer de helft van de tijd

Nadere informatie

Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht

Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht Gezondheidscheck klas 3&4 in Utrecht Beste , Deze digitale vragenlijst gaat over jezelf en je gezondheid. Je kunt aangeven als je vragen hebt. Op basis van jouw antwoorden krijg je via internet

Nadere informatie

Cliëntondersteuner (naam, organisatie):

Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Naam: Geboortedatum: Cliëntondersteuner (naam, organisatie): Datum gesprek: DOMEIN Thema s voor gesprek met cliënt. Ondersteuningsvraag van cliënt bij dit thema. A. Familie en vrienden. Huiselijke relaties

Nadere informatie

Van onbekend naar verslaafd

Van onbekend naar verslaafd Van onbekend naar verslaafd Onbekend 1 Als je iets niet kent en niet weet wat het is, dan mis je het ook niet. Zoals een ongeboren baby het ervaart. Je mist niets. Behoefte 2 Noodzakelijk om in leven te

Nadere informatie

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een

Nadere informatie

De Virus Groei-wijzer Goed bezig (12-16 jaar)

De Virus Groei-wijzer Goed bezig (12-16 jaar) De Virus Groei-wijzer Goed bezig (-6 jaar) Let op; disclosure! Kent het kind de diagnose al? Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger,

Nadere informatie

Intakeformulier Specifiek VMBO Breda

Intakeformulier Specifiek VMBO Breda Intakeformulier Specifiek VMBO Breda Deel 1. Informatie over het aangemelde kind en het gezin Graag invullen/aankruisen wat van toepassing is. Indien een vraag niet van toepassing is, kunt u n.v.t. opschrijven.

Nadere informatie

Goed bezig. Nier Groei-wijzer jaar: Enkele tips: Naam:

Goed bezig. Nier Groei-wijzer jaar: Enkele tips: Naam: Nier Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen taken.

Nadere informatie

testbestand school, gemeente X 10 % % heeft soms

testbestand school, gemeente X 10 % % heeft soms 216-217 onderzoek onderzoeksperiode totaal aantal leerlingen klas 2 klas 2 VO sep-nov 215 28 aantal afwezig aantal mogelijke aantal vragenlijsten tijdens screening aandachtsleerlingen ingevuld 12 74 (38%)

Nadere informatie

2015-2016 2 (sep 2015)

2015-2016 2 (sep 2015) Vragenlijst VO2 2015-2016 2 (sep 2015) Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat misschien moeilijk. Kruis het antwoord aan dat het meest op jou van

Nadere informatie

Vind je weg op internet!

Vind je weg op internet! Vind je weg op internet! Ben ik te dik? Of maak ik me te veel zorgen? CHAT MET JOUWGGD.nl 100% anoniem en betrouwbaar In deze folder staan websites waarop je informatie kunt vinden over allerlei onderwerpen.

Nadere informatie

Gezondheidsonderzoek op school

Gezondheidsonderzoek op school Gezondheidsonderzoek op school Kinderen rond de leeftijd van 10/11 jaar Deze vragenlijst maakt deel uit van het gezondheidsonderzoek van kinderen van 10/11 jaar op de basisschool. Het onderzoek wordt uitgevoerd

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?

10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben? INTAKE VRAGENLIJST U treft op deze bladzijden een aantal vragen. De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld. Hieronder volgt nog een aantal vragen

Nadere informatie

Resultaten screening VO2. 11 % % heeft soms

Resultaten screening VO2. 11 % % heeft soms onderzoek onderzoeksperiode aantal ingevulde vragenlijsten klas 2 VO sept 15 - juni 16 434 opleidingsniveau 81 29 69 Vmbo-b (basis) Vmbo-k (kader) Vmbo-g (gemengd) 19 Vmbo-t (theoretisch, mavo) 134 12

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn.

VRAGENLIJST. Datum: Naam: Adres: GSM: Onderstreep welke van de volgende begrippen op u van toepassing is: 1: Hoofdpijn. VRAGENLIJST Het doel van deze vragenlijst is een globaal beeld te krijgen van de aard van uw problemen. Het zal de gesprekken ten goede komen indien u deze vragen, onafhankelijk van elkaar, zo nauwkeurig

Nadere informatie

PILOT GEZONDHEIDSONDERZOEK 15/16-JARIGEN

PILOT GEZONDHEIDSONDERZOEK 15/16-JARIGEN CHECK UITKOMSTEN PILOT GEZONDHEIDSONDERZOEK 15/16-JARIGEN Gezondheid Relaties Lichaam Seksuele ontwikkeling Gevoel Alcohol, drugs & gamen 2 Doel gezondheidsonderzoek Jongeren vragen niet makkelijk om hulp,

Nadere informatie

Lesmethode Seksualiteit en Weerbaarheid. Module 1 What s Love

Lesmethode Seksualiteit en Weerbaarheid. Module 1 What s Love Lesmethode Seksualiteit en Weerbaarheid Module 1 What s Love 3.1 Seksualiteit en mijn brein Schrijf op: Genesis 1: 21-24. LES 3 Schrijf in eigen woorden op waarom de werking van plakband lijkt op seksualiteit:

Nadere informatie

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis.

De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Beste, De (kinder)arts die jou behandelt, heeft je verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij je van tevoren

Nadere informatie

940/0 (voldoende) weerbaar. 3/0. heeft een. Hoe gezond zijn de jongeren van Krimpen aan de IJssel? Gezondheid. Opkomen voor jezelf.

940/0 (voldoende) weerbaar. 3/0. heeft een. Hoe gezond zijn de jongeren van Krimpen aan de IJssel? Gezondheid. Opkomen voor jezelf. 2e klas Hoe gezond zijn de jongeren van Krimpen aan de IJssel? Dit gemeenterapport geeft inzicht in de gezondheid, het welzijn en de leefstijl van jongeren in het regulier voortgezet onderwijs. De gegevens

Nadere informatie

Groei-wijzer jaar: Goed bezig

Groei-wijzer jaar: Goed bezig Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/ verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen taken. Zo

Nadere informatie

Vragenlijst screening VO2. Schooljaar 2015-2016

Vragenlijst screening VO2. Schooljaar 2015-2016 Vragenlijst screening VO2 Schooljaar 2015-2016 Versie 07-12-2015 Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat soms misschien moeilijk. Kruis het antwoord

Nadere informatie

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres Vragenlijst voor ouders/verzorgers U heeft uw kind aangemeld voor een psychodiagnostisch e/o een pedagogisch-didactisch onderzoek. Om een zo volledig mogelijk beeld van uw kind te krijgen, wordt u verzocht

Nadere informatie

Tabellenboek Jij en je gezondheid 2017/2018

Tabellenboek Jij en je gezondheid 2017/2018 Tabellenboek Jij en je gezondheid 2017/2018 Gezondheidsenquête: Jij en je gezondheid 2017/2018 Thema: Flevolandse jongeren in het voortgezet onderwijs (klas 1 en 3 van vmbo en klas 2 en 4 van havo/vwo),

Nadere informatie

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering Andere aanwezige(n): Nee Ja Naam: Relatie tot cliënt: Easycare Welzijn

Nadere informatie

98% (voldoende) weerbaar. 93% geeft aan dat hun gezondheid (zeer) goed is. Hoe gezond zijn de jongeren van Westvoorne? 89% 94% In de regio.

98% (voldoende) weerbaar. 93% geeft aan dat hun gezondheid (zeer) goed is. Hoe gezond zijn de jongeren van Westvoorne? 89% 94% In de regio. Hoe gezond zijn de jongeren van Westvoorne? 52 Vmbo 2e klas 26 Vmbo 4e klas 26 Havo 2e klas 14 Havo 4e klas 28 Vwo 2e klas 7 Vwo 4e klas Dit gemeenterapport geeft inzicht in de gezondheid, het welzijn

Nadere informatie

Klaar voor de start. CF Groei-wijzer 7-11 jaar: Enkele tips: Naam:

Klaar voor de start. CF Groei-wijzer 7-11 jaar: Enkele tips: Naam: CF Groei-wijzer 7 - jaar: Klaar voor de start Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt eigen

Nadere informatie

Gezondheidsmonitoren jongeren en ouderen. Meta Moerman Cie Welzijn gemeente Neerijnen 19 juni 2012

Gezondheidsmonitoren jongeren en ouderen. Meta Moerman Cie Welzijn gemeente Neerijnen 19 juni 2012 Gezondheidsmonitoren jongeren en ouderen Meta Moerman Cie Welzijn gemeente Neerijnen 19 juni 2012 Wat is E-MOVO q Onderzoek onder 2 e en 4 e klassers, nu 3 e keer q Vragenlijst wordt digitaal in klas ingevuld

Nadere informatie

98% (voldoende) weerbaar. 92% geeft aan dat hun gezondheid (zeer) goed is. Gezondheid. Hoe gezond zijn de leerlingen van het Jacob van Liesveldt?

98% (voldoende) weerbaar. 92% geeft aan dat hun gezondheid (zeer) goed is. Gezondheid. Hoe gezond zijn de leerlingen van het Jacob van Liesveldt? 28 Havo 2e klas Hoe gezond zijn de leerlingen van het Jacob van Liesveldt? 40 Vmbo 2e klas 21 Vmbo 4e klas 46 Havo 4e klas 43 VWO 2e klas 24 VWO 4e klas Dit schoolrapport geeft inzicht in de gezondheid,

Nadere informatie

Beste ouder(s) / verzorger(s),

Beste ouder(s) / verzorger(s), Beste ouder(s) / verzorger(s), De jeugdgezondheidszorg van GGD Gelderland-Midden biedt alle 10/11 jarige kinderen een gezondheidsonderzoek aan. Dit onderzoek is een vervolg op de onderzoeken die uw kind

Nadere informatie

Ik bereid me voor. Wat vind jij belangrijk? De vragen. Wat gebeurt er als je deze lijst hebt ingevuld? Jouw gegevens

Ik bereid me voor. Wat vind jij belangrijk? De vragen. Wat gebeurt er als je deze lijst hebt ingevuld? Jouw gegevens Wat vind jij belangrijk? Wij willen graag horen wat jij belangrijk vindt in jouw leven. En hoe de ondersteuning die jij krijgt hierbij past. Binnenkort heb je hierover een gesprek met je begeleider. Dit

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Depressie bij ouderen

Depressie bij ouderen Depressie bij ouderen 2 Depressie bij ouderen komt vaak voor, maar is soms moeilijk te herkennen. Deze folder geeft informatie over de kenmerken en de behandeling van een depressie bij ouderen. Wat is

Nadere informatie

Vragenlijst multiproblematiek I

Vragenlijst multiproblematiek I Bijlage B Vragenlijst multiproblematiek I 1 Achtergrondkenmerken V1. Wat is je geboortedatum? V2. Ben je een jongen of een meisje? V3. Wat zijn de vier cijfers van je postcode? V4. In welk land ben je

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

Vragenlijst voor de ouders bij rekenproblemen en/of dyscalculieonderzoek

Vragenlijst voor de ouders bij rekenproblemen en/of dyscalculieonderzoek Vragenlijst voor de ouders bij rekenproblemen en/of dyscalculieonderzoek Algemeen Uw kind is aangemeld bij het HCO voor onderzoek door een onderwijsadviseur in verband met rekenproblemen. Het doel hiervan

Nadere informatie

Gezondheidstest Bovenbouw VO 2015-2016

Gezondheidstest Bovenbouw VO 2015-2016 Gezondheidstest Bovenbouw VO 2015-2016 In het Contactmoment Bovenbouw wordt gebruik gemaakt van een digitale vragenlijst met verschillende onderwerpen. Niet iedereen hoeft alle vragen te beantwoorden.

Nadere informatie

Regius College Wilhelminalaan Tabellenboek bij schoolrapportage Emovo 2015/2016

Regius College Wilhelminalaan Tabellenboek bij schoolrapportage Emovo 2015/2016 Tabellenboek bij schoolrapportage Emovo 2015/2016 Leeswijzer In dit tabellenboek zijn per onderwerp alle resultaten van uw school weergegeven in percentages (bovenste tabel). Deze resultaten zijn (waar

Nadere informatie

De gezondheid van de jongeren in Albrandswaard wijkt niet of nauwelijks af van het regionaal gemiddelde.

De gezondheid van de jongeren in Albrandswaard wijkt niet of nauwelijks af van het regionaal gemiddelde. Raadsinformatiebrief De gemeenteraad van Albrandswaard Uw brief van: -- Ons kenmerk: 1108390 Uw kenmerk: -- Contact: René van Griensven Bijlage(n): 1 Doorkiesnummer: 0653965948 E-mailadres: r.v.griensven@bar-organisatie.nl

Nadere informatie

De Virus Groei-wijzer Klaar voor de start (7-11 jaar)

De Virus Groei-wijzer Klaar voor de start (7-11 jaar) De Virus Groei-wijzer Klaar voor de start (7 - jaar) Naam: Als je opgroeit verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld voor psychologische of pedagogische coaching/begeleiding. Het doel van deze coaching is het vinden van een antwoord op de hulpvraag, zodat uw kind

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Regius College VMBO en Praktijkonderwijs 2015/2016. Aanvullende tabellen bij schoolrapportage Emovo. Leeswijzer

Regius College VMBO en Praktijkonderwijs 2015/2016. Aanvullende tabellen bij schoolrapportage Emovo. Leeswijzer Aanvullende tabellen bij schoolrapportage Emovo 2015/2016 Leeswijzer In dit aanvullende tabellenboek zijn per onderwerp alle resultaten van uw school weergegeven in percentages. Deze resultaten zijn weergegeven

Nadere informatie

Doorlopende leerlijn naar thema Nationaal Media Paspoort. Nationale Academie voor Media en Maatschappij

Doorlopende leerlijn naar thema Nationaal Media Paspoort. Nationale Academie voor Media en Maatschappij Doorlopende leerlijn naar thema Nationaal Media Paspoort 1 THEMA 1. Weet wat je ziet Alles wat je ziet in de media is door iemand met bepaalde bedoeling gemaakt. Deze producent wordt door allerlei dingen

Nadere informatie

Vragenlijst tieners. Algemene vragen. Waar woon jij?

Vragenlijst tieners. Algemene vragen. Waar woon jij? Vragenlijst tieners Algemene vragen Waar woon jij? Eerst willen we graag weten waar je woont. Sommige kinderen wonen in 2 huizen, bij mama en papa. Als dat zo is, dan mag je één huis kiezen. Woon jij in..?

Nadere informatie

Hoe verwerk je een. schokkende gebeurtenis? Informatie voor leerkrachten

Hoe verwerk je een. schokkende gebeurtenis? Informatie voor leerkrachten Hoe verwerk je een schokkende gebeurtenis? Informatie voor leerkrachten Niemand is echt voorbereid op een schokkende gebeurtenis en als het gebeurt heeft dat ingrijpende gevolgen. Als leerkrachten samen

Nadere informatie

Epilepsie Groei-wijzer jaar: Goed bezig (voor ouders) Enkele tips: Naam:

Epilepsie Groei-wijzer jaar: Goed bezig (voor ouders) Enkele tips: Naam: Epilepsie Groei-wijzer 12-16 jaar: Goed bezig (voor ouders) Naam: Als uw kind opgroeit verandert er veel voor u en uw kind. Stap voor stap wordt uw kind zelfstandiger, regelt hij/zij dingen zelf en krijgt

Nadere informatie

De vragen hebben betrekking op het hier en nu tot ongeveer 6 weken geleden

De vragen hebben betrekking op het hier en nu tot ongeveer 6 weken geleden Lifestyle-analyse Datum Naam cliënt Geboortedatum De vragen hebben betrekking op het hier en nu tot ongeveer 6 weken geleden A. Vrije tijd en sport 1. Sport u? Zo, welk sporten 2. Wat zijn uw belangrijkste

Nadere informatie

Epilepsie Groei-wijzer LVB jaar: Hier ben ik

Epilepsie Groei-wijzer LVB jaar: Hier ben ik Epilepsie Groei-wijzer LVB 4 2 jaar: Hier ben ik Naam: Als je ouder wordt, verandert er veel voor jou en voor je ouders of verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger. Je regelt de dingen zelf en

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:... Relatienr:...

Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:... Relatienr:... Oudervragenlijst Ingevuld op datum:. Algemene informatie Naam van uw kind:... jongen / meisje Geboortedatum:... Zorgverzekeraar:... Adresgegevens:... BSN nr:...... Relatienr:... Gegevens ouders: Moeder

Nadere informatie

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Persoonsgegevens zwangere: Volledige voor- en achternaam Vragenlijst zwangerschap Wij willen jullie vragen onderstaande vragen in te vullen en deze lijst mee te nemen naar de intake. Als iets niet duidelijk

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens. Gezinssamenstelling. Beroep. Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer:

Persoonlijke gegevens. Gezinssamenstelling. Beroep. Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Assessment formulier Dit assessment formulier gee1 uw personal trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten, en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er persoonlijke vragen gesteld om aanvullend

Nadere informatie

Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon

Anamneseformulieren op basis van de gezondheidspatronen van Gordon de gezondheidspatronen van Gordon Inhoud Patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding... 2 Voedings- en stofwisselingspatroon... 2 Uitscheidingspatroon... 3 Activiteitenpatroon... 3 Codes voor functieniveau...

Nadere informatie

(sep 2016)

(sep 2016) 2016-2017 2 (sep 2016) Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat misschien moeilijk. Kruis het antwoord aan dat het meest op jou van toepassing is.

Nadere informatie

Gezond thema: DE HUISARTS

Gezond thema: DE HUISARTS Gezond thema: DE HUISARTS 1. Wat gaan we doen? Praten over de huisarts en wat de huisarts doet. Nieuwe woorden leren over de huisarts. Het gesprek met de huisarts oefenen. 2. Wat vind ik van? Als je een-op-een

Nadere informatie

Totaal screening vo2 West-Brabant. 10 % % heeft soms

Totaal screening vo2 West-Brabant. 10 % % heeft soms 214 215 onderzoek onderzoeksperiode totaal aantal leerlingen klas 2 klas 2 sept 214 - juni 215 7857 aantal afwezig aantal aantal vragenlijsten tijdens screening vervolgonderzoeken ingevuld 336 288 7521

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

(sep 2017)

(sep 2017) 2017-2018 2 (sep 2017) Inleiding Het is belangrijk dat je bij alle vragen jouw antwoord aankruist, ook al vind je dat misschien moeilijk. Kruis het antwoord aan dat het meest op jou van toepassing is.

Nadere informatie

Opvallende resultaten gemeente rapporten Gezondheidsmonitor Jeugd 2015

Opvallende resultaten gemeente rapporten Gezondheidsmonitor Jeugd 2015 Opvallende resultaten gemeente rapporten Gezondheidsmonitor Jeugd 2015 Tabel 1: Aantal respondenten per gemeente naar leerjaar en opleidingsniveau gemeente KLAS vmbo havo vwo totaal klas 2 totaal klas

Nadere informatie

Legenda achtergronddocument Kindmonitor 2016

Legenda achtergronddocument Kindmonitor 2016 Legenda achtergronddocument Kindmonitor * ** *** = Significant verschil, dit betekent dat het verschil niet toe te wijzen is aan toeval. = laag opl niveau is geen onderwijs tm mavo; = midden opl niveau

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Jeugdgezondheidszorg 12-19 jaar

Jeugdgezondheidszorg 12-19 jaar Regio Nijmegen Jeugdgezondheidszorg 12-19 jaar Informatie voor ouders Op de basisschool is uw zoon/dochter voor het laatst bij een medewerker van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) geweest. Ook in het voortgezet

Nadere informatie

Intake formulier. Algemene persoonsgegevens. Datum aanmelding. Intakeformulier ingevuld door. Achternaam. Voornamen. Roepnaam. Straat en huisnummer

Intake formulier. Algemene persoonsgegevens. Datum aanmelding. Intakeformulier ingevuld door. Achternaam. Voornamen. Roepnaam. Straat en huisnummer 3. Pedagogisch beleid 1.2.7.7. Intake formulier Pagina 1 van 13 Intake formulier Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Algemene persoonsgegevens Achternaam Voornamen Roepnaam Straat en huisnummer

Nadere informatie

WAT IK WIL, WAT IK KAN, WAT MIJ HELPT

WAT IK WIL, WAT IK KAN, WAT MIJ HELPT WAT IK WIL, WAT IK KAN, WAT MIJ HELPT werkboekje Hulpmiddel bij de voorbereiding van het WMO-keukentafelgesprek Voor mensen met een beperking Voor familieleden en anderen die mensen met een beperking willen

Nadere informatie

Legenda achtergronddocument Kindmonitor 2016

Legenda achtergronddocument Kindmonitor 2016 Legenda achtergronddocument Kindmonitor ** *** @ = gaat over alle 8- tot 12-jarigen **** = betreft kinderen die online of achter de computer actief zijn ***** = beide eigen ouders: vader en + co-ouderschap

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS

VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS VRAGENLIJST BIOGRAFISCHE GEGEVENS - Naam: Datum: 1 2 Toelichting bij het invullen De bedoeling van deze vragenlijst is om enige biografische gegevens te verzamelen, zodat wij samen met de mondelinge informatie

Nadere informatie

Groei-wijzer LVB jaar: Hier ben ik

Groei-wijzer LVB jaar: Hier ben ik Groei-wijzer LVB 4 2 jaar: Hier ben ik Naam: Als je ouder wordt, verandert er veel voor jou en voor je ouders of verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger. Je regelt de dingen zelf en je krijgt

Nadere informatie

Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren

Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren 1 Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren 2 Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren Slaap jij ook zo slecht? Uit onderzoek blijkt dat één op de tien jongeren zo nu en dan last

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Vragenlijst C.B.S. De Schakel

Vragenlijst C.B.S. De Schakel Vragenlijst C.B.S. De Schakel Beste ouder(s)/ verzorger(s), Van een basisschool mag u verwachten, dat er op een verantwoorde wijze zorg gedragen wordt, voor het welzijn en de leerontwikkeling van uw kind.

Nadere informatie

Geboortedatum: Geboorteplaats:. Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken:

Geboortedatum: Geboorteplaats:. Vermeld in uw eigen woorden de belangrijkste klachten en problemen die de reden zijn om behandeling te zoeken: Vertrouwelijk 2 Vooraf Doel van deze vragenlijst is kennis en inzicht te verkrijgen van zowel uw tegenwoordige situatie als van uw levensloop. Door deze lijst in te vullen draagt u bij aan de kwaliteit

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

CF Groei-wijzer 17 + jaar: Hier ben ik

CF Groei-wijzer 17 + jaar: Hier ben ik CF Groei-wijzer 17 + jaar: Hier ben ik Naam: Als je opgroeit, verandert er veel voor jou en voor je ouders/verzorgers. Stap voor stap word je zelfstandiger, je regelt dingen zelf en krijgt verantwoordelijkheid.

Nadere informatie

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl

regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl regio Gooi en Vechtstreek Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid www.cjggooienvechtstreek.nl n Niet uitgeslapen? Jongeren en slapeloosheid We slapen gemiddeld zo n zeven tot acht uur per nacht. Dat

Nadere informatie

Cliëntervaringsmonitor Jongeren Duurzame hulp

Cliëntervaringsmonitor Jongeren Duurzame hulp Cliëntervaringsmonitor Jongeren Duurzame hulp Is dit goede hulp? Je ontvangt deze vragenlijst omdat je jeugdhulp hebt. Graag willen we van jou weten wat je van de jeugdhulp vindt. Ben je tevreden of juist

Nadere informatie

Individueel Transitieplan voor Jongeren

Individueel Transitieplan voor Jongeren Individueel Transitieplan voor Jongeren Datum: Patiëntgegevens A. Mijn diabetes 1. Ik kan uitleggen wat diabetes is. 2. Ik begrijp wat mijn behandelaars (arts, verpleegkundige, psycholoog en diëtist) vertellen.

Nadere informatie

jongeren vanaf 12 jaar

jongeren vanaf 12 jaar Na de schok... de draad weer oppakken Informatie voor jongeren vanaf 12 jaar die betrokken zijn geweest bij een schokkende of ingrijpende gebeurtenis. Na de schok de draad weer oppakken Informatie voor

Nadere informatie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie

Praktijk voor psychologische zorg en psychotherapie INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENE U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst thuis in te vullen en ingevuld mee te nemen naar het intakegesprek. De gegevens die u verstrekt, zullen door ons vanzelfsprekend

Nadere informatie

Resultaten screening. Boxmeer. 9 % % heeft soms 2014-2015. klas 2 VO 2014-2015. Medische problemen. gewicht. aandachtsleerlingen. ernstig ondergewicht

Resultaten screening. Boxmeer. 9 % % heeft soms 2014-2015. klas 2 VO 2014-2015. Medische problemen. gewicht. aandachtsleerlingen. ernstig ondergewicht 214-215 onderzoek onderzoeksperiode klas 2 VO 214-215 aantal mogelijke aandachtsleerlingen aantal vragenlijsten ingevuld 14 32 Medische problemen zien horen 9 heeft soms moeite met horen 17 2 ook met gehoorapparaat

Nadere informatie

Dit boekje is van:..

Dit boekje is van:.. Ik en mijn plan Dit boekje is van:.. Hallo, Jij bent cliënt bij SOVAK. Je hebt bij SOVAK een persoonlijk begeleider. Samen maak je afspraken over wat jij zelf doet en wat SOVAK doet. Die afspraken staan

Nadere informatie

Deel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin

Deel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin Intakevragenlijst voor ouders / verzorgers particulier Pagina 1 / 8 Deze intakevragenlijst is bedoeld voor ouders/verzorgers van kinderen die zijn aangemeld voor diagnostiek of behandeling. We hechten

Nadere informatie

ondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer

ondergetekende, voornaam/voorletters achternaam straatnaam + huisnr woonplaats geboortedatum postcode telefoon mobiel verzekerd bij polisnummer Vragenlijst bij aanmelding Voorafgaand aan je eerste bezoek aan Bureau Dongelmans heb je de gelegenheid om informatie over jezelf te geven en toe te lichten waarom je komt. Daarom hier een vragenlijst

Nadere informatie