VERENIGING BEDRIJFSTAK ZORG regio KAM /VBZ.me mei MEDEDINGINGSWET, NMa EN DE ZORG: Overzicht en commentaar

Transcriptie

1 VERENIGING BEDRIJFSTAK ZORG regio KAM /VBZ.me mei 2010 MEDEDINGINGSWET, NMa EN DE ZORG: Overzicht en commentaar 1

2 Inhoud 1. Aanleiding Mededingingswet Algemeen De relevante markt Bepalingen van de Mededingingswet Kartelverbod Verbod misbruik economische machtspositie Concentratietoezicht Mededingingswet en de Zorg NMa en NZa Commentaar Bijlage 1. Mededinging in de zorgsector Bijlage 2. Rollen NMa en NZa Bijlage 3. Ketenzorg

3 1. Aanleiding De aanleiding voor deze notitie is tweeledig: a) Een steeds nadrukkelijker toepassing van de Mededingingswet (Mw) en dus optreden van de NMa in de zorgsector. b) Verschijnen van nieuwe Richtsnoeren voor de Zorgsector van de NMa, maart De NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO), belast met het toezicht op de markten in het kader van de Mededingingswet. De NMa kan in dat kader zelf nadere richtlijnen geven (de NMa spreekt van richtsnoeren) over de toepassing van de wet. Vergelijk de Beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit NZa. Bijzonder aan de Richtsnoeren is dat deze niet geformuleerd is in de vorm van artikelen, (zoals een wet of amvb) maar in de vorm van paragrafen. De Richtsnoeren zijn beschrijvend en omschrijvend, inclusief voorbeelden om te tonen hoe de NMa de Mw in de zorgsector wil toepassen. De NMa werkt nog aan nadere uitwerking van de Richtsnoeren voor zorggroepen (voor ketenzorg). De Richtsnoeren gaan hier nu ook al op in, zie bijlage 3. Deze notitie biedt een overzicht van de toepassing van de Mw en Europese regelgeving in de zorgsector en breder het toezicht op de marktwerking in de zorg en is bedoeld voor intern gebruik binnen de VBZ. 2. Mededingingswet 2.1. Algemeen De Mededingingswet is in algemeen van toepassing op het gedrag van ondernemingen op de markt. De wet is bedoeld om het belang van afnemers / consumenten te beschermen tegen oneigenlijk gedrag van aanbieders / ondernemingen. De wet kent twee invalshoeken voor toezicht: toezicht op gedragingen op de markt toezicht op de structuur van de markt De Mw is hoofdzakelijk een vorm van verbodswetgeving; de wet regelt (overwegend) wat verboden is (en dus niet bijv. rechten, of regelingen). De Mw is in principe limitatief: wat niet verboden is, is toegestaan. Maar ook: wat verboden is, mag soms toch. Dat geeft al een beetje aan dat toepassing van de wet niet simpel is, ook om de volgende twee redenen, besloten in wet en regels: a) De bepalingen wat verboden is, zijn algemeen geformuleerd, toepassing of toepasbaarheid moet per geval worden bezien. Maar ondernemingen worden wel zelf geacht hun gedrag aan de wet te toetsen en na te laten wat verboden is. Afspraken tussen ondernemingen hoeven niet te worden gemeld. De toezichthouder voor deze wet, de NMa, toetst niet vooraf maar achteraf (uitgezonderd plannen tot concentratie) en kan bij overtreding boetes opleggen. b) Er is niet zoiets als De Markt, de toezichthouder beoordeelt het gedrag van ondernemers in de context van de zgn. relevante markt, welke dat is behoort tot het oordeel per casus (case bij case benadering) en is niet van tevoren bekend of bepaald (behoudens wat is af te leiden uit opgebouwde jurisprudentie). Een relevante markt heeft twee dimensies: de relevante productmarkt en de relevante geografische markt. 3

4 Naast de Mw geldt Europese regelgeving (o.a. een Europees kartelverbod), die deels rechtstreeks doorwerkt in de Mw. De NMa ziet ook toe op naleving van die regels. In de Richtsnoeren zijn is deze regelgeving verwerkt De relevante markt Vanwege het belang van het principe van de bepaling van de relevante markt, hieronder de toelichting daarover uit de Richtsnoeren (2010) Relevante productmarkt 70. Volgens de Bekendmaking van de Europese Commissie omvat de relevante productmarkt alle producten en/of diensten die op grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik waarvoor zij zijn bestemd, door de afnemer als onderling verwisselbaar of substitueerbaar worden beschouwd. Het gaat dus om producten die met elkaar concurreren. Om de relevante productmarkt vast te stellen is het onder meer nodig om de specifieke kenmerken van het betreffende product en het beoogde gebruik daarvan te analyseren. Op basis daarvan kan vastgesteld worden welke andere producten een mogelijk alternatief vormen voor het betreffende product. Daarnaast kan het van belang zijn om de prijsgevoeligheid van de afnemer van het product te bepalen. Als afnemers ondanks een (grote) prijsstijging van product A niet voor product B kiezen, kan dit betekenen dat product A en B niet met elkaar concurreren en dus niet tot dezelfde productmarkt behoren. 71. De belangrijkste bron van concurrentiedruk op aanbieders van een bepaald product is de mogelijkheid van de afnemer om op andere producten over te stappen. Dit wordt ook wel vraagsubstitutie genoemd. Concurrentiedruk kan ook ontstaan doordat bepaalde ondernemingen, die nu nog andere goederen produceren, makkelijk en snel het betreffende product op de markt zouden kunnen brengen omdat zij alle bronnen en expertise in huis hebben. Als een zorgaanbieder die nu alleen product A levert gemakkelijk ook product B zou kunnen leveren, oefent deze zorgaanbieder dus concurrentiedruk uit op zorgaanbieders die product B leveren. Voorwaarde hiervoor is dat de betreffende aanbieders daadwerkelijk kunnen overschakelen op de productie van het product dan wel de levering van een bepaalde dienst en deze op korte termijn op de markt kunnen brengen zonder aanzienlijke bijkomende kosten of risico s. De vakterm hiervoor is aanbodsubstitutie. Relevante geografische markt 72. Naast de relevante productmarkt moet ook de relevante geografische markt afgebakend worden. Volgens de eerdergenoemde Bekendmaking omvat de relevante geografische markt het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het aanbod van goederen of diensten, waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende homogeen zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat daar duidelijk afwijkende concurrentievoorwaarden heersen. Het gaat dus om het geografische gebied waarbinnen de betreffende ondernemingen actief zijn en waarbinnen zij van andere ondernemingen concurrentiedruk ondervinden. De relevante geografische markt kan qua omvang bijvoorbeeld lokaal, regionaal, landelijk of Europees zijn. Ondernemingen die actief zijn op verschillende relevante geografische markten zijn in de regel geen concurrenten van elkaar. 73. Bij de afbakening van de geografische markt in de zorgsector spelen onder meer de reisbereidheid en reistijden van patiënten een belangrijke rol. Patiënten laten bij hun keuze voor een zorgaanbieder de reistijd vaak een rol spelen. Vanuit de patiënt bezien is de behoefte aan zorg vaak lokaal of regionaal. In dat geval zal de relevante geografische markt vanuit de vraagzijde (de patiënt) klein (lokaal) zijn. De reisbereidheid van de patiënt hangt af van het type zorg. 4

5 Voor meer specialistische vormen van zorg zal de patiënt eerder bereid zijn om meer reistijd te accepteren. In dat geval zal de omvang van de relevante geografische markt groter zijn. 74. Bij de afbakening van de relevante geografische markt kan aanbodsubstitutie een rol spelen. Er moet daarom worden nagegaan of aanbieders hun werkgebied kunnen vergroten door relatief eenvoudig op korte termijn en zonder al te hoge investeringen activiteiten in een andere (naburige) regio te gaan ontplooien. In dat geval oefenen zij concurrentiedruk uit op aanbieders in de naburige regio en kunnen de relevante geografische markten mogelijk ruimer zijn dan dat vanuit de vraagzijde (de patiënt) het geval is Bepalingen van de Mededingingswet Hieronder een beschrijving op hoofdlijnen van de bepalingen van de Mw. Kern is: geen afspraken maken die er op gericht zijn de mededinging te beperken. Achtereenvolgens komen aan de orde: Kartelverbod en vrijstellingen daarvan Verbod op misbruik economische machtspositie Concentratietoezicht Kartelverbod Het kartelverbod is vastgelegd in artikel 6, eerste lid, Mw en luidt: Verboden zijn overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemersverenigingen en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan wordt verhinderd, beperkt of vervalst. De Mw verbiedt het door concurrenten of potentiële concurrenten maken van afspraken (overeenkomsten, besluiten ondernemersverenigingen) of onderling afgestemde feitelijke gedragingen die de mededinging beperken. Daarvan is bijna altijd sprake als het gaat om afspraken: over verkoopprijzen gericht op verdeling van de markt (producten, klanten, gebieden) over wie bij aanbesteding de laagste prijs wordt gegund (aanbestedingsafspraken) over gezamenlijke boycot van levering Dit zijn de zgn. ernstige beperkingen van de mededinging. Overeenkomsten zijn uitingen van een gezamenlijke wil, de vorm is niet belangrijk, het hoeft niet schriftelijk te zijn. Van onderling afgestemde feitelijke gedragingen kan sprake zijn ook zonder overeenkomst of afspraak. Het is bijv. ook verboden om informatie uit te wisselen over voornemens tot prijsverhoging, zonder feitelijke afspraken over prijzen of prijsverhogingen. Van belang is het onderscheid tussen horizontale en verticale samenwerking. Horizontale samenwerking betreft afspraken tussen concurrenten of potentiële concurrenten, werkzaam op hetzelfde niveau van de relevante markt. Voor deze vormen van samenwerking zijn de mededingingsregels met name van toepassing. 5

6 Verticale samenwerking betreft afspraken tussen ondernemingen werkzaam op verschillende niveaus van de markt (of stadia van een productieketen) of in verschillende gebieden. Zij zijn in principe geen concurrenten, zodat de samenwerking mag. Wel moet gelet worden op mogelijke horizontale effecten van de samenwerking (bijv. als meerdere ondernemingen die wel vergelijkbaar zijn deelnemen) en mogelijke uitsluitingeffecten op de relevante markt voor niet deelnemende ondernemers. Er zijn uitzonderingen en vrijstellingen De uitzonderingen zijn: bagatelbepaling geringe beïnvloeding van mededinging uitzondering op grond van artikel 6.3, groepsvrijstelling uitzondering op grond van artikel 6.3, individuele uitzonderingen 1. Bagatelbepaling Art. 7 lid1: het kartelverbod geldt niet voor afspraken waarbij niet meer dan 8 ondernemingen betrokken zijn en waarvan de gezamenlijke totale netto omzet niet hoger is dan 5,5 miljoen euro als zij allen hoofdzakelijk goederen leveren, en 1,1 miljoen in alle andere gevallen (bijv. levering van diensten). Art. 7 lid 2: het kartelverbod geldt niet als het gezamenlijke marktaandeel niet hoger is dan 5% en de gezamenlijke omzet waarop de afspraak betrekking heeft niet hoger is dan 40 miljoen euro. 2. Geringe beïnvloeding van de mededinging Voor de toepassing van het kartelverbod moet sprake zijn van een merkbare mededingingsbeperking. Het is mogelijk dat een mededingingsbeperking die niet valt onder de bagatelgrenzen van artikel 7 Mw, toch niet leidt tot een merkbare beïnvloeding van de concurrentie en om die reden alsnog buiten de reikwijdte van het kartelverbod van artikel 6.1 Mw valt. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als de betrokken ondernemingen zeer beperkte marktaandelen hebben. Er wordt niet snel van deze optie uitgegaan. 3. Uitzondering kartelverbod op grond van art. 6.3 Mw. Groepsvrijstellingen Soms wegen economische en maatschappelijke voordelen van overeenkomsten op tegen de mededingingsbeperkende nadelen. Dan zijn uitzonderingen op het kartelverbod mogelijk. Europese regelgeving voorziet in specifieke groepsvrijstellingen van het kartelverbod voor efficiëntiebevorderende overeenkomsten. Deze groepsvrijstellingen werken door als een specifieke uitwerking van artikel 6.3. Mw en zijn geen limitatieve uitzonderingsgronden. Een overeenkomst die aan de strikte criteria van een groepsvrijstelling voldoet, is uitgezonderd van het kartelverbod. Een verzoek hiertoe of aanmelding van de overeenkomst is niet nodig. Samenwerkende ondernemingen moeten zelf beoordelen of hun overeenkomst onder een groepsvrijstelling valt Alle groepsvrijstellingen kennen specifieke criteria, waarbij dikwijls ondermeer de marktpositie van de betrokken partijen en de duur van een afspraak van belang is. Belangrijke voorwaarde voor toepassing van een groepsvrijstelling is dat de overeenkomst geen ernstige beperkingen van de mededinging bevat, zoals prijsafspraken of marktverdelingen. Als dit wel het geval is, vervalt het voordeel van de groepsvrijstelling voor de gehele overeenkomst. De groepsvrijstellingen zijn: 6

7 Specialisatieovereenkomsten Een vorm van horizontale samenwerking tussen ondernemingen die afspraken maken over de productie van goederen of diensten, maar ieder afzonderlijk als aanbieder van het betreffende product of dienst op de markt moeten blijven. Eén onderneming maakt een bepaald product, allen verkopen het, of elke betrokken onderneming maakt een bepaald product, allemaal verkopen ze deze producten, of de ondernemingen maken gezamenlijk bepaalde producten of diensten en verkopen die afzonderlijk. Zij komen onderlinge leverings- en afnameverplichtingen overeen. Het gezamenlijke marktaandeel mag niet hoger zijn dan 20%. Onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomsten Een vorm van horizontale samenwerking tussen concurrerende ondernemingen die overeenkomen om gezamenlijk te werken aan onderzoek en ontwikkeling van nieuwe producten. Ook kunnen ondernemingen afspraken maken over de gezamenlijke exploitatie van de resultaten van onderzoek en ontwikkeling. Het gezamenlijke marktaandeel mag niet hoger zijn dan 25%. Verticale overeenkomsten Een vorm van afspraken tussen ondernemingen die werkzaam zijn in een verschillende schakel van een productie- of distributieketen. Deze vrijstelling geldt voor verticale afspraken over de voorwaarden waaronder de betrokken ondernemingen bepaalde goederen of diensten kunnen kopen, verkopen of doorverkopen en die in beginsel mededingingsbeperkend zijn (door exclusiviteitvoorwaarden). Een voorbeeld van een verticale overeenkomst is een overeenkomst tussen een groothandel en een apotheek voor de levering van medicijnen. Het marktaandeel van de leverancier mag niet meer dan 30% zijn. Dergelijke overeenkomsten kunnen de efficiëntie binnen een productie- of distributieketen bevorderen, door betere coördinatie, en leiden tot lagere transactie- en distributiekosten. Wat niet mag is het beperken van de mogelijkheden van de afnemer om zijn verkoopprijs te bepalen, of beperkingen ten aanzien van waar of aan wie de goederen of diensten verkocht mogen worden. 4. Uitzondering kartelverbod op grond van artikel 6.3, Individuele uitzonderingen Mededingingsbeperkende overeenkomsten die buiten de groepsvrijstellingen vallen kunnen toelaatbaar zijn als de economische en maatschappelijke voordelen de nadelige effecten op de concurrentie overtreffen. Hiervoor zijn vier criteria opgenomen in artikel 6, derde lid, Mw. a) de overeenkomst moet bijdragen tot verbetering van de productie of van de distributie of tot bevordering van de technische of economische vooruitgang; b) de voordelen die voortvloeien uit de overeenkomst moeten voor een billijk aandeel ten goede komen aan de afnemers; c) de beperkingen mogen niet onmisbaar zijn voor het bereiken van de doelstellingen; en d) er moet in de markt voldoende concurrentie overblijven. De voordelen moeten voor de afnemers opwegen tegen de nadelen van mededingingsbeperking. 5. Diensten van algemeen economisch belang Alleen van toepassing als een van de partners bij de concentratie bij wettelijk voorschrift of door een bestuursorgaan is belast met het beheer van diensten van algemeen economisch belang. De uitzondering is van toepassing als uitvoering van de bijzondere, opgelegde taak door toepassing van het kartelverbod wordt verhinderd. 7

8 Algemeen: In de Richtsnoeren zegt de NMa over samenwerkingsvormen o.a. het volgende: Samenwerkingsverbanden kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit en efficiëntie van zorgverlening. Samenwerking kan zijn gericht op het afstemmen van de zorg ten behoeve van de zorgvraag van cliënten. Samenwerking kan bovendien een middel zijn om risico s te delen, kosten te besparen, efficiëntievoordelen te behalen, knowhow gezamenlijk te benutten en (sneller) te innoveren. Zo kunnen ondernemingen in de thuiszorg door het gezamenlijk inkopen van hulpmiddelen bijvoorbeeld kosten besparen. De NMa staat in beginsel positief tegenover samenwerking, als ondernemingen daardoor in staat zijn efficiënter te werken, meer te innoveren en betere kwaliteit te leveren Verbod misbruik economische machtspositie Een economische machtspositie (of zelfs een monopolie) is op zichzelf niet verboden. Dit kan immers het resultaat zijn van bijzondere prestaties, excellent en onderscheidend ondernemerschap. Misbruik van die positie, uit te drukken als uitbuiting of uitsluiting, is wel verboden. Van een economische machtspositie wordt gesproken als een onderneming in staat is de daadwerkelijke mededinging op de markt of een deel daarvan te verhinderen door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk van concurrenten, leveranciers, afnemers of eindgebruikers te gedragen. De Wet Marktwerking Gezondheidszorg (WMG) spreekt in dat geval van aanmerkelijke marktmacht. Voor het bepalen of sprake is van een economische machtspositie zal meestal ook de relevante markt worden afgebakend, waarbinnen dat beoordeeld moet worden. Gekeken wordt naar de marktstructuur en de marktaandelen. Marktmacht is relatief, zo kan een hoog marktaandeel worden gecompenseerd door sterke posities van de concurrenten op andere gronden Concentratietoezicht Concentratie betreft fusie, overname of bepaalde vormen van joint ventures. Een concentratie kan de structuur van de markt veranderen. Concentratie boven een bepaalde omvang moet worden gemeld bij de NMa, die binnen 4 weken na ontvangst van de melding moet aangeven of een vergunning nodig is (en dus nader onderzoek) of niet. Voor de omvang gelden de volgende waarden: Algemene drempels: ten minste twee partners ieder een jaaromzet van tenminste 30 miljoen euro in Nederland, en samen tenminste 113,5 miljoen wereldwijd. Voor de zorgsector gelden lagere drempels (m.i.v en gedurende 5 jaar): gezamenlijk een jaaromzet van meer dan 55 miljoen euro, tenminste twee partners elk een omzet in Nederland van 10 miljoen en ten minste twee partners elk een jaaromzet van 5,5 miljoen met zorg. Beoordeeld wordt of de concentratie de concurrentie op de markt teveel beperkt of tenietdoet. Er worden daarnaast twee soorten concentratie onderscheiden: horizontale concentratie, tussen concurrenten op dezelfde relevante markt of hetzelfde niveau van de markt. verticale concentratie, tussen niet-concurrenten, zoals ondernemingen die elk in een verschillend stadium van een productketen actief zijn, of tussen aanbieders in gerelateerde markten (zoals ziekenhuizen en thuiszorg) Het toezicht op concentratie ziet er op toe dat door fusies en overnames en sommige vormen van joint ventures niet zodanige machtsposities ontstaan dat de facto concurrentie ingrijpend wordt belemmerd of zelfs wordt uitgesloten. 8

9 Als de NMa denkt dat door een voorgenomen fusie mogelijk een machtspositie kan ontstaan, legt ze een vergunningsplicht op. De NMa onderzoekt vervolgens en weegt af wat de relevante markten zijn welke marktaandelen de fusiepartners hierop innemen de positie van de concurrenten op de relevante markten de mate waarin afnemers en leveranciers afhankelijk zijn van de nieuwe organisatie de mogelijkheid van derden om tot de markt toe te treden In september 2009 is voor de zorg nog specifiek de Beleidsregel Concentraties Zorgaanbieders (van het ministerie van EZ) van kracht geworden. Deze legt de NMa bij de beoordeling van concentraties in de zorg nog twee specifieke verplichtingen op, als de concentratie op één of meer relevante markten zou leiden tot een marktaandeel van de nieuwe onderneming van 35% of meer: Afweging van zorgspecifieke aspecten voor de relevante markt, nl. a) de transparantie van de kwaliteit van de zorg, b) reisgedrag of reisbereidheid van cliënten, c) mogelijkheid voor toetreding nieuwe aanbieders, d) mate waarin zorginkopers invloed hebben op keuzegedrag van cliënten. De meest betrokken cliëntenraad van de betrokken zorgaanbieders en gemeenten die in de betrokken regio inkoper zijn in het kader van de WMO uitnodigen hun zienswijze te geven over de concentratie. Ondernemingen mogen niet al voorafgaand aan de uitspraak van de NMa of het moment van feitelijke totstandkoming van een concentratie een valse start maken door al te gaan opereren als één onderneming in de zin van de Mededingingswet. Deze gedraging wordt gun-jumping genoemd en omvat zowel de vroegtijdige implementatie van een meldingsplichtige concentratie, als een overtreding van het kartelverbod (artikel 6 Mw) in de context van een (al dan niet meldingsplichtige) concentratie. Zo moeten ze zich in de informatie-uitwisseling beperken tot wat voor de concentratie noodzakelijk is, anders ontstaat een grond voor beoordeling in het kader van het kartelverbod. Te denken valt dan bijvoorbeeld aan het afstemmen van huidige prijzen en het maken van afspraken over inschrijvingen op aanbestedingen ten tijde van de voorbereidingstijd. Uitzonderingen. Toestemming voor concentratie ondanks significante belemmering van mededinging kan worden gegeven op grond van - Efficiëntieverweer De efficiëntieverbeteringen die voortvloeien uit een concentratie kunnen opwegen tegen de negatieve mededingingseffecten. Van een efficiëntieverbetering is sprake wanneer afnemers de verandering van een dienst of product in alle facetten gezamenlijk (zoals kwaliteit, prijs en bereikbaarheid) positief waarderen. Efficiëntieverbeteringen moeten ten goede komen aan afnemers, specifiek uit de concentratie voortvloeien en verifieerbaar zijn. - Reddingsfusie Wanneer één van de ondernemingen in (financiële) moeilijkheden verkeert, de concentratie de enige manier is om een onderneming te redden. Belangrijke criteria: de onderneming zou anders de markt verlaten, er is geen overnamealternatief met minder nadelen voor concurrentie, zonder concentratie verdwijnt (productiecapaciteit van) de onderneming. 9

10 -Diensten van algemeen economisch belang. Alleen van toepassing als een van de partners bij de concentratie bij wettelijk voorschrift of door een bestuursorgaan is belast met het beheer van diensten van algemeen economisch belang. 3. Mededingingswet en de Zorg Zorgaanbieders, ongeacht hun rechtsvorm of wijze van bekostiging, organisaties of vrije beroepsbeoefenaren, zijn ondernemers in de zin van de Mw, stelt de NMa. Ook zorgverzekeraars zijn dat, maar zorgkantoren niet. Ten tijde van de oude wet- en regelgeving in de zorg (zeg maar: voor 2006) oordeelde de NMa nog dat de zorg voor een belangrijk deel niet viel onder toepassing van de Mw. Voornaamste reden was dat bijv. in de oude AWBZ de aanspraken van cliënten samenvielen met aanbieders. Er bestond recht op zorg vanwege een bepaalde instelling. En er was sprake van voorgeschreven prijzen. Dat is veranderd. De AWBZ beschrijft nu een recht op zorg in termen van functies of zzp s. Na de invoering van deze verandering en andere wetgeving zoals WZV, WTZi en WMG (grotendeels in 2006) is de Mw op de gehele zorg van toepassing. Dat krijgt nog meer grond naarmate meer sprake is van betaling naar productie, integrale kostprijzen en vrije of onderhandelbare prijzen NMa en NZa De NMa is de Mededingingsautoriteit die toeziet op de naleving van de Mw. De zorgsector is een deelmarkt. De taken van de NMa overlappen deels met de zaken van de Nederlandse Zorgautoriteit NZa. De NZa en de taken daarvan zijn geregeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg. De overlap zit met name op het onderdeel economische machtspositie / aanmerkelijke marktmacht. Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en NZA: toezicht op ontwikkeling van de markt In de zorgsector was ten tijde van de inwerkingtreding van de WMG grotendeels (nog) geen sprake van een echte markt, waarop voldaan wordt aan voorwaarden voor concurrentie: a) betwistbare marktposities b) transparantie c) kunnen verhinderen van gedrag dat mededinging beperkt. Daarom volstaan in de zorg de mededingingsregels voor de marktsector niet, zei toen de overheid. In de zorg moet nog een markt gemaakt worden. De overheid heeft daarom aanvullende regels opgesteld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg. De Zorgautoriteit, geregeld in de WMG, ziet toe op de naleving van deze wet. In de WMG is geregeld dat de Zorgautoriteit dwingende maatregelen kan nemen (voorschriften kan geven) ten aanzien van zorgaanbieders en verzekeraars die alleen of gezamenlijk met anderen beschikken over aanmerkelijke marktmacht. Dergelijke maatregelen zijn geen sancties maar alleen bedoeld om een gelijk speelveld voor alle aanbieders te garanderen. Een zorgaanbieder heeft aanmerkelijke marktmacht als deze zich onafhankelijk kan gedragen van concurrenten en de inkopende zorgverzekeraar(s). Er wordt aangenomen dat hiervan sprake is bij een marktaandeel van 55% of meer, bij een marktaandeel tussen 40% en 55% kan er sprake zijn van aanmerkelijke marktmacht maar dat is dan afhankelijk van ook andere factoren. Ook bij een marktaandeel tussen 25% en 40% kan dat nog, onder de 25% is geen sprake van aanmerkelijke marktmacht. 10

11 Naast de Zorgautoriteit als zodanig regelt deze wet de marktontwikkeling en -ordening in de zorg en geeft de wet regels voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De gereguleerde marktwerking die de overheid wil realiseren krijgt vooral vorm door het vereiste van prestatiebeschrijvingen en tarieven. Prestatiebeschrijvingen kunnen worden opgelegd of er geldt het vereiste dat er duidelijke beschrijvingen moeten zijn. Bij de tarieven kan sprake zijn van een vast tarief, een minimum-, bandbreedte of maximumtarief of een vrij tarief. De Zorgautoriteit heeft de bevoegdheid tarieven en of prestatiebeschrijvingen vast te stellen of voor te schrijven. Tarieven kunnen betrekking hebben op delen van een prestatie of een geheel van prestaties. Van voorschriften op het gebied van prestatiebeschrijvingen en tarieven mag door de zorgaanbieder en door de verzekeraar niet worden afgeweken. Als er onderhandelingsruimte is, moet de uitkomst worden goedgekeurd door de Zorgautoriteit. De NMa gaat in de Richtsnoeren ook in op de taakverdeling en afstemming tussen NMa en NZa, zie bijlage 2. Die taakverdeling is blijkbaar niet vanzelfsprekend Commentaar De zorgsector wordt nu door de NMa in de zin van de Mw als een volwaardige of normale markt gezien. Weliswaar zegt de NMa in de Richtsnoeren dat de zorgsector specifieke kenmerken heeft waarmee deze markt zich onderscheidt van andere, maar dat betekent niet dat de basisprincipes van marktwerking en de Mw niet zouden gelden (zie bijlage 1, o.a. par. 20). Er zijn hierbij nog wel wat kanttekeningen te plaatsen. 1. De zorg, tussen markt en collectieve lasten Dat het goed is om in de zorg elementen van marktwerking door te voeren, met zaken als meer keuzevrijheid voor de klant, meer klantgerichtheid, meer diversiteit, daarover bestaat niet veel verschil van mening meer. Maar dat is nog iets anders dan de zorgsector tot onderdeel van de normale, economische markt maken, waarop een mededingingswet van toepassing is. Dat is bovendien niet consequent. Macro-economisch wordt de zorg die wordt bekostigd uit de AWBZ en de ZVW (waarvoor premies worden betaald, geen belasting), niet tot de economische markt gerekend, maar tot de overheidsuitgaven (meer precies de collectieve uitgaven). Gemakshalve wordt, als het gaat om de kosten van de zorg, gesproken over de begroting van VWS. Ook nu omvangrijke bezuinigingen op de overheidsuitgaven aan de orde zijn, zit de zorgsector in de mand van overheidsuitgaven, samen met zaken als onderwijs, defensie en justitie en worden de uitgaven daar tegen afgewogen. Het gaat bij de zorg ook nooit over bestedingen op een deel van de markt of de economische waarde en opbrengst, maar om kosten en lasten van de zorg. Die lasten van de zorg moeten, zo heet het dan, worden beheerst en zo mogelijk teruggebracht, anders leidt de economische groei eronder. De zorg is met andere woorden ook dan weer iets buiten de economische markt. Wie heeft het ooit over het beheersen van de totale bestedingen aan bijv. electronica? (En overigens zijn veel bezuinigingen op de zorg geen echte vermindering van de kosten, maar een verschuiving van collectieve uitgaven (en het principe van solidariteit) naar particuliere uitgaven. Deze kosten komen terecht bij de groep mensen die niet zozeer ervoor kiezen om een product in de zorg te kopen i.p.v. een nieuwe TV of auto, maar die op behandeling en zorg aangewezen zijn). De zorgsector is gezegend: zij moet voldoen aan de tucht van de markt, maar is ook onderworpen aan de regels en discipline voor de overheidsuitgaven. 11

12 2. Marktwerking in de zorg, middel, geen doel Marktwerking in de zorg wordt vaak gepresenteerd als een belang van de klant, want daardoor ontstaan meer keuze(vrijheid), betere kwaliteit en lagere kosten. Maar voor de overheid, die marktwerking in de zorg invoert, moet marktwerking toch vooral bijdragen aan het uitvoerbaar en betaalbaar houden van de zorg. Beheersing is echter helemaal geen natuurlijke eigenschap van een markt, integendeel, en het is zelfs oneigenlijk om dat van de markt te vragen (om een voorbeeld te geven uit dezelfde sector: zie de hoge uitgaven voor de zorg en de hoge prijzen in de VS). Voor kostenbeheersing op het geheel of delen van de zorg als markt zullen toch externe (overheids)maatregelen nodig zijn, zoals (opnieuw) budgettering, bepaling van het productenpakket en controle op toegang tot de markt voor producenten en consumenten. Een recent voorbeeld is de nieuwe budgettering in het kader van de aanpak van de honorering van medisch specialisten (en dat weer om overschrijdingen op de begroting van VWS aan te pakken). Die maatregel geeft reden om te denken dat marktwerking in de zorg blijkbaar alleen betrekking mag hebben op meer keuzemogelijkheden voor klanten, en niet op optimalisatie van bedrijfsresultaten. Niet succesvol ondernemerschap, wel kansrijk klantschap. Daarnaast is de vraag legitiem of economische marktwerking, in de zin en met toepassing van de Mw, de enige of beste manier is om de beoogde voordelen voor de klant te realiseren. Ook in een gereguleerd systeem kan gewerkt worden aan keuzevrijheid, diversiteit, kwaliteit en kostenbeheersing. 3. Ondernemen en marktwerking Dat er een Mw is geeft al aan dat op de markt belangen van ondernemers anders kunnen zijn dan de belangen van consumenten. Dat lijkt een open deur, maar bij invoering van marktwerking in voorheen (semi-)publieke sectoren lijkt het soms of dat niet zo is. Dan wordt het voorgesteld alsof marktwerking als zodanig bij ondernemers juist afdwingt dat zij in het belang van de klant werken door het realiseren van op de vraag afgestemde diensten en producten van optimale kwaliteit tegen lage prijzen. We kunnen ook zeggen: als in een sector marktwerking wordt geïntroduceerd, ontstaan juist verschillen in belangen tussen aanbieders en afnemers en is wetgeving zoals de Mw nodig om de belangen van consumenten te beschermen. 4. Markwerking, elk voordeel heeft z n nadeel De schoonmaakbranche laat momenteel zien dat marktwerking ook hele negatieve effecten kan hebben, eigenlijk voor alle partijen. De concurrentie vindt vooral plaats op de prijs. Omdat te lage prijzen ergens verhaald moeten worden moet het personeel steeds meer doen tegen hetzelfde loon en in dezelfde tijd, en staat de kwaliteit sterk onder druk. Er wordt feitelijk minder geleverd dan is overeengekomen. Dat deze situatie kon ontstaan en kan blijven voortbestaan komt uiteraard mede door de opstelling van de inkopers. Daarbij speelt wellicht een rol dat die inkopers (grote bedrijven in het kader van outsourcing, intermediairs zoals gemeenten en verzekeraars) zelf vaak niet direct als eindgebruiker of klant te maken krijgen met de gevolgen. Het is niet in eerste instantie de NS maar de treinreiziger die merkt of een trein goed schoongemaakt is. 12

13 5. Meervoudige belangen voor de klant. De Mw komt op voor belangen van de afnemer / consument. Maar mensen hebben meerdere relaties met de zorg, niet alleen als consument, en in die relaties verschillende, soms strijdige belangen: klant als consument (vrije keuze, diversiteit, transparantie, prijs/kwaliteit) klant als patiënt (en mantelzorger) (optimale kwaliteit, samenhang, continuïteit, bereikbaarheid, beschikbaarheid; innovatie) klant als verzekerde (lage premies, breed pakket, transparantie, goede service) klant als burger/belastingbetaler (lage kosten, regelgeving, toezicht op kwaliteit en beschikbaarheid: het moet goed geregeld zijn ). 6. Ondernemen en Ondernemers in de zorg, anders Er blijft toch een wezenlijk verschil tussen ondernemers op een markt en aanbieders in de zorg. Bij ondernemers op de markt is er sprake van een ondernemer of van een onderneming met aandeelhouders die risico lopen. Dat is in de zorg veel minder duidelijk. Bovendien gaan ondernemingen op de markt voor het eigen succes en profijt, proberen zij vraag te creëren en in stand te houden en zoveel mogelijk te verkopen en te verdienen. Op de markt kun je geld verdienen met onnodige of slechte producten, als de klant ze maar koopt. Op de markt geldt de prijs/kwaliteitverhouding: je kunt kiezen voor een mindere kwaliteit, en het voordeel van een lagere prijs. Op de markt kan een ondernemer ook gewoon stoppen met het produceren en leveren van een product, gewoon omdat hij het niet meer winstgevend genoeg vindt. Bij een markt hoort ook disbalans, verstoring, ontbreken van evenwicht, schaarste. Dat is in de zorg allemaal niet of in ieder geval veel minder de bedoeling. Daar is de zorg veel te kwetsbaar voor. Tenslotte kan op de commerciële markt een onderneming zich onderscheiden met zelf ontwikkelde producten en/of een zelf gekozen stijl en prijs/kwaliteitsegment, en deze beschermen met octrooien etc. In de zorg gaat het juist om het zo snel mogelijk delen en verspreiden van best practices. 7. De zorg, meerdere markten, meerdere klanten. De zorgsector wordt als een markt gezien, maar De Zorgmarkt bestaat eigenlijk niet. Er worden in de zorg vaak drie markten onderscheiden: a) de zorgverzekeringsmarkt (verzekeraar verzekerde) b) de zorginkoopmarkt (verzekeraar of patient / client zorgaanbieder) c) de zorgverleningsmarkt (zorgaanbieder patient / client) De NMa maakt dit onderscheid niet zo duidelijk, de NZa deed dat eerder wel, in de Beleidsregel over Aanmerkelijke Marktmacht uit Je kunt ook zeggen dat de zorgmarkt een gecompliceerde markt is omdat er 3 actoren zijn, in plaats van 2, of 2 soorten producenten en 2 soorten afnemers. Hoe dan ook, het is veel complexer dan op een reguliere markt. Een verzekeraar is op de zorginkoopmarkt afnemer van zorgaanbieders. Een verzekeraar is ook als intermediair te zien tussen klant en producent. De klant is dan de eigenlijke eindgebruiker. Verzekeraars (en andere inkopers, zoals gemeenten) bepalen steeds meer wie wel en niet meedoet op de zorgleveringsmarkt. De eindgebruiker, de klant waar het allemaal voor bedoeld is, heeft in de zorg weinig directe invloed als inkoper. Markten waarop tussenschakels opereren zoals verzekeraars en gemeenten (maar ook grote bedrijven) als inkopers, hebben als nadeel dat de klant als eindgebruiker weinig invloed heeft op de inkoop en de inkoper weinig merkt van de consequenties van de inkoop. Dergelijke markten zijn bovendien vanuit klantenperspectief vaak complex en niet transparant. Zie ook punt 4. 13

14 (Eigenlijk is er voor de zorg nog een vierde markt, de arbeidsmarkt. Schaarste zal hier voor een grote druk gaan zorgen. Een nieuwe marktdimensie kan ontstaan als het verschijnsel van zzp-ers toeneemt. In mei dit jaar heeft het Gerechtshof en Den Bosch het bezwaar gehonoreerd van de Ned. Ver. van Anesthesiemedewerkers en de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten tegen afspraken van 15 ziekenhuizen in Zuid-Nederland over inhuren van zzp-ers. Centraal in de bezwaren van de verenigingen staat dat de 15 ziekenhuizen met dit, thans ook door het Gerechtshof te s-hertogenbosch vastgestelde, kartel eenzijdig, individueel en collectief, de arbeidsvoorwaarden tot het minimum van de CAO reduceren en elke vorm van (schaarste)toeslagen uitsluiten en gezamenlijk de voorwaarden van de inkoop van zelfstandigen (ZZP ers en via detacheringsbureaus) bepalen en daarmee proberen concurrentie op de arbeidsmarkt uit te sluiten.) 8. Blijvende invloed van de overheid binnen de zorg. En eigenlijk moeten we dan ook nog de overheid erbij betrekken, die sterke invloed heeft op de omvang van de markt, op wat geproduceerd wordt, wie als consument wordt toegelaten (indicatie), op de prijzen en op de structuur van de markt. 9. De klant moet kunnen kiezen, kan de klant ook kiezen? De klant moet meer keuzemogelijkheden en keuzevrijheid hebben. Er moet in de zorg meer diversiteit zijn, vraaggerichtheid, innovatie. Het is voor grote delen van de zorg echter zeer de vraag of de klant goed in staat is om de prijs en de kwaliteit van geleverde producten te vergelijken en/of te beoordelen. (Denk aan recente publiciteit over oncologische operaties, waarbij grote verschillen bestaan in kwaliteit; de patiënt zou op grond van voldoende transparantie moeten kunnen kiezen voor de beste specialisten. Maar ook: kwaliteit vereist concentratie). Moet de zorg die geleverd wordt en waar die geleverd wordt niet gewoon allemaal goed zijn? Zijn juist de overheid en toezichthoudende organen er niet voor om met hun verantwoordelijkheid en deskundigheid te zorgen dat de zorg kwalitatief goed en betaalbaar is? Op de zorginkoopmarkt is de patiënt / consument nauwelijks of niet een partij; er is een geforceerde scheiding met de zorgleveringsmarkt. De zorgverzekeringsmarkt is niet transparant, het is voor een consument nauwelijks mogelijk de producten te beoordelen en te kiezen. Op de zorgleveringsmarkt is er een sterke sturing van derden (overheden, zorginkopers) wie er op die markt als aanbieder actief mogen zijn en van verwijzers. Ten slotte: het is voor patiënten en cliënten helemaal niet zo makkelijk om, vaak in een kwetsbare positie, de kritische en zelfbewuste consument te zijn die op een markt gevraagd wordt. 10. De klant zal kiezen, maar anders In overleg met klantenorganisatie Zorgbelang gaven zij aan te constateren dat klanten in de zorg vooral kiezen op grond van zaken als: - nabijheid - sfeer - geloof - schoon en heel, onderhoud 14

15 11. NMa doet meer dan Mw toepassen De NMa noemt in de richtsnoeren een aantal aspecten en doelen van het toezicht in de zorgsector die niet sec op de mededingingswet zijn te baseren. Zoals: Zorgaanbieders zullen door middel van bijvoorbeeld prijs, kwaliteit en productdifferentiatie verzekeraars en verzekerden voor zich moeten winnen. De concurrentie stimuleert zo zorgaanbieders en zorgverzekeraars om hun aanbod goed op de vraag af te stemmen, de kwaliteit steeds te verbeteren en om kostenbewust te werken. Voor meer voorbeelden, zie bijlage 1. Het lijkt er op dat de NMa hier eerder een politiek instrument is binnen de politieke keuze dat er meer marktwerking in de zorg moet komen. De Mw is niet vanzelfsprekend van toepassing op de zorg. Dit wordt overigens nog bevestigd door de Beleidsregel Concentraties Zorgaanbieders van het ministerie van EZ uit 2009 (zie pag. 6). De NMa gaat nog een tandje verder en lijkt bij monde van topman dhr. Kalbfleisch ook zelf de keuze te maken voor meer marktwerking in de zorg. Uit een artikel in Zorgvisie Nieuwsbrief van : Heeft de NMa wel een rol in sectoren waarin nog nauwelijks marktwerking is, zoals de AWBZ, vraagt VVD-kamerlid Anouschka van Miltenburg. Hoe meer regulatie, hoe minder toezicht, bevestigt Kalbfleisch. Maar plantjes van concurrentie moet je niet vertrappen, maar koesteren. Om marktwerking meer kans te geven moet je het onkruid weghalen, voegt hij eraan toe. Kalbfleisch maakt er geen geheim van dat in zijn optiek de hele gezondheidszorg op weg is naar marktwerking. In visiedocumenten geeft de NMa aan waar de ruimte zit voor concurrentie op prijs en kwaliteit. Deelsectoren kunnen rekenen op maatwerk, afhankelijk van hoever ze zijn op die weg. Het is toch echt de vraag of het aan de NMa is om die keuze te maken en of het een rol van de NMa is om van de zorg een markt te maken. 12. NMa en NZa. Er zijn nu twee toezichthouders op de marktwerking in de zorg, de NMa ziet toe op naleving van de Mw op markt, de NZa moet zorgen dat de zorg ook een markt wordt. De NMa zegt nu dat de zorg een markt is. Je zou bijna zeggen dat het dan ook maar van tweeën één moet zijn: als de zorg een normale markt is, hoeft er geen markt meer gemaakt te worden. Dan is de Mw van toepassing en heeft de NZa op dat punt geen rol meer. Het huidige dubbele toezicht van NMa en NZa is niet verhelderend, ondanks de herhaalde pogingen om dit helder te maken. Overigens zijn er meer markten die ontstaan na privatisering / liberalisering, en waar toezichthouders actief zijn om de markt te doen functioneren, incl. toezicht op prijzen en structuur van de markt. Denk aan telecom (Opta). 13. Ondernemerschap of verlamming Hoe dan ook, voor een succesvolle marktwerking zijn in ieder geval twee partrijen nodig, naast een goed geïnformeerde, calculerende en kiezende klant moeten er ondernemende en innoverende aanbieders zijn. Met de hele aanpak zoals die nu is om tot de gewenste marktwerking te komen, met Mw en NMa en NZa en wat niet al, rijst soms de vraag of het resultaat niet het omgekeerde zal zijn. Voor menig zorgaanbieder leidt de huidige werkelijkheid tot een soort verlamming en in ieder geval onthouding wat betreft samenwerking en afspraken, want dat mag niet van de NMa, of in ieder geval, je loopt risico s. 15

16 Kijkend naar de komende jaren is het absoluut noodzakelijk dat in de zorg veel gaat veranderen. Met minder mensen moet meer gedaan worden. Er moet beter worden samengewerkt, juist uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid. Het is soms de vraag of de zorgsector, met name door de opstelling van de overheid, nog voldoende ruimte houdt - en neemt - om hierin bij uitstek zelf een hoofdrol te vervullen en het voortouw te nemen. Of, om het anders te zeggen, de huidige aanpak lijkt richting aanbieders meer op opvoeding door sancties dan opvoeding door belonen. 14. Consequenties in de regio Er is geen eenvoudig recept voor de toepassing en gevolgen van de Mw op samenwerking in de regio. Maar een aantal hoofdzaken zijn wel duidelijk: geen afspraken tussen (potentiële) concurrenten die beogen de mededinging te beperken, en zeker geen afspraken over prijzen, verdeling van de markt, aanbesteding of boycot van levering. De Mw houdt samenwerking zeker niet tegen, er kan heel veel als het belang van de klant er mee gediend is. 16

17 Bijlage 1. Mededinging in de zorgsector Voorbeelden van uitspraken over Mw en de zorg die niet sec op de wet zijn terug te voeren (cursivering toegevoegd) : 5. Markten laten werken. Dat is de missie van de NMa. Dit houdt in dat de NMa ruimte wil laten aan de markt waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders als ondernemingen opereren. Zij hebben de vrijheid om zelfstandig of in samenspel tot een goed en betaalbaar zorgaanbod te komen dat inspeelt op de wens van de zorgvrager. Het houdt ook in dat wij op grond van de Mededingingswet zullen ingrijpen op het moment dat gedragingen van en tussen ondernemingen de concurrentie en de keuzevrijheid voor patiënten of verzekerden belemmeren. Dit betreft met name afspraken tussen concurrenten over de te hanteren verkoopprijzen, afspraken die gericht zijn op het verdelen van markten of afspraken wie als laagste mag inschrijven bij aanbestedingen. Ook afspraken die gericht zijn op gemeenschappelijke leveringsweigering (collectieve boycot) zijn vrijwel altijd in strijd met het mededingingsrecht. 2.1 Mededinging in de zorgsector 20. De (gedeeltelijke) centrale sturing door de overheid, die in bepaalde zorgsectoren geldt of tot voor kort heeft gegolden, wordt geleidelijk vervangen door een systeem van (gereguleerde) marktwerking. Dit wil niet zeggen dat de zorgsector daarmee in alle facetten gelijkgesteld wordt met meer commerciële sectoren. De zorgsector (zorgmarkt) heeft specifieke kenmerken waarmee het zich onderscheidt. Hierbij kan gedacht worden aan het belang van het (geïntegreerde) zorgproduct, de complexiteit van het product en de gewenste solidariteit in het financieringsstelsel. De overheid kiest daarom voor de benadering: marktwerking waar mogelijk, regulering waar nodig. Dat de zorgsector een bijzondere sector is, betekent echter niet dat de basisprincipes van marktwerking of de Mededingingswet niet zouden gelden. Ook in de gezondheidszorg worden mensen en ondernemingen gestimuleerd als een andere aanbieder hen voorbij lijkt te streven op het gebied van kwaliteit of omzet. De Mededingingswet beschermt dit principe, waarbij zij oog houdt voor bijzondere kenmerken van de zorgmarkt en de specifieke context van specifieke gevallen. 21. Zorgaanbieders krijgen, als marktpartijen, meer vrijheden en verantwoordelijkheden. De consument kan kiezen voor de zorgverzekeraar en zorgaanbieder die het beste aansluit bij zijn wensen. De zorgverzekeraars zullen door onderlinge concurrentie geprikkeld worden om tot een optimaal polisaanbod voor hun verzekerden te komen. Zorgverzekeraars kunnen met zorgaanbieders onderhandelen over prijs, kwaliteit en organisatie van de zorg. Zij hebben een wettelijke zorgplicht voor hun verzekerden, wat betekent dat zij de plicht hebben om ervoor te zorgen dat hun verzekerden toegang hebben tot de zorg die zij nodig hebben. Zorgaanbieders zullen door middel van bijvoorbeeld prijs, kwaliteit en productdifferentiatie verzekeraars en verzekerden voor zich moeten winnen. De concurrentie stimuleert zo zorgaanbieders en zorgverzekeraars om hun aanbod goed op de vraag af te stemmen, de kwaliteit steeds te verbeteren en om kostenbewust te werken. 22. De keuze voor marktwerking in de zorgsector houdt niet in dat er geen ruimte meer is voor samenwerking. Van oudsher wordt in de zorgsector intensief samengewerkt om de zorg goed op de zorgvraag van de patiënt af te stemmen en om de kwaliteit van het aanbod op een hoger niveau te brengen. Samenwerkingsverbanden, en in bepaalde gevallen concentratie van zorgaanbod, kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. De NMa staat in principe dan ook positief tegenover samenwerking in de zorgsector als die nodig is om de kwaliteit, efficiëntie en innovatie in de sector te vergroten. De voordelen van de samenwerking moeten wel ten gunste van de eindgebruiker, de patiënt en/of verzekerde komen. 17

18 Bijlage 2. Rollen NMa en NZa 32. De NMa houdt toezicht op naleving van de Mededingingswet (Mw) en is onder meer belast met: a. toezicht op en onderzoek naar overtredingen van het verbod op overeenkomsten tussen ondernemingen, besluiten van ondernemersverenigingen en onderling afgestemde feitelijke gedragingen van ondernemingen, die ertoe strekken of ten gevolge hebben dat de mededinging wordt verhinderd, beperkt of vervalst (kartelverbod); De NMa houdt toezicht op naleving van het kartelverbod, en zal optreden als ondernemingen afspraken maken die de mededinging verhinderen, beperken of vervalsen. b. toezicht op en onderzoek naar overtredingen van het verbod voor ondernemingen om misbruik te maken van een economische machtspositie; c. het toetsen van voorgenomen concentraties. 33. De NZa is ingesteld op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en onder meer belast met: a. het toezicht op (de marktstructuur van) de zorgverlenings-, zorgverzekerings- en zorginkoopmarkten en het marktgedrag van ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders op deze markten, alsmede het reguleren van deze markten, waaronder begrepen het reguleren van tarieven en prestaties. Toezicht op de markten vindt onder meer plaats door het vooraf opleggen van verplichtingen aan marktpartijen met aanmerkelijke marktmacht (AMM), het stellen van generieke regels op grond van artikel 45 Wmg en het bevorderen van transparantie van markten en het sturen op het beschikbaar komen van keuze-informatie voor consumenten; b. toezicht op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van de Zorgverzekeringswet (Zvw); c. toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) door zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centraal administratiekantoor AWBZ. 34. De NMa en NZa hebben dus beide een rol in het toezicht op de mededinging in de zorgsector. De NMa heeft concentratiecontrole en handhaving van het kartelverbod als exclusieve bevoegdheid. Met betrekking tot organisaties met een economische machtspositie of, in termen van de Wmg, aanmerkelijke marktmacht, hebben zowel de NMa als de NZa een bevoegdheid. De NZa kan verplichtingen opleggen aan zorgaanbieders of ziektekostenverzekeraars als blijkt dat zij alleen of gezamenlijk over aanmerkelijke marktmacht beschikken. Deze verplichtingen zijn gericht op het voorkomen van misbruik. De NMa ziet toe op het verbod aan ondernemingen om misbruik te maken van een economische machtspositie. Hierbij kan de NMa sancties opleggen voor gedragingen in het verleden. (Bij een samenloop van bevoegdheden gaat de NZa voor, artikel 18 Wmg, zie paragraaf 2.4.1) 35. Hierna is schematisch weergegeven in welk geval welke autoriteit bevoegd is ten aanzien van toezicht op mededinging in de zorgsector. (zie volgende pag) 18

19 Bevoegdheidsverdeling NMa en NZa Bevoegdheid NMa NZa Handhaving kartelverbod Bevoegd om kartels op te sporen en handhavend op te treden (art. 6 Mw) Geen bevoegdheid. Concentratiecontrole Toezicht op economische machtsposities/aanmerkelijke marktmacht Bevoegd om concentraties te beoordelen (art. 34 Mw) Handhaven verbod misbruik economische machtspositie (art. 24 Mw). Repressieve (ex post) toets van gedrag. Mogelijkheid om sancties op te leggen. Geen bevoegdheid. NMa vraagt of NZa een zienswijze wenst af te geven. Kan vooraf verplichtingen opleggen aan marktpartijen met aanmerkelijke marktmacht (artikel 48 Wmg). Preventieve (ex ante) toets van gedrag. Bij een samenloop van bevoegdheden heeft de NZa voorrang boven de NMa bij het oppakken van aanmerkelijke marktmacht. 19