Neonatale torsio testis, wat met de andere zijde?

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Neonatale torsio testis, wat met de andere zijde? Tine COLPAERT Promotor: Prof. Dr.P.Hoebeke Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3 De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk. Datum (handtekening) Naam (student) ( promotor)

4

5 Voorwoord Het schrijven van mijn masterproef was een lange, maar leerrijke periode waarin ik de mogelijkheid kreeg om meer inzicht te krijgen in de wereld van de kinderurologie, in het bijzonder in de problematiek van torsio testis. Langs deze weg wil ik alle mensen die mij tijdens deze periode hebben begeleid en gesteund nog eens extra bedanken. Eerst en vooral Prof. Dr. P. Hoebeke voor de aangename en efficiënte begeleiding tijdens het schrijven van deze masterproef. Zijn ervaring en deskundigheid hebben zeker en vast bijgedragen tot de kwaliteit van het werk. Ten tweede bedank ik mijn broer Jan voor het kritische naleeswerk en de steun tijdens de hele periode. Tenslotte wil ik ook mijn ouders, mijn broer Pieter en mijn vriend Sander bedanken voor de steunende woorden en het eindeloze begrip.

6

7 Inhoud 1 Abstract Inleiding Methodologie Wat is Torsio Testis? Embryologie van het mannelijk genitaal stelsel De indifferente gonade Ontwikkeling van de mannelijke gonade Ontwikkeling van de genitale ducti Descensus testis Ontwikkeling van de auxiliaire genitale klieren Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsapparaat Anatomie van de testis Structuur van de testis Omhulsels van de testis Zaadstreng, funiculus spermaticus Torsio Testis Inleiding Indeling Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum Behandelingsmogelijkheden van torsio testis Wat gaan we in deze thesis onderzoeken? Discussie Aanpak niet-neonatale torsio testis... 22

8 5.2 Aanpak neonatale torsio testis Behandelingsmogelijkheden De ipsilaterale zijde De contralaterale zijde Chirurgie Methode van chirurgie Mogelijke complicaties van chirurgie Prognose Fertiliteit Subferitileit Androgeenspiegels Teelbalkanker Recurrentie na orchidopexie Spermakwaliteit en endocriene functie Psychologische impact Conclusie Referenties Bijlagen Tabellen Figuren... 38

9 1 Abstract Inleiding: De aanpak van neonatale torsio testis blijft controversieel, aangezien de (geringe) kans op redding van het testikel en het risico van een bilaterale asynchrone torsio moet worden afgewogen tegen de mogelijke risico s van neonatale anesthesie. In deze masterproef wordt nagegaan welke argumenten er bestaan voor én tegen contralaterale orchidopexie bij een kind met neonatale torsio testis en wordt er gepoogd een antwoord te vinden op de vraag Wat met de andere zijde?. Methodes: Informatie over (neonatale) torsio testis en de huidige behandelingsmogelijkheden werd verkregen aan de hand van wetenschappelijke publicaties en andere relevante literatuur beschikbaar op de medische database PubMed. Resultaten: Bij prenatale torsio testis verkiest het merendeel van de pediatrische urologen om een niet-urgente chirurgische exploratie samen met een contralaterale orchidopexie uit te voeren. Enkele urologen verkiezen om geen exploratie uit te voeren. Bij postnatale torsio testis wordt voornamelijk urgente chirurgische exploratie samen met contralaterale orchidopexie uitgevoerd, zelden tot nooit wordt ervoor gekozen om geen exploratie uit te voeren. In beide gevallen wordt scrotale incisie verkozen boven inguinale incisie. Wanneer het gaat om een bilaterale neonatale torsio testis gaat de voorkeur uit naar urgente chirurgische exploratie. Conclusie: Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen pre- en postnatale torsio testis, want deze vereisen een verschillend beleid en tijdstip van behandeling. Contralaterale orchidopexie wordt bijna altijd uitgevoerd bij postnatale torsio testis, aangezien er tijdens de eerste twee levensmaanden een verhoogde kans is op bilaterale asynchrone torsio. In de meerderheid van de gevallen wordt ook voor prenatale torsio testis een contralaterale orchidopexie uitgevoerd, ondanks het feit dat deze extravaginaal is. Men hanteert bij voorkeur scrotale incisie. Er is duidelijk meer onderzoek nodig gebaseerd op een hoog niveau van evidentie, om een eenduidig beleid tussen de verschillende pediatrische urologen te bekomen. ~ 1 ~

10 2 Inleiding Torsio testis is een urologische urgentie die optreedt bij 1 op 4000 mannen, jonger dan 25 jaar. In 90% van de gevallen gaat het om een intravaginale torsio testis, veroorzaakt door een congenitale malformatie van de tunica vaginalis. In slechts 10% van de gevallen gaat het over een extravaginale, neonatale torsio testis, die niet gerelateerd is aan een congenitale malformatie. Neonatale torsio testis is een torsie van de testis die optreedt prenataal, in utero of postnataal, in de eerste 30 dagen na de geboorte. De term perinatale torsio testis wordt hier ook vaak gebruikt. Van alle neonatale torsies treedt 75% prenataal op en in 25% van de gevallen gaat het om een postnatale torsio testis. De aanpak van neonatale torsio testis blijft controversieel aangezien de kans op redding van het testikel zowel bij pre-, als postnatale torsio laag is. Deze kans bedraagt slechts 5% voor alle neonatale torsies. Over de aanpak van het contralaterale testikel bij een neonatale torsio bestaat tot op heden nog geen eenduidigheid. Het is van belang dat er meer duidelijkheid wordt geschept over de gepaste behandelingsmogelijkheden, omdat de huidige standaard berust op een laag level of evidence. Aan de hand van bevindingen in recente literatuur die verkregen werden via de medische database PubMed worden in deze masterproef de huidige inzichten besproken en wordt er geprobeerd om tot een eenduidig beleid voor neonatale torsio te komen, in het bijzonder voor de aanpak van de contralaterale zijde. ~ 2 ~

11 3 Methodologie Het onderwerp werd benaderd door in het tekstboek European Association of Urology, Guidelines het hoofdstuk over het acute scrotum bij kinderen door te nemen. Een algemeen overzicht over de normale mannelijke geslachtsontwikkeling werd gevonden in het handboek Embryologie en anatomie van het genitaal stelsel van Prof. Dr. D herde. Het verdere opzoekwerk is gebaseerd op het artikel The current state of surgical practice for neonatal torsion: A survey of pediatric urologists. Beginnend bij dit artikel werden andere artikels en publicaties met betrekking tot het onderwerp opgezocht in verschillende medische databases. Gebruikte zoektermen in de database Pubmed waren: torsio testis, perinatal testicular torsion, prenatal torsion en postnatal torsion. Op geleide van de reeds gevonden artikels werd de literatuur dan verder uitgebreid met een grondig nazicht van de door hen gebruikte referenties. ~ 3 ~

12 4 Wat is Torsio Testis? 4.1 Embryologie van het mannelijk genitaal stelsel De indifferente gonade Gedurende de eerste acht weken van de ontwikkeling verloopt de vorming van het mannelijk en vrouwelijk geslachtsstelstel identiek. De geslachtsklieren ontwikkelen zich bilateraal als gonadale plooien door proliferatie van het coeloomepitheel en verdichting van het onderliggend mesenchym (1). Vanaf de vierde week ontwikkelen de oergonocyten zich in de wand van de dooierzak. Aan het einde van de zesde week migreren ze naar de gonadale plooien. Kort voor en tijdens de aankomst van de oergonocyten gaat het coeloomepitheel van de genitale plooi zich sterk proliferen en dringen epitheelcellen in het onderliggend mesenchym. Deze onregelmatig gevormde strengen, de primaire sex-strengen, staan in verbinding met het oppervlakteepitheel. We spreken in dit stadium van de indifferente gonade, aangezien het onmogelijk is het geslacht van de gonade te bepalen (1) Ontwikkeling van de mannelijke gonade Bij een genetisch mannelijk embryo bezitten de primordiale geslachtscellen XYgeslachtschromosomen. Onder invloed van het SRY-gen 1 op het Y-chromosoom prolifereren de primaire sex-strengen zich en dringen ze diep door in de medulla van de toekomstige testes om daar de tubuli seminiferi te vormen. Deze worden tijdens de zevende en achtste week van het oppervlakte-epitheel gescheiden door een dikke laag fibreus bindweefsel: de tunica albuginea. Ter hoogte van de hilus treedt er fragmentatie van deze strengetjes op, wat aanleiding geeft tot het rete testis (1). 1 Sexdeterming Region of the Y-chromosome ~ 4 ~

13 De verdere embryonale aanleg van de testis gebeurt in de omgeving van de nier: wanneer de oernier in regressie gaat, gaan ook de uitscheidingsbuisjes die craniaal van de geslachtsklier liggen, verloren. De uitscheidingsbuisjes die ter hoogte van de ontwikkelende testis liggen komen in contact met het rete testis en vormen de ductuli efferentes van de testis. De caudaal gelegen uitscheidingsbuisjes gaan grotendeels verloren. De overblijfselen van deze kanaaltjes vormen samen de paradidymis (1). De geslachtsbuis van de man wordt gevormd door het kanaal van Wolff, dit is het deel van de oernier dat niet in regressie is gegaan. Dit sterk kronkelend deel, direct achter de uitmonding van de ductuli efferentes, wordt de epididymis genoemd en loopt verder als de ductus deferens, omgeven door een dikke spierlaag. Dit kanaal van Wolf gaat in een later stadium de mannelijke interne genitaliën vormen (1). In de testes ontwikkelen zich nu drie soorten cellen: spermatogoniën, Leydigcellen en Sertolicellen (1) Ontwikkeling van de genitale ducti In het begin legt het mannelijke embryo twee paar geslachtsbuizen aan: het kanaal van Wolff en de gang van Müller. Hormonen die tijdens het foetale leven circuleren, beïnvloeden de ontwikkeling van deze geslachtsbuizen (1). De gang van Müller verdwijnt onder invloed van Müller Inhibiting Substance (MIS) aanwezig in de Sertoli-cellen van het XY-inidividu. Een embryonale rest van deze ductus is de appendix testis. Naast atrofie van de gang van Müller zorgt MIS ook voor de differentiatie van de Leydigcellen (1). Het kanaal van Wolff wordt in stand gehouden door testosteron, dat vanaf de negende week wordt geproduceerd door de Leydigcellen. Dit kanaal gaat differentiëren tot de epididymis, de vas deferens en de vesicula seminalis (1) Descensus testis De aanleg van de mannelijke gonade gebeurde tot dit ogenblik intra-abdominaal. In het belang van de verdere ontwikkeling en de latere spermatogenese, is het noodzakelijk dat zij van hieruit migreren, doorheen het lieskanaal, naar het scrotum. De descensus testis (zie ~ 5 ~

14 figuur 1). Deze afdaling is geen actieve migratie, maar een relatieve positieverandering ten opzichte van de lichaamswand, die onder invloed staat van androgenen. De descensus duurt lang, hij start namelijk in het begin van de achtste week en eindigt pas in de tweeëndertigste week. Tijdens deze descensus worden de bloedvoorziening en innervatie door progressieve rek ook meegesleurd (1). Het gubernaculum testis is een embryonale structuur, die later verdwijnt, en de testes helpt bij de afdaling door de testes vooraf te gaan en er tractie op uit te oefenen. Bij de afdaling duwen de testes ook een peritoneale plooi voor zich uit, dit is de tunica vaginalis. Bij de geboorte is deze plooi nog verbonden met het peritoneum door middel van een processus vaginalis, deze verdwijnt binnen het eerste levensjaar (1). Figuur 1 Descensus testis (1) Ontwikkeling van de auxiliaire genitale klieren De auxiliaire genitale klieren, met name de vesicula seminalis, de prostaat en de glandula bulbo-urethralis van Cowper, hebben elk hun specifieke functie binnen de spermatogenese en de mannelijke geslachtsontwikkeling. De aanleg en ontwikkeling ervan gebeurt onder controle van testosteron uit de foetale Leydigcellen (1). ~ 6 ~

15 4.1.6 Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsapparaat Het cloacale membraan wordt craniaal begrensd door twee cloacale plooien die ventraal vergroeien tot het tuberculum genitale. Rond de zesde week ontstaat dan het septum urorectale dat het cloacale mebraan en de cloacale plooien verdeeld in een mebrana analis, een menbrana urogenitalis, een anale plooi en een uro-genitale plooi. Op hetzelfde moment ontwikkelt er zich een tweede paar dikkere plooien lateraal van de uro-genitale plooien, de labioscrotale zwellingen. Dit is de indifferente fase, pas vanaf de negende week na de bevruchting krijgen de uitwendige genitaliën hun specifieke mannelijke of vrouwelijke morfologie (1). In de negende tot twaalfde week gaat het tuberculum genitale, onder invloed van androgenen, vergroten tot fallus. De fallus trekt de uro-genitale plooien naar voor, waardoor er een urethragroeve ontstaat. De epitheelbekleding van de groeve is endodermaal en gaat de urethrale plaat vormen. Op het einde van de derde maand gaan de uro-genitale plooien zich sluiten en de urethrale plaat overbruggen, om zo het pars spongiosa urethrae van de penis te vormen (1). Tijdens de vierde maand wordt het meest distale deel van de urethra gevormd. Het ectoderm aan het glansuiteinde groeit naar binnen en vormt een korte epitheelstreng. Deze gaat kanaliseren en wordt de fossa navicularis, dit kanaal komt dan in continuïteit met de eerder gevormde urethra. De genitale wallen gaan vergroeien en vormen zo elk een scrotumhelft (1). 4.2 Anatomie van de testis Structuur van de testis Uitwendige structuur De testis zijn eivormig en hebben afmetingen van ongeveer 5 x 3 x 2 cm bij de volwassen man. Rond elke testis bevindt zich de tunica albuginea in het scrotum, dit is een dun en fibreus kapsel dat op zijn beurt wordt omringd door een tunica vaginalis (2). ~ 7 ~

16 Inwendige structuur Vanuit de tunica albuginea lopen septa naar centraal die de testis verdelen in een 250 à 400 lobuli. Elke lobulus bevat 1 tot 3 tubuli seminiferi waarin zich de Sertolicellen en spermatocyten bevinden. De weg die de zaadcellen moeten afleggen, begint bij de tubuli seminiferi. Van daaruit gaan ze via de tubuli recti naar de rete testis dat met de epidydimiskop communiceert via 10 tot 15 ductuli efferentes. Vervolgens gaan de zaadcellen doorheen het epidydimislichaam en de epidydimisstaart, dat overgaat in de vas deferens en uiteindelijk uitmondt in de urethra nadat ook de inhoud van de vesiculae seminalis er zich heeft ingestort (2). In figuur 2 wordt de inwendige structuur van het testikel schematisch weergegeven. Figuur 2 Een schematische voorstelling van de dwarsdoorsnede van een normaal testikel (2) Vascularisatie Arterieel Het scrotum en zijn inhoud worden bevloeid door drie arteriën: Aa. Testiculares, A. Cremasterica en A. Ductus Deferentis (zie figuur 3). De Aa. Testicularis zorgen voor de bevloeiing van de testis en ontspringen uit de Aorta Abdominalis, distaal aan de oorsprong van de Aa. Renales. De hoge ligging van de Aa. Testicularis heeft te maken met de plaats van embryonale aanleg van de testis. Wanneer de Aa. Testiculares langs posterieur door de tunica ~ 8 ~

17 albuginea penetreren, vormen zij de Aa. Capsulares, waar onder andere de A. Centripetalis van aftakt (2). De A. Cremasterica bevloeit het peritestinale weefsel en heeft zijn oorsprong uit de A. Epigastrica inferior. De A. Ductus Deferentis bevloeit op zijn beurt de vas deferens en kent zijn oorsprong uit de A. Vesicalis Superior, een aftakking van de A. Iliaca Interna (2). Figuur 3 Voorstelling van de bloedtoevoer naar testis en epididymis en de verschillende anastomosen tussen de bloedvaten (2) Veneus De veneuze drainage van de testis gebeurt via de plexus pampiniformis. Belangrijk daarbij is om te weten dat de rechter V. Testicularis rechtstreeks in de Vena Cava Inferior draineert, terwijl de linker V. Testicularis daarentegen in de linker V. Renalis draineert. Dit verschil in veneuze afvoer verklaart ook waarom testiculaire varicositas voornamelijk linkszijdig optreedt (1). De temperatuurregeling in de testes gebeurt door de plexus pampiniformis samen met de spiercellen van de M. Dartos en M. Cremaster. Daarnaast bestaat er ook nog collaterale veneuze drainage via de Vv. Cremastericae, Vv. Deferentiales, Vv. Pudendae Externae en de Vv. Scrotales Posteriores (1). ~ 9 ~

18 Lymfatisch Lymfevaten van de testes lopen parallel met de Vv. Testiculares en monden rechtsreeks uit in de para-aortische en lumbale lymfenodi (1) Innervatie Afferente zenuwen van de testes lopen parallel met de testiculaire vaten via sympathische banen, eerst door de plexus aorticorenalis en vervolgens door de Nn. Splanchici Minores naar de ruggenmergsegmenten T10-T12 (1) Omhulsels van de testis M. Dartos fascia superficialis fascia spermatica externa M. cremaster en fascia cremasterica fascia spermatica interna tunica vaginalis (visceraal en pariëtaal blad) omgeeft de testis en epididymis ventraal, lateraal, mediaal, inferior (1) Zaadstreng, funiculus spermaticus De zaadstreng of funiculus spermaticus is de benaming voor de verzameling van structuren, die samen doorheen de canalis inguinalis van intra-abdominaal naar scrotaal lopen. De zaadstreng omvat volgende structuren: Arteria Testicularis Vena Testicularis (vertakt in de plexus pampiniformis) Ductus deferens (zaadleider) Ramus genitalis van de Nervus Genitofemoralis De innervatie van de testis en epididymis door de takken van Th.10-Th.12 (1) ~ 10 ~

19 4.3 Torsio Testis Inleiding Definitie Torsio testis is het plots optreden van een rotatie van de teelbal rond zijn as, met als gevolg het torderen van de funniculus spermaticus. De veneuze drainage van de testis wordt zo afgesnoerd en de arteriële bloedtoevoer wordt sterk gereduceerd, wat resulteert in een hemorraghisch infarct van het parenchym. Men spreekt van complete testiculaire torsie bij een rotatie van meer dan 360. Na meer dan vier uur ischemietijd treedt irreversibele schade van de spermatogenese op (3,4). Meer dan twaalf uur ischemie berokkent schade aan de Leydigcellen, waardoor (toekomstige) testosteronproductie wordt gecompromitteerd (4). Een torsio testis kent verschillende klinische presentaties (cfr Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum), afhankelijk van de ernst van de rotatie. Deze rotatie kan variëren van 180 tot 720 (5). Torsio testis kan zich presenteren op alle leeftijden, maar komt het vaakst voor bij neonaten en adolescenten en is eerder zeldzaam bij oudere mannen (5). Meestal treedt torsio testis unilateraal op, maar zeer uitzonderlijk komt ook bilaterale torsio testis voor. Gezien echter de ernst van de mogelijke complicaties is het absoluut noodzakelijk om steeds de contralaterale testis mee te onderzoeken (2) Prevalentie Torsio testis kent een prevalentie van 1 op 4000 mannen per jaar. Het maakt een kwart van de diagnoses uit bij een acuut scrotum. Extravaginale torsio komt meer voor bij neonaten, terwijl intravaginale torsio meer voorkomt in het algemeen en bij adolescenten (3). Bij unilaterale torsio gaat het in 52% van de gevallen over het linker testikel en in 48% van de gevallen over het rechter testikel. Hiervoor is tot op heden geen verklaring gevonden (6) Etiologie De oorzaak van intravaginale torsio testis is een abnormale mobiliteit van de ophanging van de testis of van de testis zelf in zijn omhulsels. Hierdoor kan de testis rondom zijn eigen as draaien. Uitlokkende factoren zijn onder meer sport, trauma of een plots optredende ~ 11 ~

20 cremasterreflex. Een predisponerende factor voor torsio testis is de anatomische variant van de Bell-Clapper deformity, hierbij zijn het gubernaculum, de testis en de epididymis niet met elkaar verankerd (3). (zie figuur onder ) De etiologie van extravaginale torsio testis is echter nog steeds een raadsel Symptomen De symptomatologie wordt uitgebreid besproken onder Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum. Prenatale torsio testis die zich niet presenteert met een acuut scrotum, moet onderscheiden worden van de torsies postnataal of op oudere leeftijd, die zich wel presenteren met een acuut scrotum. Prenatale torsio testis presenteert zich niet met een acuut scrotum, omdat de torsie hier al langer bestaande is en er reeds vaak een atrofisch of necrotisch testikel aanwezig is Diagnose De diagnose kan meestal gesteld worden aan de hand van de kliniek. Technische onderzoeken zoals Doppler-ultrasonografie kunnen een meerwaarde zijn in de uitwerking op voorwaarde dat er geen vertraging optreedt voor de behandeling van torsio testis. Een zuiver klinische diagnose wordt vaak bemoeilijkt door een aantal factoren inherent aan de pathologie. Deze zorgen soms voor een verlenging van de tijd tussen de eerste symptomen en de uiteindelijke behandeling. Zo kunnen baby s bijvoorbeeld niet duidelijk maken dat ze pijn hebben, waardoor een torsio testis pas later wordt opgemerkt door de ouders (7). Ook schamen adolescenten zich vaak voor scrotale pijn en wachten daardoor langer om zich aan te melden met deze klachten (8, 9). De pijn kan soms ook uitstralen naar laag abdominaal, waardoor hij fout kan worden gediagnosticeerd als een appendicitis (9). Wanneer de torsio wordt uitgelokt door een trauma worden de symptomen soms verkeerdelijk toegeschreven aan dit trauma (9) Uitlokkende factoren en risicofactoren Torsio testis kan spontaan optreden maar wordt vaak geïnduceerd door koude, inspanning of trauma, meestal secundair aan een te hevige cremasterreflex (7). Beschreven risicofactoren voor torsio testis zijn onder meer vaginale geboorte met complicaties tijdens de geboorte, diabetes, pre-eclampsie, tweelingen en een grote baby. Aan de basis hiervan ligt dat de hierboven beschreven risicofactoren de druk intra-uterien of in het ~ 12 ~

21 geboortekanaal doen stijgen, wat het optreden van een hevige cremasterreflex stimuleert (4, 10, 11) Technische onderzoeken Doppler-ultrasonografie visualiseert de centrale arteriële bloedtoevoer en de veneuze drainage van de testis. Wanneer deze beeldvormingstechniek een vermoedelijke diagnose van torsio testis aangeeft of wanneer er geen flow kan worden aangetoond, is urgente chirurgische exploratie aangewezen (3). Het gebruik van de Doppler-ultrasonografie mag in geen geval urgente chirurgische exploratie vertragen. Het voordeel van deze techniek is dat er onderscheid kan worden gemaakt tussen ischemie en inflammatie. Bij patiënten met een inflammatie, bijvoorbeeld orchitis, neemt de perfusie van het testikel toe (12). Bij ischemie zal de bloeddoorstroming gedaald of volledig afwezig zijn. Dit maakt het makkelijker om mogelijke differentiaal diagnosen van het acute scrotum uit te sluiten of te bevestigen. Nadelen van deze techniek zijn de operator-dependentie en de hierdoor variërende sensitiviteit en specificiteit (13, 14). Doppler-ultrasonografie geeft ook geen info over de bestaansduur van de torsie of over de viabiliteit van het bedreigde testikel (15). Er kan ook geen informatie worden gegeven over de duur van de gedaalde bevloeiing en dient dus steeds gecorreleerd te worden met de anamnese en kliniek. Een andere nadeel van Doppler-ultrasonografie is dat de resultaten vals-negatief kunnen zijn wanneer er sprake is van een partiële torsio van minder dan 360 of wanneer het gaat om een intermittente torsio testis of ook bij een vroeg stadium met enkel veneuze stuwing en obstructie (5, 7, 12, 14). Ook vals-positieve resultaten zijn mogelijk in de kleinere, prepuberale testis aangezien detectie van de bloedflow hier moeilijk is (12). De resultaten van Doppler-beeldvorming kunnen worden verbeterd door gebruik te maken van een hoge resolutie echografie, die de draaiing van de zaadstreng visualiseert, maar ook hier is de vaststelling niet 100% sluitend (14). ~ 13 ~

22 Een nieuwe techniek is NIRS 2 die de weefseloxygenatie meet, wat op zijn beurt een weergave is van de bevloeiing van het testikel. Een verschil in zuurstofsaturatie tussen het linker en het rechter testikel kan zo wijzen op een unilaterale torsio (14). Let wel op, een normaal technisch onderzoek sluit torsio testis niet uit. Zeker niet wanneer klinisch onderzoek of een specifieke recente gebeurtenis, zoals trauma of hevige inspanning, duidelijk wijzen in de richting van torsio testis. Bij kinderen mag ultrasonografie in géén geval de chirurgische interventie vertragen (5) Prognose De prognose van een torsio testis is sterk gecorreleerd met de ischemietijd en de ernst van de torsie (i.e. het aantal graden) (6, 7, 12, 13). Een lang bestaande ischemie (>6 uur) of een groter aantal omwentelingen van de testis verkleinen de kans op een volledige recuperatie. Een snelle diagnose en adequate behandeling zijn dus van het grootste belang. Een vertraging in de aanpak van een torsio zal leiden tot een langere ischemietijd, met negatieve impact op de fertiliteit en testosteronproductie van de patiënt (6) Complicaties De belangrijkste en meest gevreesde complicatie van torsio testis is necrose en concomitant verlies van het testikel. Voornaamste oorzaken van verlies van het testikel na torsio zijn het te laat zoeken naar medische hulp, incorrecte initiële diagnose of vertraging in behandeling (12, 16) Indeling Extravaginale torsio, neonataal Neonatale torsio testis, ook wel perinatale torsio testis (PTT) genoemd, definieert men als torsie van de zaadstreng die plaatsvindt prenataal, perinataal of postnataal tot dertig dagen na de geboorte. Dit omvat 10% van alle torsio testis gevallen (7). Extravaginale torsio (EVT) is de torsie van de testis en zijn bedekkende tunica vaginalis rond de as van de zaadstreng (17). Dit kan zich presenteren in utero of in de eerste maand van de perinatale periode, want de testis en het gubernaculum kunnen nog vrij bewegen, zonder 2 Near Infra Red Spectroscopy ~ 14 ~

23 fixatie aan de scrotale wand. De tunica vaginalis heeft 1 tot 2 maanden nodig om zich goed te kunnen vasthechten aan de binnenste laag van het scrotum. Hieruit volgt dat de eerste twee maanden cruciaal zijn voor een postnatale torsio testis, want de kans op asynchrone contralaterale torsio testis is hierbij verhoogd (17). Typisch bij de prenatale torsio is dat infarcering en necrose aanwezig zijn bij de geboorte (2). De pathofysiologie van een prenatale torsio testis is gerelateerd aan de indaling, waarbij de testis torderend indaalt en zo zijn eigen bloedtoevoer afsnoert. Het unilaterale testikel valt dus niet meer te redden. De kans op asynchrone contralaterale torsio testis is hier klein, aangezien het contralaterale testikel geen problemen heeft gehad bij de indaling en op een veilige manier is ingedaald in het scrotum. Prenatale torsio. Dit is torsio in utero (9, 18). De torsie vindt plaats voor de geboorte en bemoeilijkt daardoor de diagnose (3). Dit omvat 88% van de gevallen van neonatale torsio testis (10). Postnatale torsio. Dit type torsio treedt op tot dertig dagen na de geboorte, in de vroege neonatale periode (9, 18). Dit omvat 12 % van de gevallen van neonatale torsio testis (10). Bilaterale, neonatale torsio testis. Dit treedt op in 10-22% van alle neonatale gevallen. De meerderheid hiervan presenteert zich synchroon. Asynchrone bilaterale torsio testis komt extreem zelden voor (4, 11) Intravaginale torsio, niet-neonataal Intravaginale torsio omvat 65-80% van alle testiculaire torsies. Ze vindt, zoals het woord het zelf zegt, plaats binnenin de tunica vaginalis. Deze pathologie is frequent geassocieerd met de Bell-Clapper deformity en aanwezigheid van een lang mesorchium. Andere omstandigheden waarbij intravaginale torsio kan optreden zijn onder meer cryptorchidie, seksuele activiteit of zware fysieke inspanning (2). Een intravaginale torsio testis kan op alle leeftijden voorkomen, maar kent zijn piek tijdens de puberteit. Ook bij baby s ouder dan 1 tot 2 maand is een intravaginale torsio reeds mogelijk. Hoe ouder, hoe minder waarschijnlijk een extravaginale torsio wordt, omdat de tunica vaginalis reeds vergroeid is met de scrotale wand (17). Bell-clapper deformity: De Bell-Clapper deformity is een anomalie waarbij er een abnormale fixatie van de tunica vaginalis aan het testikel is (13). De tunica vaginalis omvat ~ 15 ~

24 hierbij de volledige epididymis, het distale deel van de zaadstreng en de testis, waar die zich normaal enkel aan de posterolaterale zijde van de scrotale wand hoort te bevinden (zie figuur 4). Deze anomalie zorgt ervoor dat de testis vrij kunnen draaien in hun respectievelijke tunica vaginalis, wat ze predisponeert tot torsie (2). De testis hebben een meer horizontale ligging en er is een grotere mobiliteit (17). Een dergelijke Bell-Clapper deformity is meestal bilateraal aanwezig (2). Figuur 4 Onderscheid tussen het normale testikel en de Bell-Clapper deformity (2) Intermittente torsio (torsie-detorsie syndroom) Het torsie-detorsie syndroom wordt gekarakteriseerd door episodes van acute scrotale pijn, afgewisseld met asymptomatische periodes (2). Deze pijnepisodes kunnen gepaard gaan met nausea en braken (7). Klinische bevindingen die in de richting van dit syndroom wijzen zijn onder meer een sterk beweeglijke testis, horizontaal gepositioneerde testis, een dikke zaadstreng of anterieur gelokaliseerde epididymis met een voorgeschiedenis van intermittente scrotale pijn (2) Bilaterale torsio Gelijktijdige torsie van de twee testikels is mogelijk, maar zeldzaam. Het komt voor in slechts 2% van alle gevallen van torsio testis (2). ~ 16 ~

25 Figuur 5 Schematische voorstelling van de normale situatie ten opzichte van intravaginale torsio van de zaadstreng en extravaginale torsio van de zaadstreng en de tunica vaginalis (4) Torsio testis als onderdeel van het acuut scrotum Algemeen Het acuut scrotum presenteert zich met een plots opkomende roodheid, scrotale pijn en zwelling. Deze symptomen kunnen wijzen op een aantal klinische aandoeningen (3). De testis zijn slechts in 20% van de gevallen ischemisch. Het aantal patiënten met een acuut scrotum die door torsio testis urgente chirurgische exploratie nodig hebben, is waarschijnlijk minder dan 20% (3). De diagnosestelling van acute scrotale pijn is één van de meest uitdagende aspecten in de geneeskunde. Dit heeft te maken met het feit dat de klinische tekenen zowel bij kinderen, als bij volwassenen enorm kunnen variëren. Het klinisch onderzoek is ook niet steeds beslissend in het stellen van de juiste diagnose. Het is de diagnostische triade van voorgeschiedenis, klinisch onderzoek en technische onderzoeken die kan leiden tot een juiste diagnose (5). Het acute scrotum bij kinderen en adolescenten is een medische urgentie. Inadequate evaluatie en vertraging in diagnose en behandeling kan leiden tot irreversibele schade en zelfs verlies van een teelbal (3). De gouden standaard is dat bij elk geval van twijfel, urgente chirurgische exploratie noodzakelijk is: when in doubt, explore! (3, 5) Eens de juiste diagnose is gesteld, kan acute scrotale pijn gepast worden behandeld, conservatief of chirurgisch (5). ~ 17 ~

26 Categorieën De drie hoofdcategorieën in de differentiaal diagnose van acute scrotale pijn zijn: torsio testis, torsio appendix en epididymitis. Samen omvatten deze 94% van de gevallen (19). In tabel 1 vindt men een overzicht van de symptomen en tekenen van alle gevallen. We zullen vervolgens deze gevallen één voor één bespreken. Tabel 1 uit (5) Het acuut scrotum: Symptomen en tekenen van de klassieke triade. Symptomen Epididymitis Sluipend begin Koorts en rillingen Lage urineweg symptomen Relevante seksuele voorgeschiedenis Torsio appendix Geleidelijk begin Matige tot ernstige pijn Geassocieerd met nausea en braken Torsio testis Plots begin Ernstige pijn Geassocieerd met nausea en braken Geassocieerd met trauma Mogelijke abdominale pijn Tekenen Hard testikel Intacte cremasterreflex Positief teken van Prehn Hardheid aan de bovenpool van het testikel Gelokaliseerde hardheid aan de anterieure zijde van het testikel Blue dot teken Asymmetrisch, hooggelegen testikel Negatief teken van Prehn Afwezige cremasterreflex Epididymitis Epididymitis is een inflammatie van de bijbal, meestal veroorzaakt door een infectie. Andere oorzaken, zoals een auto-immuunziekte, vasculitis of idiopathische zaken, kunnen enkel worden gediagnosticeerd wanneer de infectie al is uitgeroeid. Epididymitis is een van de meest voorkomende oorzaken van het acuut scrotum bij volwassenen, men noemt deze chronisch wanneer de infectie meer dan drie maand duurt. Bij recurrente epididymitis moet men structurele abnormaliteiten nagaan (5). ~ 18 ~

27 Klinische tekenen van epididymitis zijn scrotale pijn en zwelling, vaak in combinatie met koorts, rillingen en LUTS 3. Een harde, gezwollen bijbal maakt de diagnose van epididymitis waarschijnlijker. Epididymitis kan geassocieerd voorkomen met orchitis (hydrocoele + erytheem) (5). Sterke voorspellers voor de diagnose van epididymitis zijn geïsoleerde pijn in bovenste deel van het testikel, een positief Prehn 4 teken en een intacte cremasterreflex. Predisponerende factoren zijn: seksuele activiteit, hevige fysieke inspanning of lange periodes van neerzitten (fietsen, motorrijden) (5). Diagnostische onderzoeken voor epididymitis zijn het urineonderzoek, een urethrastraal voor uitsluiten van eventuele SOA s en een ultrasonografie. Bij twijfel gebeurt er een chirurgische exploratie om torsio testis met zekerheid te kunnen uitsluiten. De behandeling bestaat uit NSAID, ijs, antibiotica en ondersteuning van de balzak (5) Torsio appendix Torsio appendix of het torderen van het testiculair aanhangsel, is de meest voorkomende oorzaak van acuut scrotum bij kinderen. Het presenteert zich meestal als een hydrocoele, met een gelokaliseerde hardheid aan de anterieure zijde van de testis. Torsio appendix heeft vele gelijkenissen met de symptomen van torsio testis zoals nausea, braken en ernstige acute scrotale pijn. Een belangrijk verschil is het gradueel ontstaan van de pijn bij torsio appendix. Wanneer de patiënt zich presenteert met een blue dot indiceert dit een infarct van het testiculaire aanhangsel. Behandeling bestaat uit rust, ijs, NSAID, scrotale ondersteuning en elevatie (5) Torsio testis Torsio testis moet steeds worden uitgesloten bij acute scrotale pijn. Het is een medische urgentie die men zeker niet over het hoofd mag zien (5). Klassiek presenteert torsio testis zich door plots optreden van ernstige scrotale pijn, geassocieerd met zwelling, nausea en braken (3, 5, 14). Het is belangrijk om te onthouden dat een torsio zich ook vaak atypisch presenteert. 3 LUTS = Lower Urinary Tract Symptoms, deze worden gekenmerkt door onder andere urge, dysurie en pollakisurie. 4 Prehn teken = Dit is een diagnostische test om onderscheid te maken tussen torsio testis en epidydimitis. Wanneer bij het opheffen van het getroffen testikel de pijn vermindert, dan is het Prehn teken positief. Als de pijn echter gelijk blijft, is er een negatief teken van Prehn. Het Prehn teken is niet langer relevant in de alledaagse praktijk, zeker niet bij kinderen. Maar blijft volgens de huidige Duitse guidelines nog relevant in bepaalde gevallen (3). ~ 19 ~

28 Het optreden van abdominale pijn is bijvoorbeeld ook steeds mogelijk. Pijn kan ontstaan enkele uren na hevige fysieke inspanning of door een trauma aan de testikels (3, 5). Vaak vindt men een asymmetrisch, hooggelegen teelbal met een horizontale ligging (5). Er kan een geassocieerde hydrocoele aanwezig zijn, vaak met roodheid van de balzak. Bij torsio testis wordt er meestal een negatief teken van Prehn en een abnormale of afwezige cremsaterreflex gevonden. Een normaal klinisch onderzoek sluit de diagnose echter niet uit (3, 5) Behandelingsmogelijkheden van torsio testis Doel van behandeling bij torsio testis is een snel herstel van de bloeddoorstroming van het getordeerde testikel en het beschermen van het contralaterale testikel om zo anorchie te voorkomen (12) Spontane detorsie Dit is geen behandelingstechniek, maar spontane detorsie kan in uitzonderlijke gevallen optreden Manuele detorsie Manuele detorsie is een moeilijk techniek, die vaak erg pijnlijk is. Deze techniek wordt toegepast wanneer chirurgische interventie binnen de zes uur niet mogelijk is (5). Het mag in géén geval een chirurgische interventie vertragen of vervangen (5, 12). Torsie gebeurt meestal in mediale richting, maar kan ook optreden naar lateraal. Dit betekent dat bij het linker testikel torsio meestal counterclockwise optreedt en clockwise detorsie dus noodzakelijk is. Bij het rechter testikel treedt torsio voornamelijk clockwise op en detorsie dient dus meestal counterclockwise te gebeuren. Het effect van manuele detorsie wordt gebaseerd op verlichting van de pijn en de terugkeer van de normale anatomie van het testikel. Als dit niet het geval is, is detorsie in de omgekeerde richting noodzakelijk (7). Latere chirurgische exploratie is steeds noodzakelijk omdat een residuele torsie nog steeds risico s inhoudt voor de leefbaarheid van het testikel (6). Er bestaat ook een kans op misdiagnose, waardoor chirurgische scrotale exploratie zeker nodig is (12). ~ 20 ~

29 Chirurgische detorsie Chirurgische detorsie kan zowel via inguinale of scrotale weg. Het klassieke beleid bij vermoeden van een perinatale torsio, is exploratie van het scrotum via inguinale incisie, omdat er een kleine kans bestaat om te stuiten op een paratesticulaire, testiculaire of metastatische tumor. Toch wordt scrotale incisie veel meer gebruikt dan de inguinale incisie, aangezien men door het gestegen gebruik van ultrasonografie bijna met zekerheid de diagnose van torsio, boven die van een tumor, kan bevestigen. Een tweede reden waarom scrotale incisie wordt verkozen boven inguinale is omdat het een makkelijkere toegangsweg is om het testikel te opereren en vast te hechten (20). Omdat torsie van het testikel in 67% van de gevallen naar mediaal gebeurt, wat dus een rotatie van het testikel naar de middellijn toe is, moet de detorsie van het testikel uitgevoerd worden zoals het openen van een boek (5, 6, 12). Men moet er wel aan denken dat een laterale torsie, hoewel minder frequent, ook mogelijk is. Detorsie moet dan gebeuren in de tegenovergestelde richting (6). Er zijn soms verschillende draaiingen nodig om de torsie op te heffen, omdat een torsie van meer dan 360 mogelijk is (12). De voor de ingreep nodige anesthesie zorgt soms al voor detorsie, doordat de cremasterspier gaat ontspannen (13). Een succesvolle detorsie moet zorgen voor een verlichting van de pijn, een verticale ligging van de testis met een lagere positie en de terugkeer van een normale arteriële bloedvoorziening (5) Wat gaan we in deze thesis onderzoeken? De neonatale torsio testis is, hoewel niet frequent, toch nog steeds controversieel. Vooral de vraag of de andere zijde een orchidopexie dient te ondergaan blijft onderwerp van discussie. In deze masterproef ga ik na wat, voor kinderen met neonatale torsio testis, de argumenten voor en tegen een contralaterale fixatie van de testis zijn. Opmerking: Das and Singer stellen voor om de term perinatale torsio testis te gebruiken in plaats van de meer algemeen gebruikte term neonatale torsio testis. Dit omdat torsio zowel in utero (prenataal), als in de vroeg neonatale periode (postnataal) kan optreden. Perinataal omvat namelijk de periode rond de geboorte, zowel pre- als postnataal. Terwijl de term neonataal eigenlijk enkel de periode na de geboorte tot 28 dagen omvat (9). ~ 21 ~

30 5 Discussie 5.1 Aanpak niet-neonatale torsio testis Ondanks het feit dat deze masterproef focust op het management van de neonatale torsio testis, wordt hier kort nog even de aanpak voor niet-neonatale torsio testis aangehaald. Op deze manier worden de verschillen tussen beide pathologieën duidelijk geschetst. Over het beleid van een niet-neonatale of intravaginale torsio ( IVT) bestaat er in grote lijnen een consensus. Wanneer het getordeerde testikel niet-viabel is, voert men een orchidectomie uit. Als het getordeerde testikel wel viabel is en er dus na detorsie herstel van de weefseldoorbloeding optreedt, wordt er een orchidopexie uitgevoerd. De contralaterale zijde wordt steeds vastgehecht, het gaat bij IVT namelijk vaak over een Bell-Clapper deformity (beschreven in sectie ). Het risico op asynchrone torsio van het andere testikel is hierdoor reëel. Aangezien personen met een IVT meestal ouder zijn (adolescente leeftijd) weegt het risico van anesthesie niet meer op tegen het risico op mogelijke anorchie (20). Lin, Rhodes en Djahangirian stellen dat, wanneer een getordeerd testikel reeds necrotisch blijkt, het steeds nuttig is om dit chirurgisch te gaan verwijderen. Ze stellen dat dit testikel via een auto-immuun reactie (anti-sperma antilichamen) schade kan aanrichten aan het contralaterale testikel en op die manier kan leiden tot anorchie of een gedaalde spermatogenese (2, 18, 21). Deze redenering is in tegenspraak met Gunther et al., waar men ervoor pleit om wanneer mogelijk het necrotische testikel ter plaatse te laten, aangezien er nog een kleine kans bestaat dat een deel van zijn exocriene functie bewaard is gebleven (4). Dit kan positief zijn in het zeldzame geval van bilaterale asynchrone torsio testis, men kan dan immers via het nietviabel testikel mogelijk nog enige hormonale of testiculaire functie herwinnen (21). Urgente exploratie moet gebeuren wanneer er nog geen 24 uur verstreken is sinds het optreden van de eerste symptomen. Omdat na 24 uur de meeste testikels volledig verloren zijn ~ 22 ~

31 is semi-electieve chirurgie noodzakelijk wanneer de symptomen al langer dan 24 uur aanhouden (7). In tegenstelling tot de behandeling van IVT bij ouderen, waarover er grotendeels consensus bestaat, zijn er verschillende visies over het behandelen van IVT bij baby s. Guerra et al. zijn voorstanders van een niet-chirurgische aanpak bij het optreden van IVT bij een baby ouder dan twee maanden. Zij baseren hun keuze op het feit dat er mogelijke chirurgische en anesthetische risico s gerelateerd zijn aan de neonatale periode. Een ander argument voor hun deze aanpak is dat er slechts een kleine kans bestaat op het optreden van contralaterale torsio testis (17). In hun onderzoek stellen Guerra et al. dat het uitvoeren van een orchidopexie bij een pasgeborene met een delicatere anatomie, een hoger risico inhoudt om het testikel te beschadigen (17). De onderzoekers gaan er vanuit dat wanneer men de ouders van de pasgeborene op de hoogte brengt van de mogelijke presentaties van een contralaterale torsio, ze in staat zijn hun kind snel naar de spoedafdeling te brengen bij de eerste tekenen. Hierdoor is de kans groot om het testikel te redden (17). Parrott en Woodard daarentegen zijn dan weer wel voorstanders van de chirurgische aanpak. Ze beargumenteren dat urologische chirurgie bij neonaten wél veilig is, aangezien scrotale exploratie en orchidopexie geen langdurige operaties zijn en hun perioperatieve risico s minimaal zijn (17). Daaraan kan worden toegevoegd dat Yerkes et al. ervoor pleiten om families, die ver van een ziekenhuis met neonatale zorg wonen, aan te moedigen om exploratie en contralaterale orchidopexie te verkiezen boven observatie. De reden hiervoor is dat elke vertraging in detectie en management van een contralateraal event de kans op functionele anorchie vergroot (22). Als er toch geopteerd wordt voor een chirurgische aanpak, geniet een bilaterale behandeling de voorkeur. Testiculaire biopten tijdens orchidopexie vertoonden soms reeds peritubulaire fibrose en zelfs atrofie, wat een bilaterale aanpak nog meer aangewezen maakt. Want fibrose en atrofie kunnen leiden tot latere azoöspermie en infertiliteit. Ook kan bilaterale orchidopexie het risico op een testiculair infarct doen dalen en de recurrente symptomen van torsie/detorsie bij intermittente torsio testis voorkomen (6, 16). ~ 23 ~

32 5.2 Aanpak neonatale torsio testis De kern van deze masterproef, meer bepaald de aanpak van neonatale torsio testis en wat dient te gebeuren met de contralaterale zijde, leidt nog steeds tot heel wat onenigheid. Niet alleen de aanpak geeft stof tot discussie, maar ook de meningen rond de dringendheid van interventie bij neonatale torsio testis verschillen sterk tussen de verschillende studies. Hoewel de ene uroloog meent dat het om een acute urgentie gaat die onmiddellijke testiculaire exploratie vereist, reduceren anderen de aanpak tot een therapeutisch en diagnostisch nihilisme (3). Hierboven werd reeds het grote belang van het onderscheid tussen pre- en postnatale torsio duidelijk gemaakt. De reden hiervoor is te vinden in het verschil in behandelingsmogelijkheden, omwille van hun verschillende etiologie (20). Timing en chirurgische aanpak staan nog steeds ter discussie bij prenatale torsio. Postnatale torsio daarentegen wordt door de meeste artsen wel beschouwd als een chirurgische urgentie (20). Opvallend is dat er minder agressief wordt opgetreden bij artsen die al meerdere jaren praktijkervaring hebben (17). Wat verder ook opvalt is dat het al dan niet uitvoeren van een contralaterale orchidopexie bijna altijd afhangt van de voorkeur van de chirurg (10) Behandelingsmogelijkheden Bij prenatale torsio testis is het zeer belangrijk om aan de ouders uit te leggen dat de chirurgie niet wordt uitgevoerd om het getordeerde testikel te proberen redden, maar met als doel het contralaterale testikel te beschermen. Verder moeten ze ervan op de hoogte worden gebracht dat het risico bestaat dat beide testikels verloren gaan zowel met als zonder exploratie (22, 23). Men moet natuurlijk ook alle pro s en contra s van de verschillende behandelingsmogelijkheden uitleggen, zodat de ouders de uitkomst ervan voor hun kind op lange termijn beter kunnen begrijpen en vervolgens een goed geïnformeerde keuze kunnen maken (21) Observatie met serieel klinisch onderzoek Observatie aangevuld met klinisch onderzoek is een mogelijke optie voor prenatale torsio testis. Voor postnatale torsio, een chirurgische urgentie, wordt dit nooit aangeraden. ~ 24 ~

33 Observatie met serieel klinisch onderzoek biedt een mogelijk alternatief voor contralaterale orchidopexie (22). Er zijn drie goede argumenten voor observatie, ten eerste het feit dat prenatale torsio testis nooit te redden valt, ten tweede het zeldzame voorkomen van asynchrone bilaterale torsio en tenslotte de mogelijke risico s van algemene anesthesie voor de baby (7). Toch is dit een moeilijke opgave, want bij sommige gevallen van asynchrone torsio testis ontbreken de symptomen van acute torsie (22). Ouders die voor observatie kiezen, krijgen het advies om bij elke verversing van de luier het scrotum te evalueren. Een vrolijke baby, zonder hard scrotum, is een geruststellend teken. Toch is gebleken dat dit voor de ouders vaak een zware last met zich meebrengt. De ouders willen het zeldzame event van bilaterale torsio zeker niet missen, want ze willen hun kind niet opzadelen met anorchie (24). Niet alleen uit de hierboven vermelde redenen, maar ook de inaccuraatheid van zowel het klinisch onderzoek, als de radiografie van de contralaterale testis geven aan dat observatie niet de beste optie is. Deze wait-and-see methode kan bovendien ook gevaarlijk zijn omdat baby s zich niet kunnen uitdrukken en bijgevolg de kans op redding van het testikel bij bilaterale torsio erg klein wordt. Al deze argumenten zorgen ervoor dat een passieve aanpak, hoewel nog vaak uitgevoerd, niet meer te rechtvaardigen valt (7) Semi-urgente exploratie Semi-urgente exploratie wordt meestal uitgevoerd bij prenatale torsio testis, hoewel ook observatie of urgente exploratie door sommigen wordt gerechtvaardigd. Onder semi-urgent verstaat men een exploratie binnen de uur Urgente chirurgische exploratie Urgente chirurgische exploratie is de standaardbehandeling van een postnatale torsio testis, maar zou ook een optie kunnen zijn bij prenatale torsio testis. Deze aanpak heeft als grootste voordeel dat exploratie van de getordeerde testis ook andere mogelijke diagnosen uitsluit(17). Vroege exploratie kan zeldzame gevallen van IVT identificeren die contralaterale orchidopexie vereisen. Theoretisch gezien kan men dus ook het event van zeldzame bilaterale asynchrone torsio voorkomen, door het uitvoeren van een contralaterale orchidopexie (22). De mogelijke peri-operatieve en anesthetische risico s samen met de geringe kans op redding van het getordeerde testikel en het zelden voorkomen van een asynchrone contralaterale torsio ~ 25 ~

34 bij prenatale torsio testis, pleiten allemaal tegen een urgente exploratie. Toch wordt deze optie nog vaak gekozen om zich zo medico-legaal in te dekken (22) De ipsilaterale zijde Prenatale torsio testis. Dit wordt niet beschouwd als een urgentie, aangezien er geen kans meer is op redding van het testikel. Bij een exploratie in tweede tijd wordt bijna altijd een niet-leefbaar testikel gevonden. Dit maakt een orchidectomie noodzakelijk vanwege de eerder vermeldde mogelijke auto-immuunreactie. Dit is in tegenspraak met Lopez et al., die van oordeel zijn dat wanneer er een klein atrofische testiculaire restant overblijft, deze niet routinematig moet verwijderd worden. Ze stellen dat de restant van het testikel compleet asymptomatisch zal blijven en geen risico inhoudt voor het later optreden van een maligniteit (9). Postnatale torsio testis. Men beschouwt deze vorm als een urgentie omdat de kans bestaat het testikel te redden. Het is duidelijk geworden dat de mogelijke ongunstige anesthetische risico s, in vroegere literatuur, bij een anders volledig gezonde neonaat, gedateerd zijn en niet meer overeenkomen met de huidige standaarden voor pediatrische anesthesie (15). Ook wegen deze geringe risico s helemaal niet op tegen het mogelijks verlies van een teelbal (11). De kans op redding van het testikel wordt bepaald door de torsiegraad en de duur tussen het begin van de symptomen en de uiteindelijke behandeling. Bij chirurgische interventie na minder dan 6 uur is er een kans van meer dan 90% op redding van het testikel, bij minder dan 12 uur bedraagt deze nog 25% en na meer dan 24 uur is dit nog slechts 10% (8, 12, 13). Bijhet vinden van een viabel testikel, wordt deze vastgehecht. Wanneer het testikel niet-viabel is, voert men een orchidectomie uit. Tegenstanders van urgente chirurgie voor postnatale torsio testis refereren vaak naar een studie van Kaplan en Sibler die rapporteerden dat de kans op redding slechts 5% bedraagt. Men dient op te merken dat deze studie alle gevallen van neonatale torsio testis, waaronder ook de prenatale, beschrijft waardoor dit percentage niet kan worden toegepast op de populatie patiënten met postnatale torsio (15). ~ 26 ~