13 Pijn scrotum. Specifieke anamnese. Specifiek lichamelijk onderzoek. J.B.W. Rietbergen

Transcriptie

1 32-Chirurgie :43 Pagina Pijn scrotum J.B.W. Rietbergen Een 15-jarige jongen loopt uiterst moeizaam, door zijn vader ondersteund, uw spreekkamer binnen. Hij is vanochtend op zijn fiets naar school gegaan en bij het afstappen kreeg hij plotseling hevige pijn links in zijn balzak. Hij kon bijna niet meer lopen en zijn vader is gebeld om hem op te halen. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënt is altijd goed gezond geweest. Hij is nooit eerder geopereerd of in een ziekenhuis opgenomen. De pijn is gelokaliseerd in de linker teelbal en is plotseling begonnen en in hevigheid toegenomen. De gehele bal is pijnlijk. De patiënt is er misselijk bij. Er is geen sprake geweest van een trauma van zijn scrotum. Hij heeft wel eens eerder pijn in een van zijn teelballen gehad, maar weet niet meer aan welke zijde. Ook toen was de pijn ontstaan na het fietsen, maar ging vanzelf over. Hij heeft nooit zwellingen aan zijn testes gevoeld. De patiënt heeft vanmorgen een uur gewacht met het bellen van zijn vader, maar de pijn werd steeds erger. De klacht bestaat op dit moment drie uur. Bij aanraking of beweging neemt de pijn toe, hij zit daarom het liefst stil. Hij heeft geen koude rillingen of koorts bemerkt. De balzak is enigszins gezwollen, maar er is geen roodheid. Behalve de misselijkheid heeft hij geen verdere verschijnselen. Het plassen verloopt zonder problemen en is niet pijnlijk (zie tabel 13.1). Tabel 13.1 Anamnese bij acute scrotale pijn voorgeschiedenis trauma moment van ontstaan van de pijn (acuut/subacuut/chronisch) duur van de klachten ontstekingsverschijnselen temperatuurverhoging begeleidende verschijnselen (mictieklachten) Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifiek lichamelijk onderzoek Inspectie is het belangrijkst. Kan de patiënt nog opstaan en lopen? Is er sprake van roodheid van de scrotale huid? Is er oedeem of een hematoom? Als de patiënt kan staan, verdient het aanbeveling het scrotum in staande houding te inspecteren. Is er een niveauverschil van de testes? Ligt de testis aan de aangedane zijde hoger in het scrotum? Is er sprake van een dwarsstaande contralaterale testis? Is de liesregio gezwollen? Palpatie is vaak zeer moeilijk gezien de hevige pijn. Is de gehele testis bij aanraking pijnlijk of is er een punt van maximale intensiteit? Is de epididymis gezwollen en af te grenzen van de testis? Is er een abnormale zwelling in de aangedane testis te voelen? Is er een belangrijk volumeverschil tussen beide testes? Is de positie van de epididymis symmetrisch en posterieur of is er een verschil tussen beide kanten? Is er een palpabele massa in het scrotum die van de testis kan worden afgegrensd? Veroorzaakt het voorzichtig optillen van de testis meer of minder pijn?

2 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM Onze 15-jarige patiënt kan zelfstandig opstaan, maar het lopen is te pijnlijk. De linker testis ligt hoog scrotaal, rechts ligt de testis normaal. Er is enige zwelling van het scrotum. De linker testis is zodanig pijnlijk dat palpatie niet mogelijk is. Rechts is een gladde niet-pijnlijke testis met een goed afgrensbaar dorsaal gelegen epididymis te voelen. Door het optillen van de linker testis neemt de pijn fors toe. De rechter testis ligt dwars in het scrotum. Probleemlijst Actuele problemen: drie uur bestaande acuut opgetreden hevige pijn in de linkerhelft van het scrotum; hoogstaande linker testis met enige zwelling van het scrotum. Wat is uw differentiële diagnose? Differentiële diagnose Bij acuut of subacuut optredende pijn in het scrotum is het van belang het precieze ontstaansmoment vast te stellen, omdat de belangrijkste aandoening die eraan ten grondslag kan liggen een torsio testis is. Hierbij is de testis om zijn vaatsteel gedraaid waardoor de bloedvoorziening wordt onderbroken. Het is dus van belang deze conditie vroegtijdig te ontdekken en te behandelen voordat irreversibele beschadiging optreedt. Een torsio testis is in ongeveer 30% van de gevallen de oorzaak van acute scrotale pijn (Hawtrey, 1998). Torsie van een appendix testis of een hydatide van Morgagni is in nog eens 30% van de gevallen de oorzaak van acute scrotale pijn. In 35% van de gevallen is de pijn het gevolg van een epididymitis of epididymo-orchitis. Daarnaast is er nog een kleine groep zeldzame oorzaken van acute scrotale pijn, die veelal uitsluitend in case reports beschreven zijn. Het acute scrotum Differentiële diagnose meest voorkomende oorzaken epididymitis/epididymo-orchitis torsio testis torsio appendix testis (hydatide van Morgagni) zeldzame oorzaken bloeding in neoplasma of cysteuze aandoening beklemde of getordeerde liesbreuk of scrotaalbreuk bloeding bij hemofilie spontane trombose van de plexus pampiniformis segmentele infarcering van de testis familiaire mediterrane koorts Henoch-Schönlein-purpura referred pain bij niersteen- of uretersteenkoliek Beschouwing differentiële diagnose Acute scrotale pijn levert een diagnostisch dilemma op aangezien de drie meest voorkomende onderliggende aandoeningen ongeveer even vaak verantwoordelijk zijn voor het ziektebeeld. Er is een grote overlap in symptomatologie, zonder echte pathognomonische verschijnselen. De klassieke presentatie van een patiënt met een torsio testis suggereert dat de klachten peracuut ontstaan, maar er zijn ook frequent gevallen waarbij al enige tijd klachten aanwezig zijn die plotseling verergeren. Een torsio testis kan op alle leeftijden ontstaan, maar vooral in de leeftijdsgroep van acht tot achttien jaar. Oorzaak van de torsio testis is vaak een te lang mesorchium beiderzijds, hetgeen leidt tot een dwarse positie (figuur 13.1) van de testis in het scrotum (Schulsinger, 1991). Daardoor kan de testis om zijn funiculus spermaticus draaien en treedt een stoornis in de circulatie op. Door de getordeerde funiculus komt de testis aan de aangedane zijde hoger in het scrotum te liggen. In eerste instantie is er sprake van veneuze stuwing in de testis waardoor oedeem

3 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM 245 kan ontstaan van de funiculus en van de testis. Door de veneuze obstructie ontstaat secundair een arterieel inflow-probleem, met als gevolg ischemie. In een later stadium volgt een ontstekingsreactie, waarbij de doorbloeding van het scrotum toeneemt, met roodheid van de huid als gevolg. Soms is er sprake van spontane detorsie, hetgeen eerdere episoden van pijn verklaart. Een torsio testis is beschreven bij een niet-ingedaalde testis, waarbij lage abdominale pijn of liespijn het meest op de voorgrond tredende symptoom is. Een in het verleden verrichte orchidopexie bij een patiënt met een acuut scrotum sluit de diagnose torsio testis niet uit en hij dient op dezelfde wijze te worden benaderd als patiënten met een blanco voorgeschiedenis. Een testistumor kan het zwaartepunt van de testis verstoren zodat een torsie optreedt. De appendix testis of hydatide van Morgagni is een overblijfsel van de buis van Müller. Dit 2 tot 4 mm grote aanhangseltje heeft een eigen vaatsteel en bij torsie hiervan ontstaat infarcering. De pijn die hiervan het gevolg is, is vaak minder ernstig dan bij een torsio testis (Nöske, 1998). Palpatie van de testis is meestal goed mogelijk. Een torsie van een appendix testis presenteert zich veelal als een pijnlijk gebied op het oppervlak van de testis, soms met een lokale zwelling of induratie. Er is geen duidelijk verschil in de positie van de beide testes. Deze aandoening kan op alle leeftijden voorkomen, maar vooral tussen het zesde tot zestiende levensjaar. Epididymitis is de meest voorkomende ontsteking in het scrotum. Een acute epididymitis komt minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen. Vaak worden de pijn en de zwelling in het scrotum voorafgegaan door een episode met mictieklachten, waarbij een pijnlijke en frequente mictie op de voorgrond staat. In een vroeg stadium treedt temperatuurverhoging op. Scrotaal oedeem en roodheid kunnen aanwezig zijn. Bij lichamelijk onderzoek kort na het ontstaan van de klachten kan de gezwollen epididymis nog worden afgegrensd van de testis. Dat is niet mogelijk indien ook de testis meedoet, zoals bij een epididymo-orchitis. Door het optillen van de testis kan de pijn iets afnemen doordat de spanning van de funiculus wordt afgehaald en de epididymis dus minder belast wordt. De klinische betekenis van een dergelijke test is echter beperkt. Een echte orchitis is een zeldzame aandoening en is meestal het gevolg van een virusinfectie (bof, parotitis epidemica). Een langer bestaande torsio testis kan uiterst moeilijk te onderscheiden zijn van een epididymo-orchitis omdat ook hierbij oedeem en roodheid van het scrotum optreden. De testis kan zelfs gefixeerd zijn aan de scrotale huid zodat differentieel-diagnostisch aan een neoplasma wordt gedacht. Figuur 13.1 lang mesorchium. Dwarsstaande testes als gevolg van een te

4 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM Het acute scrotum Symptomen torsio testis acute hevige pijn in de balzak leeftijd 8 tot 18 jaar soms voorafgegaan door episode(n) van gelijksoortige pijn epididymitis toenemende pijn ouderen soms voorafgegaan door mictieklachten Beschouwing aanvullende diagnostiek Laboratoriumonderzoek in de vorm van urineonderzoek kan behulpzaam zijn bij het maken Het acute scrotum Lichamelijk onderzoek torsio testis hoog-scrotale testis epididymis is van testis af te grenzen horizontale contralaterale testis epididymitis zwelling en roodheid van het scrotum epididymis is niet van testis af te grenzen Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek Bij het acute scrotum is het in eerste instantie van belang dat u een onderscheid maakt tussen een torsio testis of een infectieuze oorzaak van de klachten. De beoordeling van de infectieparameters en van de gonadale doorbloeding is daarbij van belang. Onze patiënt had een CRP van 12 en een leukocytenaantal van 9, /l. In de urine werden geen afwijkingen gevonden. Bij echografisch onderzoek werd links een testis gezien met een sterk verminderd arterieel dopplersignaal; rechts was het arteriële dopplersignaal krachtig. Het acute scrotum Aanvullende diagnostiek urineanalyse: leukocyten, bacteriën laboratoriumonderzoek: CRP, leukocyten dopplerechografie (color-doppler) van het scrotum isotopenonderzoek van het onderscheid tussen een torsio testis en een infectie. Het onderzoek kan bestaan uit een eenvoudige dipstick -test of kwalitatief urineonderzoek, maar ook uit klassiek microscopisch onderzoek van het urinesediment. De aanwezigheid van leukocyten wijst op een ontstekingsreactie, vaak als gevolg van een infectie. Het is echter niet verstandig alleen op basis van de resultaten van urineonderzoek de overige differentieel-diagnostische overwegingen uit te sluiten, aangezien bij een langer bestaande torsio testis ook leukocyten in de urine aanwezig kunnen zijn. Omgekeerd is het mogelijk dat een epididymitis geen leukocyturie geeft. Het bepalen van de acutefase-eiwitten (C-reactive protein (CRP)) in het bloed kan eveneens behulpzaam zijn bij het achterhalen van de oorzaak van een acuut scrotum (Doehn, 2001). Patiënten met een epididymitis hebben over het algemeen een sterk verhoogd CRP in tegenstelling tot patiënten met een torsio testis, een torsio appendix testis of een testistumor. Ook bij deze bepaling moeten de testresultaten met enige voorzichtigheid tegemoet worden getreden, want er zijn uitzonderingen. De positief voorspellende waarde van de test is ongeveer 94% (bij een positieve test heeft 94% daadwerkelijk een epididymitis). De negatief voorspellende waarde is eveneens 94% (bij een normaal CRP heeft 94% iets anders dan een epididymitis, dus een torsio testis, een torsio appendix testis of een testistumor). Indien er verdenking bestaat op een testistumor, moeten de concentraties van alfafoetoproteïne, bèta-hcg en LDH worden bepaald.

5 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM 247 Er zijn twee mogelijkheden om de bloedvoorziening van de testes te beoordelen. Ten eerste de echografie met doppleronderzoek (duplexscanning). Dit is een onderzoek waarmee goede ervaringen zijn opgedaan, maar de kwaliteit is sterk afhankelijk van de expertise van de onderzoeker. Met behulp van color-doppler is het in de meeste gevallen mogelijk testiculaire ischemie te onderscheiden van andere aandoeningen (Kass, 2001). Wanneer de testisdoorbloeding is toegenomen, wijst dit op een inflammatoire aandoening. Ook andere oorzaken zoals een bloeding, een testistumor of een getordeerde scrotaalbreuk kunnen met dit onderzoek gediagnosticeerd worden. Een methode die door de opkomst van de colordoppler in onbruik is geraakt, is het nucleair onderzoek met behulp van technetium-tc99mtetroxide ( 99m TcO 4 ). Op deze manier kan men de gonadale doorbloeding in beeld bengen. De diagnostische waarde van dit onderzoek is vergelijkbaar met het color-doppler -onderzoek, maar de beschikbaarheid in acute situaties is een duidelijk beperkende factor. Conventionele echografie is onbetrouwbaar wanneer gedifferentieerd moet worden tussen een torsio testis of andere scrotale pathologie. Bij iedere vorm van twijfel aan de diagnose dient exploratie plaats te vinden. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling De behandeling van een torsio testis bestaat uit chirurgie in een zo vroeg mogelijk stadium. De periode van ischemie mag maximaal zes tot acht uur bedragen. Via een scrotale incisie wordt de testis zichtbaar gemaakt en kan de torsie worden opgeheven (figuur 13.2 en 13.3). Indien de testis vitaal is, dat wil zeggen na detorsie zijn normale Figuur 13.2 De getordeerde funiculus. Figuur 13.3 Testis na detorsie.

6 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM kleur terugkrijgt en er weer pulsaties te voelen zijn, wordt hij in het scrotum gefixeerd (orchidopexie). Is de testis na detorsie niet vitaal, dan vindt een orchidectomie plaats. Aan de contralaterale zijde moet een orchidopexie plaatsvinden aangezien de afwijking die een torsio testis mogelijk maakt doorgaans bilateraal aanwezig is. Als er verdenking op een testistumor bestaat, dient exploratie en orchidectomie via een liesincisie plaats te vinden. In figuur 13.4 wordt de beslisboom weergegeven met betrekking tot diagnostiek en behandeling. Deze beslisboom is slechts een hulpmiddel; indien er onzekerheid bestaat over de diagnose dient exploratie plaats te vinden. De afgelopen jaren is herhaaldelijk melding gemaakt van manuele detorsie (Frazier, 1975). Hierbij wordt geprobeerd de torsie van buiten af met de hand op te heffen. Dit is uiteraard zeer pijnlijk, zodat wordt geadviseerd de zaadstreng te infiltreren met lidocaïne 1% (zonder adrenaline). Het succespercentage zou rond de 25 liggen, maar er zijn geen grote series gepubliceerd. Wanneer het lukt de torsie op te heffen, neemt de pijn snel af. Dit is echter geen definitieve therapie! Er moet nog steeds een bilaterale orchidopexie worden uitgevoerd. Na een succesvolle detorsie kan deze ingreep echter in een electieve setting plaatsvinden. Een torsio appendix testis behoeft behoudens pijnstilling geen therapie. Een epididymitis wordt langdurig antibiotisch behandeld, ook al heeft exploratie van het scrotum plaatsgevonden (figuur 13.5). In verband met de matige weefselspiegels die in de epididymis bereikt kunnen worden dient de behandeling vier tot zes weken te worden voortgezet. De therapie kan eventueel worden bijgesteld op geleide van het gevoeligheidspatroon van de kweek. Als de situatie langere tijd bestaat, kan reeds een abces zijn ontstaan. De enige juiste therapie bestaat dan uit incisie en drainage. anamnese en lichamelijk onderzoek vrijwel zeker kort bestaande torsio testis mogelijke torsio testis exploratie spoedcolor-doppler geen of slechte doorbloeding normale of toegenomen doorbloeding exploratie observatie Figuur 13.4 Beslisboom met betrekking tot de diagnose en behandeling van het acute scrotum. Figuur 13.5 Scrotale exploratie van een geëxploreerd scrotum waarbij een epididymitis werd aangetroffen.

7 32-Chirurgie :43 Pagina PIJN SCROTUM 249 Het acute scrotum Behandeling torsio testis exploratie via een scrotale incisie bij vitale testis detorsie en bilaterale orchidopexie als alternatief: manuele detorsie gevolgd door bilaterale orchidopexie epididymitis langdurige (vier tot zes weken) antibiotische therapie één teelbal heeft voor de productie van testosteron geen consequenties. Het cosmetische aspect van een eenzijdig leeg scrotum levert wisselende reacties op. Het in één sessie verrichten van een orchidectomie en het plaatsen van een testisprothese moet worden vermeden vanwege het verhoogde infectierisico. In een latere sessie kan via een liesincisie een testisprothese worden geplaatst. De risico s van de operatie zijn gering. De patiënt moet ingelicht worden over mogelijke complicaties zoals wondinfectie en hematoom. Beloop Indien de torsio testis onbehandeld blijft, ontstaat atrofie van de testis. De torsie moet daarom zo snel mogelijk worden opgeheven. Het is van belang om behalve van de periode tussen het ontstaan van de klachten en de presentatie van de patiënt ook een inschatting te maken van de tijd die nodig zal zijn om aanvullende diagnostiek te verrichten. Een periode van ischemie die langer dan zes tot acht uur duurt, leidt tot testisatrofie, met als gevolg een blijvend verminderde spermakwaliteit (Brasso, 1993). Een periode van ischemie die langer dan 24 uur duurt, resulteert in necrose van de testis. Bij exploratie zal dan een orchidectomie plaatsvinden. Het verlies van Kernpunten Acuut opgetreden pijn in het scrotum kan duiden op een torsio testis. Aanvullend onderzoek heeft slechts een beperkte waarde. Color-doppler -onderzoek kan onderscheid maken tussen een torsio testis en andere oorzaken van een acuut scrotum. Indien twijfel bestaat over de diagnose moet chirurgische exploratie plaatsvinden. Een gemiste torsio testis leidt tot irreversibele beschadiging van de testis. Wanneer een torsio testis wordt gediagnosticeerd moet ongeacht het stadium een contralaterale orchidopexie worden uitgevoerd. Literatuur Brasso K, Andersen L, Kay L, et al. Testicular torsion: a follow-up study. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 1-6. Doehn C, Fornara P, Kausch I, et al. Value of acute phase proteins in the differential diagnosis of acute scrotum. Eur Urol 2001; 39: Frazier WJ, Bucy JG. Manipulation of torsion of the testicle. J Urol 1975; 114: Hawtrey C. Assessment of acute scrotal symptoms and findings a clinicians dilemma. Urol Clin North Am 1998; 25: Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA, Mitchell B. Do all children with an acute scrotum require exploration? J Urol 2001; 150: Nöske HD, Kraus SW, Altinkilic BM, et al. Historical milestones regarding torsion of the scrotal organs. J Urol 1998; 159: Schulsinger D, Glassberg K, Strashun A. Intermittent torsion: association with horizontal lie of the testicle. J Urol 1991; 145:

8 32-Chirurgie :43 Pagina 250