De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Transcriptie

1 Casus 17L Fase A Titel Gezwollen scrotum Onderwerp Hydrocele testis Inhoudsdeskundige Drs. H.W. Elzevier, uroloog Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, COO ontwikkelaar Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blok nier en bekken, dat in het jaar gegeven wordt. Literatuur Harrison s Online. The McGraw-Hill Companies : Part eleven, Section 304 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Blz. 927 Multimedia materiaal Ziektebeloop Meneer Salm, 46 jaar, wordt door de huisarts naar de uroloog verwezen vanwege een zwelling van het scrotum. Enkele maanden daarvoor heeft de patiënt een epididymitus gehad. Bij palpatie blijkt dat de zwelling niet los van de testis te palperen is. De uroloog komt tot de diagnose hydrocele. De behandeling bestaat uit een Winkelmanplastiek, een operatie waarbij de tunica vaginalis wordt opengesneden en achter de testis wordt vastgehecht. Introductie U bent uroloog in een perifeer ziekenhuis. Meneer Salm, leeftijd 46 jaar, bezoekt uw spreekuur op de polikliniek. De huisarts heeft hem naar u verwezen vanwege een zwelling van het scrotum. Anamnese Reden komst Zwelling van het rechter scrotum. Commentaar: Uiteraard vraagt u patiënt naar de reden van zijn of haar komst. Vraag naar locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3

2 Aanvang zwelling scrotum "Drie maanden terug bemerkte ik voor de eerste keer dat mijn scrotum aan de rechterkant groter was dan aan de linkerkant."' Commentaar: Bij het uitvragen van de hoofdklacht denkt u aan: locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 3 Ernst van de zwelling scrotum "Het rechter scrotum is nu een stuk groter dan de linker." Geleidelijk toenemende zwelling "Ik heb de indruk dat de zwelling geleidelijk toeneemt." Commentaar: Het acuut aanwezig zijn of het geleidelijk toenemen van de zwelling, zegt iets over de aandoening die de zwelling veroorzaakt. Score: 3 Eerder zwelling van scrotum "Ja, mijn scrotum is eerder gezwollen geweest: zo'n 5 maanden terug... denk ik De zwelling was toen echter pijnlijk, nu niet. Ik had koorts en voelde me ziek. De huisarts zei, dat ik een ontsteking van de rechter bijbal had. Hij heeft me hiervoor een antibiotica voorgeschreven." Commentaar: Bij het uitvragen van de hoofdklacht denkt u aan: locatie, kwaliteit, kwantiteit, chronologie (begin, verloop, eerder optreden), setting, beïnvloedende factoren en begeleidende verschijnselen van de klacht(en). Score: 2 Zwelling pijnlijk? "De zwelling is niet pijnlijk... wel voelt het zwaar aan. De zwelling is hinderlijk... zit in de weg bij bijvoorbeeld fietsen." Commentaar: Een epididymitis gaat gepaard met een acuut, pijnlijke zwelling. Een testistumor manifesteert zich in 10 15% van de gevallen als een acuut pijnlijk scrotum door intesticulaire bloeding en stuwing in necrotisch weefsel. Een hydrocele, spermatocele en hernia scrotalis (=liesbreuk die tot in het scrotum is afgedaald) is pijnloos. Als een hernia scrotalis beklemt raakt, is er sprake van een acuut, pijnlijk scrotum. Score: 3 Zwelling hinderlijk "Ja, de zwelling is erg hinderlijk. Het voelt zwaar aan en zit in de weg bij bijvoorbeeld fietsen." Commentaar: Het is belangrijk te weten of de patiënt mechanische bezwaren van de zwelling ervaart. Een hydrocele bijvoorbeeld wordt slechts behandeld als deze de patiënt mechanisch hindert. Score: 3 Toename zwelling in de loop van de dag of bij persen "Ik heb niet de indruk dat de zwelling toeneemt in de loop van de dag." Commentaar: Bij een hernia scrotalis (=liesbreuk die tot in het scrotum is afgedaald) of hydrocele communicanskan de zwelling in de loop van de dag toenemen, doordat er vocht van de buikholte naar het vlies rondom de testes, de tunica vaginalis, stroomt. Trauma of infectie scrotum in voorgeschiedenis "Een maand of vier terug heb ik een infectie van mijn rechter bijbal gehad. Na een antibioticakuur van de huisarts waren de klachten snel over." Commentaar: Een hydrocele of spermatocele zijn vaak het gevolg van een trauma of een infectie.

3 Score: 3 Ongerust? "Eerlijk gezegd maak ik me wel ongerust. Ik probeer mezelf niet druk te maken.in de praktijk denk ik echter regelmatig dat het misschien wel kanker is." Commentaar: Het is als arts belangrijk te weten hoe patiënten emotioneel met hun klachten omgaan. Wat denkt u zelf dat het is? "Ik heb geen flauw idee." Commentaar: Vaak hebben patiënten zelf al ideeën over welke aandoening hun klachten veroorzaakt. Dit kan er toe leiden dat ze zich onnodig ongerust maken. Het kan daarom geen kwaad dat u als arts informeert naar wat de patiënt zelf denkt dat het is. Eigen behandeling Geen. Commentaar: Soms hebben patiënten zelf een behandeling voor hun gevonden. Deze behandeling hoeft niet altijd gunstig voor de aandoening te zijn. Het is daarom belangrijk te weten wat de patiënten zelf aan behandeling toepassen. Pijn bij en moeite met plassen "Ik heb geen pijn bij of moeite met het plassen." Commentaar: Pijn of moeite bij plassen kan duiden op urineweginfecties of afwijkingen aan de prostaat. Score: 2 Etterige afscheiding in urine "Ik heb geen etterige afscheiding in de urine kunnen ontdekken. Toen ik een maand of vijf geleden een ontsteking aan de rechter bijbal had zat er wel een soort van pus in de urine." Commentaar: Etterige afscheiding in de urine kan duiden op een urineweginfectie of een infectie van de prostaat, testes of epididymus. Koorts "Ik ben niet koortsig." Score: 2 Braken "Ik heb geen last van braken." Commentaar: Een torsio testis of een epididymitis kunnen door de heftige pijn gepaard gaan met misselijkheid en braken. Misselijk "Ik ben niet misselijk." Commentaar: Een torsio testis of een epididymitis kunnen door de heftige pijn gepaard gaan met misselijkheid en braken. Coïtus Omdat de patiënt zich enigszins ongerust maakt over de zwelling van zijn scrotum, heeft hij de laatste tijd niet meer zo'n zin in sex. Er is dan ook nauwelijks sprake van geslachtsgemeenschap. Voor de klachten was er sprake van een goede sexuele relatie. Geen impotentieklachten.

4 Medicatie Gebruikt geen voorgeschreven medicijnen. Af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Voorgeschiedenis "5 maanden geleden heb ik een ontsteking aan de rechter bijbal gehad. Verder heb ik eigenlijk nooit problemen met mijn gezondheid. Ik heb nooit in het ziekenhuis gelegen en ben nooit zwaar ziek geweest." Ziektes in de familie Er komen geen ernstige ziektes in de familie voor. Wel is de vader van de patiënt allergisch voor katten. Beroep/hobbies Patiënt is directeur van een architectenbureau. In zijn vrije tijd loopt hij hard. Score: 0 Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Gezond uitziende, vitale patiënt. maakt geen zieke indruk. Score: 2 Inspectie uitwendige genitalia in staande en liggende positie Scrotum is flink gezwollen. Rechts groter dan links. Geen roodheid. De zwelling scrotum neemt niet af in liggende positie. Geen afwijkingen aan de penis. Commentaar: Let bij zwelling van het scrotum op roodheid van het scrotum. Bij een torsio testis en bij een epididymitis is het scrotum rood. Bij een hernia scrotalis of een hydrocele communicans (komt alleen bij kleine jongetjes voor) kan de zwelling afnemen in liggende positie. Score: 5 Palpatie scrotum Rechts: epididymus/testis niet palpabel; ook niet te palperen door de zwelling heen. Links: epididymus: geen afwijkingen testis: normaal, glad oppervlak Commentaar: Bij een hydrocele testis bevindt de testis zich binnenin de holte waarin zich het vocht verzameld heeft, zodat de testis bij palpatie niet los van de zwelling te voelen is. Bij een spermatocele is testis meestal wel los van de zwelling te voelen. Score: 5 Scrotum beschijnen met lamp Er is sprake van transilluminatie ofwel diafanie ( het licht schijnt door de zwelling heen). Commentaar: Als de zwelling door vocht wordt veroorzaakt, zoals bij een hydrocele, spermatocele en hernia scrotalis is sprake van transilluminatie ofwel diafanie, met andere woorden het lichaamsdeel is doorschijnend. Score: 5

5 Inspectie abdomen Geen littekens. Geen aanwijzingen voor liesbreuken, ook niet na persen. Buik is niet opgezet. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Palpatie onder in abdomen Geen abnormale zwellingen in de liesstreek palpabel, ook niet bij persen. Niet drukgevoelig. Geen loslaatpijn. Buik is soepel. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt, zwellingen in de liesstreek en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score:1 Aanvullend onderzoek Echo scrotum Links en rechts: geen afwijkingen aan de testis en epididymus. Het oppervlak van de testis is glad. Rondom de rechter testis bevindt zich een grote hoeveelheid vocht. Commentaar: Bij een zwelling van het scrotum kan de diagnose gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek ( inspectie/palpatie scrotum). Een echo scrotum is slechts geïndiceerd bij een verdenking op een testistumor. Soms is het nodig een echo te maken om een variocele uit te sluiten als deze te klein is om te palperen. Therapie Operatie hydrocele middels Winkelmanplastiek Een dag voor de operatie heeft de anesthesist met de heer Salm besproken welke verdoving wordt toegepast: volledige narcose of ruggenprik. De patiënt heeft voor de volledige narcose gekozen. Op de operatiedag mag de patiënt vanaf uur 's nachts niet meer eten of drinken.

6 Voor de operatie wordt het operatiegebied geschoren. Vervolgens wordt de patiënt onder narcose gebracht. In het scrotum wordt een snee aangebracht, waarna de hydrocele zichtbaar wordt. De hydrocele bestaat uit een zakvormig vlies (de tunica vaginalis) gevuld met vocht. De testis is aan één zijde aan de tunica vaginalis verkleefd. De hydrocele wordt uit het scrotum gehaald. In de hydrocele wordt een snee aangebracht, waarna een deel van de tunica vaginalis wordt weggeknipt en het vlies naar achteren wordt geklapt. Aan de achterzijde van de testis wordt de weggeklapte tunica vaginalis weer aan elkaar gehecht. Op deze wijze wordt het vocht dat door de binnenzijde van de tunica vaginalis wordt gevormd afgevoerd, zodat er geen vochtophoping in de tunica vaginalis meer kan plaatsvinden. Van de operatie zijn foto's gemaakt. Bij terugkomst op de afdeling heeft de patiënt een infuus voor vocht. Na de operatie mag hij meteen weer eten en drinken. Binnen zes uur na de operatie moet de patiënt kunnen plassen. Als dat goed gaat, en ook eten en drinken zonder problemen gaat, kan het infuus worden verwijderd. De patiënt krijgt op de operatiekamer een zogenaamde suspensoir aan om het scrotum te ondersteunen. De volgende dag mag hij deze vervangen door een strakke onderbroek of zwembroek. U adviseert de patiënt de eerste week tot twee weken na de operatie rustig aan te doen. Niet te veel lopen en helemaal niet fietsen. Dit om de wond goed te laten genezen. Meestal kan de patiënt na een tot twee weken weer werken, afhankelijk van de aard van uw werk. Commentaar: De tunica vaginalis is een zakvormig vlies dat aan de voorzijde van de testis ligt en met de testis verkleefd is. Dit vlies is bij het indalen van de testis in het scrotum, dit gebeurd zo rond de achtste maand van de zwangerschap, mee naar beneden is verplaatst. Soms ontstaat er, meestal na een trauma of een ontsteking, een ruimte tussen de beide vliezen van de tunica vaginalis. De binnenzijde van de vliezen gaat vocht produceren, waarna de ruimte zich vult met dit vocht en er een een hydrocele ofwel waterzak ontstaat. Als de patiënt hinder van de hydrocele ondervindt, kan hij hiervoor geopereerd worden. Er wordt dan een Winkelmanplastiek toegepast. De hydrocele wordt opengesneden, waarna de tunica vaginalis voor een deel wordt weggeknipt en naar achteren wordt geklapt. Aan de achterzijde van de testis wordt de weggeklapte tunica vaginalis weer aan elkaar gehecht. Op deze wijze wordt het vocht dat door de binnenzijde van de tunica vaginalis wordt gevormd afgevoerd, zodat er geen vochtophoping rond de testis meer kan plaatsvinden. 5

7 Einde casus Nabespreking Ruim een week na de hydrocele-operatie ziet u uw patiënt voor nacontrole op de polikliniek. De wond is goed genezen. Het scrotum is nog enigszins gezwollen. Bij deze patiënt was er sprake van een scrotale zwelling, die niet gepaard ging met pijn. Als er wel sprake is van pijn kunnen de volgende aandoeningen de scrotale zwelling veroorzaken: Een beklemde hernia scrotalis (=hernia inguinalis tot in het scrotum): Een liesbreuk is te herkennen aan een zwelling van het lieskanaal. Als de breukinhoud beklemd raakt, leidt dit tot acute pijn. Een spoedoperatie is dan nodig. Testistumor: 10-15% van de testistumoren presenteert zich als een acuut pijnlijk scrotum door intesticulaire bloeding en stuwing in necrotisch weefsel. Bij palpatie is de testis inhomogeen van consistentie, irregulair van oppervlak en er is en links/rechts verschil. Een testistumor kan een hydrocele veroorzaken. Torsio testis: Gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Scrotum is van rood en gezwollen. Aan de aangedane zijde ligt de testis vaak hoger in het scrotum. Epididymitis: Er is sprake van een acute zwelling, vaak met koorts. Roodverkleuring van het scrotum. Urethrale afscheiding. Bij een scrotale zwelling zonder pijn, kunnen de volgende aandoeningen de zwelling veroorzaken: Hernia scrotalis: Als de liesbreuk niet beklemd is, is er geen sprake van pijn. Hydrocele: Testis bij palpatie niet afzonderlijk te voelen. Diafane zwelling (=licht schijnt door de zwelling heen). Spermatocele: Testis bij palpatie nog afzonderlijk te voelen. Diafane zwelling. Varicocele: Bij palpatie wordt er een 'zak met wormen' gevoeld. Bij deze patiënt blijkt na palpatie van het scrotum, dat er sprake is van een hydrocele: de testis is niet los van de zwelling te palperen. Er wordt nog wel een echo gemaakt om een testistumor uit te sluiten. omdat een hydrocele het gevolg kan zijn van een testistumor en bij deze patiënt een testistumor door palpatie niet uit te sluiten was. Bij een hydrocele kan men een onderscheid maken tussen een hydrocele bij pasgeboren jongetjes en een hydrocele bij volwassen mannen. Hydrocele bij een pasgeborenen: Bij pasgeboren jongetjes komt een hydrocele vaak voor en verdwijnt meestal in het eerste levensjaar. Wanneer de testes indalen in het scrotum, dit gebeurt zo rond de achtste maand van de zwangerschap, wordt er een zakvormig vlies, de tunica vaginalis, in het scrotum meeverplaatst. In de tunica vaginalis bevindt zich bij het indalen van de testes vaak vocht. Onder normale omstandigheden verkleefd de bovenliggende processus vaginalis en wordt het vocht door het omliggende weefsel geabsorbeerd. Als het vocht niet verdwijnt is er sprake van een hydrocele non-communicans. Dit type hydrocele komt vaak voor bij pasgeboren jongetjes en verdwijnt na verloop van tijd vanzelf. Soms vindt de verkleving van de processus vaginalis niet plaats: er blijft een verbinding tussen de tunica vaginalis en de buikholte bestaan. Bij dit type hydrocele is het vocht in de hydrocele terug te drukken in de buikholte en verandert de hydrocele in omvang: als het kind opstaat is de hydrocele kleiner dan 's avonds. Dit type hydrocele wordt hydrocele communicans genoemt. Als de hydrocele op de leeftijd van 12 tot 18 maanden nog niet is verdwenen, zal een ingreep worden overwogen.

8 Normaal scrotum: de processus vaginalis en de tunica vaginalis zijn verkleefd en bevatten geen vocht. Hydrocele non-communicans: de tunica vaginalis bevat vocht; dit vocht kan zich niet tussen de buikholte en het scrotum verplaatsen, omdat de processus vaginalis verkleefd is. Hydrocele non-communicans: de tunica vaginalis bevat vocht; dit vocht kan zich niet tussen de buikholte en het scrotum verplaatsen, omdat de processus vaginalis verkleefd is. Hydrocele bij volwassen mannen. Hydrocele komt naar schatting bij 1% van de mannen boven de 40 jaar voor. Een hydrocele ontstaat meestal na een trauma of een ontsteking van het scrotum. Normaliter zijn de vliezen van de tunica vaginalis aan elkaar verkleefd. Soms ontstaat er een ruimte tussen de vliezen, waarin zich vocht, dat door de binnenzijde van de tunica vaginalis wordt gevormd, verzameld en er een hydrocele ontstaat. De onderstaande figuur maakt het verschil tussen de verschillende hydroceles duidelijk. Als de hernia tot in het scrotum is gezakt, spreekt men ook wel van een hernia scrotalis. Bij de zaadstreng hydrocele bevindt de hydrocele zich naast de zaadstreng. Een zaadstrenghydrocele komt nauwelijks voor.

9 Een hydrocele wordt pas behandeld als de patiënt er hinder van ondervindt.

10 Klinisch Redeneren Activerende gegevens 1 Zwelling van het scrotum 2 Wel hinder, maar geen pijn 3 Langer bestaande klachten 4 Zwelling is licht doorlatend 5 Echo: vocht rond het scrotum, verder geen afwijkingen 6 Zwelling kan niet in het lieskanaal teruggedrukt worden Problemen A Langdurige klachten (3) B Zwelling bestaand uit vocht (1, 4, 6) C Hinder, geen pijn (2) DD Hernia scrotalis Hierbij spelen dezelfde problemen als bij een Hydrocele van de testis. Soms is deze zwelling wel terug te duwen in de lies. Alleen met een echo kan met zekerheid onderscheid gemaakt worden. Spermatocele De problemen zijn gelijk aan die bij een hydrocele van de testis. Alleen met een echo kan met zekerheid onderscheid gemaakt worden Testistumor

11 Een testistumor kan pijnlijk zijn en hierbij bestaat de zwelling niet alleen uit vocht, maar ook uit weefsel. Varicocele Hierbij kunnen dezelfde problemen spelen als bij een hydrocele. Met een echo kan onderscheid gemaakt worden. Epididymitis Deze aandoening gaat gepaard met pijn en roodheid van de testis en ontstaat in korte tijd. Torsio testis Deze aandoening gaat gepaard met pijn en ontstaat in korte tijd Technische opbouw casus Alle afwijkende symptomen kunnen aan 1 ziekteparameter worden gekoppeld.