Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst

Transcriptie

1 Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst Michelle Toby Universiteit van Amsterdam Studentnummer: / Begeleid door: Femke Buwalda Aantal woorden abstract: 138 Aantal woorden literatuuroverzicht: 5561

2 Inhoudsopgave Abstract p.3 Acquisitie en Extinctie van Angst p.4 De Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst p.6 De Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst bij Mensen p.11 Conclusies en Discussie p.15 Literatuurlijst p.17 2

3 Abstract Angststoornissen zijn de meest voorkomende groep psychische stoornissen (Kessels, Berglund, Demler, Jin, Merikangas & Walters 2005). Echter is terugkeer van angstreacties na effectieve behandeling een probleem waar mensen met angstklachten mee te maken kunnen krijgen (Schiller, Cain, Curley, Schwartz, Stern, LeDoux & Phelps, 2008). Een component van behandelingen die wellicht het probleem van terugkerende angsttreacties zou kunnen verhelpen is de tijd, ofwel het interval, die is gepasseerd tussen de acquisitie van angst en de aanvang van een extinctietraining (Quirk, 2002; Rescorla, 2004; Barad, 2006). Vandaar dat in dit literatuuroverzicht de invloed van het angstacquisite-extinctietraining interval op de mate van angst werd onderzocht. Hieruit bleek dat er geen eenduidig resultaat was met betrekking tot het effect van het angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. Diverse resultaten bleken zowel uit dierstudies als uit studies met mensen. De conclusie die kan worden getrokken is dat er, met betrekking tot dit vraagstuk, nog behoefte is aan vervolgonderzoek om zo adequate conclusies te kunnen trekken. 3

4 Acquisitie en Extinctie van Angst Met een prevalentie (proportie van populatie die ooit in hun leven een angststoornis ervaren) van 28, 8 procent, behoren angststoornissen tot de meest voorkomende groep psychische stoornissen (Kessels, Berglund, Demler, Jin, Merikangas & Walters 2005). Aangezien een groot deel van de bevolking ooit te maken krijgt met een angststoornis is er behoefte aan effectieve behandelingen. Onderzoek naar behandeltechnieken kan nieuwe inzichten opleveren die belangrijke implicaties kunnen hebben voor zowel toekomstige als huidige behandelvormen. Het ontwikkelen van angst of een angststoornis kan verklaard worden in termen van angstconditioneren. Deze term is afgeleid van het klassiek conditioneren. Dit principe is, onder andere door Pavlov (1927), gedemonstreerd in experimenten met honden, waarin er een toon (geconditioneerde stimulus, CS) gepresenteerd werd vlak voor het brengen van eten (ongeconditioneerde stimulus, US). In eerste instantie was er bij de hond alleen sprake van speekselafscheiding als er eten in zijn mond werd gelegd (ongeconditioneerde reflex, UR). Na het herhaaldelijk presenteren van het eten in combinatie met de toon bleek dat alleen het presenteren van de toon, zonder voedsel, genoeg was om het speekselafscheiding reflex te veroorzaken (geconditioneerde reflex, CR) (Pavlov, 1927). Bij angstconditioneren vindt er een soortgelijk proces plaats als bij klassiek conditioneren. Angstconditioneren houdt namelijk in dat een neutrale stimulus het vermogen verkrijgt om een angstreactie te produceren/initiëren na herhaaldelijk te zijn gepresenteerd in combinatie met een aversieve stimulus (US). De neutrale stimulus, zoals bijvoorbeeld een toon, produceert in eerste instantie geen emotionele reactie, maar na herhaaldelijke paring met een aversieve stimulus, zoals bijvoorbeeld een elektrische schok, krijgt deze de functie van geconditioneerde stimulus (CS). Dit heeft tot gevolg dat de toon (CS), door associatie met de schok (US), de eigenschap verkrijgt om de aanvang van deze schok te voorspellen. Hierdoor is presentatie van alleen de CS genoeg om een emotionele reactie (CR), die geassocieerd is met de anticipatie van de aversieve US, teweeg te brengen. Deze emotionele reactie zou zich kunnen presenteren in de vorm van een angstreactie, zoals een verhoogde hartslag (Barad, 2006). Angstconditioneren kan pathologie tot gevolg hebben wanneer angstige reacties, als gevolg van conditionering, langere tijd blijven persisteren (Lissek, Powers, McClure, Phelps, Woldehawariat, Grillon & Pine, 2005). De angst die men ontwikkelt, door angstconditioneren, kan echter ook worden verminderd totdat deze verdwijnt. Wanneer dit gebeurt is er sprake van extinctie: het verliezen van een geconditioneerde angstreactie (CR). Extinctie van angst kan worden 4

5 bewerkstelligd middels een extinctietraining. Tijdens extinctietraining wordt een geconditioneerde stimulus (CS) herhaaldelijk gepresenteerd in absentie van de aversieve stimulus (US), waarmee deze eerder (tijdens angstconditioneren) is gepaard/geassocieerd. Dit heeft tot gevolg dat de geconditioneerde angstreactie vermindert of verdwijnt (Izquierdo, Wellman & Holmes, 2006). Tijdens een dergelijke extinctietraining vindt er extinctieleren plaats. Extinctieleren kan worden beschreven als het proces dat, in een individu, plaatsvindt tijdens een extinctietraining en ervoor zorgt dat extinctie van angst plaatsvindt. Maar hoe is het nu mogelijk dat een extinctietraining tot angstvermindering (extinctie van angst) leidt? Oftewel hoe kan het proces van extinctieleren worden verklaard? Theorieën ter verklaring van dit proces kunnen grotendeels worden ingedeeld in twee groepen (Falls, 1998). De eerste groep theorieën verklaart extinctieleren als een unlearning proces, waarbij de originele CS-US associatie in het geheugen (verkregen naar aanleiding van angstconditionering) tijdens extinctietraining wordt verzwakt en uiteindelijk verdwijnt. Volgens deze theorie heeft extinctietraining dus het vermogen om een CS-US associatie in het geheugen te wissen, wat ertoe leidt dat extinctie van angst plaatsvindt (Myers & Davis, 2002). Een ander cluster stelt dat het proces van extinctieleren niet gaat om het wissen van de originele CS-US associatie, maar dat het gaat om nieuw additioneel leren die de originele CS- US associatie in het geheugen intact laat (Bouton, 2004). Deze theorieën gaan ervan uit dat extinctieleren kan worden verklaard als een proces waarbij nieuw leren leidt tot inhibitie (onderdrukking) van de geconditioneerde angstreactie (Phelps, Delgado, Nearing & LeDoux, 2004). Deze inhibitie wordt bewerkstelligd doordat tijdens extinctietraining onder andere veranderingen (leren) in het brein plaatsvinden. Deze vinden met name plaats in het frontolimbisch systeem. Dit systeem bestaat onder andere uit de amygdala, hippocampus en hypothalamus. Van deze hersenstructuren is verondersteld dat ze een rol bij extinctie spelen mede doordat ze betrokken zijn bij de vorming van het langetermijngeheugen, expressie van emoties zoals agressie en angst en het reguleren van het autonoom zenuwstelsel (Maren & Quirk, 2004, Milad & Quirk, 2002). De theorieën die extinctieleren beschrijven als een unlearning proces en daarmee stellen dat een CS-US associatie uit het geheugen kan worden gewist, lijken niet plausibel wanneer men kijkt naar gedragsstudies die demonstreren dat angstreacties kunnen terugkeren na extinctietraining. Wanneer een CS-US associatie is gewist zou het immers onmogelijk moeten zijn dat de geleerde angstreactie terugkeert (Bouton, 2004). Uit gedragsstudies blijkt echter dat de terugkeer van angstreacties na extinctietraining vaak gebeurt in de vorm van reïnstatement, renewal en spontaan herstel (spontaneous recovery) (Schiller, Cain, Curley, 5

6 Schwartz, Stern, LeDoux & Phelps, 2008). Reïnstatement verwijst naar het terugkeren van de angstrespons wanneer na extinctietraining het subject onaangekondigd geconfronteerd wordt met de US. Renewal is het terugkeren van de angstrespons wanneer het subject zich begeeft in een andere context dan waarin extinctietraining had plaatsgevonden. Spontaan herstel verwijst naar het terugkeren van de angstrespons na een bepaalde tijd (Bouton, 2002). Dus ondanks dat extinctietraining succesvol kan zijn in het verminderen van angst, is de kans op herstel van angstreacties, in de vorm van reinstatement, renewal en spontaan herstel, een probleem waar mensen met angstklachten mee te maken kunnen krijgen. Onderzoek naar hoe en onder wat voor omstandigheden interventies, die extinctie beogen, lange termijn extinctie van angstreacties kunnen bewerkstelligen kan leiden tot nieuwe inzichten die wellicht als oplossing voor dit probleem kunnen dienen. Uit eerder onderzoek bleek dat wellicht de timing van een interventie, als extinctietraining, een component is die een bepalende factor kan zijn in of lange termijn extinctie van angstreacties kan worden bewerkstelligd (Quirk, 2002; Rescorla, 2004; Barad, 2006). Er is namelijk gebleken dat het interval, oftewel het termijn, dat passeert tussen angstacquisitie en het aanbieden van een extinctietraining invloed heeft op hoe effectief de training zal zijn in het verminderen van angst (Quirk, 2002; Rescorla, 2004). De gepasseerde tijd tussen angstacquisitie en extinctietraining kan aangeduid worden als het angstacquisitieextinctietraining interval. De lengte van het interval (kort ofwel lang) zou namelijk een rol kunnen spelen in of er na de extinctietraining sprake zal zijn van nieuw leren of van wissen (Barad, 2006). Als een bepaald interval er daadwerkelijk toe kan leiden dat het wissen van het originele angstgeheugen kan worden bereikt, dan zou dit een oplossing kunnen zijn voor het probleem van de terugkerende angstreacties. Ook de effectiviteit van interventies die extinctie beogen, zou met behulp van het toepassen van deze nieuwe inzichten, kunnen worden verbeteren. Vandaar dat in dit literatuuroverzicht zal worden gekeken naar de invloed van het angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. In eerste instantie zal de nadruk liggen op dierstudies en vervolgens zal worden gekeken of de resultaten daarvan ook generaliseerbaar zijn naar mensen. De Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst Uit de inleiding bleek dat er reden is om aan te nemen dat de tijd die passeert tussen angstacquisitie en het aanbieden van een extinctietraining invloed heeft op hoe effectief de training zal zijn in het verminderen van angst (Quirk, 2002). Het is echter nog onduidelijk hoe 6

7 en waarom de verschillende intervallen een ander effect laten zien op de mate van angst. Ook is het de vraag of extinctietraining daadwerkelijk zou kunnen leiden tot het wissen van een geleerde CS-US associatie. Vandaar dat in deze paragraaf zal worden onderzocht wat de invloed is van het angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. In tegenstelling tot theorieën, die extinctieleren verklaren als een proces waarbij nieuw leren plaatsvindt die leidt tot inhibitie (onderdrukking) van geconditioneerde angstreacties (Phelps, Delgado, Nearing & LeDoux, 2004), concludeerden Myers, Ressler en Davis (2006) naar aanleiding van de resultaten uit hun onderzoek dat extinctietraining wel het wissen van een CS-US associatie tot gevolg kan hebben wanneer het na een kort interval aangeboden wordt. Extinctietraining die binnen een uur na angstconditionering werd aangeboden had namelijk geen terugkeer van angstreacties in de vorm van reinstatement, renewal of spontaneous recovery tot gevolg. Bij extinctietraining aangeboden na 72 uur, was dit wel het geval. Zij kwamen tot deze bevindingen naar aanleiding van een onderzoek waarin ratten een conditioneringstraining ondergingen, waarin meerdere malen een lichtsignaal (CS) tegelijkertijd gepresenteerd werd met een schok (US). Vervolgens kregen ze na 10 minuten, 1 uur (kort interval), 24 uur of 72 uur (lang interval) een extinctietraining aangeboden, waarin de CS herhaaldelijk gepresenteerd werd in absentie van de US. Mate van angst werd gemeten met de fear potentiated startle (FPS; schrikreactie die als indicator voor angst dient). Om de mate van angst na de extinctietraining vast te stellen werd er een extinctietest afgenomen (24 uur na de extinctietraining) waarin de mate van vertoonde angst (FPS) als reactie op de CS gemeten werd. In tegenstelling tot de korte interval groep (10 minuten) was er in de lange interval groep (72 uur) sprake van terugkeer van angst in de vorm van zowel spontaan herstel, reïnstatement als renewal. Naar aanleiding van de resultaten concludeerden de onderzoekers dat na een kort interval er sprake was van wissen en dat het bij een lag interval ging om nieuw leren. De resultaten van de bovenstaande studies laten dus zien dat een kort angstacquisitieextinctietraining interval geen terugkeer van angst tot gevolg heeft. Dit in tegenstelling tot een lang angstacquisitie-extinctietraining interval. Dit zou volgens de onderzoekers erop kunnen duiden dat naar aanleiding van een kort angstacquisitie-extinctietraining interval een geleerde CS-US associatie kan worden gewist. Deze conclusie wordt ondersteund door eerder onderzoek van Lin, Yeh, Lu en Gean (2003), die onderzoek deden naar consolidatie van angstgeheugen na extinctietraining en waaruit bleek dat wanneer extinctietraining kort na angstacquisitie werd aangeboden de kans dat terugkeer van angst plaatsvond kleiner was. Dit heeft onder andere te maken met long term potentials, (LTP) wat kan worden verklaard als 7

8 verhoging van signaal uitwisseling tussen neuronen. De verklaring die zij gaven is dat LTP het bewerkstelligen van een CS-US associatie in het geheugen faciliteerd. LTP bevordert namelijk het leren van de associatie middels het versterken van synaptische verbinding tussen neuronen. De opwekking van LTP vindt plaats binnen een uur nadat angstacquisitie heeft plaatsgevonden. Wanneer extinctietraining dus wordt aangeboden in minder dan een uur nadat angstacquisitie heeft plaatsgevonden, en het leren van de CS-US associatie nog niet volledig is, kan dit het leerproces verstoren. Dit leidt vervolgens tot een lagere mate van angst. Echter laat onderzoek van Woods en Bouton (2008) zien dat na verloop van tijd een kort angstacquisitie-extinctietraining interval wel terugkeer van angst tot gevolg kan hebben, dit is in tegenstelling tot wat bleek uit het de hierboven beschreven studies van Meyers, Ressler en Davis (2006) en Lin, Yeh, Lu Gean (2003). Zij kwamen tot deze conclusie naar aanleiding van hun onderzoek waarin ratten een conditioneringtraining ondergingen in waarin herhaaldelijk een CS (60 seconden licht uit) gepaard werd met een footshock (US). Dit gebeurde in context A. Vervolgens kregen ze na een kort (10 minuten) of na een lang interval (24 uur) extinctietraining aangeboden in context B. Daarna werd de extinctietest in context A ofwel in context B afgenomen. Uit de resultaten bleek dat de korte interval groep op de extinctietest, gemeten direct na extinctietraining, minder angst vertoonde, dan de lange interval groep. Hierdoor trokken de onderzoekers de conclusie dat alleen in de lange interval groep renewal had opgetreden. Maar na 24 uur was angst in de korte interval groep weer verhoogd en vertoonde de lange interval groep significant minder angst. Na een kort interval had dus terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel opgetreden. Hieruit trokken de onderzoekers de conclusie dat een kort angstacquisitie- extinctietraining interval alleen voor een korte periode effectief is in het onderdrukken van angst maar dat na verloop van tijd toch sprake is van terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel. Chang en Maren (2009) waren in staat de hierboven beschreven studie van Woods en Bouton (2008) te repliceren en vonden met hun onderzoek overeenstemmend resultaat. Enkele verschillen in de onderzoeksopzet waren dat de CS in dit onderzoek auditief (toon) was in plaats van visueel (licht) en dat de mate van angst werd gemeten middels freezing (typische angstreactie bij muizen en ratten gekenmerkt door vertonen van niet observeerbare beweging, behalve ademhaling). Ook in dit onderzoek bleek dus, dat direct na extinctietraining, alleen in de lange interval groepterugkeer van angst te hebben plaatsgevonden in de vorm van renewal, maar dat na 24 in de korte interval groep sprake was van meer terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel. 8

9 Ook Archbold, Bouton en Nader (2010) vergeleken het effect van een kort in vergelijking met een lang angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. Daarnaast onderzochten ze ook in hoeverre intensiteit van de aversieve stimulus (US) daar invloed op had. In het onderzoek werden ratten verdeeld werden in drie groepen. Alle ratten ondergingen conditioneringtraining waarin de CS (de context waarin de ratten zich begaven) herhaaldelijk gepaard werd met een footshock (elektrische schok toegediend aan de poten) die diende als US. De intensiteit van de footshock verschilde per groep (0.8, 1.2 en 1.6 ma). Vervolgens kreeg van iedere groep ratten de helft extinctietraining na een kort interval (15 minuten) en de andere helft kreeg deze na een lang interval (24 uur). Vierentwintig uur na de extinctietraining werd de mate van angst middels vertoonde freezing, gemeten. Schok intensiteit bleek geen invloed te hebben op de effectiviteit van extinctietraining. Verder bleek dat na een kort en na een lang angstacquisite-extinctietraining interval er sprake van evenveel terugkeer van angst. Na beide intervallen was er dus sprake van spontaan herstel. Uit bovenstaande studies blijkt dus dat er geen eenduidig effect wordt gevonden van de intervallen op de mate van angst. Wel laten de studies verschillende effecten zien voor een kort in vergelijking met een lang interval. Een mogelijke verklaring voor de oorzaak van dit verschil komt van Maren en Chang (2006). In hun onderzoek ondergingen ratten een conditioneringtraining waarin een auditieve CS herhaaldelijk gepaard werd met een footshock (US). De ratten kregen na een kort (15 minuten) of na een lang interval (24 uur) extinctietraining aangeboden. Vertoonde freezing werd genomen als maat voor angst. Vervolgens werd op de extinctietest (48 uur na angstacquisitie) de mate van angst na extinctietraining gemeten. Uit de extinctietest bleek dat de ratten die na een kort interval extinctietraining hadden gekregen meer freezing vertoonden in vergelijking met ratten die na een lang interval extinctietraining hadden gekregen. Hieruit trokken de onderzoekers dat na een kort angstacquisite-extinctietraining interval de terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel had plaatsgevonden, maar uitbleef na een lang angstacquisitieextinctietraining interval. Echter bleek er bij aanvang van de extinctietraining een verschil te zijn in de mate van angst tussen de groepen. De korte interval groep vertoonde op dit moment een hogere mate van angst, dan de lange interval groep. Om er zeker van te zijn dat het gevonden effect niet daardoor beïnvloed was deden de onderzoekers een vervolgonderzoek. Deze was gelijk aan de eerste studie, echter besloten de onderzoekers extinctietraining en de extinctietest in een andere context aan te bieden dan de conditioneringstraining, zodat er kon worden gecontroleerd voor context conditionering (waarbij ook contextuele aspecten worden 9

10 geconditioneerd). Ook zorgden zij ervoor dat de conditioneringstraining minder lang duurde. Hierdoor was er een kleiner verschil in angstlevels bij aanvang van extinctietraining tussen de groepen en waren de angstniveaus lager dan bij het vorige experiment. Uit de resultaten bleek dat wanneer de angst relatief laag was bij aanvang van de extinctietraining er geen sprake was van terugkeer van angst. Dit gold voor zowel de groep die na een kort als de groep die na een lang interval extinctietraining kreeg. Na 1 week was dit nog steeds het geval. De conclusie die de onderzoekers trokken is dat wanneer bij aanvang van de extinctietraining angst relatief laag is, een kort angstacquisitie-extinctietraining interval net als een lang interval effectief in het produceren van lange termijn onderdrukking van angst. Het resultaat van de hierboven beschreven studie duidt erop dat het verschil in effect van een kort in vergelijking met een lang angstacquisitie-extinctietraining interval wellicht toe te wijzen is aan het verschil in angstniveaus bij aanvang van de extinctietraining. Wellicht dat er ook op neuraal niveau een verklaring kan worden gegeven, aangezien uit eerder onderzoek, behandeld in de inleiding, bleek dat activiteit in bepaalde hersengebieden, met name het fronto-limbisch systeem, een belangrijke rol speelt bij extinctie(-leren) (Maren & Quirk, 2004, Milad & Quirk, 2002). Het onderzoek van Kim, Jo, Kim, Kim en Choi (2010) ging opzoek naar een verklaring op neuraal niveau. In hun onderzoek ondergingen ratten een conditionering- en extinctietraining. Extinctietraining kregen ze na een kort of na een lang interval. Uit de resultaten bleek dat in tegenstelling tot de lange interval groep, de korte interval groep verminderde neurale activiteit in het infra-limbisch gebied van de mediale prefrontale cortex (mpfc) liet zien, tijdens extinctietraining. Aangezien het mpfc een belangrijke rol speelt bij extinctieleren (Milad & Quirk, 2002) trokken de onderzoekers de conclusie dat verminderde activiteit in het mpfc in de korte interval groep tijdens extinctietraining ertoe heeft geleid dat de training minder effectief was in het reduceren van angst. Naar aanleiding van deze conclusie lijkt het plausibel dat het stimuleren van deze hersengebieden tijdens extinctietraining, de effectiviteit zou kunnen verhogen. In een vervolgonderzoek onderzochten Kim, Jo, Kim, Kim en Choi (2010) deze hypothese. Dit deden zij middels dezelfde opzet, alleen werd tijdens extinctietraining het infra-limbisch gebied van het mpfc gestimuleerd in de korte interval groep. Na stimulatie was er geen verschil, tussen de korte en lange interval groep, in mate van angst. De conclusie die uit deze paragraaf kan worden getrokken is dat het interval tussen acquisitie van angst en het aanbieden van een extinctietraining invloed heeft op de mate van angst. Echter zijn de resultaten van de behandelde studies niet eenduidig als het gaat om welk interval effectiever is en dus minder terugkeer van angst tot gevolg heeft. Zo wordt er gesteld 10

11 dat een kort angstacquisitie-extinctietraining interval minder terugkeer van angst tot gevolg heeft dan een lang interval (Myers, Ressler & Davis, 2006) en dat de oorzaak hiervan kan worden teruggevoerd naar verstoring van het consolidatieproces, waarin het angstgeheugen wordt bewerkstelligd (Lin, Yeh, Lu, Gean, 2003). Echter werd ook tegengesteld resultaat gevonden waaruit bleek dat een kort acquisitie-extinctietraining interval juist wel terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel (Woods & Bouton, 2006) en in de vorm van renewal (Chang & Maren, 2009) tot gevolg kon hebben. Waarom een kort interval meer terugkeer van angst tot gevolg heeft dan een lang interval zou, volgens onderzoekers, kunnen worden toegewezen aan een verminderde mpfc activiteit tijdens extinctietraining bij een korte interval (Kim, Jo, Kim, Kim & Choi, 2010). Daarnaast werd ook gevonden dat wanneer er wordt gecontroleerd voor angstniveaus bij aanvang van extinctietraining een kort en lang angstacquisitie-extinctietraining interval niet verschillen in hun effect op de mate van angst (Chang & Maren, 2006). Verder werd er ook gevonden dat er geen sprake is van een verschil in invloed van een kort in vergelijking met een lang interval op de mate van angst, beide zouden hetzelfde effect tot gevolg hebben, namelijk evenveel terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel (Archbold, Bouton, Nader, 2010). In de voorgaande paragraaf lag de focus op dierstudies. In de komende paragraaf zal dezelfde vraagstelling worden behandeld, echter zal hierin alleen studies worden behandeld waaraan mensen als participanten hebben deelgenomen. Dit met als doel om te onderzoeken in hoeverre conclusies die uit dierstudies werden getrokken ook van toepassing zijn op mensen. Uiteindelijk zouden conclusies van die paragraaf meer betekenis kunnen hebben voor de psychologische praktijk. Invloed van het Angstacquisitie-Extinctietraining Interval op de Mate van Angst bij Mensen In deze paragraaf zal de vraagstelling, wat de invloed van het angstacquisitieextinctietraining interval op de mate van angst bij mensen is, centraal staat. Dat ook bij mensen het interval tussen de acquisitie van angst en een interventie kan beïnvloeden wat de invloed van de interventie is op de mate van angst blijkt onder andere uit een meta-analyse van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch en Emmelkamp (2002). Daaruit is gebleken dat het aanbieden van een vroege interventie in de vorm van een single session debriefing, niet effectief was in het reduceren van symptomen van een posttraumatische stress stoornis. Het zou zelfs nadelige gevolgen hebben voor het herstel van psychologisch trauma (Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch en Emmelkamp, 2002). Bij een single session debriefing is 11

12 het gebruikelijk om binnen een week na het trauma een enkele (single) 1-3 uur durende sessie te verrichten bij mensen die dit trauma hebben ondergaan. Een dergelijke sessie is onder andere bedoeld om leed te verminderen, te voorkomen dat er een psychische stoornis zoals PTSS zich ontwikkelt en individuen te identificeren waarbij verdere behandeling noodzakelijk zal zijn. Deze single session debriefings blijken dus niet effectief te zijn en dit zou goed te maken kunnen hebben met het feit dat ze zo vroeg na het meemaken van een trauma worden aangeboden. Echter bleek in tegenstelling tot het resultaat van de meta-analyse van Emmerik et al. (2002) uit onderzoek van Campfield en Hills (2001) dat vroeg aangeboden debriefings wel effectief waren. Uit hun onderzoek bleek dat debriefings, aangeboden in minder dan 10 uur nadat iemand een trauma had meegemaakt, dit leidde tot minder lange termijn psychologische effecten van het trauma. Dit in vergelijking met een groep die de debriefings 48 uur na meemaken van het trauma kreeg. Ook recentelijk hebben Rothbaum, Kearns, Price, Malcoun, Davis, Ressler, Lang en Houry (2012) aangetoond dat een aangepaste prolonged exposure interventie die binnen een paar uur na het meemaken van een trauma werd geïnitieerd succesvol was in het reduceren van PTSS en depressie symptomen op langere termijn. Het is echter de vraag of deze effecten ook terug te zien zijn als men kijkt naar een interventie als extinctietraining en hoe deze effecten kunnen worden verklaard. Onderzoek van Norrholm, Vervliet, Jovanovic, Boshoven, Myers, Davis, Rothbaum en Duncan (2008) liet zien dat een kort angstacquisitie-extinctietraining interval minder terugkeer van angstreacties tot gevolg heeft in vergelijking met een lang interval. In hun onderzoek ondergingen de deelnemers zowel een conditionerings- als extinctietraining. Tijdens conditionering diende de presentatie van gekleurd licht als CS en een windvlaag tegen het strottenhoofd kreeg de functie van US. Vervolgens kreeg een deel van de deelnemers na een kort interval (10 minuten) extinctietraining en de andere groep kreeg deze na een langer interval (72 uur). Angst werd onder andere gemeten middels de fear potentiated startle (FPS, schrikreactie die als indicator dient voor angst). Om te meten wat de mate van angst was na de extinctietraining werd 96 uur na angstacquisitie een extinctietest bij alle deelnemers afgenomen. Daaruit bleek dat, als reactie op de CS, de groep die na een langer interval extinctietraining kreeg meer angst vertoonden in vergelijking met de korte interval groep. Een korte interval groep zou geen terugkeer van angstreacties tot gevolg hebben. Dit resultaat stemt overeen het idee dat het vroeg aanbieden van een extinctietraining na angstacquisitie het wissen van de CS-US associatie tot gevolg kan hebben. 12

13 Echter kan op basis van een enkel onderzoek niet gesteld worden dat het daadwerkelijk gaat om wissen. Dat dit niet kan worden gesteld blijkt ook als men kijkt naar onderzoek van Alvarez, Johnson en Grillon (2007) die demonstreerden dat angstreacties, in de vorm van renewal, wel degelijk konden terugkeren na een kort angstacquisitieextinctietraining interval. In hun onderzoek ondergingen de participanten in context A een conditioneringtraining. Na 10 minuten kregen zij extinctietraining in context B en vervolgens werd de effectiviteit van deze extinctietraining gemeten in context A of in context B. Het ging daarbij om een virtuele context verandering. Vervolgens werd een extinctietest afgenomen waarmee de mate van angst werd gemeten zowel in de vorm van FPS, galvanic skin respons (huidgeleiding) als verbale rapportage. Deze extinctietest werd gelijk na de extinctietraining afgenomen. Uit de resultaten bleek dat deelnemers verhoogde angst vertoonden, als reactie op de CS, tijdens de extinctietest in vergelijking met het eind van de extinctietraining. Deze terugkeer van angst was groter in de groep waarbij sprake was van contextverandering (ABA) in vergelijking met de groep die geen contextverandering onderging (ABB). Onderzoekers concludeerden dat renewal had plaatsgevonden en een kort angstacquisitie-extinctietraining interval terugkeer van angst, in de vorm van renewal, tot gevolg kan hebben. Meer ondersteuning voor dat een kort interval terugkeer van angstreacties tot gevolg kan hebben komt van een studie van Schiller, Cain, Curley, Schwartz, Stern, LeDoux en Phelps (2008). In hun onderzoek ondergingen participanten een conditioneringstraining waarin een plaatje van een slang diende als CS en een milde schok aan de pols als US. Direct daaropvolgend ondergingen zij een extinctietraining. Vervolgens werd de mate van angst, middels galvanic skin respons (huidgeleiding) gemeten middels een extinctietest. Deze extinctietest werd zowel direct na de extinctietraining als na 24 uur afgenomen om te meten of er sprake zou zijn van spontaan herstel. Uit de resultaten bleek dat op de extinctietest, afgenomen na 24 uur, sprake was van meer huidgeleiding dan aan het eind van de extinctietraining werd vertoond. Hierdoor trokken de onderzoekers de conclusie dat na een kort angstacquisitie-extinctietraining interval terugkeer van angst in de vorm van spontaan herstel kan optreden. Echter zijn de resultaten van de hierboven beschreven studies van Alvarez et al. (2008) en Schiller et al. (2007) niet afgezet tegen een conditie waarbij er een langer interval tussen angstacquisitie en extinctietraining werd toegediend. Er is dus puur gekeken of angstreacties wel of niet terugkeren na een kort angstacquisitie-extinctietraining interval. Naar aanleiding van deze studies kan dus geen conclusie worden getrokken met betrekking tot hoe het effect van een kort angstacquisitie-extinctietraining interval verschilt met die van een lang interval. 13

14 De studies die in het vervolg van deze paragraaf worden behandeld vergelijken wel het effect van een kort interval met die van een lang interval. Om ervoor te zorgen dat de gevonden resultaten zo goed mogelijk te generaliseren zijn naar het dagelijks leven werd in het onderzoek van Huff, Hernandez, Blanding en LaBar (2009) tijdens conditionering gebruik gemaakt van partial reinforcement. Dit hield in dat tijdens conditionering de CS niet altijd gevolg werd door een US. Hierdoor werd gecontroleerd voor de invloed die de verwachting van een US na presentatie van een CS zou kunnen hebben op het resultaat. Ook representeert partial reinforcement meer natuurgetrouw de manier waarop aversieve gebeurtenissen niet altijd volgen na een gevreesde stimulus. Tijdens het onderzoek ondergingen de deelnemers een conditionerings- en extinctietraining. De CSen in dit onderzoek waren plaatjes met daarop een slang of spin. Tijdens acquisitie werden 5 van de 16 CSen gevolgd door een aversieve pols schok (US). De helft van de deelnemers kreeg vervolgens na een kort interval (dezelfde dag) een extinctietraining en de andere groep kreeg deze na een lang interval (24 uur). Vierentwintig uur na de extinctietraining werd een extinctietest afgenomen waarmee de mate van vertoonde angst (middels huidgeleiding) als reactie op de CS werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat vertoonde huidgeleiding hoger was in de groep waarbij sprake was van een kort angstacquisitie-extinctietraining interval in vergelijking met de groep waarbij sprake was van een langer interval. Conclusie die de onderzoekers hieruit trokken was dat na een kort angstacquisitie-extinctietraining interval meer sprake was van terugkeer van angst in de vorm van renewal en spontaan herstel. Ook Golkar en Öhman (2012) hebben in hun onderzoek geprobeerd te controleren voor de mogelijke predictieve waarde van CSen. Echter in plaats van gebruik te maken van partial reinforcement, maskeerden zij enkele CSen. Dit hield in dat de CSen, die werden gepresenteerd als plaatjes van angstige mannelijke gezichten, soms werden vervangen door een neutraal gezicht. Hierdoor waren de deelnemers zich niet altijd bewust van wanneer ze een elektrische schok (US) toegediend zouden krijgen. Vertoonde angst werd gemeten door de startle respons (schrikreactie gekenmerkt door knipperen van de oogleden) vast te stellen middels elektrodes aan het oog. Een andere maat voor angst was US-verwachting. Deze werd gemeten door de deelnemers na iedere presentatie van een CS te laten aangeven op een schaal van 0 tot 100 in hoeverre ze verwachtten een schok toegediend te krijgen. De participanten kregen na een kort (direct na conditionering) of na een lang interval (24 uur) extinctietraining. Om te onderzoeken of er sprake zou zijn van terugkeer van angst in de vorm van reinstatement werden de participanten na extinctietraining blootgesteld aan de US. 14

15 Vervolgens werd op de extinctietest gemeten in hoeverre er nog sprake was van angst. Uit de resultaten bleek dat na een kort angstacquisitie-extinctietraining interval er bij de deelnemers sprake was van zowel een verhoogde fear potentiated startle als US-verwachting in vergelijking met een langer interval. De conclusie die de onderzoekers hieruit trokken is dat na een kort interval meer sprake was van terugkeer van angst, in de vorm van reinstament, dan na een lang interval. Conclusie die uit deze paragraaf kan worden getrokken is dat, net zoals eerder al uit de dierstudies bleek, inderdaad een invloed is van het angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. Echter kan er geen conclusie worden getrokken met betrekking tot hoe dit effect zich uit. Deze blijkt namelijk te variëren wanneer men kijkt naar de verschillende studies. Zo zou er na een kort angstacquisitie-extinctietrainin interval geen sprake zijn van terugkeer van angstreacties (Norrholm et al. 2008). Maar wordt ook tegengesteld resultaat gevonden waaruit wordt geconcludeerd dat dit juist wel het geval is. Deze terugkeer van angstreacties zou zich presenteren in zowel de vorm van renewal als spontaan herstel (Alvarez, Johnson, Grillon, 2007; Schiller et al. 2008). Ook wordt er geconcludeerd dat in vergelijking met een kort angstacquisitie-extinctietraining interval een lang interval leidt tot minder terugkeer van angstreacties. Dit zou gelden voor terugkeer van angstreacties in de vorm van zowel reinstatement, renewal als spontaan herstel (Huff et al.2009; Golkar & Öhman, 2012). Mogelijke oorzaken voor de diverse bevindingen uit deze paragraaf zullen worden geadresseerd in de discussie. Conclusies en Discussie De conclusie die naar aanleiding van dit literatuuroverzicht kan worden getrokken is dat er niet met zekerheid een terechte conclusie kan worden getrokken met betrekking tot wat de invloed van het angstacquisitie-extinctietraining interval is op de mate van angst. Zowel uit de dierstudies als studies met mensen als participanten worden verschillende resultaten gevonden met betrekking tot dezelfde vraagstelling. Zo geven bepaalde studies aan dat een kort angstacquisitie-extinctietraining interval zal leiden tot minder terugkeer van angstreacties, maar geven andere studies aan dat dit juist het geval zal zijn na een lang angstacquisitie-extinctietraining interval. Ook kan hierdoor geen correcte conclusie worden getrokken met betrekking tot de vraag of extinctietraining wissen van het angstgeheugen tot gevolg kan hebben, waar uit eerdere theorieën aanleiding voor bleek te zijn (Quirk, 2002; Myers & Davis, 2002; Rescorla, 2004; Barad, 2006). Dit omdat een groot deel van de studies 15

16 heeft aangetoond dat terugkeer van angstreacties kan plaatsvinden, zowel na een kort als na een lang angstacquisitie-extinctietraining interval. Het belangrijkste punt ter discussie is hoe kan worden verklaard dat er zulke diverse resultaten zijn gevonden met betrekking tot éénzelfde onderzochte vraagstelling. Zowel uit de dierstudies als de studies met mensen als participanten blijkt dat er geen eenduidige verklaring kan worden gegeven met betrekking tot de invloed van een kort in vergelijking met een lang angstacquisitie-extinctietraining interval op de mate van angst. Een mogelijke verklaring kan komen van verschillen in bepaalde aspecten van de opzet van de verschillende studies. Zo is zowel de lengte van een kort interval als van een lang interval op verschillende manieren gemanipuleerd. Zo varieert een kort interval tussen de studies van 10 minuten tot een uur. En ook een lang interval heeft variatie van 24 tot 72 uur. Verder worden ook de CSen en USen in de studies op verschillende manieren gemanipuleerd. De CS wordt bijvoorbeeld zowel auditief als visueel gepresenteerd. Maar ook het interval tussen de extinctietraining en extinctietest verschil tussen de studies. Ook de mate van angst word op diverse manieren gemeten (FPS, freezing, US-verwachting). Deze variaties waren ook van toepassing binnen de dierstudies en binnen de studies met mensen. Dit zijn allen aspecten die wellicht invloed hebben gehad op het gevonden resultaat. Vandaar dat het noodzakelijk is dat in vervolgstudies wordt onderzocht in hoeverre deze variaties invloed hebben gehad op het gevonden resultaat. Ook is het de vraag of er überhaupt wel sprake zou kunnen zijn van wissen na het aanbieden van extinctietraining. Als men kijkt naar de evidentie vanuit biologisch perspectief duidt die erop dat het er eerder sprake zou zijn van het onderbreken van het al ingang gezette consolidatie van het angstgeheugen en dat daardoor de angst die daarmee geassocieerd is niet tot expressie komt (Lin, Yeh, Lu, Gean, 2003) Ook dit is dus een punt waar in vervolgonderzoek aandacht aan kan worden besteedt. Wellicht dat het niet gaat om wissen en dat daarom de terugkeer van angstreacties alsnog wordt gedemonstreerd na een kort angstacquisitie-extinctietraining interval. Naar aanleiding van dit literatuuroverzicht en de besproken discussiepunten blijkt dat er nog zeker ruimte is voor vervolgonderzoek waarin de invloed van het angstacquisitieextinctietraining interval op de mate van angst verder wordt onderzocht. In de studies die tot nu toe dit vraagstuk hebben behandeld zijn steeds bepaalde aspecten op een andere manier onderzocht en is het moeilijk om te bepalen welke factoren wel of welke juist niet invloed hebben gehad op de mate van angst. Ondanks dat uit dit literatuuroverzicht geen sterke conclusies worden getrokken is er wellicht wel reden om de behandelde vraagstelling te onderzoeken met goede replicaties. Alleen dan kunnen correcte conclusie worden getrokken. 16

17 Literatuurlijst Alvarez, R. P., Johnson, L., & Grillon, C. (2007). Contextual-specificity of short-delay extinction in humans: Renewal of fear-potentiated startle in a virtual environment. Learning & Memory, 14, Archbold, G. E. A., Bouton, M. E., & Nader, K. (2010). Evidence for the persistence of contextual fear memories following immediate extinction. European Journal of Neuroscience, 31, Barad, M. (2006). Is extinction of fear erasure or inhibition? Why both, of course. Learning & Memory, 13, Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory, 11, Blechert, J., Michael, T., Vriends, N., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2007). Fearconditioning in posttraumatic stress disorder: Evidence for delayed extinction of autonomic, experiential, and behavioural responses. Behaviour Research and Therapy, 45, Campfield, K. M., & Hills, A. M. (2001). Effect of timing of critical incident stress debriefing (CISD) on posttraumatic symptoms. Journal of Traumatic Stress, 14, Chang, C., & Maren, S. (2009). Early extinction after fear conditioning yields a contextindependent and short-term suppression of conditional fear in rats. Learning & Memory, 16, Craske, M.G. (1999). Anxiety disorders: Psychological approaches to theory and treatment. Westview Press, Boulder, CO 17

18 Emmerik, A. A. P., Kamphuis, J. H., Hulsbosch, A. M., & Emmelkamp, P. M. G. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: A meta-analysis. The Lancet, 360, Falls, W. A. (1998). Extinction: A review of theory and the evidence suggesting that memories are not erased with nonreinforcement. W. O Donohue (Ed.), Learning and behavior therapy (pp ). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Golkar, A., & Öhman, A. (2012). Fear extinction in humans: Effects of acquisition-extinction delay and masked stimulus presentations. Biological Psychology, 91, Huff, N. C., Hernandez, J. A., Blanding, N. Q., & LaBar, K. S. (2009). Delayed extinction attenuates conditioned fear renewal and spontaneous recovery in humans. Behavioral Neuroscience, 123, Izquierdo, A., Wellman, C. L., & Holmes, A. (2006). Brief uncontrollable stress causes dendritic retraction in infralimbic Cortex and Resistance to Fear Extinction in Mice. The Journal of Neuroscience, 26, Johnson, J. S., Escobar, M., & Kimble, W. L. (2010). Long-term maintenance of immediate or delayed extinction is determined by the extinction-test interval. Learning & Memory, 17, Kessels, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalens and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiatry, 62, Kim, S. C., Jo, Y. S., Kim, I. H., Kim, H., & Choi, J. S. (2010). Lack of medial prefrontal cortex activation underlies the immediate extinction deficit. The Journal of Neuroscience, 30,

19 Lin, C., Yeh, S., Lu, H., Gean, P. (2003). The similarities and diversities of signal pathways leading to consolidation of conditioning and consolidation of extinction of fear memory. The Journal of Neuroscience, 23, Lissek, S., Powers, A. S., McClure, E. B., Phelps, E. A., Woldehawariat, G., Grillon, C., & Pine, D. S. (2005). Classical conditioning in the anxiety disorders: a meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 43, Maren, S., & Chang, C. (2006). Recent fear is resistant to extinction. PNAS, 103, Maren, S., & Quirk, G. J. (2004). Neuronal signaling of fear memory. Nature Reviews Neuroscience, 5, Milad, M. R., & Quirk, G. J. (2002). Neurons in medial prefrontal cortex signal memory for fear extinction. Nature, 420, Myers, K. M., & Davis, M. (2002). Behavioral and neural analysis of extinction. Neuron, 36, Myers, K. M., Ressler, K. J., & Davis, M. (2006). Different mechanisms of fear extinction dependent on length of time since fear acquisition. Learning & Memory, 13, Norrholm, S. D., Vervliet, B., Jovanovic, T., Boshoven, W., Myers, K. M., Davis, M., Rothbaum, B., Duncan, E. J. (2008). Timing of extinction relative to acquisition: a parametric analysis of fear extinction in humans. Behavioral Neuroscience, 122, Pavlov, I. (1927). Conditioned reflexes. London: Oxford University Press Phelps, E. A., Delgado, M. R., Nearing, K. E., LeDoux, J. E. (2004). Extinction learning in humans: Role of amygdala and vmpfc. Neuron, 43, Quirk, G. J. (2002). Memory for extinction of conditioned fear is long-lasting en persists following spontaneous recovery. Learning & Memory, 9,

20 Rescorla, R. A. (2004). Spontaneous recovery varies inversely with the training-extinction interval. Learning & Behavior, 32, Rothbaum, B. O., & Davis, M. (2003). Applying learning principles to the treatment of posttrauma reactions. Annals of the New York Academy of Sciences, 1008, Rothbaum, B. O., Kearns, M. C., Price, M., Malcoun, E., Davis, M., Ressler, K. J., Lang, D., & Houry, D. (2012). Early intervention may prevent the development of posttraumatic stress disorder: A randomized pilot civilian study with modified prolonged exposure (2012). Biological Psychiatry, 72, Schiller, D., Cain, C. K., Curley, N. G., Schwartz, J. S., Stern, S. A., LeDoux, J. E., & Phelps, E. A. (2008). Evidence for recovery of fear following immediate extinction in rats and humans. Learning & Memory, 15, Shalev, A. Y., Peri, T., Canetti, L., & Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in injured trauma survivors: A prospective study. Am J Psychiatry, 153, Woods, A. M., & Bouton, M. (2008). Immediate extinction causes a less durable loss of performance than delayed extinction following either fear or appetitive conditioning. Learning & Memory, 15,