10e jaargang april 2011 nummer. De actieve vereniging

Transcriptie

1 10e jaargang april 2011 nummer 32 De actieve vereniging

2 INHOUD ALGEMEEN 3 Geen avondlezing is hetzelfde Jan Willem Jansma 5 Waardestroom analyse Jos Groenendijk 7 De ontwikkeling van procesmanagement aan de hand van de SqEME methodiek Hanneke Schleicher 8 Kwaliteitsbeoordelingen in de medische sector verminderen de patiëntveiligheid Maud Verheij 10 Visualisatie Arend Oosterhoorn 12 Procesbeheersing binnen een complex infrastructureel project Jos Groenendijk, Marike Hersevoort, Johan Hoffman, Martijn de Boer en Walter van den Nieuwenhuizen 16 De Drie wetten van Prestatie: Een nieuwe impuls voor Kwaliteits Initiatieven. Johannes Leerink 18 Makigami Arend Oosterhoorn 20 Onderzoek onderzocht, zoektocht naar een Kwaliteitsmanagementsysteem voor fundamenteel wetenschappelijk (biomedisch) onderzoek Jan Waas 24 Een nieuw houvast! Arend Oosterhoorn WETENSCHAP 28 Van vier paradigma s naar vier scholen en een Wintercamp Everard van Kemenade en Teun W. Hardjono COLUMN 35 Wat is er mis gegaan of is er niets misgegaan? Ton van der Wiele Van de Redactie Beste lezers van Synaps. Op basis van de inhoudsopgave van deze Synaps nummer 32 hebben we als redactiecommissie de voorzichtige con clusie getrokken dat we onszelf een actieve vereniging kunnen noemen. We mogen een beperkt ledenaantal kennen, we zijn wel degelijk zichtbaar met relevante onderwerpen. In dit nummer kunt u de verslagen vinden van een aantal avondlezingen met interessante onderwerpen en thema s, die ook allemaal goed zijn bezocht en bovendien goed zijn gewaardeerd. Alle waardering gaat dan ook uit naar de programmacommissie, die er telkens in slaagt onderwerpen en sprekers te vinden die voldoende aansprekend zijn. En zoals de programmacommissie (Jan Willem Jansma) ook aangeeft in zijn bijdrage: geen avondlezing is hetzelfde. Als extra dienstverlening kunt u op onze website (menu: activiteiten / verslagen) de bijdragen van de diverse sprekers terugvinden. Voor zover dat mogelijk nog niet bekend is, ook de nummers van Synaps zijn als een PDF van onze website te downloaden (menu: Portfolio / Synaps). Afgelopen januari heeft het Wintercamp wederom plaatsgevonden. Inmiddels het 5de Wintercamp en daarmee is er dus ook een lustrum bereikt. Toen ik tijdens een interview van Teun Harjono ten tijden van het 1 ste Wintercamp vroeg wat de ambitie was van Teun en de DAQ met het Wintercamp, was het antwoord: dat er weer animo is voor een volgend Wintercamp en dat zich deelnemers aanmelden om het volgende Wintercamp te willen organiseren. Laten we eerst eens een lustrum bereiken. En in 2011 hebben we dat dan ook bereikt! Het verslag is opgenomen in deze Synaps. We zijn niet bij dit lustrum gestopt, wederom hebben zich deelnemers bereid verklaard om in 2012 de begeleiding op zich te willen nemen. In deze Synaps zult u een vervolg aantreffen op ons vorige themanummer. Het artikel van Everard van Kemenade en Teun Hardjono gaat verder met de discussie over de scholen van kwaliteitsmanagement. Dit artikel zal tevens in andere vakbladen gaan verschijnen, wij zijn er content mee dat Synaps de primeur is gegund. Vanwege persoonlijke omstandigheden hebben we de geplande avondlezing over dit onderwerp moeten verschuiven naar de 2 de helft van dit jaar, 18 oktober om precies te zijn. De intentie is om dan om de discussie te vertalen in diverse bijdragen die hun weg weer zullen vinden naar publicatie in de Synaps. In de Synaps is een bijdrage te vinden van Jan Waas, een van de (oud-) studenten van de Master KwaliteitsManagement (MKM). Vanuit de redactie hebben we het initiatief genomen om de deelnemers aan de MKM te stimuleren hun resultaten uit te thesis te vertalen naar een publicatie en dan met name in Synaps. In deze Synaps nummer 32 hebben we een gast columnist namelijk Ton van der Wiele, al jaren een gewaardeerd lid van de redactiecommissie. Met enige trots en opluchting (het is weer gelukt) bieden we hierbij het nummer 32 van Synaps aan. Mede namens de leden van de redactie, Jos Groenendijk Voorzitter redactiecommissie 2

3 Geen avondlezing is hetzelfde maar ze zijn allemaal leerzaam door Jan Willem Jansma - voorzitter programmacommissie NNK Een zeer in het oog springende activiteit van het NNK is de avondlezing, die zeven keer per jaar wordt georganiseerd door de leden van de programmacommissie. Wat beweegt hen om zich hiervoor in te zetten en wat komt er allemaal bij kijken? Actief bijdragen In elke vereniging geldt voor de leden, door de leden. Bij het NNK is dat niet anders. Ons netwerk kan alleen groeien en bloeien als de leden niet alleen consumeren, maar ook bereid zijn om zelf bij te dragen aan dat succes. Ons motto is dus halen én brengen. Het aardige is dat wie geeft daar vaak ook iets voor terug krijgt. Een echte win-win situatie dus. Ronald Koopman, al enkele jaren lid van de programmacommissie, verwoordt dat als volgt: Een vereniging staat of valt met de bijdrage van de leden. Naast dat het waardevol en leuk is om lid te zijn van de programmacommissie, vond ik ook dat ik aan de beurt was om actief bij te dragen. Bram Hutubessy is enkele jaren geleden lid van de programmacommissie geworden omdat hij als NNK-lid een steentje bij wilde dragen aan het Netwerk. Maria Wilhelmer hoorde toevallig dat er iemand gevraagd werd, wilde graag actief zijn en vond dat de femina-kant in de programmacommissie onderbezet was. Peter van der Waaij, sinds kort lid van de programmacommissie, vond het gewoon tijd om ook wat terug te doen V.l.n.r. Bram, Maria, Ronald, Peter en Jan Willem voor de vereniging waarvan hij al jaren lid is. Zelf droeg ik destijds al bij aan het organiseren van de lezingen van de Kwaliteitskring Midden Nederland. Toen die opging in het NNK ben ik eigenlijk als vanzelf de programmacommissie ingerold. Diepere doelen Afgezien van deze bereidwilligheid dient het lidmaatschap van de programmacommissie ook diepere doelen. Peter geeft bijvoorbeeld aan dat hij daarnaast binnen de vereniging wat meer contacten wil krijgen en zijn kennis wil delen op het gebied van kwaliteit en management. Bram vindt het leuk om een bijdrage te leveren aan het bepalen van de onderwerpen en vervolgens een onderwerp op te pakken en te plannen met de spreker. Daarbij is het de kunst om een balans te vinden in de theoretische en de praktische benadering van het onderwerp. Ronald ontwikkelt zich graag op zijn vakgebied en lezingen inspireren en enthousiasmeren hem om nog harder aan de slag te gaan op het gebied van kwaliteitsmanagement. Als lid van de programmacommissie heb je invloed op de keuze van de onderwerpen en de sprekers. Daarnaast zitten er mensen in de programmacommissie waarmee het leuk samenwerken en sparren is, aldus Ronald. Als professional oriënteer ik mij graag breed op mijn vakgebied. Daarom bezoek ik met veel plezier de leerzame avondlezingen. Het vooroverleg met de spreker geeft daaraan nog een extra verdiepingsslag. En niet in de laatste plaats breid je netwerk zich ongemerkt uit. Inspireren, plannen en mobiliseren Als programmacommissie van een netwerk van kwaliteitskundigen kun je bijna niet anders dan de PDCA cyclus te volgen.. en dat doen we dan ook. We gaan uiteraard wel met onze tijd mee en daarom combineren we de PDCA-cyclus met de IMWRcyclus. De hele cyclus begint met een zoektocht naar interessante onderwerpen en sprekers die dat op een boeiende wijze kunnen presenteren. Voor de onderwerpen putten we uit de ideeën die we zelf hebben of van anderen horen. Natuurlijk laten we ons daarnaast inspireren door de ontwikkelingen op kwaliteitsgebied en de actualiteit. In onze zoektocht naar geschikte sprekers benutten we regelmatig het netwerk van onze bestuursleden. Zodra onze plannen concreet worden proberen we de beoogde sprekers te mobiliseren. Vaak wordt in dat stadium een lid van de programmacommissie benoemd als moderator, oftewel degene die de verdere organisatie van die avond op zich neemt. Doen en waarderen In overleg met de spreker wordt vorm en inhoud gegeven aan de avondlezing. De programmacommissie stuurt dan zonodig bij met betrekking tot de insteek van het verhaal, het promotiegehalte en de interactie met de zaal. Verder wordt een tekst voor de uitnodiging opgesteld, die niet alleen de juiste verwachtingen bij de leden moet wekken maar hen ook prikkelt om naar de avondlezing te komen. Als ook alle praktische punten afgestemd zijn, kan de avondlezing plaatsvinden. De moderator leidt de spreker in en uit en laat de waardering van het NNK voor de bijdrage van de spreker blijken via de bekende boekenbon. Checken, reflecteren en bijstellen Volgens de beste kwaliteitstradities stimuleren we de aanwezigen altijd om hun waarderend applaus om te zetten in een wat concretere schriftelijke reactie. Op grond van onze KPI s checken we uw tevredenheid. De uitslagen en de opmerkingen van de aanwezigen zorgen voor reflectie bij de programmacommissie en bij de spreker. Jaarlijks bespreken we de resultaten met 3

4 het bestuur en tijdens de Algemene Ledenvergadering en stellen we onze werkwijze voor het komende seizoen zo nodig bij. Seizoen Het seizoen is al weer bijna afgelopen. We begonnen dit seizoen met een lezing van Jos van Oosten, die ons in september meenam in de wereld van procesmanagement. Wij zijn al jaren bezig met het ontwikkelen van een standaard methodiek voor het inrichten en gebruiken van procesmanagement. Nu hanteren wij een afgeleide van de SqEME-methodiek, aldus Bram. Om de samenwerkingsmogelijkheden tussen het NNK en de NVKZ (Nederlandse Vereniging voor Kwaliteit en Zorg) te verkennen verwelkomden we in oktober Theo Cieremans, de voorzitter dan de NVKZ. Hij leidde ons binnen in de wereld van de zorg en de vraagstukken waarvoor de kwaliteitszorg zich in deze sector gesteld ziet. In november liet Bram Hutubessy ons zien dat één beeld meer zegt dan 50 woorden in zijn lezing over visualiseren. Voor Ronald is een belangrijk onderwerp de ontwikkeling in het denken over kwaliteit en kwaliteitskunde. Het prikkelt mijn geest, zet me hierop aan het werk en leidt mij tot het maken van keuzes, aldus Ronald begonnen we met een workshop, waarin we o.l.v. Arend Oosterhoorn en Bram Hutubessy in groepjes praktisch aan de slag gingen met het maken van een waardestroomanalyse. In februari hebben we samen met Johannes Leerink onze toekomst herschreven aan de hand van de drie wetten van prestatie. Joris Scheepens en Joos Jacobs namen ons in maart mee in de integrale benadering van veranderen op weg naar schitterende organisaties. We sluiten het seizoen af met een kijkje in de wereld van de sociale media. We zijn benieuwd hoe je met FinchLine kunt volgen hoe jouw organisatie in de sociale media in het nieuws is. Under construction Het programma voor het volgende seizoen is nog under construction. Misschien kunnen we Maria Wilhelmer, die eind vorig jaar de programmacommissie heeft verlaten, een keer vragen om in een avondlezing in te gaan op Quality conciousness. Ze gaat daar een netwerk voor opzetten en trainingen verzorgen. Ook kijken we of we een avondlezing kunnen vullen met een reflectie van Huub Vinkenburg op de verschillende zienswijzen in de kwaliteitszorg, waarover in een vorige Synaps al uitvoerig werd geschreven. Met het toetreden van Theo Cieremans (NVKZ) tot de programmacommissie zullen ook meer zorg-gerichte onderwerpen aandacht krijgen. Maar over welk onderwerp het ook gaat, het is altijd goed om naar de avondlezing te komen. Ronald: Juist als er een lezingonderwerp is waar je minder mee hebt haal je er vaak goede dingen uit waar je van tevoren niet direct aan gedacht had. En je kunt natuurlijk altijd bij de programmacommissie aangeven welke onderwerpen je graag besproken wilt hebben, vult Bram aan. De leden van de programmacommissie hopen u op de avondlezingen (of bij andere bijeenkomsten van het NNK) te ontmoeten. 4

5 Waardestroom analyse Avondlezing 18 januari 2011 door Jos Groenendijk De eerste avondlezing in het nieuwe jaar 2011 wordt namens de programmacommissie geopend door Jan-Willem Jansma. Na de korte introductie wordt het programma overgenomen door Arend Oosterhoorn en Bram Hutubessy. De aanleiding voor deze bijeenkomst bleek te zijn een eerdere avondlezing, waarbij door Bram werd geconstateerd dat de praktische ervaring van de deelnemers met de uitvoering van een waardestroom analyse zeer beperkt aanwezig bleek en tevens veel belangstelling genoot. Een totaal van 57 deelnemers aan deze bijeenkomst bevestigt die constatering. De overweging van Arend daarbij was dat mate van zelfwerkzaamheid tijdens een avondlezing evenredig is met het deelnemersaantal. En ook die overweging bleek juist te zijn. Waar ging het vanavond om? In de uitnodiging is aangegeven: als kwaliteit waarde vertegenwoordigt, is het van belang de creatie van waarde in de organisatie goed in kaart te brengen. In de inleiding werd met name aandacht besteed aan het definiëren van het re levante begrippenkader. Als eerste werd het begrip waarde toegelicht: die activiteit, handeling in het proces waar een klant voor zou willen betalen. Het begrip klant mag dan breed worden opgevat (belanghebbende); immers, wie wil nu (als klant) betalen voor het uitdraaien van een acceptgirokaart van het CJIB. Als er waarde is, dan is er ook het begrip geen waarde ; dat wat geen waarde toe voegt noemen we verspilling. De vol - gende categorieën van verspilling zijn als standaard benoemd in het Lean programma: 1. Overproductie, meer maken dan nodig is, 2. Voorraad 3. Defecten of herbewerking 4. Verstoringen in het voort bren gings proces 5. Transport 6. Beweging (onnodige) 7. Wachten Daaraan is als belangrijke 8e verspillingscategorie toe te voegen: Niet benutten van kennis en talent van medewerkers. Er blijkt telkens weer veel kennis op de werkvloer aanwezig te zijn, maar dat wordt niet benut. De waardestroom omvat alle (opeenvolgende) handelingen in een proces, die de feitelijke waarde creëren. En de Waardestroom analyse gaat over het analyseren van de processen vanuit het idee van waarde creatie (en verspillingsreductie). Van de verschillende technieken van waardestroom analyse: Procesflow analyse, Value Stream Mapping en Makigami, is de laatste gekozen om toe te passen tijdens de casus. Een Magikami (staat voor rol papier of actie script) is een waardestroom analyse techniek, meer geschikt voor de administratieve omgeving. De Magikami kent 4 hoofdaandachtsgebieden: 1. de stappen in het proces en wie daarbij betrokken is (verantwoordelijk is); 2. de documenten / informatie die daarbij van toepassing is; 5

6 En gezien de beelden is het duidelijk dat er de nodige intensieve (groeps-)discussies zijn gevoerd met als onderwerp de huidige situatie. Daar is met elkaar circa 1 uur aan besteed. En de Magikami als resultaat? Boeiend is dat de discussies over de case Materiaalstroom van proefmonsters ten behoeve van klachtafhandeling in de verschillende groepen tot verschillende inhoudelijke resultaten heeft geleid. En toont eens te meer de waarde van de discussie aan. En vervolgens een aanspraak op de creatieve energie. Probeer vanuit het ontstane groepsinzicht eens in 6 á 7 minuten!!! de ideale (dream) situatie te schetsen. Bram Hutubessy laat een echt voorbeeld zien uit zijn praktijk, waarbij het toepassen van deze methodiek heeft geleid tot een besparing van 1,6 miljoen Euro / jaar op het proces van de casus. Voor Bram is dat gewoon onderdeel van het werk. 3. de problemen, onhandigheden, verliezen die verspilling veroorzaken, bijvoorbeeld de doorlooptijd verlengen; 4. een Tijdanalyse. Maar uiteindelijk gaat het dus om het zelf doen en ervaren. Een waardestroom analyse is feitelijk een groepsproces, een discussie en gesprek tussen medewerkers uit de desbetreffende waardestroom die een relevante rol spelen. Gestart wordt vanuit de huidige situatie (Current State Map) met als doel tot een gemeenschappelijk beeld te komen van waardestroom en de verspilling. De functie van het maken van de Current State Map is tweeledig, ten eerste om met de groep een overeengekomen gezamenlijk beeld te creëren van de huidige situatie en ten tweede om de geest alvast te triggeren op verbetermogelijkheden. Vervolgens wordt vanuit de ideale situatie (Dream State Map) nagedacht over en gewerkt aan tot de gewenste en haalbare situatie (Future State Map). Wat is nu de waarde geweest van deze bijeenkomst? Reeds is aangegeven dat het gaat om de groepsinteractie, het groepsgesprek. Als aandachtspunten worden aangegeven: pas op voor de olifanten (grote oren en kleine mond) en de krokodillen (grote mond en kleine oren) in de groep. Het is een langzaam proces dat stapsgewijs dient te worden doorlopen, geen stappen overslaan. Zonder daarvoor nu direct een norm!! te willen stellen, blijkt uit de overzichtsfoto dat het een geanimeerde bijeenkomst is geweest. Als indicator (KPI) daarvoor zou bijvoorbeeld gekozen kunnen worden het aantal staande deelnemers gedeeld door het totaal aantal deelnemers. Met dank aan de begeleiders: Arend Oosterhoorn en Bram Hutubessy. 6

7 De ontwikkeling van procesmanagement aan de hand van de SqEME methodiek Avondlezing 21 september 2010 door Hanneke Schleicher Op dinsdag 21 september 2010 kwamen ongeveer 40 belangstellenden luisteren naar het verhaal over de ontwikkeling van procesmanagement aan de hand van de Sqeme methodiek van Jos van Oosten. Jos van Oosten is Principal Consultant bij Q-Tips B.V.. Hij heeft ruim 18 jaar ervaring in het begrijpen, verbeelden en ontwikkelen van organisaties en organiseren, uiteenlopend van de petrochemische industrie tot en met het politiewerk. Jos is coauteur van het baanbrekende boek Procesmanagement en de SqEME-benadering. Hij zal terugblikken en vooruitblikken op de ontwikkeling van het denken over procesmanagement. Jos is initiatiefnemer en bestuurslid van het sqeme netwerk, een platform voor het ontwikkelen en overdragen van grensverleggende vormen van procesgericht organiseren. Jos van Oosten begon zijn verhaal met een foto van een vuurvliegje. Hoe komt het dat een groep vuurvliegjes exact op de zelfde tijd aan en uit gaan? Wat is dit voor ingenieus proces? Blijkbaar reageren de vliegjes exact gelijk op de context van hun omgeving. Een mooi staaltje van procesmanagement. Jos heeft in 1997 de SqEME methodiek geïntroduceerd bij de Nederlandse Politie. Deze methodiek heeft een grote bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van deze organisatie door te laten zien dat er veel overeenkomsten waren tussen de verschillende korpsen en zijn de medewerkers beter gaan begrijpen wat er wordt gedaan. Mede door het hanteren van dezelfde begrippen (dezelfde taal) en het voeren van een dialoog over de processen hebben er de afgelopen jaren veel verbeteringen binnen de politie plaats gevonden. Kortom: Jos van Oosten heeft ons tijdens een boeiende en interactieve presentatie meegenomen in de ontwikkelingen van procesmanagement. Voor meer informatie kunt u terecht op de website Jos vertelde over zijn kennismaking met procesmanagement van meer dan 25 jaar geleden. Zijn leermeester was Ren Hilverink, QA Officer bij het Starfighter project. Ren Hilverink heeft in zijn leven veel contact gehad met Deming en Juran. Naast de lessen van deze bekende goeroe s was Ren Hilverink geïnspireerd door het boek The Third Wave van Alvin Toffler. Deze auteur voorspelde reeds in het begin van de zeventiger jaren de enorme golf die door verder gaande informatisering te weeg zal worden gebracht en door het inclusief denken. Jos liet ons een bijzondere video zien waarop het verschil werd getoond tussen het mannelijke denken en het vrouwelijke denken ofwel het nieuwe inclusieve denken. Jos heeft veel ervaring in het vastleggen van processchema s en bouwtekeningen van bedrijfsprocessen. Er zijn veel verschillende methoden om processen te visualiseren. De mede door Jos ontwikkelde SqEME methode bestaat uit een andere manier van kijken. SqEME is in de praktijk ontstaan en heeft veel verwantschap met het INK management model waarin Management van Processen dan ook centraal is gepositioneerd. Eigenlijk gaat het bij de SqEME aanpak van procesmanagement om het inzicht dat je vanuit meerdere perspectieven naar een organisatie kan kijken. De combinatie van die perspectieven heb je nodig om de complexiteit van een organisatie beter te doorgronden. Een organisatie is een levend systeem, dat zich voortdurend ontwikkelt, of je wilt of niet. Goed kijken, leert je de verbanden te zien. Je kunt de patronen herkennen. Dat geeft je de mogelijkheid om het gedrag van de organisatie en de mensen daarbinnen gericht te beïnvloeden. De SqEME methode laat je op vier verschillende manieren naar een organisatie kijken. 7

8 Kwaliteitsbeoordelingen in de medische sector verminderen de patiëntveiligheid Avondlezing 19 oktober 2010 door Maud Verheij Theo Cieremans Het NNK (Nederlands Netwerk voor Kwaliteitsmanagement) en de NVKZ (Nederlandse Vereniging voor Kwaliteit en Zorg) hebben elkaar opgezocht om van elkaar te leren. Vandaar deze lezing van gastspreker Theo Cieremans, voorzitter NVKZ met de prikkelende titel Kwaliteitsbeoordelingen in de medische sector verminderen de patiëntveiligheid. Theo Cieremans komt uit de industriële sector en is via zijn werk bij TUV Rheinland tevens op meerdere manieren betrokken bij de kwaliteitsproblematiek in de gezondheidszorg. Hij leidt ons in zijn lezing in een snelle vaart door 20 jaar aandacht voor kwaliteitsmanagement in de (gezondheids) zorgsector. Hij vertelt zijn verhaal geïllustreerd met een powerpoint presentatie om het verschil in jargon en de specifieke verschillen in situaties tussen zorg en industrie te verduidelijken. Hij nodigt de ongeveer 30 aanwezigen uit om hem constructief in de rede te vallen. De kritische noot uit de titel slaat vooral op de grote aandacht voor financiële aspecten als sturende factor bij het maken van keuzes. Dat wordt voor een belangrijk deel bepaald door de rol van de financiers (zoals verzekeraars, gemeenten, zorgkantoren) op dit moment. Zij eisen kwaliteitsbeoordelingen om inzicht te krijgen in hetgeen zij investeren. Het zijn feitelijk gewoon dossierfabrieken die geld moeten verdienen al verkopen zij hun werk echter vaak onder het mom van aandacht voor kwaliteit in het belang van hun cliënten. Dat het gevolg van die focus, soms nog versterkt door de druk die financieel gedreven bestuurders toevoegen, leidt tot verhoging van administratieve lasten en minder tijd voor cliënten en patiënten is een veel voorkomend nadelig gevolg. Dat is slecht voor de veiligheid van cliënten, patiënten en ook voor de zorgverleners zelf. Aandacht voor kwaliteit en kwaliteitsbeoordelingen in de sector is op zich natuurlijk nodig en waardevol. Maar liever op een andere manier dan nu, waar slechts 25-30% van de tijd van de verpleegkundigen aan directe patiëntenzorg wordt besteed (Veenendaal 2008). De rest gaat naar administratie, overleg, coördinatie, patiëntenvervoer, overdracht en het verzamelen van informatie. De sector zelf kan zeker nog verbeteren. Pas sinds kort bijvoorbeeld durft een aantal medisch specialisten openlijk voor fouten uit te komen, zoals gebeurde tijdens het landelijke kwaliteitsfestival 2009, waar de officiële overhandiging van het boek Dit nooit meer! plaatsvond. In dat boek vertellen toonaangevende artsen over hun incident. Aandacht voor veiligheid en fouten is een grote kans voor verbeteren. Vooral na afloop van het informatieve deel van de lezing ontspon zich een levendige discussie. Hieronder volgt een weergave van de inhoud van de discussie tussen meerdere deelnemers over een aantal onderwerpen. 1. Zijn er ook succesverhalen in de zorgsector? Ja zeker, ondanks dat het demografisch tegen zit, zijn er veel verbeteringen in de zorgsector. Bijvoorbeeld het project Tijd voor Zorg, waarbij de zorgverleners ambtelijke kwaliteits- en overdrachtregistraties loslieten en zelf bepaalden welke registraties zij zinvol vonden. Dit leverde verbetering van kwaliteit van zorg en werk op. Zij konden bovendien 10% goedkoper werken door minder overhead. Zorgverleners besteden doorgaans een groter deel van hun tijd aan allerlei registraties en overleg dan aan de zorg bij de patiënt/cliënt. Zij zijn gelukkiger in hun werk als zij meer tijd aan de zorg zelf kunnen besteden. Toch is het project gestopt om diverse redenen, waaronder de problematiek van financieren. Een ander succesverhaal: Humanitas van Hans Bekker in Rotterdam. En: het project WeCare bij Carint Reggeland in Hengelo 2. Waarom loopt de zorgsector zover achter op de industrie? Er is verbazing over het verschil tussen het bedrijfsleven/de industrie en de gezondheidszorg. Het zijn toch allemaal gewoon processen? De zorgsector loopt in de tijd achter op de industrie wat betreft aandacht voor kwaliteit en veiligheid. Gezondheidswerkers waren gewend vanuit hun eigen deskundigheid te kijken. Maar, zie het in de tijd. De gezondheidszorg en ziekenhuizen zitten in een transitieperiode. Jarenlang hebben al die duizenden mensen disciplinair gewerkt, onder budgettaire druk. Richtlijnen helpen, maar de informatie uitwisseling kost ook tijd. De zorgsector 8

9 maakt een enorme inhaalslag. Er is meer aandacht voor kwaliteit, ook bij de professionals, veiligheid is nu een hot issue. Niet alleen van de cliënt/patiënt maar ook van de medewerkers (ambulancepersoneel en eerste hulp). Maar het moet wel betaald blijven worden. Advies: leer dezelfde taal te spreken als de financier, de klant, de leverancier. 3. Meer aandacht voor onderwijs van jongeren is noodzakelijk, waarin de rol van communicatie benadrukt moet worden (naast aandacht voor medisch specialisme zelf). In de toekomst is meer aandacht nodig voor goed onderwijs aan jongeren. Hoe zij dat willen, kunnen zij goed zelf aangeven. Daarbij is een ander soort interactie nodig, die gangbare cultuur is bij jongeren: hoop vol, minder ambtelijk, verder weg van regeltjes. Voor een goede communicatie is het belangrijk dat mensen dezelfde taal spreken en er heldere definities komen die met elkaar afgestemd worden. 4. Samenwerking tussen afdelingen in een ziekenhuis, aandacht voor kritische procesovergangen en team resourcemanagement. Er heerst een losse eilandjes-cultuur in veel ziekenhuizen. Afdelingen moeten meer samenwerken en over de grenzen van hun eigen sectie/afdeling kijken. Dat is zeer leerzaam en zorgt voor verbeteringen. Het gaat al beter, maar er valt nog steeds veel te verbeteren. De nadruk heeft tot nu toe vooral gelegen op de cure-kant met veel afstemming en protocollen bij kritische overgangen in het proces van de een naar de ander. Ook aan de care-kant (bijvoorbeeld maaltijden) valt in de ziekenhuizen nog veel te verbeteren door aandacht te schenken aan de processen. Het Erasmus en het AMC (waar mensen werken) hebben al grote verbeterslagen gemaakt. Zij hebben de kunst afgekeken van hoe een piloot in een vliegtuig omgaat met veiligheid. Er wordt gekeken naar het hele traject dat patiënt aflegt, het belang van communicatie en een goede overdracht. Dit heeft geleid tot landelijke checklisten. Ook is er aandacht voor de situatie van de patiënt voorafgaand aan een ziekenhuisopname (welke medicatie gebuikt hij thuis?) en na ontslag. Dit kijken naar het hele proces van een operatie bij patiënten is voor velen nog een eyeopener. Resultaat is dat er veel minder voorkombare fouten zijn. In hoeverre wordt gebruik gemaakt van teamresourcemanagement? Je (de piloot) bent wel opgeleid voor deze specifieke werkzaamheden, maar luistert ook naar anderen (de stewardess die rare geluiden hoort) om risico s op te sporen (de lading die los zat en verschoof). Voorkom tunnelvisie en zorg ervoor dat je op elkaars deskundigheid kunt vertrouwen. 5. Fouten melden en ervan leren Meld je fouten (De tendens lijkt soms te zijn: meld je fouten niet, want anders gaat je kop eraf.) om er op langere termijn van te leren en er als geheel beter van te worden. Objectiveren is belangrijk. Het gaat er niet om wie de fout heeft gemaakt. Dit vergt een bepaalde cultuur die vanuit leiderschap wordt uitgedragen. Er moet bereidheid zijn te leren van fouten. In de luchtvaartsector is dat ook niet altijd zo geweest. Regelgeving en protocollering heeft daarbij geholpen. 6. Is er verschil in kwaliteitszorg tus sen bijvoorbeeld gezondheidszorg, welzijn en maatschappelijk werk enerzijds en bijvoorbeeld de fabricage van een auto anderzijds? Ja zeggen sommigen: mensen zijn com - plexer dan dingen en verschillen onderling. De reproduceerbaarheid is minder in de zorg. Het aantal variabelen varieert en is complexer. Nee zeggen anderen: het leveren van zorg en het maken van een auto is allebei gewoon een proces. In wezen is het hetzelfde. Voor beiden is de norm (ISO 9001/ HKZ): Is de cliënt tevreden met het product/de output? Dus: denk aan je patiënt en van daaruit krijg je goede processen. Het enige verschil lijkt het cultuurverschil van de organisaties/ leveranciers. In de gezondheidszorg zijn veel professionals die zichzelf heel belangrijk vinden en daardoor minder oog hebben voor goedlopende processen en afstemming en tevredenheid van de patiënt/cliënt. Tijdens de lezing gaf de spreker Peter van Nederpelt, werkzaam bij het CBS, het woord. Nederpelt heeft verstand van allerlei complexe systemen van regelgeving. Hij heeft zich afgevraagd hoe je ervoor zorgt dat je organisatie geen last heeft van de veelheid aan regels. Nederpelt heeft hiervoor een methode ontwikkeld, die uitgaat van de relevante componenten van de organisatie. Deze moeten allemaal een bepaalde kwaliteit hebben en zij hebben allemaal eigenschappen. Dat zijn je aandachtgebieden. Ongeveer 300 van die aandachtgebieden worden in een organisatie gemanaged. Zo n 60 daarvan zijn de meest belangrijke en vormen de kern. Bij CBS gaat het bijvoorbeeld om: Nauwkeurigheid van data Betrouwbaarheid van data Onderhoudbaarheid van de systemen Integriteit van de medewerkers Kwaliteit van de input Nederpelt heeft ontdekt dat je steeds dezelfde vragen kunt stellen bij de aan dachtgebieden met als eindvraag: Is het nodig dit gebied te managen? Dit is op elk niveau, voor elke sector, overal toepasbaar. Het is interessant om een andere keer meer hierover te horen. Voor meer CBS informatie zie F7CC DB5-A1B9-86A4E 54765CF/0/2008objectgeorienteer dekwaliteitszorgoqmpub.pdf 9

10 Visualisatie Avondlezing 16 november 2010 door Arend Oosterhoorn foto 1 Op 16 november verzorgde Bram Hutubessy de avondlezing voor het NNK in Utrecht met als onderwerp visualisatie. Bram voerde ons op die avond langs een aantal manieren om processen te visualiseren. Overigens geheel in stijl werd de avond geopend niet door stilte te vragen, maar door het bord stilte omhoog te houden (foto 1). Daarmee was de toon gezet. In de inleiding van zijn verhaal ging Bram vooral in op het voordeel van plaatjes ten opzichte van taal. Taal is snel en leidt tot misverstanden, teksten lezen en begrijpen is problematisch en over het algemeen tijdrovend. Het gebruik van plaatjes appelleert meer aan onze basisvaardigheid van het opnemen van informatie, is taalonafhankelijk (internationaal) en geeft ook de mogelijkheid de dimensie van kleur in te zetten. Om dat te onderbouwen stelde Bram een oefening voor, die werd uitgevoerd door Maria (l) en Leo (r) (foto 2). Maria bouwde een lego-auto op basis van een werkinstructie met plaatjes en Leo moest gebruik maken van een geschreven tekst. Het zal duidelijk zijn, het bouwen van de auto op basis van plaatjes was veel sneller en zal, zoals in de discussie naar voren kwam, ook minder foutgevoelig zijn. Na deze zeer illustratieve en overtuigende oefening vertelde Bram over zijn eigen ervaring bij de koudbandwalserij van Tata Steel (voormalig Hoogovens, dat kennen we tenminste). Hij heeft daar van veel visuele technieken gebruik gemaakt om het kwaliteitsmanagement systeem te ontwikkelen en te implementeren. Daarnaast moest, voordat dit allemaal kon gebeuren, ook nog iedereen overtuigd worden van het nut van enige structuur in de organisatie. Ook daarvoor had Bram een illustratieve oefening meegenomen. We kregen allemaal een vel papier met daarop de getallen van 1 tot 90 geschreven, naar het zich in eerste instantie aan liet zien willekeurig over het blad verdeeld. De opdracht was om de getallen beginnende met 1, daarna 2 enzovoort, door een lijn te verbinden. Na 2 minuten werd gekeken hoever de aanwezigen waren gekomen. Voor de tweede uitvoering meldde Bram dat het vel een structuur had. Verdeeld in 9 gelijke vakken stonden de getallen gerangschikt en met die informatie bleek 10

11 Ronde Laagste Gemiddeld Hoogste Aantal mensen dat de hoogste score had bereikt het mogelijk om in 2 minuten veel meer getallen met elkaar te verbinden. In de laatste uitvoering waren de getallen voorzien van mooie grafische vormen, waardoor herkenning snel optrad en veel mensen in staat bleken om binnen de gestelde tijd de 90 te halen. Aan het eind van de avond kwam nog de overtuigende samenvatting van de oefening met het blad met getallen. Moraal van dit verhaal was, dat Bram en zijn collega s met deze oefening goed in staat bleken te zijn het nut van een gestructureerd kwaliteitsmanagementsysteem voor het voetlicht te brengen. De wijze waarop hij de processen daarna gevisualiseerd had, maakte hij aan de toehoorders duidelijk door te laten zien hoe zijn Excel toepassing netjes van proces naar proces kon springen en allemaal stroomschema s en indicatoren zichtbaar maakten. Naast het delen van deze ervaring liet Bram ons ook nog andere toepassingen zien van visualisaties t.w. Bij werkinstructies het gebruik van stroomschema s. Bij de visuele fabriek het gebruik van foto s. Bij het doorvertalen van de strategie de X-type matrix, de doelenmatrix, de kpi-boom en het gebruik van kleuren daarbij. Bij management review een duidelijk gevisualiseerde route via een routeplanner als metafoor. Bij statistische procesbeheersing het voorbeeld van een auto die over de weg rijdt tussen de strepen, soms gehinderd door een lekke band. Bij het gebruik van ISO-TS16949 de inzet van de core-tools. Bij waardestroom analyse het handige formaat van Makigami. foto 2 Bij de introductie van de theory of contraints een leuke animati. Bij procesmining de resultaten van een simulatie van de procesflow op basis van gelogde data uit het SAP systeem. Al met al weer een leuke en leerzame avond en je neemt er altijd weer iets van mee! Ik heb nu een mooie timer op mijn computer staan en ik ben bezig met Makigami. Over dat laatste zal ik nog eens iets vertellen in deze Synaps. 11

12 Procesbeheersing binnen een complex infrastructureel project Project Combitunnel Nijverdal werkt volgens richtlijnen ISO door Jos Groenendijk, Marike Hersevoort, Johan Hoffman, Martijn de Boer en Walter van den Nieuwenhuizen Hoe beheers je alle verschillende pro ces sen binnen een grote projectorganisatie, processen die veelal naast elkaar lopen? Deze vraag doemde op voor de samenwerkingspartners van het Combiplan Nijverdal (tunnel Nijverdal). Alle partners hadden hun eigen managementsystemen en beheersmethodes, die niet of onvoldoende op elkaar aansloten waardoor beheersing en efficiëntie ver te zoeken was. En dat terwijl juist bij zo n grootschalig project beheersing van processen van essentieel belang is. Maar hoe bereik je dat met zoveel verschillende participanten en systemen? De wil was er, de noodzaak lag er, de oplossing: ISO Uniek, want het is voor het eerst dat voor een infrastructureel project de projectorganisatie met de ISO richtlijn in kaart is gebracht. Aan het woord zijn Leonard van de Vorm (projectmanager), adviseur project Combiplan Nijverdal Jos Groenendijk, Martijn de Boer (KAM-manager) en Eldert van der Lee (senior adviseur contractmanagement Rijkswaterstaat, Dienst Infrastructuur). Begin 2009 verkeerde het project Combiplan Nijverdal nog in de ontwerp- en voorbereidingsfase. Binnen de samenwerking tussen opdrachtgever Rijkswaterstaat (RWS) en opdrachtnemer Combinatie Leo ten Brinke (CLtB) waren er bij de opdrachtgever twijfels gerezen over de beheersbaarheid van de processen. Eldert van der Lee (RWS): Het contract is eind 2007 aan CLtB gegund, een van de onderdelen in het contract was dat de aannemer een kwaliteitsmanagementsysteem op zou zetten en hanteren. Daar is ook mee begonnen, maar in de loop van 2008 bleek dat er problemen waren om alles goed op orde te krijgen. Eind 2008 is dat geëscaleerd, toen moest er echt wat gaan gebeuren. Tot dat moment had het projectteam bestaan uit een relatief kleine groep professionals die vanuit de aanbesteding nauw met elkaar samenwerkten op basis van globale werkafspraken en een gezamenlijk beeld van het project en de projectvoering. Van der Lee vervolgt: We beseften dat we hier te maken hadden met een zeer groot en complex project. Het moment was daar voor CLtB om de organisatie op te schalen. Dit resulteerde in een snelle groei van het team als totaal, zowel op koepelniveau als binnen de teams van de disciplines/combinanten: Van Hattum en Blankevoort, Hegeman, KWS Infra en Homij. Het kwaliteitsmanagementsysteem was hier echter niet op ingericht. Een systeem dat niet alleen op papier heel mooi klopt, maar dat ook werkt. Vlot trekken Uiteindelijk werd besloten om het kwaliteitsmanagementsysteem op koepelniveau in te richten en niet vanuit de bestaande systemen die door de verschillende combinanten werd gehanteerd. Het doel: meer duidelijkheid en transparantie realiseren in de werkwijze binnen de koepel en in de aansluiting op de individuele kwaliteitssystemen. Het streven was te komen tot een meer integrale benadering van de beheersing. Daarnaast moest op basis van een gedefinieerde overlegstructuur de besluitvorming worden geëxpliciteerd. Er was niet zozeer de behoefte aan een certificatie, als wel aan een neutrale en objectieve beoordeling van de effectiviteit van het kwaliteitssysteem op projectniveau. Vanuit Rijkswaterstaat hebben we toen aangegeven dat de richtlijn ISO hiervoor geschikt zou kunnen zijn, aldus Eldert van der Lee. ISO heeft als toegevoegde waarde dat het het kwaliteitsmanagementsysteem vanuit een bedrijfsomgeving omzet naar een projectomgeving zoals die van het Combiplan Nijverdal. Vanuit die aanpak sluit het heel natuurlijk aan bij de ISO 9001 systemen van de combinanten. Jos Groenendijk werd benaderd om dit proces te begeleiden. Ik kreeg in eerste instantie het verzoek vanuit Rijkswaterstaat en CLtB om het KMS weer goed werkend te krijgen, zo begint Groenendijk te vertellen. Vervolgens werd de vraag gesteld of de beginselen van ISO in dit systeem zouden kunnen worden geïmplementeerd met afsluitend een meetmoment of het KMS inderdaad aan die richtlijn voldoet. Daar zijn we in 2009 mee begonnen. Enthousiast vervolgt hij: Het bijzondere van ISO is dat het uitgaat van een samenwerking tussen partijen die allemaal gecertificeerd zijn. De vraag is dan: hoe breng je dat allemaal bij elkaar in een goed functionerend systeem? En goed functionerend wil dan zeggen dat het effectief is en dat het leervermogen of het verbetervermogen wordt gefaciliteerd en georganiseerd. Eigenlijk zijn we vanaf de basis opnieuw begonnen. Die basis bestond uit twee of drie gecertificeerde systemen van combinanten. Op koepelniveau hebben we tussen deze verschillende systemen verbindingen gelegd. We hebben een aantal zaken gecentraliseerd: de aansturing is gecentraliseerd en Martijn de Boer is erbij gekomen omdat het veel werk en inspanning vereist om het ook allemaal geoperationaliseerd te krijgen. Martijn de Boer neemt het woord over: Allereerst zijn we begin 2009 gestart met het interviewen van een aantal mensen vanuit de projectorganisatie om te kijken: wat loopt er nu? Hoe ervaren mensen het systeem dat er op dat moment stond? Datgene wat uit die interviews kwam, hebben we gebruikt om een systeem op te zetten dat niet alleen op papier heel mooi klopt, maar dat ook goed werkt. Hij vervolgt: Ook moet je ervoor zorgen dat de mensen hun werk goed kunnen doen. Het liefst met een systeem dat aansluit bij de werkwijze van de combinanten, maar wel dusdanig in elkaar zit dat je met de gezamenlijke aanpak een goed product levert. Behoefte aan afspraken Dit vraagt om een systeem dat praktisch en eenvoudig is, aldus Leonard van der Vorm, projectmanager en sinds februari 2009 betrokken bij het project. Gelukkig hoefden we de mensen niet echt te motiveren. Er lag namelijk een KMS, maar 12

13 dat was voornamelijk heel veel papier en tekst. De afspraken die erin zouden moeten staan (wat, wanneer en hoe werken we met elkaar) stonden er niet in. En aan die afspraken was juist behoefte door de snelle groei van de organisatie. Ook was er behoefte aan duidelijkheid. Iedereen zat dus eigenlijk in de houding van: hoe eerder hoe beter. Uit de eindrapportage bleek dat de mensen op de werkvloer al verder waren dan wat er op papier was vastgelegd. We waren met schrijven minder snel waren dan met implementeren zelf. Verrassend! Van der Vorm vertelt verder: Wat het lastig maakte was dat we een groeiende organisatie waren die heel langzaam vanuit de ontwerpfase naar een volgende fase aan het groeien was. Er waren om het gebrek aan afspraken te compenseren richtingen en oplossingen gevonden, die weer afgeleerd moesten worden. Eldert van der Lee verduidelijkt: Eigenlijk zit je in een spanningsveld. Je bent met een project bezig dat gewoon moet doorgaan, tegelijkertijd ben je bezig een systeem te ontwikkelen. Maar hoe zorg je er nou voor dat wat je in de tussentijd doet al wel op een beheerste manier gebeurd? Hier hebben we als opdrachtgever nadrukkelijk aandacht aan besteed. Groenendijk: Implementatieproblemen heb ben we eigenlijk niet gehad. Het was meer zo van: laten we nou eens kijken wat effectief is en wat handig is. Je hebt meer te maken gehad met het feit dat je de organisatie wat moet inleren. Zo doen we dat hier. Een voorbeeld: sommige registraties hadden de verschillende combinanten voor zichzelf gemaakt omdat het moest. Vervolgens zeggen wij: Dit gaan we centraal registreren. Daar is iedereen het natuurlijk mee eens, maar dat wil niet zeggen dat het zomaar geregeld is. Dat zag je ook op managementniveau. Zaken werden op het niveau van de individuele partner besloten, terwijl ze heel nadrukkelijk effect hadden op dat van de andere combinanten. Er is nu een duidelijke en transparante besluitvormingsstructuur, die het mogelijk maakt intern en extern slagvaardig te communiceren. Wij van de combinatie Integraliteit was dus ver te zoeken. Het heeft best lang geduurd voordat we dat op koepelniveau zo hadden georganiseerd dat die integraliteit een vanzelfsprekend onderdeel was van de werkwijze. Het is nu één cultuur geworden. Van der Vorm blikt terug: Begin 2009 was het van: dit is van mij, dit is mijn registratie, ik ga dat niet aan iemand anders geven. Jos Groenendijk noemde dat toen ook als een van de grootste risico s. Er zitten allemaal verschillende culturen in de organisatie. Logisch ook: mensen zijn gewend aan hun eigen moederbedrijf en hun manier van werken. Dan is er nog zo n koepel: lastig. Maar was het voorheen nog opdrachtgever, nu is het wij van de combinatie. De Boer vult aan: We werken vanuit verschillende pijpleidingen naar een gemeenschappelijk belang: dat moet de meerwaarde zijn. Jos Groenendijk vervolgt: We zijn een heel stuk effectiever geworden, en die integraliteit is nu op een goede manier georganiseerd. Daar gaat het om: dat die verschillende disciplines integraal met elkaar samenwerken. Ik denk dat daar de winst in zit. En rust, vult Martijn de Boer aan. Verwachte uitkomsten Op de vraag of er verrassende uitkomsten uit het ISO-rapport zijn gekomen, wordt ontkennend gemompeld. Jos Groenendijk vertelt over de aandachtspunten van ISO 10006: Management responsibility is belangrijk: kun je laten zien dat het management echt actief omgaat met het beheerssysteem? Wij wisten dat daar zorgvuldig naar zou worden gekeken. Daar hebben we weinig tot geen opmerkingen over gekregen, want die betrokkenheid was er wel. Doordat de vertaling van het systeem naar een projectomgeving wordt gemaakt, zoomt ISO in op of je de goede mensen hebt en deze ook begeleidt. Een project van deze omvang duurt gewoon een groot aantal jaren ( red.). Eigenlijk zou zo n project beschouwd mogen worden als een reguliere organisatie. Dit heeft als consequentie dat onderwerpen zoals strategie, betrokkenheid van management, sturen op basis van registraties, continu verbeteren en het ontwikkelen van professionele en teameffectiviteit van groot belang zijn. Hij licht toe: We hebben de neiging een project te zien als iets van tijdelijke aard, maar mensen zitten hier jaren en maken 13

14 Figuur 1 en 2 De structuur van het kwaliteitssysteem Volgens de beoordelaars: Er staat een stevige organisatie met een goede samenhang en consistentie. Iedere werknemer is gefocust op het overstijgende doel van Combiplan Nijverdal. Best for Project wordt als begrip door iedereen gehanteerd om aan te geven dat de projectorganisatie meer is dan de combinatie van drie groepen deelnemers in de opdracht. Het gaat om de meerwaarde van de samenwerking. Voor wat betreft de inrichting van het kwaliteitssysteem: die processen/procedures/ verantwoordelijkheden die noodzakelijk waren voor de integrale aansturing van het project zijn naar het samenwerkingsniveau van de koepel gebracht. (Zie figuur 1.) Eldert van der Lee: ISO bouwt voort op bepaalde onderwerpen, die normaal vanuit het KMS binnen het bedrijf zijn georganiseerd, in deze situatie vanuit de moederorganisatie. Welke onderwerpen dat zijn, geeft ISO niet aan. Daar moesten dus keuzes in worden gemaakt: wat wordt wel binnen de projectomgeving gehaald en wat blijft bij de moederorganisatie? Een voorbeeld hiervan zijn de jaargesprekken, aldus Leonard van der Vorm. Mensen zitten het hele jaar hier, maar werden door hun moederorganisatie beoordeeld. Groenendijk vult aan: Terwijl mensen het alleen maar plezierig vinden een gesprek te krijgen over hun functioneren en professionele ontwikkeling, daar waar ze het hele jaar hebben gewerkt. Erkenning In het 2 de kwartaal van 2009 tot ongeveer de zomer van 2010 is het kwaliteitssysteem van de Combinatie Leo ten Brinke opnieuw ingericht, geïmplementeerd en vervolgens beoordeeld door TNO Management Consultants en geaccepteerd door de opdrachtgever volgens de reguliere werkwijze (zie tijdlijn). In de periode vanaf de zomer 2010 tot november is verder gewerkt aan de verbetering van het KMS gericht op de kwalificaties volgens ISO Met succes want op 26 november heeft Leonard van der Vorm namens CLtB een ISO-oorkonde uitgereikt gekregen van prof.dr.ir. C.T.B. (Kees) Ahaus, hoogleraar kwaliteitsmanagement Universiteit van Groningen en directeur TNO Management Consultants. hier ook een persoonlijke en professionele ontwikkeling door. Het bijzondere van ISO is dat daaraan aandacht wordt besteed. Het is belangrijk dat de mensen hierin goed worden begeleid. De professionele ontwikkeling van onze medewerkers behoefde terecht meer aandacht. ISO steekt sterk in op verbeteren, aldus Groenendijk. Enerzijds gaat het om verbeteringen binnen het project, anderzijds verbeteringen naar de moederorganisatie toe. Basiselementen ISO De richtlijn ISO gaat uit van de aanwezigheid van gekwalificeerde, dan wel gecertificeerde kwaliteitssystemen van de moederorganisaties (combinanten). Volgens de beschrijving van ISO dient aandacht te worden gegeven aan alle basiselementen van professioneel (kwaliteits)management. In het verleden werd wel gesproken van good management principles waaronder: Management responsibilities & involvement Strategic processes Management reviews & progress evaluations Resource management Measurement, analysis & improvement 14

15 Het ontvangen van die oorkonde was een opsteker, een bevestiging, aldus een trotse Leonard van der Vorm. De oorkonde hangt op een mooi plekje in de hal, zodat iedereen die binnenkomt denkt: Dat hebben we met elkaar gedaan. Hij voegt daaraan toe: Maar we gaan gewoon verder net zoals we dat gisteren gewend waren: kritisch blijven en kijken waar het beter kan. Voor ons als opdrachtgever is het een heel belangrijke stap dat er nu een goed managementsysteem is, aldus Van der Lee (Rijkswaterstaat). Dat geeft ons het vertrouwen dat de combinatie zijn zaken goed geregeld heeft. Was het zo dat er in het begin veel problemen met het KMS waren waar wij last van hadden, nu merken we dat er een goede basis is gelegd. Dit heeft ook zijn invloed op de samenwerking. Want omdat het managementsysteem niet goed functioneerde, had dit ook zijn weerslag op hoe wij met elkaar om gingen. Ik vind absoluut dat de Combinatie zijn zaken oppakt en een stuk professioneler is geworden. In de jaren 70 ontstond meer en meer de behoefte door het sterk toenemende verkeer in de winkelstraat van Nijverdal naar een verlegging van RW35 in Nijverdal. Er ontstond door de drukte een gevaarlijk knelpunt tussen het doorgaande verkeer (Zwolle-Almelo) en het winkelende publiek. Daarnaast lag achter de winkelstraat een enkelspoorsspoorlijn (Zwolle- Almelo), die veel overlast veroorzaakte door de bovengrondse ligging. De moeilijkheid om het verkeer om te leiden zonder aantasting van de landelijke ligging van Nijverdal heeft de Nijverdaller Leo ten Brinke1 gebracht tot het promoten van de aanleg in een tunnel. Hiermee wordt de veiligheid van de winkelstraat sterk verbeterd, maar ook wordt een belangrijk verkeersknelpunt in de verbinding Zwolle-Almelo (RW 35) weggenomen. Voor de realisatie heeft de opdrachtgever (RWS) ervoor gekozen om de opdrachtnemer Combinatie Leo ten Brinke (CLtB) het totale project, inclusief ontwerp, benodigde vergunningen, realisatie en onderhoud te laten uitvoeren op basis van een zogenaamde Design & Construct (D&C)-contractvorm onder de UAV-GC Om het geheel naar wens te realiseren heeft RWS een vraagspecificatie (eisenpakket) opgesteld. Deze eisen dienen door CLtB gerealiseerd te worden. De uitvoering van het project geschiedt op basis van kwaliteitsborging. Dit houdt in dat CLtB zelf verantwoordelijk is voor de kwaliteit die geleverd wordt en dit ook moet aantonen. RWS toetst vooral of het systeem functioneert en de processen goed worden beheerst. Voor het realiseren van de gewenste kwaliteit is er door CLtB een KwaliteitsManagementSysteem (KMS) opgezet (2009) op basis van de (ISO 9001) gecertificeerde kwaliteitssystemen van de combinanten. Referentie: 1. Quality Management Systems Guidelines for quality management in projects; ISO 10006; Second edition, ; 1 Leo ten Brinke, uitbater van voormalig Studio Pub, woonde aan de Grotestraat / hoek Rijssensestraat (nu Keizers erf). 15

16 De Drie wetten van Prestatie: Een nieuwe impuls voor Kwaliteits Initiatieven. Avondlezing 15 februari 2011 door Johannes Leerink Trackrecord van het huidige Paradigma van Prestatie Onderzoek van onder andere PWC over leiderschap en het belang er van in changemanagement toont aan dat 80% van de grote veranderingen mislukken en dat 100% van de veranderinitiatieven met slecht lange termijn leiderschap falen. Ander onderzoek toont aan de 70% van de nieuwe strategieën falen in implementatie. En een McKinsey-studie over het succes van kwaliteitsinitiatieven als Kaizen, Lean en Six Sigma toont aan dat 70% van deze initiatieven worden gestopt wegens gebrek aan resultaat. De vraag is: Wat is er aan de hand? En ondanks het vele gepraat over leiderschap waarom ZIJN er zo weinig leiders? Huidige performancemodel De wetenschappers die zich met het nieu we paradigma voor performance bezig houden, zeggen dat het huidige model voor leiderschap en prestatie (dat de afgelopen eeuw geregeerd heeft) geen significante verhoging in performance meer toe staat (de grote vooruitgangen zijn al behaald). Het bovenstaande trackrecord onderschrijft dat. Dit huidig model voor performance wordt beperkt en gevormd door het huidig paradigma voor prestatie en is gebaseerd op een model waar we allemaal in opereren en is wellicht al begonnen bij en gebaseerd op Isaac Newton (clockwork universe theory), Descartes en voor de toepassing in organisaties van Frederick Winslow Taylor (time and motion studies, scientific management). In het kort een model dat zegt dat elke verandering een oorzaak heeft (oorzaak en gevolg denken), en de oorzaak van performance altijd psychologisch is of gebaseerd op wetenschap / kennis. Dit model laat mensen achter met redenen (uitleg) waar om performance wel of niet heeft plaatsgevonden. Nieuw paradigma dat toegang biedt is hard nodig Echter wat heden ten dage nodig is, om een echte verschuiving in prestatie te bewerkstelligen, is een nieuw paradigma voor performance dat een toegang biedt tot de sleutel van performance. Volgens een internationale denktank van hoogstaande denkers, die de bron van menselijk presteren onderzoeken (onder leiding van Harvard Business School Professor Emeritus Michael Jensen en Steve Zaffron (Vanto Group), zijn acties van mensen, of ze iets doen, hoe ze het doen, en de kwaliteit waar mee ze iets doen, gecorreleerd aan de manier waarop de wereld voor hen verschijnt (in andere woorden; met wat ze mogelijk zien). Hoe de wereld verschijnt voor mensen, gebeurt in taal (conversatie). Het taalgebruik dat een toekomst creëert (versus het beschrijvend gebruiken van taal) is in staat hoe de wereld voor mensen en organisaties verschijnt (en dus hun acties) te transformeren. Hiermee zijn barrières bij verandervraagstukken teruggebracht tot het domein van conversaties die te transformeren zijn. Wellicht is leiderschap het vermogen om hoe de wereld voor anderen verschijnt te transformeren. (het bovenstaande staat uiterst toegankelijk beschreven in het boek De drie wetten van prestatie ). Interventies gebaseerd op deze principes zijn complementair aan andere initiatieven die nog gebaseerd zijn op het huidig oorzaak-gevolg-psychologischkennis-vaardigheden-model voor prestatie, denk aan changemanagement, LEAN, Six Sigma, customer focus, ERP implementaties, Kaizen, herstructureringen en zelfs HR-tools als compensatie en 360 graden feedback evaluaties. Interventies gebaseerd op de drie wetten van prestatie creëren een conversationeel domein (in huidig paradigma vaak uitgelegd as cultuur of gedrag) waar veranderingen verschijnen als welkom en iets waar gezamenlijk mee om te gaan is. De kans van slagen die volgens de statistiek niet hoger is dan 20 a 30% wordt veel hoger. Hoe kan het nu dat zulke goede initiatieven als Lean en Six sigma of de meest briljante strategieën zo vaak falen in de uitvoering. Wellicht zit het antwoord in het feit dat mensen ze moeten implementeren. Volgens de drie wetten van prestatie is 1) performance een functie van actie en alleen mensen kunnen acties nemen 2) acties van mensen zijn gecorreleerd aan hoe de wereld voor hen verschijnt (dus niet met de feiten, maar hoe dat wat er gebeurt, de feiten verschijnen). Het is niet het dalend marktaandeel dat medewerkers moedeloos doet acteren, maar wat de dalende lijn van cijfers zegt voor de performers. Laten we deze verschijnende wereld eens door de bril van hersenwetenschappers bekijken. Resultaten hersenonderzoek; de ogen zien de realiteit niet Volgens divers hersenonderzoek hebben de ogen en oren van mensen een beperkte functie en wordt het leeuwendeel van hoe de wereld verschijnt ingevuld door de hersenen. In andere woorden de invulling wordt gedaan vanuit opgeslagen neurale patronen uit het verleden. Acties van mensen zijn dus gecorreleerd met een verschijnende wereld die niet is gebaseerd op de realiteit maar grotendeels op een invulling door de hersenen vanuit het verleden. Is het dan erg onlogisch dat mensen op diverse situaties net zo reageren als in hun verleden terwijl men een ander resultaat verwacht. Het verleden herhaalt zich. Dit wordt wel de geprogrammeerde 16

17 toekomst genoemd. Je zult als voorgeprogrammeerd reageren op nieuwe situaties, omdat je ze vergelijkt met oude situaties om je acties te bepalen. Doe dat maal het aantal medewerkers in een bedrijf en je hebt een plausibele uitleg waarom de faalratio van veranderingen zo hoog blijft. Bedreiging echt of ingebeeld, de hersenen onderscheiden geen ver schil? Een ander aspect is minder belicht. Hersenwetenschappers (met name hersenwetenschapper David Rock) tonen aan dat mensen in organisaties die zich buitengesloten voelen, gemicromanaged, foutgemaakt, of niet erkend voor hun prestaties (en overweeg dat dat standaard het geval is bij initiatieven die in de top bedacht worden en dan uitgerold via buy in sessies) een zelfde reactie in het brein hebben als iemand die fysieke pijn door moet maken. Dit gegeven stelt een manager voor een enorme uitdaging. Het (micro) managen van medewerkers en hen corrigeren levert een zelfde reactie in de hersenen op als een klap tegen het hoofd. Mensen zijn inmiddels gewend hun reacties te onderdrukken ( to suck it up zeggen de Amerikanen), maar dit levert transactionele medewerkers op zonder commitment en betrokkenheid die sowieso niet meer van zichzelf zullen geven aan de onderneming daar de sociale context in de weg staat. Sociale bedreiging; vermindert probleemoplossend vermogen. De hersenen behandelen sociale bedreigingen als overleven, honger en fysieke pijn op dezelfde neurale reacties als buitengesloten worden. Maslov had het volgens de neurowetenschappers dus niet bij het goede eind. De bedreigd voelen reactie is zowel dodelijk voor de productiviteit van een persoon als dat het mensen mentaal uitput. Het is aantoonbaar dat de angst- / bedreigingreactie enorme hoeveelheden zuurstof en glucose consumeert uit het bloed in het brein en dit weghaalt bij andere nuttige delen van de hersenen inclusief de functie van het werkgeheugen (dat nieuwe ideeën en informatie verwerkt). Juist op het moment dat mensen het het meest nodig hebben verminderd het vermogen analytisch te denken, en ook creatief en probleemoplossend te werken. Het vermogen te presteren neemt enorm af. Change Management, verschijnt als so ciaal bedreigend. In de praktijk komt het veel voor wanneer managers met nieuwe initiatieven of veranderingen komen ze onbedoeld deze angst- / bedreigingreactie oproepen en daardoor de performance van de organisatie juist verminderen. Top down met een groep vormgeven van een corporate kwaliteitsinitiatief of story en strategische richting en dan via buy-in - changemanagement proberen deze te implementeren is vaak een recept voor falen, daar het geen rekening houd met de bedreigd/angst reactie. Het resultaat is dat grote groepen medewerkers onbewust de verandering saboteren. Men legt dit verschijnsel in het huidig paradigma wel uit als ; hokjes geest, verzet tegen verandering, kleilaag, maar geen van deze termen geeft enige toegang tot ander performance. Hetzelfde is waar voor het top-down be palen met een gelimiteerde groep en dan proberen te implementeren (en rigoureus meten van de voortgang) van corporate values, behaviours, initiatieven als Lean, 360 graden feedback, nieuwe software systemen et cetera. Managers die leren hoe ze effectief hun mensen kunnen betrekken, hoe een klimaat te creëren van productieve continue aan passing, weten hoe dit sociale deel van het brein aan te spreken ten dienste van optimale performance zullen veel gevraagde leiders worden. Het is inmiddels aangetoond dat de pa tronen in het brein absoluut vormbaar zijn en kunnen veranderen. Echter gezien het bovenstaande werkt dit zelden in het huidige model voor presteren, waardoor men opkomt met recepten om de organisatie te veranderen en stuit op verhalen over kleilagen, hokjes geest, verzet tegen verandering en deze probeert te veranderen wat nog meer angst- / bedreigingreacties oproept. Drie Wetten van Prestatie; een toegang tot presteren. Echter het effectief uitoefenen van leiderschap gebaseerd op de Drie Wetten van Prestatie levert een absolute opening voor actie om de performance van een organisatie op een significant hoger plan te krijgen. In het bijzonder het kijken naar actie niet als een gevolg van iets maar als gecorreleerd met hoe de wereld verschijnt is volgens de zelfde hersenwetenschappers een enorme toegang tot nieuwe actie. Het feit dat 1) de wereld verschijnt in taal en 2) we naast op het verleden gebaseerde beschrijvende taal ook toekomst gebaseerde taal beschikbaar hebben, dat letterlijk hoe de wereld verschijnt voor mensen doet verschuiven (en dus de angst/bedreigd response transformeert) is een heel grote toegang tot een beter trackrecord dan het huidige model dat 70% van de veranderingen of initiatieven doet falen. Het is heden ten dage onomstotelijk vastgesteld dat een bepaald gebruik van taal de hersenpatronen kan beïnvloeden. Het ZIJN van een Leider op nieuw uitgevonden Dit vraagt een nieuw soort leiderschap, beter gezegd uitoefenen van leiderschap en het zijn van een leider. Wellicht is het vermogen hoe de wereld verschijnt voor grote groepen mensen in organisaties te transformeren het leiderschap wat nodig is om een groter percentage veranderingen te doen slagen. Leiders die middels hun spreken en luisteren gebaseerd op de toekomst waaraan de organisatie gecommitteerd is, in staat zijn de angst- / bedreigingreactie bij grote groepen medewerkers te verminderen (met de enorme impact op het vermogen om te presteren van mensen) zijn in staat de toekomst van performance te herschrijven. Deze leiders creëren een vrije omgeving waar 1) beleving van het werken aan een zingevend doel, 2) betrokken zijn bij de vormgeving en uitvoering er van en 3) het in gecoördineerde actie met autonomie werken aan de realisering hiervan zorgen voor een minimale kans op deze angst bedreiging reactie. Als de mensen in de organisatie dit leiderschap beheersen en opereren vanuit de drie wetten van prestatie dan zullen de huidige plannen, initiatieven en change management initiatieven absoluut een kans maken. 17

18 Praktische Resultaten: Drie Wetten van Prestaties In 2006 kreeg Lonmin Plc, een organisatie die platina mijnen exploreert, de Global Six Sigma Manufacturing Award uitgereikt. Samen met Six Sigma expert Mike Carnell werden meer dan mijnwerkers en hun managers getraind in de drie wetten van prestatie en het zijn van een leider. De prijs was gebaseerd op een stijging van de beurskoers met 300%, 43% reductie Lost Time Injuries, beste safety performance in de branche, historisch labor agreement tussen bonden en directie (in tijden waar concurrenten met stakingen te kampen hadden) en significante daling van de productie kosten vergeleken met vergelijkbare producenten. Deze resultaten en vele anderen in diverse industrieën en culturen waren de bases voor het ontwikkelen van de drie wetten van prestatie, als toegang tot buitengewone zakelijke resultaten. Johannes Leerink is een expert op het gebied van het nieuwe pa radigma voor prestaties, bestuurslid International Association for a New Paradigm of Performance (www. ianpp.info) oprichter en directeur van de Europa practice van de Vanto Group. Hij heeft interventies geleid die het vermogen te presteren van organisaties significant verhogen voor meer dan medewerkers en meer dan 100 organisaties. Johannes Leerink, Vanto Group, E: jleerink@vantogroup.com, I: www. vantogroup.com Makigami door Arend Oosterhoorn Hoe maakt je nu zo n makigami overzicht zoals besproken in het verslag van de avondlezing van januari 2011? Allereerst moet je jezelf de vraag stellen of een Makigami een goede techniek is om toe te passen voor jou probleem. Een Makigami pas je vooral toe in administratieve omgevingen, waarbij je het proces kritisch in kaart wilt brengen en daarbij alle problemen die optreden en een goede en vloeiende uitvoering van het proces frustreren, in kaart wilt brengen en op wil lossen. Daarbij gaat het vooral om de stem van de werkvloer, het zijn de medewerkers in het proces die aangeven waar het proces stokt en waar verbetering mogelijk is. Als dat zo is, dan begin je natuurlijk met het formeren van het team, dat is samengesteld uit die medewerkers die ook daadwerkelijk in het proces werkzaam zijn. Klanten van dat proces en leveranciers van dat proces kunnen een zinvolle bijdrage leveren aan de discussie, met name aan de kant van de afnemer kan de feedback op het geleverde een goede aanvulling zijn. Dat voorkomt ook dat sommige zaken als een probleem worden aangemerkt, terwijl de klant dat helemaal niet als zodanig ervaart. Het zou zonde van de energie zijn om daar dan iets aan te doen. Afbeelding 1 Als het team is samengesteld, dan wordt eerst het proces goed besproken. Waar laten we het proces starten dat we gaan onderzoeken en waar stopt het proces? Dit is vooral van belang om te voorkomen dat onduidelijke grenzen onduidelijke leveranciers- en klantrollen veroorzaken. De start van het proces en het einde, met de beschrijving van wat het proces nu precies voor wie oplevert (vergelijk SIPOC schema), wordt op een flipover geschreven en goed zichtbaar opgehangen. 18

19 Afbeelding 2 Je zou dat nog aan kunnen vullen met een globaal overzicht van de stappen in het proces, maar dat is ook al onderdeel van de Makigami zelf. Voor gasten in het proces kan het wel eens verhelderend werken. Na deze vaststelling wordt het proces stap voor stap besproken en worden de volgende onderwerpen van die processtap vastgelegd t.w. welke afdeling voert die processtap uit de gebruikte documenten en gebruikte communicatiemiddelen problemen, onhandigheden en verliezen die verspillingen in het proces veroorzaken en bijvoorbeeld de doorlooptijd verlengen Voor het inventariseren is een standaard sjabloon gebruikelijk (afbeelding 1). De processtap en de afdeling schrijf je aan de bovenkant van het diagram op; voor de andere gebruik je het gemakkelijkst Post-it briefjes. Die kun je ook makkelijk uitdelen aan alle deelnemers, zodat de drempel om bij te dragen lager wordt. Het is soms illustratief om alle documenten die in het proces worden gebruikt, ook fysiek aan de processtap op te hangen, door ze bijvoorbeeld op het Makigami-vel te plakken (zie afbeelding 2). Als van de processtap alles besproken is, vraag dan of bekend is hoeveel tijd ermee gemoeid is. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen: doorlooptijd - de tijd dat de totale processtap duurt behandeltijd - de tijd dat er echt activiteit wordt uitgevoerd toegevoegde waarde tijd - de tijd dat er iets wordt gedaan dat ook waarde toevoegt In veel gevallen is dat niet goed bekend en dan is het zaak om deze tijden in een later stadium te meten. Het hele proces wordt op deze wijze doorlopen, waarbij de tijd moet worden genomen om iedereen tot zijn recht te laten komen. Het is een proces van de medewerkers, dus zij moeten er ook het één en ander over kunnen zeggen. Zorg er wel voor dat de discussie helder blijft. De ervaring leert dat in veel discussies nogal eens wordt uitgewaaierd naar nog komende processtappen of andere processen. De groep bij de les houden is een vak apart! Er moet wel voldoende ruimte zijn om alle punten goed te bediscussiëren, maar deze discussie moet wel waarde toevoegen aan de Makigami die nu gemaakt wordt. Het gaat om het gesprek, en natuurlijk om de actie die uit het maken van de Makigami volgen, zodat de doorlooptijd wordt gereduceerd en het proces beter gaat verlopen. 19

20 Onderzoek onderzocht, zoektocht naar een Kwaliteitsmanagementsysteem voor fundamenteel wetenschappelijk (biomedisch) onderzoek door Jan Waas Inleiding In dit artikel wordt het resultaat van een praktijkgericht onderzoek naar nut en bruikbaarheid van een kwaliteitssysteem voor wetenschappelijk onderzoek beschreven. Het onderzoek is uitgevoerd als afstudeerproject voor het verkrijgen van de graad master in kwaliteitsmanagement bij de Schouten en Nelissen University. De uitvoering heeft plaatsgevonden bij divisie Research van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Initieel is dit onderzoek gestart met het idee de integriteit van door Sanquin onderzoekers gepubliceerde data te onderzoeken. Hiervoor was een opzet gemaakt die aan de managers van Sanquin Research gepresenteerd is. Tijdens deze presentatie bleek dat weinig behoefte is aan een onderzoek dat puur gericht is op het verzamelen van cijfers over betrouwbaarheid van gepubliceerd onderzoek. Er is meer behoefte aan door dergelijke cijfers onderbouwd advies over de inrichting van een praktisch bruikbaar systeem dat de betrouwbaarheid van onderzoek borgt. De Raad van Bestuur heeft daar aan toegevoegd dat het voorgestelde systeem aan moet sluiten bij de systemen die binnen Sanquin reeds in zwang zijn. Deze vraag heeft geresulteerd in een aanpassing van het onderzoeksplan waarin de nadruk minder op de controle van de data en meer op systeemverbetering is komen te liggen. Om helder te krijgen in welke context het onderzoek zich afspeelt en op welke vragen antwoord gezocht moet worden, wordt een beknopte beschrijving van wetenschap gegeven. Op basis van deze beschrijving worden de bedreigingen voor moderne wetenschap in kaart gebracht. Vervolgens wordt de situatie bij Sanquin beschreven om aan te geven hoe deze heeft geleid tot deze studie. In het derde deel van dit artikel zullen opzet, resultaten en algemeen geldende aanbevelingen van het onderzoek beschreven worden. Het artikel eindigt met de belangrijkste conclusies uit het onderzoek. Historie van moderne wetenschap Hoewel de historie van de wetenschap teruggaat tot de Griekse oudheid duurde het tot de zeventiende eeuw voordat er sprake was van systematisch, doelgericht onderzoek. Het mechanische wereldbeeld van met name de Franse filosoof René Descartes onthulde de mogelijkheid natuurlijke verschijnselen te bestuderen in een kunstmatige (laboratorium) omgeving. In dezelfde tijd beschrijft sir Francis Bacon zijn versie van de wetenschappelijke methode. Wetenschap is volgens Bacon Het Jan Waas objectief verzamelen van zoveel mogelijk gegevens om op basis daarvan algemeen geldende wetten te beschrijven. Tegelijkertijd introduceert Bacon de door niets dan zijn eigen nieuwsgierigheid gedreven, altruïstische, wetenschapper. Einde zeventiende eeuw kwam Isaac Newton met een ander idee van wetenschap. Hij startte met een hypothese op basis waarvan verwachtingen geformuleerd wordend die men vervolgens gaat verifiëren. De Duitse filosoof Karl Popper draait in de twintigste eeuw deze beschrijving om en zegt dat elke theorie zolang waar is totdat hij gefalsificeerd is. De Amerikaan Goodstein betoogd in 2000 dat Popper in theorie gelijk heeft maar dat wetenschap zo niet werkt en dat wetenschappers die theorieën bewijzen de Nobel prijzen krijgen, niet degene die bewijzen dat iets niet waar is. Volgens Goodstein is wetenschap dan ook een combinatie van alles wat daarvoor beweerd is. Volgens Goodstein is wetenschap een arena waarin ideeën, waarnemingen en theorieën met elkaar strijden volgens eigen gecompliceerde ongeschreven regels. Deze benadering van Goodstein geeft niet alleen een definitie van wetenschap, maar laat ook zien dat elke ontwikkeling in de wetenschap gebaseerd is op werk van voorgangers. Bedreigingen Als grootste bedreiging van de wetenschap wordt algemeen het niet goed publiceren van resultaten gezien. In de publicatie van de Koninklijke Akademie van Wetenschap (KNAW) Wetenschappelijk onderzoek: Dilemma s en verleidingen wordt uitgebreid stilgestaan bij het vertrouwen dat de wetenschappelijke wereld, moet kunnen hebben in gepubliceerd onderzoek en de resultaten die gepubliceerd worden. Overigens wil dit niet zeggen dat hetgeen gepubliceerd is direct als waarheid aanvaard hoeft te worden. Juist publiceren geeft ruimte voor herhaalbaar onderzoek en eventueel weerleggen van conclusies en ontwikkelde theorieën.. Naast de hierboven beschreven bedreiging van binnenuit, bestaan er ook bedreigingen van buiten. De belangrijkste hiervan is de druk die staat op de wetenschappelijke vrijheid. Enerzijds bestaat nog steeds het idee zoals gelanceerd door Francis Bacon van de altruistische wetenschapper die door niets dan zijn nieuwsgierigheid gedreven wordt. Wetenschap heeft geen moreel of ethisch besef, het verteld hoe de wereld in elkaar zit, of we dat nu leuk vinden 20