Vallen is ook een Sport

Transcriptie

1 Interventie Vallen is ook een Sport Samenvatting Doel Het doel van de interventie is om het aantal valletsels bij kinderen in de basisschoolleeftijd te verminderen met 5%. Om deze doelstelling te bereiken zijn de volgende subdoelstellingen geformuleerd: de doelgroep weet wat goede valtechnieken zijn (kennis) de doelgroep is niet bang om te vallen en ervan overtuigd dat ze in staat is goede valtechnieken toe te passen (eigen effectiviteit) de doelgroep is in staat goede valtechnieken toe te passen. Doelgroep De interventie is ontwikkeld voor basisscholen in Nederland, de eind-doelgroep bestaat uit kinderen in de leeftijd van 4-12 jaar. Aanpak De interventie bestaat uit een lespakket waarin kinderen valtechnieken aangeleerd krijgen. Het lespakket bestaat uit een lesprogramma van 8 weken, 4 basislessen en 4 vervolglessen. Materiaal Het lespakket bestaat uit een handleiding, een DVD waarop alle oefeningen worden uitgebeeld, instructiekaarten waarop alle oefeningen staan uitgebeeld en (een digitale versie van) het boek "Vallen en opstaan" als achtergrondinformatie. Onderzoek effectiviteit In het schooljaar 2009/2010 is er een pilotstudie uitgevoerd naar het lespakket. Er is een effect- en procesevaluatie uitgevoerd. De procesevaluatie heeft uitgewezen dat leerlingen en leerkrachten positief zijn over het lespakket, maar dat deze inhoudelijk verbeterd kan worden. De oefeningen zijn goed, maar de indeling in weken sluit niet helemaal aan bij de praktijk. De effectstudie heeft aangetoond dat leerlingen die met het lespakket hebben gewerkt minder risico lopen op letsels: het lespakket halveert het risico op valletsels bij kinderen. Daarnaast is een verminderde trend geconstateerd voor 'ernstige' valletsels en lijkt het lespakket vooral effectief bij de minder actieve kinderen. Leerlingen hebben boven-dien vlak na het gebruik van het lespakket een betere valcoördinatie en een hogere eigen effectiviteitsverwachting.op basis van de proces- en effectevaluatie is het lespakket op enkele punten aangepast. Zo zijn de oefeningen verspreid over meerdere weken zodat deze beter aansluiten bij de werkwijze van de leerkrach-ten. Ontwikkeld door VeiligheidNL Rijswijkstraat GK Amsterdam info@veiligheid.nl Telefoon:

2 Contactpersoon: Hedy Goossens Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbevordering d.d Oordeel: Effectief volgens goede aanwijzingen Toelichting: Onderzoek geeft goede aanwijzingen voor positieve effecten van Vallen is ook een Sport op het risico op valletsel, de ernst van het valletsel, de valcoördinatie en de eigen effectiviteitsverwachting bij kinderen van 8 t/m 12 jaar op de basisschool. De referentie naar dit document is: Karin Klein Wolt (December 2011). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Vallen is ook een Sport'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van 1. Toelichting naam van de interventie De naam van de interventie 'Lespakket Vallen is ook een Sport', slaat op de valles die kinderen in het basisonderwijs krijgen. De interventie is niet bekend onder een andere naam. 2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt Van alle ongevalletsels bij kinderen ontstaat een groot deel ten gevolge van een val door buiten spelen of sporten. Zo belanden er jaarlijks kinderen in de basisschoolleeftijd op de Spoedeisende Hulp (SEH) vanwege een val. Kinderen lopen hierbij vooral veel polsfracturen op (10.000, dit is 18% van het totaal aantal valletsels). Kinderen lopen de laatste jaren vaker polsfracturen op: zo is de preva-lentie van het aantal polsfracturen op de SEH is in de periode bij kinderen in de leeftijd van 8-12 jaar met maar liefst 32% ge-stegen.de genoemde cijfers zijn afkomstig van het Letsel Informatie Systeem (LIS) van Consument en Veiligheid. Het LIS is een continue letselregistratie op SEH's bij geselecteerde ziekenhuizen in Nederland. De cijfers geven een onderschatting van de werkelijke letselproblematiek aangezien het hier slechts ernstige letsels (zoals fracturen en kneuzingen) betreft die ontstaan tijdens sport en lichamelijke opvoeding. Minder ernstige letsels (zoals schaafwonden, blauwe plekken en andere aandoeningen waarvoor men niet naar het ziekenhuis gaat) én letsels die ontstaan ten gevolge van bewegen (buiten spelen) komen niet voor in het LIS. Daarom is het werkelijke aantal sport- en beweegletsels en het werkelijke aantal valletsels nog hoger dan momenteel bekend. Dit wordt gestaafd door een recente studie van Ver-hagen et al.(2009) waarin tevens werd gevonden dat een derde van alle sport en beweegletsels bij jarige kinderen werden veroorzaakt door een val. Ook liet deze studie zien dat een kwart van alle letsels de bovenste extremiteiten betreft en dat de gemiddelde directe en indirecte kosten als gevolg van blessures aan de bovenste extremiteiten 6 keer zo hoog zijn als de kosten als gevolg van blessures aan de onderste extremiteiten. 3. Doel van de interventie Het einddoel van het lespakket is het aantal valletsels in 2012 te reduceren met 5% ten opzichte van Om dit te bereiken richt de interventie zich op het verbeteren van valvaardigheden bij kinderen in de basisschoolleeftijd. Subdoelen van de interventie zijn daarom: de doelgroep weet wat goede valtechnieken zijn (kennis) de doelgroep is niet bang om te vallen en is ervan overtuigd dat ze in staat is goede valtechnieken toe te passen (eigen effectiviteit) de doelgroep is in staat goede valtechnieken toe te passen. 4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld De einddoelgroep bestaat uit kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 12 jaar, ofwel alle Nederlandse basisschoolleerlingen. In 2008 telde Nederland kinderen in de basisschoolleeftijd. Nederland telde in 2008 in totaal basisscholen. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Niet van toepassing, de interventie is bedoeld voor alle leerlingen op de basisschool. Er is geen onderscheid gemaakt naar type basisschool of type leerling: ook in het speciaal onderwijs kan deze interventie worden toegepast.

3 Toepassing bij migranten De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen.de handleiding bij de interventie is geschreven voor docenten, de oefeningen die middels afbeeldingen worden weergegeven, spreken voor zich en hoeven niet specifiek te worden aangepast aan migranten. In de procesevaluatie is dit ook niet als aandachtspunt genoemd door leerkrachten. 5. Aanpak Opzet van de interventie De interventie bestaat uit een lespakket waarin kinderen tijdens de lessen bewegingsonderwijs stap voor stap wordt geleerd veilig te vallen. Structuur: Met behulp van de handleiding voeren docenten het lespro-gramma uit. Het programma bestaat uit 4 stappen: Stap 1: de voorbereiding van de lessen door het lezen van de handleiding, het doornemen van het lespakket en het bestuderen van de ondersteunende informatie. Stap 2: het geven van vier klassikale basislessen van in principe 1 les per week. Stap 3: toetsen of de leerlingen de geleerde valoefeningen voldoende beheersen, dit is het geval als ze veilig kunnen vallen en weten waar ze op moeten letten. Stap 4: vier herhaling- ofwel vervolglessen, van 1 lesuur per week. Duur: Het totale leerprogramma in het lespakket beslaat ongeveer 9 weken: 1 week voorbereiding, 4 weken basislessen en 4 weken vervolglessen. Per week is ongeveer 1 lesuur nodig. Daarnaast wordt geadviseerd om de verschillende onderdelen van het lespakket structureel (het hele schooljaar) te integreren in de reguliere bewegingslessen. Setting: De interventie vindt plaats op de basisschool, tijdens de lessen bewegingsonderwijs in de gymzaal. Inhoud van de interventie Het lespakket kan in alle groepen van het basisonderwijs worden ingezet. Het lespakket bevat 3 niveaus gerangschikt naar moeilijkheidsgraad. De volgende categoriale indeling van niveaus wordt voorgeschreven: Categorie 1 - leeftijd 4-7 jaar; groep 1 en 2 voeren niveau 1 uit. Categorie 2 - leeftijd 7-8 jaar; groep 3 en 4 voeren niveau 1 & 2 uit. Categorie 3 - leeftijd 8-12 jaar: groep 5, 6, 7 en 8 voeren de niveaus 1, 2 & 3 uit. Het lespakket kent een 2-deling in 4 basislessen (niveau 1) en 4 vervolglessen (2 lessen niveau 2 & 2 lessen niveau 3). In zowel de basis- als vervolglessen wordt onderscheid gemaakt tussen de genoemde categorieën. Er zijn in totaal 4 basislessen. Gedurende 4 werken wordt iedere week tijdens één lesuur lichamelijke opvoeding aandacht besteed aan het lespakket. In de basislessen worden oefeningen uitgevoerd in 3 verschillende valrichtingen. Leerlingen leren daarin: Opzij te vallen Achterover te vallen Voorover te vallen (plat voorover en over de kop voorover) De inhoud en moeilijkheidsgraad van de basislessen verschilt per leeftijdscategorie. Oefeningen van niveau 1 zijn basisoefeningen, leerlingen leren valtechnieken vanaf zittende positie: ze leren draaien, rollen en vallen vanaf de grond. In niveau 2 worden de oefeningen iets moeilijker gemaakt. Vanuit gehurkte of staande positie leren kinderen verschillende technieken om te vallen. Niveau 3 gaat in op oefeningen waarbij leerlingen van een grotere hoogte vallen. Zo leren kinderen vallen vanuit een klimrek. In de vierde week wordt tevens door de docent getoetst of leerlingen de valoefeningen voldoende beheersen. Dit is het geval als ze veilig kunnen vallen en weten waar ze op moeten letten. Wanneer één of meerdere leerlingen een bepaald niveau niet blijken te beheersen, is het van belang deze leerlingen extra te begeleiden tijdens latere reguliere bewegingslessen. Idealiter worden de valoefeningen bij deze

4 leerlingen op een later tijdstip nogmaals getoetst. De prestaties kunnen worden bijgehouden in de individuele voortgangsrapportages van de betreffende leerling Als de leerlingen de oefeningen voldoende beheersen worden ze beloond met een certificaat. In het lespakket zijn certificaten voor alle drie de niveaus opgenomen. In de 4 vervolglessen wordt de basis herhaald en uitgewerkt met nieuwe oefeningen (afhankelijk van de categorie). Deze oefeningen worden na 2 lessen getoetst. Vooral het herhalen van de oefeningen staat centraal in het lespakket. Om te stimuleren dat veilig vallen een vast onderdeel wordt in het bewegingsonderwijs op de school is het de bedoeling dat de docent de vervolglessen zelf samenstelt door de valoefeningen naar eigen inzicht te combineren met de reguliere les. Om docenten hierbij te helpen staat in de handleiding welke valoefeningen de docent per leeftijdsgroep kan laten terugkomen in de vervolglessen. Ook worden tips voor invulling van de reguliere les gegeven, dit zijn ideeën waarin de valoefeningen makkelijk te verwerken zijn. Als een school besluit om het lespakket het volgende schooljaar opnieuw te gebruiken, dan kan het voorkomen dat bijvoorbeeld een groep 5 het jaar daarvoor als groep 4 al het niveau 1 heeft behaald. Advies is dan om de valoefeningen niveau 1 nogmaals in vogelvlucht te herhalen. De leerlingen hoeven in dat geval niet opnieuw getoetst te worden op dit niveau. Na het herhalen van de valoefeningen niveau 1 kan worden overgegaan op de basisen vervolglessen voor groep 5 (niveau 2). Hetzelfde herhaalprincipe geldt ook voor de hogere groepen. Om de lessen en valoefeningen goed te kunnen uitvoeren, zijn de volgende materialen nodig: Een sportzaal met voldoende ruimte Voldoende goedgekeurde (kleine en dikke) matten. Grote ballen Turnringen Kasten Wandrek De instructiekaarten met alle oefeningen die in het lespakket worden behandeld zijn bijgevoegd als bijlage. Naar aanleiding van de proces- en effectevaluatie (2010) is het lespakket op een aantal punten gewijzigd ten opzichte van de oorspronkelijke versie die in het schooljaar is gebruikt op de scholen. De oefeningen zijn hetzelfde, de wijze waarop de lessen worden gegeven (de intensiteit) is op enkele punten aangepast. Leerkrachten gaven in de procesevaluatie aan dat 8 weken les achter elkaar te veel is. Beter is het volgens hen om de oefeningen gedurende een langere periode (langer dan 8 weken) minder intensief (korter dan 1 lesuur) in de lessen te laten terugkeren. Door de opzet van de basislessen en herhaallessen aan te passen, is ervoor gezorgd dat de oefeningen vaker terugkomen in de reguliere lessen. Nieuw is dat er 3 basislessen zijn (in plaats van 4) en dat er na iedere basisles een aantal weken herhaling plaatsvindt. 6. Materialen en links Het lespakket bestaat uit verschillende materialen: een Nederlandstalige handleiding, instructiekaarten, een DVD het boek 'vallen en opstaan' van Yos Lotens (in de nieuwe versie wordt deze digitaal aangeboden). N.B.: Een deel van de oefeningen in het lespakket moet worden uitgevoerd met een grote opblaasbare bal. De scholen die aan de effectstudie hebben meegewerkt, hebben deze bal bij het lespakket gekregen. Het streven is om deze bal toe te voegen aan de standaarduitrusting van het lespakket, zonder financiële consequenties. Op dit moment (april 2011) wordt daarover gesproken met de leverancier van de bal. In de handleiding wordt uitgelegd hoe de lessen moeten worden opgebouwd. Daarbij wordt verwezen naar het boek van Yos Lotens. Op de instructiekaarten staan (val)oefeningen en tips die de docent in de les kan gebruiken. De (val)oefeningen worden geïllustreerd met foto's en een instructie-dvd. De DVD toont de uitvoering van alle oefeningen, inclusief een mondelinge toelichting. Op deze manier kan iedere leerkracht zelfstandig de lessen uitvoeren. In het kader van de pilotstudie naar de proces-en effectevaluatie van het lespakket zijn 25 exemplaren van het lespakket gedrukt. Naar aanleiding van de evaluatie is het lespakket aangepast en in de zomer van 2011 zal deze aangepaste versie beschikbaar zijn bij Consument en Veiligheid.

5 7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Uit cijfers van Consument en Veiligheid wordt duidelijk dat kinderen vaak letsel oplopen door vallen. Preventie van deze letsels kan door ervoor te zorgen dat ofwel kinderen minder vallen, ofwel de gevolgen minder ernstig zijn. Voorkomen dat kinderen vallen is ten dele mogelijk door bijvoorbeeld veel toezicht, of door kinderen voor te lichten over risicovolle situaties en hoe ze ermee om kunnen gaan. Echter, kinderen in de basisschoolleeftijd ontwikkelen zich door dingen uit te proberen en hun grenzen te verkennen. Beperken van bewegingsvrijheid van kinderen is niet wenselijk. Daarom is het zinvol om kinderen te leren vallen, waardoor het risico op letsel áls ze vallen kleiner is. Het aantal valletsels kan verminderd worden als kinderen over juiste valvaardigheden beschikken, dat wil zeggen de vaardigheden om zodanig te vallen dat de kans op letsel wordt verkleind. Onder juiste valvaardigheden verstaan we: rollen/klein maken afremmen/afslaan hoofd van de grond houden armen bij het lichaam houden. De basis van deze technieken/vaardigheden stamt uit de judosport (Japans 'Ukemi' = falling safely) en heeft een geschiedenis van meer dan duizend jaar. Judokas leren deze valtechnieken toe te passen en zo de kans op letsel te verkleinen. De verschillende valtechnieken beperken om uiteenlopende redenen de kans op letsel. Een belangrijk principe hierbij is het geleidelijk afvloeien van energie. Bij een val verliest het lichaam energie bij het raken van de grond. Hoe langer de tijd is waarover dit verlies van energie verdeeld wordt, en hoe meer energie het lichaam behoudt, hoe kleiner de kans op letsel. Het doorrollen na een val zorgt ervoor dat de afvloeiing van energie verdeeld wordt over langere tijd, en zodoende minder kans op letsel oplevert. De techniek van het afremmen (het afslaan met de armen en/of handen op de grond) is gebaseerd op het principe dat het verlies aan energie over een zo groot mogelijke oppervlakte verdeeld moet worden. Hoe groter deze "impact area", hoe minder energie in één keer en op één bepaalde plek het lichaam verlaat, en hoe kleiner de kans op letsel. De andere valtechnieken, zoals het hoofd van de grond houden en de armen bij het lichaam houden, gaan uit van het voor de hand liggende principe dat de kwetsbare lichaamsdelen zoals de armen en het hoofd beter de grond niet kunnen raken bij het vallen, en dan dus ook niet gekwetst raken. Van nature bezitten kinderen niet de juiste valvaardigheden, het is een intuïtieve reactie om bij een val de armen uit te steken, wat de kans op een blessure aan de arm of de pols sterk vergroot. Uit een procesevaluatie van valtrainingen op basisscholen komt naar voren dat kinderen onvoldoende vaardigheden bezitten om goed te vallen en er ook niet altijd van overtuigd zijn dat ze goed kunnen leren vallen (Adriaensens et al., 2009). Het gebrek aan valvaardigheden is ook geconstateerd door agogen (Lotens, 2005). Valvaardigheden kunnen worden aangeleerd. Zo is het aanleren van de genoemde valvaardigheden succesvol aangewend om letsel door vallen te voorkomen bij ouderen. Onderzoek toont hierbij aan dat valvaardigheden bij ouderen in enkele sessies aan te leren zijn en de impact bij vallen op - onder andere - de heup sterk verkleinen (Van Weerdesteyn, Groen, Van Swigchem en Duysens, 2007; Groen, Smulders, De Dam, Duysens en Van Weerdesteyn, 2009; Lo en Ashton-Miller, 2008). Er is geen reden om aan te nemen dat het aanleren van valtechnieken bij jongeren minder effectief zal zijn dan t bij ouderen. Zo toont een Australische studie onder jonge Australian Football-spelers aan dat ook zij voordeel hebben van aangeleerde valtechnieken (acht sessies van 30 minuten) om het aantal blessures tijdens het uitoefenen van hun sport te beperken (Scase, Cook, Makdissi, Gabbe en Shuck, 2006). Een klassiek, maar nog steeds veel gebruikt basismodel voor het leren van nieuwe motorische vaardigheden is het drie fasen model van Fitts en Posner (1967). In dat model wordt onderscheid gemaakt tussen: 1 de cognitieve fase, waarin de nadruk ligt op instructie en het aanleren van de beweging; 2 de associatieve fase, waarin de nadruk ligt op verdere verfijning van de beweging, met name door uitproberen en oefenen; 3 de autonome fase, waarin de beweging steeds minder bewuste aandacht vraagt en deze dus besteed kan worden aan andere aspecten (zoals spelen). In het lespakket wordt ingespeeld op deze fasen van motorisch leren.

6 Aanvullend op dit model is bij de uitwerking van de interventie gebruik gemaakt van theoretische concepten over gedragsverandering van de Sociaal-Cognitieve Theorie (SCT) van Bandura (1986). Deze theorie benadrukt onder andere dat gedrag in verregaande mate wordt bepaald door de verwachtingen die men heeft van dat gedrag, zoals de verwachting dat men in staat is het gewenste gedrag uit te kunnen voeren (eigen effectiviteitsverwachting). Methodieken voor het leren van vaardigheden gaan daarom vaak samen met methodieken om de eigen effectiviteitsverwachtingen te verhogen (Brug et al., 2007). Volgens de SCT wordt het meeste gedrag geleerd door een combinatie van leren en doen, ondersteund door feedback en beloning. Bandura (1986) suggereert dat modelling with guided enactment de optimale methodiek is om de eigen effectiviteitsverwachting te verhogen en gedrag te veranderen. Het leerproces omvat de methodieken: - opdelen van vaardigheden in subvaardigheden, - observatie van modellen, - onder begeleiding (met feedback) oefenen in eenvoudige situaties en later in lastige situaties. Deze elementen komen terug in het lespakket (zie hieronder bij de werkzame elementen van het lespakket). Samengevat: om te bereiken dat de doelgroep op een juiste manier gaat vallen richt het lespakket zich op 1) kennis over het nut en de principes van goed vallen (als voorwaarde om de vaardigheden te kunnen leren in de cognitieve fase), 2) de eigen effectiviteitsverwachting t.a.v. het in staat zijn om goed te kunnen vallen, en 3) valvaardigheden. De veronderstelde werkzame elementen van het lespakket zijn: het gebruik van effectieve valtechnieken. gefaseerde aanpak: starten met basislessen waarin de technieken worden aangeleerd en vervolgens door oefenen en uitproberen de uitvoering verbeteren en vaardigheden automatiseren. modelling: de docent wordt in het lespakket geïnstrueerd met de docentenhandleiding en de DVD, hoe de kinderen de oefeningen goed uit kunnen voeren. Hij of zij is een betrouwbare bron voor de kinderen. Door de oefeningen zelf voor te doen of andere kinderen de oefeningen voor te laten doen, raken kinderen ervan overtuigd dat zij het zelf ook kunnen. onder begeleiding oefenen met feedback en beloning, bij steeds moeilijker wordende oefeningen (die aansluiten bij de ontwikkelingsfase van de kinderen). active learning: de valoefeningen uit het lespakket vragen een actieve deelname aan het leerproces. cues: in het lespakket worden situaties geoefend, die overeenkomen met de situaties wanneer kinderen vallen, bijvoorbeeld een val van een kast of val uit een wandrek. Om succesvolle uitvoering van het lespakket te bevorderen is het van belang dat de docenten er mee kunnen en willen werken. Het lespakket is ontwikkeld in samenwerking met een expert op dit gebied, Yos Lotens, valpedagoog en gymnastiek- en judoleraar. Het lespakket heeft een aantal kenmerken waarvan bekend is dat ze de kans op adoptie van een interventie vergroten (Rogers, 1995), te weten: Inpasbaarheid; het lespakket sluit aan bij wat scholen al doen (lessen lichamelijke opvoeding) en kan eenvoudig worden ingepast binnen de bestaande lessen. Beperkte complexiteit: het lespakket kan eenvoudig worden ingevoerd, de benodigde attributen zijn over het algemeen al aanwezig, de structuur van het lespakket is overzichtelijk en logisch en de instructiekaarten zijn duidelijk en schematisch georganiseerd. Observeerbaarheid; de resultaten van de lessen zijn zichtbaar en worden eenvoudig inzichtelijk met behulp van de toetsingsformulieren. Tot slot kan gemeld worden dat de ontwikkelde materialen (handleiding, instructiekaarten, toetsingsformulieren en DVD) in een pretest zijn voorgelegd aan leerkrachten om het lespakket te beoordelen op inhoud en werkbaarheid (zie hoofdstuk 9 voor meer informatie). 8. Samenvatting van de onderbouwing Uit cijfers blijkt dat kinderen steeds vaker letsels oplopen doordat ze vallen. Bekend is dat het toepassen van goede valtechnieken bijdraagt aan het voorkomen van deze letsels. Door middel van vallessen op school leren kinderen hoe ze op een goede manier moeten vallen. Door de lessen gedurende langere tijd te herhalen wordt het toepassen van de geleerde valtechnieken een automatisme en neemt de kans op valletsel af. 9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding Er zijn geen specifieke eisen voor de uitvoering en begeleiding van de uitvoerend werkers. Het lespakket kan gebruikt worden door zowel vakdocenten als niet-vakdocenten.omdat bekend is dat er steeds minder

7 vakdocenten lichamelijke opvoeding de gymles verzorgen, is er bewust voor gekozen om het lespakket zowel te richten op vakdocenten als niet-vakdocenten. Op deze manier kan bij landelijke implementatie een zo groot mogelijk deel van de Nederlandse leerlingen worden bereikt. Het is mogelijk dat de vakdocenten meer voorkennis hebben dan de niet-vakdocenten. Dit maakt de uitvoering van het lespakket voor deze groep alleen maar makkelijker. Protocol / handleiding Er is een uitgebreide docentenhandleiding beschikbaar. De procesevaluatie heeft aangetoond dat de handleiding volgens de docenten duidelijk is en een goede ondersteuning is voor het uitvoeren van de lessen.de handleiding wordt aangevuld door middel van een DVD waarop alle oefeningen worden uitgebeeld en toegelicht en door middel van instructiekaarten. Vanuit het idee dat alle Nederlandse basisscholen in theorie met het lespakket moeten kunnen werken, is er bewust voor gekozen om een DVD in te zetten als 'train de trainer' principe. Op deze manier hoeven niet alle Nederlandse scholen door middel van fysieke trainingen te worden geïnstrueerd, hoeft een leerkracht niet naar een landelijke of lokale bijeenkomst en kan hij/zij in de eigen tijd de lessen voorbereiden. Vooral de beschikbare tijd van docenten heeft hierbij een grote rol gespeeld (uit meerdere studies blijkt dat leerkrachten vaak in tijdnood zitten). Om zoveel mogelijk scholen met het lespakket te laten werken is een DVD een efficiënt alternatief. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbewaking wordt bepaald door de uitvoerder. Wel worden bij het lespakket toetsingsformulieren geleverd waarbij de docent kan registreren hoe de kinderen scoren op de verschillende activiteiten. Indien de kinderen de oefeningen correct uitvoeren, ontvangen zij een valcertificaat. De resultaten van deze toetsen worden echter niet gerapporteerd aan Consument en Veiligheid.Uit de procesevaluatie is echter ook gebleken dat niet alle docenten het volledige lesprogramma hebben afgewerkt zoals bedoeld. Het is van belang dat de leerkrachten de lessen op een correcte wijze uitvoeren. Om hier meer inzicht in te krijgen is Consument en Veiligheid bezig om aanvullende financiering te verkrijgen voor een implementatieonderzoek. Op die manier kan worden onderzocht op welke wijze de borging van kwaliteit kan worden gegarandeerd. Een andere manier waarop de kwaliteit van de uitvoering wordt geborgd, is door informatieoverdracht en ondersteuning door middel van workshops, studiedagen of bijvoorbeeld een landelijke 'valdag'. Naast de DVD kunnen leerkrachten die dat wensen zich op deze manier laten bijscholen Kosten De productiekosten van het lespakket liggen op ongeveer 75. De exacte verkoopprijs is op dit moment (april 2011) nog niet bekend, dit wordt duidelijk in de zomer van Na overleg met diverse experts (waaronder de KVLO en enkele docenten) is geadviseerd om het lespakket niet gratis aan te bieden maar tegen een kleine vergoeding.het is niet exact bekend hoeveel tijd een leerkracht kwijt is aan voorbereiding, dit is mede afhankelijk van de bekendheid van het materiaal bij de leerkrachten. Uit de evaluatie is naar voren gekomen dat het niet veel tijd kost in voorbereiding. 10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd in het kader van de interventie. Tijdens de ontwikkeling van het lespakket is een pretest uitgevoerd bij 6 leerkrachten om de handleiding te evalueren (Bruijnen et al., 2009). Deze test is uitgevoerd voor de start van de evaluatiepilot, en heeft tot enkele aanscherpingen geleid in het lespakket. Zo is bijvoorbeeld het instructieformulier aangepast, is de indeling in groepen aangepast en zijn diverse instructiekaarten tekstueel aangepast. In het schooljaar 2009/2010 is een pilotstudie uitgevoerd naar de effect- en procesevaluatie (Nauta et al., 2010). Deze pilotstudie richt zich op de leerlingen in de leeftijd 8-12 jaar. Het lespakket is bedoeld voor alle basisschoolleerlingen, om praktische redenen (uitvoerbaarheid van het onderzoek, afname vragenlijsten) is er echter voor gekozen om in het onderzoek alleen de oudere leerlingen te betrekken. Zowel aan de docenten als aan de leerlingen is gevraagd naar de ervaringen met het lespakket. In totaal hebben 19 scholen met het lespakket gewerkt, 16 scholen hebben aan het onderzoek meegedaan als controleschool. De resultaten van de procesevaluatie hebben uitgewezen dat leerlingen het lespakket positief beoordeelden. Ten eerste waren de oefeningen goed uitvoerbaar: slechts 4% vond de oefeningen moeilijk tot heel moeilijk, en 90% van de leerlingen durfde alle aangeboden oefeningen uit te voeren. Verder gaf 90% van de leerlingen

8 aan in ieder geval gedeeltelijk geleerd te hebben om pijnloos te vallen en vond een gering deel (15%) het 'stom' om te leren vallen. Ook over de valcertificaten was 75% van de leerlingen positief. Het gemiddelde rapportcijfer van de leerlingen kwam uit op een 7,8. Docenten gaven gemiddeld een 7,3. Vooral de docentenhandleiding en de instructiekaarten zijn door veel docenten gebruikt. De docenten waren het er over eens dat de handleiding duidelijk was. Ook het oordeel over de instructiekaarten was positief. De onderdelen van het lespakket die door tweederde van de docenten niet werden gebruikt waren de toetsingsformulieren en de valcertificaten. Er waren iets meer vakleerkrachten bewegingsonderwijs dan groepsdocenten die aangaven gebruik te hebben gemaakt van de bal. De reden die meestal werd gegeven voor het niet gebruiken van de bal was dat het vervoeren onhandig was (te groot voor de ingang van de gymzaal/gymzaal niet aan school). Docenten gaven aan dat de oefeningen over het algemeen goed uitvoerbaar waren. Het niveau werd door de docenten voor de groepen 5, 6 en 7 als 'precies goed' ervaren, en voor groep 8 als 'makkelijk'. Sommige oefeningen werden niet uitgevoerd in de les, het ging hierbij voornamelijk om de oefeningen: 'oefenbal', 'vallen uit ringen' en 'vallen uit wandrek'. Redenen om de oefeningen niet te doen waren in een aantal gevallen dat de groep te groot was of dat de inrichting van het gymlokaal niet toereikend was om de oefeningen uit te kunnen voeren. Uit de antwoorden van de docenten bleek dat er gemiddeld 5.3 vallessen gegeven werden. Redenen om niet alle lessen te geven waren dat 8 lessen als teveel werd ervaren (11 docenten) en dat er gebrek aan tijd was om de lessen te geven (9 docenten). Een aantal docenten gaf aan wel 8 delen van lessen aan vallen te hebben besteed maar niet de hele valles, zoals beschreven in het pakket, te hebben uitgevoerd. De docenten vonden het lespakket er verzorgd uit zien en de oefeningen vonden ze erg leuk. Nadelige punten waren: teveel oefeningen per les, niet handig bij grote groepen, leesniveau van jongere leerlingen te laag, sommige scholen zullen niet voldoende gymmateriaal hebben en docent moet voldoende 'bagage' hebben om de lessen te kunnen verzorgen. Naast de pilotstudie is met een zestal docenten dieper ingegaan op het lespakket (Bruijnen, 2010). Hieruit is onder andere gebleken dat docenten het aantal lessen goed of te uitgebreid vinden. Docenten geven de voorkeur aan het integreren van de vallessen met niet teveel oefeningen. Zij willen de oefeningen liever deels gebruiken in een reguliere les, bijvoorbeeld als warming-up. Kinderen kunnen het saai vinden om een hele les aan vallen te besteden. Over de oefeningen uit het lespakket geven docenten weinig feedback. Ze geven wel aan dat oefeningen met de bal en grote mat leuk zijn maar tevens belastend voor docenten. Het lespakket is zowel voor vakdocenten als niet vakdocenten te gebruiken. Op basis van deze evaluaties is het lespakket aangepast (de oefeningen blijven behouden, de indeling in de weken is aangepast om het gebruiksgemak te vergroten). De hernieuwde versie zal in de zomer van 2011 verschijnen. 11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland De effectiviteit van het lespakket is onderzocht in een prospectief cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie door het EMGO+ Instituut van de Vrije Universiteit Amsterdam. Consument en Veiligheid heeft dit onderzoek geïnitieerd met subsidie van het Ministerie van VWS, directie Sport. Auteurs en publicatiejaar Nauta, J. & Verhagen, E. (2010). Onderzochte doelen In de studie zijn de volgende doelen van het lespakket onderzocht: Wat is het effect van het lespakket bij kinderen in de leeftijd 8 t/m 12 jaar op de incidentie van valletsels? En wat is het effect op de ernst van valletsels? Wat is het effect van het lespakket bij kinderen in de leeftijd 8 t/m 12 jaar op valcoördinatie? Wat is het effect van het lespakket bij kinderen in de leeftijd 8 t/m 12 jaar op eigen effectiviteit? Onderzoekspopulatie De studie is uitgevoerd onder kinderen uit de groepen 5 tot en met 8 van de basisschool. Hiervoor is gekozen omdat juist kinderen in deze leeftijdscategorie een verhoogd risico op valletsels lijken te hebben volgens het LIS van Consument en Veiligheid. Bovendien kunnen kinderen in deze leeftijdscategorie alle drie de niveaus van het lespakket doorlopen en zijn ze in staat om zelfstandig vragenlijsten in te vullen.

9 Onderzoeksdesign De studie betrof een prospectief cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie (cluster RCT). De studie bestond uit een continue registratie van de valletsels van de leerlingen en daarnaast de afname van valcoördinatietesten en vragenlijsten op 3 meetmomenten (oktober 2009, januari 2010, mei 2010). Na de eerste meting zijn op de interventiescholen alle 8 vallessen uit het lespakket tijdens de gymlessen uitgevoerd. De docenten van de controlescholen voerden het reguliere gymprogramma uit. Valletsels Zowel controle- als interventiescholen werd gevraagd om gedurende het schooljaar valletsels te registreren. Elke week is er door de deelnemende docenten bij de leerlingen nagevraagd of er valletsels zijn voorgekomen. Er is door de leerling een letselregistratieformulier ingevuld als het valletsel voldeed aan minimaal één van de volgende criteria: de leerling moet direct stoppen met de activiteit, de leerling kan niet meer (volledig) deelnemen aan de volgende activiteit, de leerling kan de volgende dag niet naar school, de leerling moet medisch behandeld worden (variërend van hulp ter plekke door EHBO-er tot persoonlijke (na) zorg door fysiotherapeut) (Mechelen et al., 1992). Deze registratieprocedure is analoog aan een gebruikte methodiek in eerder onderzoek (Collard et al., 2009). Valcoördinatietesten Om de valvaardigheid te bepalen werd een valcoördinatietest afgenomen. Dit gebeurde in een subpopulatie. De valcoördinatietest bestond uit 4 simpele vallen (zittend en geknield opzij vallen en zittend en geknield naar achter vallen) die door de leerlingen werden uitgevoerd op een dikke mat. Iedere val werd vervolgens gescoord op 3 onderdelen: 1) met handen opvangen, 2) met het hoofd de mat raken, 3) 'remactie' (=hard op de mat slaan om af te remmen). Indien een leerling niet de juiste valtechniek hanteerde, scoorde deze maximaal 3 punten per val. Voor alle vier de vallen kwam de totaalscore dan op 12 uit bij het gebruik van een onjuiste valtechniek. Bij de juiste valtechniek scoorden leerlingen 0 punten. Vragenlijsten In oktober 2009 zijn de eerste vragenlijsten bij alle leerlingen afgenomen (M0). Hierin is gevraagd naar demografische gegevens, beweegactiviteiten, letsels in drie maanden voorafgaand aan de eerste meting, subjectieve kennis, eigen effectiviteit en risicoperceptie ten aanzien van vallen en angst voor vallen. De tweede meting (M1), in januari 2010, bestond voor beide groepen uit vragen over beweegactiviteiten, subjectieve kennis, eigen effectiviteit en risicoperceptie ten aanzien van vallen en angst voor vallen (identiek aan M0). Voor de interventiegroep zijn hier nog een aantal vragen met betrekking tot het lespakket aan toegevoegd. In mei 2010 werd de laatste vragenlijst afgenomen (M2). Deze vragenlijst was bijna identiek aan de vragenlijst die werd afgenomen op M1: in plaats van vragen over het lespakket, werden twee aanvullende vragen gesteld over angst voor bewegen. Respondenten Op M0 waren er 1539 leerlingen in de interventiegroep (19 scholen) en 1920 leerlingen in de controlegroep (16 scholen). Het aantal letsels in de interventiegroep was 1500 en in de controlegroep 1377 (variërend van wond, kneuzing, botbreuk tot hersenschudding). Er zijn geen verschillende gevonden tussen de interventie- en controlegroep wat betreft geslacht, leeftijd, aantal letsels en lichamelijke activiteit. Er is wel een verschil gevonden in het aantal zelfgerapporteerde letsels in de 3 maanden voorafgaand aan de studie; leerlingen in de interventiegroep rapporteerden meer letsels. In de analyse is rekening gehouden met deze verschillen door het aantal letsels op te nemen als confounder. De valcoördinatietesten werden bij een subpopulatie uitgevoerd; het ging om 186 leerlingen van 9 scholen (5 interventie- en 4 controlescholen). Uiteindelijk zijn van 3019 leerlingen van alle drie de metingen ingevulde vragenlijsten ontvangen. Dit betekent een uitval van 13% gedurende het onderzoek. Analyses Voor het analyseren van de frequentieverdeling van de letsels is gebruik gemaakt van een Chi-kwadraat toets. Om de valletselincidentie te berekenen is eerst het totale aantal minuten bewegen voor de leerlingen bepaald. Omdat de valletselincidentie wordt gedefinieerd als het aantal nieuwe blessures per uur bewegen, werd de valletselincidentie berekend door het aantal valletsels per groep te delen door het aantal uur dat er per groep bewogen is. Verschillen in valletselincidentie tussen de onderzoeksgroepen zijn geanalyseerd middels een survivalanalyse. Er is gezocht naar eventuele confounders en effectmodificatoren.

10 Er zijn geen confounders gevonden, mate van lichamelijke activiteit bleek een effectmodificator. Voor de analyse van de valcoördinatietesten is gebruik gemaakt van een one-way ANOVA en verschillen tussen de groepen over non-parametrische data zijn middels een Mann-Whitney U test geanalyseerd. Resultaten Valletsels Gedurende het hele schooljaar zijn alle valletsels geregistreerd door de docenten. Bij de analyse is onderscheid gemaakt tussen het totaal aantal valletsels en ernstige valletsels. Ernstige valletsels zijn gedefinieerd als letsels die leidden tot het staken van de activiteit en waarbij de activiteit niet kon worden hervat. Om deze gegevens te interpreteren is de incidentie van het aantal valletsels per uur bewegen uitgerekend. Voor alle letsels is er een significant verschil in de valletselincidentie gevonden tussen beide groepen. Het risico op een valletsel (Hazard Ratio) is in de interventiegroep 0.56 maal het risico in de controlegroep; het risico op een valletsel is in de interventiegroep dus bijna gehalveerd ten opzichte van de controlegroep. Ook het aantal ernstige letsels is lager in de interventiegroep, echter qua valletselincidentie werden geen significante verschillen gevonden. Daarnaast bleek het effect van het lespakket te verschillen qua mate van lichamelijke activiteit. Op basis van de gerapporteerde tijd besteed aan sport en vrije tijd zijn alle leerlingen ingedeeld in kwartielen, waarbij het laagste kwartiel bestond uit de minst actieve leerlingen. Leerlingen met het laagste niveau aan lichamelijke activiteit hebben het hoogste blessurerisico en het lespakket lijkt daarom juist voor deze groep effectief te zijn. Voor deze groep is deze interventie dus erg geschikt, omdat relatief veel effect van de valtrainingen te verwachten is. Een mogelijke verklaring voor het feit dat juist dergelijke valtrainingen met name in deze groep van laag-actieven relatief veel effect hebben is dat hoog-actieven wellicht al betere valvaardigheden hebben (deze hebben ook betere motorische vaardigheden), waardoor bij laag-actieven meer winst te behalen valt. De gevonden reducties van het valletselrisico zijn niet significant, maar er is wel sprake van een trend in letselreductie, te meer omdat bij alle groepen een potentieel beschermend effect van het lespakket wordt gevonden. Valcoördinatie Een leerling kon bij de valcoördinatietest een maximale score van 12 punten behalen als hij of zij niet de juiste valtechnieken gebruikte tijdens de val. Bij de eerste meting werd geen verschil gevonden tussen de interventie- en controlegroep. Bij M1 (direct na gebruik van het lespakket) scoorden de leerlingen in de interventiegroep significant beter dan leerlingen in de controlegroep. Dit effect was weer verdwenen bij M2. Eigen effectiviteit De verandering in eigen effectiviteit ten aanzien van vallen is bepaald met verschilscores tussen de eerste meting en de follow-up metingen. Een positieve verschilscore geeft aan dat een leerling beter denkt te kunnen vallen bij de follow-up meting (M1 of M2) dan bij de eerste meting (M0). Leerlingen in de interventiegroep scoorden hoger op eigen effectiviteit op korte termijn. Zij gaven aan te denken dat ze hun armen bij hun lichaam en hun hoofd van de grond konden houden. Dit effect verdween op de langere termijn voor wat betreft het hoofd van de grond houden. Er werd geen verschil gevonden tussen de groepen wat betreft het voorkomen van letsel bij het vallen. Kanttekeningen Bij de besproken resultaten moet een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Statistische analyses Randomisatie naar één van beide onderzoeksgroepen heeft plaatsgevonden op het niveau van de school. Hier moet in de analyse idealiter rekening mee worden gehouden, aangezien letselrisico en het interventie effect afhankelijk kunnen zijn van diverse schoolspecifieke factoren (bijvoorbeeld de fysieke schoolomgeving, de didactische vaardigheden van de docent en de schoolfilosofie over bewegingsonderwijs). Daarnaast zijn de leerlingen binnen een school ook nog verdeeld over verschillende klassen. Er bestaat echter geen statistische analyse die tegelijkertijd rekening houdt met expositieduur en clustering. Uiteindelijk is gekozen voor survival analyse, aangezien valletsel risico afhankelijk is van de expositie aan sport en bewegen en omdat de mate van lichamelijke activiteit een effectmodificator is in de gevonden relatie. Daarnaast is binnen de survival analyse gekeken naar mogelijke andere verstorende variabelen. Deze zijn niet gevonden, waardoor kan worden geconcludeerd dat clustering binnen de scholen minimaal is geweest en weinig invloed heeft gehad op de uiteindelijke uitkomsten en conclusies.

11 Rekrutering en randomisatie Voor de rekrutering is gebruikt van het netwerk van 2Basics, het betreft daardoor scholen die al geïnteresseerd zijn in sport en bewegen. De verwachting is geweest dat zij een interne motivatie hadden om actief met het lespakket aan de slag te gaan. Methodologisch bezien is dit niet ernstig aangezien scholen op basis van toeval in één van de onderzoeksgroepen zijn ingedeeld. Evenwel heeft dit implicaties voor de generalisatie van de resultaten naar een bredere setting. Aangenomen mag worden dat de motivatie in het algemeen lager is, waardoor de compliantie met het lespakket lager kan zijn en de effecten ook minder sterk. Ondanks deze kritische noot bij de externe validiteit dient ook de vorm waarin een interventie wordt geïmplementeerd in ogenschouw te worden genomen. Wanneer een lespakket op aanvraag wordt aangeboden, mag je aannemen dat de aanvrager gemotiveerd is om het lespakket ook uit te voeren. Dit in tegenstelling tot een implementatiesetting waarbij deelname aan een interventie min of meer verplicht wordt gesteld. Interne validiteit Het komt regelmatig voor in onderzoek zoals het huidige, dat controlegroepen beter rapporteren dan interventiegroepen. De belasting is voor interventiegroepen vaak groter doordat zij naast de metingen ook de interventie uitvoeren. Persoonlijke communicatie met interventiescholen heeft aangetoond dat dit ook in deze studie het geval was. Het is daarom aannemelijk dat controlescholen letsels beter hebben gerapporteerd, waardoor de werkelijke effecten van het lespakket kleiner zijn dan nu is aangetoond. Echter gezien de grootte van de effectmaat ligt het in de lijn der verwachtingen dat het lespakket alsnog een letsel reducerend effect heeft. Registratie valletsels In veel studies wordt gebruik gemaakt van letselregistraties via medische kanalen, dit heeft tot gevolg dat de minder ernstige letsels waarbij geen medische zorg noodzakelijk is onderbelicht blijven. Dit probleem is in deze studie vermeden door gebruik te maken van zelfrapportage. Zelfrapportage van letsels heeft echter ook inherente beperkingen. Vaak leidt zelfrapportage tot een onderrapportage van het aantal letsels. Om de registratie zo uniform, objectief en compleet mogelijk te laten verlopen zijn de docenten geïnstrueerd over de gehanteerde definitie van een valletsel. Daarnaast zijn docenten met s regelmatig herinnerd aan de letselregistratie. Via deze weg is getracht onderrapportage te minimaliseren. Registratie expositie Expositie is ook vastgesteld middels zelfrapportage. Het was praktisch niet haalbaar om een prospectieve en objectieve expositie registratie te hanteren. Tijd besteed aan sporten en lichamelijke activiteiten in de vrije tijd zijn nagevraagd in de baseline en follow-up vragenlijsten. Hierna is op basis van gegevens uit de literatuur uit de gerapporteerde exposities een schatting gemaakt van de totale expositie. Veelal leidt zelfrapportage van de mate van activiteit tot een overschatting van de werkelijke expositie. De werkelijke valletselincidentie zal derhalve iets lager zijn dan gerapporteerd, maar aangezien de over rapportage van expositie in beide groepen gelijk wordt geacht, is de verwachting dat dit weinig invloed heeft gehad op de gevonden resultaten. Validiteit valcoördinatietest De valcoördinatietest is ontwikkeld om te bepalen of leerlingen de beoogde aangeleerde valvaardigheden ook daadwerkelijk in de praktijk brachten. De test bestaat uit een aantal basisvaardigheden die in het lespakket aan bod komen en die ook door leerlingen uit de controlegroep veilig konden worden uitgevoerd. Hierbij is gescoord op het wel of niet uitvoeren van specifieke vaardigheden die onderdeel zijn van een 'veilige' val. De gehanteerde test is niet gevalideerd of op betrouwbaarheid getest, maar de test is wel ontwikkeld in samenspraak met experts (Yos Lotens, 2Basics en EMGO+-instituut). Daarnaast is de test volgens een vast protocol afgenomen om standaardisatie te waarborgen. CompliantieEen gebrek aan compliantie met een interventie is een wederkerend probleem in studies als deze. Gebruikelijke redenen voor het niet (volledig) uitvoeren van een interventie zijn veelal een gebrek aan tijd. Deze factor is ook binnen deze studie door docenten genoemd. Gemiddeld genomen zijn er 6 van de 8 voorgeschreven lessen gegeven. Mogelijk dat hierdoor een deel van de effectiviteit van het lespakket verloren is gegaan, wellicht vooral voor de ernstigere letsels. Helaas is door de geringe aantallen een analyse met een volledig compliantie subpopulatie niet mogelijk. Deze gedachte kan dus niet worden bevestigd. Maar zelfs bij niet volledige compliantie is al een effect gevonden. Samenvatting Nederlandse effectstudies Studie 1 Auteurs: Nauta, J. & Verhagen, E.

12 Jaar: 2010 Onderzoekstype: een prospectieve cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial (cluster RCT). Belangrijkste resultaten: De studie heeft aangetoond dat leerlingen die met het lespakket hebben gewerkt minder risico lopen op letsels: het lespakket 'Vallen is ook een sport' halveert het risico op valletsels bij kinderen. Daarnaast is een verminderde trend geconstateerd voor 'ernstige' valletsels en lijkt het lespakket vooral effectief bij de minder actieve kinderen. Bovendien hebben leerlingen vlak na het gebruik van het lespakket een betere valcoördinatie en een hogere eigen effectiviteitsverwachting. Bewijskracht van het onderzoek: 7Resultaten effectiviteit: Buitenlandse effectstudies Er zijn geen studies die de effectiviteit van buitenlandse versies van de interventie aantonen. 13. Uitvoering van de interventies Het lespakket is bedoeld voor basisscholen in Nederland. Ten tijde van de proces- en effectevaluatie (schooljaar 2010/2011) zijn 25 exemplaren van het lespakket beschikbaar gesteld voor de deelnemende scholen. Het vernieuwde lespakket wordt in de zomer van 2011 landelijk aan alle basisscholen in Nederland aangeboden door Consument en Veiligheid. 14. Overeenkomsten met andere interventies Er zijn geen gegevens over soortgelijke interventies. 15. Lijst met aangehaalde literatuur Adriaensens, L., Klein Wolt, K., en Knols C, (2009). Procesevaluatie Valtrainingen. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid. Brug, J., Van Assema, P. & Lechner, L. (2007) Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen, Van Gorcum. Bruijnen, C. (2009). Interne notitie: Feedback uit pretest. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid. Bruijnen, C. (2010). Interne notitie: Uitkomsten onderzoek docenten lespakket. Amsterdam: Stichting Consument en Veiligheid. Collard, C.M, Chinapaw, M.J.M., van Mechelen, W., Verhagen, E.A.L.M. (2009). Design of the iplay-study: systematic development of a physical activity injury prevention program for primary school children. Sports Medicine, 39(11): McDougal, F. & van Os, S. (2009). Procesevaluatie Amsterdam: Ruigrok Netpanel. Lotens, Y. (2005). Vallen en opstaan, valoefeningen voor kinderen. Rijswijk: Uitgeverij Elmar BV. Van Weerdesteyn, V., Groen, B.E., Van Swigchem, R. & Duysens, J. (2007). Martial arts fall techniques reduce hip impact forces in naive subjects after a brief period of training. Journal of Electromyography and Kinesiology, 18, Fitts, P.M. & Posner, M.I. (1967). Human performance. Belmont, CA: Brooks Cole. Groen, B.E., Smulders, E., De Dam, D., Duysens, J. & Van Weerdesteyn, V. (2009). Martial arts fall training to prevent hip fractures in the elderly. Osteoporos Int, 21, Lo, J. & Ashton-Miller, J.A. (2008). Effect of pre-impact movement strategies on the impact forces resulting from a lateral fall. Journal of Biomechanics, 41, Van Mechelen, W., Hlobil, H., Kemper, H.C.G. (1992). Incidence, Severity, Etiology and Prevention of Sports Injuries - A review of concepts. Sports Medicine, 14(2): Nauta, J. & Verhagen, E. (2010). Eind rapport onderzoek 'Vallen is ook een sport'. Amsterdam: EMGO+ instituut. Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovations (4th ed). New York, The Free Press. Runhaar, J., Collard, D.C.M., Singh, A.S., Kemper, H.C., van Mechelen, W., Chin A Paw, M.J.M. (2009). Motorfitness in Dutch youth: Differences over a 26-year period ( ). Journal of Science and Medicine in Sport. Scase, E., Cook, J., Makdissi, M., Gabbe, B., & Shuck, L. (2006). Teaching landing skills in elite junior Australian football: evaluation of an injury prevention strategy. British Journal of sports medicine, 40, Verhagen, E., Collard, D., Chin A Paw, M., van Mechelen, W. (2009). A prospective cohort study on physical activity and sports related injuries in year old children. Br J Sports Med. Dec 43(13): Deze informatie is op 28 december 2016 gedownload van