2014KR2. Table Of Contents

Transcriptie

1 Table Of Contents Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus Casus page 1 / 111

2 Casus Casus Casus 5... Casus 6... Casus 7... Casus 8... Casus 9... home... page 2 /

3 1 meerkeuzevraag (2p) Je bent arts-assistent op de afdeling Interne Oncologie en je ziet op het spreekuur een 65-jarige vrouw wegens pijn in de linker heup. Patiënte is bekend met status na mammacarcinoom links in 2009 (T1, N0 tumor, ER/PR positief, Her2-neu negatief). T - Primary Tumour TX Primary tumour cannot be assessed T0 No evidence of primary tumour Tis Carcinoma in situ Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) Paget disease of the nipple not associated with invasive carcinoma and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma. T1 T2 > 2cm T3 > 5 cm T4 Tumour of any size with direct extension to chest wall and/or to skin N - Regional Lymph Nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed (e.g., previously removed) N0 No regional lymph node metastasis N1 Metastasis in movable ipsilateral Level I, II axillary lymph node(s) N2 Metastasis in ipsilateral Level I, II axillary lymph node(s) that are clinically fixed or matted; or in clinically detected4 ipsilateral internal mammary lymph node(s) in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis N2a Metastasis in axillary lymph node(s) fixed to one another (matted) or to other structures N2b Metastasis only in clinically detected5 internal mammary lymph node(s) and in the absence of clinically detected axillary lymph node metastasis N3 Metastasis in ipsilateral infraclavicular (Level III axillary) lymph node(s) with or without Level I, II axillary lymph node involvement; or in clinically detected6 ipsilateral internal mammary lymph node(s) with clinically evident Level I, II axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsliateral supraclavicular lymph node(s) with or without axillary or internal mammary lymph node involvement N3a Metastasis in infraclavicular lymph node(s) N3b Metastasis in internal mammary and axillary lymph node N3c Metastasis in supraclavicular lymph node(s) M - Distant Metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis Triple diagnostiek mammacarcinoom: LO, mammagrafie, Punctie Overig: echo, biopt, MRI Type tumoren: Goedaardig Kwaadaardig voorstadium ( carcinoma in situ): DCIS, LCIS Kwaadaardig carcinoom: Adenocarcinoom (D, L of overig) à klierfweefseltumor, Sarcoom à tumor van steun- en tussenweefsels of weke delen. page 3 / 111

4 Indeling tumoren: 1. Een tumor is ER-positief als het receptoren heeft voor het hormoon oestrogeen. Een tumor is PR-positief als het receptoren heeft voor het hormoon progesteron. Borstkankercellen die deze eceptoren niet hebben, worden "ER-negatief' of 'PR -negatief genoemd. Voor de behandeling is het een voordeel als borstkankercellen hormoonreceptoren bezitten. Deze reageren goed op behandeling met medicijnen die de werking van de hormonen blokkeren of de hoeveelheid hormonen in het lichaam verlagen. Endocriene therapie: Tamoxifen (oestrogeen antagonist) 2. Een bij borstkanker belangrijke receptor is de HER2-receptor. HER2 staat voor Humane Epidermale Groeifactor Receptor 2. Ongeveer 20 procent van de patiënten met borstkanker heeft een tumor met een teveel aan HER2-receptoren (oftewel is HER2-positief). HER2-positief borstkanker kan worden vastgesteld door een stukje tumorweefsel te onderzoeken met behulp van speciale tests: CISH en FISH test. 3. Targeted therapie: Herceptin (Transtuzumab) (= anti Erb2) + Chemotherapie 4. Triple-negatieve borstkanker (TNBC) wordt gekenmerkt door de afwezigheid van receptoren voor zowel de hormonen oestrogeen (ER) en progesteron (PR), als voor HER: Uit basale cellen. Geen gerichte therapie: Chemotherapie + Angiogeneseremmer Mammacarcinoom Borstkanker Chemotherapie TN tumoren Chirurgie: Borstsparend MST ( à C.I.: Eerder bestraald) Borstamputatie Ablatio/Mastectomie ( à C.I: Maligniteit, meerdere haarden): 1. Schildwachtklier/sentinel node (SN), hierbij wordt alleen de SN verwijderd en histologie. 2. Okselkliertoilet (OKT), alle okselklieren verwijderd. Gemodificeerd Radicale Mastectomie (GRM). Borstreconstructie: 1. Subpectorale silicone prothes 2. Subglandular 3. Autoloog materiaal (gebruik maken van Latissimus dorsi, TRAM, SGAP) e page 4 / 111

5 Daarna altijd radiotherapie: min 50 Gy 1-2x 8 Gy Botmetastasen 5x 4 Gy Hersenen 2x 8 Gy Dwarslaesie Prognostische factoren: Uitzaaiingen klieren, grootte tumor, diffgraad tumor, leeftijd 35 jaar Metastasen: Botten, lever, longen DD: Metastasen: VG (Botscan) Slijmbeursontsteking: Pijn boven heup aan de zijkant, uitstraling knie, (Drukken) Heupartrose: Ochtendstijfheid (SI gewricht onderzoek) Breuk (Foto) Heuphernia (Neurologisch onderzoek) Reuma (bloedonderzoek) Gemetastaseerd mammacarcinoom Diagnostiek Metastasering komt bij 75% van de patiënten aan het licht naar aanleiding van klachten. De diagnostiek is gericht op de aard van de klachten en op de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Indien bij onderzoek naar aanleiding van klachten metastasen worden gedetecteerd moet een volledige stadiëring plaatsvinden (zie Preoperatieve stadiëring). Het doel hiervan is om andere en bedreigende tumorlokalisaties op te sporen, een prognose te bepalen en het effect van behandeling te evalueren. De lokalisatie en uitgebreidheid van de ziekte kunnen de therapiekeuze beïnvloeden. Beeldvormend onderzoek Klachten van het houdings- en bewegingsapparaat Bij 85% van alle patiënten met gemetastaseerde ziekte treedt metastasering naar het skelet op. Het skelet is ook vaak de eerste localisatie van metastasen, met een voorkeur voor wervelkolom en bekken gevolgd door ribben, schedel en femur [. De skeletscintigrafie is sensitief en geeft een goed overzicht van het gehele skelet en is het onderzoek van eerste keuze en wordt aangevuld met skeletfoto s van symptomatische en afwijkende gebieden. Dit kan eventueel verder uitgebreid worden met een MR onderzoek. Om riblaesies te beoordelen heeft CT de voorkeur, eventueel als onderdeel van FDG-PET-CT als volledige stadiëring geïndiceerd is. Histologisch onderzoek Bij het vermoeden van metastasen dient de diagnose (indien mogelijk) histologisch geverifieerd te worden, om gemetastaseerde ziekte te bevestigen en te karakteriseren. Hormoonreceptoren en HER2 overexpressie kan een dynamisch patroon tonen in het beloop van gemetastaseerde ziekte. Verschil in PgR, ER en HER2 receptorstatus tussen primaire tumor en metastase is beschreven in 25%, 10% respectievelijk 3% van patiënten. Verlies van hormoonreceptoren voorspelt ongevoeligheid voor hormonale behandeling. Gezien de therapeutische consequenties is actuele histologische informatie gewenst. Bij een solitaire metastase is histologische of cytologische bevestiging geïndiceerd ter uitsluiting van een andere oorzaak van de afwijking, zoals een tweede primaire tumor. Bisfosfonaten Bij botmetastasering wordt behandeling met bisfosfonaten geadviseerd, zowel in combinatie met hormonale- als met chemotherapie. Skeletmetastasen van een mammacarcinoom kunnen leiden tot pijn, hypercalciëmie, pathologische fracturen en wervelfracturen met myelumcompressie. Door behandeling met intraveneuze bisfosfonaten wordt het optreden van deze complicaties met ongeveer een derde verminderd. Tevens wordt het interval tot de volgende complicatie met een aantal maanden verlengd. In meerdere studies is aangetoond dat bisfosfonaten de kwaliteit van leven kunnen verbeteren en de progressievrije periode van het mammacarcinoom verlengen. Studies die de effectiviteit van orale met intraveneuze bisfosfonaten hebben vergeleken, ontbreken helaas nog. De bijwerkingen zijn in de regel mild. Ongeveer een derde van de patiënten ervaart een acute reactie binnen 2 page 5 / 111

6 dagen na toediening van intraveneuze bisfosfonaten, die na 24 tot 48 uur verdwenen is, bestaande uit koorts, griepachtige verschijnselen en botpijn. Bisfosfonaten mogen niet te snel intraveneus toegediend worden en de nierfunctie dient regelmatig gecontroleerd te worden wegens de kans op tubulusschade en nierinsufficiëntie (0,1-1%). Een andere mogelijke bijwerking van langdurig intraveneus toegediende bisfosfonaten, met name van zoledronaat en pamidronaat, is osteonecrose van de kaak na tandheelkundige ingrepen. Indien mogelijk dient een carieus gebit voor het begin van behandeling of liefst binnen 1 à 2 maanden gesaneerd te worden. Orale bisfosfonaten kunnen met name gastrointestinale klachten geven, mede doordat inname voor de maaltijd met water moet geschieden zonder andere medicatie (die vaak calciumlactaat als vulmiddel bevat). Goede instructie voor inname is daarom van belang. Onduidelijk is nog op welk moment men het beste met de behandeling kan starten. Daarnaast is onbekend wat de optimale dosis, het optimale dosisinterval en de optimale duur van de behandeling met bisfosfonaten is. Vooralsnog wordt aanbevolen te starten zodra botdestructie is aangetoond en met de behandeling door te gaan tot de conditie van de patiënte substantieel achteruit gaat. Bisfosfonaten verminderen de progressie en morbiditeit van botmetastasen. Gemetastaseerd mammacarcinoom Het op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom moet worden beschouwd als een niet curabele ziekte. De mediane overleving na vaststelling van de metastasering is ongeveer 2 jaar. Er is echter een grote heterogeniteit in overleving; variërend van enkele maanden tot vele jaren. Een belangrijke doelstelling bij de behandeling van het gemetastaseerde mammacarcinoom is het handhaven of verbeteren van de kwaliteit van leven door het bestrijden of voorkomen van klachten. Door de toename in nieuwe hormonale en cytostatische behandelopties is de vijfjaars overleving van gemetastaseerde patiënten gestegen van 15% in de periode naar 23% in de periode Een klein aantal patiënten met hormoongevoelige tumoren of met een complete remissie na chemotherapie kan zeer langdurige en stabiele remissies tonen na systemische behandeling Het hereditair mammacarcinoom Bij dragers van een BRCA1/2 mutatie lijken remmers van DNA excisie repair, de zogenaamde PARP (poly(adp-ribose) polymerase) remmers effectief te zijn, maar de gebruikte middelen iniparib en olaparib zijn nog niet voor deze indicatie geregistreerd. Vooralsnog zijn dezelfde palliatieve behandelschema s op deze groep van toepassing. Palliatieve chirurgie en radiotherapie Bij (pijn-) klachten op basis van metastasering dient altijd palliatieve kortdurende radiotherapie overwogen te worden. Dit geldt voor metastasen in bijvoorbeeld hersenen, lymfklieren, huid/subcutis en skelet. Bij klachten van de primaire tumor in de mamma kan locale radiotherapie overwogen worden. Kortdurende palliatieve radiotherapie kan in principe herhaald worden bij terugkeer van klachten. Ter bestrijding van pijnklachten veroorzaakt door skeletmetastasen heeft het geven van een eenmalige dosis van 8 Gy de voorkeur. Bij uitgebreide osteolyse of dreigende fracturering, heeft een gefractioneerd schema de voorkeur tot Gy. Bij lange pijpbeenderen dient altijd een stabiliserende osteosynthese overwogen te worden. Bij beperkte intracerebrale metastasering (1-3 metastasen, diameter Pijnlijke skeletmetastasen of (dreigende) pathologische fracturen Bij pijnlijke metastasen in het bot is radiotherapie een effectieve behandelmodaliteit; het merendeel van de patiënten ondervindt een significante afname van de pijn en bij 33-50% verdwijnt de pijn zelfs volledig. In de meeste gevallen, ook bij patiënten met een verwachte betere prognose [van der Linden, 2006], kan volstaan worden met een eenmalige bestraling (8 Gy), die na verloop van tijd, indien nodig, herhaald kan worden. Bij uitgebreide osteolytische laesies in lange pijpbeenderen met kans op een pathologische fractuur of bij wervelmetastasen met myelumbedreiging zonder neurologische klachten wordt over het algemeen gekozen voor een hogere dosis in een gefractioneerd schema. Hierbij is het doel van de behandeling behalve pijnreductie ook inductie van remineralisatie ter versteviging van het bot. Bij dreigende pathologische fracturen in lange pijpbeenderen moet overigens, gezien de morbiditeit van het optreden van een spontane fractuur eerst een profylactisch chirurgisch stabiliserende ingreep overwogen worden. Indien er al een fractuur is opgetreden, volgt eerst chirurgische stabilisatie, gecombineerd met postoperatieve radiotherapie ter voorkoming van luxatie van het osteosynthese materiaal door lokale tumorprogressie. Bij door osteolytische metastasen ingezakte wervels kan ook page 6 / 111

7 een vertebroplastiek overwogen worden ter versteviging van de wervel [Mendel, 2009]. Bij progressieve hersenzenuwuitval veroorzaakt door ossale schedelbasismetastasen is spoed radiotherapie geïndiceerd om irreversibele uitval te voorkomen. page 7 / 111

8 10 meerkeuzevraag (2p) Je bent klinisch geneticus. Een 42-jarige vrouw wordt naar je spreekuur verwezen door de internist. Recent is zij met een borstbesparende operatie behandeld voor borstkanker. Tevens is zij sedert enkele jaren bekend met darmpoliepen. Dankbaar gestolen van het controversiële FB bestand. Genetische counseling: Kenmerkend voor de genetische counseling is dat er aandacht wordt besteed aan de manier waarop de adviesvraag tot stand is gekomen, het doel van de adviesvraag, de persoonlijke omstandigheden en beleving van de adviesvrager. De geneticus zal vragen wat maakt dat zij juist nu komen, wat dragerschap zou betekenen, welke consequenties aan de uitslag worden verbonden en maakt de geneticus een inschatting van de draagkracht van de adviesvraagster voor het geval zij een slechte uitslag zou krijgen. De adviesvraagster krijgt informatie over de medische en maatschappelijke implicaties en de implicaties voor familieleden. Het begeleiden in het maken van een beslissing wordt decision counseling genoemd. Criteria waaraan een familie met erfelijke borst- en eierstokkanker moet voldoen: Mammacarcinoom bij één eerstegraads verwant onder het 40e jaar Twee of meer eerstegraads verwanten met mammacarcinoom gediagnosticeerd voor het 50e jaar Drie of meer eerste- en tweedegraads verwanten met mammacarcinoom waarvan tenminste één tumor voor het 50e jaar vastgesteld Ovariumcarcinoom onder het 50e jaar en histologisch sereus carcinoom Ovarium/tubacarcinoom en daarbij mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie of bij één patiënte Prostaatkanker onder het 60e jaar en mammacarcinoom onder het 50e jaar in dezelfde tak van de familie Broer of vader met mammacarcinoom en zus met mammacarcinoom Erfelijke borst- en/of eierstokkanker: BRCA1: 60-80% kans om voor het 70ste levensjaar borstkanker te krijgen. En 30-60% op het krijgen van eierstokkanker. BRCA2: 60-80% kans om voor het 70ste levensjaar borstkanker te krijgen. En 5-20% kans op het krijgen van eierstokkanker. De BRCA-genen worden autosomaal dominant overgeërfd. Slechts bij 15-25% van de mensen die vanwege het vermoeden op erfelijke borst- en/of eierstokkanker DNA-onderzoek ondergaan, wordt een mutatie in één van deze genen gevonden. Voorzorgsmaatregelen: Regelmatige controle-onderzoeken (mammografie, MRI, echo, bloedonderzoek) Operatief laten verwijderen van de borsten en/of de eierstokken en eileiders; dit vermindert het risico op borst- en/of eierstokkanker met meer dan 90%. page 8 / 111

9 Erfelijke darmkanker: Bij het Lynch-syndroom (voorheen HNPCC) is er geen sprake van poliepvorming zoals bij Familiaire Adenomateuze Polyposis coli (FAP). Bij FAP is er een verhoogd risico op het krijgen van aandoeningen van het maagdarmkanaal. Bij Lynch syndroom ontstaat de darmkanker over het algemeen wel uit een poliep. Poliepen treden bij Lynch syndroom echter in veel minder grote hoeveelheden op. Er zijn vier genen bekend waarvan men weet dat een mutatie daarin Lynch-syndroom kan veroorzaken: MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2. Deze vier genen coderen voor eiwitten die betrokken zijn bij de DNA-repair. Ook hier is er autosomale dominante overerving. Bij Lynch-syndroom hebben mensen een risico van 60-70% om ooit dikke darmkanker te krijgen. Vrouwen met de mutatie hebben daarnaast een risico van 30-40% om baarmoederkanker te krijgen. Bij een mutatie in het MSH6-gen is dat risico 70%. Daarnaast zijn er enkele andere soorten kanker die in families met Lynch-syndroom iets vaker voorkomen dan normaal. Het kan gaan om dunnedarmkanker, maagkanker, kanker van de urinewegen en eierstokkanker. Voorzorgsmaatregelen: Regelmatige kijkonderzoeken van de dikke darm en voor vrouwen gynaecologisch onderzoek Operatieve baarmoederverwijdering In uitzonderlijke omstandigheden: operatieve verwijdering van de dikke darm page 9 / 111

10 11 meerkeuzevraag (2p) Uit richtlijn Je bent klinisch geneticus. Op je spreekuur komt een 55-jarige vrouw waarbij twee jaar geleden borstkanker is ontdekt via het tweejaarlijkse bevolkingsonderzoek naar borstkanker. oncoline Indicaties voor surveillance buiten het bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen, met een leeftijd tussen 40 en 50 jaar, zonder mammacarcinoom in de voorgeschiedenis. Het relatief risico is in deze situaties meer dan 2. Mammacarcinoom bij vrouwen in de familie - 1 eerste en 1 tweedegraads verwant met gemiddelde leeftijd van diagnose voor 50e levensjaar - 2 eerstegraads verwanten met leeftijd van diagnose voor het 60e levensjaar - 3 of meer eerste of tweedegraads verwanten met de diagnose mammacarcinoom ongeacht de leeftijd Bilateraal of multifocaal mammacarcinoom - bij eerstegraads verwant, waarvan de 1e tumor voor het 50e levensjaar is vastgesteld mamma- en ovarium carcinoom - 1 eerste- of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom ongeacht de leeftijd en 1 eerste- of tweedegraadsverwant met mammacarcinoom met leeftijd van diagnose voor het 60e levensjaar. Van deze beide soorten moet ten minste 1 eerstegraads verwant zijn Indicatie voor verwijzing naar klinisch geneticus: Tabel 2 Indicaties voor verwijzing naar een polikliniek Klinische Genetica/Familiaire Tumoren indien één van de volgende situaties aanwezig is. Bij twijfel is altijd telefonisch overleg mogelijk. - Mammacarcinoom Ovarium-/tubacarcinoom page 10 / 111

11 page 11 / 111

12 Met dank gestolen vh het fb-bestandje, handige plaatjes daar te vinden. Casus 12 Je bent klinisch geneticus. Op je spreekuur komt een 32-jarige Surinaamse vrouw die zich zorgen maakt over haar risico op darmkanker. In haar familie zijn twee vrouwen overleden aan darmkanker. Een nicht van haar moeder is bekend met darm poliepen. Colorectaal carcinoom: Incidentie (NL): Mortaliteit (NL): 5100 Etiologie: FAP 1% IBD 1% HNPCC = lynch 5% Familiair belast 18% Sporadisch 75% Symptomen: Bloedverlies (occult, malena, bloed door ontlasting, bloed op ontlasting) Obstructie (verandering defaecatiepatroon, potlood ontlasting) Familiair CRC - Individuen met minimaal één eerstegraads familielid met een colorectaal carcinoom (CRC) hebben een meer dan 2 keer verhoogd risico op CRC ten opzichte van de algemene populatie. - Individuen met twee of meer eerstegraads familieleden met een CRC of met een eerstegraads familielid met een CRC gediagnosticeerd onder de 50 jaar hebben een meer dan 3 keer verhoogd risico om een CRC te ontwikkelen ten opzichtte van de algemene populatie. Wat is het Lynch syndroom? Het Lynch syndroom is de meest voorkomende erfelijke vorm van dikkedarmkanker. (Autosomaal dominant). Het Lynch syndroom is ook wel bekend onder de naam HNPCC-Lynch. HNPCC betekent Hereditair Non Polyposis Colorectaal Carcinoom. Bij ongeveer 5% van alle patiënten wordt de dikkedarmkanker veroorzaakt door het Lynch syndroom. Dikkedarmkanker ontstaat bij patiënten met Lynch vaak voor het 50ste levensjaar. Dit is een belangrijk verschil met niet-erfelijke vormen van dikkedarmkanker die meestal pas op latere leeftijd ontstaan. Dikkedarmkanker ontstaat vrijwel altijd uit een poliep. Dit is ook bij het Lynch syndroom het geval. Bij patiënten met het Lynch syndroom ontstaat het merendeel van de tumoren direct na de overgang van dunne naar dikke darm. Bij niet-erfelijke vormen van dikkedarmkanker komen tumoren vaker voor in het laatste deel van de dikke darm (het sigmoïd) of in de endeldarm. Vrouwen met het Lynch syndroom hebben ook een verhoogde kans om baarmoederkanker te krijgen. Daarnaast geeft het Lynch syndroom een licht verhoogde kans om kanker aan de dunne darm, de blaas of het nierbekken te krijgen. page 12 / 111

13 Erfelijkheid - Lynch Als er in uw familie meerdere mensen zijn die dikkedarmkanker of baarmoederkanker hebben (gehad), dan is het verstandig om dit met uw huisarts te bespreken. Er zijn een aantal criteria waarmee de huisarts kan beoordelen of er een kans is dat het gaat om het Lynch syndroom. Dit is met name zo als er meerdere naaste familieleden, in verschillende generaties, dikkedarmkanker of baarmoederkanker hebben (gehad). Of wanneer dikkedarmkanker of baarmoederkanker bij familieleden voorkomt die jonger zijn dan 50 jaar. In dat geval zal de huisarts u verwijzen naar een erfelijkheidsdeskundige. Deze zal verder onderzoeken of er in uw familie inderdaad sprake is van het Lynch syndroom. DNA-onderzoek De diagnose Lynch syndroom kan soms gesteld worden door middel van DNA-onderzoek. Dit is alleen mogelijk als het gaat om een bekende mutatie. Er zijn ook mensen die (waarschijnlijk) het Lynch syndroom hebben maar bij wie het om een nog onbekende mutatie gaat. Deze zijn dan ook niet op te sporen via DNA-onderzoek. De diagnose wordt dan gesteld op basis van bovenstaande onderzoeken en de familiegeschiedenis. De volgende kenmerken kunnen wijzen op het Lynch syndroom: - Iemand met darm- of baarmoederkanker voor het 50e jaar. - Iemand met twee keer kanker die past bij het Lynch syndroom (zie boven), ongeacht de leeftijd waarop de kanker ontstaan is. - Iemand met darmkanker en een eerstegraads familielid (ouder/broer/zus/ kind) met kanker die past bij het Lynch syndroom. Als één van beide jonger dan 50 jaar is als de diagnose gesteld wordt. - Iemand met darmkanker, en twee of meer eerste- of tweedegraadsfamilieleden met kanker die past bij het Lynch syndroom, ongeacht de leeftijd waarop de kanker is vastgesteld. Geografische verspreiding Het Lynch syndroom komt in gelijke mate voor bij verschillende rassen en nationaliteiten page 13 / 111

14 13 meerkeuzevraag (2p) Je bent internist. Een 52-jarige man op je afdeling zou met ontslag kunnen indien de antibiotica in de thuissituatie gecontinueerd kunnen worden. De patiënt krijgt 6 dd 2 miljoen IE benzylpenicilline en 1 dd 360 mg tobramycine. Tobramycine mag alleen binnen de kliniek gebruikt worden volgens FK! Eigenschappen benzylpenicilline Bactericide antibioticum met smal werkingsspectrum, dat grampositieve en enkele gramnegatieve micro-organismen omvat. Gevoelig zijn o.a. Staphylococcus aureus (penicillinase negatief), streptokokken, Bacillus anthracis, Clostridium perfringens, Cl. tetani, Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, sommige stammen van Actinomyces, sommige spirillen en spirocheten (o.a. Treponema pallidum). Ongevoelig zijn o.a. penicillinasevormende micro-organismen, Chlamydia, mycobacteriën, Mycoplasmata, schimmels, virussen en gisten. Resistentie tegen St. aureus en B. anthracis komt vaak voor. Benzylpenicilline is gevoelig voor penicillinase. Benzylpenicilline is zuur-gevoelig. Kinetische gegevens Tmax = min. Bij hoge doseringen effectieve concentraties in de liquor, vooral bij ontstoken meninges. Metabolisering: in de lever voor 15-30%, vnl. tot inactief penicilloïnezuur. Eliminatie: via de nieren, grotendeels via tubulaire secretie. T1/2el = 30 min., in eindstadium van nierinsufficiëntie tot 20 uur. Dosering page 14 / 111

15 Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: in het algemeen 1-4 milj. IE vier- tot zesmaal per dag i.m. of i.v. (bij voorkeur i.v.). Eigenschappen tobramycine Semisynthetisch aminoglycoside met sterk bactericide werking tegen een breed spectrum van aërobe gramnegatieve micro-organismen, o.a. bepaalde species van Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Enterobacter en Escherichia coli; van de grampositieve micro-organismen zijn alleen bepaalde stafylokokken (St. aureus) gevoelig. Anaëroben zijn in het algemeen niet gevoelig. Met penicillinen of cefalosporinen kan een synergistisch effect worden bereikt bij een aantal bacteriestammen. Kinetische gegevens F = tracheaal 6 10%. Streefwaarde bloedspiegel bij dosering eenmaal per dag: volwassenen top mg/l, dal Dosering s Avonds doseren vergroot de kans op nefrotoxiciteit; daarom bij voorkeur 's morgens doseren. Parenteraal (i.m. of i.v. per infuus): Volwassenen en kinderen > 16 jaar: 5 mg/kg lichaamsgewicht eenmaal per 24 uur. Bron: farmaceutisch kompas page 15 / 111

16 14 meerkeuzevraag (2p) page 16 / 111

17 15 meerkeuzevraag (2p) Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een 45-jarige vrouw die sinds een drietal maanden pijnklachten heeft in haar dominante rechter schouder. Met grote dank gestolen vh FB bestand. Belangrijk om te achterhalen is ontstaan van klachten/ wat eraan vooraf is gegaan, of mevrouw deze klachten eerder heeft gehad, wat voor werk/sport/hobby/huishoudelijk werk zij doet en onder welke omstandigheden het verergerd. De DD (hiervoor is meer informatie nodig): - Overbelasting - RSI (Zie laatste pagina voor meer informatie) - Fractuur Mogelijk aanvullende onderzoeken die verricht kunnen worden: - bewegelijkheidsonderzoek - bloedonderzoek (BSE/ CRP, leuko s voor ontsteking) Richtlijnen diagnostiek naar de tekst van de NHG-Standaard voor schouderklachten: à Signalen van een ernstige oorzaak: ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise of gewichtsverlies, verhoogde CRP of BSE (infectieus proces zoals septische artritis, polymyalgia rheumatica, interne aandoening zoals cholecystitis, metastasen); heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren (cervicaal radiculair syndroom); dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom); gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis); klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd. à Bij de anamnese vragen naar: een aanleiding (zoals een trauma of provocerende factoren); het typeschouderklachten: plaats van de pijn, uitstraling in de arm; pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen; pijn tijdens (een deel van) het abductietraject/ mate van bewegingsbeperking ; bijkomende klachten; de ernst van de schouderklachten: ernst van de pijn en ervaren hinder; factoren die het beloop kunnen beïnvloeden; denk aan werk, hobby s, sport of huishoudelijke taken. Vraag wat de pijn verergerd. page 17 / 111

18 (zelfzorg, gebruik van analgetica en overige behandelingen tot nu toe;) schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat; àlichamelijk onderzoek: Inspecteer de plaats van de pijn en let op vorm- en standsverandering. Voer bewegingsonderzoek uit van de schouder en vergelijk daarbij altijd met de andere zijde: actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd; dit doe je om de mate van bewegelijkheid in beeld te brengen en te zien of er sprake is van functiebeperking. Onderzoek ook of er sprake is van functieverlies door de schouder actief te belasten. (test..?) passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd; dit eveneens om te kijken of er sprake is van functieverlies en tot op welke mate belasting nog mogelijk is. passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90o gebogen arm naar buiten. Voer bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek tevens actief bewegingsonderzoek uit van de nekwervelkolom. à Evaluatie Betrek bij de diagnose en het beleid de ernst en het type van de klacht (driedeling): mét passieve bewegingsbeperking. Maak onderscheid tussen beperking van voornamelijk de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) of voornamelijk de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied); zónder passieve bewegingsbeperking maar mét een pijnlijk abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied); zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abductietraject (functiestoornisvan cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; glenohumerale instabiliteit). Beoordeel betrokkenheid van de nekwervelkolom of de cervicothoracale overgang, en mogelijke invloed van werkgerelateerde/arbeidsrelevante of psychosociale factoren. HC 2 week 2.C.1 (schouderaandoeningen) à Richtlijnen beleid: Kies voor een stapsgewijze aanpak: voorlichting, adviezen en zo nodig analgetica. bij onvoldoende verbetering: verlenging van de behandeling met analgetica, lokale injectie met een corticosteroïd of verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Overweeg zo nodig een combinatiebehandeling van analgetica of injecties met oefentherapie. à Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling: De oorzaak is mogelijk irritatie of een ontsteking. Een exacte plaats is niet met zekerheid aan te wijzen. Het beloop is moeilijk te voorspellen en varieert van enkele weken tot vaak maanden of een jaar. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, maar van geen daarvan staat vast dat ze op de lange duur het natuurlijk beloop in belangrijke mate beïnvloeden. à Adviezen: Adviseer de patiënt actief te blijven en een stapsgewijze aanpak te volgen: pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan; strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken; breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is. à Medicamenteuze behandeling: page 18 / 111