Hogeschool van Amsterdam. Amsterdam School of Health Professions

Transcriptie

1 Juni 2013 Hogeschool van Amsterdam Amsterdam School of Health Professions Wat is de meest veilige, effectieve, fysieke trainingsmethodiek ter verbetering van het inspanningsvermogen bij de revalidatie van patiënten met een ICD? J. van Nimwegen, N.M. Vennik Abstract Introductie: In 2009 zijn er in totaal ICD implantaties uitgevoerd in Nederland. Naar verwachting zal het aantal ICD plaatsingen in de toekomst gaan toenemen. In hartrevalidatieprogramma s zullen naar verwachting, naast de gebruikelijke indicatiestellingen zoals coronaire interventie (PCI) of een bypass operatie, steeds meer patiënten met een ICD instromen. In de KNGF richtlijn hartrevalidatie worden algemeen trainingsvoorschriften beschreven, echter bestaat er nog geen eenduidig behandelprotocol voor nabehandeling van deze patiëntengroep. Doelstelling: het, in literatuur, onderzoeken van de meest veilige en effectieve manier van trainen met ICD patiënten. Methode: Voor dit literatuuronderzoek is gezocht via Pubmed, Cinahl en Cochrane databanken. De volgende MESH-termen zijn gebruik: arrhythmia, heart failure, heart disease, ICD, implantable cardioverter defibrillator, rehabilitation, exercise, physical exercise, physical therapy, physiotherapy, aerobe training en endurence training. Resultaten: 13 artikelen kwamen overeen met onze criteria. Hiervan zijn er 10 beoordeeld, waarvan 9 artikelen valide en toepasbaar beoordeeld zijn voor deze literatuurstudie. Opvallend is dat ongeacht de trainingsvorm er getraind wordt met HF intensiteit van 60-80%. Bij 4 van de 9 artikelen kwam de interventie overeen. Verder blijkt dat de kans op het krijgen van één ongepaste schok, bij een gemiddelde trainingssessie van 60 minuten, één op de trainingssessies is. Conclusie: Op basis van deze literatuurstudie lijkt trainen op een HF intensiteit van 60-80%, bij ICD patiënten met een EF van 38%, veilig te zijn. Op gepubliceerd onderzoeksgebied wordt hoofdzakelijk onderzoek gedaan naar aerobe training bij ICD patiënten. Er is meer onderzoek nodig, naar verschillende vormen van nabehandeling, om aan te tonen of aerobe training daadwerkelijk de meest veilige en effectieve trainingsvorm is. Beroeps Opdracht Hogeschool van Amsterdam

2 b.t. Introductie Hartfalen- en ritmestoornissen vormen een groeiend probleem voor de wereldwijde gezondheidzorg (Guha e.a. 2013). Door de toenemende vergrijzing en ouder wordende bevolking komen cardiovasculaire ziekten steeds vaker voor (Hartstichting 2011). Cardiale revalidatieprogramma s spelen een belangrijke rol in de behandeling van hartpatiënten. Sneller en verbeterde behandelmethoden zorgen voor een hogere overlevingskans op een cardiaal incident. Door de komst van nieuwe therapieën en technologieën zal de indicatiestelling, coronaire interventies (PCI) en bypass operaties, voor het deelnemen aan een cardiale revalidatieprogramma zich uitbreiden(fan e.a. 2009). In 2009 zijn er ICD-plaatsing en 785 ICD-vervangingen uitgevoerd in Nederland. In 2000 waren dit 475 ICD-plaatsingen en 73 ICD-vervangingen. Over de periode van 2000 tot en met 2009 is het aantal nieuwe ICD s verzesvoudigd (Vaartjes e.a. 2011), dit is een gemiddelde stijging van 22,2% per jaar. Naar verwachting zal dit in de toekomst blijven toenemen (Vaartjes e.a. 2011). Als we deze stijging doorberekenen, zouden er in 2015, naar schatting, ICD-plaatsingen uitgevoerd worden. Door deze groei, groeit ook het aantal ICD-patiënten dat zich inschrijft in op oefeningen gebaseerde cardiale revalidatieprogramma s (Fan e.a. 2009). Ondanks deze groei blijkt echter dat ICDpatiënten niet automatisch doorverwezen worden naar een cardiaal revalidatieprogramma. Mogelijk draagt een gebrek aan kennis, richtlijnen en behandelprotocollen er aan bij dat patiënten onvoldoende doorverwezen worden. Een belangrijk aspect is dat patiënten over het algemeen angstig zijn voor fysieke training. Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat 63% van de ICD-patiënten (< 40 jaar) uit bezorgdheid liever niet met trainen begint. ICD-patiënten zijn bang dat ze ventriculaire tachy-artmieën krijgen bij lichte of milde inspanning (Denniss e.a. 2011, Dougherty e.a. 2010, Morken e.a. 2013). Concrete cijfers hierover in Nederland ontbreken, wel blijkt deze angst om te trainen bij deze patiëntengroep een wereldwijd probleem te zijn (Denniss e.a. 2011). Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat het trainen van ICD-patiënten veilig is (Fan e.a. 2009, van Hees e.a. 2004). In een publicatie van HF-ACTION wordt aangegeven dat bij een onderzoek met 932 ICD-patiënten oefeningen veilig konden worden uitgevoerd zonder dat de ICD een schok gaf (O'Connor e.a. 2009). Een gestandaardiseerd protocol zou effectief gebruikt kunnen worden voor eventueel toekomstig onderzoek naar testen en oefeninterventies (Flo e.a. 2012) en zou er voor kunnen zorgen dat patiënten adequater worden doorverwezen naar cardiale revalidatieprogramma s. Doelstelling Door middel van deze literatuurstudie brengen we de meest effectieve en veilige van poliklinische nabehandelingen in kaart brengen. Methode Zoekactie Voor deze literatuurstudie is gebruik gemaakt van de volgende PIO- vraagstelling: Wat is de meest veilige en effectieve fysieke (gericht op algehele conditie, METS verhoging, HF, VO2max en Watt-percentage), fysiotherapeutische revalidatietraining bij patiënten met een ICD?" P(patiënten): Hartfalen- en stoornissen-patiënten, gemiddelde leeftijd 40 jaar, met een ICDimplantatie. I(interventie): Poliklinische revalidatie en oefentherapie. O(parameters): Algehele conditie, METS, HF, VO2 max. en Watt-percentage. Voor deze literatuurstudie is Hogeschool van Amsterdam 2

3 gezocht in de PubMed-, Cinahl- en Cochranedatabanken en is gebruik gemaakt van de volgende MESH-termen: arrhythmia, heart failure, heart disease, ICD, implantable cardioverter defibrillator, rehabilitation, exercise, physical exercise, physical therapy, physiotherapy, aerobe training en endurance training. MESH-termen die onder de P vallen, zijn gecombineerd door gebruik van OR, hetzelfde geldt voor de termen die onder de I vallen. MESH-termen van de P en de I zijn gecombineerd door gebruik van AND. De MESH-termen ICD en Implantable cardioverter defibrillator vallen onder de P, maar zijn middels gebruik van AND gecombineerd aan de overige MESH-termen die onder de P vallen (zie tabel 1). Eerder genoemde zoekactie resulteerde in 490 potentieel relevante totaal HITS. Na de artikelen geselecteerd te hebben op basis van titel, abstract en het aantal dubbele HITS resulteerde deze zoekactie in een totaal aan 25 HITS. Voor deze selectie is gekeken naar overeenkomst met onze PIO-vraagstelling. Van de 25 HITS voldeden 13 artikelen, die full text beschikbaar waren, aan de PIOvraagstelling en selectie-criteria. Hiernaast zijn nog twee artikelen gevonden op basis van de sneeuwbalmethode, wat resulteert in een totaal aan 15 artikelen. De 15 artikelen zijn vervolgens beoordeeld volgens de Dutch Cochrane-beoordelingslijsten. In tabel 2 staat de volledige zoekactie, met het aantal HITS, schematisch weergegeven. Voor de volledige uitwerking van deze zoekactie zie bijlage 2. Beoordelingsmethode Voor elk beoordeelde artikel is gebruik gemaakt van de meest bijpassende beoordelingslijst. De werkgroep heeft de volgende Dutch Cochrane-beoordelingslijsten gebruikt voor deze literatuurstudie: - Cohort studie - Systematic review (effect) - Randomised Clinical Trial - Patiëntcontrole - Cross-sectioneel Alle artikelen zijn door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld, vervolgens met elkaar vergeleken om er uiteindelijk één rapport (zie bijlage 3) van te maken. Bij sprake van een discrepantie is een externe beoordelaar ingezet om discussiepunten te bespreken en een besluit te nemen. Een artikel is als valide en toepasbaar beoordeeld bij een score van 5. Artikelen met een score <5, scoren wij als onvoldoende en zijn niet meegenomen in de resultaten. Hogeschool van Amsterdam 3

4 Selectie criteria De gevonden artikelen zijn op titel en abstract geselecteerd en voldoen aan de volgende inclusie-criteria: 1) jaar van uitgifte 2003, 2) sprake van aritmie c.q. decompensatio cordis, 3) ICD-dragend, 4) toepasbaar in een revalidatie-setting en 5) een resultaat weergevend in ten minste één van de volgende parameters (algehele conditie, METS, HF, VO2max en Watt-percentage). Voor de exclusie-criteria gelden een gemiddelde leeftijd jonger dan veertig jaar en geen Engelstalige artikelen. Type studies De typestudies die wij bij deze literatuurstudie hebben betrokken zijn: Cohort studies, een Systematic review (effect), Randomised Clinical Trials, Patiëntcontrole studies en Cross-sectioneel studies. Uitkomstmaten De zoekactie resulteerde in dertien artikelen waarvan er tien beoordeeld zijn. In een (Nguyen e.a. 2012) van de overige drie artikelen werden zeven verschillende dimensies van ambulante fysieke activiteit bij zowel COPD-, hartfalen- en ritmestoornispatiënten geëvalueerd, onder wie ook ICD-dragende patiënten. De resultaten daarvan zijn echter niet duidelijk in het artikel weergegeven en voldeed daardoor niet aan onze PIO vraagstelling. Dit is de reden dat het artikel niet is meegenomen in deze literatuurstudie. De andere twee artikelen (Dougherty e.a. 2010, Berg SK e.a. 2011) betreffen het testprotocol van twee onderzoeken (Gayle e.a. 2012, Berg SK e.a. 2012), hiervoor bestaat geen juiste Dutch Cochrane -beoordelingslijst. De testprotocollen zijn gebruikt om de informatie in de uiteindelijke publicaties van desbetreffende RCT s aan te vullen. Gayle e.a. 2012, Fitchet e.a. 2003, Wonisch e.a. 2005, Morken e.a. 2012, Fan e.a. 2009, Van Hees e.a. 2004). Twee van de tien zijn twijfelachtig beoordeeld (Dougherty e.a. 2008, Berg SK e.a. 2012) en één artikel wordt als onvoldoende beschouwd (Denniss e.a. 2011). In het artikel dat onvoldoende scoort, is gekeken naar de veiligheid van CR programma s die tussen 1997 en 2010 zijn uitgevoerd. In deze tijdrange is er veel veranderd in de CR programma s. In dit onderzoek wordt onvoldoende beschreven welke programma s er gevolgd zijn, waardoor vergelijking niet mogelijk is. Ook is er geen sprake van een controlegroep en is de selectiebias onvoldoende uitgesloten, zie het overzichtstabel in bijlage 1. Om de resultaten te verduidelijken wordt naar de bijbehorende tabellen verwezen. Aerobe training Uit het aantal artikelen dat gevonden is, valt op dat, in vergelijking met andere vormen van nabehandeling, meer onderzoeken gaan over aerobe training. Uit vier van de negen artikelen blijkt dat er aerobe getraind word op een HF-intensiteit van 60-80% (Fitchet e.a. 2003, Berg e.a. 2012, Dougherty e.a. 2008), zie tabel 3. In al deze onderzoeken is de gemiddelde EF onder de <38%. Opvallend is dat alle onderzoeken kleine onderzoeksgroepen bevatten die voornamelijk uit mannen bestaan. Resultaten Zeven van de tien artikelen zijn als valide en toepasbaar voor deze literatuurstudie beoordeeld (Salmoirago-Blotcher e.a. 2009, Hogeschool van Amsterdam 4

5 Oefenprogramma s In twee artikelen (Van Hees e.a. 2004, Fan e.a. 2009) is gekeken naar verschillende Cardiorevalidatie programma s, zie tabel 4. Bij Fan e.a. 2009, bestond het oefenprogramma uit het standaard hartrevalidatieoefenprogramma. In het artikel van Van Hees e.a bestaat de interventie uit fietsen, rennen, arm ergometer, roeien, gymnastiek, krachttraining en ontspanningsoefeningen. Door de grote overlap in training zijn de interventies van deze artikelen vergelijkbaar en kunnen zij als gelijkwaardig worden gezien. Ook uit deze twee interventies valt op te merken dat de HF-intensiteit van de interventies overeenkomt. Parameters (in oefentijd, veiligheid en intensiteit) Uit twee van de vijf artikelen, zie tabel 5, blijkt dat bij aerobe-training de oefentijd verbeterd is bij de inspanningstesten (Fitchet e.a. 2003, Dougherty e.a. 2008). Bij beide artikelen zit de verbetering tegen de tien seconden aan. Uit drie (Fan e.a. 2009, van Hees e.a. 2004, Dennis e.a. 2011) van de vijf artikelen blijkt dat trainen op een HF intensiteit van 60-80% veilig is. Er zijn op dit trainingsniveau geen patiënten overleden. Wel heeft er twee maal een ongepaste schok plaatsgevonden. Eén patiënt had een dag voor de training last van atypische borstpijn, maar hij was stabiel genoeg om te trainen (Fan e.a. 2003). Gedurende de 25 minuten loopband-training, bij een hartslag van 115 slagen per minuut (ingestelde ICD waarde = 180 slagen per minuut), had de patiënt nog geen klachten. Binnen 2 minuten roeien, op een vergelijkbare hartslag, gaf de ICD een schok. Het is niet duidelijk waardoor deze schok tot stand is gekomen. Hogeschool van Amsterdam 5

6 Uit vier (Fitchet e.a. 2003, Dougherty e.a. 2009, Fan e.a. 2009, van Hees e.a. 2004) van de vijf artikelen blijkt dat er, ongeacht welke trainingsvorm wordt beoefend, getraind wordt op een HF intensiteit van +/ % (gemiddeld % [range HF 50-90]). Dit komt overeen met onze eerder gevonden resultaten uit tabel 3 en 4. Duur, tijd en frequentie Ook uit tabel 6 blijkt dat bij zes van de zeven artikelen (op Morken e.a na), ongeacht de trainingsvorm, gemiddeld op een HFintensiteit van +/-60-80% (range 50-90) getraind wordt. Verder wordt ervoor gekozen om gemiddeld twee á drie maal één uur per week te trainen, gedurende een periode van twee tot drie maanden lang. In het trainingsprogramma van (Dougherty e.a. 2008, Gayle e.a. 2012) is ervoor gekozen om de patiënten, naast de drie maal per week begeleid trainen, 2 maal per week zelfstandig te laten trainen (twee maal één uur wandelen). Uit de gevonden resultaten maken wij op dat het gebruikelijk is om een revalidatietraining te laten bestaan uit een training van 2 á 3 keer één uur per week gedurende 2 tot 3 maanden. In tabel 6 is het totaal aantal trainingssessies, van de genoemde artikelen berekend (trainingstijd in minuten x aantal patiënten x weken interventie). In de tabel staat weergegeven dat van de trainingssessies er vijf ongepaste schokken hebben plaatsgevonden, de Number To Harm is dan 1 op Dit houdt in dat de kans op het krijgen van één ongepaste schok, één op de trainingssessies is. Concluderend: de kans op het krijgen van een ongepaste schok is relatief klein. Overige resultaten Uit de systematic review (Salmoirago-Blotcher e.a. 2009) blijkt dat er bewijs is dat psychosociale interventies, bij ICD-patiënten, angst doen verminderen. Wel wordt duidelijk dat deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd moeten worden wegens tegenstrijdige informatie. Hogeschool van Amsterdam 6

7 Deze review lijkt de resultaten van de artikelen van Morken e.a en Berg e.a te ondersteunen. In deze artikelen wordt aangegeven dat ook het onder begeleiding trainen zelf al helpt om de angst te verminderen voor trainen, zie tabel 7. In het artikel van Womisch e.a blijkt dat patiënten met een permanente RV-pacing minder resultaten boeken op: METS, Workload, VO 2max en oefentijd, in vergelijking met patiënten die geen permanente RVpacing hebben. Het artikel van Gayle e.a laat zien dat het Balke exercise protocol een veilig trainingsprotocol is. Een kanttekening is dat het pas het eerste onderzoek is dat dit protocol bij ICD-patiënten evalueert. Discussie In deze literatuurstudie is onderzoek gedaan naar de meest effectieve en veilige vorm van nabehandelen bij ICD-patiënten. Vijf van de negen artikelen betreffen een aerobe-training, bij twee artikelen was de interventie een oefenprogramma, één artikel evalueerde een Hoge Intensiteit Training (HIT) en één artikel gaat over een maximale fietstest. Het artikel dat over een maximale fietstest gaat (Womisch e.a. 2005), kan niet vergeleken worden met de overige artikelen omdat het geen vorm van nabehandeling betreft. Voor alle artikelen geldt dat er gekeken is naar de duur, frequentie, intensiteit van de trainingen en naar de resultaten (parameters: algehele conditie, METS, HF, VO 2max en Watt percentage). Voor de zoekactie van deze literatuurstudie was het de bedoeling dat alle parameters in de artikelen naar voren kwamen. Na het uitvoeren van de zoekactie resulteerde dat in nul hits. Dit heeft ervoor gezorgd dat de selectie criteria, voor het includeren van artikelen zijn versoepeld. Met als gevolg dat in de verschillende artikelen niet alle of dezelfde parameters naar voren komen. Hierdoor is het vergelijken van de verschillende interventies ten opzichte van elkaar slechts beperkt mogelijk. Hogeschool van Amsterdam 7

8 Vormen van nabehandeling Voor deze literatuurstudie hebben we verschillende vormen van nabehandeling en trainingseffecten met elkaar vergeleken. Uit onze zoekactie blijkt echter summier onderzoek te zijn gedaan naar verschillende vormen van nabehandeling bij ICD-patiënten. In totaal hebben we drie verschillende vormen van nabehandeling (aerobe-training, CRoefenprogramma, HIT) uit de artikelen kunnen halen. Hiervoor geldt dat er een disbalans bestaat tussen de hoeveelheid artikelen per verschillende vormen van nabehandeling. Tevens zijn de onderzoeken met relatief kleine onderzoeksgroepen uitgevoerd en bestaat de patiëntenpopulatie voornamelijk uit mannen. Het is dus niet duidelijk of het resultaat van de trainingen significant blijft bij grotere onderzoeksgroepen en of dit extrapoleerbaar is. Ook is het nog maar de vraag of de gemeten uitkomsten bij vrouwen dezelfde resultaten weergeven. Voor de onderzoeken geldt dus dat het resultaat ervan voorzichtig geïnterpreteerd moet worden. Dit betekent dat wij geen antwoord kunnen geven op het onderdeel meest effectieve trainingsvorm van nabehandelen van deze literatuurstudie. In deze studie kan wel waargenomen worden dat hoofdzakelijk onderzoek gedaan wordt naar aerobe-training als vorm van nabehandeling bij ICD-patiënten. Er is voor deze literatuurstudie geen rekening gehouden met de soorten medicatie die mogelijk van invloed kunnen zijn op de resultaten van de onderzoeken. In de artikelen komt naar voren dat de patiënten hun eigen medicatie zijn blijven gebruiken gedurende het onderzoek. Wellicht zijn daardoor de gevonden resultaten van de artikelen beïnvloed. Denk aan de beta-blokkers, deze medicatie zorgt ervoor dat het trainingsvermogen beperkt blijft tot een bepaalde HF. De vraag is echter of dit uit maakt. Onderzoek zal moeten uitwijzen wat de invloed van medicatie is. Methodiek Voor deze literatuurstudie is gebruik gemaakt van de Dutch Cochrane-beoordelingslijsten. De werkgroep heeft aangegeven dat zij de meest bijpassende beoordelingslijsten gebruikt heeft. Eén artikel (Dougherty e.a. 2008) betreft een research support die voor deze literatuurstudie volgens de cohort studie-beoordelingslijst beoordeeld is. Mogelijk kan er in de toekomst een nieuwe beoordelingslijst ontwikkeld worden die beter aansluit bij dit artikel. Dit zou kunnen betekenen dat dit artikel onterecht als voldoende beoordeeld is, wat weer zijn invloed heeft op het aantal geïncludeerde artikelen voor deze literatuurstudie. Er zijn mogelijk conclusies uit de resultaten getrokken van een zwakke(slechte) studie in deze literatuurstudie. In de selectie criteria zijn alleen Engelstalige artikelen meegenomen. Van een aantal buitenlandse onderzoeken uit de zoekactie was alleen het abstract Engelstalig beschikbaar, de volledige artikelen waren niet vertaald. Deze artikelen zijn geëxcludeerd voor deze literatuurstudie. Studies die niet full tekst vertaald zijn naar het Engels, zijn dus automatisch niet meegenomen. Hierdoor kan mogelijk relevante informatie voor deze literatuurstudie gemakkelijk over het hoofd gezien worden. Naast de selectie criteria is ook sprake van (buitenlandse) literatuur die nooit peer reviewed gepubliceerd is, los van de vraag of het wel of geen goede onderzoeken zijn geweest. In de databanken waarin gezocht is voor deze literatuurstudie, zijn alleen peer reviewed artikelen te vinden. Een gebrek aan deze artikelen kan een vertekend resultaat binnen deze literatuurstudie geven, er is dus sprake van een selectie-bias. Resultaten Aerobe-training Van de in tabel 3 genoemde artikelen is de gemiddelde EF van de onderzoeksgroepen <38%. Dit betekent dat de patiëntenpopulatie Hogeschool van Amsterdam 8

9 van deze onderzoeken gemiddeld gezien een gezonder hart heeft ten opzichte van het genoemde afkappunt (EF <35%) voor een ICDplaatsing. Mogelijk zijn de trainingsresultaten van deze patiëntenpopulatie hoger dan bij een patiëntenpopulatie waarbij de gemiddelde EF <35% is. Je kunt je afvragen of de gevonden resultaten in dit literatuur onderzoek dan wel op deze groep van toepassing is. Om deze reden moeten de gevonden resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden. Uit de gevonden artikelen lijkt aerobe-training bij ICD-patiënten hoofzakelijk onderzocht te worden, waardoor er mogelijk door onderzoekers een minder grote focus wordt gelegd op andere vormen van nabehandeling. Hierdoor zijn de verschillende vormen van nabehandeling niet goed te vergelijken en wordt het niet duidelijk of aerobe-training wel de gewenste vorm van nabehandeling is. Oefenprogramma s De interventies die vergeleken worden onder het subkopje oefenprogramma s van de resultaten (van Hees e.a. 2004, Fan et.a. 2009), zijn door de werkgroep gelijk gesteld. Volgens de werkgroep is er sprake van een grote overlap, maar is dat ook zo? In het artikel van Fan e.a wordt, in tegenstelling tot van Van Hees e.a. 2004, niet besproken wat de concrete oefeningen van het oefenprogramma zijn geweest. Daarnaast wordt in het artikel van Van Hees e.a de EF niet weergegeven en kunnen de patiëntengroepen niet goed vergeleken worden. De getrokken conclusie met betrekking tot de oefenprogramma s valt dan te betwisten. Duur, tijd en frequentie In tabel 6 wordt gekeken naar de duur, tijd en frequentie van de interventies. Er wordt echter niet weergegeven wat de trainingsopbouw van de onderzoeken zijn geweest. In de artikelen wordt niet ingegaan op de verandering/aanpassing van de trainingen met betrekking tot herstel (periodieke training). Het aspect zorg op maat 17 wordt hier dus niet in acht genomen. Veiligheid In tabel 6 wordt het totaal aantal gevolgde trainingssessies per artikel weergegeven. Dit is uitgerekend op basis van de duur van het behandeltraject, de frequentie van de trainingssessies en het aantal personen die de interventie volledig gevolgd hebben. De werkgroep is er vanuit gegaan dat alle trainingen gevolgd zijn, maar uit de artikelen valt niet op te maken of dit daadwerkelijk zo is. Alleen in het artikel van Fan, e.a staat het exacte aantal trainingssessies dat uitgevoerd is vermeld. Hierdoor is het totaal aantal werkelijk gevolgde trainingssessies niet duidelijk vast te stellen en kan de Number To Harm niet correct worden berekend. We spreken dan ook van een geschatte waarde van de Number To Harm. In deze literatuurstudie is niet gekeken naar wat de Number To Harm is bij ICD-patiënten die niet trainen. Overige resultaten In de overige resultaten worden de psychosociale interventies (Salmoirago- Blotcher e.a. 2009, Morken e.a. 2012, Berg e.a. 2012) besproken. Deze resultaten voldoen niet aan de PIO-vraagstelling en zijn als extra meegenomen. Doordat vele interventies van de overige onderzoeken bestaan uit drie aspecten (training, educatie en psychoeducatie), heeft de werkgroep ervoor gekozen om het onderzoek in de resultaten op te nemen. De reden om hierover uit te weiden had de werkgroep beter kunnen toelichten. Het gevonden resultaat, namelijk de conclusie dat het begeleidend trainen zorgt voor angst reductie, is echter wel een belangrijk aspect om mee te nemen. Uit het artikel van Womisch e.a blijkt dat patiënten met een permanente RV-pacing minder vooruitgang boeken ten opzichte van geen permante RV-pacing. De werkgroep heeft alleen één artikel als argumentatie hiervoor gebruikt. In deze literatuurstudie Hogeschool van Amsterdam 9

10 wordt niet besproken of dit ook het enige onderzoek is of dat er meerdere zijn. De werkgroep kan hierdoor geen goede uitspraak over doen. De uitspraak die zij wel kan doen, is dat het erop lijkt dat permante RV-pacing de trainingsresultaten negatief beïnvloedt. Conclusie Op gepubliceerd onderzoeksgebied wordt hoofdzakelijk onderzoek gedaan naar aerobe training bij ICD patiënten. Trainen op een HFintensiteit van 60-80% (met hartslagen/min. onder de ICD-activatiedrempelwaarde), bij patiënten met een EF van 38%, lijkt veilig te zijn in kleine onderzoekpopulaties. Dit resultaat bevestigt (Keteyian et al, 2009) de enige grote RCT (n=932) op dit moment. Dit neemt niet weg dat er meerdere grote onderzoeken, in de vorm van een RCT, nodig zijn om dit bewijs hard te maken. Een bijkomende conclusie is dat cardiale revalidatieprogramma s de patiënten meer zelfvertrouwen geven en dat die programma s ervoor zorgen dat hun angst om te bewegen kleiner wordt. Patiënten die cardiale revalidatieprogramma s volgen, zien educatie en psychische begeleiding over het trainen met een ICD als een toegevoegde waarde. De uitkomstwaarde van de psychosociale interventies (artikel Salmoirago-Blotcher et al, 2009) moet wel voorzichtig geïnterpreteerd worden omdat hiernaar nog maar één SR is gedaan. Kortom: patiënten met een ICD kunnen veilig trainen op een HF intensiteit van 60-80%. Aanbeveling Op komt een nieuw artikel van Cynthia Dougherty uit, met de titel Anti- Arrhythmic Effects of Exercise After an Implantable Defibrillator (ICD), dat mogelijk een antwoord geeft op de vraagstelling van deze literatuurstudie. Bronnenlijst 1. Berg SK, Pedersen BD, Svendsen JH, Zwisler AD, Kristensen L, Pedersen PU. COPE-ICD: patient experience of participation in an ICD specific rehabilitation programme. Eur J Cardiovasc Nurs. 2012;11(2): Berg SK, Svendsen JH, Zwisler AD, Pedersen BD, Preisler P, Siersbæk- Hansen L, et al. COPE-ICD: a randomised clinical trial studying the effects and meaning of a comprehensive rehabilitation programme for ICD recipients -design, intervention and population. BMC Cardiovasc Disord. 2011;11: Denniss AR, Zecchin R. Cardiac Rehabilitation for Patients with an Implantable Cardioverter Defibrillator. In: Trayanova N. Cardiac Defibrillation - Mechanisms, Challenges and Implications. 1e dr. Croatia: InTech; 2011 p Dougherty CM, Glenny R, Kudenchuk PJ. Aerobic exercise improves fitness and heart rate variability after an implantable cardioverter defibrillator. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008;28(5): Dougherty CM, Glenny RW, Kudenchuk PJ, Malinick TE, Flo GL. Testing an exercise intervention to improve aerobic condition and autonomic function after an implantable cardioverter defibrillator (ICD). Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33(8): Fan S, Lyon CE, Savage PD, Ozonoff A, Ades PA, Balady GJ. Outcomes and Adverse Events Among Patients With Implantable Cardiac Defibrillators in Cardiac Rehabilitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2009;29(1): Fitchet A, Doherty PJ, Bundy C, Bell W, Fitzpatrick AP, Garratt CJ. Comprehensive cardiac rehabilitation Hogeschool van Amsterdam 10

11 programme for implantable cardioverter-defibrillator patients: a randomised controlled trial. Heart. 2003;89(2): Flo GL, Glenny RW, Kudenchuk PJ, Dougherty CM. Development and safety of an exercise testing protocol for patients with an implanted cardioverter defibrillator for primary or secondary indication. Cardiopulm Phys Ther J. 2012;23(3): Guha K, McDonagh T. Heart Failure Epidemiology: European Perspective. Curr Cardiol Rev ;9(2): Hartstichting. Werk van de Hartstichting [website]. Den Haag: Hartstichting; ca [Geraadpleegd op 22 februari 2013] URL: van Hees L, Kornaat M, Defoor J, Aufdemkampe G, Schepers D, Stevens A, et al. Effect of exercise training in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Eur Heart J. 2004;25(13): Morken IM, Norekvål TM, Isaksen K, Munk PS, Karlsen B, Larsen AI. Increased confidence to engage in physical exertion: older ICD recipients' experiences of participating in an exercise training programme. Eur J Cardiovasc Nurs. 2013;12(3): Nguyen HQ, Steele BG, Dougherty CM, Burr RL. Physical activity patterns of patients with cardiopulmonary illnesses. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(12): O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14): Revalidatiecommissie Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie / Nederlandse. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie Utrecht: Drukkerij Pascal; p [geraadpleegd op ]. URL: 4/Multidisciplinaire%20Richtlijn%20H artrevalidatie%202011% pdf 16. Salmoirago-Blotcher E, Ockene IS. Methodological limitations of psychosocial interventions in patients with an implantable cardioverterdefibrillator (ICD) A systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2011: cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting; [Geraadpleegd op 15 maart 2013]. URL: 33/13374/hvz_in_nederland_ Wonisch M, Lercher P, Scherr D, Maier R, Pokan R, Hofmann P, et al. Influence of permanent right ventricular pacing on cardiorespiratory exercise parameters in chronic heart failure patients with implanted cardioverter defibrillators. Chest. 2005; 127(3): Hogeschool van Amsterdam 11