Voor COPD-patiënten. Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam Opleiding fysiotherapie. Namen:

Transcriptie

1 Voor COPD-patiënten Beroepsopdracht Hogeschool van Amsterdam Opleiding fysiotherapie Namen: Anna Keijsers Suzanne Poelgeest Paola Ramirez Bedoya Datum: 24 januari 2008 Periode BO: 5 november januari 2008 Opdrachtgever(s): Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) - Michel Kraima - Kees Schalkwijk Coach: Edwin Bogaard

2 Voorwoord Dit protocol is geschreven voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam door Suzanne Poelgeest, Paola Ramirez en Anna Keijsers. Voor ons alle drie was het onze beroepsopdracht in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam. Het doel van deze beroepsopdracht was een evidence based trainingsprotocol op te stellen voor COPD-patienten in GOLD stadium 3 en 4 na een exacerbatie waar de fysiotherapeuten bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis mee aan de slag kan gaan. Omdat in het protocol zowel de klinische als poliklinische gedeelte is opgenomen is het ook mogelijk het protocol in een ander soort setting dan het ziekenhuis te hanteren. 2

3 Inhoudsopgave Inleiding.. 4 Tot stand komen van het protocol 5 Artikelen zoeken 5 Artikelen beoordelen. 5 Conclusies trekken uit de artikelen. 5 Verdere informatie zoeken... 5 Schrijven van het protocol 6 Deel 1 Klinische fase 7 Fysiotherapie in de klinische fase.. 8 Deel 2 Poliklinische fase. 9 Doelgroep 10 Doelstellingen. 10 Trainingsprogramma. 11 Meetinstrumenten 11 Evaluatiemomenten. 11 Extra zuurstof 11 Training.. 12 Conclusie. 17 Literatuurlijst 18 Nawoord

4 Inleiding Voor U ligt de beroepsopdracht die wij gemaakt hebben voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, te Amsterdam. De exacte vraag was: Welke trainingsvorm is het beste voor spierkrachttraining bij COPD patiënten met GOLD 3 en 4 nadat ze medicamenteus optimaal ingesteld zijn? Voor de GOLD stadia hebben we het boek Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten (Gosselink, 2001) gebruikt. Hij beschrijft hierin 4 stadia, genummerd van 0 t/m 3 en dus niet van 1 t/m 4. Om deze reden hebben we GOLD 2 en 3 aangehouden en niet GOLD 3 en 4. Naar aanleiding van de vraag hebben wij een protocol geschreven dat bestaat uit 2 delen; een deel over de klinische fase en een trainingsprogramma voor de poliklinische fase. Daarnaast is er nog een verantwoording waarin de onderbouwing staat van het protocol, de (beoordeling van de) artikelen die we gebruikt hebben etc. Ook voor de literatuurlijst verwijzen we naar de verantwoording. COPD patiënten in gevorderd stadium hebben erg veel baat bij een goed op elkaar afgestemde multidiciplinaire zorg. Dit wordt sterk benadrukt in de meeste artikelen die wij voor ons literatuuronderzoek hebben gebruikt. In dit protocol staat echter alleen een fysiotherapeutische training uitgewerkt. Naast het trainen volgens dit protocol zijn nog een aantal andere onderdelen van belang bij de behandeling van COPD-patiënten: - Ademhalingstechnieken - Voorlichting - Voedingsadvies - Psychologische aspecten - Medicatie - ADL-activiteiten training - Trainen van ademhalingsspieren Als we spreken over hij of hem, kan er ook zij of haar gelezen worden. 4

5 Tot stand komen van het protocol Artikelen zoeken Allereerst hebben we artikelen gezocht die we konden gebruiken voor het maken van ons protocol. We hebben gezocht in de databases Cochrane, Pubmed en Medline. Daarbij hebben we de volgende zoektermen gebruikt: - muscle exercise - COPD - Eccentric - GOLD - Rehabilitation Van 7 artikelen konden we via internet de full text vinden. Van 8 andere artikelen kregen we alleen een abstract te zien. Deze artikelen hebben we vervolgens opgezocht in de bibliotheek van het AMC. De meeste artikelen konden we hier vinden, op een paar na. Met de titels van de artikelen die we in het AMC niet konden vinden zijn we toen naar het OLVG gegaan. Daar heeft men 2 van de artikelen nog voor ons kunnen vinden in hun eigen bibliotheek. Artikelen beoordelen De volgende stap was het beoordelen van de artikelen; welke artikelen waren wel en niet goed genoeg om te gebruiken voor ons protocol? Voor het beoordelen van de randomised controlled trials hebben we gebruik gemaakt van de CAT-analyse. We hebben zelf een puntensysteem hierbij gemaakt om te bepalen of we een artikel wel of niet gingen gebruiken. Dit staat verderop in deze verantwoording beschreven. We hebben alle 3 apart de artikelen beoordeeld volgens deze CAT-analyse en onze analyses vervolgens naast elkaar gelegd en vergeleken. Hier kwam uiteindelijk een beoordeling uit, die we ook in deze verantwoording hebben opgenomen. Een aantal artikelen is na het maken van de beoordelingen afgevallen en hebben we dus niet gebruikt voor het maken van het protocol. Voor de reviews die we hadden gevonden, konden we de CAT-analyse niet gebruiken en deze konden we dus niet goed beoordelen. Daarom hebben we alleen gekeken wat we van de reviews konden gebruiken voor het maken van ons protocol. Conclusies trekken uit de artikelen Nadat we de artikelen beoordeeld hadden en besloten hadden welke artikelen we wel en niet gingen gebruiken, moesten we kijken welke conclusies er uit de artikelen kwamen. We hebben voor onszelf van alle artikelen de interventies die gedaan werden en de conclusies die er uit kwamen op een rijtje gezet. Dit hebben we ook toegevoegd aan deze verantwoording. Verder informatie zoeken Nadat we alle informatie uit de artikelen op een rijtje hadden gezet, kwamen we erachter dat we eigenlijk niets tegen waren gekomen over concentrisch of excentrisch trainen. We hadden hier één artikel over gevonden, maar nadat we de CAT-analyse hadden gedaan kwamen we erachter dat dit artikel geen goed artikel was. We hebben het dan dus ook niet geïncludeerd. We hebben hierna nog specifiek naar artikelen over excentrische training gezocht, maar wederom niets gevonden. Ten slotte hebben we nog contact gezocht met Rik Gosselink, Martijn Spruit en 5

6 het universitair longcentrum Dekkerswald. Zij zeiden allen dat er nauwelijks onderzoek is gedaan naar excentrische training bij COPD-patiënten en dat we hier dus waarschijnlijk ook niets meer over zouden vinden. Schrijven van het protocol Nadat we alle informatie achter elkaar hadden gezet, zijn we begonnen met het schrijven van het protocol. Allereerst hebben we bedacht welke onderdelen er volgens ons in het protocol moesten komen. Vervolgens hebben we deze onderdelen ingevuld op basis van de artikelen en de andere bronnen die we over dit onderwerp hadden. 6

7 Deel 1 Klinische fase 7

8 Fysiotherapie in de klinische fase Het algemene hoofddoel van de fysiotherapeutische interventie is het verbeteren van de kwaliteit van leven. We hebben dit als hoofddoel van ons protocol genomen omdat dit doel wordt onderbouwd en bevestigd in de richtlijn COPD en in het boek van Gosselink (2001). In 4 van de gebruikte artikelen kwam ook naar voren dat verbeteren van de kwaliteit van leven het voornaamste doel is. Dit wordt gemeten door middel van de CRQ-vragenlijst. Voor een uitgebreide beschrijving zie de verantwoording. Dit doel wordt bereikt door middel van de volgende subdoelen: - Door het verbeteren van het inspanningvermogen(door middel van spierkracht, spieruithoudingsvermogen, snelheid, coordinatie en lenigheid); hierdoor zal het dyspneuniveau verminderen - Door het aanpassen van het activiteiteniveau; door een betere ADL-planning zal de patiënt zijn dagelijkse activiteiten beter kunnen uitvoeren en zal de kans op participatieproblemen zo klein mogelijk worden - Voorlichten; wanneer de patiënt goed zal worden voorgelicht over zijn ziektebeeld en het nut van het trainingsprotocol zal de therapie een grotere kans van slagen hebben(therapietrouw) - Bevorderen van de mucusklaring; dit door middel van het aanleren van de juiste hoest en huftechnieken (KNGF,2005) Het effect van het programma wordt gemonitoord op het niveau van ervaren dyspneu in rust en bij inspanning (Borgscore), het inspanningsvermogen (6-MWT) en de kwaliteit van leven (CRQ). In de artikelen hebben we niets specifieks kunnen vinden waarmee we het trainen in de klinische fase kunnen onderbouwen. Wij denken echter dat de trainingsvormen die we hebben geadviseerd voor de poliklinische fase, ook toepasbaar zijn op de klinische fase. We hebben het dan over interval training (fietsen en lopen) en MST leg press. Hiermee kan worden begonnen op het moment dat de patiënt uit bed mag. Omdat de patienten met verschillende indicaties worden opgenomen is er voor elke patiënt in deze fase een op maat gemaakte training nodig. Voor sommige patiënten zal het namelijk mogelijk zijn om in de bedlegerige fase al met lichte training (van bijv. bovenste extremiteiten) te beginnen. Voor patiënten met een wat ernstigere indicatie kan dit nog te zwaar zijn. Dit moet de fysiotherapeut inschatten met overleg van de longarts. 8

9 Deel 2 Poliklinische fase 9

10 Doelgroep Dit protocol is opgesteld voor COPD-patiënten met GOLD-stadium 2 en 3. Stadium Karakteristiek 0 risico Chronische symptomen (hoesten, opgeven van sputum), normale spirometrie 1 mild Chronische symptomen (hoesten, opgeven van sputum), FEV1/FVC < 70%, FEV1 > 80% pred. 2 matig Al dan niet chronische symptomen, 30% < FEV1 > 80% pred., FEV1/FVC < 70% 3 - ernstig Al dan niet chronische symptomen, FEV1 < 30% pred., FEV1/FVC <70% of FEV1 < 50% samen met respiratoire insufficiëntie of rechter hartfalen. Gosselink, 2001 De patiënten komen 3 keer per week naar het OLVG voor de poliklinische longrevalidatie. Patiënten kunnen niet deelnemen aan het programma als ze cardiovasculaire-, spier- of neurologische aandoeningen hebben, die fysieke inspanning verbieden. Het moet voor patiënten mogelijk zijn om gedurende 12 weken, 3 keer per week naar het OLVG te komen. De uitkomsten over de duur van het training was uit de artikelen niet duidelijk op te maken. We weten dat een training van minimaal 6 weken met een maximum van 6 maanden een positief effect heeft. We houden ons aan het programma dat het OLVG op dit moment gebruikt omdat dit uit hun ervaring goed blijkt te werken. In de verantwoording is hier meer over te vinden. Doelstellingen Voor de poliklinische fase hebben we de volgende doelstellingen geformuleerd: Hoofddoel Na 12 weken is de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd, gelijk aan een vermeerdering van 4 punten op de totaalscore bij de CRQ. Subdoelen - Na 12 weken heeft de patiënt de maximale loopafstand gedurende 6 minuten met 30% vergroot, gemeten met de 6 minuten wandeltest. - Na 12 weken is de inspanningscapaciteit zodanig verbeterd, dat bij de ergometer fietstest een verbetering van 25% te zien is. - Na 12 weken is de spierkracht van de onderste extremiteiten zodanig verbeterd, dat het één-repetitiemaximum () verhoogd is met 25%. 10

11 Deze doelen hebben we opgesteld op basis van de kennis die we op dit moment hebben. Aangezien we niet over praktijkervaring beschikken, kan het zijn dat niet al deze doelen haalbaar zijn. Zo nodig kunnen deze doelen in de praktijk bijgesteld worden. We hebben besloten om geen training van de bovenste extremiteiten toe te voegen aan ons trainingsprogramma. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat training van de bovenste extremiteiten geen toegevoegde waarde heeft naast training van de onderste extremiteiten, als gekeken wordt naar verbeteringen op de 6 minuten wandel test en de CRQ (Holland, 2004). Voor individuele patienten die een specifieke hulpvraag hebben met betrekking tot armtraining, kan dit uiteraard toegevoegd worden. Trainingsprogramma Meetinstrumenten Wij adviseren om de volgende meetinstrumenten te gebruiken: - 6 minuten wandel test (6MWT); Deze test heeft als voordeel dat hij eenvoudig is, aansluit bij dagelijkse activiteiten en goed reproduceerbaar (Gosselink, 2001). - Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ); Dit is de meest gebruikte vragenlijst in het revalidatieonderzoek (Gosselink, 2001). - Fietsergometertest; De test wordt bij COPD patiënten gebruikt om de progressie na revalidatie te meten. Bij een verbetering van de conditie wordt bij belasting een lagere hartfrequentie bereikt (Gosselink, 2001). - Borgschaal; Op deze schaal wordt de subjectieve inspanning aangeduid (Gosselink, 2001). De eerste drie meetinstrumenten worden op 4 momenten gebruikt; vóór aanvang van het programma, bij de evaluaties na 4 en 8 weken en na afloop van het trainingsprogramma. Hiermee wordt de progressie van de patiënt gemeten. De borgschaal wordt door de patiënt ingevuld bij elke training, vóór en na elk onderdeel. Evaluatiemomenten We adviseren om tijdens het trainingsprogramma 3 individuele evaluatiemomenten in te plannen. Het eerste evaluatiemoment zal zijn na 4 weken, dus op 1/3 van het programma. Het tweede evaluatiemoment zal zijn na 8 weken, dus na 2/3 van het trainingsprogramma. Het laatste evaluatiemoment zal zijn na 12 weken, dus aan het eind van het trainingsprogramma. Tijdens deze evaluaties wordt er door middel van de meetinstrumenten gekeken hoeveel vooruitgang een patiënt heeft geboekt. Naar aanleiding van de eerste en tweede evaluatie kan het trainingsprogramma eventueel in intensiteit aangepast worden. Bij de laatste evaluatie wordt ook gekeken hoe de patiënt nu verder gaat en kan eventueel samen met de patiënt gekeken worden naar mogelijkheden om zelf te blijven trainen. Extra zuurstof Tijdens training kan er gebruik gemaakt worden van extra zuurstof. Wij adviseren om dit te doen als de saturatie bij een patiënt daalt tot onder de 90%, gezien de potentieel nadelige effecten van hypoxemie op de cardiale functie. Het toedienen van zuurstof geeft direct een toename van het inspanningsvermogen (Gosselink, 2001). 11

12 Uit onderzoek is gebleken dat training met inspiratory pressure support een grotere verbetering van de loopafstand geeft (Hul, van t, 2006). Aangezien dit één van onze subdoelen is, kan dit dus belangrijk zijn. Het toedienen van extra zuurstof valt onder medicatie en mag alleen worden toegepast op indicatie van de longarts die hier de verantwoordelijkheid heeft (Richtlijn COPD KNGF, 2005). Training Het trainingsprogramma zal 12 weken duren, waarbij de patiënten 3 keer per week trainen (op maandag, woensdag en vrijdag). Gedurende deze 12 weken zal de trainingsintensiteit langzaam opgebouwd worden. Hiervoor wordt het volgende schema aangehouden. De onderbouwing van dit schema staat in de verantwoording. Week Dag Onderdeel Intensiteit Duur per serie Aantal series 1 Maandag Interval fiets 60% Wmax 2* - 3** - 2* min. 3 *** Interval wandelen 60% snelheid 2* - 3** - 2* min. 3 Interval fiets 60% Wmax min. 3 Interval wandelen 60% snelheid min. 3 Interval fiets 60% Wmax min. 3 Interval wandelen 60% snelheid min. 3 2 Maandag Interval fiets 60% Wmax min. 4 Interval wandelen 60% snelheid min. 4 Interval fiets 60% Wmax min. 4 Interval wandelen 60% snelheid min. 4 Interval fiets 60% Wmax min. 4 Interval wandelen 60% snelheid min. 4 12

13 3 4 5 Maandag Maandag Maandag Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 60% Wmax min. 5 Interval wandelen 60% snelheid min. 5 Interval fiets 65% Wmax min. 5 Interval wandelen 65% snelheid min. 5 Interval fiets 65% Wmax min. 5 Interval wandelen 65% snelheid min. 5 Interval fiets 65% Wmax min. 5 Interval wandelen 65% snelheid min. 5 13

14 6 7 8 Maandag Maandag Maandag Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 65% Wmax min. 6 Interval wandelen 65% snelheid min. 6 Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 14

15 maandag Maandag Maandag Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 Interval fiets 70% Wmax min. 6 Interval wandelen 70% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 75% Wmax min. 6 MST leg press Interval wandelen 85-90% van 75% snelheid min. 6 15

16 12 Maandag Gosselink, 2001 Hoff, 2007 Interval fiets 80% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 80% Wmax min. 6 Interval wandelen 75% snelheid min. 6 Interval fiets 80% Wmax min. 6 Interval wandelen min. 6 * = 2 minuten rust of fietsen met een lage belasting (30%). ** = 3 minuten fietsen met belasting, de tijd kan verlengd worden. *** = het aantal herhalingen en series blijft gelijk. Op het moment dat de patiënt meer dan 5 herhalingen per serie kan, wordt het gewicht verhoogd met 2,5 kilo. Voor de afwisseling van de trainingen kan er in plaats van lopen of fietsen ook gekozen worden voor trainen op de crosstrainer. Dit kan verder zelf ingevuld worden. 16

17 Conclusie Voor deze beroepsopdracht hebben we getracht antwoord te geven op de volgende vraagstelling: Welke trainingsvorm is het beste voor spierkrachttraining bij COPD patiënten met GOLD 3 en 4 nadat ze medicamenteus optimaal ingesteld zijn? Zoals u wellicht heeft gemerkt, is hier niet een eenvoudig antwoord op te geven. We hebben een, naar onze mening, zo goed mogelijk poliklinisch trainingsprogramma opgesteld, op basis van recente artikelen en andere literatuur over dit onderwerp. U heeft kunnen lezen hoe we precies te werk zijn gegaan en tegen welke problemen we zijn aangelopen. Zo is er bijvoorbeeld nauwelijks onderzoek gedaan naar het effect van excentrische spierkrachttraining bij COPD-patiënten. Hierover kunnen we op dit moment dus geen onderbouwde uitspraak doen. Naar onze mening is dit iets wat wel nog onderzocht zou moeten worden, omdat het voor deze patiënten wellicht een goede trainingsvorm zou kunnen zijn. Ook over de fysiotherapeutische behandeling met betrekking tot spierkracht in de klinische fase hebben we nauwelijks informatie kunnen vinden. In de artikelen bevonden de patiënten zich allen in de poliklinische fase en naar onze mening kunnen we de bevindingen uit deze onderzoeken dus niet zomaar toepassen op de klinische fase. We hopen dat u, na het lezen van het protocol en de verantwoording, een goed onderbouwd trainingsprogramma aan kunt bieden aan COPD-patiënten in de poliklinische fase. 17

18 Literatuurlijst Arnardóttir, R.H. et al (2007), Interval training compared with continuous training in patients with COPD, in: Respiratory Medicine, 101, pp Clini, E. et al (2004), Rehabilitation of COPD patients: which training modality, in: Monaldi Arch Chest Dis., Jul-Sep, 61(3): Datta, D. & ZuWallack, R. (2004), High versus low intensity exercise training in pulmonary rehabilitation: is more better?, in: Chron Respir Dis., 1(3): Fox, E. et al (1999), Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Gosselink, R. & Decramer, M. (2001), Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Hoff, J. et al (2007), Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency, in: Med Sci Sports Exerc., Feb, 39(2): Holland, A. et al (2004), Does unsupported upper limb exercise training improve symptoms and quality of life for patients with COPD, in: Journal of cardiopulmonary rehabilitation, 24: pp Hul, A. van t et al (2006), Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD, in: European respiratory journal, Jan, 27(1): Kool, N. et al (2007), Studiehandleiding FLP-7, studiejaar Puhan, M.A. et al (2006), Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease, in: Ann Intern Med., 145, pp Puhan, M.A. et al (2005), How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction, in: Thorax, May, 60(5): pp Puhan, M.A. et al (2004), Interval exercise versus continuous exercise in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease- study protocol for a randomised controlled trial, in: BMC Pulmonary Medicine, 4:5. Spruit, M.A. & Wouters, E.F. (2007), New modalities of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease, in: Sports Med., 37(6): Vogiatzis, I. et al (2002), Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD, in: European respiratory journal, Jul, 20(1):12-9. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (2005), Richtlijn COPD 18

19 Nawoord Wij hebben met veel enthousiasme aan dit protocol gewerkt. Omdat we voor deze beroepsopdracht alle drie nog niet heel veel wisten over COPD en de patiënten in de praktijk was het een heel leerzame ervaring. Vanuit het OLVG hebben ze ons ook de mogelijkheid gegeven om mee te kijken tijdens de training. Dit heeft ons goed geholpen bij onze beeldvorming van de manier van trainen bij COPD patiënten. We hopen dat we naast het protocol onze verantwoording voor de genomen keuzes duidelijk is. We hebben geprobeerd dit zo uitgebreid mogelijk te onderbouwen. Verder willen we onze begeleider Edwin Bogaard bedanken voor de goede begeleiding en sturing tijdens onze beroepsopdracht. Hij heeft kritisch naar ons werk gekeken en ons net weer even verder geholpen als we vast liepen. 19