Diagnostisch en therapeutisch beleid bij een lumbale discushernia

Transcriptie

1 NEUROLOGIE Diagnostisch en therapeutisch beleid bij een lumbale discushernia J.H.C. Voormolen Neurochirurg W.C. Peul Neurochirurg Afdeling Neurochirurgie Leids Universitair Medisch Centrum Hernia nuclei pulposi (ook wel discushernia genoemd) is een aandoening met vele namen en gezichten. Het is van belang te onderscheiden of de lumbale discushernia de oorzaak is van de pijn van de patiënt, omdat alleen dat deel van de patiënten baat kan hebben bij een operatie. Redactionele coördinatie: K. Wils discushernia/diagnose (intervertebral disk displacement/diagnosis) discushernia/behandeling (intervertebral disk displacement/therapy) 26 Begrippen Op 16 november 1999 zag het rapport van de Gezondheidsraad Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom het licht. De belangrijkste conclusie van de Gezondheidsraad was dat er (te) vaak wordt geopereerd voor een lumbosacraal radiculair syndroom al voegden de auteurs daar meteen aan toe dat ze deze uitspraak niet op harde gegevens konden baseren. 1 De uitspraak dat er te vaak wordt geopereerd, roept gedachten op aan het oude adagium waarmee men vroeger de lange wachtlijsten vergoelijkte: The best treatment for a lumbar disk is a long waiting list. Het lijkt er inderdaad sterk op dat alle klachten van druk op een zenuwwortel door een lumbale discushernia uiteindelijk vanzelf overgaan, als men maar lang genoeg wacht. Dit kan echter wel een jaar duren! Zoveel geduld heeft de moderne mens niet. Toch is het van groot belang om in het beleid in elk geval een wachttijd in te bouwen van 6 tot 8 weken. Het rapport van de Gezondheidsraad bevat een nuttig hoofdstuk over terminologie, waarin gepleit wordt voor eenduidigheid van de gebruikte termen, met name om de literatuur goed te kunnen interpreteren. Omdat bijna altijd de annulus betrokken is bij de aandoening, wordt voorgesteld om te spreken van discushernia in plaats van hernia nuclei pulposi. De verschillende varianten en stadia van de discushernia worden benoemd met begrippen van de American Academy of Orthopaedic Surgeons. Een gewone discushernia heet een protrusie, een geperforeerde discushernia is een extrusie en een gesekwestreerde of doorgebroken discushernia wordt een sekwestratie genoemd. Het lijkt zinnig deze terminologie over te nemen, al zal het nog wel even duren voor ze ingeburgerd is. Bij MRI-onderzoek wordt apart de bulging disk onderscheiden voor een uitbochting ter plaatse van de discus. 2 Dat is uitdrukkelijk geen discushernia. De belangrijkste verschijningsvormen van de lumbale discushernia zijn de protrusie en de extrusie. Bij beide fenomenen is er een uitpuiling van de annulus, maar bij de extrusie blijft de annulus niet intact. De pijn passend bij een radiculair syndroom berust vaak op een discushernia maar de pijn die past bij een bewegingssegmentsyndroom nooit. De discushernia Observatie van patiënten heeft geleerd dat het scala aan verschijningsvormen van de discushernia voor de duidelijkheid in twee soorten lumbale discushernia s kan worden onderscheiden. Bij de gewone discushernia of protrusie, die het vaakst voorkomt (80%), is er sprake van kleine scheurtjes in de ring (annulus) van de discus. Hierdoor boet de ring in aan stevigheid maar hij blijft toch een zekere elasticiteit behouden. Als door degeneratie van de kern (nucleus) en binnenste annulus veel degeneratieproducten zijn ontstaan, zal er een ontstekingsreactie optreden om deze degeneratieproducten op te ruimen. Dit gaat gepaard met

2 Lumbale discushernia oedeem, waardoor het volume van de discus tijdelijk toeneemt. Vanwege de natuurlijke begrenzingen door het wervellichaam boven en onder de discus en de annulus rondom zal deze volumetoename leiden tot een drukverhoging in de discus. Door deze drukverhoging treedt uitpuiling op op de zwakste plaats van de discus: daar waar zich de meeste scheurtjes in de annulus bevinden. Meestal zal de stevigheid van de annulus echter voldoende zijn om niet onder deze druk te verscheuren. Het gevolg zal een aanhoudende uitpuiling zijn van de annulus. Gebeurt dit op de plaats van de uittredende zenuwwortel, dan kan deze klemgezet worden. Een zenuwwortel die enige tijd bekneld heeft gezeten, is gevoeliger voor mechanische prikkeling. 3 Als de ontsteking in de discus na enkele weken vermindert, zal door de afnemende intradiscale druk de annulus minder druk uitoefenen op de zenuwwortel. Bij een extrusie of sekwestratie (20%) blijft de annulus niet intact wanneer deze uitpuilt. Een deel van de discus perst zich door het gat in de annulus naar buiten en drukt constant tegen de zenuwwortel. Het verschil met de protrusie is dat wanneer de intradiscale druk na enkele weken lager wordt, er bij een protrusie een puilingverminderend effect is door de elasticiteit van de annulus. Dat effect ontbreekt bij de extrusie. Het ontstoken discusmateriaal zal dicht tegen de wortel blijven liggen, wat een ontsteking in de zenuwwortel kan induceren. 4,5 Hierdoor kunnen de klachten van wortelpijn persisteren. In tegenstelling tot wat men zou verwachten, is niet aangetoond dat de symptomen correleren met de grootte van de discushernia op de MRI. 6 Wel blijkt op de lange duur een voortgaande verkleining van de discushernia plaats te vinden. Ook de grotere sekwestraten hebben de neiging te verdwijnen. 6,7 Tabel 1 Motorische uitval en reflexveranderingen Niveau Reflexen Motorische uitval L4 KPR afwezig Parese m. quadriceps. De functiestoornis of verlaagd komt vooral tot uiting met traplopen. Soms ook parese m. tibialis anterior. L5 Reflexen Parese m. tibialis anterior, m. extensor meestal hallucis et digitorum longus en brevis niet afwijkend (voet- en teenheffers). Soms ook parese mm. peronei. Krachtgraad 4 van de voetheffers geeft een klapvoet, ernstiger parese en paralyse een hanentred. Bij het onderzoek lukt het haklopen niet. S1 APR is afwezig Parese m. gastrocnemius, m. soleus (kuit of verlaagd spierparese) en m. flexor hallucis et digitorum longus en brevis). Soms ook parese mm. peronei; hierbij kan men niet afzetten en dus niet hardlopen. Bij het onderzoek lukt het teenlopen niet. Het pijnsyndroom De degeneratie van de lumbale wervelkolom beperkt zich niet tot de discus. Het hele bewegingssegment is daarbij betrokken. Een bewegingssegment bestaat uit twee aangrenzende wervellichamen, de tussenliggende discus, de tussenwervelgewrichtjes en de aangehechte ligamenten en spieren. De problematiek van rugpijn met uitstraling in één of twee benen kent hierdoor twee verschijningsvormen die uit elkaar gehouden moeten worden. In het geval van het radiculaire syndroom treedt de pijn op door druk op de zenuwwortel. In alle andere gevallen van pijn bestaat er geen druk op de zenuwwortel, maar kunnen de klachten daar wel op lijken. Wij noemen dit pijnsyndroom het bewegingssegmentsyndroom, niet-radiculair pijnsyndroom of pseudoradiculaire pijnsyndroom. Een rationele behandeling van het radiculaire syndroom bestaat bij persisterende klachten uit een vorm van operatieve decompressie van de zenuwwortel. Onvermijdelijk wordt bij een chirurgische ingreep een beperkt deel van het bewegingssegment afgebroken. Dit blijkt in de praktijk goed te worden verdragen. Voor het bewegingssegmentsyndroom is er geen rationele behandeling omdat niet bekend is hoe en op welke plaats deze pijn wordt opgewekt. Wel blijkt de pijn te verergeren door belasting van de rug en door het bewegen van de lumbale wervelkolom. Om die reden werden veel operaties bedacht om een deel van de wervelkolom vast te zetten (spondylodese), maar geen enkele van deze ingrepen heeft een blijvend hoog succespercentage. Dit komt waarschijnlijk doordat de klacht in meerdere bewegingssegmenten wordt gegenereerd en er slechts één of twee bewegingssegmenten worden geïmmobiliseerd. 8 Een andere mogelijkheid is dat een gefuseerd segment nog steeds pijn kan doen. 27

3 Na een operatieve therapie bij het radiculaire syndroom kan een bewegingssegmentsyndroom in ongeveer 15% van de gevallen aanwezig blijven. Dit percentage ligt waarschijnlijk lager voor de spontaan ( conservatief ) genezen hernia. Als de radiculaire klachten na de operatie zijn verdwenen, zullen de klachten van het bewegingssegmentsyndroom op de koop toe worden genomen door de patiënt. Maar als een operatie wordt verricht op grond van de (verkeerde) diagnose radiculair syndroom terwijl de patiënt in werkelijkheid aan een bewegingssegmentsyndroom lijdt, dan zullen de klachten mogelijk alleen maar toenemen en wordt de patiënt ontevreden over de dokter. In de volgende paragrafen geven we een handvat om tussen beide syndromen te differentiëren. Er wordt niet ingegaan op het caudasyndroom, dat zeldzaam is, maar eveneens wordt veroorzaakt door een grote lumbale discushernia. Het vaststellen van mictiestoornissen tijdens de anamnese, gecombineerd met pijn en/of gevoelsverlies in meerdere sacrale dermatomen, moet aan dit zeldzame, maar invaliderende syndroom doen denken. Hierbij is wél snelle operatieve decompressie aangewezen. Het radiculaire en niet-radiculaire prikkelingssyndroom kunnen van elkaar worden onderscheiden aan de hand van het uitstralingstraject van de pijn, de aanwezigheid van functiestoornissen en radiculaire prikkelingsverschijnselen, en het bewegingspatroon van de rug. Ontstaan de klachten alleen tijdens staan en lopen, overweeg dan naast de vasculaire ook de neurogene claudicatio (het syndroom van Verbiest). 28 Klinische differentiatie Radiculair prikkelingssyndroom De meest voorkomende lumbosacrale radiculaire syndromen zijn het L5-syndroom (45%) en het S1-syndroom (45%). Deze zijn klinisch van een bewegingssegmentsyndroom en van elkaar te onderscheiden op grond van de volgende aspecten. Het uitstralingstraject van pijn en prikkelingen verloopt vanuit de rug naar de bil, dan via de achterzijkant van het bovenbeen naar het onderbeen volgens het dermatoom dat bij de betrokken wortel hoort. L4: voorzijkant van de knie, voorzijde onderbeen, binnenenkel, niet in de voet. L5: zijachterkant van de knie naar buitenenkel en vandaar over de wreef naar de grote teen. S1: achterkant knie, via de kuit naar de buitenenkel, zijkant van de voet, soms voetzool, tot in de kleine teen. Van de functiestoornissen van een wortel kan de sensibele uitval vaak erg aspecifiek zijn omdat het een subjectieve waarneming betreft. Differentiaaldiagnostisch pleit sensibele uitval voor een radiculair syndroom als er een uitval binnen een dermatoom bestaat. Uitval op andere plaatsen sluit een radiculair syndroom echter niet uit. De volgende uitvalsverschijnselen kunnen onderscheiden worden: dysesthesie (veranderd gevoel, maar de patiënt voelt de aanraking wel), hypesthesie (verminderd gevoel), anesthesie (geen gevoel), hypalgesie (verminderde pijnzin) of analgesie (geen waarneming van pijnprikkels). Motorische uitval is daarentegen zeer specifiek en altijd volgens het myotoom, maar komt (gelukkig) vrij zelden voor. Wel moet een ernstige parese tot versnelde diagnostiek leiden omdat een snelle operatie door de neurochirurg nuttig kan zijn; dit is overigens nooit bewezen. 9 Het lijkt wel logisch om snel te opereren bij een door compressie deels uitgevallen wortel, omdat de wortel nog levensvatbaar wordt geacht. Een gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met een ernstige parese wordt niet geaccepteerd op ethische gronden. Het is bekend dat operatieve decompressie van een acuut motorisch totaal uitgevallen wortel, met paralyse van het myotoom, slechts een matig resultaat geeft. Dit wordt toegeschreven aan een te lang interval (>24 uur) tussen het ontstaan van de paralyse en de operatie maar ook deze verklaring is niet wetenschappelijk bewezen. Naast sensibele en motorische stoornissen kunnen er uitgevallen of verlaagde peesreflexen bestaan als teken van een segmentale functiestoornis van het tweede motorneuron. De achillespeesreflex, afgekort APR, verloopt via het S1-segment; de kniepeesreflex, afgekort KPR, via het L4-segment. Rug. Veel patiënten nemen de antalgische houding aan: ze staan gedwongen krom naar voren of opzij. Dit is een reflexmatig gebeuren, waarbij de spieren de wervelkolom in een zodanige houding brengen dat de wortel de meeste ruimte heeft. Bij het onderzoek kunnen ook minder uitgesproken vormen van fixatie van de lumbale wervelkolom worden vastgesteld. Subtiele verkrommingen zijn waarneembaar door de patiënt van voren te observeren nadat hem gevraagd is goed rechtop te gaan staan. De ruimte die aanwezig is tussen de ontspannen afhangende armen en de romp geeft aan naar welke kant de patiënt scheef staat. Bij het laten bewegen van de rug kunnen bepaalde excursies niet gemaakt worden ten gevolge van de fixatie.

4 Lumbale discushernia Tabel 2 Klinische differentiatie pijnsyndromen lage rug en benen Kliniek laag lumbale radiculair syndroom Pijn overweegt in been of bil, bijna altijd eenzijdig, vaak meeste last distaal. Uitstralingstraject vooral dorsaal in bil en bovenbeen en distaal volgens dermatoom. Motorische uitval volgens myotoom zeldzaam maar zeer kenmerkend. Soms uitval van segmentale reflex of sensibiliteit in dermatoom. Vaak radiculaire prikkelingsprovocatie (Lasègue). Antalgische houding. Soms toename met lopen of staan (dysbasie of dystasie). Kliniek bewegingssegmentsyndroom Pijn overweegt in de rug, uitstraling meestal dubbelzijdig, maar wel asymmetrisch; minste last distaal Uitstralingstraject vooral lateraal in bovenbeen, lateraal in onderbeen en voet. Geen motorische uitval Een reflex kan uitgevallen zijn door een tevoren opgetreden, maar inmiddels genezen radiculair syndroom. Sensibele uitval past er niet bij maar wordt wel vaak aangegeven. Geen radiculaire prikkelingsprovocatie. Geen antalgische houding, soms wel verkrampte rugspieren. Bewegingspatroon verstoord door rugpijn. Soms toename met lopen of staan (dysbasie of dystasie). Klachten nemen toe na belasten van de rug. Bewegingssegmentsyndroom Het uitstralingstraject van de pijn verloopt vanuit de rug naar de laterale bil, dan via de zijkant van het bovenbeen naar de zijkant van het onderbeen, zelden tot in de zijkant van de voet. Bij navraag zijn de klachten meestal tweezijdig, maar asymmetrisch. De intensiteit van de klachten neemt caudaalwaarts af. Omdat de pijn wat diffuser is, wordt het traject meestal met de hele hand aangegeven in plaats van met de vinger zoals bij het radiculaire syndroom. Er zijn geen radiculaire uitvalsverschijnselen. Er is evenmin sprake van radiculaire prikkelingsprovocatie. Rug. De klachten nemen toe door het bewegen van de rug. De patiënt neemt geen antalgische houding aan. Neurogene claudicatio Wanneer er overwegend klachten zijn van de benen die ontstaan of sterk toenemen met lopen, dan moet gedacht worden aan een bijzondere vorm van een radiculair syndroom waarbij meerdere zenuwwortels zijn betrokken. Dit klachtenpatroon wordt neurogene claudicatio genoemd. Kenmerkend zijn de volgende symptomen: de klachten zijn afwezig in rust; de klachten nemen tijdens het lopen zo toe dat doorlopen onmogelijk wordt; de pijn en eventueel opgetreden uitvalsverschijneselen verdwijnen na een korte rust (liggend of zittend). Het was de Utrechtse neurochirurg Verbiest die dit klinische beeld voor het eerst beschreef en het correleerde aan een te nauw lumbaal wervelkanaal. 10,11 Ook internationaal staat dit syndroom bekend als het syndroom van Verbiest. Mechanisme Het lumbale wervelkanaal is in staande houding (lordose) nauwer dan in zittende houding (kyfose). Bij een congenitaal nauw kanaal (relatieve stenose) zal bij geringe afname van de kanaalwijdte door spondylarthrose of een geringe discusprotrusie een absoluut tekort aan ruimte voor de kanaalinhoud (cauda equina) ontstaan. Het kanaal is dan in lumbale kyfose net wijd genoeg en in lordose net te nauw. Dit uit zich in het syndroom van Verbiest. Gaat de patiënt zitten of hurken (beide zorgen voor een lumbale kyfose) dan is de klacht snel weer over. Om dezelfde reden kan de patiënt wel langdurig fietsen. 29

5 30 Radiculaire prikkelingsprovocatie Sluitstuk van de diagnose radiculair prikkelingssyndroom is de handgreep van Lasègue (straight leg raising of SLR). De proef van Lasègue wordt verricht bij een patiënt die ontspannen op de rug ligt, beide benen gestrekt. De onderzoeker tilt, zonder medewerking van de patiënt, het been dat gestrekt is en exact in de lengteas van het lichaam ligt van de onderlaag. Het andere been blijft gestrekt liggen. Geobserveerd wordt bij welke hoek, die gevormd wordt door het opgetilde gestrekte been en de onderzoeksbank (0-90 graden), het bekken (en dus de bil) wordt opgetild van de onderzoeksbank. Op dat moment is een reflectoire fixatie van de bekkenspieren opgetreden die moet voorkomen dat de beknelde wortel nog meer geprikkeld raakt. Soms wordt op dat moment ook een uitstralende pijn in het zenuwworteltraject aangegeven. De hoek die bij fixatie optreedt is een maat voor de prikkeling: hoe kleiner de hoek, hoe meer prikkeling. Bij jongere mensen met goede spieren treedt vaak eerst fixatie op en bij doorzetten van de proef pijn, bij ouderen is er vaak eerst pijn en pas later fixatie of in het geheel geen fixatie. Omdat de afspraak is dat de hoek op het moment van fixatie de parameter is bij de proef van Lasègue moet apart worden vermeld als de hoek wordt afgelezen op het moment dat er pijn ontstaat. 1 Deze handgreep blijkt in verschillende regio s gevarieerd uitgevoerd te worden zonder dat dit wordt omschreven waardoor vergelijking moeilijk is. Een andere proef is de handgreep van Naffziger, waarbij de intracraniële druk wordt verhoogd door compressie van de beide venae jugulares. Via de liquor wordt deze drukverhoging doorgegeven naar de lumbale durale zak waarbij extra prikkeling van een beknelde wortel kan optreden. Alleen een positief resultaat telt. Een negatieve Naffziger sluit radiculaire prikkeling niet uit. Uit de anamnese kan al naar voren zijn gekomen dat hoesten, niezen en persen (HNP!) de klacht doet toenemen. Door deze manoeuvres wordt ook de intracraniële druk verhoogd. Referentie: 1. Vroomen, PCAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT. Diagnostic value of history and physical examination. The diagnosis and conservative treatment of sciatica. Maastricht: Universiteit Maastricht; Bevestiging diagnose Bij een vermoeden van neurogene claudicatio wordt de differentiaaldiagnose meestal beoordeeld door de neuroloog. Hierbij wordt tegenwoordig een magnetisch resonantieonderzoek van de lumbale wervelkolom (MR- LWK) uitgevoerd, en bij uitzondering nog een invasieve caudografie (met een wateroplosbare contrastvloeistof in de liquorruimte). Therapie In tegenstelling tot bij de discushernia treedt geen spontaan herstel op en is het natuurlijke beloop regelmatig progressief. De ernst van de handicap (de loopstoornis met soms ook pijn) bepaalt het tijdstip van een operatie, waarbij het kanaal verruimd wordt op de plaats van de sterkste vernauwing. Behandeling: een goed conservatief beleid omvat geruststelling door uitleg over de aandoening en het natuurlijk beloop en advies voor pijnverminderend gedrag. De chirurg past operatietechnieken toe die de functionele integriteit van de wervelkolom zo min mogelijk aantasten. Conservatieve behandeling De belangrijkste pijler van de conservatieve behandeling is geruststelling. 12 Omdat radiculaire pijn zo heftig is, zijn sommige patiënten bang in een rolstoel terecht te komen. Patiënten met een radiculair syndroom door een discushernia komen evenwel nooit blijvend in een rolstoel terecht. Daarnaast moet de patiënt worden aangemoedigd om zoveel mogelijk een houding te zoeken waarin hij de minste pijn heeft. Dit is ongetwijfeld de houding waarin de zenuwwortel het minst wordt gecomprimeerd. Dat kan een scheve houding zijn. Door een bewust of reflexmatig geforceerde houding ontstaat pijn in de rugspieren, die draaglijk kan worden gemaakt met fysiotherapie en pijnstillers. De fysiotherapeut zal de patiënt rugspieroefeningen moeten leren binnen de bewegingsmogelijkheden van de antalgische houding. Aandringen op een rechte rug is hier dus uit den boze. Medicamenteuze pijnstilling kan moeizaam zijn door het heftige karakter van de pijn maar is wel van groot belang. Helaas sorteren zelfs morfineachtige preparaten bij een subgroep van de patienten geen effect. De hiërarchie van voorschrijven is niet anders dan bij andere oorzaken voor pijn, dus beginnen met paracetamol en dan verder opbouwen.

6 Lumbale discushernia Radiologische diagnostiek bij discushernia Afbeelding 1 T1-gewogen MRI-opname van een normale lumbosacrale wervelkolom (a); T2-gewogen beeld bij dezelfde patiënt (b). Radiologische diagnostiek wordt pas aangevraagd als op grond van de anamnese en het neurologisch onderzoek een operatie wordt overwogen. Een MRI van de lumbale wervelkolom is het onderzoek van keuze om de lumbale discushernia aan te tonen en om aan te tonen dat deze de symptomatische wortel comprimeert. Deze compressie kan alleen vastgesteld worden door de verplaatsing of vervorming van de wortel te registreren. Nooit zal men de druk die uitgeoefend wordt op de zenuwwortel kunnen visualiseren. In duidelijke gevallen kan dit ook met een CT-LWK, maar in onduidelijke gevallen moet alsnog een MRI gemaakt worden. De caudografie met waterig contrastmiddel wordt voor deze indicatie nauwelijks meer toegepast. Afbeelding 2 T1-gewogen MRI-opname van een hernia nuclei pulposi (pijl) op L4-L5 (a). T2-gewogen opname van hetzelfde letsel. Er is een geringe impressie (pijl) op de durazak (b). Ook de NHG-standaard voor het voorschrijven van pijnmedicatie voldoet uitstekend. Andere behandelingen, zoals rustkuren, zijn obsoleet.13 Dat betekent niet dat de patiënt niet tijdelijk zou mogen liggen als hij in die houding weinig klachten ervaart. Het hervatten van eigen werkzaamheden en hobby s moet worden gestimuleerd. De begelei ding hierbij geschiedt niet op geleide van de pijn maar tijdsgericht. De patiënt moet zijn werkzaamheden in de antalgische houding kunnen uitvoeren aangevuld met adequate pijnstilling. Voor morfinepreparaten is het type werk een beperkende factor. De operatie Momenteel is het standaard om de dis31

7 Lumbale discushernia cushernia L5-S1 en de discushernia L4-5 te benaderen via een incisie van ongeveer 5 cm lengte in de middellijn boven de processus spinosi. Deze operatie vindt plaats onder loepvergroting of de operatiemicroscoop. De lange rugspieren worden alleen aan de kant van de discushernia subperiostaal afgeschoven, waardoor er nauwelijks spierweefsel kapot gaat. Daarna wordt het ligamentum flavum (het ligament tussen twee bogen in) aan de zijde van de discushernia verwijderd met alleen een randje van de onderzijde van de boog die boven de discushernia ligt (beperkte horizontale hemilaminectomie). Voorts is het voor een goed zicht op de laterale begrenzing van de wortel nodig om het mediale aspect van de processus articularis inferior van de bovenliggende boog te verwijderen, waarbij het gewricht en het gewrichtskapsel zelf intact blijven. Op deze wijze wordt een ruim zicht op de zenuwwortel en de discushernia verkregen, waarna de discushernia kan worden verwijderd en ook de rest van de gedegenereerde discus; dit laatste om een recidiefhernia te voorkomen. Het is belangrijk om te bedenken dat er bij de huidige operatietechnieken, zoals de microdiscotomie, de endoscopische discotomie en de micro-endoscopische discotomie, nauwelijks verschil is in de mate van beschadiging van de wervelkolom. De media berichten met veel tamtam over revoluties in de operatietechniek, maar in werkelijkheid gaat het om minieme verschillen. De endoscopische discotomie wordt als ineffectief beschouwd vanwege zijn zeer selectieve indicatie. De micro-endoscopische techniek lijkt veelbelovend maar door gebrek aan goed onderzoek kan deze nog niet op grote schaal toegepast worden waarbij ook zal moeten worden aangetoond dat de minder invasieve technieken geen hoger recidiefpercentage met zich brengen. 32 De operatie heeft vrijwel uitsluitend succes bij patiënten met een geperforeerde lumbale discushernia (extrusie). Een juiste selectie van de patiënten is dan ook essentieel. Beleid Op basis van het klinisch beeld kan selectie van de patiënten goed plaatsvinden door de huisarts, zodat alleen patiënten die een grote kans maken op operatieve therapie radiologische diagnostiek zullen ondergaan. Behalve bij patiënten die veel pijn hebben en bij wie de pijn niet vermindert door een antalgische houding, vindt dit onderzoek pas plaats na het afwachten van het spontane beloop van de radiculaire uitstraling gedurende ongeveer twee maanden. De kans is immers groot (naar schatting 80%) dat de radiculaire klachten binnen die periode zullen verdwijnen of sterk verminderen zonder operatieve therapie Als op grond van anamnese of lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn gevonden dat de klacht mogelijk een andere oorzaak heeft dan een discushernia, vindt aanvullend onderzoek eerder plaats. 1 De indicatie voor een chirurgische ingreep wordt gesteld op grond van het klinisch beeld aangevuld met een op de MRI (of CT) aangetoonde discushernia met compressie van de symptomatische wortel. Bij het in acht nemen van de bovengenoemde selectie worden vrijwel uitsluitend patiënten geopereerd met een geperforeerde lumbale discushernia (extrusie). Ook blijkt dat de radiculaire klachten binnen drie maanden na operatie bij 95% van de patiënten verdwenen zijn. Een klein percentage (15%) behoudt klachten of krijgt chronische lagerugklachten. Opvallend weinig is bekend over het verschil in resultaat tussen opereren en het afwachten van het natuurlijke beloop. Er is ruimte voor een goed opgezet onderzoek. Met name is uniformiteit aangewezen bij de selectie voor operatie. Deze geselecteerde groep zou dan volgens het lot moeten worden verdeeld in een groep die daadwerkelijk wordt geopereerd en een groep die conservatief wordt begeleid. Binnenkort wordt zo n onderzoek in Nederland uitgevoerd. Referenties: 1. Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad Publicatie nr. 1999/18. URL: 2. Jensen MC, Brandt-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People Without Back Pain. New Engl J Med 1994;331: Smith MJ, Wright VJ. Sciatica and the Intervertebral Disc; an Experimental Study. Journal of Bone and Joint Surgery 1958;40a: McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG. The Inflammatory Effects of Nucleus Pulposus. Spine 1987;12: Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Autologous Nucleus Pulposus Induces Neurophysiologic and Histologic Changes in Porcine Cauda Equina Nerve Roots. Spine 1993;18: Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, et al. Contrast- Enhanced MR Imaging in Acute Lumbar Radiculopathy: a Pilot Study of the Natural History. Radiology 1995;195: Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, et al. Serial Magnetic Resonance Imaging Follow-Up Study of Lumbar Disc Herniation Conservatively Treated for Average 30 Months: Relation Between Reduction of Herniation and Degeneration of Disc. Journal of Spinal Disorders 1996;3: Coppes MH. Discogenic Low Back Pain. Lumbar Spondylodesis Revisited. University Groningen; ISBN Turner JA, Eresk M, Herron L, et al. Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. An Attempted Meta-Analysis of the Literature. Spine 1992;17: Verbiest H. Primaire stenose van het lumbale wervelkanaal bij volwassenen. Een nieuw ziektebeeld. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 1950;94: Verbiest H. A Radicular Syndrome From Developmental Narrowing of the Lumbar Vertebral Canal. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1954;36B: Williams DA. Acute pain management. In: Gatchel RJ, Turk DC. Psychological approaches to pain management: a practitioners handbook. 1st edition. New York: The Guilford Press; pp Vroomen PCAJ, De Krom MCTFM, Wilmink JT. Lack of Effectiveness of Bed Rest for Sciatica. New England Journal of Medicine 1999;340: