Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders:

Transcriptie

1 Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders: Behorend bij subspecialismen: I. Acute urologie II. Minimaal invasieve urologen en steenlijden NEFROSTOMIE PRIKKEN Met medewerking van: Dr. W. Strijbos, Dr. P. Laguna, Dr. P. Verhagen, Dr. B. Schout, Dr. A. Hendrikx Onder redactie van: Drs. C. Asselbergs Goedkeuring door landelijk projectteam: Januari 2013 Geplande revisie: Januari /12

2 Inhoud 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE Curriculum Needs analysis Doel van de training = Definitie eindtermen 6 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING Benodigdheden Logistiek 7 3. UITVOERING Instructies voor de AIOS Instructies voor de opleider 8 4. AFRONDING Evaluatie Portfolio 10 Appendix: Pre-test 11 2/12

3 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE 1.1 CURRICULUM 2009 Pagina Met betrekking tot het prikken van de percutane nefrostomie staat bij het specialisme 34, 90, 92, 103, acute urologie in het curriculum beschreven dat de uroloog: 107 Gedurende de opleiding 10x een antegrade of retrograde drainage van de nier heeft verricht. Bij het subspecialisme minimaal invasieve urologie en steenlijden staat beschreven dat de uroloog: Gedurende de opleiding weet wanneer tot drainage van een nier moet worden over gegaan en in staat is een (retrograde of antegrade) drainage van de nier uit te voeren. De uroloog is bekend met de antegrade en retrograde methode van drainage. Verplichte training van het prikken van nefrostomie catheter vindt tot op heden plaats tijdens: De Upfront cursus aan het einde van het 2 e opleidingsjaar. In de Endo-urologie en Echografie cursus in het 3 e of 4 e jaar van de opleiding. 1.2 NEEDS ANALYSIS Procedurele stappen 1. Check indicatie voor nefrostomie katheter. 2. Check materiaal, instellingen echo apparaat en röntgen doorlichting (loodschorten!). 3. Check gegevens patiënt (allergie, eventueel urinekweek en geïndiceerde antibiotische profylaxe, premedicatie, stolling en antistolling). 4. Instrueer patiënt over procedure. 5. Instrueer assistentie. 6. Positionering patiënt (geheel in buikligging of ¾ op de buik met de kant waar geprikt moet worden schuin omhoog, eventueel kussen onder de buik) en materiaal. 7. Desinfectie, steriel afdekken (ook echo transducer en beeldversterker). 8. Punctieplaats echografisch bepalen. 9. Locaal anesthesie punctieplaats. 10. Klein sneetje maken met mesje. 11. Positioneren aanpriknaald onder echogeleide. 12. Als de aanpriknaald in het verzamelsysteem zit, inspuiten contrast vloeistof om de positie van de naald te controleren. 13. Inbrengen voerdraad. 14. Insteekopening oprekken met dilatatoren. 15. Inbrengen nefrostomie katheter. 16. De krul centraal in het pyelum plaatsen. 17. Opnieuw controle foto van de positie van de drain met behulp van contrast. 18. Fixeren drain met Drainfix pleister. 19. Koppelen van aansluitstuk en katheterzak. 20. Instructie verzorging nefrostomie katheter. 21. Instructie waarvoor patiënt te waarschuwen/wanneer terug te komen. 22. Vastleggen handeling in (elektronische) dossier. 3/12

4 NB: Variaties bestaan in deze procedure tussen klinieken en tussen urologen onderling: 1) Wat betreft procedurele stap 9 t/m 11: dit wordt door sommigen in andere volgorde gedaan, namelijk: 1) Positioneren aanpriknaald onder echogeleide 2) locaal anesthesie punctieplaats, 3) klein sneetje maken met mesje 2) Alhoewel in sommige klinieken gebruik wordt gemaakt van lockbare drains, is de aanbeveling vanuit de Praktische Cursus echografie en endourologie om geen lockbare drains te gebruik, in verband met calcificatie vorming in de urine. 3) In aanpak/volgorde van resectie Pitfalls technische vaardigheden 1. Interpretatie van echo en röntgendoorlichting 2. Ooghandcoördinatie echo/röntgen/prikken 3. Aanprikken kelkenbekkensysteem 4. (Te) weinig gedilateerde nier 5. Bloeding 6. Kinking van de voerdraad bij het dilateren. Ter voorkoming hiervan een voerdraad met stijvere proximale tip, vb Lunderquist of Amplatz. 7. Niet verder op kunnen voeren van de voerdraad door vastlopen ervan in een nauwe kelkhals of een obstruerende steen. Manipuleer de aanpriknaald verder in het verzamelsysteem. Optioneel is opnieuw aanprikken van de nier. Pitfalls niet- technische vaardigheden 1. Onvoldoende kennis 2. Onvoldoende voorbereiding 3. Onvoldoende/onjuiste communicatie met patiënt 4. Onjuiste/niet goede communicatie met team 5. Onvoldoende lokale anesthesie 6. Controle stolling en antistolling 7. Controle premedicatie (wordt niet in alle ziekenhuizen standaard gegeven, dus check eigen protocol) Stappen van de procedure die te leren zijn buiten de patiënt om, in b.v. skillslab Alle stappen 4/12

5 Suggesties voor simulatoren/onderwijsmedia om te gebruiken bij training buiten de patiënt om. aan de hand van bij 1.2 genoemde stappen van de procedure 1 Check indicatie voor nefrostomie katheter Groepsdiscussie, aanbevolen literatuur in Check materiaal, instellingen echo apparaat en röntgen doorlichting (loodschorten) 3 Check gegevens patiënt (allergie, urinekweek, eventueel geïndiceerde antibiotische profylaxe, premedicatie, stolling en antistolling) Materiaaltafel, simulator of echo apparaat en doorlichting, richtlijn/handleiding instructies echo- apparaat, stralingscursus Groepsdiscussie, aanbevolen literatuur in Instrueer patiënt over procedure Groepsdiscussie, met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert 5 Instrueer assistentie Groepsdiscussie, met gebruik simulatie assistent / collega die assistent simuleert 6 Positionering patiënt (geheel in buikligging of ¾ op de buik met de kant waar geprikt moet worden schuin omhoog, eventueel kussen onder de buik) en materiaal 7 Desinfectie, steriel afdekken (ook echo transducer en beeldversterker) Met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert Met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert, simulator 8 Punctieplaats echografisch bepalen Met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert, simulator 9 Lokaal anesthesie punctieplaats Simulator 10 Klein sneetje maken met mesje Simulator 11 Positioneren aanpriknaald onder echogeleide Simulator 12 Als de aanpriknaald in het verzamelsysteem Simulator zit, inspuiten contrast vloeistof om de positie van de naald te controleren 13 Inbrengen voerdraad Simulator 14 Insteekopening oprekken met dilatatoren Simulator 15 Inbrengen drain Simulator 16 De krul centraal in het pyelum plaatsen. Simulator 17 Opnieuw controle foto van de positie van de Simulator drain met behulp van contrast 18 Fixeren drain met Drainfix pleister Met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert 19 Koppelen van aansluitstuk en katheterzak Met gebruik simulatiepatiënt / collega die patiënt simuleert 20 Instructie verzorging nefrostomie katheter Groepsdiscussie 21 Instructie waarvoor patiënt te Groepsdiscussie waarschuwen/wanneer terug te komen 22 Vastleggen handeling in (elektronische) status Groepsdiscussie 5/12

6 1.3 DOEL VAN DE TRAINING = DEFINITIE EINDTERMEN Doel van deze trainingsmodule is dat de AIOS: 1. Kennis heeft over de procedurele stappen waaruit het NSK prikken bestaat 2. Adequate voorbereiding voor het uitvoeren van het NSK prikken treft met gebruik van de juiste materialen. 3. Kennis heeft over de mogelijke pitfalls/risico s van de procedure 4. Bekwaam is in het uitvoeren van de technische handelingen van de NSK procedure. 5. Adequaat communiceert met de patient en bij de procedure betrokken assistentie. 6. Een (bijna) incident weet te voorkomen of op tijd signaleert en hierop correct anticipeert. 7. Een adequaat vervolgbeleid instelt. 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING 2.1 BENODIGDHEDEN Materialen uit eigen kliniek - Mobiel echo apparaat - Naaldgeleider opzetstukje - Steriele echo probe (of cover indien er geen steriele echo probes zijn) - Steriele echo gel - Eventueel röntgen doorlichting met steriele afdekhoes voor buis - Eventueel een extra persoon ter assistentie - Tafeltje om benodigdheden op te leggen - Steriele handschoenen - Steriele jas - Steriele gat doek - Eventueel steriele afdekdoeken voor tafel - NaCl 0,9% - Contrastmiddel - 2 steriele kommen (voor NaCl 0,9% en contrastmiddel) - Lidocaïne 1% - Naalden (1x blauw tbv anesthesie, verder opzuignaalden NaCl 0,9% en contrast) - Mesje nr. 11 of 15 - Steriele spuiten (10cc voor contrast, 10cc voor lidocaïne, 20cc voor NaCl 0,9% en 10cc voor kweek) - Steriele gazen - Chloorhexidine of jodium - Kweekcontainer - Drainfix (fixatiepleister) Materialen die worden geleverd door TIU - Aanpriknaald (18 G) - Nefrodrain set met dilatatoren - Voerdraad (0,035 inch) - Verlengslang - Urine katheterzak - Oefenmodel: het zogenoemde CZE gelei-model. BELANGRIJK: dit model wordt bevroren geleverd. Minimaal 6 uur voor het uitvoeren van deze module, moet het model uit de diepvries zijn gehaald!!! 6/12

7 Oefenmodel Het betreft het zogenoemde CZE gelei-model dat ook gebruikt wordt bij de UPFRONT en praktische cursussen endourologie en echografie. In de gelei zit een handschoen met vocht wat het verzamelsysteem en calyces simuleert. Advies is om eerst de diverse calyces proberen aan te prikken, aangezien het model niet/minder goed bruikbaar is als het verzamelsysteem reeds kapot is. Ruimte Belangrijk is dat de training plaatsvindt in een veilige leeromgeving, dat wil zeggen een rustige ruimte waar niemand anders aanwezig is dan de AIOS en de begeleider. Hierbij valt te denken aan het skillslab in het ziekenhuis zelf, danwel iedere andere ruimte waar geen andere personen aanwezig zijn en geoefend kan worden op een oefenmodel met materialen. Oorspronkelijk werden de modules geschreven met de gedachte dat 1 module 1 uur training zou omvatten. Om deze module goed en grondig uit te voeren zal een tijdsbestek van zeker 2 uur nodig zijn. Indien 1 uur training gewenst is, kan het bespreken van de pre-test en van de belangrijkste pitfalls losgekoppeld worden van het daadwerkelijk oefenen op het model. Echter, geadviseerd wordt om deze module in één keer in een langer tijdsbestek, van 2 uur, uit te voeren. 2.2 LOGISTIEK Check tevoren of alle materialen aanwezig zijn en de ruimte beschikbaar is. Zorg dat alle onnodige piepers/seinen/telefoons uit staan of afgegeven zijn. Zorg dus dat het model op tijd (in ieder geval 6 uur voor het uitvoeren van de module) uit de diepvries is gehaald om te ontdooien. 7/12

8 3. UITVOERING 3.1 INSTRUCTIES VOOR DE AIOS Bestudeer: 1) En zorg dat je alle stappen van de procedure kent (onderdeel 1.2 van deze onderwijsmodule) 2) Instructiefilm NSK prikken door dr. Strijbos, namens de SWEN: 1) Deel 1: Demonstratie echo instelling op patient (duur: 4:41 minuten) 2) Deel 2: Demonstratie prikken op oefenmodel (duur: 3:24 minuten) 3) Campbell-Walsh Urology, 10 th edition. Chapter 47: Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System. 4) American college of Radiology. Practice guideline for the performance of percutaneous nephrostomy, Bedenk: wat voor jou de twee lastige bewegingen/punten van het prikken van een NSK (zouden) zijn, zodat dit besproken kan worden tijdens het onderwijs. Vul de pre-test in. Facultatief: aanbevolen literatuur: Nephrostomy. Hautmann et al. emedicine. Smith s General Urology. Chapter 8: Percutaneous Endourology & Ureterorenoscopy. 3.2 INSTRUCTIES VOOR DE OPLEIDER/BEGELEIDER A. ALGEMENE INSTRUCTIES Voorkennis AIOS: aangenomen mag worden dat de AIOS de anatomie van de hoge urinewegen beheerst, pathologie kent betreffende hydronefrose/pyonefrose en kennis heeft van de indicatie voor een nefrostomie catheter. Dit is geen onderdeel van het huidige onderwijsuur. Bij elk onderwijsuur dient minimaal één staflid aanwezig te zijn. Zorg bij voorkeur dat het onderwijs altijd op hetzelfde moment op dezelfde dag plaatsvindt volgens een schema dat bij zowel AIOS als supervisoren bekend is. Hierdoor weten de AIOS wanneer ze wat kunnen verwachten en wat er van hen verwacht wordt van voorbereiding. Maak bij uitvoering van het onderwijs gebruik van peer-teaching: De ouderejaars AIOS kunnen het voortouw nemen en de jongerejaars AIOS de basis skills leren. Daar, waar zij er niet goed uitkomen, is de plek voor de opleider/staflid om in te grijpen. Hierdoor blijft het voor ouderejaars ook interessant en kunnen zij demonsteren dat zij het hoogst haalbare bekwaamheidsniveau beheersen (in staat om jongerejaars AIOS de ingreep te leren en te superviseren). B. TAAKBESCHRIJVING 1. Toetsing van kennis en voorbereiding Bespreek de pre-test vraag voor vraag. Vraag de AIOS welke spullen hij/zij nodig heeft voor de procedure en geef deze op aanvraag aan. Laat hem/haar de tafel met spullen klaarleggen. Vraag de AIOS de patient te positioneren Indien het een AIOS betreft die nog geen tot weinig NSK procedures in praktijk heeft gedaan: Laat de AIOS alle stappen vertellen die hij van plan is te gaan ondernemen in de procedure (zie 8/12

9 procedurele stappen). Laat hem/haar eerst de hele procedure vertellen en bespreek daarna wat wel en niet goed is en loop de procedure stap voor stap helemaal door (mondeling, dus nog zonder het echt te doen). Indien het een AIOS betreft die al vaker TURP heeft gedaan: ga meteen door naar 2. Oefenen van de standaard procedure. 2. Oefenen van de standaard procedure Zet de AIOS meteen aan het werk (niet eerst zelf voor doen. Als AIOS zelf handelt verhoogt dit motivatie, leerplezier en activiteit). Laat de AIOS de procedure helemaal doen, stap voor stap alle bovengenoemde (zie 1.2) procedurele stappen systematisch doorlopend. Ga alleen uit van de normale patiënt, variaties/pitfalls/complicaties worden pas hieronder behandeld, als de AIOS de standaardnormale procedure beheerst. Wissel de patient (collega/patient van afdeling) af met het oefenmodel als lijdend voorwerp, afhankelijk van de stap van de procedure Oefen zo vaak totdat de AIOS de stappen lege artis achter elkaar uitvoert. Oefen in ieder geval: Goed instellen van je echo-apparatuur om NSK procedure te kunnen doen Technieken om in juiste calyx te belanden Omgang met voerdraad/fixatie om te voorkomen dat je nogmaals moet puncteren Communicatie met patient, geruststelling, evt pijnbestrijding Schenk bij alle oefeningen ook aandacht aan juiste en veilige communicatie met het hele team (anesthesist, ok-assistent evt supervisor). Schenk aan aandacht aan zorgvuldigheid bij afronden van de procedure: PA-verwerking en communicatie verder beleid. 3. Oefenen en bespreken van moeilijkheden/pitfalls/complicaties en what to do Vraag aan de AIOS wat zij het lastigste onderdeel van het NSK prikken. Bespreek eventuele trucs of alternatieven om hiermee om te kunnen gaan. Bespreek de pitfalls (zie 1.2) van de technische vaardigheden door demonstratie + AIOS zelf laten oefenen op het oefenmodel. Bespreek de pitfalls van de niet-technische vaardigheden 4. Samenvatting en TAKE HOME Geef een korte samenvatting van de behandelde stof Noem drie punten die u belangrijk vindt dat de AIOS met dit onderwijsuur in ieder geval geleerd hebben en voor altijd moeten onthouden. 9/12

10 4. AFRONDING 4.1 EVALUATIE Aan alle deelnemers (zowel A(N)IOS en aanwezig staflid wordt dringend gevraagd hun feedback en commentaar te geven op deze module via: Of anders op papier. Ook is het belangrijk dat de onderwijsgroep intern onderstaande twee vragen evalueert om de module een volgende keer nog beter te kunnen laten verlopen. Wat ging goed? Wat kan beter voor een volgende keer? Denk hierbij aan logistiek, materiaal, moment, manier van onderwijzen, inhoud, voorbereiding etc. 4.2 PORTFOLIO Voor de AIOS: vergeet niet om in je portfolio te documenteren dat je deze onderwijsmodule gevolgd hebt. Voor de opleider/staflid: registreer welke AIOS aanwezig waren bij het onderwijs en geef dit door/voeg dit toe aan de algemene presentielijst die de opleider bijhoudt. Geef hierbij per AIOS op papier aan op welk bekwaamheidsniveau de AIOS zich wat u betreft bevindt voor het uitvoeren van het prikken van de NSK op de patient: Niveau 1: Niveau 2: Niveau 3: Niveau 4: Niveau 5: De aios heeft kennis van een bepaald onderwerp of taak De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder strenge supervisie (dwz supervisor met handschoenen aan, mee aan tafel) De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder globale supervisie (dwz supervisor aanwezig in de ruimte) De aios functioneert zelfstandig ten aanzien van een bepaalde taak. De aios is in staat om jongerejaars aios de ingreep te leren en te superviseren 10/12

11 Appendix 1. Pretest 1) Benoem vijf indicaties voor het prikken van een nefrostomie katheter.... 2) Noem de anatomische lagen waar je doorheen prikt om het verzamelsysteem te bereiken.... 3) Wat is de voorkeursplaats voor het aanprikken van de nier? A. Een bovenpoolskelk B. Interpolair C. Een onderpoolskelk D. Iedere kelk die goed aangeprikt kan worden 4) Is het plaatsen van een nefrostomie katheter bij iedere patiënt een indicatie voor antibiotische profylaxe? A. Ja, iedere patiënt moet 1 uur voor deze ingreep, zo mogelijk op geleide van een recente urinekweek, profylactisch antibioticum krijgen. B. Nee, nooit. C. Soms. 5) Is een nefrodrainwissel een reden voor antibiotische profylaxe? A. Ja, iedere patient moet 1 uur voor deze ingreep, zo mogelijk op geleide van een recente urinekweek, profylactisch antibioticum krijgen. B. Nee, nooit. C. Soms. 6) Na hoeveel tijd moet een nefrodrain doorgaans (indien de drain langdurig in situ zou moeten blijven) gewisseld worden? A. 2 weken B. 6 weken C. 12 weken D. Onbepaalde tijd 7) Is het plaatsen van een nefrostomie katheter een handeling waarbij endocarditis profylaxe geïndiceerd zou zijn? A. Ja B. Nee C. Soms. 8) Noem drie voorbeelden van situaties waarbij een antegrade drainage de voorkeur heeft boven retrograde drainage.... 9) Noem vijf mogelijke complicaties van het prikken van een nefrostomie katheter ) Wat zijn twee (relatieve) contra-indicaties voor het prikken van een nefrostomie katheter? 11/12

12 Antwoorden Pre-test 1) A. Opheffen van obstructie in de urinewegen (urosepsis/infectie, acuut nierfalen, pijn, stenen, tumor, compressie van buitenaf zoals retroperitoneale fibrose of tumor) B. Urine diversion (traumatische of iatrogene ureterschade, fistels, hemorrhagische cystitis) C. Toegangsweg voor endourologische procedure D. Diagnostische waarde (X-APG) E. Chemotherapeutische waarde (spoelingen via nefrostomie) 2) Huid, subcutaan vet, spier, nierkapsel, nierparenchym, nierbekken/-calyx. 3) A. Een onderpoolskelk. Belangrijk is met name het prikken uit de richting/weg van de vaatsteel. Maak hiertoe oa gebruik van een geschikte aanprikhoek (naaldgeleider opzetstuk). 4) C. Soms. De richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen van de NVU uit 2009 beschrijft in dat kader dat invasieve diagnostiek van de hoge urinewegen d.m.v. retrograde of antegrade pyelografie (X-RPG/X-APG) in de literatuur niet expliciet vermeldt wordt. De werkgroep adviseert bij een RPG of APG wel antibiotische profylaxe. Een nefrostomie plaatsing wordt niet apart genoemd. Expert opinion leert dat bij kwetsbare patiënten (sepsis, geïnfecteerde stenen, immunosuppressie ed) eenmalige antibiotische profylaxe wel geïndiceerd lijkt. 5) C. Soms. Zie antwoord vraag 4. 6) B. Meestal 6 weken. Wel ook per patiënt verschillend. In geval van veel steenaanslag kan eerder gewisseld worden. In palliatieve setting daarentegen heeft zo weinig mogelijk wisselen de voorkeur. 7) C. Soms. Endocarditis profylaxe is geïndiceerd bij alle diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van een UWI, wondinfectie of sepsis. Wanneer je bij een niet cardiaal belaste patiënt zou besluiten om profylaxe te geven, is er dus een indicatie voor endocarditis profylaxe. 8) A. Acute situatie zoals urosepsis waarbij snelle, adequate drainage nodig is. B. Onvermogen opvoeren JJ door obstructie in de ureter. C. Geen visualisatie van het betreffende ostium. 9) A. Septische shock, infectie B. Bloeding C. Pneumothorax, hematothorax (deze moet in ieder geval genoemd worden) D. Urinelekkage E. Verstopte drain door bloedstolsel of steengruis F. Knikken van drain waardoor opnieuw obstructie G. Uitvallen drain bij onvoldoende fixatie 10) A. Gestoorde stolling. B. Terminale patiënt (afname kwaliteit van leven). C. Gestoorde anatomie door eerdere operatieve ingrepen. D. Geen/zo min mogelijk röntgen doorlichting tijdens zwangerschap; uiteraard is alleen echo geleid aanprikken van de nefrostomie katheter wel mogelijk. 12/12