Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders:

Transcriptie

1 Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders: Behorend bij subspecialisme: V. Oncologische urologie & VI. Minimaal invasieve urologie en steenlijden ROBOT GEASSISTEERDE LAPAROSCOPIE 1: DOCKING Met medewerking van: SWEN, Dr. A. Hendrikx, Dr. J. Rietbergen Onder redactie van: Drs. W. Brinkman, Dr. B. Schout Goedkeuring door landelijk projectteam: Mei 2013 Geplande revisie: Mei /13

2 Inhoud 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE Curriculum Needs analysis Doel van de training = Definitie eindtermen 6 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING Benodigdheden Logistiek 6 3. UITVOERING Instructies voor de AIOS Instructies voor de opleider 8 4. AFRONDING Evaluatie Portfolio 10 Appendix: Pre-test 11 2/13

3 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE 1.1 CURRICULUM 2009 Pagina Met betrekking tot conventionele laparoscopievaardigheden staat in het curriculum bij het subspecialisme oncologie beschreven dat de uroloog: een open of laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie op adequate wijze 69, 72, 77, 78 kan uitvoeren, bekwaamheidsniveau 4 onder supervisie (gedeelten van) een laparoscopische radicale nefrectomie 75 kan uitvoeren, bekwaamheidsniveau 3 onder supervisie (gedeelten van) een open of laparoscopische radicale 77, 78 prostatectomie kan uitvoeren, bekwaamheidsniveau 3 Onder het subspecialisme minimaal invasieve urologie staat beschreven dat De uroloog: onder supervisie (gedeelten van) een laparoscopische pyelumplastiek kan 97 uitvoeren, bekwaamheidsniveau 3 In sommige ziekenhuizen worden bovenstaande procedures met conventionele Laparoscopie uitgevoerd, in andere ziekenhuizen met behulp van de robot. Aangezien de AIOS toenemend in aanraking komt met robot-chirurgie, en in veel ziekenhuizen hierbij in de rol van assistent aanwezig is, is basis-kennis van het robotmateriaal noodzakelijk. Er is op dit moment geen landelijke robot geassisteerde laparoscopie training voor AIOS. 3/13

4 1.2 NEEDS ANALYSIS Procedurele stappen (radicale prostatectomie, nefrectomie of pyelumplastiek) 1. Check indicatie voor procedure 2. Check materiaal (oa instelling diathermie, juiste banden/kussens aanwezig, korrelmatras? Steunkousen aan bij pt, scheren nodig?) 3. Anesthesie- procedure 4. Opstarten robot console (power knop) 5. Uitlijnen ogen met behulp van kruisje 6. Positionering patiënt in beensteunen, rugligging of lumbotomie positie afhankelijk van type ingreep 7. Rectaal toucher bij radicale prostatectomie 8. Steriel afdekken patiënt en inbrengen transurethrale catheter (volgorde van deze stappen afhankelijk van type ingreep 9. Inbrengen trocars 10. Inrijden robot 11. Positioneren robot armen: docking en draping. 12. Uitwisselen instrumenten dimensionaal oriënteren en bewegen als assistent 14. Ontkoppelen robot armen en uitrijden robot 15. Verwijderen PA preparaat dmv verlengen incisie 16. Uithalen trocars en hechten wond 17. Meehelpen patient overtillen naar bed, controle fixatie catheter en drain 18. Afsluiten robot console 19. Als AIOS zelf invullen PA formulier, OK verslag en schriftelijke instructies aan verpleegkundige of met supervisor (hoofdoperateur) afstemmen dat diegene het zelf doet PM: Variaties in de ziekenhuizen bestaan wat betreft: 1) Gebruik van Da Vinci Standaard danwel SI systemen 2) Keuze in instrumentarium in armen 3) Of steriel aan tafel 1 OK-assistent en 1 AIOS staan of slechts 1 instrumenterende (AIOS of OK-assistent) Pitfalls technische vaardigheden 1. Onjuiste positionering patiënt, trocars of robot armen. 2. Onvoldoende kennis van materialen 3. Oog- hand coördinatie als assistent 4. Anatomische oriëntatie 5. Beeldinterpretatie (2D- 3D) 6. Inschatten positie patiënt ten opzichte van instrumenten 4/13

5 Pitfalls niet- technische vaardigheden 1. Onvoldoende kennis procedurele/voorbereidende stappen 2. Onjuiste positie van trocars en robot armen 3. Trouble shooting bij foutmeldingen, niet altijd voldoende kennis van mogelijke problemen met apparatuur 4. Samenwerking operateur- assisterende 5. Anatomische kennis (met verschil tussen open en laparoscopische setting) Stappen van de procedure die te leren zijn buiten de patiënt om, in b.v. skillslab Alle basis- voorbereidende en docking stappen. Suggesties voor simulatoren/onderwijsmedia om te gebruiken bij training buiten de patiënt om. aan de hand van bij 1.2 genoemde stappen van de procedure 1 Check materiaal Materiaaltafel 2 Opstarten patiënt cart en console Met patiënt cart en console 3 Positionering patiënt Met gebruik simulatiepatiënt/collega die pt simuleert 4 Draping Met patiënt cart 5 Positioneren patient cart Met patiënt cart 6 Inbrengen trocars Doen alsof op een virtueel lichaam/laparoscopie oefenbox 7 Docking the camera arm Doen alsof op een virtueel lichaam/laparoscopie oefenbox 8 Docking the instrument arms Doen alsof op een virtueel lichaam/laparoscopie oefenbox 9 Uitwisselen instrumenten Met patiënt cart/laparoscopie oefenbox 10 Afsluiten robot console en cart Met patiënt cart en console 5/13

6 1.3 DOEL VAN DE TRAINING = DEFINITIE EINDTERMEN Doel van deze trainingsmodule is dat de AIOS: Kan assisteren bij robot geassisteerde ingrepen, waarbij hij/zij: 1. De robot console op kan starten. 2. De patiënt kan positioneren. 3. De patient cart steriel kan inpakken en de armen in goede uitgangspositie voor inrijden kan brengen. 4. De poorten op de juiste positie kan plaatsen. 5. De patiënt cart kan positioneren boven de patiënt. 6. De robot-armen aan de trocars kan bevestigen. 7. De instrumenten veilig kan inbrengen en verwisselen. 8. Weet wat te doen bij veel voorkomende foutmeldingen. 9. De robot-armen kan ontkoppelen en de patient cart veilig uitrijdt. 10. Kennis heeft van de mogelijke pitfalls/risico s van het gebruik van het instrumentarium 11. Op de juiste wijze kan communiceren met team en patiënt met betrekking tot deze procedure 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING 2.1 BENODIGDHEDEN Oefenmodel en materialen - Da Vinci robot console en patient cart - Alle materialen die gebruikt worden op uw OK bij het positioneren van de patiënt (bv check steunkousen, infuus, hoofdkussen, banden, OK tafel die in trendelenburg gebracht kan worden, gel voor rectaal toucher, scheerspullen, evt korrelmatras) - Steriel afdekmateriaal voor de robot - Robot instrumentarium - Materialen benodigd voor het plaatsen en sluiten van de trocars(openingen). - Laparoscopische oefenbox Ruimte Voor deze module zal hoogstwaarschijnlijk de eigen operatiekamer in uw ziekenhuis waar de da Vinci robot staat de meest geschikte trainingsruimte zijn. Zorg dat er gecommuniceerd is met de operatieplanning dat de OK ruimte vrij is. Belangrijk is dat de training plaatsvindt in een veilige leeromgeving, dat wil zeggen een rustige ruimte waar niemand anders aanwezig is dan de AIOS en de begeleider, en evt een OK-assistent. 2.2 LOGISTIEK Check tevoren of alle materialen aanwezig zijn en de ruimte beschikbaar is. Zorg dat alle onnodige piepers/seinen/telefoons uit staan of afgegeven zijn. 6/13

7 3. UITVOERING 3.1 INSTRUCTIES VOOR DE AIOS Check: Bij je opleider welk Da Vinci systeem in jullie ziekenhuis gebruikt wordt. Is dit het S, Si of Standard System? Registreer: 1) Je op de website Deze inlog heb je nodig om de theorie hieronder verder te kunnen bekijken. Ga, ingelogd, naar de pagina Training Residents&Fellows en dan naar helemaal onderaan: Da Vinci Standard Overview and Assessment onder Da Vinci Standard Surgical System. 1) Ga naar en Bestudeer ten aanzien van DOCKING: Check of A, B of C op jou van toepassing is: A) Indien in jouw ziekenhuis gebruik wordt gemaakt van het Si system: Ga naar en bestudeer van het hoofdstuk docking (onder step 3): o Slide 11 t/m 16 Camera arm positioning. Je ziet op welke slide je bent door onderaan in beeld het record streepje naar links of rechts te trekken. 1 o Slide 17 t/m 22 Instrument arm positioning. o Slide 23 t/m 32 Docking. o Slide 33 t/m 36 Endoscope insertion and removal o Slide 37 t/m 41 Instrument insertion and removal B) Indien in jouw ziekenhuis gebruik wordt gemaakt van het S 2 system: Ga naar en bestudeer van het hoofdstuk docking (onder step 3): 3 o Slide 11 t/m 16 Camera arm positioning. Je ziet op welke slide je bent door onderaan in beeld het record streepje naar links of rechts te trekken. o Slide 17 t/m 22 Instrument arm positioning. o Slide 23 t/m 32 Docking. o Slide 33 t/m 36 Endoscope insertion and removal o Slide 37 t/m 41 Instrument insertion and removal C) Indien in jouw ziekenhuis gebruik wordt gemaakt van het Standard system: Ga naar en bestudeer van het hoofdstuk da Vinci Standard Overview and Assessment (onder step 3): o Slide 32 t/m 44 Surgical cart. Je ziet op welke slide je bent door onderaan in beeld het record streepje naar links of rechts te trekken. o Slide 59 t/m 64 gedeelte van Patient and ports. o Slide 65 t/m 73 Endowrist insertion and removal. 7/13

8 2) Ga naar en Bestudeer ten aanzien van VEILIGHEIDSMAATREGELEN EN FOUTMELDINGEN: Check of A, B of C op jou van toepassing is: A) Indien in jouw ziekenhuis gebruik wordt gemaakt van het Si of S system: Ga naar en bestudeer het hoofdstuk Safety Features (onder step 3) B) Indien in jouw ziekenhuis gebruik wordt gemaakt van het Standard system: Ga naar het hoofdstuk System Intelligence (onder step 3) en bestudeerd: o Slide 73 t/m 78 Endowrist insertion and removal. 3) Bestudeer pagina s 97 /m 100 uit het boek Aanbevelingen Laparoscopie in de Urologie, uitgegeven in 2010 door de NVU en de SWEN, dat je hebt gekregen bij de Upfront cursus Bedenk: wat voor jouw de twee lastigheden zijn voor het assisteren bij robot assisted laparoscopie zijn, zodat dit besproken kan worden tijdens het onderwijs. Vul de pre-test in. Facultatief: aanbevolen literatuur: Boek: JU Stolzenburg, Turk, Liatsikos. Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery in Urology: Atlas of Standard Procedures. Boek: Li-Ming Su. Atlas of robotic urologic surgery. Boek: VR Patel. Robotic urologic surgery. En er zijn nog veeeel meer boeken, bv ook van Dasgupta uit Wat zouden de experts adviseren? Website: algemeen en verdere online technische instructies en training op: INSTRUCTIES VOOR DE OPLEIDER/BEGELEIDER A. ALGEMENE INSTRUCTIES Voorkennis AIOS: aangenomen mag worden dat de AIOS beschikt over een basiskennis van de conventionele laparoscopie, zoals de laparoscopie instrumenten en onder andere zaken als het aanleggen van een pneumoperitoneum. Bij elk onderwijsuur dient minimaal één staflid aanwezig te zijn die ervaring heeft met de robot geassisteerde laparoscopie Zorg bij voorkeur dat het onderwijs altijd op hetzelfde moment op dezelfde dag plaatsvindt volgens een schema dat bij zowel AIOS als supervisoren bekend is. Hierdoor weten de AIOS wanneer ze wat kunnen verwachten en wat er van hen verwacht wordt van voorbereiding. Maak bij uitvoering van het onderwijs gebruik van peer-teaching: De ouderejaars AIOS kunnen het voortouw nemen en de jongerejaars AIOS superviseren. 8/13

9 B. TAAKBESCHRIJVING 1. Toetsing van kennis en voorbereiding Bespreek de pre-test vraag voor vraag. Vraag de AIOS welke spullen hij/zij nodig heeft voor de procedure en geef deze op aanvraag aan. Laat hem/haar de tafel met spullen klaarleggen. 2. Oefenen en bespreken Standaard procedure a. Introductie op robot geassisteerde laparoscopie historie, voordelen en nadelen. b. Opstelling in de OR bij de diverse ingrepen: patient cart, console, anesthesie, steriele instrumentatie, monitoren. c. Systeem overview namen en functionaliteiten van verschillende onderdelen d. Preoperatieve overwegingen Aansluitingen, opstarten systeem, draping van het systeem en optimale positioneren van verschillende onderdelen e. Plaatsen van poorten optimale afstand en triangulatie van camera en instrumenten tot anatomie f. Intraoperatieve overwegingen Positioneren en docken van de robot, arm posities, instrument inbrengen en uithalen, positie en rol assistent g. Trouble shooting: system override buttons, fout herkenning en trouble shooting tips. h. Postoperatieve overwegingen uithalen van instrumenten, uithalen van poorten, opruimen en afsluiten patiënt cart en console. 3. Oefenen en bespreken van moeilijkheden/pitfalls/complicaties en what to do Vraag aan de AIOS wat zij het lastigste deel vinden van het assisteren van robot assisted laparoscopie. Bespreek eventuele trucs of alternatieven om hiermee om te kunnen gaan. Bespreek in ieder geval: Trouble shooting tips, system override buttons, fout herkenning. Bespreek de pitfalls (zie 1.2) van de het docken, drapen en positioneren door demonstratie + AIOS zelf laten oefenen Bespreek de pitfalls van de niet-technische vaardigheden 4. Samenvatting en TAKE HOME Geef een korte samenvatting van de behandelde stof Noem drie punten die u belangrijk vindt dat de AIOS met dit onderwijsuur in ieder geval geleerd hebben en voor altijd moeten onthouden. 9/13

10 4. AFRONDING 4.1 EVALUATIE Aan alle deelnemers (zowel A(N)IOS en aanwezig staflid wordt dringend gevraagd hun feedback en commentaar te geven op deze module via: Of anders op papier. Ook is het belangrijk dat de onderwijsgroep intern onderstaande twee vragen evalueert om de module een volgende keer nog beter te kunnen laten verlopen. Wat ging goed? Wat kan beter voor een volgende keer? Denk hierbij aan logistiek, materiaal, moment, manier van onderwijzen, inhoud, voorbereiding etc. 4.2 PORTFOLIO Voor de AIOS: vergeet niet om in je portfolio te documenteren dat je deze onderwijsmodule gevolgd hebt. Voor de opleider/staflid: registreer welke AIOS aanwezig waren bij het onderwijs en geeft dit door/voegt dit toe aan de algemene presentielijst die de opleider bijhoudt. Geef hierbij per AIOS op papier aan op welk bekwaamheidsniveau de AIOS zich wat jou betreft bevindt voor het uitvoeren van basis laparoscopie op de patient: Niveau 1: Niveau 2: Niveau 3: Niveau 4: Niveau 5: De aios heeft kennis van een bepaald onderwerp of taak De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder strenge supervisie (dwz supervisor met handschoenen aan, mee aan tafel) De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder globale supervisie (dwz supervisor aanwezig in de ruimte) De aios functioneert zelfstandig ten aanzien van een bepaalde taak De aios is in staat om jongerejaars aios te superviseren 10/13

11 Appendix 1. Pretest 1) Wie is eindverantwoordelijk voor de juiste positionering van de patiënt? A. De anesthesioloog en anaesthesiemedewerker B. De anesthesioloog en operateur C. De operateur en operatie assistent D. De operatieassistent en de anesthesiemedewerker 2) Uit welke onderdelen bestaat een op de operatiekamer complete robot-instelling? A. Patient cart, console, vision cart B. Optiek cart, robotic arms, console C. Monitor, console cart, robotic arms D. Optiek cart, monitor, robotic arms 3) Welk risico gerelateerd aan robot geassisteerde laparoscopie is specifiek verhoogd ten opzichte van conventionele laparoscopie? A. Neuropraxie of decubitus door tegen het lichaam geplaatste armen. B. Interoperatieve weefsel schade door afwezigheid van tactiele feedback C. Diep veneuze trombose D. Post operatieve incontinentie 4) Hoe vaak zijn de specifieke da Vinci instrumenten te gebruiken? A. 5x B. 10x C. 15x D. 20x 5) Welke handelingen onderneem je (als assistent) in welke volgorde wanneer de operateur zegt dat er geconverteerd moet worden, bv bij heftige bloeding? A. 1) Optiek verwijderen, 2) Instrumenten onder zicht verwijderen, 3) Robot uitrijden B. 1) Check bij operateur dat alle instrumentarium los van weefsel is, 2) Instrumenten onder zicht verwijderen, 3) Optiek verwijderen C. 1) Gaas invoeren via assistentenpoort en druk geven, 2) Met andere hand optiek verwijderen, 3) Robot uitrijden D. 1) Loskoppelen armen van trocars, 2) Optiek verwijderen, 3) Robot uitrijden 6) Het camera beeld van de da Vinci Si robot kan vergroten tot: A. 2x de werkelijke grote B. 5x de werkelijke grote C. 10x de werkelijke grote D. 100x de werkelijke grote 7) Wat betekent het als de operateur tegen de assisterende aan de patiënt zegt Clutch! A. Introduceer de grasper via de assistentenpoort B. Duw, onder zicht, de trocar een stukje dieper de patiënt in C. Druk op de losse knop op de arm om het instrument te fixeren D. Draai de schroeven van de patient cart vast zodat deze op de grond vast staat 8) Waar zit de emergency stop button? A. Op de console, op de rechter armsteun B. Aan de bovenkant van de camera-optiek C. Op de linkerzijde van de video-toren D. Op de voet van de rijdende robot-arm unit 11/13

12 9) Van de Da Vinci bestaan 3 systemen. Van welk systeem zie je hier op de afbeelding de console? A. Da Vinci S HD B. Da Vinci Si HD C. Da Vinci Standard System 10) Welk antwoord is correct? A. Het Da Vinci Standard System is in 1999 op de markt gekomen B. Het Da Vinci S HD systeem is in 2009 op de markt gekomen C. Het Da Vinci Si HD systeem is in 2006 op de markt gekomen 11) Welk antwoord is correct? A. De standaard optiek van alle Da Vinci systemen is 12 mm en past door een 12 mm trocar B. De standaard optiek van het Da Vinci S HD systeem is 5 mm en past door een 8 mm trocar C. De standaard optiek van het Da Vinci Si HD systeem is 10 mm en past door een 12 mm trocar D. De standaard optiek van het Da Vinci Standard systeem is 8,5 mm en past door een 10 mm trocar 12) Wat is de eerste stap om te nemen wanneer het instrument niet normaal beweegt? A. Het instrument uithalen en opnieuw inbrengen B. Cassette loshalen en opnieuw op de arm vastzetten C. Clutchen 12/13

13 Antwoorden Pre-test 1) B 2) A 3) B 4) B 5) B 6) C 7) C 8) A bron info: 9) A 10) A 11) A 12) A 13/13