Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders:

Transcriptie

1 Project Training in de Urologie Handreiking trainingsmodule voor AIOS en opleiders: Horend bij subspecialisme: III. Functionele urologie MID-URETHRALE SLING: MUS (TVT & TOT) Met medewerking van: Prof. R. Bosch, Dr. K. Delaere, Drs J. vd Spruit, Dr. E. Koldewijn, Dr. A. Hendrikx Onder redactie van: Drs. J. Kramer, Dr. B. Schout Goedkeuring door landelijk projectteam: Februari 2013 Geplande revisie: Februari /11

2 Inhoud 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE Curriculum Needs analysis Doel van de training = Definitie eindtermen 6 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING Benodigdheden Logistiek 7 3. UITVOERING Instructies voor de AIOS Instructies voor de opleider 7 4. AFRONDING Evaluatie Portfolio 9 Appendix: Pre-test 10 2/11

3 1. BASISPRINCIPES VAN DE TRAININGSMODULE 1.1 CURRICULUM 2009 Pagina Met betrekking tot het plaatsen van een MUS bandje staat in het curriculum 34, 55, 105 bij het subspecialisme functionele urologie beschreven dat de uroloog: Gedurende de opleiding 10 maal een band-plaatsing (b.v. TVT, TVT-O, TOT) heeft uitgevoerd. Verplicht onderwijs van het plaatsen van een MUS bandje vindt tot op heden plaats in: De praktische cursus female urology in het 6 e jaar van de opleiding, onder leiding van de Werkgroep Bekkenbodem NVOG en Werkgroep Functionele en Reconstructieve urologie NVU. 1.2 NEEDS ANALYSIS Procedurele stappen 1. Check indicatie voor het bandje 2. Check materiaal 3. Check gegevens patiënt, o.a. antistolling, ab profylaxe 4. Positionering patiënt in beensteunen 5. Eventueel: Bimanueel toucher 6. Desinfectie, steriel afdekken 7. Inbrengen CAD ch 16 transurethraal 8. Instellen en aansluiten materiaal, speculum instellen 9. Aftekenen waar het bandje uiteindelijk uit moet komen (huid ter hoogte van clitoris/adductoren/ symfyse paramediaan) 10. Eventueel: hydrodissectie met NaCl (thv midurethra in vaginavoorwand; evt ook dieper cranio- lateraal para- urethraal) 11. Verticale incisie proximaal vanaf 1 cm voorbij de meatus, lengte 1-1,5 cm 12. Spreidend met de Monihan prepareerklem of met schaar beperkte para- urethrale dissectie (weg van de urethra) uitvoeren; en vervolgens stomp op de vinger (vaak de pink) het vlak tot net achter ramus descendens van de symfyse ontwikkelen. 13. Afhankelijk van gekozen bandje en techniek is de methode retropubisch/transobturaotisch/inside- outside danwel outside- inside mogelijk. Meest verrichte procedure is TOT outside- inside: Incisie ter hoogte van eerder afgetekende plaats binnenzijde dijbeen huidincisie, 5 mm. Stompe naald inbrengen via laterale mini- incisie, hoek 45 graden, perforeren membrana obturatoria, voelen dat naald top van de vinger (vaak de pink) bereikt. 14. Controle urine: helder, geen hematurie? 15. Controle vagina: geen perforatie? 16. Controle cystoscopie (eventueel, in ieder geval aangeraden bij TVT) 17. Koppelen aan de naald; naald met bandje terugtrekken. Checken dat bandje niet gedraaid is. Gelijke procedure andere zijde. 18. Verwijderen plastic hoesje. Het bandje wordt over de schaar (spanningsloos of zelfs met een beetje tegendruk) over de urethra gelegd. Je kan over het bandje heen kijken als in een décolleté). Eventueel ter controle patiënt in anti- trendelenburg positioneren (als het bandje teveel druk geeft op de urethra zie je dat vaginavoorwand met blaas en urethra descendeert) 19. Bandje net onder huidniveau afknippen 20. Gefestonneerd sluiten van vaginale wond vicryl 4-0; huidwondjes middels vicryl rapide Eventueel gaastampon inlaten 22. Postoperatieve instructie aan verpleegkundige 23. Schrijven operatieverslag en inschrijven (elektronisch) dossier 3/11

4 NB: Variaties bestaan in deze procedure tussen klinieken en tussen urologen onderling: 1) Met name in de keuze TOT/TVT-O/TVT/Mini-arc of anders. Bovenstaand is zo algemeen mogelijk gehouden en waar niet anders mogelijk geschreven op een van de meest gebruikte technieken: TOT 2) Sommigen maken gebruik van hydrodissectie, anderen niet 3) Sommigen laten wel een vaginale tampon achter, anderen niet Pitfalls technische vaardigheden 1. Weefselgevoel bij vlak creëren (gevoel tot hoe ver je vaginavoorwand moet prepareren) 2. Doorhalen naald zonder perforatie te maken 3. Juiste handbeweging om naald goede route te laten vinden 4. Spanningsloos neerleggen bandje 5. Wat te doen indien toch perforatie 6. Goed opletten bij de positionering van het bandje, dat de pootjes niet gedraaid zitten 7. Verlies contact top van de naald en top van de vinger (pink) (risico perforatie vaginavoorwand) Pitfalls niet- technische vaardigheden 1. Onvoldoende kennis van procedure/anatomie 2. Onvoldoende kennis van materialen 3. Onjuiste diagnose 4. Onvoldoende voorbereiding 5. Onjuiste/niet goede communicatie met team Stappen van de procedure die te leren zijn buiten de patiënt om, in b.v. skillslab Alle stappen op bv een bekkenmodel en gedeelte droog oefenen. Weefselgevoel echter niet na te bootsen, blijft nodig op de patiënt. 4/11

5 Suggesties voor simulatoren/onderwijsmedia om te gebruiken bij training buiten de patiënt om. aan de hand van bij 1.2 genoemde stappen van de procedure 1 Check indicatie voor het bandje Groepsdiscussie 2 Check materiaal Materiaaltafel 3 Check gegevens patiënt, o.a. antistolling, ab profylaxe Groepsdiscussie 4 Positionering patiënt in beensteunen Met gebruik simulatiepatiënt/collega die assistentie simuleert. 5 Eventueel: Bimanueel toucher Met gebruik simulatiepatiënt/collega die assistentie simuleert. 6 Desinfectie, steriel afdekken Met gebruik simulatiepatiënt/collega die assistentie simuleert. 7 Inbrengen CAD ch 16 transurethraal Bekkenmodel 8 Instellen en aansluiten materiaal, speculum instellen Bekkenmodel 9 Aftekenen waar het bandje uiteindelijk uit moet komen (huid Bekkenmodel ter hoogte van clitoris/adductoren/symfyse paramediaan) 10 Eventueel: hydrodissectie met NaCl (thv midurethral in Doen alsof vaginavoorwand; evt ook dieper carnio- lateraal para- urethraal) 11 Verticale vaginale incisie proximaal vanaf 1 cm voorbij de Doen alsof meatus, lengte 1-1,5 cm 12 Spreidend met de Monihan prepareerklem of met schaar Doen alsof beperkte para- urethrale dissectie (weg van de urethra) uitvoeren; en vervolgens stomp op de vinger (vaak de pink) het vlak tot net achter ramus descendens van de symfyse ontwikkelen. 13 Afhankelijk van gekozen bandje en techniek is de methode Doen alsof retropubisch/transobturaotisch/inside- outside danwel outside- inside mogelijk. Meest verrichte procedure is TOT outside- inside: Incisie ter hoogte van eerder afgetekende plaats binnenzijde dijbeen huidincisie, 5 mm. Stompe naald inbrengen via laterale mini- incisie, hoek 45 graden, perforeren membrana obturatoria, voelen dat naald top van de vinger (vaak de pink) bereikt. 14 Controle urine: helder, geen hematurie? Bekkenmodel 15 Controle vagina: geen perforatie? Bekkenmodel 16 Controle cystoscopie (eventueel) Bekkenmodel 17 Koppelen aan de naald; naald met TOT bandje terugtrekken. Bekkenmodel Checken dat bandje niet gedraaid is. Gelijke procedure andere zijde. 18 Verwijderen plastic hoesje. Het bandje wordt over de schaar Bekkenmodel (spanningsloos of zelfs met een beetje tegendruk) over de urethra gelegd. Je kan over het bandje heen kijken als in een décolleté). Eventueel ter controle patiënt in anti- trendelenburg positioneren (als het bandje teveel druk geeft op de urethra zie je dat vaginavoorwand met blaas en urethra descendeert) 19 Bandje net onder huidniveau afknippen Bekkenmodel 20 Gefestonneerd sluiten van vaginale wond vicryl 4-0; Doen alsof huidwondjes middels vicryl rapide Eventueel gaastampon inlaten Bekkenmodel 22 Postoperatieve instructie aan verpleegkundige Groepsdiscussie 23 Schrijven operatieverslag Groepsdiscussie 5/11

6 1.3 DOEL VAN DE TRAINING = DEFINITIE EINDTERMEN Doel van deze trainingsmodule is dat de AIOS: Kennis heeft over de procedurele stappen en mogelijke pitfalls/risico s van de MUS procedure en hierover met alle partijen kan communiceren. Het verschil kent tussen de TVT en TOT en een overwogen beslissing in keuze voor zichzelf tussen deze technieken kan maken. Adequate voorbereiding voor het uitvoeren van de ingreep treft met gebruik van de juiste materialen. Bekwaam is in het uitvoeren van de technische handelingen van de procedure. Een (bijna) incident weet te voorkomen of op tijd signaleert en hierop correct anticipeert. Een adequaat vervolgbeleid instelt. 2. CONCRETE LOCALE VOORBEREIDING 2.1 BENODIGDHEDEN Materialen uit eigen kliniek - Steriele jas en handschoenen - Cystoscoop, waterslang, lichtkast, lichtkabel, monitor - Urinezak - Plakzak voor onder gat in doek - Chloorhexidine - Steriele doeken voor over beensteunen - Eventueel diathermie - Mesje 10 - Klein chirurgische basisset - 10cc spuit - 20cc NaCl (in geval van infiltratie) - Steriel gaas - Vicryl 4.0 hechting - Evt. steristrips of Vicryl Rapide Tafeltje om benodigdheden op te leggen - (Verpleegkundige, ok assistent, andere AIOS als) assistentie Materialen geleverd door TIU - Bekkenmodel - Diverse bandjes - Ch 16 siliconen catheter Het oefenmodel: HIER nog uitleg, instructie en foto oefenmodel! Ruimte Belangrijk is dat de training plaatsvindt in een veilige leeromgeving, dat wil zeggen een rustige ruimte waar niemand anders aanwezig is dan de AIOS en de begeleider. Hierbij valt te denken aan het skillslab in het ziekenhuis zelf, danwel iedere andere ruimte waar geen andere personen aanwezig zijn en geoefend kan worden. 6/11

7 2.2 LOGISTIEK Check tevoren of alle materialen aanwezig zijn en de ruimte beschikbaar is. Zorg dat alle onnodige piepers/seinen/telefoons uit staan of afgegeven zijn. 3. UITVOERING 3.1 INSTRUCTIES VOOR DE AIOS Bestudeer: 1) En zorg dat je alle stappen van de procedure kent (onderdeel 1.2 van deze handleiding) 2) De richtlijn urine-incontinentie bij vrouwen op de website van de NVU, hoofdstuk 4: Chirurgische behandeling. Bedenk: wat voor jou de twee lastige bewegingen/punten van plaatsen van een MUS zijn, zodat dit besproken kan worden tijdens het onderwijs. Vul de pre-test in. Facultatief: aanbevolen literatuur: Suggesties van de experts?? 3.2 INSTRUCTIES VOOR DE OPLEIDER/BEGELEIDER A. ALGEMENE INSTRUCTIES Voorkennis AIOS: aangenomen mag worden dat de AIOS de anatomie van de organen in het bekken beheerst en kennis heeft van de indicatie voor een MUS en de pathologie rondom stressincontinentie. Dit is geen onderdeel van het huidige onderwijsuur. Bij elk onderwijsuur dient minimaal één staflid aanwezig te zijn. Zorg bij voorkeur dat het onderwijs altijd op hetzelfde moment op dezelfde dag plaatsvindt volgens een schema dat bij zowel AIOS als supervisoren bekend is. Hierdoor weten de AIOS wanneer ze wat kunnen verwachten en wat er van hen verwacht wordt van voorbereiding. Maak bij uitvoering van het onderwijs gebruik van peer-teaching: De ouderejaars AIOS kunnen het voortouw nemen en de jongerejaars AIOS de basis skills leren. Daar, waar zij er niet uit komen of er niet goed uitkomen, is de plek voor de opleider/staflid om in te grijpen. B. TAAKBESCHRIJVING 1. Toetsing van kennis en voorbereiding Bespreek de pre-test vraag voor vraag. Vraag de AIOS welke spullen hij/zij nodig heeft voor de procedure en geef deze op aanvraag aan. Laat hem/haar de tafel met spullen klaarleggen. Vraag de AIOS de patiënt te positioneren Laat de AIOS alle stappen vertellen die hij van plan is te gaan ondernemen in de procedure (zie 1.2 procedurele stappen). Laat hem/haar eerst de hele procedure vertellen en bespreek daarna wat wel en niet goed is en loop de procedure stap voor stap helemaal door (mondeling, dus nog zonder het echt te doen). 7/11

8 2. Oefenen van de standaard procedure Indien het een AIOS (of ANIOS) betreft die nog nooit een MUS procedure gezien heeft: doe eerst de hele procedure voor waarbij u iedere stap van de procedure benoemt en beschrijft. Laat de AIOS de procedure helemaal doen, stap voor stap alle bovengenoemde (zie 1.2) procedurele stappen systematisch doorlopend. Ga alleen uit van de normale patiënt, variaties/pitfalls/complicaties worden pas hieronder behandeld, als de AIOS de standaardnormale procedure beheerst. Wissel de patiënt (collega/patiënt van afdeling) af met het oefenmodel als lijdend voorwerp, afhankelijk van de stap van de procedure Oefen zo vaak totdat de AIOS de stappen lege artis achter elkaar uitvoert. Bespreek en oefen: 1. Wat het verschil is in techniek tussen TVT en TOT 2. Verschillen tussen outside in en inside out-techniek 3. Wat de voor/nadelen van beide zijn. 4. Relevante anatomische structuren die complicatie gevoelig zijn: o.a. n. obturatorius bij de TOT 5. Postoperatief beleid en instructie aan patiënt en verpleegkundige (bijvoorbeeld catheter, antibioticum, residumeting) 3. Bespreken van moeilijkheden/pitfalls/complicaties en what to do Vraag aan de AIOS wat zij het lastigste onderdeel van het plaatsen van een TVT/TOT vinden. Bespreek eventuele tips of alternatieven hiermee om te kunnen gaan. Bespreek de pitfalls (zie 1.2) van de technische vaardigheden door demonstratie + AIOS zelf laten oefenen op het oefenmodel. Laat hierbij in ieder geval de vragen aan bod komen: - Wat te doen bij een blaasperforatie? - Hoe pak je het aan indien een bandje op korte of lange termijn verwijderd moet worden? Bespreek de pitfalls van de niet-technische vaardigheden 4. Samenvatting en TAKE HOME Geef een korte samenvatting van de behandelde stof Noem drie punten die u belangrijk vindt dat de AIOS met dit onderwijsuur in ieder geval geleerd hebben en voor altijd moeten onthouden. 8/11

9 4. AFRONDING 4.1 EVALUATIE Voor de AIOS en opleider om te bespreken: Wat ging goed? Wat kan beter voor een volgende keer? Denk hierbij aan logistiek, materiaal, moment, manier van onderwijzen, inhoud, voorbereiding etc. 4.2 PORTFOLIO Voor de AIOS: vergeet niet om in je portfolio te documenteren dat je deze onderwijsmodule gevolgd hebt. Voor de opleider/staflid: registreer welke AIOS aanwezig waren bij het onderwijs en geef dit door/voeg dit toe aan de algemene presentielijst die de opleider bijhoudt. Geef hierbij per AIOS aan op welk bekwaamheidsniveau de AIOS zich wat u betreft bevindt voor het uitvoeren van de MUS procedure op de patiënt: Niveau 1: Niveau 2: Niveau 3: Niveau 4: Niveau 5: De aios heeft kennis van een bepaald onderwerp of taak De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder strenge supervisie (dwz supervisor met handschoenen aan, mee aan tafel) De aios kan (delen van) de betreffende taak laten zien of uitvoeren onder globale supervisie (dwz supervisor aanwezig in de ruimte) De aios functioneert zelfstandig ten aanzien van een bepaalde taak. De aios is in staat om jongerejaars aios te superviseren 9/11

10 Appendix 1. Pretest 1) De plaatsing van een MUS, zoals een TVT of TOT kan tot een veranderd mictiepatroon leiden. Welk van de onderstaande uitspraken is juist? A. Een MUS kan stress incontinentie verergeren B. Een MUS kan urge incontinentie verergeren C. Een MUS kan urge incontinentie verminderen D. Een combinatie van bovenstaande antwoorden, nl: 2) Welke handeling vergemakkelijkt dissectie van het juiste vlak bij het plaatsen van een MUS?. 3) Bij het plaatsen van een MUS is de positie van de incisie in de vaginavoorwand: A. Horizontaal B. Vertikaal C. Stervormig 4) Het plaatsen van een MUS vindt in de volgende volgorde plaats: A. eerst links, dan rechts B. eerst rechts, dan links C. dat maakt niet uit D. dat hangt af van de rechts- of linkshandigheid van de operateur 5) Tijdens het plaatsen van de MUS ontstaat het vermoeden dat de blaas is aangeprikt. Waar kan het blaasletsel worden verwacht? A. In de voorwand van de blaas B. Ter hoogte van het trigonum C. In de koepel van de blaas D. In de zijwand van de blaas 6) Welk instrument zorgt ervoor dat een MUS ook daadwerkelijk tension-free geplaatst wordt? A. Ellis klem B. Schaar C. Kocher D. Alle bovenstaande instrumenten zijn mogelijk 7) Welke complicatie komt voor bij TVT en vrijwel niet bij TOT? A. Bloeding B. Blaasperforatie C. Urgency D. Seksuele disfunctie 10/11

11 Antwoorden op Pre-test 1) B. Een MUS kan urge incontinentie verergeren 2) Hydrodissectie 3) B. Verticaal 4) C. dat maakt niet uit 5) D. In de zijwand van de blaas 6) D. Alle bovenstaanden zijn mogelijk (voorkeur voor B over het algemeen) 7) B. Blaasperforatie 11/11