Registratie van beroepsluchtwegen longaandoeningen

Transcriptie

1 Registratie van beroepsluchtwegen longaandoeningen Trefwoorden - beroepslongaandoening - beroepsluchtwegaandoening - beroepsastma - registratie Samenvatting Jaarlijks melden bedrijfsartsen bij beroepsziekten het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten ongeveer 100 nieuwe gevallen van beroepsziekten waarvan ongeveer 30 met de diagnose beroepsastma. Het totale aantal meldingen vanuit een Peilstation van longartsen en allergologen bedraagt vanaf medio juni 2001 tot en met december 2002, 83 nieuwe gevallen waarvan 29 met de diagnose beroepsgebonden astma en 28 met de diagnose beroepsastma. Enige overlap tussen de meldingen van de bedrijfsartsen en die van het Peilstation is niet uitgesloten. De op basis van de meldingen van de bedrijfsartsen berekende incidentie is beduidend lager dan in diverse andere landen. Dit komt voor een belangrijk deel door onderrapportage, maar heeft wellicht ook te maken met verschillen in de samenstelling van de beroepsbevolking. Bakkersastma is de meest gemelde vorm van beroepsastma. Blootstelling aan stof van biologische oorsprong wordt vaker als oorzakelijk agens genoemd dan blootstelling aan laagmoleculaire chemische allergenen. Implementatie van een richtlijn astma en COPD voor bedrijfsartsen en de voorgenomen invoering van een beroepsziekteverzekering leiden naar verwachting tot meer aandacht voor de signalering en tot een verbetering van de kwaliteit van de meldingsgegevens omdat dan een beter onderscheid gemaakt kan worden tussen gevallen van beroepsastma en het door het beroep verergerend astma. (Ned Tijdschr Allergie 2004;4: ) Auteur T.M. Pal Inleiding Sinds november 1999 zijn Arbodiensten in Nederland verplicht om beroepsziekten te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). Al wat langer bestaat in Nederland voor iedere werkgever de verplichting tot het sluiten van een contract met een Arbodienst voor dienstverlening op het gebied van ziekteverzuimbegeleiding en arbozorg. Kortom iedere werknemer geniet op een of andere wijze een vorm van bedrijfsgezondheidszorg. Verder bestaat sinds medio 2001 het Peilstation Arbeidsgerelateerde Longaandoeningen, een netwerk van een aantal longartsen en allergologen die maandelijks nieuwe gevallen van beroepsluchtweg- en longaandoeningen aan het NCvB melden. Het exacte aantal deelnemende artsen is niet bekend omdat het soms om meldingen per centrum respectievelijk maatschap gaat. Het gaat om naar schatting ruim vijfentwintig deelnemers. Het peilstation vloeit voort uit samenwerking tussen het NCvB en het Nederlands Kenniscentrum voor Arbeidsrelevante Aandoeningen (NKAL) verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Dekkerswald te Nijmegen. De combinatie van deze twee vormen van registratie lijkt een ideale voorwaarde om te komen tot een goed beeld van de aard en omvang van deze categorie beroepsziekten in Nederland. Helaas blijkt de praktijk toch wat weerbarstiger te zijn. In dit artikel worden gegevens van de meldingen van beroepsluchtweg- en longaandoeningen gepresenteerd en van commentaar voorzien. Hierbij wordt niet ingegaan op door het beroep veroorzaakte longinfecties en longkanker. 124 AUGUSTUS-SEPTEMBER NR.4

2 Aandoening Aantal meldingen Aantal meldingen Aantal meldingen (Beroeps)astma Extrinsieke allergische alveolitis Tabel 1. Diagnoseoverzicht van door bedrijfsartsen gemelde gevallen van beroepslong- en luchtwegaandoeningen. Toxische inhalatiekoorts Chronische luchtwegobstructie Aandoeningen van de bovenste luchtwegen Stoflongen Tuberculose Overige long-en luchtweginfecties Mesothelioom Longkanker/keelkanker/neuskanker Overige aandoeningen van de luchtwegen Totaal Meldingen door bedrijfsartsen De afgelopen jaren zijn door de bedrijfsartsen jaarlijks ruim 100 gevallen van beroepsluchtweg- en longaandoeningen gemeld (zie tabel 1). Dit is iets minder dan 2% van het totale aantal beroepsziektemeldingen. Ter vergelijking, het aandeel beroepshuidaandoeningen bedraagt ongeveer 5%, aandoeningen van de bewegingsorganen (voornamelijk RSI) bedraagt ongeveer 50% en psychische aandoeningen nemen ruim 25% voor hun rekening. Beroepsastma is de meest gerapporteerde beroepsluchtwegaandoening. Hierbij dient echter direct opgemerkt te worden dat het uit de vermelde gegevens niet altijd duidelijk is of het om beroepsastma dan wel om door het beroep verergerend astma gaat. De op basis van het aantal meldingen berekende incidentie komt uit op 6 nieuwe gevallen van beroepsastma per miljoen werknemers. De meeste door de bedrijfsartsen verrichte meldingen van beroepslong- en luchtwegaandoeningen zijn afkomstig uit de industrie (34%), gevolgd door de bouwnijverheid (18%) en de gezondheids- en welzijnszorg (11%). Bij de meldingen van alle beroepslong- en luchtwegaandoeningen samen waren in 2002 de meest genoemde oorzaken: luchtwegprikkelende stoffen (28 meldingen, 27%), stof van (micro)biologische oorsprong zoals meelstof, planten, dieren, schimmels, bacteriën, enzymen, latex en houtstof (27 meldingen, 26%), mineraalstof zoals kwarts, asbest en glasvezel) (10 meldingen, 10%), en fysische factoren zoals klimaat en luchtdruk (5 meldingen, 5%). Bakkersastma is de meest gerapporteerde vorm van beroepsastma. Ook bij de overige gevallen van beroepsastma blijkt stof van biologische oorsprong relatief vaak als oorzakelijke blootstelling genoemd te worden (zie tabel 2, op pagina 126). In 2000 waren er 2 meldingen van isocyanaatastma, in 2001 zijn hiervan geen meldingen gedaan en in 2002 waren er wederom 2 meldingen van isocyanaatastma. Bij het noemen van luchtwegprikkelende stoffen als oorzaak zou het om irritant induced astma of door het werk verergerend astma kunnen gaan. De meldingsgegevens geven daar onvoldoende duidelijkheid over. De gemelde gevallen van aandoeningen van de bovenste luchtwegen zijn voor het merendeel ook terug te voeren op blootstelling aan stof van biologische oorsprong, maar bij een belangrijk deel worden drukverschillen tijdens het vliegen als oorzaak genoemd. Het kleine aantal meldingen van extrinsieke allergische alveolitis heeft in nagenoeg alle gevallen betrekking op werkzaamheden die direct of indirect met de land- en tuinbouw te maken hebben. Een cluster van meldingen vestigde enkele jaren geleden de aandacht op mycobacterium avium als oorzaak van een granulomateuze longaandoening door beroepsmatige blootstelling. Vijf van de zeven meldingen van een pneumoconiose waren terug te voeren op blootstelling aan kwarts. Silicose moet in Nederland dan ook niet als een verdwenen aandoening worden beschouwd. Nederlands Tijdschrift voor Allergie 125

3 Tabel 2. Oorzakelijke blootstelling bij door bedrijfsartsen verrichtte meldingen van (beroeps) astma. Blootstelling Aantal meldingen Aantal meldingen Allergenen met hoog molecuulgewicht Meelstof 9 7 Planten 4 0 Latex 4 1 Enzymen 1 0 Proefdierallergenen 1 2 Overige allergenen 1 2 Allergenen met laag molecuulgewicht Houtallergenen 1 3 Isocyanaten 0 2 Amines 0 1 Overig 0 3 Luchtwegirritantia 6 8 Overige oorzaken 2 2 Totaal Meldingen door longartsen en allergologen (Peilstation Arbeidsgebonden Longaandoeningen) Een groep longartsen en allergologen (19 centra en/of maatschappen) rapporteert sedert medio 2001 maandelijks de nieuwe gevallen van beroepslong- en luchtwegaandoeningen. Dit gaat op dezelfde wijze als de rapportage in het Britse SWORD-project. Op de meldingskaart worden het geslacht, de leeftijd, de diagnose, het beroep, het bedrijf/bedrijfstak en de (vermoedelijk) oorzakelijke blootstelling aangegeven. Vanaf medio 2001 tot en met december 2002 zijn 83 meldingen verricht (zie tabel 3, op pagina 127). Een groot deel hiervan (29) betrof meldingen van reeds bestaand astma dat door het beroep verergerde (beroepsgebonden astma). Het overzicht van de oorzakelijke agentia doet echter vermoeden dat er bij een aantal van deze gevallen van astma ook sprake zou kunnen zijn van een allergie voor de betreffende verbinding. Naast de 29 meldingen van beroepsgebonden astma waren er 28 meldingen van beroepsastma. Hierbij waren 9 meldingen van beroepsastma als gevolg van incidenteel en/of herhaaldelijk opgetreden hoge blootstelling aan irritantia. Het beroepenoverzicht laat een grote variatie zien. Het meest genoemd werd echter de bakker (5) gevolgd door de lasser (4), kweker planten/bollen (4), groenteteler (3), tuinder (3), kapper (3) en metaalarbeider (3). Wanneer in aanmerking wordt genomen dat er tevens meldingen waren van hoveniers, een bloemist en een boer, dan wordt duidelijk dat relatief veel meldingen betrekking hadden op beroepen in de groene sector. Het geheel van genoemde oorzakelijke agentia bij de meldingen van 2001 en 2002 laat dan ook niet onverwacht zien, dat stoffen van biologische oorsprong de hoofdmoot vormen (28). In deze periode zijn geen meldingen verricht van beroepsastma door bekende chemische allergenen zoals isocyanaten, zure anhydriden en amines. Bespreking van de meldingsgegevens Onderrapportage Met het opzetten van registratiesystemen voor nieuwe gevallen van beroepsziekten wordt beoogd inzicht te krijgen in aard, omvang en (nieuwe) oorzaken. Aan de hand van deze informatie kunnen signalen afgegeven worden aan beleidsmakers en professionals over onderwerpen die aandacht verdienen voor nader onderzoek en/of het ontwikkelen van een preventief beleid. Helaas moet geconstateerd worden, dat door de duidelijke mate van onderrapportage door de bedrijfsartsen (bekend is dat slechts 50% van hen beroepsziekten meldt), er vooral geen betrouwbaar inzicht in de incidentie van beroepslong- en luchtwegaandoe- 126 AUGUSTUS-SEPTEMBER NR.4

4 ningen in Nederland bestaat. Het onregelmatig of soms gedurende langere tijd niet insturen van meldingskaarten door deelnemers aan het peilstation van longartsen en allergologen doet vermoeden dat ook hier sprake is van onderrapportage. Het beeld blijft hierdoor incompleet. Op basis van de meldingen van de bedrijfsartsen komt men op een incidentie van 6 gevallen van beroepsastma per miljoen werknemers per jaar. Diverse registratiesystemen in het buitenland laten een spreiding van per miljoen werknemers zien, beduidend hoger dus. 1-7 In de ons omringende landen kent men, in tegenstelling tot Nederland, een apart uitkeringsregime voor gezondheidsschade en arbeidsongeschiktheid door beroepsziekten en ongevallen, het zogeheten risque professionel. Dat leidt niet alleen tot meer aandacht voor de diagnostiek en het melden van beroepsziekten maar vormt onder meer in Duitsland voor de bedrijfsverenigingen een belangrijke prikkel voor preventie. Onderdeel van de plannen tot herziening van de WAO, vormt het invoeren van een door de werkgevers voor hun werknemers verplicht af te sluiten verzekering voor arbeidsongeschiktheid door bedrijfsongevallen en beroepsziekten. De verwachting is dat dit de reeds toegenomen aandacht voor beroepsziekten verder zal versterken. Een niet onbelangrijke medeoorzaak van onderrapportage door bedrijfsartsen is gelegen in het feit dat ze door de aard van hun huidige werkzaamheden momenteel vrijwel uitsluitend patiënten zien die verzuimen. Gevallen van beroepslong- en luchtwegproblematiek die niet met verzuim gepaard gaan komen hiermee vrijwel niet meer onder hun aandacht. Dit verklaart waarschijnlijk het geringe aantal meldingen van beroepsgebonden rhinitis, terwijl zeker bij blootstelling aan hoogmoleculaire allergenen de incidentie vrijwel zeker hoger is dan die van beroepsastma. 8 Door zich te richten op een actieve opsporing van werkgerelateerde neusklachten, bestaat de kans dat men de ontwikkeling van astma voor blijft. De neusklachten gaan namelijk vaak vooraf aan de verschijnselen van astma. 9 Hoewel iedere werknemer in Nederland enigerlei vorm van bedrijfsgezondheidszorg geniet, leert de ervaring dat de toegang tot die zorg voor werknemers in het midden- en kleinbedrijf een beperkt karakter heeft. Tot signaleren en melden uit die sector zal het hierdoor bij bedrijfsartsen minder snel komen. Het uitblijven van een gestage stroom van meldingen door de deelnemende longartsen en allergologen zou kunnen wijzen op onvoldoende aandacht voor het herkennen en diagnosticeren van arbeidsgebonden long- en luchtwegproblematiek. Maar gevreesd moet worden dat onvoldoende aandacht voor het verrichten van de melding een belangrijkere oorzaak is. Daarnaast moet toch ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat een deel van de arbeidsgebonden problematiek de tweede lijn niet bereikt. Diagnose Aantal meldingen Beroepsgebonden astma 29 Beroepsastma niet-immunologisch 9 Beroepsastma immunologisch 19 COPD 4 Infecties 1 Tabel 3. Diagnoseoverzicht van de meldingen verricht vanaf juni 2001 t/m december 2002 in het kader van het Peilstation Arbeidsgebonden Longaandoeningen. Interstitiële longaandoening, extrinsieke allergische alveolitis 4 Interstitiële longaandoening, pneumoconiosen 7 Pleura aandoeningen, benigne 1 Pleura aandoeningen, maligne 7 Bronchuscarcinoom 1 Overige aandoeningen 1 Totaal 83 Nederlands Tijdschrift voor Allergie 127

5 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. De incidentie van beroepsluchtwegaandoeningen is in Nederland hoger dan gesuggereerd wordt aan de hand van de registratie van de meldingen bij het NCvB. Een actievere benadering van signalering en melding is nodig om te komen tot een betrouwbaar inzicht in aard, omvang en oorzaken van deze categorie beroepsziekten. 2. Door een actieve opsporing van werkgerelateerde neusklachten bestaat de kans dat men de ontwikkeling van astma voor blijft. 3. Bij iedere patiënt met luchtwegklachten dient informatie verzameld te worden over de aard van diens werkzaamheden en de hiermee samenhangende blootstellingen. Mede op basis van de gegevens van een aantal buitenlandse registratiesystemen waaronder het Britse SWORD-project komen Heederik et al. tot een schatting van nieuwe gevallen van beroepsastma per jaar in Nederland. 1,2,10 Jaarlijks bereiken ruim 1500 mensen de WAO met een long- of luchtwegaandoening waarvan 700 mensen met COPD en 150 mensen met astma. Dit is 2% van de jaarlijkse WAO-instroom. Van de COPD-patiënten geeft 37% aan dat hun aandoening grotendeels of geheel het gevolg is van hun werk. 11 Bij astmapatiënten ligt dit percentage hoger, namelijk 46%. 11 Op basis van het samenvoegen van de resultaten van diverse studies uitgevoerd in meerdere landen wordt bij 10% van de astmapatiënten en bij 15% van de COPD-patiënten een arbeidsgerelateerde etiologie verondersteld. 12,13 Samenvattend wettigen deze cijfers de conclusie dat de meldingen van bedrijfsartsen en de longartsen een sterk geflatteerd beeld geven van de omvang van het aantal gevallen van beroepslongen luchtwegaandoeningen. Het is echter niet uitgesloten dat door een andere samenstelling van de Nederlanse beroepsbevolking en hiermee samenhangende blootstellingen in Nederland ook daadwerkelijk sprake is van een lagere incidentie dan in de ons omringende landen. Risicoberoepen en oorzakelijke blootstelling Bakkersastma veroorzaakt door meelstofallergie is de meest gerapporteerde vorm van beroepsastma. Ook uit diverse buitenlandse registraties komen de bakkers als beroepsgroep naar voren met één van de hoogste en soms de hoogste incidentie. 1-5 In het Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR) in Californië, Verenigde Staten, worden evenals in Nederland gevallen van beroepsgebonden (door het werk verergerend) astma gemeld. Het is dan ook niet verwonderlijk dat luchtwegprikkelende stoffen als belangrijkste oorzakelijke agentia naar voren komen. 7 Een belangrijk verschil met de gegevens van andere landen is het bij ons geringe aantal meldingen van isocyanaatastma en astma ten gevolge van latexallergie. De resultaten van het Britse SWORD laten een sterke toename van het aantal gevallen van latexallergie zien in de tweede helft van de 90-er jaren. 1 Meldingen van huidaandoeningen ten gevolge latexallergie komen overigens bij het NCvB meer binnen dan luchtwegaandoeningen, zowel van de zijde van de bedrijfsartsen als van een peilstation van rapporterende dermatologen. 14 Het geheel van de aangegeven blootstellingen overziend, lijkt het er op dat in Nederland stof van biologische oorsprong en de hierin aanwezige of van afkomstige hoogmoleculaire allergenen vaker aanleiding tot luchtweg en longproblemen geeft dan blootstelling aan chemische laagmoleculaire allergenen. Ook de meldingen van extrinsieke allergische alveolitis zijn vrijwel altijd terug te voeren op blootstelling aan materiaal van organische oorsprong. Hoewel het om kleine aantallen gaat, overheersen de meldingen uit de tuinbouw. Een nog onbeantwoorde vraag is in hoeverre doorgevoerde veranderingen in teeltmethoden hebben geleid tot grotere blootstelling aan schimmels. Meldings- en registratiesystemen, zoals hier besproken, kunnen vooral hun waarde ontlenen aan het signaleren en vervolgens onder de aandacht brengen van nieuwe oorzaken. Anderzijds kan de melder gespitst raken door berichtgeving over een nieuwe oorzaak vanuit de literatuur zoals recent het geval bleek te zijn bij een melding van zwembadastma AUGUSTUS-SEPTEMBER NR.4

6

7 Conclusies Ondanks de meldingsplicht voor Arbodiensten en de aanvulling met meldingen vanuit het Peilstation Arbeidsgebonden Longaanzdoeningen geeft de huidige registratie bij het NCvB een geflatteerd beeld van de incidentie van beroepsluchtweg- en longaandoeningen door onderrapportage. Er moet echter ook rekening worden gehouden met een daadwerkelijk lagere incidentie in Nederland doordat de samenstelling van onze beroepsbevolking verschilt van andere landen. Gehoopt en verwacht mag worden dat zowel de implementatie van de dit najaar te verschijnen richtlijn astma en COPD voor bedrijfsartsen als het voorgenomen besluit tot invoering van een beroepsziekteverzekering, gaan leiden tot meer aandacht voor signalering, diagnostiek en preventie van beroepsluchtweg- en longaandoeningen. De registratiegegevens geven wel inzicht in risicoberoepen en risicoblootstelling. Bakkersastma is de meest gemelde vorm van beroepsastma. Blootstelling aan stof van biologische oorsprong blijkt vaker een oorzaak van beroepsastma te zijn dan blootstelling aan bekende reactieve chemische allergenen. Omdat voor hoogmoleculaire allergenen no-effect levels ontbreken of niet haalbaar zijn, worden bijzondere eisen gesteld aan gezondheidsbewaking van blootgestelde werknemers. Er is behoefte aan onderzoek dat inzicht geeft in de meest efficiënte vorm van gezondheidsbewaking. Referenties 1. Ross DJ. Ten years of the SWORD project. Clinical and Experimental Allergy 1999;29: McDonald JC, Keynes HL, Meredith SK. Reported incidence of occupational asthma in the United Kingdom, Occup Environ Med 2000;57: Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloet D, Iwatsuboy, Popin E, et al Reported incidence of occupational asthma in France : the ONAP programme. Occup Environ Med 2003;60: Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S, Keslinen H, Nordman H. Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Am J. Ind Med. 2000;37: Toren K. Self reported rate of occupational asthma in Sweden. Occup Environ Med 1996;53: Hnizdo E, Esterhuizen TM, Rees D, Lalloo UG. Occupational asthma as identified by the Surveillance of Work-related and Ocupational Respiratoty Diseases programme in South Africa. Clinical Exp Allergy 2001;31: Reinisch F, Harrison RJ, Cussler S, Athanasoulis M, Balmes J, Blanc P,i et al. Physician reports of work-related asthma in California, Am J Ind Med 2001;39: Siracusa A, Desrosiers M, Mrabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin Exp Allergy 2000;30: Karjalainen A, Martikainen R, Klaukka T, Saarinen K, Uitti J. Risk of asthma among Finish patients with occupational rhinitis. Chest 2003;123: Heederik D, Meijer E, Doekes G. Beroepsgebonden allergische aandoeningen. Literatuurstudie. Min SZW Kremer AM, van den Heuvel SG, Jettinghof K, van Putten DJ. WAO-instroom door beroepsgebonden aandoeningen van de huid, longen en luchtwegen. Min SZW Elsevier bedrijfsinformatie augustus Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 1999;107: American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airway Disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Spreeuwers D, Pal TM (eds). Signaleringsrapport Beroepsziekten Ned. Centrum voor Beroepsziekten oktober Thickett KM, McCoach JS, Gerber JM, Sadhra S, Burge PS. Occupational asthma caused by chloramines in indoor swimming-pool air. Eur Respir J 2002;19: Correspondentieadres auteur: Dr. T.M. Pal Nederlands Centrum voor Beroepsziekten Postbus DD Amsterdam t.m.pal@amc.uva.nl Financiële vergoeding: geen gemeld Belangenconflict: geen gemeld 130 AUGUSTUS-SEPTEMBER NR.4