Een kind met papiloedeem

Transcriptie

1 N E U R O L O G I S C H E O B S E R V A T I E bezint eer gij begint Een kind met papiloedeem T R E F W O O R D E N D RUSENPAPILLEN; PSEUDOPAPILOEDEEM; VERHOOGDE LIQUORDRUK; PSEUDOTUMOR CEREBRI; HYPERMETROPIE; ONSCHERP BEGRENSDE PAPIL; DIFFERENTIAALDIAGNOSE; B-SCAN ULTRASONOGRAFIE. L.P.J. Cruysberg, W.O. Renier, A.M. Verbeek en J.R.M. Cruysberg Samenvatting Drusenpapillen zijn hyaliene verdikkingen in de papilla nervi optici met vaak een autosomaal dominante overerving. Zij zijn de meest voorkomende vorm van pseudo-papiloedeem. Drie kinderen met dit type pseudo-papiloedeem ondergingen uitgebreid medisch aanvullend onderzoek omdat vermoed werd dat de papiloedeem veroorzaakt werd door een cerebraal proces, een pseudotumor cerebri, of een intracraniële ontsteking, voordat de definitieve diagnose (drusenpapil) tot stand kwam. Het is belangrijk om aan de diagnose drusenpapil te denken als er geen klinische symptomen aanwezig zijn bij de patiënt die wijzen op een verhoogde intracraniële druk en als de abnormale papillen bij oogonderzoek bij toeval worden vastgesteld. De diagnose drusenpapil wordt bevestigd met behulp van B-scan ultrasonografie. Ook ouders en gezinsleden dienen te worden onderzocht op deze aandoening. Inleiding Indien bij een kind onscherp begrensde papillen worden waargenomen zal dit meestal tot grote ongerustheid leiden omdat als eerste aan stuwingspapillen wordt gedacht. Stuwingspapillen kunnen veroorzaakt worden door een aantal aandoeningen die verhoogde liquordruk als gemeenschappelijke parameter hebben, zoals tumor cerebri, pseudotumor cerebri, of intracraniële ontstekingsprocessen. Met het objectiveren van de liquordruk en het zoeken naar de oorzaak van verhoogde liquordruk zal daarom meestal door de kinderarts of kinderneuroloog zonder uitstel en met voortvarendheid worden begonnen. In dit artikel zullen 3 casus besproken worden waaruit blijkt dat ook bij alarmerende symptomen een goede differentiaaldiagnose nodig is alvorens invasief en belastend onderzoek te starten. Ziektegeschiedenissen Patiënt A Patiënt A is een jongen van 5 jaar. Bij onderzoek door de schoolarts was opgevallen dat hij de stereotest niet goed kon doen. Via de orthoptiste kwam patiënt bij de oogarts die hypermetropie vaststelde en in fundo onscherpe papillen zag. Anamnestisch waren er geen aanwijzingen voor het bestaan van verhoogde intracraniële druk, zoals hoofdpijnklachten en braken. Verwijzing naar de kinderarts leidde tot uitgebreid laboratoriumonderzoek, meerdere lumbaalpuncties en een beenmergpunctie. Dit leverde geen abnormale bevindingen op behalve een eenmalige meting van verhoogde liquordruk tot 45 cm water (normaal: tot 20 cm). Een CT- en een MRI-scan van het hoofd toonden geen afwijkingen. Omdat er geen intracraniële tumoren of ontstekingsprocessen werden gevonden werd de verhoogde liquordruk per exclusionem toegeschreven aan een pseudotumor cerebri syndroom. 1 Er werd een behandeling gestart met het diureticum acetazolamide (20 mg per kg lichaamsgewicht). Drie maanden later werd er wederom een lumbaalpunctie verricht. De liquor was helder en normaal van samenstelling, bij een druk van 35 cm water. Op basis hiervan werd besloten de medicatie te verhogen. Weer 2 maanden later werd de jongen opgenomen op de afdeling kinderneurologie van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (AZN) voor verdere diagnostiek. Bij oogheelkundig consult was de visus beiderzijds 0,8 en de refractiemeting toonde na cycloplegie beiderzijds een hypermetropie van S+4,5. De media waren helder. In fundo waren beide papillen onscherp begrensd (Figuur1, pagina 28). Onderzoek van de visueel opgewekte potentialen (VEP) en van het kleurenzien werd verricht 26

2 waarbij opticuscompressie kon worden uitgesloten. Met behulp van ultrasonografisch onderzoek van het oog werden beiderzijds drusenpapillen aangetoond (Figuur 2, pagina 30). Kenmerkend voor drusen is het hoogreflectieve echopatroon van de kalkhoudende papil dat onverminderd zichtbaar blijft, ook wanneer de geluidsversterking aanzienlijk wordt verlaagd. Echografische kenmerken van echt papiloedeem (Figuur 3, pagina 30) waren er niet. De diagnose pseudotumor cerebri kon derhalve worden verworpen en de acetazolamide werd gestaakt. In de follow-up periode van 3 jaar bleef het fundusbeeld onveranderd en waren er geen klinische verschijnselen van verhoogde liquordruk. Patiënt B Patiënt B is een meisje van 5 jaar. Bij een bezoek aan de oogarts werd bij haar in het linkeroog een onscherp begrensde papil gezien. Dit beeld werd aanvankelijk verklaard door de gevonden relatief hoge hypermetropie (rechts S+3,5 en links S+6,5) van dit oog. Zij bleef poliklinisch onder controle. Vier jaar later werd op grond van het fundoscopisch beeld de diagnose drusenpapil gesteld. Toen het meisje 12 jaar was bleek er zich bij gezichtsveldonderzoek een inferonasale uitval in het betreffende oog te ontwikkelen. Ter bevestiging van de diagnose drusenpapil en om verontrusting en twijfel over de diagnose weg te nemen werd besloten om een CTscan te verrichten. Deze liet een kalkpartikel zien op de overgang van de nervus opticus en de bulbus, passend bij het beeld van een drusenpapil. De gezichtsvelduitval bleef voor ongerustheid zorgen en een jaar later werd tevens een MRI-onderzoek verricht dat geen intracraniële pathologie liet zien. Ter verdere evaluatie werd patiënte doorverwezen naar de polikliniek oogheelkunde van het AZN. Aldaar werd de diagnose drusenpapil door middel van fundoscopie en echografie bevestigd. Tevens werden bij de vader kleine drusen echografisch aangetoond, hetgeen de diagnose bij het meisje verder ondersteunde. Patiënt C Patiënt C, een meisje van 3 jaar, werd door de arts van het consultatiebureau naar de oogarts verwezen in verband met subnormale visus. Er bleek beiderzijds hypermetropie met astigmatisme te bestaan (rechts S+5,25 = C-0,5 en links S+6,75 = C-1,5). Naast een subnormale visus werden bij fundoscopie beiderzijds onscherp begrensde papillen gezien, hetgeen opgevat werd als papiloedeem. Patiënte werd hierop verwezen naar de kinderarts. Heteroanamnestisch bleken er, behalve de verminderde visus, geen andere klachten te zijn. Uitgebreid laboratoriumonderzoek, een CT-scan van de schedel en een EEG-onderzoek leverden geen afwijkende bevindingen op. Er werd voor het papiloedeem geen oorzaak gevonden en er werd besloten af te wachten. Zij werd regelmatig bij de kinderarts ter controle gezien. Na een half jaar bleken er nog steeds onscherpe papillen aanwezig te zijn, zonder dat er sprake was van begeleidende symptomen van intracraniële drukverhoging. Wederom werd er uitvoerig laboratoriumonderzoek gedaan, en deze keer werd ook een MRI-onderzoek en een lumbaalpunctie verricht. Behoudens een liquordruk van 29 cm water werden geen afwijkingen gevonden. Er werd eenmalig een hoeveelheid liquor afgenomen in de hoop daarmee de druk te doen dalen. Omdat het fundusbeeld hiermee niet verbeterde werd gestart met acetazolamide-therapie 2 dd 125 mg. Twee maanden later werd zij kortdurend opgenomen ter evaluatie van de gestarte therapie. In fundo werd geen verandering gezien. Er werd nogmaals een lumbaalpunctie onder sedatie verricht. De liquordruk was nu 12 cm water. De verwachting was dat ook het fundusbeeld zich nu zou normaliseren. Nadat 6 maanden acetazolamide-therapie geen positief effect op het papiloedeem bleek te hebben werd het meisje doorverwezen naar de polikliniek kinderneurologie van het AZN. Alvorens het neurologisch onderzoek voort te zetten werd een oogheelkundig consult gevraagd om het klinisch beeld duidelijk te stellen. Aldaar werd niet alleen bij het meisje maar ook bij beide ouders fundoscopie verricht. Zowel bij het kind als bij haar moeder waren de papillen onscherp begrensd, prominent en wat hobbelig van aspect, passend bij pseudopapiloedeem op basis van drusen van de papil. Deze diagnose werd met behulp van ultrasonografie bevestigd. De therapie werd gestaakt. Er werd verder geen aanvullend technisch onderzoek meer verricht. Beschouwing Deze 3 ziektegeschiedenissen illustreren hoe de relatieve onbekendheid met het beeld van drusenpapillen er toe kan leiden dat er veel overbodige en zeer belastende diagnostiek wordt gedaan alvorens de uiteindelijke diagnose te stellen. De drusenpapil is de meest voorkomende vorm van pseudopapiloedeem. Drusen zijn hyaliene verdikkingen in de 27

3 Figuur 1. Fundusbeeld (rechteroog) van 5-jarige jongen (patiënt A) met onscherp begrensde prominerende papillen als gevolg van drusen. papilla nervi optici. 2 Men veronderstelt dat deze drusen uit axoplasmaproducten zijn opgebouwd, 3 en dat tegen de kern die uit extracellulaire mitochondria zou bestaan vervolgens calcium wordt afgezet, hetgeen leidt tot een verkalkte verharding. 4 Ze ontstaan door een congenitale afwijking in de papil, door een vasculaire anomalie 5 of doordat de papil te klein is. 6,7 Dit geeft een verstoring in het axoplasmatransport en er ontstaat axonale degeneratie. 8 Vaak is er sprake van een autosomaal dominante overerving. 9 In de meeste gevallen zijn drusenpapillen asymptomatisch, en worden bij toeval ontdekt bij oogheelkundig of echografisch onderzoek. Met nadruk zij vermeld dat bij gezichtsveldonderzoek karakteristieke vezelbundeldefecten kunnen worden gevonden, hoewel zelden in dergelijke mate dat het door de patiënt wordt opgemerkt. 10 Bij patiënt B was dat de reden voor de ongerustheid. De visus is bij drusen in de regel ongestoord en vermindering van de visus mag slechts per exclusionem worden toegeschreven aan drusen. 11 De bevindingen bij deze patiënten benadrukken de noodzaak om dit beeld in de differentiaal-diagnose van papiloedeem te overwegen. Naast het feit dat invasief en voor de jonge patiënt zeer belastend onderzoek (lumbaalpunctie, beenmergpunctie) werd verricht zijn er ook veel kosten (ziekenhuisopname, MRI, CT etc.) gemaakt die bij een adequate diagnosestelling vermeden hadden kunnen worden. In de gevallen waarbij daarnaast met acetazolamidebehandeling werd gestart, zoals bij de eerste twee patiënten, had een juiste diagnosestelling de patiënt bovendien veel bijwerkingen bespaard. Daarbij komen nog de psychologische gevolgen voor de ouders van de patiënt die leven met de onzekerheid over het bestaan van een eventueel intracranieel proces dat onmiddellijke behandeling vereist. Bij 2 kinderen bij wie een lumbaalpunctie werd verricht werd een verhoogde liquordruk gemeten. Gezien het verdere ontbreken van neurologische symptomen is het waarschijnlijk dat de meetresultaten berusten op een meetfout door de gespannenheid van het kind. Maar zelfs wanneer hier sprake zou zijn van benigne intracraniële hypertensie (BIH) is het nut van de ingestelde medicamenteuze behandeling met acetazolamide twijfelachtig omdat effect van deze therapie niet bewezen is. Voor een goed overzicht geschreven vanuit de klinisch-neurologische ervaring wordt verwezen naar van Crevel. 12 Wanneer er bij fundoscopie een verheven papil wordt gezien is het voor de diagnostiek en het verdere beleid van groot belang te weten of er andere tekenen zijn van verhoogde intracraniële druk. Indien deze ontbreken zal eerst naar een oogheelkundige oorzaak van de verheven papil moeten worden gezocht alvorens de patiënt naar de neuroloog te verwijzen. Bij de hier beschreven gevallen werden diverse diagnostische technieken ingezet om de oorzaak van de verheven papil te achterhalen, variërend van MRI tot lumbaalpuncties. Om het beeld van pseudo-papiloedeem op basis van drusenpapillen van echt papiloedeem te onderscheiden moet op een aantal dingen gelet worden. Op de eerste plaats het verschil in fundusbeeld. De capillairen in de papil zijn bij drusen doorgaans niet gedilateerd, bij papiloedeem daarentegen wel. De peripapillaire zenuwvezels zijn bij drusen normaal, terwijl ze bij papiloedeem gezwollen zijn. Daarnaast moet er gelet worden op het aanwezig zijn of juist het ontbreken van andere tekenen van intracraniële drukverhoging, zoals hoofdpijn, concentratiestoornissen, misselijkheid en braken. Verder moet aandacht besteed worden aan de typische bij drusenpapillen passende vezelbundeldefecten in het gezichtsveld, welke voornamelijk in het infero-nasale veld zijn gelokaliseerd. 9 Hoewel gezichtsvelddefecten vaak voorkomen bij drusenpapillen zijn ernstige gezichtsvelddefecten met visusverlies zeldzaam. 13 Tenslotte dient men bij verdenking op papildrusen te denken aan het familiair voorkomen van deze aandoening en gezien de autosomaal dominante 28

4 A glasvochtruimte papil orbitavet overerving ook beide ouders hierop te onderzoeken. Voor bevestiging van de diagnose kan men door middel van echodiagnostiek de papildrusen aantonen. Op basis van hun typische sonografische kenmerken kunnen papildrusen hiermee zelfs gediagnostiseerd worden bij afwezigheid van de typische fundoscopische bevindingen. 14 Met name B-scan ultrasonografie (B-USG) lijkt de aangewezen methode om papildrusen aan te tonen aangezien deze techniek non-invasief, goedkoop en betrouwbaar is. 15 B hoogreflectieve ronde drusenpapil Conclusie Indien bij kinderen onscherp begrensde papillen worden gezien moet ook de diagnose pseudopapiloedeem overwogen worden. Dit geldt met name als er geen klinische tekenen zijn van intracraniële drukverhoging of neurologisch dysfunctioneren en wanneer 'papiloedeem' bij toeval ontdekt is. Fundoscopisch onderzoek bij het kind en de ouders kan het bestaan van autosomaal dominant overervende drusenpapillen aantonen. Ultrasonografisch onderzoek bij kind en ouders kan de diagnose moeiteloos bevestigen waardoor onnodig (invasief) onderzoek en veel leed voorkomen kan worden. Figuur 2. B-scan ultrasonografie van oog en orbita bij drusenpapil. De prominerende papil is hoogreflectief (a). Bij lagere geluidsversterking (factor 6) is de bolvormige drusenpapil nog beter te zien (b). papil N. opticus (laagreflectief, vertekend) glasvocht orbitavet Figuur 3. B-scan ultrasonografie van oog en orbita bij echt papiloedeem. De prominerende papil is laag reflectief en toont een lichte 'uitholling overdwars' (vergelijkbaar met het bekende verkeersbord). Na verlaging van geluidsversterking is de prominerende papil niet meer zichtbaar. 30

5 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 De drusenpapil is de meest voorkomende vorm van pseudo-papiloedeem en is meestal asymptomatisch. 2 Drusenpapil dient te worden overwogen in de differentiaaldiagnose van papiloedeem. 3 Om pseudo-papiloedeem te onderscheiden van echt papiloedeem, dient gelet te worden op: verschillen in fundusbeeld (bij papiloedeem vaak gedilateerde capillairen in de papil); andere tekenen van intracraniële drukverhoging zoals misselijkheid, hoofdpijn, braken e.d.; vezelbundeldefecten in het gezichtsveld en familiair voorkomen. 4 Bij afwezigheid van tekenen van een verhoogde intracraniële druk, zal eerst naar een oogheelkundig oorzaak moeten worden gezocht alvorens dure en invasieve onderzoeken te verrichten. 5 B-scan ultrasonografie (B-USG) lijkt momenteel de beste methode om papildrusen aan te tonen daar deze techniek non-invasief, goedkoop en betrouwbaar is. Referenties 1. Lessell S. Pediatric pseudotumor cerebri (idiopathic intracranial hypertension). Surv Ophthalmol 1992;37: Chambers JW, Walsh FB. Hyaline bodies in the optic discs: report of ten cases exemplifying importance in neurologic diagnosis. Brain 1951;74: Avendano J, Rodrigues MM, Hackett JJ, Gaskins R. Corpora amylacea of the optic nerve and retina; a form of neuronal degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 1980;19: Tso MOM. Pathology and pathogenesis of drusen of the optic nerve head. Ophthalmology 1981;88: Sachs JG, O'Grady RB, Choromokos E, Leestma J. The pathogenesis of optic nerve drusen: a hypothesis. Arch Ophthalmol 1977;95: Rosenberg MA, Savino PJ, Glaser JS. A clinical analysis of pseudopapilloedema: population, laterality, acuity, refractive error, ophthalmoscopic characteristics and coincident disease. Arch Ophthalmol 1979;97: Mullie MA, Sanders MD. Scleral canal size and optic nerve head drusen. Am J Ophthalmol 1985; 99: Spencer WH. Drusen of the optic disc and aberrant axoplasmic transport. Ophthalmology 1978;85: Lorentzen SE. Drusen of the optic disc, an irregularly dominant hereditary affection. Acta Ophthalmol 1961;39: Mustonen E. Pseudopapilloedema with and without verified optic disc drusen. A clinical analysis II. Acta Ophthalmol 1983;61: Beck RW, Corbett JJ, Thompson HS, Sergott RC. Decreased visual acuity from optic disc drusen. Arch Ophthalmol 1985;103: Crevel H van. Stoornissen in de liquorcirculatie. In: Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC, redacteuren. Neurologie. Utrecht: Bunge, 1994: Mtanda AT, Cruysberg JRM. Foster Kennedy sign and bilateral central visual failure in drusen of the optic disc. Neuro-ophthalmology 1990;10: McNicholas MM, Power WJ, Griffin JF. Sonography in optic disk drusen: imaging findings and role in diagnosis when funduscopic findings are normal. Am J Röntgenol 1994;162: Kheterpal S, Good PA, Beale DJ, Kritzinger EE. Imaging of optic disc drusen: a comparative study. Eye 1995;9:67-9. Correspondentie-adres auteurs: Dr. W.O. Renier, kinderneuroloog Interdisciplinair Kinderneurologisch Centrum Postbus HB Nijmegen L.P.J. Cruysberg co-assistent Drs. A.M. Verbeek en Dr. J.R.M. Cruysberg, oogartsen Instituut voor oogheelkunde 31