Orthodontische behandeling van volwassenen

Transcriptie

1 Kuitert: Behandeling van volwassenen R.B. Kuitert Orthodontische behandeling van volwassenen Samenvatting Trefwoorden: Orthodontie Parodontologie Behandelingsplanning Uit de afdeling Orthodontie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Datum van acceptatie: 26 januari Adres: Dr. R.B. Kuitert ACTA Louwesweg EA Amsterdam Het aantal volwassenen dat om orthodontische behandeling vraagt, is sterk toegenomen en de gemiddelde leeftijd waarop wordt behandeld stijgt gestaag, al is drie vierde nog altijd jonger dan 27 jaar. Bij volwassenen kunnen de skelettale verhoudingen weinig meer veranderen, waardoor in geval van afwijkingen in de skelettale opbouw moet worden gekozen voor een orthodontisch-chirurgische behandeling (dit is bij 18% van de volwassenen het geval) of voor een compromis met alleen orthodontie, eventueel in combinatie met andere disciplines. Er bestaat een groot verschil van opvatting over de snelheid en de moeilijkheid van tandverplaatsing bij volwassenen, over de risico s die aan de behandeling verbonden zijn en over de stabiliteit van het resultaat. Veel volwassenen vertonen een of meer problemen in hun gebit die de orthodontische behandeling beïnvloeden. Ongeveer 60% van de orthodontische behandelingen bij volwassenen vereist een multidisciplinaire aanpak. De ontwikkeling van de implantologie en van de botregeneratie- en bottransplantatietechnieken hebben ertoe geleid dat er ook in die richting meer gecombineerde behandelingen worden uitgevoerd. De risico s van dergelijke complexe behandelingen zijn in het algemeen groter dan die van monodisciplinaire behandelingen. Een zorgvuldige planning en een goede communicatie tussen alle behandelaars is een eerste vereiste. Verder moet het behandelingsplan met alle voor- en nadelen uitgebreid aan de patiënt uiteengezet worden (risico s). KUITERT RB. Orthodontische behandeling van volwassenen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: Inleiding Orthodontische behandelingen bij volwassenen worden de laatste decennia vaker uitgevoerd dan daarvoor. Een belangrijke factor daarin is het toegenomen aantal oudere mensen met een redelijk tot goede dentitie. Ook is de acceptatie van orthodontische apparatuur bij volwassenen thans vrij algemeen. In de Verenigde Staten bedraagt het gemiddelde percentage volwassenen in behandeling 25 tot 100 afhankelijk van de regio (Khan en Horrocks, 1991). Voor Nederland zijn geen cijfers beschikbaar. Bij de afdeling Orthodontie van ACTA (voorheen vakgroep Orthodontie van de Vrije Universiteit) was in de periode % van de patiënten die in behandeling werden genomen boven de 18 jaar. In de periode was dit percentage 22, drie vierde van deze patiënten was tussen de 18 en 27 jaar oud. Het betreft hier echter een academische setting. Wel is voor Nederland de objectieve behandelingsbehoefte (39%) en de subjectieve behandelingsbehoefte (14%) bij volwassenen bekend (Burgersdijk et al, 1991). De gestegen percentages volwassenen die in behandeling zijn, geven aan dat de subjectieve behandelingsbehoefte onder volwassenen stijgt, maar over de gehele populatie is het percentage volwassenen dat (subjectief) behandeling wenst nog altijd laag en ligt onder de 10% (Mohlin, 1982; Nattrass en Sandy, 1995). De leeftijd van de volwassen patiënten is bij de meeste steekproeven laag; twee derde is tussen de 18 en 27 jaar en ongeveer 70% is vrouw (Khan en Horrocks, 1991). Een variërend percentage (7 tot 25) werd al eerder orthodontisch behandeld. De meest genoemde reden voor de relatief late behandeling in de Verenigde Staten is de onmogelijkheid om voordien de behandeling te kunnen bekostigen (40%). Verder werden genoemd: de onbekendheid met de afwijking of de mogelijkheid voor behandeling (19%) en relaps van een eerder behandelde afwijking (7%) (Breece en Nieberg, 1986). Bij alle onderzoeken kwam naar voren dat veruit de meerderheid van de patiënten behandeling wenste in verband met de esthetiek, en dat ongeveer de helft gebaat was bij enigerlei gecombineerde behandeling. De meeste auteurs stellen de grens tussen jongeren en volwassenen arbitrair op de kalenderleeftijd van 18 jaar omdat dan de lichaamsgroei en de gebitsontwikkeling grotendeels voltooid zijn. Er bestaat evenwel een grote variatie in het tijdstip waarop de groei van het hoofd en de gebitsontwikkeling voltooid zijn. In individuele gevallen kan de groei van het hoofd of de gebitsontwikkeling al op 13-jarige leeftijd vrijwel voltooid zijn, terwijl dit bij anderen soms pas na het 23ste jaar het geval is. Overigens gaat de craniofaciale groei ook tussen het dertigste en het veertigste jaar in beperkte mate voort en mogelijk zelfs nog daarna (Behrents, 1985; Bishara et al, 1994). In de literatuur wordt vaak het onderscheid gemaakt tussen jongvolwassenen (18 tot ongeveer 27 jaar) en oudere volwassenen. De categorie jongvolwassen vormt de grootste groep volwassenen die thans behandeld wordt. In deze groep komen nog veel vrijwel gave dentities met een gezond parodontium voor, waardoor een orthodontische behandeling wat de tandverplaatsing betreft meestal even goed is uit te voeren als bij jongere patiënten. De omslag tussen jongvolwassene en oudere volwassene zou tussen 28 en 35 jaar liggen 160 Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april

2 op het moment dat de regressie in de stofwisselings- en ombouwprocessen de overhand krijgt. Bij nog oudere volwassenen neemt de kans op gezondheidsproblemen geleidelijk aan toe en dus ook de kans op grotere problemen in het kauwstelsel. a b Veranderingen in de occlusie bij volwassenen Volwassenen met een gezonde dentitie Bij volwassenen met een gezonde dentitie blijven altijd veranderingen in de occlusie en de tandbogen mogelijk. Harris en Behrents (1988) onderzochten of late groeiveranderingen in jongvolwassenen van invloed waren op hun malocclusie. Klasse II- en Klasse IIImolaarocclusies bleken in de loop der jaren nooit te verbeteren: ze werden gemiddeld ongeveer 1 mm slechter. De Klasse I-molaarocclusies bleven stabiel. Bishara et al (1994) constateerden dat tussen 26 en 46 jaar bij mannen en vrouwen met gezonde dentities de overjet in extreme gevallen ongeveer tot 3 mm kon toeof afnemen. Verder bleek dat bij volwassenen die aanvankelijk geen ernstige malocclusie vertoonden, de dentitie op den duur zodanig kon veranderen dat behandeling alsnog nodig was. Volwassenen met parodontale problemen Bij voortschrijdende parodontitis treden er bij de meeste mensen veranderingen op in de tandstand en de occlusie. In de eerste fase van ontsteking zou het theoretisch nog mogelijk zijn dat de tanden naar hun oude positie terug gaan indien de ontsteking stopt (Morris, 1966). Indien ontsteking, aanhechtingsverlies en alveolair botverlies echter voortgaan, treden er veelal inhomogene onderbrekingen in het vezelnetwerk van het parodontale ligament op. Het nog intacte deel van het parodontale vezelnetwerk, in het bijzonder de dentogingivale en interdentale vezels hierin, die in principe in een gezonde toestand onder lichte spanning staan, kunnen hierdoor wat meer samentrekken waardoor elementen kunnen gaan schuiven en roteren. Onder invloed van functie en/of parafunctie kunnen elementen nog verder gaan verplaatsen. Men noemt dit secundair occlusaal trauma. Kenmerkend voor (ernstige) paro-patiënten zijn in het bovenfront rotaties, spacing en suprapositie van vooral de laterale incisieven en verder de toename van overbite en overjet en van protrusie ten gevolge van de ongunstige belasting (afb. 1a, 1c en 1k). In het onderfront kunnen dezelfde symptomen optreden maar vaak iets minder ernstig. In de premolaar-molaarstreek treden op den duur ook rotaties en spacing op en, onder invloed van de kauwkrachten, ook toename van de mesiale angulatie. Hiermee gaan vaak storingen in occlusie en articulatie gepaard, die weer aanleiding kunnen geven tot tandstand- en occlusieveranderingen. Bij volwassenen bij wie tandstandveranderingen optreden, moet worden nagegaan of er parodontale problemen zijn. Verder is het van belang om maatregelen te nemen dat de tandstandveranderingen niet doorgaan. Zodra de parodontitis is genezen zal moeten worden bezien wat er orthodontisch mogelijk is (afb. 1). In elk geval zal er een stabiele occlusie moeten worden bereikt zonder overbelasting van elementen. In de eerste plaats zal moeten worden gedacht aan herstel van de oorspronkelijke situatie zoals die vóór de parodontitis bestond. Maar indien er oorspronkelijk een malocclusie was die de patiënt cosmetisch weinig aantrekkelijk vond, dan is het meestal moeilijk om dat als doel van een vaak uitgebreide behandeling te kiezen. Verder kan zich de situatie voordoen dat de oorspronkelijke malocclusie wel acceptabel was in combinatie met een gezond parodontium, maar in combinatie met een sterk gereduceerd parodontium geen goede prognose heeft, zodat men toch gedwongen is om een aanzienlijk betere occlusie te bewerkstelligen dan die er voor de parodontitis bestond. Dit geldt voor een diepe beet waarbij de articulatie over de incisieven verloopt. Deze situatie kan, zeker als het geen gingivabeet betreft, vaak heel lang in combinatie met een gezond parodontium gehandhaafd blijven, met een gereduceerd parodontium is dit echter veel moeilijker. Indien het parodontium blijvend inhomogeen is gereduceerd, en dit is meestal het geval, dan is de neiging tot relaps, vooral in het bovenfront groot omdat de verdwenen vezels doorgaans niet worden vervangen. Het ontbrekend deel van het parodontium moet dus door een of andere vorm van permanente retentie worden vervangen. Volwassenen met een dentaal gemutileerde dentitie Na verlies van een enkel gebitselement per kwadrant kunnen er verschuivingen in de dentitie optreden, maar bij volwassen patiënten met een gezond parodontium en een goede stabiele occlusie en articulatie kunnen de verschuivingen in de premolaar-molaarstreek zeer beperkt blijven. Na verlies van frontelementen zullen vaker verschuivingen optreden. In het bovenfront kan hierbij spacing ontstaan. Het diasteem Afb. 1. Patiënt met parodontale problemen en agenesieën. a en b. Schuin vooraanzicht op 36- jarige leeftijd, vóór de behandeling (a) en op 40-jarige leeftijd, 1,5 jaar na behandeling (b). Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april 161

3 Kuitert: Behandeling van volwassenen c Afb. 1. c en d. Rechter aanzicht van de occlusieop 36- en 39- jarige leeftijd. Voor de behandeling was de overjet 13 mm en de overbite 6 mm met ernstige protrusie van het bovenfront en suprapositie van onderen bovenfront. De 12 en 22 ontbraken. Er was gegeneraliseerd botverlies van 40 tot 50%. De patiënt was reeds uitgebreid parodontaal behandeld. Tijdens de behandeling zijn de hoektanden geïntrudeerd en zijn de 11 en 21 geïntrudeerd, geretrudeerd en opgericht. De diastemen zijn gesloten, maar de 21 is avitaal geworden. Ook het onderfront is geïntrudeerd. waar het element verloren ging, wordt kleiner en onderincisieven kunnen verder erupteren, waardoor het aanbrengen van een adequate prothetische voorziening niet meer mogelijk is. Verlies van een element in het onderfront lijkt vaak op het eerste gezicht geen ernstige gevolgen te hebben, zeker als er crowding bestaat, op termijn kan dit echter veelal wel vrij ernstige gevolgen hebben. Door de afname van de omtrek van het onderfront wordt de overjet groter en gaat het contact tussen onder- en bovenhoektanden vaak verloren. Een gevolg hiervan kan de ontwikkeling van een te diepe (gingiva)beet zijn, waarbij de articulatie over (laterale) incisieven verloopt. De orthodontische correctie daarvan is niet eenvoudig maar in verband met de ernst van de malocclusie vaak wel geïndiceerd. Wanneer een volwassen patiënt zich aandient bij wie ten gevolge van verlies van elementen al aanzienlijke verschuivingen zijn opgetreden, dan moet er eerst worden bezien in hoeverre prothetische voorzieningen nodig zijn en met welk doel. Indien de occlusie stabiel is en er een goede articulatie bestaat terwijl er bovendien geen functie- of kaakgewrichtsproblemen zijn, het parodontium gezond is en het gebit geen ernstige slijtage vertoont, dan moeten er wel zeer ernstige argumenten zijn om desondanks een preprothetische behandeling, gevolgd door het aanbrengen van uitgebreide prothetische voorzieningen, door te voeren. Dit geldt ook indien in samenhang met bovenbeschreven voorwaarden een malocclusie voorkomt met afwijkende stand en occlusie van gekantelde molaren en premolaren. Vooral de veranderingen die bij behandeling van dergelijke afwijkingen in de verticale dimensie optreden, kunnen veel problemen oproepen die orthodontisch moeilijk kunnen worden opgelost. d weken tot drie maanden later op gang dan bij jongeren. Over de snelheid van tandverplaatsing lopen de meningen uiteen, eenmaal op gang kan de snelheid nog altijd trager verlopen dan bij kinderen (Reitan, 1954; Bridges et al, 1988), maar ook is het mogelijk dat de snelheid van tandverplaatsing bij volwassenen niet met die van kinderen verschilt (Watson, 1979; Vanarsdall en Musisch, 1994). Waarschijnlijk speelt ook hier individuele variatie een rol. Wanneer de tandverplaatsing eenmaal op gang is gekomen zouden er in het ombouwproces van het parodontium ook verschillen bestaan tussen kinderen en volwassenen. Aan de trekzijde, waar de dentoalveolaire vezels worden opgerekt, treedt botappositie op die bij kinderen voornamelijk zou plaatsvinden in de vorm van een netwerk van kleine botbalkjes met mergholten en bij volwassenen vooral in de vorm van appositie van compacte botlagen. Dit laatste is een trager proces. Aan de zijde waar het parodontale ligament wordt samengedrukt, zouden bij volwassenen veel vrij grote gebieden ontstaan waar de cellen en de bloedvaten verdwijnen (hyalinisatie). Dit zou het gevolg zijn van de compactere bouw van het ligament en de alveolewand. De ombouw van deze sterk gecomprimeerde zones vergt veel tijd, omdat er minder mergholten zijn van waaruit actieve cellen het bot kunnen afbreken. De tandverplaatsingssnelheid bij volwassenen zou uiteindelijk liggen tussen 0,5 en 1,0 mm per maand (bij kinderen 1 mm per maand). Dit zou kunnen worden bereikt met een aanvangskracht (de eerste 2-3 maanden) van gram per element die later kan worden opgevoerd tot gram (Lindhe, 1989). Bovengenoemde gegevens berusten wat de volwassenen betreft op een beperkt aantal waarnemingen waarbinnen veel variatie bestaat. Dit kan samenhangen met de grote leeftijdspreiding in de groep volwassenen. Veel onderzoeken beperken zich tot de groep jongvolwassenen, terwijl proefpersonen boven de 40 jaar nauwelijks zijn bekeken. De botstofwisseling en de tandverplaatsing bij volwassenen Bij het ouder worden neemt de botstofwisseling geleidelijk aan af. Dit is histologisch en biochemisch zowel bij proefdieren als bij mensen aangetoond (Reitan, 1954; Melsen en Mosekilde, 1978; Melsen, 1980). Onder invloed van krachten op de gebitselementen door orthodontische apparatuur is het mogelijk om de stofwisseling in het parodontium weer aanzienlijk op te voeren. Er blijkt echter een grote individuele variatie te bestaan (Melsen en Mosekilde, 1978; Melsen, 1980). De tandverplaatsing komt bij volwassenen drie De behandelingsduur bij volwassenen De totale behandelingsduur van volwassenen ten opzichte van die van jongeren zou niet verschillen (Harris en Smith, 1980). Enkele auteurs stelden zelfs vast dat de behandelingsduur bij volwassenen korter was dan bij jongeren (Fastlight, 1982; Boyd et al, 1989). De auteurs verklaren de gunstige uitkomsten met betrekking tot de behandelingsduur bij volwassenen uit de goede coöperatie, de goede selectie van de patiënten en een goede indicatiestelling en behandelingsplanning. Verder worden bij volwassenen vaak behandelingen uitgevoerd met een beperkte doelstelling. Algemene factoren of medische behandelingen 162 Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april

4 kunnen bij volwassenen de stofwisseling zodanig beïnvloeden dat de tandverplaatsing (veel) moeilijker gaat verlopen, waardoor de behandeling langer kan duren. Bij patiënten met botstofwisselingsziekten of medicatie die de botstofwisseling beperkt, dient de orthodontische behandeling te worden uitgesteld tot de situatie is genormaliseerd (Miyajima et al, 1996). e g f h De beperkingen van tandverplaatsing bij volwassenen Omdat bij volwassenen in principe geen grote Afb. 1. e t/m h tonen de techniek waarmee het bovenfront naar craniaal en dorsaal werd verplaatst. Dit gebeurde door een veranderingen in kaakrelatie kunnen worden ver- werd door middel van elastiekjes van een in de gewenste richting geactiveerde intrusieboog naar dit segmentje craniaal-dorsaalwaartse tractie aan te brengen op een boogsegmentje met extensies in het front. Deze tractie van ca. 50 gr wacht, zal de verbetering overgebracht. De uiteinden van het segment en de intrusieboog waren zodanig gebogen dat de frictievrije kracht door het van de occlusie vrijwel zwaartepunt van de snijtanden ging. De premolaar-molaarstreek diende als verankering en was door middel van zware uitsluitend door tandverplaatsing binnen de ka- 1f en 1g is ook een elastiek aangebracht om het front meer naar dorsaal te verplaatsen. Afbeelding 1h geeft het schema van ingebonden draadsegmenten en een palatinale bar verblokt. Tussen afbeelding 1e en 1f liggen 4 maanden. In afbeeldingen ken moeten plaats vinden. Uit de onderzoeken de werking van dit krachtensysteem. van Handelman (1995a) en van Ten Hoeve en Mulie men lastig zijn, omdat er veel corticaal bot moet (1976) valt op te maken dat de labiale en de palatinale worden omgebouwd als de processus sterk is ingevallen en er een groot diasteem moet worden gesloten corticale botwand van de alveole in het apicale gebied de begrenzing vormen voor de tandverplaatsing. (Stepovich, 1979; Watson, 1979; Hom en Turley, 1984;). Verplaatsing buiten die grenzen zou leiden tot schade Hom en Turley (1984) stellen dat het sluiten van een aan het parodontium, wortelresorptie en recessies oud extractiediasteem van een eerste ondermolaar een (Artun en Krogstad, 1987; Kaley en Phillips, 1991; goede prognose heeft als het diasteem maximaal 6 mm Handelman, 1995a). Hoe dichter de corticale wanden breed is, de buccolinguale dimensie van het bot in het bij de wortel liggen hoe kleiner de dentale correctiemogelijkheden, zowel in verticale als in sagittale zin, aal van de tweede molaar intact is. midden van het diasteem 7 mm is en de botcrista mesi- zouden zijn. In die gevallen zal dan ook eerder een Over de prognose van wortels van elementen die bij chirurgische oplossing nodig zijn. Een smalle alveolus verplaatsing door een uitgezakt deel van de sinusbodem verplaatsen, is weinig bekend. Volgens Melsen in buccolinguale richting kan bij iedereen voorkomen, maar wordt het meest frequent waargenomen bij individuen met een lang aangezicht en een open beet ondersteunt, zou een dergelijke verplaatsing geen (1991, 1997), die haar bewering met enige casuïstiek (Handelman, 1995a; Beckmann et al, 1998a; Beckman problemen opleveren en zonder verlies aan aanhechting kunnen worden uitgevoerd. Bovenstaande proble- et al, 1998b). Zij hebben een slechte prognose voor een goede dentale correctie. men kunnen eventueel ook worden opgelost met autotransplantaties van bot (uit de kin, de heup of een rib). Naast de begrenzing van de alveole kan de orthodontische tandverplaatsing ook belemmerd worden Een alternatief vormen botregeneratietechnieken die door een sterk ingevallen processus alveolaris of door vooral in het kader van de implantologie en de parodontologie worden toegepast, maar die ook goed bruik- een diep uitgezakte sinusbodem ter plaatse van (oude) extractiediastemen. Volgens Melsen (1991, 1994) zouden, mits de juiste mechanica wordt toegepast, de (pa- minder risicovolle tandverplaatsing te realiseren. baar kunnen zijn om botvolume ten behoeve van rodontaal gezonde) buurelementen in de richting van Een vorm van tandverplaatsing die bijna altijd wel de aangrenzende ingevallen processus kunnen worden mogelijk is bij volwassenen, en die ook vaak een essentieel onderdeel is van de orthodontische correctie, is geschoven. Ze zouden daarbij hun alveolewand mee ombouwen, zodat er ter plaatse van het extractiediasteem weer een nieuwe processus zou ontstaan. Volgens voerd in de richting van de alveole (afb. 1e t/m 1h). In intrusie van de fronten, zeker indien die wordt uitge- andere auteurs zou het sluiten van dergelijke diaste- de richting van deze intrusie is er meestal voldoende Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april 163

5 Kuitert: Behandeling van volwassenen i alveolair bot. Alleen bij patiënten bij wie de apices van het front al tegen de neusbodem staan of die stuiten op een sterke vernauwing in de symfysis mandibulae, is intrusie niet uitvoerbaar. Na intrusie is er vaak meer spongieus bot labiaal en palatinaal ter hoogte van de apex, zodat eventuele sagittale relocatie dan soms beter mogelijk is. Intrusie is vaak de enige mogelijkheid om een grote overbeet op te heffen. Intrusie is ook het doeltreffende middel om de overeruptie van het bovenfront bij paro-patiënten op te heffen, en een manier om een eventuele cosmetisch onaantrekkelijke hoge lachlijn te corrigeren (Melsen 1980, 1988, 1989, 1997; Melsen et al, 1989; Melsen en Agerbaek, 1994). Of er in geval van een orthodontische behandeling bij volwassenen wordt gekozen voor een dentale correctie hangt niet alleen af van de alveolaire configuratie. De veranderingen die in het gelaatsprofiel kunnen optreden, de dentale esthetiek, en de stabiliteit van het behandelingsresultaat zijn ook belangrijke factoren die het behandelingsdoel bepalen. In veel gevallen zal een aanzienlijke sagittale verplaatsing van het front gevolgen hebben voor de stand van de lippen en dus voor het profiel. Verplaatsing van de fronten ver van hun oorspronkelijke positie en ver van de meest ideale positie komt de stabiliteit van het behandelingsresultaat meestal niet ten goede. Risico s bij behandeling van volwassenen Cariës en ontkalking Vergeleken met de mondhygiëne bij jongeren is die bij volwassenen gedurende de orthodontische behandeling gemiddeld beter (Boyd en Baumrind, 1992), maar dit is meestal ook al vóór en na afloop van de orthodontische behandeling het geval. Dit hangt mogelijk samen met een wat zwaardere voorselectie van de volwassen patiënten. De risico s bij de volwassenen liggen dan ook niet op het gebied van cariës en ontkalking, maar op het gebied van verlies door wortelresorptie en parodontale aanhechting en mogelijk op het gebied van het kaakgewricht. j Wortelresorptie Afb. 1. i en j. Occlusaal aanzicht van de boventandboog 36- en 40-jarige leeftijd. De dummy uit de cantileverbrug ter plaatse van de 22 is verwijderd. De diastemen zijn gesloten, de 13 en de 23 nemen de plaats in van de 12 en de 22, en de 14 en de 24 staan op de plaats van de 13 en de 23. Door het sluiten van de diastemen konden de protrusie en de overjet worden gecorrigeerd. De retentie bestaat uit geplakte retentiedraden en uitneembare apparatuur in onder- en bovenkaak. Het parodontium is niet verslechterd, er is slechts zeer geringe wortelresorptie opgetreden, maar de 21 is wel avitaal geworden. Het is niet zeker hoe groot het risico voor wortelresorptie is bij orthodontische behandeling van volwassenen, en of het groter is dan bij jongeren. Wel geldt voor volwassenen net als voor jongeren dat reeds voor de behandeling aanwezige wortelresorptie en/of afwijkende wortelvormen de kans op verdere wortelresorptie tijdens de behandeling duidelijk vergroten (Levander en Malmgren, 1988). Verder geldt voor volwassenen evenals voor jongeren dat de kans op (ernstige) wortelresorptie bij orthodontische behandeling het grootst is bij incisieven, met een lichte voorkeur voor de centrale bovenincisieven. Gebitselementen die eerder door een trauma werden getroffen, schijnen, mits er geen wortelresorptie en/of ankylose en er geen endodontische problemen zijn opgetreden, zonder veel extra risico voor wortelresorptie te kunnen worden verplaatst (Malmgren et al, 1982). Een (goed geslaagde) kanaalbehandeling of een eerdere orthodontische behandeling blijkt geen invloed te hebben op de wortelresorptie (Mirabella en Artun, 1995). Het is mogelijk dat het voorafgaand optreden van ernstige parodontitis de wortels gevoeliger maakt voor resorptie (Artun en Urbye, 1988). Melsen et al (1989) vonden na een intrusie van 2 tot 5 mm van de centrale bovenincisieven met ernstig botverlies een wortelresorptie van 1 tot 3 mm. In een groep volwassenen met ernstige parodontale problemen vond Handelman (1995b) echter geen ernstiger wortelresorptie. Een onderzoek van Artun en Urbye (1988) naar de effecten van orthodontische behandelingen bij patiënten met ernstig pardontaal verval in het bovenfront gaf een minder gunstig beeld: bij 50% van de patiënten nam resorptie aan bovensnijtanden toe en bij 18% van de patiënten was dit 1/4 tot 1/3 van de wortel. Bovendien trad er bij 25% van de patiënten pulpanecrose op van een van de bovensnijtanden. Op grond van het bovenstaande kan worden gesteld dat, indien wordt uitgegaan van een gezonde situatie en de tandverplaatsing niet extreem is, de risico s voor wortelresorptie gelijk zijn aan die bij jongeren. Naarmate de beginsituatie echter meer is belast met aandoeningen en de benodigde tandverplaatsing groter is, kunnen de risico s in individuele gevallen aanzienlijk stijgen. Gemiddeld moet worden gerekend op een apicaal verlies van 1 tot 2 mm. Overigens blijken de meeste elementen met een wortelresorptie van 1/4 tot 1/3 van de wortellengte meestal zonder problemen nog zeer lang goed te kunnen functioneren (Ong et al, 1998). 164 Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april

6 Schade aan gezond parodontium i j De schade aan het parodontium bij orthodontische behandeling van volwassenen blijkt gemiddeld zeer beperkt te zijn. In individuele gevallen kan echter een zeer aanzienlijk botverlies optreden. Aangezien door Van der Velden (1984) werd beschreven dat bij het ouder worden de individuele gevoeligheid voor parodontitis een belangrijker rol speelt dan de plaque, zal in principe voor elke patiënt afzonderlijk de gevoeligheid voor parodontitis voor en tijdens een orthodontische behandeling moeten worden vastgesteld. Iedere volwassen patiënt moet dan ook zowel voor als tijdens de behandeling regelmatig uitgebreid op de situatie van zijn parodontium worden gescreend, ook als hij vóór de behandeling geen afwijkingen vertoont. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten boven de 35 jaar. Het blijkt dat de hoeveelheid plaque, de mate van gingivitis en bloedingen, en de diepte van de pockets zowel voor, tijdens en na de behandeling bij volwassenen lager liggen dan bij jongeren (Boyd et al, 1989; Boyd en Baumrind, 1992). De mate van verlies aan aanhechting na orthodontische behandeling blijkt in deze onderzoeken echter bij beide groepen gelijk. Uit het onderzoek van Lupi et al (1996) bij volwassenen die voor de behandeling een redelijk gezond, weinig gereduceerd parodontium hadden, bleek dat 58% van de ernstige verliezen bij 16% van de patiënten voorkwam. Dit zou erop kunnen wijzen dat bepaalde patiënten extra gevoelig zijn voor parodontale schade tijdens orthodontische behandeling. Er zijn vrij veel klinische onderzoeken verricht waarin werd nagegaan of er tijdens orthodontische behandeling van volwassenen met ernstig cervicaal aanhechtingsverlies meer schade/verlies optrad dan bij parodontaal gezonde volwassenen (Eliasson et al, 1982; Artun en Urbye, 1988; Boyd et al, 1989; Handelman, 1995b). De resultaten van deze onderzoeken zijn niet zonder meer te vergelijken. Zelfs binnen een onderzochte populatie bestaan vaak al verschillen in uitgangssituatie en in behandeling. Over het algemeen blijkt dat bij volwassenen met een gereduceerd ontstekingsvrij parodontium de eventueel aangepaste behandelingen zonder erg veel risico kunnen worden uitgevoerd. Het blijkt echter ook dat bij bepaalde individuen wel ernstig verlies kan optreden en dat dit verlies niet valt af te leiden uit de status van het parodontium aan het begin van de orthodontische behandeling. Van belang is ook bij de behandelingsplanning te letten op labiale/buccale recessies en de daaraan grenzende gingiva. Indien er zich een recessie bevindt aan de zijde waarheen men een element eventueel wil verplaatsen, dan is vooral de dikte en niet de breedte van de (nog) aanwezige gekeratiniseerde aangehechte gingiva van belang. Uiteraard speelt hierbij ook de mate van de gewenste tandverplaatsing een rol. Indien de uitgangssituatie ongunstig is, kan het aanbeveling verdienen om voor de behandeling de gingiva te laten verbeteren door middel van parodontale chirurgie (Wennstrom et al, 1987; Melsen, 1991). Naast verliezen wordt door enkele auteurs ook aanhechtingswinst beschreven door orthodontische correctie vooral door intrusie van bovenincisieven. Bij behandeling van patiënten met ernstig botverlies vonden Melsen et al (1989) voornamelijk door intrusie van bovensnijtanden een gemiddelde winst van 12% bij 27% van de patiënten (de maximumale winst bedroeg 1,3 mm). Andere auteurs vonden bij vergelijkbare patiëntenpopulaties veel geringere winst: Artun en Urbuye (1988) bij 3% van de cristae en Eliasson et al (1982) bij 18%. Het is omstreden of infrabony pockets door tandverplaatsing in de richting van de pocket zijn te elimineren. Enkele auteurs beschrijven in dit verband succesvolle behandelingen (Kessler, 1976; Wennstrom et al, 1993), maar het röntgenologische beeld kan bedrieglijk zijn en er is mogelijk geen herstel van aanhechting (Polson et al, 1984). Afb. 1. k en l. Vooraanzicht op 36- en 40-jarige leeftijd. Op deze afbeeldingen is duidelijk te zien dat de 13 en de 23 en het onderfront zijn geïntrudeerd. Het mesiodistaal oprichten van het onderfront was in verband met het botverlies niet meer verantwoord. Schade aan het gereduceerde parodontium Problemen met kaakgewricht en kauwspieren Volwassenen hebben meer kans op enige vorm van (lichte) temporomandibulaire gewrichtsklachten. Deze kunnen ook op gaan treden tijdens de orthodontische behandeling maar min of meer onafhankelijk daarvan. Voorafgaande aan een eventuele behandeling is zorgvuldige screening op eventuele (verborgen) temporomandibulaire dysfunctie (TMD) noodzakelijk. McNamara et al (1995) veronderstellen dat bepaalde aspecten van malocclusies een associatie met TMD hebben. Zij vermelden: skelettale open beet in het front, een overjet groter dan 6-7 mm, een dwangbeet groter dan 4 mm, een enkelzijdige binnenbeet van de premolaar-molaarstreek in de bovenkaak, en 5 of meer ontbrekende molaren en/of premolaren. Statistische analyse toonde aan dat deze factoren voor slechts 10-20% bijdragen aan de TMDproblemen, de overige 80% moet buiten de occlusie worden gezocht. Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat patiënten die voor de behandeling een aantal van bovengenoemde aspecten vertonen, tijdens de behandeling meer kans zouden hebben op TMD-problemen. Hoewel er veel onderzoek is verricht naar nadelige effecten van orthodontische behandelingen voor het Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april 165

7 Kuitert: Behandeling van volwassenen kaakgewricht en de kauwspieren hebben vrijwel al deze onderzoeken betrekking op jeugdige individuen. Vrijwel geen van deze onderzoeken toonde overigens een verband aan (Reynders, 1990). Bij volwassenen die zonder TMD-problemen aan een orthodontische behandeling begonnen, lijkt de prognose niet ongunstig, tenzij zij in een voor deze klachten gepredisponeerde categorie vallen. Deze groep omvat patiënten die al eerder een aandoening aan hun kaakgewricht of kauwspieren hadden, en mogelijk diegenen die een afwijkende vorm van het kaakkopje vertonen, evenals de patiënten met de hierboven beschreven malocclusiekenmerken (McNamara et al, 1995). Bij patiënten die al voor de orthodontische behandeling een duidelijk functie- en/of kaakgewrichtsprobleem vertonen, zal eerst in overleg met een gnatholoog een plan moeten worden ontwikkeld waar de orthodontische behandeling, het herstel van het kaakgewricht en de kauwspieren en de rehabilitatie van de occlusie integraal deel van uitmaken. De behandeling dient te beginnen met het wegnemen van de pijnklachten en het vaststellen van de juiste positie van de onderkaak in rust en in occlusie. Pas wanneer dat is bereikt kan een definitief plan worden ontwikkeld en kan eventueel worden begonnen met de orthodontische behandeling. Speciale problemen met dentities van oudere patiënten Abrasie Veel dentities van oudere volwassenen vertonen in verschillende varianten de gevolgen van slijtage, cariës en het verlies van gebitselementen. Slijtage kan indien het een ernstige mate van abrasie betreft een probleem zijn. Eerst dient dan in overleg met de gnatholoog de achtergrond hiervan te worden nagegaan en zal moeten worden getracht eventueel bruxisme te beperken. Wanneer het bruxisme en eventueel eraan gepaard gaande TMD-problemen onder controle zijn, kan verdere behandeling worden overwogen. Indien orthodontie hiervan een onderdeel is, zal het vaak nodig zijn om ernstig geabradeerde elementen te voorzien van tijdelijke restauraties in de later gewenste vorm en grootte van de kronen. Hierdoor is het mogelijk om houvast te vinden voor de vaste apparatuur, maar nog belangrijker is dat het gewenste behandelingsdoel duidelijk wordt ingebouwd. Het doel is dan namelijk bereikt zodra de tijdelijke kronen in de juiste positie en occlusie staan. Prothetische voorzieningen Grote restauraties, kronen, facings en bruggen kunnen een belemmering zijn voor de uitvoering van een orthodontische behandeling. Metalen en porseleinen oppervlakken zijn moeilijker geschikt te maken voor bevestiging van plakbrackets. Er zijn tegenwoordig een aantal speciale adhesieven beschikbaar waarmee een matige tot redelijke hechting aan metalen (in het bijzonder goud) en porselein bereikbaar is. Bij elementen met zeer grote restauraties is het soms beter om te banderen of om voorafgaand aan de behandeling een tijdelijke kroon aan te brengen, eventueel met erin/ aan bevestigde brackets. Bruggen vormen een bijzonder probleem. De verplaatsingsmogelijkheden zijn beperkt, vooral in het front, en het bevestigen van brackets is niet eenvoudig. Aan de andere kant zijn bruggen soms goed te gebruiken als verankering. Bruggen in de premolaar-molaarstreek zijn soms met enig inslijpen wel te handhaven en zij kunnen binnen het segment waarin zij zich bevinden in beperkte mate worden verschoven. Bruggen in het front zijn meestal niet te handhaven omdat de meeste behandelingen correcties in het front omvatten. Uitneembare prothetische voorzieningen die voorzien zijn van nauwkeurige verankering zijn moeilijk te verenigen met een orthodontische behandeling. Bij gebitten met grote diastemen zullen tijdens de orthodontische behandeling tijdelijke aan de vaste apparatuur bevestigde voorzieningen vaak een uitkomst bieden. Prothetische voorzieningen zijn vaak goed aangepast aan de bestaande malocclusie. Na de orthodontische behandeling passen ze daarom meestal slechter in de occlusie, zodat enige aanpassing door beslijpen dan vaak noodzakelijk is. Bij patiënten met prothetische voorzieningen moet voorafgaande aan de behandeling altijd uitgebreid overlegd worden wat ermee zal (kunnen) gebeuren. Aan de patiënt moet vooral worden meegedeeld dat ook die prothetische voorzieningen die men voornemens is te handhaven mogelijk na de behandeling moeten worden beslepen of zelfs vervangen. Psychosociale factoren Doorgaans worden volwassen patiënten beschreven als meer gemotiveerd en meer coöperatief. Maar veel volwassenen schijnen, althans in de Verenigde Staten, te hoge verwachtingen te hebben van het sociaal-maatschappelijk effect van hun behandeling, en zij moeten hiervoor worden gewaarschuwd (Lew, 1993). In tegenstelling tot jongeren ondergaan volwassenen hun behandeling niet passief, maar zijn er meer bij betrokken. De patiënten vinden de eerste vier weken van de behandeling het moeilijkst. Dan bestaat het meeste ongemak vooral tijdens het eten. Van de volwassen patiënten ervaart 91% enige vorm van ongemak van de apparatuur, en 60% was verbaasd dat het ongemak erger was dan verwacht. Bij navraag na de behandeling noemden de volwassenen (met parodontale problemen) die uitgebreid waren behandeld, de volgende nadelen van hun behandeling, in volgorde van ernst: 1. Irritatie van de apparatuur aan slijmvliezen en gingiva. 2. Pijn bij het activeren en bij het regelmatige scalen. 3. De zware eisen die aan de mondhygiëne werden gesteld. 166 Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april

8 m Conclusies Essentieel bij orthodontische behandeling van volwassenen is een uitgebreide diagnostiek, waarin alle problemen goed worden gerubriceerd. Bij complexe problemen is een multidisciplinaire aanpak bijna altijd geïndiceerd. De patiënt moet goed worden geïnformeerd over zijn problemen en over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Goede compromisbehandelingen, waarbij niet te veel verandert aan de (pre)molaarocclusie, verdienen vaak de voorkeur, vooral wanneer er geen orthognatische chirurgie wordt toegepast. Doorgaans is er permanente retentie nodig. De risico s voor schade door de behandeling zijn gemiddeld niet veel groter dan bij jongeren, zelfs bij patiënten die al veel marginaal botverlies vertonen. Toch kunnen in individuele gevallen, vooral bij wat oudere patiënten, ernstige parodontale problemen optreden. Afb. 1. m. Tracing vóór (getrokken lijn) en na behandeling (gestippelde lijn). 4. Last bij spreken en eten, de aanpassing van hun dieet. 5. Het aantal stoeluren bij orthodontist, mondhygiënist en parodontoloog. 6. De esthetiek van de apparatuur. Van de volwassenen die behandeling wensten en die vooraf met deze nadelen werden geconfronteerd, zag een derde van de behandeling af (Thilander, 1979). Headgears en intermaxillaire elastieken wekten de meeste weerzin op, 45% vond de lange duur het meest negatieve aspect van de behandeling. De apparatuur had volgens 20% een negatieve invloed op hun sociale leven, doch de steun van familie en vrienden hielpen hen door de moeilijke momenten heen (Tayer en Burek, 1981). Niettemin bleek uit een onderzoek van Brown en Moerenhout (1991) dat volwassenen veel minder negatief oordelen over de psychologische beleving van hun orthodontische behandeling dan jongeren. Gemotiveerde volwassenen passen zich (veel) beter aan bij een behandeling met vaste apparatuur dan jongeren. Volwassenen met weinig scholing maken zich vooral zorgen over de pijn die de behandeling zal opleveren. De beter geschoolden maken zich vooral zorgen over de tijd die een behandeling hen zal gaan kosten (Breece en Nieberg, 1986). De meest frequente redenen voor het uiteindelijk afzien van behandeling door volwassenen zijn schaamte voor de apparatuur, twijfel aan de noodzaak van de behandeling en onvoldoende informatie. Patiënten die zich schamen voor de sterk afwijkende stand van hun tanden zijn ook bang zich te schamen voor de apparatuur. Angst voor pijn en de behandelingsduur werden zelden genoemd als reden om van behandeling af te zien. Patiënten die al eerder een uitgebreide gnathologische en/of parodontologische behandeling goed hebben doorstaan, hebben doorgaans niet veel problemen met een uitgebreide orthodontische behandeling. Literatuur ARTUN J, KROGSTAD O. Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclinations. A study in adults with surgically treated mandibular prognathism. Angle Orthod 1987; 47: ARTUN J, URBYE KS. The effect of orthodontic treatment on periodontal support in patients with advanced loss of marginal periodontium. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: BECKMANN SH, KUITERT RB, PRAHL-ANDERSEN B, SEGNER D, THE RPS, TUIZING DB. Alveolar and skeletal dimensions associated with lower face height. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998a; 113: BECKMANN SH, KUITERT RB,PRAHL-ANDERSEN B, SEGNER D, THE RPS, TUIZING DB. Alveolar and skeletal dimensions associated with overbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998b; 113: BEHRENTS RG. An atlas of growth in the aging craniofacial skeleton in orthodontics in an aging society. Monograph No. 18, Craniofacial growth series. Ann Arbor: Centre for Human Growth and Development, BISHARA SE, TREDER JE, JAKOBSEN JR. Facial and dental changes in adulthood. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994; 106: BOYD RL, BAUMRIND S. Periodontal considerations in the use of bands or bonds on molars in adolescents and adults. Angle Orthod 1992; 62: BOYD RL, LEGGOTT PJ, QUINN RS, EAKLE WS, CHAMBERS D. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: BREECE GL, NIEBERG LG. Motivations for adult orthodontic treatment. J Clin Orthod 1986; 20: BRIDGES K, KING G, MOHAMMED A. The effect of age on tooth movement and mineral density in the alveolar tissues of the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: BROWN DF, MOERENHOUT RG. The pain experience and psychological adjustment to orthodontic treatment of preadolescents, adolescents and adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991; 100: BURGERSDIJK RCW, TRUIN GJ, FRANKENMOLEN FWA, ET AL. Malocclusion and orthodontic treatment need of year old Dutch adults. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: ELIASSON L, HUGOSON A, KUROL J, SIWE H. The effects of orthodontic treatment of periodontal tissues in patients with reduced periodontal suppport. Eur J Orthod 1982; 4: 1-9. FASTLIGHT J. Adult orthodontics. J Clin Orthod 1982; 16: HANDELMAN CS. Limitations of orthodontic treatment in adults: Part 1. The impact of iatrogenic phenomena. In: McNamara JA, ed. Orthodontic treatment: management of unfavourable sequelae. Monograph No. 31, Craniofacial growth series. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, 1995b. HANDELMAN CS. Limitations of orthodontic treatment in adults: Part 2. The significance of alveolar width in orthodontic diagnosis and treatment planning. In: McNamara JA, ed. Orthodontic treatment : Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april 167

9 Kuitert: Behandeling van volwassenen management of unfavourable sequelae. Monograph No. 31, Craniofacial growth series. Ann Arbor: Centre for Human Growth and Development, 1995a. HARRIS EF, BEHRENTS RG. The intrinsic stability of Class I molar relationship: a longitudinal study of untreated cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94: HARRIS EF, SMITH RJ. A study of arch widths in families. Am J Orthod 1980; 78: HOEVE A TEN, MULIE MR. The effect of anteroposterior incisor repositioning on the palatal cortex as studied with laminography. J Clin Orthod 1976; 10: HOM BM, TURLEY PK. The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults. Am J Orthod 1984; 85: KALEY J, PHILLIPS C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod 1991; 61: KESSLER M. Interrelationship between orthodontics and periodontics. Am J Orthod 1976; 70: KHAN RS, HORROCKS EN. A study of adult orthodontic patients and their treatment. Br J Orthod 1991; 18: LEVANDER E, MALMGREN O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment. A study of upper incisors. Eur J Orthod 1988; 10: LEW KK. Attitudes and perceptions of adults towards orthodontic treatment in an Asian community. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21: LINDHE J. Textbook of clinical periodontology. Kopenhagen: Munksgaard, LUPI JE, HANDELMAN CS, SADOWSKY C. Prevalence and severity of apical root resorption and alveolar bone loss in orthodontically treated adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 109: MALMGREN O, GOLDSON L, HILL C, ORWIN A, PETRINI L, LUNDBERG M. Root resorption after orthodontic treatment of traumatized teeth. Am J Orthod 1982; 82: MCNAMARA JA, SELIGMAN DA, OKESON JP. Orthodontic treatment, occlusal factors and temporomandibular disorders. In: McNamara JA, ed. Orthodontic treatment: management of unfavourable sequelae. Monograph No. 31, Craniofacial growth series. Ann Arbor: Centre for Human Growth and Development, MELSEN B. Treatment problems in adult patients. Studieweek 1980 Nederlandse vereniging voor orthodontische studie 1980; MELSEN B. Adult orthodontics: factors differentiating the selection of biomechanics in growing and adult individuals. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1988; 3: MELSEN B. Orthodontic treatment of the degenerated dentition. In: Orthodontics in an aging society. In: Carlson DS, ed. Craniofacial growth series. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, MELSEN B. Limitations in adult orthodontics. In : Melsen B, ed. Current controversies in orthodontics. Chicago: Quintessence, MELSEN B. Management of severely compromised orthodontic patients. In: Nanda R, ed. Biomechanics in clinical orthodontics. Philadelphia: Saunders, MELSEN B, AGERBAEK N, MARKENSTAM G. Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96: MELSEN B, AGERBAEK N. Orthodontics as an adjunct to rehabilitation. Periodontol ; 4: MELSEN B, MOSEKILDE L. Tetracycline double labelling of bone in 41 normal adults. Calcif Tissue Int 1978; 26: MIRA- BELLA AD, ARTUN J. Prevalence and severity of apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Eur J Orthod 1995; 17: MIYAJIMA K, NAGAHARA K, IIZUKA T. Orthodontic treatment for a patient after menopause. Angle Orthod 1996; 66: MOHLIN B. Need and demand for orthodontic treatment in a group of women in Sweden. Eur J Orthod 1982; 4: MORRIS ML. Orthodontic-periodontic relationships. In: Horowitz SL, Hixon EH, eds. The nature of orthodontic diagnosis. St. Louis: Mosby, NATTRASS C, SANDY JR. Adult orthodontics. A Review. Br J Orthod 1995; 22: ONG MA, WANG HL, SMITH FN. Interrelationship between periodontics and adult orthodontics. J Clin Orthod 1998; 25: POLSON AM, CATON J, POLSON A, NYMAN S, NOVAK J, REED B. Periodontal response after tooth movement into infrabony defects. J Periodontol 1984; 55: REITAN K. Tissue reaction as related to the age factor. Dent Rec 1954; 74: REYNDERS RM. Orthodontics and the temporomandibular disorders. A review of the literature ( ). Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97: STEPOVICH ML. A clinical study on closing edentulous spaces in the mandible. Angle Orthod 1979; 49: TAYER BH, BUREK MJ. A survey of adults attitudes towards orthodontic therapy. Am J Orthod 1981; 79: THILANDER B. Indications for orthodontic treatment in adults. Eur J Orthod 1979;1: VANARSDALL RL, MUSICH DR. Adult orthodontics : diagnosis and treatment. In: Graber TM, Vanarsdall RL, eds. Orthodontics: Current principles and techniques. St. Louis: CV Mosby, VELDEN U VAN DER. Effect of age on the periodontium. J Clin Periodontol 1984; 11: WATSON WG. Editorial. Future shock and adult orthodontics. Am J Orthod 1979; 76: WENNSTROM JL, LINDHE J, SINCLAIR F, THILANDER B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movements in monkeys. J Clin Periodontol 1987; 14: WENNSTROM JL, LINDSKOG B, NYMAN S, THILANDER B. Periodontal tissue response to orthodontic movement of teeth with infrabony pockets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 103: Summary Key words: Orthodontics Periodontics Treatment planning Orthodontic treatment in adults The number of adults undergoing orthodontic treatment has increased strongly and the average age that adult patients undergo orthodontic treatment increased steadily although 3/4 is still younger than 27 years. In adults the facial skeletal pattern can only be changed in a very confined way, consequently in case of an abnormal skeletal pattern one has to choose between a combined orthodontic-surgical approach (which is the case in 18% of the patients) and a compromised orthodontic treatment, if necessary combined with other disciplines. It is still controversial whether tooth movement in adults is slower and more difficult than in adolescents. The same holds true for the risk for loss of periodontal support, for root resorption, for gnathologic problems and for relapse. As related to these variables there appears to be a large individual variation. Many adults show one or more problems in their dentition that may influence their orthodontic treatment. About 60% of the adult patients need a multidisciplinary approach. The development of implantology and of bone regeneration and bone grafting has lead to more combined treatments. The risks of such complex treatment plans are generally larger than those for more simple kinds of treatment. A very careful treatment planning and good communication between the different specialists is essential. Moreover the treatment plan with all its (dis)advantages has to be extensively discussed with the patient. 168 Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) april