Correctie van geabradeerde incisieven met zelfligerende. keramische brackets en een botanker

Transcriptie

1 orthodontie - door Hero Breuning 1, Chris van Keulen 1, Susanne Bolouri 2, Machiel de Lange 2, Frits Perdijk 2, Peter van Strijen 2 Correctie van geabradeerde incisieven met zelfligerende keramische brackets en een botanker 1 2 Orthodontist te Tiel Specialist MKA te Tiel en Ede Nu steeds meer volwassen patiënten hun gebit tot op hoge leeftijd behouden, kan gebitsslijtage een probleem worden. Bij patiënten met een klasse II-2 malocclusie treedt slijtage van de palatinale zijde van de bovenincisieven en slijtage van de labiale zijde van de incisale rand van de onderincisieven veelvuldig op. Het gevolg van deze abrasie is in vele gevallen extrusie van de bovenincisieven en een langzaam toenemende temperatuurgevoeligheid. Bij het drinken van hete thee en het eten van ijs wordt een pijnsensatie gevoeld. Pas als de pijn echt hinderlijk wordt, of als de pulpa beschadigd raakt, zal de patiënt de klachten melden. De casus die hieronder wordt beschreven, is een goed voorbeeld van het hierboven geschetst probleem. Voor het corrigeren van deze afwijking met orthodontische apparatuur wordt gebruikgemaakt van keramische zelfligerende brackets en van skeletale verankering. Een 35-jarige vrouw wordt door haar tandarts doorgestuurd naar de orthodontist om de diepe beet op te heffen en verdere abrasie te voorkomen. Patiënte meldt als voornaamste klacht de esthetiek van het gebit. Functionele en esthetische klachten zijn er nauwelijks. Navraag leert dat de partner van de patiënt haar regelmatig in de slaap hoort knarsen. Er zijn geen TMJ-klachten en het dragen van een splint gedurende de nacht ter voorkoming van verdere abrasie, is niet ter sprake gekomen. De orthodontist is van mening dat door het corrigeren van de stand van het onder- en bovenfront verdere slijtage kan worden voorkomen en dat een orthodontische behandeling hier dus wellicht een oplossing zal zijn. Daarop wordt in overleg met de patiënte besloten een uitgebreid onderzoek te doen (afb. 1a-h). Het behandelingsvoorstel 1. Intrusie en protrusie van de bovenincisieven met behulp van vaste orthodontische apparatuur, en extrusie van de onderincisieven met vaste apparatuur 2. Chirurgische verlenging van de mandibula om de overjet te sluiten 3. Prothetische verlenging van de geabradeerde incisieven 4. Orthodontische finishing 5. Retentie door middel van draadretainers en een clear retainer gedurende de nacht. Patiënte geeft aan uitsluitend akkoord te gaan met het eerste en laatste deel van het behandelingsvoorstel. Zij stelt hierbij als voorwaarden dat de behandeling uitgevoerd moet worden met witte brackets, niet langer dan een jaar in beslag mag nemen en het gebruik van extraorale verankering is uitgesloten. Een osteotomie wijst zij van de hand en ook het verlengen van de afgesleten gebitselementen lijkt haar onnodig. Deze voorwaarden van de patiënte maken een behandeling niet makkelijk. Aan haar verzoek de behandeling uit te voeren met witte brackets kan goed voldaan worden, maar in de literatuur zijn diverse nadelen van orthodontische behandeling met witte brackets bekend. Om enkele van deze nadelen te noemen: wellicht een langere behandelduur, frequente controlebezoeken in verband met het vervangen van de verkleurde elastieken, keramische brackets zijn soms moeilijk te verwijderen zonder het glazuur te beschadigen. Voor het intruderen van de bovenincisieven wordt dikwijls gebruikgemaakt van extraorale verankering. Een anterior headgear met J-hooks is een effectief middel om de incisieven te intruderen. Als alternatief kan gebruikgemaakt worden van zogenaamde Burnstone mechanics om de incisieven te intruderen. Deze technieken, beschreven door Burnstone, waarbij gebruikgemaakt wordt van meerdere orthodontische draden en selectieve verankering, zijn bedoeld om intrusie van de incisieven te bereiken. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat de patiënte binnen de door haar gestelde termijn afbehandeld kan worden. Dit temeer doordat de correctie van de bovenincisieven aan het plaatsen van orthodontische apparatuur in de ondertandboog vooraf moet gaan. Uit overleg met de verwijzend tandarts over het oplossen van deze casus zonder een orthodontische voorbehandeling, blijkt dat een orthodontische correctie toch echt de enige oplossing is. Zonder orthodontische verplaatsing zal de gingival margin ongelijk blijven en er is geen ruimte voor het opbouwen van de boven- en onderincisieven. De orthodontist stelt voor de behandeling uit te voeren met de zelfligerende keramische brackets die recentelijk op de markt zijn geïntroduceerd. Als voordelen van het gebruik van zelfligerende brackets kan genoemd worden: Het behandelen met minder kracht (vergeleken met traditionele vaste apparatuurtechniekende hebben de brackets minder frictie waardoor tandverplaatsing met minder kracht te bereiken is). Het aantal controles kan minder zijn: de combinatie van zelfligerende brackets en memory draden maakt frequente controles voor het vervangen van elastieken en draden onnodig. Het verwijderen van de nieuwste keramische brackets met mechanische hechting gaat net zo probleemloos als het verwijderen van metalen brackets. Intrusie van de bovenincisieven, zonder verankeringsverlies, kan tegenwoordig goed opgelost worden door het plaatsen van een zogenaamde TAD in het bot boven de 12 tandartspraktijk maart

2 1a 1b 1c 1a-h. Extraorale, intraorale foto s en OPT voor aanvang behandeling. 1d 1e 1f 1g 1h tandartspraktijk maart

3 advertentie

4 maxillaire incisieven. Een TAD is een temporary anchorage device: een verankeringselement, zoals een botschroefje dat door de gingiva heen in het bot geplaatst wordt, of een miniplate : een metalen plaatje dat onder de gingiva op het bot geplaatst wordt. Kenmerkend voor TAD s is dat de schroefjes of plaatjes tijdelijk in c.q. op het bot geplaatst worden voor het verkrijgen van orthodontische verankering. Na gebruik worden de TAD s verwijderd. Volledige osseointergratie, zoals bij andere implantaten, wordt niet nagestreefd. Het oppervlakte van de TAD s is daarom in het algemeen gepolijst. Met de patiënt wordt afgesproken dat tijdens de behandeling regelmatig het tot dan toe bereikte resultaat geëvalueerd zal worden en indien noodzakelijk zullen in overleg alsnog fase 2 en 3 uitgevoerd worden. Harde garanties omtrent de behandelduur kunnen niet gegeven worden. Patiënte gaat akkoord met het behandelvoorstel. Voorafgaand aan de start van de behandeling wordt een gezondheidsanamnese afgenomen en door de patiënt een informed consent voor de geplande behandeling getekend. Behandeling De orthodontist plaatst de orthodontische apparatuur. Bij het plaatsen van de brackets wordt rekening gehouden met de abrasie van de incisieven en met de uitgroei die ten gevolge van het korter worden van de incisieven heeft plaatsgevonden. Intrusie van met name de 11 en 21 moet zorgen voor herstel van de gingival margins. Belangrijk is hierbij het uitgangspunt dat de patiënt heeft aangegeven de incisieven later niet op te willen laten bouwen. Als vooraf duidelijk is dat er na afloop keramische kronen vervaardigd gaan worden, dient daarmee bij het plaatsen van de brackets rekening te worden gehouden (ze worden dan dichter bij de incisale rand geplaatst). De orthodontist selecteert de gewenste skeletale verankering en de lokatie van de verankering. Hier wordt gekozen voor het plaatsen van een minischroef. In dit geval kan gekozen worden tussen het plaatsen van één schroef tussen de 11 en 21 of twee schroeven geplaatst tussen de 12/13 en 22/23. Omdat in dit geval vooral de 11 en 21 geïntrudeerd moeten worden, gaat de voorkeur uit naar het plaatsen van één schroef tussen de 11 en 21. Deze schroef kan gebruikt worden voor zowel intrusie als torque van de incisieven. Op het OPT wordt beoordeeld of er tussen de wortels van de centrale incisieven voldoende ruimte aanwezig is om een conische minischroef met een diameter van circa 0,8 mm ter hoogte van het corticale bot te plaatsen. Ook moet de orthodontist vooraf een selectie tussen de diverse lengtes van de te gebruiken minischroef maken. Idealiter wordt de lengte van de minischroef gerelateerd aan de dikte van de gingiva (het deel met de grootste diameter moet in het corticale bot geplaatst worden). De gingivadikte is in dit geval 2 mm (gemeten na het toepassen van anesthesie met een pocketsonde met rubber stop). Doordat bij de geselecteerde schroef het deel met een relatief grote diameter 4 mm lang is, is te verwachten dat het deel met de grootste diameter in het corticale bot geplaatst zal worden. Uit de literatuur blijkt dat de stabiliteit van schroeven waarbij niet voorgeboord wordt, het grootste is. Omdat de te verwachten botdichtheid op de geplande locatie het plaatsen zonder voorboren mogelijk maakt, wordt bij deze casus gekozen voor een zelftappende schroef van 8 mm lengte. Indien de schroef loodrecht ten opzichte van de kromming van het alveolaire bot wordt geplaatst, zal de schroef naar verwachting de sinus niet perforeren. Doordat de gekozen schroef aan de punt conisch van vorm is, is de kans op wortelbeschadiging relatief klein. Hierbij dient opgemerkt te worden dat een nauwkeuriger 2a-c. Positionering van de Clarity SL brackets en de Imtec minischroef. Op de bovenincisieven wordt een intrusiekracht uitgeoefend met behulp van een 0,14 NiTi SE-draad. 2a 2b 2c tandartspraktijk maart

5 advertentie

6 selectie van de gewenste schroeflengte, diameter en inzetrichting mogelijk is als er van de patiënt een cone beam scan (CBCT) aanwezig is. Ook is het met behulp van een CBCT mogelijk de botdichtheid te meten. Bij deze casus was een cone beam scan niet aanwezig. Gezien de extra stralenbelasting en de kosten die het maken van een CBCT met zich meebrengt, is het maken van een CBCT uitsluitend voor het plaatsen van een minischroef ook ongewenst. Omdat uit onderzoeken is gebleken dat de stabiliteit van de schroef groter is als deze direct wordt belast, wordt de patiënte pas na het plaatsen van de vaste apparatuur verwezen naar de MKA-specialist (kaakchirurg) voor plaatsing van een minischroef. Op een print van het recente OPT en een mondfoto met de orthodontische apparatuur in situ wordt de gewenste plek, alsmede de gewenste lengte, diameter en richting van de schroef aangegeven. De orthodontist geeft in dit geval aan dat de schroef zo hoog geplaatst moet worden dat intrusie van het front mogelijk zal zijn zonder contact tussen de incisale wortels en de schroef. De orthodontist kiest er in dit geval voor de patiënt te verwijzen naar de specialist, omdat voor het plaatsen van de schroef tussen de 11 en 21 het lipbandje zal interveniëren met de plaats van de schroef, en de aanhechting van het lipbandje iets in caudale richting verlegd dient te worden. Tevens speelt hier mee dat de kaakchirurg een tarief kan berekenen voor het plaatsen van de minischroef. Ook de chirurgische omgeving waarin de ingreep zal plaatsvinden (steriele handschoenen, een steriele schroef en schroevendraaier) zal de kans op het succesvol plaatsen van een minischroef verhogen. Voorafgaande aan het plaatsen van de schroef spoelt de patiënt gedurende ongeveer 1 minuut met een chloorhexi - dinevloeistof (0,12%). De schroef wordt na het inbrengen van wat infiltratie-anesthesie met een handschroevendraaier door de kaakchirurg geplaatst. Tijdens het plaatsen van de schroef, in een rustig, gelijkmatig tempo, wordt minimaal een keer 20 seconden gepauzeerd om het bot de gelegenheid te geven te expanderen. De schroevendraaier wordt verwijderd nadat de kop van de schroevendraaier de mucosa raakt. Vervolgens wordt de initiële stabiliteit van de schroef getest. Alleen als de ini - tiële stabiliteit goed is, kan de schroef belast worden. Het is belangrijk dat na het plaatsen van de schroef uitleg gegeven wordt over het schoonhouden van zowel de schroef als de omringende mucosa. Tussen de schroef en het bot is immers een porte d entrée gemaakt. Het ontstaan van periimplantitis (het ontsteken van de mucosa rondom de minischroef) moet voorkomen worden. Door zorgvuldig reinigen van schroef en mucosa met behulp van een handtandenborstel of een elektrische tandenborstel, wordt in het algemeen voorkomen dat een ontsteking ontstaat. Om te voorkomen dat direct na het plaatsen van de schroef tijdens het herstel van het bot periimplantitis ontstaat, wordt geadviseerd gedurende een week twee keer per dag 1 minuut te spoelen met een chloorhexidinevloeistof. Extra reiniging van de schroef en de verbinding met de orthodontische apparatuur met behulp van een ragertje is gewenst en wordt aan de patiënt gedemonstreerd. De geringe bloeding die te zien is op de illustraties die direct na het plaatsen van de schroef en het belasten van de schroef door middel van een ligatuurtje, zijn gemaakt, is binnen een uur na de ingreep verdwenen. Als er toch een ontsteking rond de schroef ontstaat, zal de dikte van het 3a 3b 3c 3d 3a-d. Plaatsing System C brackets in de onderkaak, na intrusie en torque van de bovenincisieven. tandartspraktijk maart

7 corticale bot afnemen met als gevolg het verminderen van de stabiliteit van de schroef. Belasting Aansluitend op het plaatsen van de schroef werd deze door de orthodontist belast door een verbinding te maken tussen de minischroef en een superelastische nikkel-titanium draad (0,14 Niti Se) die door de brackets was aangebracht. Immediate loading (het direct na het plaatsen van de schroef aanbrengen van een geringe kracht op de schroef), wordt in de literatuur beschreven als een gewenste procedure. Het direct belasten van de schroef zal naar verwachting leiden tot een betere botkwaliteit. Het toepassen van een continue, geringe kracht (hier uitgevoerd met behulp van de elastische draad), is een effectieve manier om de gewenste tandverplaatsingen tot stand te brengen. Patiënte krijgt een recept mee voor pijnstilling (paracetamol). Indien gewenst kan de pijnstiller volgens voorschrift gebruikt worden. Nadat de bovenincisieven eerst met behulp van de ronde elastische draad en later met behulp van een rechthoekige elastische draad geïntrudeerd en geprotrudeerd zijn (afb. 2), wordt vaste apparatuur in de onderkaak geplaatst (afb. 3). Patiënte wil ook in de onderkaak zelfligerende keramische brackets. Aangezien die uitsluitend van een ander merk verkrijgbaar zijn, wordt in de onderkaak gebruikgemaakt van een ander type zelfligerende bracket. Ook met deze brackets zijn goede resultaten te bereiken. Op de verschillen tussen beide types brackets wordt hier niet verder ingegaan. Verloop De orthodontische behandeling verloopt verder op de gebruikelijke manier. Na het levelen worden de rechthoekige draden gebruikt voor het corrigeren van de tandstand en het uitvlakken van de curve in de ondertandboog. Gezien de uitgebreide abrasie van het onderfront, is het niet nodig om de onder- en bovenincisieven te reshapen. Wel wordt de verticale positie van het bovenfront gestabiliseerd door een verbinding te maken tussen de botschroef en de stuggere orthodontische draad. De positie en esthetiek van het bovenfront worden geëvalueerd (afb. 4). Tijdens een evaluatiegesprek wordt besproken of een verlenging van de mandibula (BSSO) zal worden uitgevoerd. Hoewel geïndiceerd door de orthodontist, ziet de patiënt hiervan af. Het verlengen van de incisieven voor het voltooien van de behandeling en het verkleinen van de overjet, wordt ook afgewezen door de patiënt. Zij is heel gelukkig met het bereikte resultaat en is bereid dit te retineren met draadretainers en een splint gedurende de nacht. De schroef en de orthodontische apparatuur worden verwijderd. Na het verwijderen van de brackets blijft in het algemeen het bondingmateriaal op het glazuur achter. Dit kan op de gebruikelijke manier verwijderd worden. De schroef kan door de orthodontist na het verwijderen van de ligaturen rondom de schroef zonder verdoving uit het bot en de gingiva gedraaid worden. Het kleine gaatje dat 4a 4b 4c 4d 4a-d. De positie en esthetiek van het bovenfront wordt geëvalueerd, het dragen van klasse II elastieken wordt geïnstrueerd. De verticale positie van het bovenfront wordt met behulp van de botschroef en een ligatuurtje gestabiliseerd. 18 tandartspraktijk maart

8 resteert, geneest gewoonlijk binnen twee dagen. Na het verwijderen van de schroef treedt vrijwel nooit een uitgebreide bloeding op. Na het verwijderen van de orthodontische apparatuur worden draadretainers achter het boven- en onderfront geplakt voor een permanente retentie van deze elementen. Op de afdruk die vervolgens wordt gemaakt wordt een zogenaamde clear retainer gemaakt die de eerste drie maanden gedurende de nacht gedragen moet worden en vervolgens om de nacht, teneinde mogelijk recidief te voorkomen (afb. 5d). De totale behandeltijd voor deze casus was 1 jaar minus twee weken. Het aantal controles bij de orthodontist bedroeg zes. verkrijgbaar zijn. De in de literatuur en in de reclames genoemde voordelen van deze brackets zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Toch blijken de genoemde voordelen ook bij deze casus valide: - De keramische brackets met het zelfligerende systeem zijn esthetisch superieur aan metalen brackets. - Door het zelfligerende systeem kan gewerkt worden met kleinere krachten (minder frictie). - Door het zelfligerende systeeem zijn minder frequente controles nodig (controle eens in de 8-10 weken is voldoende). - De behandeltijd is wellicht korter dan bij het gebruik van traditionele manieren van ligeren met elastieken of ligaturen verwacht kan worden. Discussie De hier beschreven casus laat zien dat met behulp van skeletale verankering (één minischroef) en zelfligerende brackets een snelle verbetering haalbaar is. Zonder het toepassen van een minischroef is het veel moeilijker, zoniet onmogelijk, om voldoende intrusie en torque van de bovenincisieven te krijgen. De hier gebruikte minischroef 1 kan zonder voorboren met behulp van een handschroevendraaier geplaatst worden. Het materiaal, de diameter, lengte en vorm en het type schroefdraad van de getoonde schroef voldoet aan de laatste inzichten ten aanzien van een efficiënte botverankeringsschroef. Hierbij moet wel vermeld worden dat er meerdere schroeven geschikt zijn voor skeletale verankering. De hier gebruikte keramische zelfligerende brackets 2,3 zijn de enige keramische zelfligerende brackets die momenteel Het bereikte eindresultaat is voor een practicus die streeft naar een ideale occlusie en relatie wellicht onbevredigend. Publicaties van o.a. Zachrisson en Kokich laten zien hoe optimale resultaten behaald kunnen worden door een interdisciplinaire samenwerking. In dit geval is een klasse II-2 dentale relatie gecorrigeerd tot een klasse II-1 relatie. Hierdoor is verdere slijtage voorkomen en door het plaatsen van retainers is recidief uitgesloten; de esthetiek is verbeterd en de klachten van de patiënt zijn verdwenen. Het dragen van klasse II elastieken werd geïnstrueerd, maar patiënte staakte het dragen van de elastieken omdat ze het 5a 5b 5c 5d 5a-c. De dentale situatie na afbehandelen en de positie van het bovenfront tijdens de lach. Er wordt een zogenaamde clear retainer gemaakt (5d) die de eerste drie maanden gedurende de nacht gedragen moet worden en vervolgens om de nacht, teneinde mogelijk recidief te voorkomen. tandartspraktijk maart

9 gebruik niet comfortabel vond. Het plaatsen van Herbstachtige apparatuur die de onderkaak permanent in een proale positie zouden forceren, werd ook door haar afgewezen. voor een correctie aanmeldt, zijn de tandbogen al gecorrigeerd en kan na een korte orthodontische voorbehandeling een mandibulaire verlenging worden uitgevoerd. Keramische kronen kunnen ook altijd nog geplaatst worden. «Ook tijdens de nacontrole, die zes maanden na het verwijderen van de apparatuur heeft plaatsgevonden, meldt de patiënt geen klachten te hebben en niet geïnteresseerd te zijn in verdere verbetering van de esthetiek of vermindering van de resterende overjet. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het behaalde resultaat voor deze patiënt optimaal is. Indien zij zich later nog Voor vragen of verdere uitleg: Hero Breuning, bereikbaar per website praktijk Tiel: 1 Imtec Minischroef (3M Unitek: Postbus 193, 2300 AD Leiden) 2 Clarity SL brackets (3M Unitek: Postbus 193, 2300 AD Leiden) 3 System C (GAC: Lomberg, Vredehofstraat 3-5, 3761 HA Soest) 6. De OPT 6 maanden na afbehandelen tandartspraktijk maart