De behandeling van een furcatie is lastig

Transcriptie

1 FURCATIEPROBLEMATIEK BIJ DE PROGNOSEBEPALING De behandeling van een furcatie is lastig In de parodontologie is prognosebepaling een wezenlijk onderdeel van de behandelplanning. In het parodontale plan worden complicerende factoren meegenomen om te bepalen of een behandeling wenselijk is en of dit opweegt tegen de behandelingsduur en de te maken kosten. Furcatieproblematiek wordt gezien als een complicerende factor en is sinds jaar en dag onderwerp van discussie, vooral wanneer een vervanging door element zonder furcaties naar voren wordt geschoven: het implantaat. door Jeroen Zweers Tanden en kiezen functioneren bij een goed fundament. Steunend op een, twee of meer radices proberen ze het hoofd te bieden aan de uitdagingen die ze tijdens hun functioneren te verduren krijgen. Door het malen van de kiezen en het afbijten door de tanden wordt stelselmatig geprobeerd de elementen los te wrikken uit hun solide fundament. Daarbij worden ze geholpen door bacteriën die onder de juiste omstandigheden, hechtend aan het tandoppervlak of tandsteen, langzaam proberen het fundament te laten verdwijnen: parodontitis. Om dit proces te remmen wordt met mechanische reiniging, op welke wijze dan ook, getracht de bacterieflora te verstoren en de balans te herstellen. Bij verlies van kaakbot in het front is deze reiniging veelal nog eenvoudig uit te voeren. Maar zodra er veel botverlies is bij de eerste premolaar in de bovenkaak, ontstaat er een reinigingsprobleem: het probleem van de furcatie. Diepe krochten waar plaque accumuleert en kan matureren. Naarmate we ons meer naar posterieur begeven neemt het aantal wortels toe en wordt het furcatieprobleem meer en meer een factor waarmee rekening gehouden moet worden. De vraag rijst dan of parodontale behandeling nog zin heeft. Kan de prognose van een tand of kies met een furcatieprobleem voldoende voorspelbaar worden ingeschat om behandeling te verantwoorden? En belangrijker: kan de patiënt de komende jaren nog met plezier kauwen of afbijten met de eigen elementen, of is een extractie wellicht een betere keuze en kiezen we voor ons zelfbedachte 1-wortelige element: het implantaat? Vandaag de dag heeft implantologische therapie een verschuiving veroorzaakt in de behandelstrategie. Elementen met een twijfelachtige prognose worden vaker geëxtraheerd ten faveure van een implantologische oplossing. Herodontics wordt vaak ontmoedigd wanneer de prognose zeer dubieus is en het mislukken van de (resectieve) parodontale chirurgie resulteert Jeroen Zweers (RUG, 2008) volgde van 2010 tot 2013 de opleiding tot tandarts-parodontoloog aan het ACTA. Hij is als parodontoloog werkzaam in parodontologiepraktijken in Groningen en Leeuwarden. in onvoldoende kaakbot voor implantologische behandeling. Bij de behandelkeuze moet daarom de prognose worden meegenomen om op lange termijn succesvol te kunnen zijn. Diagnose De aanwezigheid van furcaties wordt eenvoudig bepaald met low-tech instrumenten, zoals de furcatiesonde. Gebruik hiervoor bij voorkeur een Naber-sonde met een schaalverdeling van 3 mm (afbeelding 1). Door de ingang vanaf horizontaal te benaderen en contact te houden met het furcatiedak is de waarde af te lezen. Voor de horizontale toegankelijkheid hanteert men vaak de volgende classificatie: I: licht toegankelijke furcatie 3 mm II: diep toegankelijke furcatie > 3mm III: doorgankelijke furcatie. In aanvulling hierop is periapicale röntgendiagnostiek noodzakelijk om het kaakbotniveau en de wortelanatomie te beoordelen. Op basis van de röntgenologisch informatie is veelal een inschatting te maken over de therapeutische (on)mogelijkheden om een element te behouden (afbeelding 2). Bij een klasse II furcatie bij molaren in de bovenkaak is veelal een furcation arrow waarneembaar, zoals te zien op afbeelding 17. Prognosebepaling Dat het inschatten van de prognose van elementen lastig is blijkt wel uit de studie van Hirschfeld en Wasserman. 1 In een 10 TANDARTSPRAKTIJK november 2016

2 Afb. 1 Naber-sonde. Afb. 2 Verschillende vormen van wortelspreiding. (Met dank overgenomen uit Lindhe tekstboek, 5e editie.) TABEL 1 - PROGNOSEBEPALING VOLGENS KWOK AND CATON (2007) prognose positief twijfelachtig ongunstig hopeloos De lokale en systemische factoren kunnen onder controle worden gehouden. De parodontale status van het element kan met uitgebreide parodontale therapie en nazorg worden gestabiliseerd. De lokale en systemische factoren kunnen wel of niet onder controle worden gehouden. De parodontale status van de tand kan met uitgebreide parodontale therapie en nazorg worden gestabiliseerd indien de andere factoren onder controle worden gehouden. Anders is verdere parodontale afbraak mogelijk. De lokale en systemische factoren kunnen niet onder controle worden gehouden. Verdere parodontale afbraak is waarschijnlijk ondanks uitgebreide parodontale therapie en nazorg. Extractie is geïndiceerd. 22-jarige evaluatieperiode werden ruim 600 patiënten met een historie van voortgeschreden parodontitis en een vergelijkbare motivatie ten aanzien van professionele parodontale nazorg, onder de loep genomen. Elementen kregen vooraf een goede of twijfelachtige prognose op basis van lokale parodontale factoren. In de evaluatieperiode werden bij patiënten zeer verschillende uitkomsten waargenomen. Het verlies van elementen door parodontale oorzaak varieerde namelijk van 0-23 elementen. In sommige studies wordt het inschatten van de juiste prognose net zo voorspelbaar beschreven als kop of munt. 2 Toch komt uit meerdere studies naar voren dat enkele factoren de kans op verlies groter maken en inschatting van de prognose wellicht gemakkelijker maakt. Denk hierbij aan klinische parameters, zoals toegankelijkheid en diepte van de furcatie, toegenomen sondeerdiepte, mobiliteit, percentage botverlies, occlusale belasting en roken. 3 De aan- of afwezigheid van bloeding na sonderen heeft daarbij een goede voorspellende waarde. Als tijdens de nazorgafspraken afwezigheid van bloeding wordt geconstateerd, kan het risico op voortschrijdend aanhechtingsverlies als laag worden gekwantificeerd. Ook de locatie van het element in de mond speelt een rol. Het risico om een molaar uit de bovenkaak te verliezen is groter dan verlies van een molaar in de onderkaak. Tegenwoordig wordt in het tandheelkundig onderwijs veel gebruikgemaakt van de methode van parodontale prognosebepaling beschreven door Kwok and Caton. 4 Deze methode is gebaseerd op de kans op progressie van de aandoening (parodontitis). De individuele prognose van een element wordt gebaseerd op de verwachting van stabiliteit van de parodontale weefsels in de toekomst. De gedachte is dat ook tanden met veel verlies van steunweefsel met strikte nazorg stabiel kunnen worden gehouden. De compliance van de patiënt met een nazorgprogramma bepaalt of tanden behouden kunnen blijven. Er wordt gebruikgemaakt van 4 verschillende classificaties (Tabel 1). De belangrijke systemische factoren zijn onder andere roken en diabetes. Bij lokale factoren wordt gedacht aan sterk verdiepte pockets en aanhechtingsverlies, plaqueretentiefactoren zoals furcatiebetrokkenheid, trauma van occlusie of parafunctionele gewoonten, en mobiliteit. Behandeling De behandeling van furcatieproblematiek middels parodontale chirurgie bestaat uit: 1. Open flap debridement : hieronder wordt verstaan het operatief reinigen van het worteloppervlak. Aanvullend kan het bot worden gecorrigeerd (botresectie of osteoplastiek) en furcatieplastiek (aanpassing van de vormgeving van de furcatie om een betere reinigbaarheid te bewerkstelligen) worden toegepast. 2. Tunnelpreparatie. 3. Wortelamputatie of hemisectie (met inbegrip van een gedeelte van de kroon). 4. Regeneratie. De keuze voor de behandeltechniek is sterk afhankelijk van de morfologie en de omvang van het furcatiedefect. Als gekozen wordt voor een regeneratieve benadering is er vooral bewijs voor furcatie klasse 2 met een key hole defect bij een ondermolaar. Het doel van de behandeling is een situatie te creëren die makkelijk reinigbaar is en uiteindelijk leidt tot behoud van het element. Casus Op de afdeling Parodontologie in Amsterdam kwam mevrouw B. (38 jaar) met gegeneraliseerd matige adulte parodontitis. Na een traject van uitgebreide initiële therapie en een adequate mondhygiëne constateerde ik lokaal nog verdiepte meetwaar- november 2016 TANDARTSPRAKTIJK 11

3 den posterieur. Ter hoogte van de 37 is dit te relateren aan een diepe furcatie graad II buccaal (afbeelding 3-5). De gingiva bedekt de furcatie volledig. Ik kies voor een regeneratieve benadering met gebruik van glazuurmatrixderivaat (Emdogain). Buccaal breng ik composiet aan om na afloop van de behandeling de gingiva zo coronaalwaarts mogelijk te kunnen verplaatsen. Tijdens de operatieve behandeling constateren we een key hole -defect (afbeelding 6). De behandeling laat na 2 jaar een keurig nette genezing zien met reductie van de sondeerwaarden. De furcatietoegankelijkheid is gereduceerd tot graad I. Dit is in de nazorg beter te onderhouden, wat tevens de prognose van het element in positieve zin beïnvloedt (afbeelding 7). De heer K. (42 jaar) zag ik tijdens de opleiding parodontologie voor consult. Ontevreden over het feit dat in de bovenkaak de dentitie verloren was gegaan door gegeneraliseerd ernstige adulte parodontitis, bestaat zijn verzoek uit behoud van de restdentitie in de onderkaak. Ook hij doorloopt vooraf een traject van initiële therapie. De patiënt was in staat het roken te stoppen en een goede zelfzorg te hanteren. Ter hoogte van het 2e kwadrant resteerden nog verdiepte meetwaarden en koos ik voor een resectieve benadering (afbeelding 8-9). De doorgankelijke furcatie bij de 46 maak ik middels een tunnelprocedure beter toegankelijk voor de zelfzorg (afbeelding 10-11). De wortelspreiding bij de 47 laat een tunnelprocedure niet toe. In de evaluatieperiode na 2 jaar laat de parodontale situatie een goede genezing zien en is de prognose bevredigend verbeterd (afbeelding 12). Dezelfde casus laat zien dat diepe groeven of furcaties ook op minder voorspelbare plekken worden waargenomen. Bij de 32, 34 en 44 is goed een groeve te zien (afbeelding 13). Casus 1, mevrouw B. Afb. 3-7 Afb. 3 Parodontale metingen na initiële therapie. Afb. 4 Klinisch beeld van de 37 voorafgaand aan regeneratieve chirurgie. Afb. 5 Röntgenologisch beeld 37 voorafgaand aan regeneratieve chirurgie. Afb. 6 Klinisch beeld tijdens parodontale chirurgie 37 met key hole defect. Afb. 7 Parodontale metingen jaar na regeneratieve chirurgie. Casus 2, de heer K. Afb Afb. 8 Parodontale metingen na initiële therapie. Afb. 9 Röntgenologisch beeld voorafgaand aan resectieve chirurgie. 12 TANDARTSPRAKTIJK november 2016

4 Afb. 10 Klinisch beeld tijdens parodontale chirurgie 4e kwadrant. Afb. 11 Klinisch beeld tijdens parodontale chirurgie 4e kwadrant met doorgankelijke furcatie. Afb. 12 Parodontale metingen 42-47, 2 jaar na parodontale chirurgie. Afb. 13 Diepe wortelgroeven bij de 32 distaal en de 34 en 44 mesiaal. Casus 3, mevrouw S. Afb Afb. 14 Parodontiumstatus tijdens intake. november 2016 TANDARTSPRAKTIJK 13

5 Afb. 15 Röntgenologisch beeld tijdens intake. Afb. 16 Röntgenologisch beeld tijdens intake. Afb. 17 Röntgenologisch beeld tijdens intake. Afb. 18 Parodontiumstatus, 2 jaar na uitgebreide parodontale therapie. Dat furcatietoegankelijkheid niet doorslaggevend is bij het bepalen van de prognose laat mevrouw S. (48 jaar) duidelijk zien. Ze is verwezen voor lokaal ernstige en semi-gegeneraliseerd matige adulte parodontitis. Naast een behandelvoorstel voor parodontale therapie wordt tevens de prognose van de elementen tegen het licht gehouden. Meerdere elementen laten een diepe furcatietoegankelijkheid zien (afbeelding 14 17) met lokaal fors verlies van parodontaal steunweefsel. De furcatietoegankelijkheid is bij de 16 gelijk aan 26, maar de 26 kent daarnaast ook endodontische complicaties. Dit betekent naast fors verlies van parodontaal steunweefsel en furcatieproblematiek onzekerheid over het succesvol (her)behandelen van de endodontische problemen. De 46 kent beperkte furcatietoegankelijkheid, maar laat naast fors kaakbotverlies ook onzekerheid ten aanzien van de endodontische conditie zien. We besluiten de 26 en 46 te extraheren. De uiteindelijke behandeling bestaat uit initiële therapie om de ontsteking te reduceren. Opvolgend kies ik voor een chirurgisch benadering van de residuale pockets bij de molaren. Twee jaar na de uitgebreide parodontale therapie is de parodontale situatie bevredigend verbeterd en stabiel en rustig te noemen (afbeelding 18). De residuale pockets worden in de nazorg onder controle gehouden. De geëxtraheerde 26 en 46 zijn vervangen door een implantaat. De vraag blijft: zou u de 38 verwijderen en vervangen door een implantaatgedragen kroon ter hoogte van de 37? Overleving Wanneer we over elementen spreken waarbij furcatiebetrokkenheid een rol speelt is één factor cruciaal in overleving van dubieuze elementen: compliance met de parodontale nazorg, zoals beschreven door Kwok en Coton. Het instandhouden van een intensieve, soms drie- tot viermaandelijkse nazorg, is een voorwaarde om de moeilijk bereikbare plekken te onderhouden en te stabiliseren. Bij afwezigheid van adequate parodontale nazorg is de kans op verlies van elementen met een furcatie twee keer zo groot. 5 Nauwkeurige prognosebepaling van parodontaal aangedane elementen met furcatiebetrokkenheid is met de huidige meetinstrumenten lastig. Er zijn enkele richtlijnen die een prognostische waarde hebben, maar ze moeten met enige voorzichtigheid worden gebruikt. De overleving van een anterieur element overstijgt vaak de levensduur van de meer posterieur gelegen elementen waarbij in zeldzame gevallen ook elementen met een goede parodontale prognose voorschrijdend verlies van steunweefsel laten zien. Parodontitis is een multifactoriële aandoening. Juist dat maakt prognosebepaling van een element soms zo lastig. 14 TANDARTSPRAKTIJK november 2016